TCE ATLS

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TRAUMA CRANIENCEFÁLICO
EPIDEMIOLOGIA
· 90% das mortes pré-hospitalares no trauma envolvem lesões cerebrais
· 75% dos doentes com lesões cerebrais que recebem cuidados médicos são de traumas leves, 15% moderados e 10% graves
-O objetivo principal do tratamento do doente com suspeita de TCE grave é prevenir lesão cerebral secundária
ANATOMIA
COURO CABELUDO
· Devido a sua irrigação abundante, a laceração do couro cabeludo pode levar a choque hemorrágico
CRÂNIO
· Como sua base é irregular, quando o cérebro se desloca em seu interior(aceleração e desaceleração) ocorre lesões cerebrais
· Fossa anterior do crânio aloja os lobos frontais, fossa média os lobos temporais e fossa posterior a porção inferior do tronco cerebral e o cerebelo
MENINGES
· As meninges revestem o cérebro sendo formadas por 3 camadas: dura-máter, aracnóide e pia-máter
· Dura-máter é uma membrana resistente e fibrosa que adere firmemente a superfície interna do crânio. Em locais específicos a dura-máter se divide em 2 superfícies que envolvem grandes seios venosos que permitem a maior parte da drenagem venosa cerebral. Os seios bilaterais transversos e o sigmóide são maiores do lado direito, a laceração desses seios pode gerar hemorragia maciça. Já as artérias meningeas correm no espaço epidural(entre parte interna do crânio e a dura-máter), logo fraturas cranianas acima dessas artérias podem lacerá-las e resultar em hematoma epidural. A artéria meningea media que fica na fossa temporal é a mais lesada e seu hematoma em expansão provocado pela laceração pode levar a evolução rápida e morte. Hematomas epidurais também podem ser decorrente de seios durais e fratura da calota craniana, porem com evolução mais lenta
· Aracnoide é fina e transparente. Como ela não está aderida a dura-máter há um espaço entre elas, o espaço subdural. As veias que vão da superfície do cérebro até o os seios venosos da dura-máter podem romper no espaço subdural no trauma, causando hematoma subdural 
· Pia-máter está firmemente aderida a superfície do cérebro. O LCR preenche o espaço entre aracnóide impermeável e a pia-máter, acolchoando o cérebro e a medula espinhal. Hemorragia nesse espaço, hemorragia subaracnóidea, é acompanhada de contusão cerebral ou trauma de grandes vasos na base do encéfalo
ENCÉFALO
· O encéfalo compreende o cérebro, cerebelo e tronco(mesencéfalo, ponte e bulbo)
· Hemisfério esquerdo: contém os centros de linguagens
· Lobo frontal: controla as funções de execução, emoções, funções motoras e área motora da fala
· Lobo parietal: função sensorial e orientação espacial
· Lobo temporal: funções de memória
· Lobo occipital: visão
· Mesencéfalo: conte o sistema ativador reticular responsável pelo estado de alerta
· Bulbo: centro cardiorespiratório
· Cerebelo: coordenação e equilíbrio
SISTEMA VENTRICULAR
· Sistema de espaços e aquedutos preenchidos por LCR. O LCR é produzido constantemente nos ventrículos é absorvido sobre a superfície do encéfalo 
COMPARTIMENTOS INTRACRANIANOS
· O encéfalo é separado em regiões por divisórias de meninges bem resistentes
· O tentório ou tenda do cerebelo divide a cavidade intracraniana em supratentorial e infratentorial. O mesencéfalo e o III nervo passa por uma abertura no tentorio, incisura da tenda do cerebelo. A região do cérebro que geralmente hérnia pela incisura da tenda do cerebelo é a parte medial do lobo temporal, conhecida com uncus. Isso pode causar midríase, pela compressão do III nervo. Pode comprimir também do trato corticoespinhal(piramidal) do mesencéfalo. O quadro seria: dilatação da pupila ipsilateral associado a hemiplegia contralateral
FISIOLOGIA
PRESSÃO INTRACRANIANA
-A pressão intracraniana(PIC) elevada pode reduzir a perfusão cerebral
-PIC normal = 10mmHg
-PIC>20mmHg são associadas a piores resultados
DOUTRINA DE MONRO-KELLIE
É conceito que diz que o volume total intracraniano sempre permanece constante.Logo, em casos de aumento do volume intracraniano há um aumento da PIC para fazer com que o volume fique o mesmo já que o crânio é uma caixa rígida não expansível. Para isso o sangue venoso e o LCR podem ser comprimidos para fora do espaço intracraniano.Com isso deslocamento o volume e PIC ficam normais, no entanto ao atingir o limite de deslocamento do LCR e do sangue, há um aumento da PIC
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
PPC(pressão de perfusão cerebral) = PAM(pressão arterial média) – PIC
-PAM entre 50-150 mmHg é auto-regulada para manter o FSC(fluxo sanguíneo cerebral) constante(auto-regulação) pressórica
-Auto-regulação química: vasos cerebrais se contraem ou dilatam em respostas a PaO2 e PaCO2
· Dessa forma por haver lesões por hipotensão, hipoxemia, hipercapneia
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIENCEFÁLICAS
1)GRAVIDADE DA LESÃO
-O escore na Escala de Coma de Glasgow é usado como medida clinica da gravidade do TCE
· TCE LEVE: 13-15
· TCE MODERADO: 9-12
· TCE GRAVE: 3-8
2)MORFOLOGIA
O trauma craniencefálico pode incluir fraturas de crânio, lesões intracranianas(pode ser focais ou difusas) como contusões, hematomas, lesões difusas e inchaço resultando de edema e hiperemia
FRATURA DE CRÂNIO
· Fraturas no crânio podem ocorrer na calota ou na base do crânio 
· Base de crânio: necessita de TC com janela para osso para verificar. Sinais como equimose periorbital(guaxinim), equimose retroauricular(sinal de Battle), fístula liquórica através do nariz(rinorreia) ou do ouvido(otorreia) e disfunção do 7° e 8°(paralisia fácil e perda da audição) podem ocorrer imediatamente ou dias após o trauma. Casos mais graves podem atravessar o canal carotídeo lesando a carótida 
· Fratura de calota: para que ocorra necessita de uma alta energia. Ela pode comunicar o couro cabeludo e superfície cerebral se a dura-máter encontrar-se rota
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS
-Podem ser concussões leves a lesões hipóxicas isquêmica grave
· As concussões são lesões citológicas que não são vistas na TC, com paciente apresentando distúrbio neurológico transitório que frequentemente inclui a perda de consciência 
· Lesões difusas graves resultam mais frequentemente de agressão hipóxica, isquêmica ao cérebro devido ao choque ou apneia após trauma. A TC pode ser inicialmente normal ou o cérebro aparece com edema difuso com perda distinção entre cinza e branco
· Lesões por cisalhamento: impactos de alta velocidade ou desaceleração que produz hemorragias em pontilhados em todos hemisférios concentrando entra a substancia branca e cinza. É uma lesão cerebral grave
LESÕES CEREBRAIS FOCAIS
-Essas incluem: os hematomas epidurais, subdurais, intracerebrais e contusões
· Hematomas epidurais: são mais raros, ocorrendo em 0,5% dos TCE. Tem forma biconvexa e geralmente acomete a região temporal pelo rompimento da artéria meningea media causada por uma fratura de crânio. Pode resultar também do rompimento de algum seio venoso que passa na dura-máter. O intervalo lúcido entre o momento da lesão e a apresentação clínica neurológica é sua forma clássica
· Hematomas subdurais: são mais comuns que os epidurais. Eles ocorrem por dilaceração de vasos superficiais ou vasos em ponte do córtex cerebral. Na TC assume o contorno do cérebro, ou seja, é côncavo-convexo. Costuma ser muito mais grave do que o epidural devido a presença de lesão parenquimatosa concomitante
· Contusões e hematomas intracerebrais: as contusões são comuns, ocorrendo em 30% dos TCE graves. Costuma afetar o lobo frontal e temporal. Elas podem evoluir em período de horas ou dias para um hematoma intracebral ou uma contusão coalescente com efeito de massa, ocorrendo em 20% das contusões confirmadas por TC. Dessa forma, pacientes com contusão deve ser submetido a TC repetidas nas 24h após a primeira TC para avaliar se houve mudança no padrão da contusão 
QUANDO FAZER TC NO TCE LEVE?
· Suspeita de lesão de base de crânio 
· Suspeita de fratura exposta ou afundamento
· 3 ou mais episódios de vômitos
· >65 anos
· Uso de anticoagulante
· Perda de consciência por mais 5 minutos
· Amnésia retrógada por mais de 30 minutos
· Mecanismo de trauma importante
· Cefaleia grave
· Déficit dememória de curto prazo
· Intoxicação por álcool ou drogas
· Deficiência neurológica focal atribuível ao cérebro 
· Escore na ECG menor do que 15 até 2h após o trauma
TRATAMENTO DO TCE LEVE(13-15 ECG)
-TCE leve é definido por um escore de 13 a 15 na ECG após reanimação.A história clássica desses doentes é uma perda transitória da consciência devido a uma concussão após um TCE
-Paciente com TCE leve está consciente e falando, podendo referir historia de desorientação, amnésia ou perda momentânea da consciência. Nunca atribua a alteração do nível de consciência a outros fatores (álcool, droga) até que a lesão cerebral tenha sido excluída 
-Na TCE leve apenas 3% apresenta piora para disfunção grave
· Se o doente apresentar alteração na TC ou permanecer sintomático, ele deve ser hospitalizado e um neurocirurgião deve ser consultado
· Se estiver assintomático, acordado e alerta, neurologicamente normal, poderá ser observado por algumas horas, reexaminado e receber alta com segurança. O doente que recebe alta deve ficar com acompanhante por 24h, sendo orientados de acordo com um protocolo de instruções e trazer a emergência de volta se aparecer cefaléia, declínio do estado mental ou déficit neurológico focal.
TRATAMENTO DO TCE MODERADO(9-12)
-10-20% piora e entram em coma
-No geral chegam confusos ou sonolento, e podem apresentar déficit focal como hemiparesia
TRATAMENTO DO TCE GRAVE
-Não são capazes de obedecer a ordens simples mesmo após estabilização cardiopulmonar
-Transferência imediata e consulta neurocirúrgica 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO
VIA AÉREA E VENTILAÇÃO
· A parada respiratória transitória e a hipóxia são comuns em doentes com lesão cerebral grave e pode gerar lesões cerebrais secundárias
· Intubação endotraqueal deve ser realizado em pacientes comatosos
· Ventilação é feito com oxigênio 100% até que seja colhido a sua gasometria para fazer o ajuste da FiO2
· Oximetria é útil, pois devemos alcançar saturações > 98%
· PCO2 alvo é de aproximadamente 35mmHg
· A hiperventilação deve ser reservada para casos de herniação ou lesão grave com deterioração neurológica 
CIRCULAÇÃO
· A hipotensão so é por causa cerebral em estágios terminais ou em insuficiência medular
· Devemos imediatamente reanimar o volemia do paciente
· fonte da hipotensão deve ser procurada e tratada
50 a 69 anos: PAS => 100 mmHg
15 a 49 anos e maior que 70: PAS => 110 mmHg
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
· Ao estabilizar o estado cardiopulmonar do paciente deve realizar avaliação neurológica : Escala de Coma de Glasgow, resposta pupilar ao estimulo luminoso e a ocorrência de déficit neurológico localizado
OBS: deve sempre fazer avaliação neurológica antes da administração de relaxantes musculares e sedativos. São recomendados em casos que a agitação do paciente coloque ele em risco ou quando é necessário para realizar uma intubação segura
ANESTÉSICOS, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS
· Uso excessivo dessas drogas podem atrasar o reconhecimento da progressão da lesão cerebral, prejudicar a respiração
· Use agentes de curta duração e facilmente reversíveis na dose mais baixa para realizar alívio da dor e sedação leve
· Narcóticos podem ser usados para analgesia e revertidos com naxolona
· Benzodiazepina IV de curta ação(midazolam) pode ser utilizado para sedação e revertido com flumazenil
TC DE CRÂNIO
· TCE moderado e grave deve pedir TC após a estabilização cardiopulmonar
· Repetir TC toda vez que ocorrer alteração do estado clinico do paciente e dentro das 24h rotineiramente em casos de contusões intraparenquimatosas, doentes que usam anticoagulante, >65 anos e em hemorragias intracraniana com mais 10ml
· Os achados mais importantes são: hematoma, contusões, desvio de linha media, obliteração das cisternas da base
· Desvio a partir de 5mm é necessário cirurgia para evacuar coagulo ou contusão causadora do desvio
TRATAMENTO CLÍNICO DO TCE
O objetivo principal é prevenir lesões secundárias em um cérebro já lesado. O principio é oferecer um ambiente ótimo para recuperação para o neurônio recuperar sua função normal
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
· Uso padrão para reanimar em casos de hipovolemia
CORREÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO
HIPERVENTILAÇÃO
· Normocapnia é preferível na maioria dos doentes
· A hiperventilação age reduzindo a PaCO2 e produzindo vasoconstricção cerebral, podendo gerar isquemia cerebral
· Já a hipercarbia( PaCO2 > 45) promoverá vasodilatação e aumentará a PIC
· Curtos períodos de hiperventilação podem ser necessário para tratar déficit neurológico agudo enquanto outras medidas são iniciadas
· Hiperventilação reduz a PIC em doentes que estão deteriorando com hematoma até que a descompressão seja realizada
MANITOL
· O manitol é um diurético osmótico potente usado para baixar a PIC
· Usa-se 20% de manitol
· Não deve ser utilizada em pacientes hipotensos pq a PIC não abaixa em situações de hipovolemia
· Deterioração neurológica aguda( midriase, hemiparesia, perda de consciência) é um forte indicativo de uso de manitol
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA
· Utilizada para reduzir a PIC
· É preferível em pacientes hipotensos, já que não age como diurético
BARBITÚRICOS
· É recomendada para PIC elevada refratária ao tratamento clinico e cirúrgico
ANTICONVULSIVANTES
· 3 fatores ligados a alta incidência de epilepsia tardia: convulsões durante a primeira semana do TCE, hematoma intracraniano, fratura com afundamento de crânio 
· As convulsões agudas podem ser controladas com anticonvulsivantes quando necessário. As convulsões devem ser controladas, pois podem causar lesões cerebrais secundárias
· Fenitoína(hidantal) é o agente de escolha na fase aguda
· Convulsoes prolongadas podemos utilizar diazepam
TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES DE COURO CABELUDO, FRATURAS COM AFUNDAMENTO
LESÕES INTRACRANIANA COM EFEITO DE MASSA
· Devem ser tratadas por um neurocirurgião
· A craniotomia de emergência so deve ser realizada por um não neurocirurgião em casos excepcionais em locais distante do centro neurocirúrgico em que o paciente esta se deteriorando rapidamente. Porém mesmo assim não é recomendado pelo comitê de trauma
FERIMENTOS CRANIENCEFÁLICOS PENETRANTES
· TC deve ser realizada
· Antibioticoterapia profilática é recomendada em trauma penetrantes, fistula liquorica e fratura exposta
· Objetos prenetantes que ficam exteriorizados não devem ser retirados até que seja excluído lesão vascular e tratamento neurocirúrgico estabelecido
MORTE ENCEFÁLICA
· Coma barbitúrico, hipotermia podem simular morte encefálica
CRITÉRIOS DE MORTE ENCEFÁLICA
RESUMO
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