AVC Isquêmico Agudo

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AVC Isquêmico Agudo 
Os sinais e sintomas podem aparecer subitamente e sem aviso ou podem ter um início insidioso.
Os acidentes vasculares podem ser classificados como AVCi da circulação anterior ou AVCi da circulação posterior.
➭ As oclusões de cerebral anterior afetam principalmente as funções do lobo frontal
O paciente apresenta alterações da atividade mental em associação a distúrbios do juízo crítico e da percepção, bem como a presença de reflexos 
primitivos de preensão e de sucção ao exame físico 
Incontinência intestinal e vesical podem ser características dos acidentes vasculares da artéria cerebral anterior
São características a paralisia e a hiperestesia do membro do lado oposto à lesão. A fraqueza da perna é mais acentuada que aquela do braço em 
acidentes vasculares na distribuição da artéria cerebral anterior. Podem-se notar igualmente apraxia ou marcha ceifante
➭ As oclusões de cerebral média cursam mais com distúrbios motores e sensoriais
Eles ocorrem do lado do corpo contralateral ao lado da lesão e são geralmente piores no braço e na face que na perna. Esses distúrbios podem 
envolver apenas parte de um membro ou da face, mas se acompanham quase sempre de parestesiana mesma região da perda motora
Uma hemianopsia, ou amaurose em metade do campo visual, ocorre ipsilateralmente à lesão
É comum a agnosia, ou a incapacidade de reconhecer objetos anteriormente conhecidos, e a afasia pode estar presente se a lesão se der no hemisfério 
dominante
Os pacientes apresentam com frequência uma preferência em olhar em direção ao hemisfério afetado, devido à alteração dos centros corticais laterais 
do olhar.
Escalas
Hemianopsia  Perda parcial ou completa da visão em uma das metades do campo 
visual de um ou ambos os olhos
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➭ Várias escalas pré-hospitalares de acidentes vasculares encefálicos foram elaboradas para auxiliar o serviço de atendimento pré-hospitalar APH na 
avaliação rápida de pacientes com suspeita de acidente vascular encefálico. Um exemplo é a escala Cincinnati Prehospital Stroke:
➭A National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) é um instrumento rápido e útil para a quantificação de déficits neurológicos em pacientes apresentando 
um acidente vascular encefálico e pode ser utilizada para determinar opções de tratamento.
➭ O escore inicial da NIHSS pode identificar pacientes que são candidatos apropriados à terapia fibrinolítica, assim como aqueles em risco aumentado de 
hemorragia, embora seja possível que pacientes tenham acidentes vasculares encefálicos incapacitantes com um escore zero na NIHSS (ataxia do tronco 
grave)
Além disso, a escala tem sido usada como um instrumento prognóstico para a predição do desfecho
Pontuação total de 03 Provavelmente terão bons resultados clínicos no seguimento
Pontuação total de 421 Avaliar quanto à possibilidade de terapia fibrinolítica
Pontuação total  22 Avaliar caso a caso quanto à possibilidade de terapia fibrinolítica (principalmente em pacientes com mais de 80 anos) – maior risco 
de sangramento 
https://www.mdcalc.com/calc/715/nih-stroke-scale-score-nihss  Calculadora online do NIHSS
Exames diagnósticos
➭ A avaliação imediata inclui imagens cranianas, ECG e testes hematológicos (especialmente HGT
➭ Uma TC de crânio não contrastada é a técnica inicial padrão de imagem para avaliar um paciente com um possível acidente vascular encefálico. Ela pode 
diferenciar prontamente um acidente vascular isquêmico de um AVEh e de outras massas tumorais.
✅ Na maioria dos acidentes vasculares isquêmicos, sinais evidentes de infarto não aparecem a exames de TC de rotina por pelo menos 6 a 12 horas, 
dependendo do tamanho do infarto. Alterações isquêmicas iniciais sutis, porém, são observadas em até 67% dos exames de TC não contrastados nas 
primeiras 3 horas.
✅ Essas alterações isquêmicas iniciais incluem o sinal da artéria hiperdensa (trombo agudo num vaso), apagamento de sulcos, perda da diferenciação da 
substância cinzenta/branca, efeito de massa e hipodensidade aguda
✅ A TC deve ser feita em uma janela de até 4,5h do início dos sintomas
➭ A RM pode visualizar infartos isquêmicos mais precocemente e identificar acidentes vasculares agudos da circulação posterior com maior precisão que a TC 
e pode ser tão eficaz quanto a TC na identificação de AVEh.
O uso da RM em acidentes vasculares encefálicos agudos, porém, é limitado pela disponibilidade, pela dificuldade no acesso a pacientes em estado 
crítico e pelo tempo de exame.
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https://www.mdcalc.com/calc/715/nih-stroke-scale-score-nihss
Tratamento
➭ No APH, focamos em oxigenação e perfusão adequada do SN, além de notificação imediata à um hospital e transporte rápido
Pacientes com preservação dos reflexos protetores da via aérea devem receber oxigênio se estiverem em hipóxia  95%
Devemos evitar hidratação excessiva para impedir o edema cerebral OU SEJA, VAMOS FAZER VOLUME SE O PACIENTE ESTIVER DESIDRATADO
➭ Lembrar de pedir ECG
➭ Pensar sempre em documentar direitinho toda história de início dos sintomas 
➭ Avaliar nível de consciência, déficits motores focais macroscopicamente evidentes, dificuldades de fala, movimentos desajeitados ou assimetria facial
➭ Reavaliar SEMPRE os sinais vitais
➭ Vamos manejar PA se a sistólica estiver  220mmHg OU diastólica  120mmHg OU emergência hipertensiva 
✅ Se esse paciente for fazer trombólise a meta é antes da trombólise  185/110mmHg e depois  180/105mmHg por 24h
✅ Se o paciente vai fazer terapia endovascular, no periprocedimento deixamos a sistólica entre 140180mmHg e depois da trombectomia 180/105mmHg
✅ Os medicamentos altamente eficazes são a nicardipina e clevidipina. Labetalol em bólus usamos se a PA estiver apenas ligeiramente acima da meta
➭ Fibrinólise com alteplase
✅ Critérios de inclusão: AVCi com déficits neurológicos mensuráveis e início dos sintomas dentro de 4,5h antes de iniciar o tratamento
❌Critérios de exclusão: Idade acima de 80 anos, AVC extenso NIHSS  25, fazendo uso de anticoagulante oral independente do INR, história de DM ou 
AVCi anterior
Dose: 0,9mg/kg IV até o máximo de 90mg 10% da droga administrada em bólus e o restante com infusão durando 60min)
➭ Anticoagulação e terapia antiplaquetária
Para AVC cardioembólico FA As recomendações gerais são iniciar a anticoagulação oral com varfarina 414 dias após o AVC.
Terapia antiplaquetária com AAS pacientes que não foram submetidos à trombólise começam com dose de ataque de 325mg VO seguida de 81mg/dia 
(se for alérgico faz clopidogrel com dose de ataque de 300mg). Já o paciente que fez trombólise vamos fazer depois de revisar a TC feita 24h depois 
da trombólise.
💡 Não faz terapia antiplaquetária dupla em grandes AVCs 
RESUMO
SUSPEITAR DE AVCi  MONITORIZAR  AVALIAR SE ESTÁ NA JANELA PARA FAZER TC 
➭ A  AVALIAR A PERVIEDADE DA VIA
➭ B  BUSCAR SE TÁ HIPOXÊMICO 95%, SE SUSPEITA DE AVCi DE TRONCO PENSAR EM INTUBAR
➭ C  FAZER VOLUME SOMENTE SE ELE ESTIVER DESIDRATADO, FAZER DEXTROSE SOMENTE SE HIPOGLICEMIA, CONTROLE DE PA DEPENDENDO SE VAI 
FAZER TROMBÓLISE MANTER 185/110mmHg; SE VAI FAZER TROMBECTOMIA MANTER ENTRE 140180mmHg)  USAR LABETALOL EM BÓLUS SE TIVER UM 
POUCO ACIMA OU NICARDIPINA  FAZER ECG  HGT
➭ SE TIVER CRITÉRIO DE INCLUSÃO FAZER FIBRINÓLISE EM ATÉ 4,5H DO INÍCIO DOS SINTOMAS COM ALTEPLASE 0,9MG/KG IV 10% EM BÓLUS E O RESTO 
CORRENDO POR 60MIN
➭ ANTICOAGULAÇÃO PARA FA COM VARFARINA 4 A 14 DIAS DEPOIS DO AVC
➭ AAS PRA QUEM NÃO FEZ TROMBÓLISE 325mg DE ATAQUE  81 mg/DIA OU PARA QUEM FEZ TROMBÓLISE AGUARDAR REAVALIAR A TC DEPOIS DE 24H 
DA TROMBÓLISE.
Observação: Obviamente vamos avaliar o D (checando Glasgow) e o E com temperatura 
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