Livro_Face_2022

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Coordenadora
Maristela Lobo
Harmonização 
Orofacial:
uma abordagem 
integrada e 
progressiva, 
comprometida com a 
saúde e com a ciência
1a edição
São Paulo
2022
Coordenadora
Maristela Lobo
Harmonização Orofacial:
uma abordagem 
integrada e progressiva, 
comprometida com a 
saúde e com a ciência
4 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
ISBN: 978-65-5872-309-7
Editora
VM Cultural
Copyright © 2022 VM Cultural
Coordenadora
Maristela Lobo
Projeto Gráfico
Miriam Ribalta
Diagramação e tratamento de imagens
Cristina Sigaud e Luciana Sutil
Preparação e revisão
Ana Alice Amorim
VM Cultural
Rua Maria Figueiredo, 595 – conj. 62
04002-003 – São Paulo – SP – Brasil
Tel.: (11) 2168-3400
Todos os direitos são reservados à VM Cultural.
Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida por
quaisquer meios sem a permissão prévia da editora.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG)
H288 Harmonização orofacial [livro eletrônico] : uma abordagem integrada e 
progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência / Coordenadora 
Maristela Lobo. – São Paulo, SP: VM Cultural, 2022.
Formato: PDF
Requisitos de sistema: Adobe Acrobat Reader
Modo de acesso: World Wide Web
Inclui bibliografia
ISBN 978-65-5872-309-7
1. Odontologia. 2. Harmonização orofacial. I. Lobo, Maristela.
CDD 617.6
Elaborado por Maurício Amormino Júnior – CRB6/2422
AGRADECIMENTOS
O primeiro agradecimento é a Deus. Sem Ele não estaríamos aqui e nada 
seria possível. 
Em seguida, gostaria de agradecer a todos os autores e colaboradores desta 
magnífica obra! Somos todos “anjos de uma só asa”: precisamos estar 
juntos para voar. E juntos, voamos muito mais alto. 
À VMCom, o meu muito obrigado pela oportunidade de participar da 
coordenação científica de tantos projetos relacionados à Revista FACE e ao 
FACE International Congress, que culminaram neste livro. Tenho orgulho do 
trabalho de vocês. 
Em particular, quero agradecer à minha família pelo apoio e amor 
incondicionais e por entenderem o meu “brilho no olhar” ao realizar projetos 
e sonhos na Odontologia. É uma escolha altruísta, motivada por uma força 
interna muito grande, que eu não consigo caracterizar ou quantificar com 
palavras. Prefiro pensar que busco ser um instrumento para o crescimento 
de todos e que faço com amor.
Por último, agradeço a você, cirurgião-dentista, congressista, pela confiança 
em nosso trabalho. 
Maristela Lobo
6 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Quando fui convidado pela Professora Maristela Lobo a escrever este 
prefácio, um filme passou na minha cabeça. Logo pensei: hoje estamos 
lançando um livro de Harmonização Orofacial! Quando poderíamos 
imaginar a poucos anos atrás que isso seria possível?! Era sim um sonho, 
que virou uma realidade, nós cirurgiões-dentistas podermos exercer tão 
nobre especialidade.
Tenho certeza que a Harmonização Orofacial (HOF) não veio para ser algo 
isolado na Odontologia, e sim para complementar os procedimentos que 
há muitos anos realizamos em nossa clínica diária. Inter-relacionar e não 
segregar.
Para isso, temos que ter respeito e carinho. Tratar nossa HOF como um 
bebê prematuro, com muito amor e, sobretudo, com respeito, ética e moral. 
A partir de 2019, naquele 29 de janeiro, a HOF tornou-se uma especialidade 
da Odontologia, graças ao CFO que abraçou a HOF e a defende com unhas e 
dentes. Nosso eterno obrigado.
Porém, temos que pensar em multidisciplinaridade e interdisciplinaridade. 
Qual a diferença? Já dizia o saudoso cirurgião-dentista Prof. Ricardo 
Cruz: “Multidisciplinaridade é quando um paciente é atendido por vários 
profissionais que não falam entre si. Isso é absolutamente inadequado. 
PREFÁCIO
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 7
O que nós defendemos é: um paciente que precisa de vários profissionais, 
e estes têm obrigação de conversar entre si. Aí o termo mais adequado é 
interdisciplinaridade. E o que vem como resultado dessa ação é a chamada 
transdiciplinaridade, em que projetos conjuntos são feitos visando sempre 
o melhor para o PACIENTE.”
Esse é nosso objetivo, não somente querer vender produtos ou 
procedimentos. Isso faz parte sim, desde que feitos de forma racional 
dentro da ética e da moral, sempre.
Embasado nisso, não posso deixar de defender o estudo: a Ciência deve 
estar acima de tudo, ou seja, achismo nunca. Temos que tomar cuidado, 
buscar a formação correta, com professores corretos, de forma a garantir 
sempre qualidade total: esse é um dos objetivos deste livro.
Enfim, esses são os pilares básicos da educação como um todo, se eles 
forem seguidos seremos sempre tidos como profissionais de excelência.
Obrigado a toda equipe pelo convite para este breve prefácio. Foi uma 
honra. Uma excelente leitura a todos.
José Peixoto Ferrão Jr.
8 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
COORDENADORA
Maristela Lobo
Graduação em Odontologia – UFBA; Mestrado em Odontologia, área de Cariologia, Doutorado em Clínica Odontológica, 
área de Dentística – FOP Unicamp; Especialização em Periodontia – EAP-APCD; Residência em Implantes – Harvard, 
Boston (EUA); Master em toxina e preenchedores – Marc Institute, Miami (EUA); Professora nos cursos de pós-graduação 
em Odontologia Estética e Coordenadora do curso de Especialização em Periodontia – Centro Universitário Senac-SP; 
Coordenadora da especialização e do mestrado em Harmonização Orofacial – SLMandic; Cirurgiã-dentista em clínica 
particular em São Paulo; Editora-chefe da Revista FACE.
Antonio José Bittencourt da Rosa
Mestre em Implantodontia – Faculdade de SLMandic; 
Especialista em Implantodontia – Instituto Brasileiro de 
Implantodontia, RJ; Coordenador do curso de Especialização 
e Imersão em Harmonização Orofacial – Orofacial Group.
Andréa Tedesco
Professora associada – Universidade Federal do Rio de 
Janeiro; Coordenadora pedagógica – Instituto Andrea 
Tedesco; Mestra e doutora em Clínica Odontológica.
AUTORES
Harmonização Orofacial:
uma abordagem integrada e 
progressiva, comprometida 
com a saúde e com a ciência
Carina de Morais Luis Pereira 
Graduada em Psicologia – PUC-GO; Gestão de Recursos 
Humanos – Faculdade Cambury.
Daniela Cardoso
Especialista em Harmonização Orofacial – Facsete; MBA 
Gestão em Saúde – FGV; Mestranda em Harmonização 
Orofacial – SLMandic.
Eduardo Natal
Especialista em Ortodontia; Especialista em 
Harmonização Orofacial.
Evilin Sanches Morais
Especialista em Harmonização Orofacial – Facsete; 
Pós-graduação em Prótese Dental – FOP-Unicamp; 
Mestranda em Harmonização Orofacial – SLMandic.
Isabella Miotello Ferrão
Especialista em Periodontia – Facsete; Especialista em DTM 
e Dor Orofacial – SLMandic; Pós-graduada em Odontologia 
Hospitalar – Cemoi; Especialista em Harmonização Orofacial – 
Funorte; Professora auxiliar – Cursos Ferrão Jr.
José Peixoto Ferrão Jr.
Especialista em Periodontia – APCD-Bauru; Especialista em 
Harmonização Orofacial – CFO; Mestre e doutor em Ciências 
da Saúde – Unb; Professor doutor associado responsável 
pela disciplina de Periodontia – UFMS; Ex-presidente Fundador 
da SBTI; Presidente da Associação Latino-americana de 
Harmonização Orofacial – Alaof.
Levy Nunes (in memoriam)
Especialista em Harmonização Orofacial, mestre em Fisiologia 
Oral – FOP-Unicamp; Doutor em Cirurgia e PhD em Cirurgia – 
Unesp-FMB.
Lucila Zimmermann Largura
Doutora em Ortodontia; Especialista em Harmonização 
Orofacial; CEO do Instituto Lucila Largura.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 9
Marcelo Germani
Especialista em Implantodontia – Hospital Geral do Exército 
(SP); Especialista em Periodontia – APCD-Araçatuba; 
Especialista emRadiologia – SLMandic; Mestrando em 
Odontologia – Speaker Galderma; Mestrando em Ciências 
Odontológicas – Unib.
Luís Fernando Naldi
Doutor em Periodontia – USP, Bauru; Professor titular 
em Periodontia – FO-UFG; Coordenador do curso de 
Plástica Periodontal – Doc+.
AUTORES
Márcia Viotti
Especialista em Dentística – UCCB; Habilitada em 
Harmonização Orofacial – Marc Institute – Miami; Professora 
do curso de especialização em Harmonização Orofacial – 
ABO-GO; Editora-assistente – Revista FACE (Anatomia).
Marcus Vinicius Sodré
Mestre e especialista em Cirurgia e Traumatologia 
Bucomaxilofaciais; Especialista em Implantodontia Oral e 
Harmonização Orofacial; Professor da disciplina de Cirurgia 
– Faculdade de Odontologia de Valença (UniFAA); Professor 
– Andrea Tedesco Instituto; Membro do Colégio Brasileiro de 
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacias.
Maria Geovânia Ferreira
Especialista em Prótese Dentária – UFU-MG; Habilitada em 
Harmonização Orofacial – Marc Institute; Professora do curso 
de especialização em Harmonização Orofacial – ABO-GO; 
Editora-assistente – Revista FACE (Toxina botulínica).
Miscia Martins Moraes
Especialista em Harmonização Orofacial – CFO; Especialista 
e mestre em Ortodontia – Uniararas.
Nicole Barbosa Bettiol
Especialista em Harmonização Orofacial – CFO; Mestra 
e doutoranda em Ciências da Saúde – Forp-USP.
Priscila Paiva Porter
Professora associada II em Dentística Restauradora – Instituto 
de Saúde de Nova Friburgo-Universidade Federal Fluminense 
(ISNF/UFF); Mestre em Clínica Odontológica – Universidade 
Estadual de Ponta Grossa (UEPG); Doutora em Dentística 
Restauradora – Faculdade de Odontologia de Araraquara 
(FOAr-Unesp); Especialista em Dentística Restauradora – 
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – FOA-Unesp; 
Especialista em Harmonização Orofacial – Faculdade Faipe.
Priscilla Cardoso Lazari-Carvalho
Graduada em Odontologia – FOA-Unesp; Mestra e doutora 
em Prótese Dental – FOP-Unicamp; Pós-doutorado em 
Odontologia – UFG; Professora da graduação e da 
pós-graduação da Faculdade de Odontologia – UniEvangélica.
Rachel Martinelli Moura
Especialista em Implantodontia e em Harmonização Orofacial; 
Professora de Clínica da Residência Cirúrgica – Instituto 
Andrea Tedesco; Professora – A3cursos.
Raphaella Autran
Biomédica esteta – Instituto Brasileiro de Medicina e 
Reabilitação; Fisioterapeuta, mestranda em Ciências 
Farmacêuticas – Universidade Federal do Rio de Janeiro; 
Especialização em Dermatofuncional – Faculdade Estácio.
Roger Kirschner
Graduação em Odontologia – Universidade Metodista; 
Mestrado em Prótese Dentária, Especialização em Periodontia – 
SLMandic; Especialização em Prótese Dentária – Uniararas; 
Especialização em Implantodontia – FMU; MBA em Visagismo – 
Estácio; Máster em Toxina e Preenchedores – Marc Institute, 
Miami (EUA); Editor-assistente da Revista FACE.
Victor Rogerio
Mestre em Ciências – Unifesp/EPM; Professor da HOF 
Academy – Speaker Galderma.
Thiago Mesanelli Nunes
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – Senac-SP; 
Especialista em Harmonização Orofacial, mestrando em 
Cirurgia Bucomaxilofacial – SLMandic; Pós-graduação em 
Odontologia Hospitalar – Facoph-Bauru; Pós-graduação em 
Implantodontia – APCD-Piracicaba.
10 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
APRESENTAÇÃO
Organizar essa obra foi, ao mesmo tempo, difícil e 
prazeroso. 
Difícil porque todo trabalho de qualidade exige 
dedicação, tempo, esforço, metas e uma equipe 
comprometida com o resultado. 
Prazeroso porque traz uma satisfação indescritível 
e um orgulho muito grande em ter esse projeto 
realizado.
A ideia principal deste livro foi a de reviver e eternizar os 
temas apresentados no FACE International Congress 
de 2019, em capítulos escritos, documentando um 
evento que ficou para a história da Odontologia como 
um marco de excelência, seriedade, integração e 
ciência em Harmonização Orofacial. 
Visivelmente, os autores deste livro mantiveram a 
mesma qualidade e entusiasmo que temperaram 
suas palestras, para que o leitor pudesse, de fato, 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 11
sentir um pouco da sensação do que representa este 
evento para a Odontologia como um todo, e para a 
Harmonização Orofacial como especialidade. 
Esse é mais um direito do congressista do FACE 
International Congress 2022: ter acesso a uma grade 
científica escolhida com muito critério, orientada 
a entregar o melhor em termos de informação e 
atualização, em um ambiente confortável e acolhedor, 
e ainda ganhar esta obra com tanto conteúdo aplicável 
à sua prática clínica. 
Espero que você, que tem esse livro em mãos, 
possa aproveitar tudo o que aqui está escrito e 
perceber, nas entrelinhas, a importância de inserir a 
Harmonização Orofacial progressiva no contexto da 
multidisciplinaridade e da ciência. 
Vamos juntos, mais uma vez, fazer história na 
Odontologia. 
12 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
SUMÁRIO
CAPÍTULOS
1] A HARMONIZAÇÃO OROFACIAL NO CONTEXTO DA ODONTOLOGIA 
ESTÉTICA MULTIDISCIPLINAR
MARISTELA LOBO, ROGER KIRSCHNER
14
2] MANEJO LABIAL COM CIMENTO ÓSSEO: UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO 
PARA O SORRISO GENGIVAL
LUÍS FERNANDO NALDI, PRISCILLA CARDOSO LAZARI-CARVALHO, 
CARINA DE MORAIS LUIS PEREIRA
36
3] INTERCORRÊNCIAS COM TOXINA BOTULÍNICA RELACIONADAS A 
DIFERENTES ÁREAS ANATÔMICAS
MARIA GEOVÂNIA FERREIRA, MARCIA VIOTTI
50
4] PELE E ENVELHECIMENTO
RAPHAELLA AUTRAN
62
5] BICHECTOMIA – TÉCNICA LEVY NUNES PARA INCISÃO SEGURA
LEVY NUNES – (IN MEMORIAM), EVILIN SANCHES MORAIS, DANIELA CARDOSO, 
NICOLE BARBOSA BETTIOL, THIAGO MESANELLI NUNES, MISCIA MARTINS 
MORAES
74
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 13
SUMÁRIO |
6] INTEGRAÇÃO ENTRE FIOS DE PDO E ÁCIDO HIALURÔNICO PARA OTIMIZAR 
O EFEITO LIFTING – MÉTODO CUBO E TÉCNICA STRAP UP
LUCILA ZIMMERMANN LARGURA, EDUARDO NATAL
92
7] PROCEDIMENTOS RESTAURADORES PARA O MIMETISMO TECIDUAL COM 
O USO DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO BASEADO NO MIMT 
CONCEPT
VICTOR ROGERIO, MARCELO GERMANI
118
8] PROCEDIMENTOS FULL FACE
ANTONIO JOSÉ BITTENCOURT DA ROSA, PRISCILA PAIVA PORTERO
132
9] ASPECTOS ESSENCIAIS NA PREVENÇÃO E NO TRATAMENTO DE NECROSES 
FACIAIS – PARTE 1
ANDREA TEDESCO, MARCUS VINICIUS SODRÉ, RACHEL MARTINELLI MOURA
160
10] ASPECTOS ESSENCIAIS NA PREVENÇÃO E NO TRATAMENTO DE 
NECROSES FACIAIS – PARTE 2
ANDREA TEDESCO, MARCUS VINICIUS SODRÉ, RACHEL MARTINELLI MOURA
172
11] TOXINA BOTULÍNICA EM DISTONIA E PARALISIA FACIAL
JOSÉ PEIXOTO FERRÃO JUNIOR, ISABELLA MIOTELLO FERRÃO
186
Maristela Lobo1
Roger Kirschner2
CA
PÍT
UL
O1
1Graduação em Odontologia – UFBA; Mestrado em Odontologia, 
área de Cariologia, Doutorado em Clínica Odontológica, área de 
Dentística – FOP Unicamp; Especialização em Periodontia – EAP-
APCD; Residência em Implantes em Harvard, Boston (EUA); 
Master em toxina e preenchedores – Marc Institute, Miami (EUA); 
Professora nos cursos de pós-graduação em Odontologia Estética e 
Coordenadora do curso de Especialização em Periodontia – Centro 
Universitário Senac-SP; Coordenadora da especialização e do 
mestrado em Harmonização Orofacial – SLMandic; Cirurgiã-dentista 
em clínica particular em São Paulo; Editora-chefe da Revista FACE.
2Graduação em Odontologia – Universidade Metodista; Mestrado 
em Prótese Dentária, Especialização em Periodontia – SLMandic; 
Especialização em Prótese Dentária – Uniararas; Especialização 
em Implantodontia – FMU; MBA em Visagismo – Estácio; Máster 
em Toxina e Preenchedores – Marc Institute, Miami (EUA); 
Editor-assistente da Revista FACE.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 15
A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinarA Harmonização Orofacial no contexto da 
Odontologia Estética multidisciplinar
INTRODUÇÃO
 Durante os últimos anos, os procedimentos 
orofaciais tornaram-se desejo e realidade de 
dentistas e pacientes, sedimentando uma nova 
especialidade: a Harmonização Orofacial (HOF). 
Uma boa parte da Odontologia dita “conven-
cional” se opôs às intervenções faciais prati-
cadas por cirurgiões-dentistas, principalmente 
por estarem longe dos dentes, muito embora 
estivessem em área de atuação do cirurgião-
-dentista, definida por lei. Para outro grande 
número de dentistas, a HOF fez total sentido, 
porque propunha uma abordagem integrada 
entre sorriso, face e indivíduo, ampliando o olhar 
e agregando novas ferramentas de trabalho, 
além de novas perspectivas de mercado.
 De fato, a visão do cirurgião-dentista bem 
formado contribui sobremaneira ao equilíbrio 
facial, visto que o sistema estomatognático, 
conhecido e desvendado pela Odontologia, 
tem impacto significativo na aparência facial1-3. 
O cirurgião-dentista é o único profissional da 
Saúde que pode atuar dentro e fora da boca, e 
somar essa visão à expertise de muitos outros 
profissionais que já atuam no universo da Harmo-
nização Orofacial.
 É preciso deixar claro para todos os cirurgiões-
-dentistas que essa especialidade chegou para 
ficar e para agregar novos horizontes à Odontologia 
tradicional. Dessa forma, é primordial continuar 
sendo um cirurgião-dentista tradicionalmente 
intraoral e adicionar o ambiente extraoral de 
variadas maneiras – seja no diagnóstico integrado 
entre sorriso e face, ou nos mais diversos proce-
dimentos possíveis em face, graduados por 
invasividade, por plano de atuação e por objetivo 
a ser alcançado4-5. Adicionalmente, torna-se 
fundamental identificar por onde começar o 
tratamento: pela face ou pelo sorriso6?
 No presente capítulo, um caso clínico completo 
envolvendo o ambiente intraoral e o extraoral será 
apresentado, reforçando o conceito de Odonto-
logia multidisciplinar e inserindo a HOF nesse 
contexto, com o objetivo de pontuar as vantagens 
de planejar e executar de maneira integrada.
16 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
TERAPIA APLICADA
Paciente do sexo feminino, 43 anos, buscou 
tratamento dentário da clínica de pós-graduação 
em Odontologia do Centro Universitário Senac-SP, 
com queixas acerca da estética dos dentes e do 
Figuras 1 – Fotos iniciais 
evidenciam a queixa 
principal da paciente: 
sorriso gengival anterior, 
dentes desalinhados 
e manchados por 
tetraciclina.
[ 1a ] 
[ 1b ] 
[ 1h ] 
[ 1c ] [ 1d ] 
[ 1e ] [ 1f ] [ 1g ]
sorriso. Após minuciosa anamnese e exame 
clínico, foram detectados: sorriso gengival 
superior anterior, manchamento por tetraciclina 
e desalinhamento dental (Figuras 1).
Lobo M, Kirschner R
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 17
Fotos extraorais foram realizadas em estúdio 
fotográfico profissional (pelo fotógrafo especia-
lizado em Odontologia Eduardo Medeiros), com 
foco em sorriso; fundo branco, cabelos presos, 
maquiagem leve, batom para ressaltar o contorno 
labial, posição natural da cabeça7 e acessórios 
discretos (Figuras 2A).
Mesmo que o foco diagnóstico e terapêutico 
seja intraoral, dentro da Odontologia dita “tradi-
cional”, é muito importante observar a face e 
o seu relacionamento com lábios em repouso 
e com o sorriso e a fala, que são as dinâmicas 
naturais do ser humano8. Com lábios em repouso, 
é possível notar a deficiência na exposição dos 
incisivos superiores mesmo com distância inter-
labial correta (4 mm) e a inadequada exposição 
dos incisivos inferiores, indicando ptose inicial 
dos tecidos faciais (Figura 2B). Ao sorrir, a 
paciente revelava exposição estética radial dos 
[ 2a ] 
dentes 16 ao 26, sorriso gengival, desequilíbrio de 
cor, forma e alinhamento dos dentes e discreto 
queixo duplo (Figura 2C).
Foi planejado para a paciente: aumento 
de coroa clínica anterior estético usando a 
junção cemento-esmalte (JCE) como referência 
anatômica, e elementos cerâmicos (coroas 
e facetas) nos dentes 16 a 26 (Figuras 3A). 
A cirurgia plástica periodontal, realizada de 
maneira tradicional, objetivou reposicionar 
apicalmente o complexo de tecidos supracrestais, 
além de modificar o fenótipo periodontal de 
plano/espesso para espesso/festonado ou 
intermediário. Noventa dias após o procedi-
mento cirúrgico, as fases protéticas foram 
iniciadas, seguindo-se com enceramento, 
preparo, moldagem, provisórios e cimentação 
das cerâmicas (E-max Press, Laboratório Tiago 
Reis, SP).
A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinar
18 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figuras 2 – Protocolo de fotos de face para a Odontologia tradicional (intraoral): maquiagem leve, batom realçando o sorriso, 
cabelo preso e fundo branco. Fotos realizadas por Dudu Medeiros.
[ 2b ] 
[ 2c ] 
Lobo M, Kirschner R
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 19
Foram obtidas saúde, função e estética 
intraorais após a reabilitação da arcada superior 
(Figuras 3B), com aumento expressivo da 
exposição dentária com lábios em posição de 
repouso (Figuras 3C). No entanto, o sorriso 
gengival permaneceu incomodando a paciente 
[ 3a ] 
[ 3b ] 
em sorriso espontâneo, o qual é diferente do 
sorriso “social” ou “de pose” (Figuras de 3D a 
3F). Uma vez resolvido o desconforto estético 
intraoral, as questões faciais passaram a 
incomodar a paciente e se tornaram desejo de 
intervenção.
A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinar
20 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figuras 3 – A e B. O tratamento odontológico “tradicional” seguiu com aumento de coroa clínica estético e facetas cerâmicas 
nos elementos de 16 a 26. C a E. Embora o tratamento tenha resultado em significativa melhora no sorriso e na exposição dos 
incisivo, observou-se a permanência do sorriso gengival anterior no sorriso espontâneo. F. Outras questões faciais que passaram 
a incomodar a paciente (rítides, postura de nariz e queixo duplo).
[ 3c ] 
Lobo M, Kirschner R
[ 3d ] [ 3e ] 
[ 3f ] 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 21
 No protocolo de fotos extraorais para 
diagnóstico em Harmonização Orofacial (HOF), 
a paciente estava sem maquiagem, com cabelo 
preso, fundo negro, posição natural da cabeça e 
ausência de acessórios. Diversas posições labiais 
em repouso e em dinâmica de sorriso foram regis-
tradas, com ênfase na queixa de sorriso gengival 
da paciente (Figuras 4A e 4B). Exposições 
gengivais acima de 2 mm, considerando a 
distância da margem gengival ao lábio superior, 
[ 4a ] 
são consideradas inestéticas9 e algumas vezes 
incomodam os pacientes (Figura 4C). No caso 
da paciente deste capítulo, a medida da coroa 
clínica após a reabilitação estava em 10,5 mm, 
um comprimento considerado adequado para 
a média dos pacientes10 (Figura 4D). Ao avaliar 
a amplitude de distanciamento entre os lábios 
superior e inferior no sorriso máximo, detectou-se 
a hipermobilidade labial, passível de modulação 
com toxina botulínica (Figura 4E).
A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinar
[ 4b ] 
22 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Lobo M, Kirschner R
[ 4d ] 
[ 4c ] 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 23
Visando confirmar este diagnóstico e realizar 
um ensaio da posição labialresultante da 
aplicação de toxina botulínica em alguns 
músculos relacionados à elevação do lábio 
superior, foi realizado um teste anestésico 
(Figura 5A). Foram transferidas 15 unidades de 
lidocaína 2% sem vasoconstritor (Xylestesim, 
Cristália) para uma seringa de insulina de 30 
unidades com agulha de 8,0 mm (Ultrafine II, BD). 
Cinco unidades de anestésico foram aplicadas em 
cada um dos seguintes pontos: (1) no músculo 
depressor do septo nasal, com a inserção de 
toda a agulha em posição de 90 graus com a 
columela nasal; (2) nos músculos elevadores do 
lábio superior e da asa do nariz, bilateralmente, 
com inserção de metade da agulha a 90 graus 
Figuras 4 – Avaliação diagnóstica do sorriso gengival no contexto da face. A e B. Captura fotográfica profissional das posições 
labiais em sorriso máximo (ou espontâneo). C. Verificação da condição de sorriso gengival (> 2 mm de distância da margem 
gengival até o lábio superior). D. Verificação do tamanho médio da coroa clínica do incisivo central superior (entre 10 mm 
e 11 mm). E. Verificação da amplitude de distanciamento labial superior e inferior em sorriso máximo (11 mm, indicativa de 
hipermobilidade labial).
com a pele, em pontos imediatamente vizinhos 
às narinas (Figura 5C). Entre cinco e dez minutos 
após a aplicação, pôde-se observar o reposicio-
namento coronal do lábio superior, diminuindo 
a exposição de gengiva (Figura 5B). Esse teste 
ajuda no diagnóstico assertivo e mostra para a 
paciente uma condição clínica muito semelhante 
ao que acontecerá com a aplicação da toxina nos 
mesmos pontos, na mesma profundidade e no 
mesmo volume (embora as doses possam ser 
alteradas).
Convém, no entanto, não aplicar a toxina 
botulínica no mesmo dia do teste anestésico para 
evitar o aumento do halo de dispersão. Dessa forma, 
a toxina foi aplicada na paciente alguns dias depois, 
após planejamento adequado do caso.
A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinar
[ 4e ] 
24 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figuras 5 – Confirmação do diagnóstico de hipermobilidade labial. A. Aplicação do teste anestésico nos músculos depressor do 
septo nasal e elevador da asa do nariz e do lábio superior. B. Pontos e profundidades musculares relacionadas à elevação do 
lábio superior anterior e posterior.
Lobo M, Kirschner R
[ 5a ] [ 5b ] 
[ 5c ] 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 25
 Seguindo-se com a análise da face em 
perspectiva frontal, alguns pontos muito impor-
tantes foram destacados: (1) a largura da boca 
em repouso (49,0 mm) foi considerada um pouco 
menor do que o normal (a partir de 50,0 mm)11 e o 
nariz um pouco largo para a face (Figura 6A); (2) a 
proporção entre o comprimento do lábio superior 
(22 mm) e o lábio inferior e mento (45 mm) foi 
considerada harmônica11 (Figuras 6A e 6B); (3) a 
disposição na linha O.G.E.E. estava correta mas a 
posição da eminência mentual em relação à boca 
poderia ser melhorada (Figura 6C); (4) a diferença 
entre as distâncias bizigomática (que, em média, 
é de 125 mm) e bigoníaca foi de 14%, gerando um 
ângulo de dez graus com uma linha vertical que 
passa pelo trágus (Figura 6C); e (5) os círculos 
de proporção propostos por autores12 estavam 
harmônicos na face da paciente, embora o lábio 
merecesse um aumento de volume e de altura 
para alcançar a proporção áurea (Figura 6D). No 
geral, a face da paciente em perspectiva frontal 
demandou poucas alterações de contorno e 
forma.
A análise de perfil, observada nas Figuras 7, 
demonstrou uma discreta ptose tecidual por deslo-
camento dos compartimentos de gordura e 
provável frouxidão dos ligamentos de retenção13. 
Ao avaliar a projeção do terço inferior de face 
em relação à linha vertical verdadeira (LVV), que 
passa pelo ponto subnasal, é possível perceber a 
deficiência de projeção de lábios superior e inferior 
e mento e a possibilidade de ajuste, se necessário 
(Figura 7A). Essa necessidade de projeção pôde 
ser confirmada pela observação da linha que liga 
a columela nasal ao pogônio (plano de Riedel), 
que demonstra inclinação levemente diferente 
daquela estabelecida pela relação entre as 
pálpebras superior e inferior (Figura 7B). O ângulo 
nasolabial também pode ser melhorado, visto 
que, nas mulheres, valores de 95 a 105 graus são 
bastante aceitáveis esteticamente14 (Figura 7C).
As mulheres são consideradas visagistas 
amadoras “natas”, porque, em geral, possuem um 
senso de proporção e de estética bastante aguçado. 
Ao se maquiar, em seu cotidiano, são capazes de 
observar áreas a serem corrigidas em sua face 
e trabalhá-las com efeitos de luz e sombra para 
alcançar resultados mais satisfatórios. No caso 
da paciente deste capítulo, maquiadora profis-
sional, essa ferramenta pôde ser empregada de 
maneira mais “didática”, totalmente voltada para 
o diagnóstico das deficiências de contorno e de 
volume e para as áreas a serem corrigidas (escon-
didas) de acordo com o desejo da própria paciente 
(Figuras 8). O corretivo claro e o iluminador são 
colocados em áreas que precisam de maior lumino-
sidade, o que pode ser conseguido posteriormente 
com preenchimento e projeção anterior dessas 
áreas nos procedimentos da HOF. Supercílio, násio, 
glabela, dorso nasal, fossa piriforme, malar, base 
de mandíbula e região infraorbital (olheiras) são 
as áreas mais comumente “preenchidas” no efeito 
da maquiagem. O corretivo escuro é utilizado para 
corrigir contorno, escondendo excessos e equili-
brando volumes, ou destacando a linha O.G.E.E., 
por exemplo. São regiões como eminência mentual, 
lateral do nariz, têmporas, região malar inferior ao 
zigomático e fronte (próximo à linha de tríquio; 
Figuras 8A e 8B). Esses efeitos podem ser traba-
lhados em HOF através de uma série de procedi-
mentos, como bichectomia, redução de gordura 
submentoniana, fios de polidioxanona, entre 
outros. A face maquiada, quando comparada à face 
inicial sem maquiagem, aparece bem mais jovial e 
estética, uma vez que pontos cruciais da face foram 
trabalhados com efeitos de luz e sombra (Figura 8C).
A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinar
26 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Lobo M, Kirschner R
[ 6b ] 
[ 6a ] 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 27
Figuras 6 – A a D. Análise de face em perspectiva frontal, evidenciando proporções faciais agradáveis e pontos a serem 
melhorados.
A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinar
[ 6c ] 
[ 6d ] 
28 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Lobo M, Kirschner R
[ 7a ] 
[ 7b ] 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 29
Figuras 7 – A a C. Análise de face em perfil, avaliando ângulos e projeções agradáveis e detalhes que 
devem ser melhorados com procedimentos em Harmonização Orofacial.
A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinar
[ 7c ] 
[ 8a ] 
[ 8b ] 
30 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figuras 8 – A a C. A maquiagem como ferramenta diagnóstica da face sob a perspectiva visagista amadora da própria paciente: 
com elementos de luz e sombra, ela realça pontos a serem melhorados e corrige áreas que a incomodam. 
 Nesse contexto, após as análises faciais e a 
confirmação do diagnóstico com a maquiagem, 
foi traçado um plano de tratamento que pode ser 
descrito na Figuras 9. Para melhorar o aspecto 
da face em repouso, foram planejados o uso de 
bioestimuladores(ácido poli-l-láctico, mesclas 
e fios de polidioxanona lisos); toxina botulínica 
(para modular a musculatura facial) e preen-
chimentos estratégicos com ácido hialurônico 
reticulado de diferentes densidades (Figura 9A). 
Lobo M, Kirschner R
[ 8c ] 
[ 9a ] 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 31
Figuras 9 – Planejamento visagista para os diversos procedimentos em Harmonização Orofacial. A. Na face frontal, em repouso. 
B. No perfil, em repouso. C. Na face, ao sorrir.
A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinar
[ 9c ] 
[ 9b ] 
32 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Em perfil, outras áreas foram acrescidas ao plano 
de tratamento, e a inclusão do ácido deoxi-
cólico para redução enzimática da gordura 
submentoniana.
 Na dinâmica de sorriso, rítides dinâmicas 
diversas puderam ser observadas, além das 
questões a serem trabalhadas na face em 
repouso. Uma vez estabelecido o plano de trata-
mento, a sequência aconteceu da seguinte forma:
• Sessão 1: preparo de pele e bioestimulação 
com mesclas à base de ácido hialurônico não 
reticulado a 3%, silício, d-pantenol e vitamina C 
em lateral de face e pescoço.
• Sessão 2: aplicação de toxina botulínica 
(Xeomin, Merz) em reconstituição úmida 
(2,0 mL) em terços superior, médio e inferior 
de face e platisma (pescoço);
• Sessão 3: bioestimulação com mesclas à base 
de ácido hialurônico não reticulado a 3%, 
silício, d-pantenol e vitamina C em lateral de 
face e pescoço.
Lobo M, Kirschner R
Figuras 10 – A a C. Aplicação de ácido poli-l-lático como bioestimulador de colágeno em três sessões. 
D a F. Inserção de fios lisos de polidioxanona em “hashtag” com ácido hialurônico enriquecido com 
aminoácidos e minerais.
[ 10a ] [ 10b ] [ 10c ]
[ 10d ] [ 10e ] [ 10f ]
• Sessões 4 a 6: aplicação de injeções de ácido 
poli-l-láctico (Sculptra, Galderma), nas áreas 
demarcadas na Figuras de 10A a 10C, lateral 
de face e pescoço;
• Sessão 7: inserção de fios de PDO (i-Thread) 
em “hashtag” na lateral da face, com injeção de 
NCTF HA 135 (Filorga; Figuras de 10D a 10F);
• Sessão 8: preenchimento labial, na espinha 
nasal anterior e no arco zigomático com 2 mL 
de ácido hialurônico reticulado de viscosidade 
média (Belotero Intense, Merz);
• Sessões 9 e 10: preenchimento e bioestimu-
lação “Full Face” com 10 mL de plasma gel 
nas seguintes áreas: goteira lacrimal, fossa 
piriforme bilateral, gap de mento, base de 
mandíbula, malar, ruga de marionete e sulco 
nasogeniano (Figuras 11); 
• Sessão 11: Aplicação de radiofrequência 
microagulhada, jato de plasma em regiões 
periorbitais, lateral de face e lateral de nariz 
(Figuras 12).
Acesse o vídeo 
na íntegra.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 33
A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinar
[ 11a ]
[ 11d ]
[ 11c ][ 11b ]
[ 11e ] [ 11f ]
Figuras 11 – A a F. Preenchimento Full Face com concentrado sanguíneo autólogo (plasma gel).
[ 12a ] [ 12c ][ 12b ]
[ 12d ] [ 12f ][ 12e ]
Figuras 12 – A a C. Aplicação de radiofrequência microagulhada em regiões periorbitais. D a F. Aplicação de jato de plasma em 
punturas nas regiões de rítides dinâmicas.
O resultado do tratamento de Harmonização 
Orofacial foi alcançado como previsto e pode ser 
visto nas Figuras 13, inclusive com o comparativo 
entre as fases inicial e final. Na Figura 13A, é 
interessante notar que a face do meio, referente 
ao “pós-HOF”, se aproxima muito mais da 
face maquiada do que da face inicial, demons-
trando que diversas terapias em Harmonização 
Orofacial, quando combinadas, podem trazer 
equilíbrio, juventude, estética e harmonia à face 
em seu estado natural.
34 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
 Por fim, o objetivo da Harmonização Orofacial é 
reestruturar e reposicionar tecidos faciais, equilibrar 
métricas desarmônicas e fazer a “limpeza visual”, 
[ 13a ]
[ 13b ]
Lobo M, Kirschner R
mantendo as características naturais do paciente. 
Esses objetivos foram alcançados no caso clínico 
descrito no presente capítulo.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 35
Figuras 13 – Resultado do tratamento integrando Odontologia tradicional (intraoral) e harmonização da face: essa é a verdadeira 
Harmonização Orofacial. A. A face central corresponde à face tratada com HOF e aproxima-se bem mais à face maquiada 
pela própria paciente. B. Quando comparada à face inicial, apenas após o tratamento reabilitador, nota-se sensível melhora 
no posicionamento e estruturação dos tecidos. C. Comparativo inicial e final do tratamento, após um prazo de dois anos, 
aumentando a percepção estética da face sem comprometer as características faciais iniciais da paciente, apenas “limpando a 
imagem visual”: esse é o conceito do visagismo.
[ 13c ]
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A Harmonização Orofacial no contexto da Odontologia Estética multidisciplinar
Luís Fernando Naldi1
Priscilla Cardoso Lazari-Carvalho2
Carina de Morais Luis Pereira3
CA
PÍT
UL
O2
1Doutor em Periodontia – USP, Bauru; Professor titular em Periodon-
tia – FO-UFG; Coordenador do curso de Plástica Periodontal – Doc+.
2Graduada em Odontologia – FOA-Unesp; Mestra e doutora em Pró-
tese Dental – FOP-Unicamp; Pós-doutorado em Odontologia – UFG; 
Professora da graduação e da pós-graduação da Faculdade de Odon-
tologia – UniEvangélica.
3Graduada em Psicologia – PUC-GO; Gestão de Recursos Humanos – 
Faculdade Cambury.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva,comprometida com a saúde e com a ciência | 37
Manejo labial com cimento ósseo: uma opção de tratamento para o sorriso gengival
Manejo labial com cimento ósseo: uma opção 
de tratamento para o sorriso gengival
INTRODUÇÃO
 As transformações na prática odontológica, 
também influenciadas pelo crescimento da 
Harmonização Orofacial, trouxeram aos lábios 
grande relevância na percepção estética do sorriso.
Com isso, o que antes ficava restrito – para 
alguns casos específicos – às compensações 
protéticas com o intuito de aumentar o volume 
labial, hoje também abrange mudanças labiais 
significativas, realizadas através de toxina 
botulínica, preenchedores e reposicionamentos 
cirúrgicos, proporcionando aos pacientes resul-
tados muito melhores.
É importante reconhecer que somente os 
cirurgiões-dentistas são capazes de correlacionar 
os lábios com a posição dentária e a oclusão. Os 
médicos que atuam nessa área não tiveram esse 
tipo de formação e informação e nem estão prepa-
rados para tratamentos que envolvam mudanças 
labiais e dentárias associadas. A Odontologia é, 
portanto, a única área que consegue integrar os 
lábios com o sorriso e a face.
SORRISO GENGIVAL E LÁBIO
A exposição gengival excessiva é um incômodo 
comum a muitos pacientes e pode prejudicar 
a estética dos tratamentos odontológicos. O 
aumento de coroa clínica cirúrgico é o tratamento 
mais comum em casos de alteração de erupção 
passiva e deformidades esqueléticas pouco 
severas. No entanto, em algumas situações, 
durante o diagnóstico do paciente, observa-se o 
lábio superior como fator-chave para tratamento 
do sorriso gengival.
Isso é observado quando o paciente possui: 
(1) comprimento de lábio curto1; (2) hipermo-
bilidade do lábio superior ou lábio superior 
hiperativo1-2; e/ou (3) falta de suporte labial 
em função de uma depressão acentuada do 
processo anterior da maxila3-5. Nos casos em que 
a falta de suporte labial é a causa potencial do 
sorriso gengival e as coroas clínicas já possuem 
um comprimento adequado, pode ser realizado 
o reposicionamento labial com cimento ósseo 
(também conhecido como cimento cirúrgico 
ortopédico) ou a associação do aumento de coroa 
clínica estético com o reposicionamento labial, 
38 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Naldi LF, Lazari-Carvalho PC, Pereira CML
caso as coroas clínicas estejam com o compri-
mento inadequado.
A técnica consiste em colocar o cimento 
ósseo na depressão no fundo do vestíbulo na 
região subnasal, com o intuito de aumentar o 
suporte ao lábio e, por consequência, diminuir a 
movimentação labial durante o sorriso. Com esse 
aumento do suporte labial, também é possível 
gerar repercussões no ângulo nasolabial e no 
vermelhão do lábio superior3-5.
Desde que bem indicada, essa técnica mostra 
boa previsibilidade e não demanda procedi-
mentos pós-operatórios regulares, o que é uma 
vantagem quando comparada à toxina botulínica, 
que tem a duração do seu efeito estimado em 12 
semanas6.
Sendo assim, é fundamental a realização de 
um diagnóstico adequado, para então, avaliar a 
possibilidade de utilização do cimento ósseo com 
o intuito de solucionar casos de sorriso gengival.
O DIAGNÓSTICO
Somente o desejo de mudança e/ou o 
incômodo do paciente com o sorriso gengival não 
são suficientes para indicar um aumento de coroa 
e/ou a instalação do cimento ósseo no fundo do 
vestíbulo. Primeiramente, é fundamental saber 
o que está “errado” na face do paciente (Lábios? 
Gengiva? Dentes?). A partir dessa análise, é 
necessário saber como conduzir um planeja-
mento adequado, em função do diagnóstico.
Lembrando que, pacientes não são “oportu-
nidades” de aplicação de técnicas aprendidas, as 
técnicas estão à serviço dos pacientes, sempre 
que houver indicação de utilizá-las. Não há 
caminho mais adequado para viver isso do que 
“olhar o paciente como um todo”, uma frase tão 
repetida que chega a ser clichê, porém ainda 
existem profissionais que, ao planejar um trata-
mento odontológico, “mergulham” diretamente 
na boca de seus pacientes, sem integrá-la à face. 
Portanto, considera-se sempre que, além de 
avaliar o sorriso, a análise diagnóstica também 
deve abranger a face, os lábios, os dentes e a 
oclusão.
O objetivo deve ser equilibrar as dominâncias 
para trazer mais harmonia entre as estruturas 
anatômicas e funcionais, respeitando as queixas 
e as necessidades do paciente. Com a integração 
de todos esses conceitos, ao unir estética e 
função, torna-se possível oferecer o melhor aos 
pacientes.
Para optar pelo reposicionamento labial com 
a instalação do cimento ósseo é necessário 
que o “erro” no lábio seja matematicamente 
comprovado através de uma análise facial, 
baseada em medidas e referências estéticas. 
Cada caso é único, portanto, o planejamento 
deve servir às particularidades de cada paciente. 
Cuidado ao padronizar o que deve ser individua-
lizado. Diagnóstico é tudo!
ETAPAS DO DIAGNÓSTICO
Fazem parte do diagnóstico para a indicação 
da técnica de reposicionamento labial com 
cimento ósseo, as seguintes etapas:
1. Classificar o comprimento do lábio em 
repouso;
2. Classificar o sorriso;
3. Avaliar a presença de concavidade no fundo 
de vestíbulo na região subnasal, onde o lábio 
fica posicionado durante o sorriso;
4. Avaliar o ângulo nasolabial;
5. Verificar a largura do nariz;
6. Observar o perfil psicológico do paciente.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 39
Manejo labial com cimento ósseo: uma opção de tratamento para o sorriso gengival
Analisar o lábio em repouso
Durante o dia a dia, fica-se a maior parte do 
tempo sem sorrir. O sorriso é manifestado como 
expressão de alegria, prazer ou gratidão. Mas 
isso significa um tempo muito reduzido quando 
comparado com o tempo que a pessoa fica sem 
sorrir. Portanto, é preciso cuidado ao planejar 
mudanças no sorriso do paciente, para não piorar 
a face em repouso, com o intuito de melhorar o 
sorriso.
A análise do lábio superior deve ser feita nas 
posições estática e dinâmica. A preocupação 
com o sorriso deve vir após a análise do lábio 
em repouso, pois todas as necessidades de 
mudanças dos lábios em repouso têm prioridade 
sobre as mudanças nos lábios durante o sorriso. 
Mas a inter-relação entre as duas é peça funda-
mental no planejamento, visto que mudanças 
desejadas nos lábios em repouso podem reper-
cutir no sorriso e vice-versa.
O tipo de lábio, a proporção entre o lábio 
superior e o inferior e as assimetrias, devem ser 
diagnosticadas e registradas. O cimento ósseo 
pode: alterar o posicionamento do lábio durante 
o sorriso, corrigir assimetrias ósseas e aumentar 
o vermelhão do lábio superior durante o sorriso 
(Figuras 7, 9, 10 e 12), melhorando a estética 
labial3-5.
Inicialmente, verifica-se o comprimento do 
lábio em repouso, que, na mulher, é de cerca de 
20 mm e, no homem, por volta de 22 mm7. Lábios 
curtos podem ser a causa de uma exposição 
gengival excessiva durante o sorriso, nesses 
casos fica contraindicada a utilização do cimento 
ósseo.
O comprimento do lábio, medido entre a base 
do nariz (ponto subnasal) até a ponta do lábio 
superior (estômio), deve ser semelhante ao 
comprimento da base do nariz até as comissuras, 
podendo ser até 3 mm menor. Uma altura de filtro 
significativamente menor, quando comparada à 
altura das comissuras, resulta em uma linha do 
lábio superior invertida e esteticamente desagra-
dável (Figuras 1)7.
Classificar o sorriso
O sorriso é uma expressão facial que geral-
mente indica prazer, simpatia e gratidão. Em 
geral, os profissionais classificam o sorriso em 
alto, baixo ou médio8, mas vários outros fatores 
devem ser avaliados na análise do sorriso9.
Um trabalho10 classificou o sorriso de acordo 
com a posição do estômioem relação à 
comissura. Essa classificação é importante, 
mas depende completamente do ângulo em que 
o paciente é avaliado. Observar a posição das 
narinas do paciente na fotografia ajuda muito a 
identificar se o ângulo fotográfico utilizado foi o 
adequado ou não.
Autores11 demonstraram a importância das 
referências faciais para o tratamento restau-
rador estético. Ficou evidente a importância da 
fotografia correta no diagnóstico das assime-
trias faciais, que podem gerar diferentes tipos 
de tratamento quando as mesmas são avaliadas.
A análise adequada é feita com fotografias de 
sorriso espontâneo e com a inclinação correta 
da cabeça. Cabeças muito inclinadas para trás 
mostram mais gengiva nos dentes posteriores e 
podem apresentar uma falsa impressão de que 
o sorriso é plano ou invertido. Cabeças muito 
inclinadas para frente podem disfarçar o sorriso 
gengival posterior (Figuras 2).
40 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figuras 1 – A. Altura do filtro adequada semelhante ao comprimento da base do nariz às comissuras. B. Altura do filtro muito 
menor do que o comprimento da base do nariz às comissuras.
Figuras 2 – A. Cabeça inclinada para frente. B. Cabeça inclinada para trás. C. Cabeça posicionada adequadamente. Mesma 
paciente em diferentes inclinações da face, ilustrando que, em cada posição, a exposição dentária e gengival é diferente, o que 
resultaria em planejamentos distintos e, consequentemente, equivocados.
O sorriso ocorre a partir de um movimento 
labial que, entre os lábios em repouso até o 
sorriso espontâneo final, faz um movimento 
de cerca de 6 mm a 8 mm7. A partir dos lábios 
em repouso, o lábio superior movimenta-se, 
inicialmente sustentado pelos dentes até 
que, nos casos dos sorrisos gengivais, acabam 
sustentados pelo periodonto (osso e gengiva). 
Isso significa que a identificação da posição 
dos dentes, do fenótipo gengival envolvido e 
de cavidades ósseas podem determinar um 
movimento labial diferente (Figuras 3 e 4). 
[ 1a ] [ 1b ] 
[ 2a ] [ 2b ] [ 2c ] 
Naldi LF, Lazari-Carvalho PC, Pereira CML
Ao se comparar os dois tipos de sorrisos, 
o sorriso espontâneo apresenta 30% mais de 
exposição dos dentes na área de pré-molares 
do que o sorriso contido, juntamente com um 
aumento significativo da largura do sorriso. As 
alturas da linha dos lábios superiores durante o 
sorriso espontâneo também são significativa-
mente maiores do que durante o sorriso posado. 
Durante o sorriso posado, as alturas da linha dos 
lábios mandibulares também mudam e os dentes 
ficam mais cobertos pelo lábio inferior do que 
durante o sorriso espontâneo12.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 41
Figuras 3 – Movimento labial grande.
Figuras 4 – Movimento labial pequeno em lábio preenchido com PMMA, praticamente não há movimento labial.
[ 3a ] 
[ 4a ] 
[ 3b ] 
[ 4b ] 
Manejo labial com cimento ósseo: uma opção de tratamento para o sorriso gengival
Outra questão essencial nos dias atuais, é 
saber se o lábio já foi ou não submetido a inter-
venções estéticas. Preenchimentos, cirurgias 
e/ou aplicações de toxina, podem limitar o 
movimento labial (Figura 4), o que atrapalha a 
avaliação, modifica o planejamento e pode até 
mesmo contraindicá-lo.
A fotografia e a filmagem para diagnóstico 
podem inibir o paciente, portanto, a sugestão é 
que, durante a conversa, o profissional observe 
o sorriso espontâneo do paciente e o compare 
com o registro fotográfico, evitando um plane-
jamento inadequado, baseado em um sorriso 
"treinado", ou seja, de pose, que mascara as reais 
necessidades de tratamento e induz o profis-
sional ao erro.
Em uma classificação mais detalhada do 
sorriso, Rubin13 (1974) e 25 anos mais tarde 
Philips14 (1999), classificaram o sorriso em três 
tipos, de acordo com uma amostra randomizada:
• Sorriso comissural: ocorrendo em 67% da 
população, os primeiros molares superiores 
ficam poucos milímetros acima das bordas 
incisais dos incisivos centrais. Onde as 
comissuras estão localizadas mais altas que 
a média do lábio superior e os zigomáticos 
maior têm uma ação predominante.
42 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
• Sorriso canino: presente em 31% da 
população, onde existe uma ação importante 
dos músculos elevadores do lábio superior. 
Durante a contração muscular, os caninos 
são expostos primeiro, resultando em uma 
elevação na região do canino. As comissuras 
labiais contraem secundariamente.
• Sorriso completo (complexo): pouco encon-
trado na população. Os músculos depres-
sores do lábio inferior são contraídos junto 
com todos os outros músculos envolvidos 
no sorriso, resultando em um sorriso que 
mostra tanto os dentes superiores quanto 
os dentes inferiores, expondo, muitas vezes, 
sorriso gengival mandibular em associação 
com sorriso gengival maxilar (Figuras 5).
Outro fator que deve ser levado em conside-
ração é que o envelhecimento foi reconhecido 
como um dos aspectos no diagnóstico do sorriso. 
Com o tempo, as pessoas passam por muitas 
mudanças celulares no esqueleto e nos tecidos 
moles, que afetam dramaticamente o tecido 
mole sobreposto, os músculos relacionados e 
suas funções. Conforme a pessoa envelhece, o 
sorriso fica mais estreito verticalmente e mais 
largo transversalmente. As medidas dinâmicas 
indicam que a capacidade dos músculos de criar 
um sorriso diminui com o aumento da idade15.
Um aspecto frequente e que também necessita 
ser considerado ao se planejar um tratamento, 
são as assimetrias no sorriso. Os sorrisos altos, 
acima de 4 mm de exposição gengival, são os que 
mais representam queixa entre os pacientes e é 
justamente nesses tipos de sorriso que se deve 
ter o cuidado ao verificar se o sorriso é simétrico 
ou não.
Naldi LF, Lazari-Carvalho PC, Pereira CML
Um paciente que mostre 7 mm de gengiva em 
um lado e 10 mm do outro, por exemplo, pode 
nunca ter notado essa diferença. Se este lábio for 
reposicionado, seja por procedimentos cirúrgicos 
ou através da aplicação de toxina botulínica, a 
diferença entre 2 mm e 5mm, será imediata-
mente notada (Figura 6).
É importante salientar que a paciente do 
presente caso foi atendida há 16 anos, quando, 
previamente ao aumento de coroa clínica 
cirúrgico, ainda não era realizada análise facial e o 
planejamento considerava apenas as dimensões 
dentárias, ou seja, não incluía o lábio. O sorriso 
que era assimétrico, após a cirurgia ficou com 
menos gengiva exposta, porém continuou 
assimétrico.
Através de uma fotografia adequada, ao traçar 
uma linha horizontal interpupilar, outra entre as 
comissuras e outra no plano incisal, o diagnóstico 
pode ser feito para a indicação da melhor alter-
nativa de tratamento.
Avaliar a presença de concavidade no fundo 
de vestíbulo
Alguns pacientes com sorriso gengival 
apresentam uma depressão subnasal, de maneira 
que o lábio superior fica alojado nesta depressão 
durante o sorriso espontâneo5. Pacientes que 
apresentam uma inclinação mais acentuada dos 
incisivos com uma cavidade na região subnasal 
apresentam, portanto, um maior movimento 
labial. Ao colocar o cimento ósseo nesta conca-
vidade, é possível limitar o movimento labial, sem 
alterar a contração muscular (Figura 7).
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 43
Figuras 5 – Tipos de sorriso segundo Rubin13 (1974). A. Sorriso comissural ou sorriso Mona Lisa, quando a ação do músculo 
zigomático maior é dominante durante o sorriso. B. Sorriso canino, a ação do músculo elevador do lábio superior é dominante 
durante o sorriso. C. Sorriso dentição completa, em que todos os músculos são igualmente dominantes durante o sorriso e 
todos os dentesficam expostos.
Figuras 6 – A. Sorriso inicial. B. Sorriso após três meses de cirurgia (gengivectomia, osteotomia e osteoplastia), evidenciando a 
assimetria durante o sorriso.
[ 5a ] [ 5b ] [ 5c ] 
[ 6a ] [ 6b ] 
Manejo labial com cimento ósseo: uma opção de tratamento para o sorriso gengival
Figuras 7 – A. Sorriso inicial. B. Sorriso após o aumento de coroa clínica cirúrgico, associado à instalação de cimento ósseo, o 
qual limitou a movimentação do lábio superior durante o sorriso, contribuindo para diminuir a exposição gengival.
[ 7a ] [ 7b ] 
44 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Observe que, no caso clínico das Figuras 7, 
havia uma cavidade subnasal, que provocava a 
invaginação do lábio, fazendo com que ele caísse 
dentro da depressão e, ao mesmo tempo, também 
havia um excesso ósseo em volume, que ajudava 
a projetar a parte inferior do lábio superior, para 
frente e para cima. Sendo assim, foi realizada 
osteoplastia, para remoção de espessura óssea e a 
colocação do cimento ósseo, ocupando a cavidade 
subnasal. O resultado obtido foi a transformação 
de um sorriso canino em um sorriso comissural, 
com um lábio mais bonito.
Figuras 8 – 
A. Telerradiografia de perfil. 
B. Concavidade no fundo 
de vestíbulo. C. Tomografia 
computadorizada 
evidenciando a posição do 
cimento ósseo parafusado.
[ 8a ] [ 8b ] [ 8c ] 
Figura 9 – Perfil antes e depois da instalação do cimento ósseo.
[ 9 ] 
Naldi LF, Lazari-Carvalho PC, Pereira CML
Não é correto atribuir somente ao músculo 
a responsabilidade do movimento durante o 
sorriso. A análise do perfil do paciente pode ser 
feita com uma telerradiografia de perfil associada 
a uma fotografia, a fim de se observar a presença 
da deficiência óssea na região subnasal e um 
ângulo nasolabial menor do que o apropriado. 
Alguns pacientes, inclusive, já passaram por 
cirurgia de nariz e, se tivessem sido tratados 
com o cimento ósseo, não necessitariam da 
rinoplastia (Figuras 8 e 9).
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 45
Avaliar o ângulo nasolabial
Uma característica anatômica importante 
para um tratamento que tenha um resultado 
esteticamente agradável é atingir um ângulo 
nasolabial adequado. Estudos recentes avaliaram 
a diferença entre gêneros e diferentes ângulos, 
concluindo que o ângulo nasolabial ideal e mais 
estético variou de 100,9 a 108,9 graus no nariz 
feminino e 90,7 a 103,3 graus no nariz masculino16.
O suporte labial tem relação direta com o 
ângulo nasolabial. Visto que, quanto menor 
o suporte labial, menor o ângulo nasolabial, 
podendo também levar a uma redução no 
vermelhão do lábio durante o sorriso, no aprofun-
damento do sulco nasolabial, assim como no 
pregueamento dos lábios. Essa situação é 
comum em pacientes que perderam os dentes 
anterossuperiores.
Ângulos agudos menores que 90 graus 
também podem ser encontrados nos pacientes 
que possuem essa depressão no fundo do 
vestíbulo. A técnica de reposicionamento labial 
com cimento ósseo ocupa a cavidade subnasal, 
dando maior suporte tanto para o lábio quanto 
para a base no nariz, refletindo diretamente no 
aumento do ângulo nasolabial (Figura 9)5.
Verificar a largura do nariz
O nariz é uma estrutura que está apoiada na 
maxila e qualquer alteração nela pode causar 
pequenas alterações no nariz. Como já descrito 
pela literatura, o avanço superior da maxila, como 
nos casos de cirurgias ortognáticas, pode causar 
elevação da ponta nasal e aumento da largura 
da base alar17.
Uma provável explicação para esse fato é que 
há um novo posicionamento da espinha nasal 
anterior, gerando pequenas alterações no nariz 
Manejo labial com cimento ósseo: uma opção de tratamento para o sorriso gengival
dos pacientes submetidos a cirurgias de reposi-
cionamento maxilar.
O cimento ósseo também altera a posição 
da maxila e pode aumentar a largura do nariz 
do paciente (Figura 10). Considerando este 
aspecto, é importante ouvir o paciente, durante 
o pré-operatório, para saber quais são suas reais 
expectativas estéticas e funcionais, bem como 
para esclarecer os possíveis efeitos colaterais, 
que podem ser desejados ou não.
Avaliar os aspectos psicológicos
Não é possível fazer uma avaliação psicológica 
em cada paciente, mas podemos (e devemos) 
observar sinais que nos mostram como ele lida 
com mudanças, por que isso impacta diretamente 
na aceitação e na satisfação com o tratamento.
Há pacientes muito rígidos do ponto de 
vista psicológico e, mediante à possibilidade 
de mudanças, reagem com resistência (não 
aceitando a mudança) ou com a negação do 
problema, e acabam por não considerar que a 
mudança é necessária.
Sempre é bom lembrar que podemos ter 
diferentes tipos de tratamento para os diferentes 
tipos de paciente. Além das opções de trata-
mento consideradas ideais para cada caso, há 
também a opção de não realizar qualquer tipo 
de mudança ou, em alguns casos, a realização 
de mudanças parciais, para adequação ao perfil 
psicológico do paciente.
Em alguns casos, quando o paciente necessita 
de aumento de coroa associado ao cimento 
ósseo, pode ser recomendado fazer inicialmente 
o aumento de coroa clínica cirúrgico, aguardar a 
adaptação do paciente à mudança e aí então, 
instalar o cimento ósseo.
46 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figuras 10 – Nariz antes e após o cimento ósseo.
[ 10a ] 
Outra questão importante a salientar é que, 
caso o paciente se arrependa do procedimento, 
ele é reversível, ou seja, o cimento ósseo pode 
ser removido a qualquer momento após a insta-
lação, sem danos à condição estética anterior ao 
procedimento.
Características do cimento ósseo
É fundamental que o cirurgião-dentista tenha 
ciência sobre as características que tornam a 
técnica descrita neste capítulo uma excelente 
opção, sempre que bem indicado, para correção 
do sorriso gengival, visto que o cimento ósseo é:
Adaptável à anatomia: através da moldagem 
da área, ele pode ser perfeitamente adaptável 
à superfície óssea de cada paciente, permitindo 
a individualização do procedimento e correções 
de assimetrias, sempre que necessário. Essa 
também é uma vantagem quando comparado 
aos enxertos de biomateriais não absorvíveis 
associados a membranas ou malhas de titânio18, 
que não permitem ao profissional modelar e 
Naldi LF, Lazari-Carvalho PC, Pereira CML
adaptar para testar o volume ideal, além do risco 
de provocar uma assimetria. É recomendado a 
instalação do cimento ósseo seja realizada de 
acordo com a sequência abaixo:
1o passo: fazer uma incisão tipo gengivectomia, 
seguida por um retalho de espessura total;
2o passo: fazer a manipulação da substância 
(adicionando o pó ao líquido) na proporção 
adequada;
3o passo: adaptá-la no fundo do vestíbulo na 
concavidade subnasal e com isso obtém-se o 
modelo;
4o passo: realizar o acabamento fora da boca para 
evitar que resíduos de material caiam dentro na 
boca ou dentro do retalho;
5o passo: fazer a perfuração do cimento dentro 
do soro fisiológico (para que a broca não grude 
no material devido ao aquecimento);
6o passo: imobilizar o cimento sobre a super-
fície óssea com dois parafusos, na área entre os 
dentes ou a mais de 4 mm do ápice dos dentes. 
[ 10b ] 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 47
O parafuso deve rosquear tanto o cimento 
quanto o osso, de maneira a não pressionar o 
cimento ósseo sobre o osso, o que poderia induzir 
à reabsorção óssea. O comprimento ósseo é 
extenso em pacientes com sorriso gengival, isto 
permite que o cimento seja parafusado com 
muita segurança entre as raízes.
7o passo: realizar a sutura suspensória.
Não movimenta: como o cimento é fixado comparafusos de enxerto ósseo, colocados sobre o 
cimento e sobre o osso. Esta é outra característica 
importante que deve ser considerada, visto que 
também confere estabilidade e segurança ao 
procedimento, assim como ao resultado final 
(Figuras 11).
Manejo labial com cimento ósseo: uma opção de tratamento para o sorriso gengival
Não absorvível: esta é uma característica que 
oferece previsibilidade e estabilidade. O enxerto 
autógeno, por exemplo, é reabsorvido de maneira 
imprevisível e demanda ao profissional colocar 
mais material do que o volume esperado no 
resultado final, considerando a reabsorção 
do organismo, que pode ser maior ou menor, 
variando para cada pessoa. Já o cimento ósseo 
não perde volume ao longo do tempo. Portanto, 
no ato da instalação, o profissional já adapta a 
espessura e a posição exatas, de acordo o efeito 
final desejado (Figuras 12).
Figuras 11 – Foto da manipulação e colocação do cimento.
[ 11 ] 
48 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Biocompatibilidade: o cimento ósseo é compa-
tível com o tecido humano. Esta é uma preocu-
pação frequente e está relacionada, principal-
mente, à sua composição: polimetilmetacrilato 
(PMMA), que já foi amplamente utilizado por 
médicos como um preenchedor injetável, o que 
provocava inúmeras complicações19. No entanto, 
o cimento ósseo utilizado para o tratamento do 
sorriso gengival é moldado e parafusado sobre 
osso, ou seja, não é injetado e sim instalado na 
concavidade do fundo de vestíbulo. Abaixo do 
cimento crescerá um periósteo fino.
O cimento ósseo também é utilizado com 
eficiência para a reconstrução óssea em diversas 
especialidades cirúrgicas (médicas e odontoló-
gicas), sem prejuízos à saúde do paciente e/ou 
complicações relevantes3-5,20.
Naldi LF, Lazari-Carvalho PC, Pereira CML
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O sorriso gengival é queixa frequente na 
clínica odontológica, também relacionado à alta 
demanda estética e à importância que os lábios 
ganharam nos últimos anos, o aumento de coroa 
clínico associado ao cimento ósseo parafusado 
no fundo de vestíbulo assume grande relevância 
no planejamento estético-reabilitador. Deve ser 
considerado com uma excelente opção de trata-
mento, desde que o diagnóstico de indicação 
esteja estabelecido e o profissional tenha o 
domínio da técnica.
Figuras 12 – A. Condição inicial. B. Controle após um ano de instalação do cimento ósseo. C. Controle após três anos da 
instalação do cimento ósseo.
[ 12a ] [ 12b ] [ 12c ] 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 49
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Manejo labial com cimento ósseo: uma opção de tratamento para o sorriso gengival
Maria Geovânia Ferreira1
Marcia Viotti2
CA
PÍT
UL
O3
1Especialista em Prótese Dentária – UFU-MG; Habilitada em Harmo-
nização Orofacial – Marc Insti tute; Professora do curso de especia-
lização em Harmoniza ção Orofacial – ABO-GO; Editora-assistente – 
Revista FACE (Toxina botulínica).
2Especialista em Dentística – UCCB; Habilitada em Harmonização 
Orofacial – Marc Instit ute-Miami; Professora do curso de especiali-
zação em Harmoniza ção Orofacial – ABO-GO; Editora-assistente – 
Revista FACE (Anatomia).
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 51
Intercorrências com toxina botulínica relacionadas à diferentes áreas anatômicas
Intercorrências com toxina botulínica 
relacionadas a diferentes áreas anatômicas
INTRODUÇÃO
 A toxina botulínica está provando ser uma 
das terapias mais versáteis dentre todos os 
medicamentos. Bem conhecida como um veneno 
poderoso, e ainda responsável por muitas mortes 
por botulismo em todo o mundo a cada ano, a 
neurotoxina botulínica é muito segura quando 
usada por um profissional habilitado em circuns-
tâncias cuidadosamente controladas1.
 Os efeitos colaterais da injeção intramus-
cular da toxina botulínica são raros, no entanto, 
podem estar presentes em alguns casos. Mesmo 
ocorrendo, tais efeitos são transitórios, normal-
mente desaparecendo algumas semanas após 
as aplicações2-6.
 Os efeitos da toxina botulínica no organismo 
estão relacionados com a frequência e a quantidade 
da dose. Pode-se observar hipotensão, náusea, 
vômitos, disfagia, diminuição do controle do 
esfíncter, prurido e uma síndrome semelhante à 
gripe7. Tais efeitos são possíveis, embora raros; no 
entanto, efeitos colaterais à distância também 
podem ocorrer. O mais significativo é uma 
fraqueza generalizada dos músculos distantes 
do local da injeção6. O conhecimento da anatomiada face contribui muito para que esses efeitos 
adversos não aconteçam.
DISCUSSÃO
 Entre os eventos adversos relacionados à TXB 
(toxina botulínica), pode-se dizer que o desconhe-
cimento das áreas anatômicas pode favorecer o 
surgimento de possíveis intercorrências.
O músculo fronto-occipital divide-se em 
pares interligados pela fáscia superficial. Tais 
pares podem ou não ser unidos, tanto na região 
média da fronte como além da linha da inserção 
dos cabelos, e, portanto, as rugas da região 
frontal, podem variar de indivíduo para indivíduo, 
até em sua porção lateral. Esse fato exige 
atenção detalhada na análise dessa musculatura 
quando da aplicação da TXB, bem como no cálculo 
de sua dose.
52 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Ferreira MG, Viotti M
Sendo função do músculo frontal elevar 
os supercílios, e como consequência produzir 
as rugas da fronte, seu relaxamento poderá 
influenciar no formato e na posição dos super-
cílios8. Se somente o ventre central do músculo 
for tratado, seu ventre lateral pode permitir certo 
grau de contração nas regiões externas, levando 
à elevação lateral do supercílio (conhecido como 
efeito “Spock” ou “expressão de Mefisto”). Esse 
efeito adverso é facilmente resolvido, sendo 
tratado com uma pequena dose de TXB aplicada 
nas partes laterais do músculo frontal. Mas, caso 
o paciente goste do resultado do arqueamento 
das sobrancelhas, e apenas relate a queixa das 
rugas laterais que se formam, essas linhas podem 
ser satisfatoriamente tratadas usando-se bioes-
timuladores e fios faciais9. Outro efeito adverso 
que pode surgir com a aplicação de dose elevada 
de TXB nessa musculatura é a paralisação de toda 
fronte; isso pode dar uma sensação de peso e o 
paciente relatar que a pálpebra “desceu”, mas na 
verdade, houve um relaxamento excessivo dessa 
Figuras 1 e 2 – Músculo fronto-occipital (imagem Anatomy Next modificada).
[ 1 ] [ 2 ] 
musculatura. Ao fazer aplicação no músculo 
fronto-occipital, deve-se manter uma distância 
de 15 mm acima do rebordo ósseo da órbita, no 
ponto que corresponde à pupila, para diminuir as 
chances de difusão para o músculo levantador 
da pálpebra superior10. Existem variações anatô-
micas desse músculo e as aplicações também não 
seguem um protocolo único, variam conforme as 
rugas que se formam (Figuras 1 e 2).
O músculo orbicular dos olhos se origina 
dos ligamentos palpebral e orbital e se encontra 
com as porções transversas dos músculos 
nasais. Trata-se de músculo circular com ação de 
esfíncter, cuja porção lateral abaixa o supercílio. 
Deve-se observar que esse músculo, além de ser 
o responsável pelo fechamento das pálpebras, 
pode provocar rugas além do arco zigomático 
inferiormente; das sobrancelhas superiormente 
e na região nasal. Esse músculo pode ser extenso 
em alguns pacientes, dispondo-se além da 
sobrancelha e cobrindo a região malar, formando 
eventualmente rugas longas que alcançam a 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 53
região temporal inferior. O comportamento dos 
músculos considerados esfincterianos é diferente 
dos demais músculos de expressão da face; e a 
injeção da TXB num ponto não relaxa o músculo 
como um todo, atuando em um diâmetro de 
aproximadamente 1 cm. Portanto, as injeções 
de TXB devem atingir toda a área que se deseja 
relaxar sem, no entanto, deixar de observar que 
o tratamento excessivo desse músculo pode 
provocar protrusão da gordura periocular produ-
zindo bolsas, edema palpebral por deficiência de 
drenagem linfática e secura ocular por alteração 
da glândula lacrimal. A injeção demasiadamente 
profunda na região lateral do orbicular do olho 
pode causar inativação dos músculos malares 
alterando o sorriso, como é o caso do músculo 
zigomático menor que troca fibras com orbicular 
dos olhos na sua porção lateral (Figuras 3 e 4).
Na região da pálpebra superior encontra-se o 
músculo elevador da pálpebra superior, que se 
origina na superfície orbital da pequena asa do 
esfenoide acima e anteriormente ao canal óptico, 
[ 3 ] [ 4 ]
Figuras 3 e 4 – Músculo orbicular dos olhos (imagem Anatomy Next modificada).
Intercorrências com toxina botulínica relacionadas à diferentes áreas anatômicas
e se insere na pele da pálpebra, na placa tarsal 
e nas paredes orbitárias. A migração ou injeção 
da TXB em grande quantidade ou posição inade-
quada na região do músculo orbicular dos olhos 
pode levar ao relaxamento do músculo elevador 
da pálpebra, resultando em ptose palpebral. As 
zonas de risco são: a musculatura da glabela, 
especialmente a cauda do músculo corrugador; 
o músculo orbicular dos olhos em sua porção 
superior, acima da linha da sobrancelha; e a 
pálpebra superior em toda a sua extensão, pois 
as fibras desse músculo se inserem na derme da 
pálpebra superior.
Há uma suposição de que ao se utilizar colírios 
que estimulam o sistema adrenérgico ou os que 
atuam sobre as prostaglandinas, estimula-se o 
músculo de Müller, ajudando a elevar a pálpebra 
um a dois milímetros na tentativa de substituir 
parte da ação do músculo elevador da pálpebra 
no caso da ocorrência de ptose palpebral8. Não 
existe nenhuma comprovação científica sobre 
esse assunto (Figuras 5 e 6).
54 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Os músculos corrugadores se originam das 
porções interna e medial da margem orbital 
superior, acima do nariz, e se inserem no músculo 
frontal e na pele do supercílio. Sua contração 
aproxima os supercílios além de puxá-los para 
baixo (rugas glabelares). Possuem íntima relação 
com o septo orbitário e, portanto, com o músculo 
Figuras 5 e 6 – Músculo elevador da pálpebra (imagem Anatomy Next modificada).
[ 5 ] [ 6 ]
Figuras 7 e 8 – Músculo corrugador (imagem Anatomy Next modificada).
[ 7 ]
[ 8 ]
Ferreira MG, Viotti M
elevador da pálpebra. O erro incorre ao aplicar a 
TXB na porção caudal do corrugador, aprofun-
dando a agulha (técnica comum sugerida por 
muitos profissionais). A sugestão para que essa 
intercorrência não ocorra é realizar a aplicação 
da TXB superficialmente e com a agulha voltada 
para cima na região da cauda (Figuras 7 e 8).
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 55
Figuras 9 e 10 – Músculo orbicular da boca (imagem Anatomy Next modificada).
[ 9 ] [ 10 ]
 Na região dos lábios, encontra-se o músculo 
orbicular da boca que se dispõe ao redor da rima 
bucal. Nota-se sua disposição extremamente 
superficial, inserindo-se na pele e na mucosa dos 
lábios. Esse músculo tem comportamento de 
esfíncter, e a aplicação da TXB pode ser feita nas 
regiões dos lábios superior e inferior. Vale lembrar 
quão superficial é sua localização, devendo-se 
evitar a injeção da TXB profundamente para 
que não haja relaxamento dos demais músculos 
da região, pois há músculos periorais, intima-
mente associados ao orbicular da boca, que têm 
como função levantar, abaixar e retrair os lábios, 
produzindo movimentos complexos durante a 
função normal8. O tratamento excessivo leva 
a disfunção com fechamento insuficiente da 
boca, problemas de articulação e dificuldades 
para comer e beber. Portanto, essa região deve 
ser tratada com doses baixas10. Deve-se orientar 
o paciente que, inicialmente, pode ocorrer uma 
perda do poder de esfíncter deste músculo por 
até duas semanas. Posteriormente, a função volta 
ao normal e o resultado se mantém estável por 
meses, considerado um efeito adverso temporário9 
(Figuras 9 e 10).
Intercorrências com toxina botulínica relacionadas à diferentes áreas anatômicas
Os músculos elevadores da região labial 
incluem: os músculos elevadores do lábio superior 
e da asa da nariz, o levantadordo lábio superior, 
os zigomáticos menor e maior, elevador do ângulo 
oral e o risório, apresentando-se de medial para 
a lateral. A assimetria é uma das complicações 
mais comuns; em geral, ela não se manifesta 
em repouso, mas apenas durante a função 
ativa, ou seja, ao sorrir. O músculo elevador do 
lábio, como o próprio nome indica, eleva o lábio 
superior e se origina na margem infraorbital, 
inserindo-se no lábio superior. Seu relaxamento 
é desejado quando tratamos o sorriso gengival. 
Doses inadequadas, porém, podem provocar 
sérios efeitos e a impossibilidade da elevação do 
lábio superior8. Uma assimetria leve é tolerável 
ou pode ser corrigida a pedido do paciente, 
mas assimetrias maiores devem ser evitadas. 
Aconselha-se titulação da dose: inicialmente 
aplique metade da dose planejada, avalie o efeito 
após duas semanas, e caso seja necessário uma 
dose maior a mesma deverá ser feita na próxima 
aplicação com intervalo mínimo de cento e vinte 
dias para se evitar imunogenicidade10.
56 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
O enfraquecimento mais intenso do músculo 
elevador do lábio superior pode causar relaxa-
mento maior da parte medial do lábio. Isso 
pode intensificar a atividade compensatória do 
músculo zigomático maior. A maior tração lateral 
causa aumento da fenda da boca, conhecido 
como sorriso de “Coringa“, que pode ser corrigido 
com bloqueio leve do músculo zigomático maior10 
(Figuras 11 e 12).
O músculo zigomático maior eleva o ângulo 
da boca superior e lateralmente, contribuindo 
para o sorriso. Tem origem na superfície lateral do 
osso zigomático e se insere na pele do ângulo da 
boca trocando fibras com os músculos orbicular 
da boca e levantador do ângulo oral. Não é 
aconselhável aplicar toxina nesse músculo sem 
previamente desenhar os músculos orbicular da 
boca e o masseter, pois o músculo zigomático 
cruza o músculo masséter em 15 mm na sua 
porção anterossuperior, evitando assim assime-
trias9-10 (Figuras 13 e 14).
 O músculo nasal se origina na eminência 
alveolar dos dentes caninos e incisivos laterais 
superiores e se insere na lâmina tendinosa do 
dorso do nariz, apresentando uma parte trans-
versa e uma parte alar. Deve-se evitar aplicações 
Figuras 11 e 12 – Músculo elevador do 
lábio superior (imagem Anatomy Next 
modificada).
[ 11 ] [ 12 ]
Ferreira MG, Viotti M
muito próximas ao músculo elevador da asa do 
nariz e do lábio superior, sob risco de bloqueio 
do mesmo, o que poderia causar ptose do lábio 
superior, com repercussão para a fala e o fecha-
mento da boca10 (Figuras 15 e 16).
O músculo platisma distende a pele do 
pescoço e a traciona lateroinferiormente junto 
com o ângulo da boca. Origina-se na articu-
lação esterno-clavicular, insere-se na base da 
mandíbula e algumas fibras no ângulo da boca. 
Esse músculo tem sua porção anterior forte e 
avança na região anterior do mento, superior-
mente em direção ao lábio até o complexo 
chamado modíolo. Ele também pode se estender 
lateralmente até o ângulo da mandíbula, porém, 
nem todos os indivíduos têm essa apresentação; 
portanto, ao tratarmos o contorno facial, há 
necessidade da avaliação adequada da extensão 
e localização do platisma antes da injeção da 
toxina botulínica8. Se a aplicação for muito 
profunda na região de pescoço, a TXB pode sofrer 
difusão para os músculos subjacentes levando à 
dificuldade de deglutição (disfagia = distúrbio da 
deglutição) e fala (disfonia = distúrbio da fala). 
Assim, as injeções na região da laringe devem ser 
evitadas sempre que possível9.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 57
Figuras 13 e 14 – Músculo zigomático maior 
(imagem Anatomy Next modificada).
[ 13 ] [ 14 ]
Figuras 15 e 16 – Músculo nasal (imagem Anatomy Next modificada).
[ 15 ] [ 16 ]
Intercorrências com toxina botulínica relacionadas à diferentes áreas anatômicas
Uma aplicação no músculo platisma, por 
exemplo a aplicação de Nefertiti, pode por 
difusão atingir o músculo abaixador do ângulo da 
boca causando uma assimetria no lábio inferior. 
Excesso de tratamento e/ou injeção aplicada 
muito próximo do ângulo da boca podem causar 
disfunção na forma de fechamento insufi-
ciente da boca, com resultados que incluem 
problemas ou assimetrias ao comer, beber ou 
falar (Figuras 17 e 18).
Os músculos abaixadores incluem os depres-
sores do ângulo da boca e do lábio inferior e o 
músculo platisma. Deve-se citar a comissura, 
pois as linhas de marionete são formadas 
pelos músculos depressor do ângulo da boca e 
platisma. A flacidez do SMAS contribui para o 
surgimento dessas linhas em pacientes mais 
velhos. Na camada muscular da região de mento, 
encontra-se o músculo depressor do ângulo da 
boca cuja origem está na base da mandíbula, e 
58 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
[ 19 ]
Figuras 19 e 20 – Músculo depressor do ângulo 
oral (imagem Anatomy Next modificada).
[ 20 ]
a inserção no ângulo da boca. É o músculo mais 
superficial desse conjunto, e sua origem a mais 
lateral desse complexo; utizamos essa referência 
para a injeção da TXB8. De todas as aplicações 
de TXB na face, esta é a que oferece maior risco 
de assimetrias, e elas ocorrem quando de um 
lado o profissional injetou no músculo alvo e do 
outro lado errou a posição do músculo por alterar 
a profundidade da aplicação (Figuras 19 e 20).
O músculo depressor do lábio inferior tem 
origem na base da mandíbula (superior à origem 
Ferreira MG, Viotti M
do abaixador do ângulo da boca) e se insere no 
lábio inferior8. Se esse músculo for atingido ao 
aplicar TXB no músculo depressor do ângulo 
da boca, ou no músculo mentual, pode ocorrer 
como consequência elevar e everter o lábio. E 
em um paciente Classe II, isso dificultaria na fala 
e o paciente passaria a morder o lábio. Deve-se 
usar pequenas doses, pois as aplicações em altas 
doses de toxina nesse músculo fazem com que o 
lábio suba muito9 (Figuras 21 e 22).
[ 17 ] [ 18 ]
Figuras 17 e 18 – Músculo platisma 
(imagem Anatomy Next modificada).
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 59
[ 21 ]
[ 22 ]
Figuras 21 e 22 – Músculo depressor do lábio 
inferior (imagem Anatomy Next modificada).
[ 23 ]
Figuras 23 e 24 – Músculo mentual (imagem 
Anatomy Next modificada).
[ 24 ]
O músculo mentual se origina na fossa 
mentual (superiormente ao tubérculo mentual) 
e tem inserção na pele do mento, tem como 
função tracionar a pele do mento no selamento 
labial e deglutição. Rugas podem se formar 
no local da inserção do músculo na pele. Pode 
conter algumas porções hipertrofiadas exigindo 
doses maiores de TXB, bem como injeções em 
diferentes posições para que seja tratado corre-
tamente8-9. O risco de complicações com essa 
técnica de aplicação é baixo, podendo ocorrer 
ressalto de fibras desse músculo quando não 
aplicado pontos de TXB em toda a sua extensão9. 
Avisar sempre ao paciente que se ocorrer ressalto 
de fibras durante a mímica, a resolução será uma 
nova aplicação na porção ressaltada, contendo 
Intercorrências com toxina botulínica relacionadas à diferentes áreas anatômicas
as mesmas unidades do tratamento inicial9 ou 
aguardar 20 dias para sua resolução expontânea 
(Figuras 23 e 24).
O músculo masseter encontra-se na região 
parotideomassetérica e possui uma porção super-
ficial e outra profunda, integrando o grupo dos 
músculos da mastigação. A porção superficial se 
origina na borda inferior dos dois terços anteriores 
do arco zigomático, e a profunda, na superfície 
interna do terço posterior, e a porção que se insere 
em todo o ramo lateral da mandíbula tem como 
função elevá-la. É considerado o músculo mais 
forteda face e o tratamento da sua hipertrofia 
inclui-se entre os procedimentos estéticos em 
situações patológicas/hipertróficas obtendo a 
suavização da mesma.
60 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Ao fazer injeções nesta região da face, 
deve-se também levar em consideração o 
ducto parotídeo8. A dose excessiva no músculo 
masseter pode levar à restrição da função de 
mastigação. Alguns autores citaram outros 
efeitos colaterais da aplicação de TXB no músculo 
masseter:
1. Flacidez da bochecha: devido à incapacidade 
de retrair a pele quando o músculo masseter 
perde seu volume, resultando em flacidez 
local.
2. Ressalto de fibras: o abaulamento muscular 
durante a mastigação ocorre dentro de uma 
semana após a injeção e é devido a uma 
compensação das fibras musculares super-
ficiais em resposta ao enfraquecimento das 
fibras profundas. As camadas profunda e 
média do masseter são quase verticais em 
direção e contração, enquanto a camada 
superficial se origina mais medialmente no 
osso zigomático, criando uma direção oblíqua 
de contração, reproduzindo, em alguns casos, 
esse abaulamento.
3. Efeito pobre: deve-se à dosagem insuficiente 
ou aplicação superficial da toxina. A dose 
usual para injeção de masseter é em torno de 
20 a 30 unidades de toxina. Uma dose insufi-
ciente pode levar a resultados insatisfatórios.
4. Assimetria: pode surgir se o profissional não 
reconhecer as diferenças entre os masséteres 
esquerdo e direito e com isso não ajustar a 
dose individualmente para cada músculo.
5. Assimetria do sorriso: o sorriso assimé-
trico pode resultar da paralisia do músculo 
zigomático maior quando as injeções no 
masseter são muito altas ou colocadas no 
feixe anterior. Basta manter as injeções nos 
terços inferiores nos feixes médio e posterior 
deste músculo para evitar essa complicação. 
Ferreira MG, Viotti M
A mesma também pode ocorrer por paralisia 
do músculo risório que se encontra no feixe 
anterior ou médio do masseter em mais de 
95% dos casos. Para evitar essa complicação, 
o profissional deve estar familiarizado com 
anatomia muscular e definir uma zona de 
injeção segura.
6. Trismo muscular: é uma complicação 
rara causada pela paralisia dos músculos 
pterigoideos laterais. Como a parte mais alta 
do masseter se origina e se fixa no bordo 
inferior do arco zigomático e os músculos 
pterigoideos laterais são mais profundos 
naquele local do que o masseter, injeções 
de altas doses e profundas podem causar 
paralisia no pterigóideo lateral. As aplicações 
altas podem gerar efeitos adversos pela proxi-
midade com o músculo zigomático maior e 
pterigoideo lateral, somente a parte inferior 
do masseter deve ser injetada9.
7. Xerostomia: é outra complicação rara 
causada pela difusão da toxina nas glândulas 
parótidas, que reduz a secreção salivar. O feixe 
posterior do músculo masseter é coberto pela 
glândula parótida, de modo que o profissional 
pode evitar a injeção da glândula fazendo-a 
profundamente e mantendo um limite de 
um centímetro a partir da margem posterior 
do músculo masseter. Vale ressaltar que 
a aplicação na glândula parótida pode ser 
executada em casos de pneumonia aspirativa 
recorrente.
8. Fraqueza muscular: a diminuição na força de 
mastigação terá início uma semana do proce-
dimento, com melhora em três semanas. A 
possível razão é a compensação por outros 
músculos que participam da função masti-
gatória11. Em pacientes com um volume de 
gordura maior na região anterior, quando 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 61
Referências
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disorders. Thieme, 2012.
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dystonias and hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 
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Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1976;292(2):161-5.
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Quintessence Publishing, 2019.
11. Ferreira MG, Machado LOR, Dantas FCV. O estudo da anatomia do 
músculo masseter e as possíveis complicações clínicas após o uso 
da toxina botulínica. Revista FACE 2019;1(1):60-71.
aplica-se a toxina, há uma diminuição do 
músculo masseter; podendo levar a uma 
evidencia maior dessa gordura na região 
anterior, tornando o sulco nasogeniano mais 
evidente em alguns casos (Figuras 25 e 26).
CONCLUSÃO
 O número de indicações aprovadas para a 
TXB aumentou significativamente desde que 
esse agente foi proposto pela primeira vez 
como uma ferramenta terapêutica, na década 
[ 25 ]
Figuras 25 e 26 – Músculo masseter
(imagem Anatomy Next modificada).
[ 26 ]
Intercorrências com toxina botulínica relacionadas à diferentes áreas anatômicas
de 1970, e muitos outros usos potenciais foram 
relatados na literatura. Isso pode ser atribuído à 
requintada especificidade das TXB na liberação de 
neurotransmissores vesiculares. Com uma maior 
compreensão da farmacologia, é concebível que 
a gama de indicações clínicas para TXB cresça no 
futuro1. Os efeitos adversos podem acontecer, 
porém são passageiros. O profissional precisa 
deixar claro essas possibilidades de intercor-
rências a não possibilidade de reversão, e o tempo 
relativo de duração na consulta inicial para o seu 
paciente, afim de evitar constrangimentos.
Raphaella Autran1
CA
PÍT
UL
O4
1Biomédica esteta – Instituto Brasileiro de Medicina e Reabilitação; 
Fisioterapeuta, mestranda em Ciências Farmacêuticas – Universida-
de Federal do Rio de Janeiro; Especialização em Dermatofuncional – 
Faculdade Estácio.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 63
Pele e envelhecimento
Pele e envelhecimento
INTRODUÇÃO
A pele, ou sistema tegumentar, é classificada 
como um dos órgãos mais complexos do corpo 
humano. Além da sua relação com a estética na 
Harmonização Orofacial (HOF), possui respon-
sabilidade direta na síntese de vitaminas, no 
sistema imunológico e na proteção contra 
fatores externos1. Este órgão é composto por 
duas camadas: epiderme e derme, que repousam 
normalmente sobre uma camada de gordura2 
(Figura 1).
Quando jovem, essas estruturas apresentam 
sustentação, elasticidade e fator de hidratação 
suficientes para garantir não apenas a saúde, 
mas também a beleza da face3. Com o passar 
dos anos, esses dois estratos sofrem mudanças 
degenerativas importantes, consequência de 
fatores intrínsecos e extrínsecos.
O fator intrínseco é aquele cronológico, ou 
seja, decorrente das alterações estruturais 
inerentes ao envelhecimento dos tecidos bioló-
gicos, enquanto o extrínseco é caracterizado 
principalmente pelo agravamento de perda 
do aparelho colágeno – elástico–, diminuindo 
substancialmente a capacidade às adaptações 
bioquímicas e biomecânicas da pele4.
 O envelhecimento gera notórias mudanças, 
como atrofia tecidual, ptose, rugas estáticas, 
sulcos profundos, craquelamento, lassidão 
e alteração da cor da pele5. Dessa maneira, 
entende-se a relevância da abordagem 
tegumentar no programa de tratamento na 
Harmonização Orofacial, pois pouco adianta a 
atuação em planos mais profundos se ao final 
a imagem do paciente permanecer com aspecto 
envelhecido. Sendo assim, a abordagem para 
os tratamentos cutâneos é imprescindível 
(Figura 2).
64 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
A
B
A
B
[ 1 ]
Figura 1 – 
A. Epiderme. 
B. Derme.
[ 2 ]
[ 3 ]
Figuras 3 – Esquema representativo da 
pele recebendo tratamentos do Face 
Gloss. A. Cosmecêutico. B. Peeling. C. 
Nutracêuticos. D. Injetáveis.
Figura 2 – A. Pele 
saudável e jovem. 
B. Diminuição dos 
componentes 
estruturais, 
gerando 
invaginação 
da pele, como 
acontece nas 
rugas.
FACE GLOSS
 O Face Gloss (FG) surge nesse cenário como 
metodologia de tratamento, ao permitir a 
construção do raciocínio clínico individualizado, 
propondo o planejamento de acordo com as 
características de cada paciente. Ao analisar as 
queixas cutâneas diárias nos consultórios, pode-se 
perceber quatro recorrentes: hipersensibilidade, 
hipercromias (manchas e melasmas), qualidade 
da pele/flacidez e cicatrizes de acne.
 É fundamental destacar que essas queixas 
estão relacionadas à deficiência em função, 
espessura, fator de hidratação e/ou proprie-
dades viscoelásticas do sistema tegumentar. Ou 
seja, para resolução é necessário restabelecer a 
camada de proteção, a quantidade e a qualidade 
do material existente na derme, assim como a 
homeostasia estrutural.
Para tal, é imprescindível que o tratamento 
contemple bioestímulo dérmico, nutrição e 
hidratação cutâneos. Sendo assim, objetivando 
tratar ou ainda prevenir os sinais clínicos do 
envelhecimento e condições inestéticas da pele, 
o Face Gloss surge como uma associação eficaz 
de tratamentos já consagrados na literatura 
científica: peelings químicos com ácidos, proce-
dimentos injetáveis (mesoterapia com blend de 
ativos estéreis, skinboosters, bioestimuladores 
de colágeno), nutracêuticos e cosmecêuticos. 
Autran R
A partir da atuação em diversas frentes, 
diferentes camadas e de forma sistêmica, o 
tratamento atua de maneira sinérgica, poten-
cializando e mantendo os resultados (Figura 3). 
 Diferentemente das demais terapias na HOF, 
o tratamento da pele exige dedicação diária e os 
resultados não são imediatos. Além disso, é funda-
mental a combinação de terapêuticas superficiais e 
profundas para alcançar o melhor resultado, carac-
terizado por uma mudança de maneira natural no 
semblante facial.
Por essa razão, o Face Gloss reúne ainda 
inúmeras fórmulas magistrais para a continuação 
do tratamento em casa, ou seja, diversas possi-
bilidades para o home care.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 65
TERAPIA APLICADA
 Paciente do sexo feminino, 42 anos, compa-
receu à consulta de avaliação queixando-se de 
flacidez facial, rugas dinâmicas na fronte, glabela 
e orbiculares dos olhos, além de rugas verticais 
ao sorrir localizadas lateralmente às comissuras 
labiais, popularmente conhecidas como “rugas 
de acordeon” devido à similaridade ao instru-
mento musical. No exame, foi constatado ainda 
diminuição do brilho e do viço da pele.
 Após anamnese e exame físico, foi realizada 
documentação fotográfica em estúdio profis-
sional para análise e acompanhamento do caso. 
A documentação fotográfica para o Face Gloss 
consiste nas seguintes tomadas:
Pele e envelhecimento
Figuras 4 – Fotos faciais frontais. A. Lábios selados. B. Sorrindo.
[ 4a ] [ 4b ]
1. Facial frontal com lábios selados (Figura 4A);
2. Facial frontal sorrindo (Figura 4B);
3. Facial frontal distendendo a pele, lado direito 
(Figura 5A);
4. Facial frontal distendendo a pele, lado 
esquerdo (Figura 5B);
5. Facial em 15o com lábios selados, para o lado 
esquerdo (Figura 6A);
6. Facial em 15o sorrindo, para o lado esquerdo 
(Figura 6B);
7. Facial em 15o com lábios selados, para o lado 
direito (Figura 7A);
8. Facial em 15o sorrindo, para o lado direito 
(Figura 7B);
9. Facial em 90o com lábios selados, para o lado 
esquerdo (Figura 8A);
10. Facial em 90o com lábios selados, para o lado 
direito (Figura 8B).
66 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figuras 5 – Fotos faciais frontais distendendo a pele. A. Para o lado esquerdo. B. Para o lado direito.
[ 5a ] [ 5b ]
Figuras 6 – Fotos faciais em 15°. A. Com lábios selados, para o lado esquerdo. B. Sorrindo, para o 
lado direito.
[ 6a ] [ 6b ]
Autran R
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 67
Figuras 7 – Fotos faciais em 15°. A. Com lábios selados, para o lado direito. B. Sorrindo, para o lado 
direito.
[ 7a ] [ 7b ]
Figuras 8 – Fotos faciais em 90° com lábios selados. A. Para o lado esquerdo. B. Para o lado direito.
[ 8a ] [ 8b ]
Pele e envelhecimento
68 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
 Ao analisar as queixas da paciente, as 
fotografias e cruzar os dados com o exame clínico, 
foi planejado o Face Gloss com associação de 
peelings químicos e bioestimulador de colágeno, 
com objetivo de reestruturar a derme e acelerar a 
taxa de renovação celular na epiderme. Os ácidos 
utilizados para peeling foram solução de Jessner, 
ácido tricloroacético e ácido retinóico, enquanto 
que o material bioestimulador foi a hidroxiapatita 
de cálcio.
 Além dos procedimentos realizados em 
consultório, somaram-se cuidados para casa: 
nutracêuticos e cosmecêuticos, ambos sendo 
prescritos com combinações de ativos hidratantes, 
antioxidantes, rejuvenescedores e clareadores. 
As fórmulas foram utilizadas desde três dias 
depois da consulta inicial, pois foi o tempo 
necessário para a confecção na farmácia de 
manipulação.
 Após 15 dias de uso contínuo dos produtos, 
a paciente retornou ao consultório para realizar 
a etapa injetável (bioestimulador de colágeno) e 
de aplicação dos peelings. Foi realizada também a 
Autran R
injeção de toxina botulínica nos músculos frontal, 
corrugadores do supercílio, prócero e orbiculares 
dos olhos (Figura 9).
 Em seguida, foram passadas as recomen-
dações pós-operatórias, entre as quais destaca-
-se a suspensão dos cosmecêuticos contendo 
ácidos descamativos pelos sete dias subse-
quentes, pois estes poderiam lesionar a pele já 
sensibilizada pelos peelings. Em contrapartida, 
foi prescrito hidratante facial e uso redobrado 
de protetor solar (quatro vezes ao dia). Poste-
riormente a esse período, a paciente retomou o 
uso das fórmulas tópicas do Face Gloss.
 Quarenta e cinco dias após a etapa injetável, a 
paciente retornou ao consultório para reavaliação, 
seguida de nova documentação fotográfica 
conforme as tomadas iniciais. (Figuras 10 a 14)
 Ao observar as fotografias e ao exame 
clínico, foi possível constatar melhora das 
queixas da paciente através da reestruturação 
dérmica, renovação epidérmica e redução da 
força muscular. A partir da análise comparativa 
do teste de distensão da pele (Figuras 15 e 16) e 
das rugas do sorriso (Figuras 17 e 18).
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 69
Figura 9 – Paciente com a marcação para realização dos procedimentos injetáveis.
[ 9 ]
Figuras 10 – Fotos faciais frontais. A. Lábios selados. B. Sorrindo.
[ 10a ] [ 10b ]
Pele e envelhecimento
70 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integradae progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figuras 12 – Fotos faciais em 15°. A. Com lábios selados, para o lado esquerdo. B. Sorrindo, lado 
direito.
[ 12a ] [ 12b ]
Autran R
Figuras 11 – Fotos faciais frontais distendendo a pele. A. Para o lado esquerdo. B. Para o lado direito.
[ 11a ] [ 11b ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 71
Figuras 13 – Fotos faciais em 15°. A. Com lábios selados, lado esquerdo. B. Sorrindo, para o lado 
direito.
[ 13a ] [ 13b ]
Figuras 14 – Fotos faciais em 90°o com lábios selados. A. Para o lado esquerdo. B. Para o lado direito.
[ 14a ] [ 14b ]
Pele e envelhecimento
72 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
[ 16a ] [ 16b ]
[ 15a ] [ 15b ]
Autran R
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 73
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[ 18a ]
[ 17a ]
[ 18b ]
[ 17b ]
Figuras 15 a 18 – A. Antes. B. Pós-Face Gloss.
Pele e envelhecimento
Levy Nunes1 – “In memoriam”
Evilin Sanches Morais2
Daniela Cardoso3
Nicole Barbosa Bettiol4
Thiago Mesanelli Nunes5
Miscia Martins Moraes6
CA
PÍT
UL
O5
1Especialista em Harmonização Orofacial, mestre em Fisiologia Oral – 
FOP-Unicamp; Doutor em Cirurgia e PhD em Cirurgia – Unesp-FMB.
2Especialista em Harmonização Orofacial – Facsete; Pós-graduação 
em Prótese Dental – FOP-Unicamp; Mestranda em Harmonização 
Orofacial – SLMandic.
3Especialista em Harmonização Orofacial – Facsete; MBA Gestão em 
Saúde – FGV; Mestranda em Harmonização Orofacial – SLMandic.
4Especialista em Harmonização Orofacial – CFO; Mestra e doutoranda 
em Ciências da Saúde – Forp-USP.
5Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – Senac-SP; Especialista em 
Harmonização Orofacial, mestrando em Cirurgia Bucomaxilofacial – 
SLMandic; Pós-graduação em Odontologia Hospitalar – Facoph-Bauru; 
Pós-graduação em Implantodontia – APCD-Piracicaba.
6Especialista em Harmonização Orofacial – CFO; Especialista e 
mestre em Ortodontia – Uniararas.
Acesse o vídeo na íntegra: 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 75
Bichectomia – Técnica Levy Nunes para incisão segura
Bichectomia – Técnica Levy Nunes 
para incisão segura
INTRODUÇÃO
Recentemente, houve um considerável 
aumento pela procura por procedimentos que 
visam ao rejuvenescimento, à estética e a 
melhorar o perfil facial; e, desde então, não 
faltam artigos científicos que descrevam a 
anatomia das estruturas que compõem a face: 
desde a pele, passando pelos compartimentos de 
gordura e músculos, até o osso e seu comporta-
mento durante o envelhecimento.
Entre essas estruturas, a Bola de Bichat 
(BB), ou compartimento adiposo bucal, vem 
ganhando grande espaço de discussão, por sua 
localização e relação com as estruturas da face, 
bem como sua relação com o perfil facial, o 
envelhecimento, o emagrecimento e os tecidos 
de suporte.
A importância da descrição desse comparti-
mento de gordura facial está relacionada com 
a cirurgia de sua remoção, a bichectomia, que 
se define como um procedimento cirúrgico em 
que é removida adequada quantidade da porção 
bucal da BB, e que tem por finalidade estabelecer 
uma proporção mais harmônica na face, justa-
mente por atuar diretamente na manutenção 
do contorno facial1.
Igualmente, a bichectomia também apresenta 
indicação funcional, sendo essa a finalidade 
pela qual se iniciaram as remoções dos compar-
timentos adiposos bucais. Por exemplo, está 
descrito na literatura que a indicação funcional 
da bichectomia envolve o uso da gordura para 
fechamento de fístulas orontrais, diminuição do 
trauma de mordida de bochecha – conhecido por 
Morsicatio buccarum – e para fechamentos de 
comunicações sinobucais2.
A partir das indicações funcionais, observou-
-se que o impacto extraoral da remoção da BB 
causava uma melhora do contorno facial, com 
visível diminuição do tamanho das bochechas, 
atribuindo à face um aspecto mais triangular, o 
que promovia uma imagem mais sensual e bela 
(Figura 1).
Com a facilidade de acesso às redes sociais, 
muito tem-se discutido sobre a bichectomia. 
76 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Nunes L, Morais ES, Cardoso D, Bettiol NC, Nunes TM, Moraes MM
Esse meio de comunicação não traz todas 
as informações sobre esse procedimento 
cirúrgico, pelo contrário, muitas vezes é fonte de 
desinformação.
Há muito respaldo científico sobre a bichec-
tomia, pois existem inúmeros trabalhos publi-
cados a respeito de sua segurança, suas indicações, 
suas técnicas cirúrgicas e complicações.
A bichectomia não é um procedimento novo, 
e apresenta segurança e bons resultados quando 
respeitados seus preceitos, com anos de publi-
cações e procedimentos executados que atestam 
seus resultados e sua segurança.
De forma que cabe ao especialista em Harmo-
nização Orofacial (HOF) conhecer e dominar 
todos seus aspectos, saber indicar e executar 
com maestria técnicas seguras e com respaldo 
científico, principalmente no que se diz à 
aplicação de conhecimentos sobre anatomia, 
bem como saber diagnosticar e tratar possíveis 
complicações.
Figura 1 – Contorno facial que representa beleza e juventude, com o destaque dos ossos 
zigomáticos (terço médio) sobre o terço inferior (sem volume em bochechas), atribuindo 
o formato de triângulo invertido da juventude e sensualidade. 
Fonte: imagem gratuita disponível em <https://stock.adobe.com/>.
[ 1 ]
Portanto, o presente trabalho possui dois 
objetivos: (1) apresentar a bichectomia como 
uma técnica segura, que pode ser realizada 
pelo cirurgião-dentista em consultório; e (2) 
apresentar e dar destaque à Técnica Levy Nunes 
para a realização da bichectomia, que atribui mais 
segurança e maior facilidade em sua execução.
REVISÃO DA LITERATURA
A primeira vez em que a BB foi descrita, 
acreditou-se que se tratava de uma glândula. Isso 
ocorreu em 1732, por Heister, na Alemanha, e que 
deu o nome à nova estrutura de “glândula malar”3.
Pouco tempo depois, Marie-François Xavier 
Bichat, em 1802, um anatomista francês, 
descreveu o corpo adiposo que encontrou 
através da disseção de cadáveres como sendo 
uma estrutura de massa puramente gordurosa 
separada em septos e envolvida por uma 
membrana fina de tecido conjuntivo, que 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 77
descreveu como uma cápsula fibrosa. Bichat 
ainda observou que essa estrutura apresentava 
artérias e fibras nervosas dedicadas, o que a 
fazia parecer ser uma estrutura independente 
(Figura 2)2,4. No momento de seu estudo, o 
anatomista ainda não conseguiu entender sua 
função, mas já havia definido que sua natureza 
era gordurosa.
Um importanteestudo realizado em 1884, por 
H. Ranke, confirmou que a BB se apresentava 
como uma massa de gordura estrutural e que, 
devido à sua localização (entre os músculos 
masseter e bucinador), exercia a função de 
amortecer essas estruturas musculares durante 
sua contração, e a considerou como uma 
estrutura especializada – do tipo sissarcose – 
chamando-a de “almofada de sucção”5.
Em sua publicação de 1957, Gaughran descreveu 
a BB como sendo uma estrutura situada entre 
o periósteo maxilar e o músculo bucinador, 
Bichectomia – Técnica Levy Nunes para incisão segura
Figura 2 – “Anatomie Générale”, publicado 
por Marie-François Xavier Bichat em 1812, 
em que descreve o corpo adiposo bucal. 
Fonte: Acervo Biblioteca de Manguinhos e 
Digital de Obras Raras e Especiais, Fundação 
Oswaldo Cruz (FioCruz), disponível em: 
<www.obrasraras.fiocruz.br/>.
[ 2 ]
apresentando um corpo principal situado na 
região das bochechas, e outras quatro extensões 
que se espalhavam pela lateral da face, indo até 
a região malar6.
A partir dessa época, passou-se a conhecer 
mais sobre a anatomia e a função da BB, e 
estudos confirmaram que a sua natureza 
gordurosa, embora semelhante à gordura 
presente nos tecidos subcutâneos ao longo do 
corpo, comportava-se de maneira totalmente 
diferente.
Alguns estudos conseguiram comprovar, 
através de dissecações em cadáveres, que a BB 
não sofria alterações nem por emagrecimento, 
mesmo em níveis exagerados, e nem tampouco 
se alterava com o avanço da idade, já que os 
volumes encontrados em cadáveres jovens foram 
estatisticamente semelhantes aos volumes 
encontrados em cadáveres de idosos5,7.
78 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Anatomicamente, a BB consiste numa massa 
esférico-piramidal de gordura encapsulada por 
uma delgada camada de tecido conjuntivo, que 
possui quatro extensões: pterigoidea, temporal 
superficial, temporal profunda e, a maior delas, a 
bucal. A extensão bucal é a parte principal da BB e 
que dá volume às bochechas, sendo essa a porção 
removida durante a bichectomia1,3,6. Ela está 
localizada anteriormente ao músculo masseter, 
situando-se entre ele e o músculo bucinador. 
Durante seu trajeto com sentido anterior, 
apresenta íntima relação com o ducto parotídeo 
(ducto de Stenon), localizado externamente à BB, 
mas que a contorna, para depois atravessá-la e 
desembocar dentro da cavidade oral, na altura do 
primeiro molar superior (Figura 3)2-3.
É justamente por essa relação da BB com o 
ducto de Stenon, que se exige técnicas cirúrgicas 
seguras, principalmente na incisão, para que não 
haja a secção do ducto (uma das complicações 
cirúrgicas mais frequente na bichectomia).
Nunes L, Morais ES, Cardoso D, Bettiol NC, Nunes TM, Moraes MM
Figura 3 – Anatomia da BB e das estruturas 
adjacentes. 1. Porção Bucal da Bola de Bichat 
2. Ducto de Stenon. 3. Músculo masseter. 
Fonte: Biglioli F. Versatility of the buccal 
fat pad flap. Disponível em: <http://www.
dentalmedjournal.it/versatility-of-the-buccal-
fat-pad-flap/>.
[ 3 ]
A função da BB consiste em amortecer os 
músculos masseter e bucinador durante a amamen-
tação dos bebês, impedindo que esses músculos 
se colapsem1-3. Assim, a principal atividade e 
importância da BB se dá em crianças durante a 
amamentação, podendo também funcionar como 
amortecedor contra quedas e traumas.
Segundo estudos publicados, a BB apresenta 
volume estimado de 10 mL para cada lado, mas 
pode apresentar grande variação3,5. Pesa em 
média 3,9 g e apresenta 6 mm de espessura 
na maioria dos casos; e não é raro existir uma 
diferença de peso de 0,51 g em média entre os 
lados direito e esquerdo1,3,7.
A bichectomia teve início nos anos 1970, 
chamada de lipectomia bucal, com o trabalho 
de Egyedi (1977), em que descreveu a técnica de 
fechamento de comunicações oroantrais, usando 
a gordura de Bichat pediculada2,8-9.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 79
Em 1980, Epstein descreve a “lipectomia 
bucal” com finalidade estética, citando a 
correção de “bochechas gordinhas” por meio da 
remoção da BB; ou ainda como um procedimento 
combinado com outras cirurgias cosméticas 
faciais10.
Nesse trabalho, Epstein (1980) descreveu 
sua técnica de remoção da BB sendo realizado 
acesso intraoral, após serem infiltrados 3 mL 
a 4 mL de anestésico local em região do sulco 
gengival vestibular superior, paralelo ao primeiro 
e segundo molares superiores, e superiormente 
à saída do ducto de Stenon. Procedeu-se uma 
incisão de 3 cm na mesma área da infiltração 
anestésica, expondo as fibras do músculo 
bucinador, que foram divulsionadas em seguida. 
A BB se exteriorizou para a cavidade oral, onde 
foi firmada e tracionada por instrumento cirúrgico 
adequado. A quantidade de gordura a ser 
removida pôde ser ajustada aplicando-se pressão 
externa na bochecha enquanto uma tração suave 
foi realizada intraoralmente, evitando, assim, 
a herniação do ducto parotídeo. A gordura foi 
simplesmente amputada, e a incisão foi fechada 
com sutura10.
 Stuzin et al (1990) descreveram uma melhor 
abordagem para remoção da BB por acesso 
intraoral, a partir de seu estudo de dissecação em 
cadáveres. Esses autores também sugeriram o 
local para a incisão numa região alta do vestíbulo 
maxilar, porém, diferentemente do autor anterior, 
esse trabalho sugeria começar a incisão acima do 
segundo molar e estendendo-se posteriormente 
por 2 cm. A incisão é feita a 5 mm acima da 
altura da gengiva inserida do segundo molar e se 
estende pela mucosa para, em seguida, expor o 
periósteo maxilar através das fibras do músculo 
bucinador11.
Bichectomia – Técnica Levy Nunes para incisão segura
Em 1991, Matarasso publicou um trabalho com 
enfoque estético da remoção da BB, e sugeriu 
uma técnica de incisão para melhor execução da 
bichectomia, com acesso intraoral e de forma 
segura. O autor sugeriu proceder infiltração de 
anestésico de cloridrato de lidocaína e solução 
de epinefrina no sulco gengivovestibular, entre 
o primeiro e o segundo molares superiores. 
Nessa posição, o ducto de Stenon é pronta-
mente identificado superior e aproximadamente 
a 1 cm lateral ao campo operatório. É feita 
uma incisão horizontal de 2,5 cm, preservando 
bordas da mucosa para posterior fechamento da 
ferida cirúrgica. As fibras expostas do músculo 
bucinador são afastadas por dissecação utili-
zando tesoura de ponta romba, com sua ponta 
voltada para o hélix da orelha. A gordura herniada 
se projeta e a membrana da cápsula sobreja-
cente deve ser penetrada. Deve ser aplicada uma 
pressão externa abaixo do arco zigomático para 
que a BB seja removida. Em seguida, a gordura 
é pinçada, excisada e cauterizada para promover 
coagulação, evitando-se cuidadosamente lesões 
na mucosa oral. Apenas a gordura que se projeta 
com facilidade deve ser removida para evitar 
lesões em estruturas vitais, bem como ressecção 
excessiva12.
Em outro estudo, de 2013, Xu & Yu realizaram 
a lipectomia da BB com acesso intraoral e sob 
anestesia local. Diferentemente dos autores 
anteriores, a incisão foi realizada em outra 
localização: de forma horizontal na mucosa bucal 
no nível do plano da mordida, com aproximada-
mente 1,5 cm de extensão. Após a incisão, as 
fibras do músculo bucinador foram cuidadosa 
e suavemente separadas através da incisão, 
expondo a gordura bucal, e uma lipectomia parcial 
foi realizada13.
80 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Moura et al (2018) publicaram um trabalho 
sobre bichectomia que teve como finalidade 
realizar uma revisão sistemática da literatura 
sobre a remoção da BB para melhorar a estética 
facial, colhendo os dados presentes na literatura 
quanto aos efeitos imediatos, resultados conquis-tados e complicações. Os autores chegaram à 
conclusão de que somente três tipos de incisões 
para a bichectomia estão relatados na literatura, 
e que são:
1. A incisão intraoral no sulco gengivovestibular 
em altura de primeiro e segundo molares 
superiores, paralela às fibras do músculo 
bucinador – incisões de Epstein (1980), de 
Stuzin (1990) e Matarasso (1991);
2. A incisão horizontal em mucosa bucal na 
altura do plano de mordida – incisão de Xu 
& Yu (2013);
3. A incisão e acesso extraoral14.
As incisões realizadas extraoralmente não 
serão apresentadas neste trabalho, pois geral-
mente são realizadas em conjunto com outros 
procedimentos cirúrgicos em face, como a 
ritidectomia, e normalmente envolve o uso de 
anestesia geral.
Ainda assim, acessos extraorais para remoção 
da BB incorrem em grande risco, devido à 
presença de estruturas anatômicas importantes 
em íntimo relacionamento com a BB na região 
Nunes L, Morais ES, Cardoso D, Bettiol NC, Nunes TM, Moraes MM
A escolha do local correto 
para a incisão é crucial para a 
segurança e o bom resultado 
da bichectomia.
“
”
externa, como os vasos originários das artérias 
facial e maxilar e as fibras dos ramos do nervo 
facial. Cabe ressaltar que esses ramos correm no 
mesmo plano que as fáscias musculares da região 
facial (fáscia parotídea-massetérica), aumen-
tando o risco de dano dos mesmos e gerando, por 
consequência, parestesias e/ou paralisia facial11.
A bichectomia pode ser considerada um 
procedimento cirúrgico simples e seguro, quando 
realizado em consultório odontológico, sob 
anestesia local e com incisão intraoral10,15-16.
Embora complicações relacionadas a esse 
procedimento cirúrgico não são comumente 
descritas na literatura científica, apresentam 
relevância clínica quando ocorrem. Lesões 
nesta área podem levar a déficits neuromotores 
(parestesia e/ou paralisia), hematomas, trismo, 
infecção, assimetrias e lesão do ducto parotídeo14.
Ainda no levantamento realizado por autores14, 
encontrou-se que, com relação às complicações, 
houve relato de extensa hemorragia, compro-
metimento do nervo facial, assimetria e trismo. 
Analisando apenas a série de casos relatados, dos 
71 pacientes submetidos à bichectomia apenas 
seis (8,45%) apresentaram complicações como 
trismo, assimetria e hemorragia.
O importante a ser ressaltado é que a escolha 
do local de incisão é crucial para o bom resultado 
da cirurgia, principalmente no que diz respeito às 
intercorrências.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 81
Devido à localização anatômica da BB, um 
manejo descuidado dessas estruturas pode dar 
lugar a complicações de grau médio a grave, 
sendo necessário, inclusive, internação do 
paciente para tratamento hospitalar.
Dessas complicações citadas, danos ao ducto 
parotídeo são relatados na literatura14, e quando 
ocorrem, podem levar a complicações graves, 
como acúmulo de saliva, presença de fístulas e 
infecções15-16. A conduta para esse evento envolve 
drenagem da saliva acumulada e confecção de 
dreno artificial para substituir o ducto seccionado16.
Por essa grande relevância na forma de como a 
incisão deve ser realizada, o Prof. Dr. Levy Nunes, 
PhD, com mais de 20 anos de experiência em 
bichectomia, junto com sua equipe, apresenta 
sua técnica de incisão que possui o maior índice 
de segurança, quando comparada com as incisões 
descritas em literatura, justamente por respeitar 
e preservar as estruturas anatômicas nobres de 
íntimo relacionamento com a BB.
BICHECTOMIA – TÉCNICA CIRÚRGICA 
LEVY NUNES
A primeira publicação relatando a técnica 
cirúrgica para a remoção da BB foi descrita por 
Egyedi em 1977, com a finalidade do fechamento 
de comunicação oroantrais. Em 1980, tem-se a 
descrição da primeira lipectomia da BB para fins 
estéticos, como foi apresentado por Epstein 
(1980) em sua publicação. Ambos os autores, 
bem como outras publicações posteriores, 
concordam que a bichectomia é um procedimento 
simples e seguro, quando executado de maneira 
adequada, escolhendo-se o melhor local para a 
incisão8,10,12,14.
Bichectomia – Técnica Levy Nunes para incisão segura
Apesar de a bichectomia ser um procedimento 
de curta duração, sendo realizada em média 
durante 40 minutos, é imperativo que sejam 
respeitados os cuidados e os protocolos para 
qualquer procedimento cirúrgico realizado em 
consultório odontológico. Portanto, os cuidados 
pré-operatórios são:
• a realização de anamnese completa, com 
detalhes de história médica (problemas de 
saúde e tratamentos médico-odontológicos 
atuais e anteriores), possíveis alergias, 
histórico de procedimentos cirúrgicos, e como 
foi a recuperação deles;
• a coleta de informações de avaliação física, 
bucal e geral, tais como: presença de perio-
dontite e focos de infeção bucal, diabetes 
mellitus descompensada, alteração em 
pressão arterial, doenças metabólicas descom-
pensadas, e qualquer outra condição que 
contraindique a bichectomia;
• a realização de exames laboratoriais: 
hemograma completo e coagulograma são 
exames importantes para indicarem o estado 
de saúde geral do paciente, e a resposta para 
a coagulação, como é o caso do tempo de 
sangramento.
Segundo Silva & Silva (2017), as vantagens 
da bichectomia são: procedimento simples e 
rápido, mínima incidência de falha, realizado sob 
anestesia local, sem cicatrizes visíveis e baixa 
morbidade1.
Para o início do procedimento cirúrgico, 
procede-se a anestesia, sendo indicado que 
sejam realizadas infiltrações com cloridrato de 
lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000, ou 
cloridrato de mepivacaína a 2% com epinefrina 
1:100.000, ambas, na região de fundo de sulco 
superior, distribuídas em três pontos:
82 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
1. região de pré-molares;
2. região molar e retromolar;
3. mucosa jugal no local da incisão.
A incisão – Técnica Levy Nunes
Como visto, o local da incisão é pouco discutido 
na literatura específica, embora seja de extrema 
importância para a segurança desse procedi-
mento, considerando-se que as complicações de 
maior risco na bichectomia estão relacionadas 
com o local e a forma em que são feitas as 
incisões.
Anatomicamente, é importante relembrar 
que o ducto parotídeo situa-se superficial-
mente (externo) à BB e paralelo a ela, viajando 
anteriormente por cima do músculo masseter. 
Depois, atravessa a própria BB, penetrando 
através do corpo adiposo e do músculo bucinador 
para desembocar na cavidade oral, à altura dos 
molares superiores.
Matarasso (1991) citou que o ducto parotídeo 
pode ser traumatizado, e até mesmo seccionado, 
durante a incisão ou tracionamento da BB. 
Também destacou que no momento da incisão, 
ou na retirada da gordura, pode-se ainda lesionar 
algum ramo terminal do nervo facial, gerando 
parestesia e/ou paralisia12,17.
Assim, o Prof. Dr. Levy Nunes apresenta sua 
técnica para incisão e acesso à BB, para posterior 
remoção, que consiste em:
1. Primeiramente, e o ponto mais importante, 
deve-se proceder a localização da papila 
referente à saída do ducto parotídeo na 
mucosa jugal, próximo ao primeiro molar 
superior. Uma vez localizada, posiciona-se o 
afastador cirúrgico de Minnessota sobre ela, 
cobrindo-a enquanto traciona-se a bochecha 
com o afastador em sentido lateroexterior. 
Deve-se, então, apoiar a ponta do afastador 
Nunes L, Morais ES, Cardoso D, Bettiol NC, Nunes TM, Moraes MM
de Minnessota sobre o ramo ascendente da 
mandíbula. Com esta manobra, a mucosa 
tracionada se mantém estirada de forma 
que facilite a incisão e o exérese da BB com 
segurança. Ao contrário disso, se a mucosa 
jugal permanecer flácida (sem estiramento), 
além de dificultar o procedimento cirúrgico, 
aumenta-se o risco de intercorrências. Isso 
porque,quando a tração da mucosa é bem 
executada, o afastador de Minnessota 
protege a saída do ducto parotídeo, evitando 
a secção acidental dele. Se a tração da mucosa 
com o auxílio do afastador for bem executada, 
surgirá a projeção de um volume na região 
retromolar, com coloração mais pálida, e que 
já corresponde à porção bucal da BB (Figura 4).
2. A incisão deve ser feita verticalmente no 
centro dessa projeção, numa extensão de 
1,5 cm, iniciando superiormente entre as 
cúspides distal do primeiro molar superior e 
mesial do segundo molar superior, e deverá 
se estender inferiormente até a região de 
segundo molar inferior (Figuras 5). Quando 
o afastamento e a incisão são realizados em 
local e forma corretos, a BB se projeta facil-
mente na sequência da incisão (Figura 6).
3. Após a incisão, surgirá uma cápsula fina 
de coloração esbranquiçada brilhante, que 
corresponde à cápsula fibrosa que reveste a 
BB. Essa cápsula deve ser rompida, também 
com o uso da lâmina de bisturi. Uma vez 
rompida, procede-se com divulsão delicada, 
utilizando-se pinças ou tesouras cirúrgicas 
com ponta romba, sempre em sentido poste-
rossuperior. Para a divulsão, primeiramente 
introduz-se a pinça travada pela incisão, 
procedendo sua abertura dentro da ferida 
cirúrgica, ao mesmo tempo em que se realiza 
movimento de rotação delicado.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 83
Bichectomia – Técnica Levy Nunes para incisão segura
Figura 4 – Afastamento 
da mucosa jugal e 
proteção da saída do 
ducto de Stenon com 
o uso do afastador 
cirúrgico de Minnessota. 
É possível visualizar 
(indicado por seta) um 
volume que se projeta na 
região retromolar com 
coloração mais pálida, 
referente à BB.
Figuras 5 – A incisão pela Técnica Levy Nunes é feita de forma vertical, com 1,5 cm de extensão, após correto tracionamento da 
mucosa jugal com o uso do afastador de Minnessota. A. Indicação do local a ser realizada a incisão. B. Incisão sendo realizada, 
permitindo a visualização da cápsula fibrosa que reveste a BB.
[ 4 ]
[ 5a ] [ 5b ]
84 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figura 6 – Quando a incisão é realizada de forma correta, 
envolvendo a cápsula de revestimento, a BB se projeta com 
facilidade através da incisão.
[4] [ 6 ]
4. Posteriormente, deve-se, então, tracionar 
gentilmente a gordura da BB para a sua 
remoção. Os movimentos devem ser feitos 
de forma delicada e com parcimônia, com 
o auxílio de pinças cirúrgicas atraumáticas 
(como pinças Kelly). Para a remoção, firma-se 
a gordura com o auxílio de uma pinça Kelly, 
e alterna-se as pinças enquanto se traciona 
gentilmente a gordura da BB para fora, 
sempre tendo em vista as estruturas anatô-
micas importantes da região. O afastamento 
e estiramento da mucosa com o afastador 
de Minnessota não deve ser interrompido 
em momento nenhum da cirurgia (Figura 7). 
A quantidade de gordura a ser removida 
deve ser coerente e suficiente para o efeito 
cosmético, em torno de 3 mL a 5 mL. 
Sugere-se que primeiro seja removida uma 
quantidade adequada de um dos lados, para 
depois remover a mesma quantidade do lado 
oposto. O controle da quantidade de gordura 
removida pode ser realizado com o auxílio 
Nunes L, Morais ES, Cardoso D, Bettiol NC, Nunes TM, Moraes MM
de seringas do tipo Luer (Figura 8). Existe a 
possibilidade de se realizar exames pré-opera-
tórios de ultrassom de face, que descrevem 
os volumes reais da BB e permitem definir a 
quantidade a ser removida antes da cirurgia 
(Figura 9), porém, eles não são obrigatórios 
para a execução da bichectomia.
5. Quando for encontrada resistência à tração, 
a remoção da BB deve ser interrompida, 
e deve-se considerar o fim da exérese se 
a quantidade removida for a esperada e 
compatível com o planejamento. Matarasso 
(1991) afirmou em seu estudo que a gordura 
é simplesmente amputada e na sequência 
são realizadas a sua cauterização12. Na 
Técnica Levy Nunes, contraindica-se cortar a 
gordura. A BB, por ser uma estrutura especia-
lizada e encapsulada, apresenta muitos 
vasos sanguíneos, e cortar ou amputar essa 
estrutura pode dar lugar à ruptura de vasos 
e, consequentemente, hemorragia. Mesmo 
se feita cauterização posterior, essa conduta 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 85
Figura 8 – Recomenda-se a 
remoção entre 3 mL e 5 mL 
de gordura, que devem ser 
acomodadas em seringa do 
tipo Luer para controle da 
quantidade removida.
Figura 9 – Exame de 
ultrassom para realização da 
medição volumétrica da BB, 
sendo: músculo masseter 
(A); corpo adiposo bucal (B); 
e músculo bucinador (C).
[4] 
[4] 
Figura 7 – A tração para fora da BB deve ser feita com 
delicadeza e através do rodízio de pinças Kelly.
[ 8 ]
[ 9 ]
[ 7 ]
Bichectomia – Técnica Levy Nunes para incisão segura
86 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
aumenta circunstancialmente o risco de 
hemorragia. A gordura da BB se desprende 
com a manobra de tração e, por isso, a cirurgia 
deve ser encerrada quando houver resistência 
à saída de gordura, que já não se desprende 
(Figura 10). Nunca se deve cortar a gordura.
6. Antes de serem feitas as suturas, recomenda-
-se massagem bilateral para a remoção do ar 
presente na loja cirúrgica, com a finalidade de 
se aliviar o edema pós-operatório. As suturas 
podem ser simples ou contínuas, utilizando-
-se fio absorvível, e serão de maior facilidade 
para sua execução por ter sido a incisão feita 
de forma vertical. Os fios não absorvíveis, 
como nylon ou seda, dificultam sua posterior 
remoção, e não auxiliam no processo de 
cicatrização local. Ainda, é indicado o uso de 
fita elástica, do tipo Knesio Tape (Theraband, 
Inc.) e faixa compressiva por 15 dias, para 
diminuir o edema (Figura 11). Deve-se 
Nunes L, Morais ES, Cardoso D, Bettiol NC, Nunes TM, Moraes MM
Figura 10 – Quando houver resistência para a tração e 
remoção da gordura da BB, deve-se dar a cirurgia por 
encerrada. Nunca se deve cortar a gordura.
[4] [ 10 ]
aplicar gelo nos três primeiros dias. Está 
indicada a realização de drenagem linfática 
pós-operatória.
Cuidados pós-operatórios
É importante que o paciente siga as orien-
tações pós-operatórias para se alcançar os 
resultados esperados. Assim, deve-se atentar 
quanto à medicação prescrita, ao repouso e ao 
uso da faixa compressiva e de gelo conforme 
recomendado.
Na prescrição medicamentosa deve conter:
• Antibióticos de amplo espectro: amoxicilina 
875 mg combinada com ácido clavulânico 
125 mg. Administrando-se um comprimido a 
cada 12 horas, por sete dias.
• Anti-inflamatório (Aines e/ou corticoste-
roides): cetoprofeno 150 mg, administrando 
um comprimido a cada 12 horas, nos três 
primeiros dias; passando a um comprimido ao 
dia, por mais dois dias. Ou, pode ser receitada 
aplicação intramuscular de dipropionato de 
betametasona 5 mg combinado com fosfato 
dissódico de betametasona 5 mg (Diprospan), 
em dose única.
• É importante haver um protocolo eficiente de 
analgesia, combinando-se a administração 
de dipirona sódica 500 mg e paracetamol 
750 mg. Administra-se um comprimido de 
cada fármaco a cada quatro horas, de forma 
alternada. Por exemplo, inicia-se com a dipirona 
sódica 500 mg, e, após duas horas, inicia-se 
a administração do paracetamol 750 mg, 
passando então a respeitar o intervalo de 
quaro horas entre as doses de cada fármaco. 
Isso fará com que um analgésico seja adminis-
trado de duas em duas horas. Os analgésicos 
devem ser administrados por três a cinco dias.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 87
Bichectomia – Técnica Levy Nunes para incisãosegura
Figuras 11 – Após as suturas, é importante aplicação de fita elástica e faixa compressiva para reduzir o edema facial 
pós-operatório.
[ 11 ]
O gelo deve ser aplicado sobre a face de 
forma ininterrupta durante o dia (suspende-se 
somente durante o sono), pelos três primeiros 
dias, juntamente com o uso da faixa compressiva 
(uso indicado por pelo menos 15 dias).
Ainda que medicado, o paciente prova-
velmente apresentará dor leve, edema (mais 
proeminente nos primeiros dias) e dificuldade 
para abrir a boca. Esses desconfortos fazem 
parte do pós-cirúrgico e são controlados pela 
medicação, e normalmente desaparecem dentro 
de poucos dias.
Possíveis complicações
A bichectomia é um procedimento cirúrgico 
seguro, que pode ser realizado em consultório 
odontológico, sob anestesia local e sem neces-
sidade de sedação do paciente. Já está consa-
grado na literatura que o melhor acesso à BB é 
por incisão intraoral10-12,14,17-18. Ainda assim, o local 
da incisão impactará diretamente nos resultados 
da cirurgia, principalmente no que diz respeito ao 
surgimento de intercorrências.
A incisão pela Técnica Levy Nunes garante 
maior segurança, pois, diferentemente das 
técnicas de incisão apresentadas na literatura 
científica até os dias atuais, tem local indicado 
mais próximo da região retromolar, onde já não 
estão presentes as fibras do músculo bucinador, 
não havendo a necessidade de divulsioná-las 
para se ter acesso à BB. Com menor divulsão de 
tecido muscular, menor edema se apresentará, 
melhorando o processo pós-operatório do 
paciente. Além disso, essa distância mantida 
do ducto parotídeo é completamente segura, ao 
mesmo tempo em que sua saída é protegida pelo 
afastador de Minnessota, o que garante que não 
se incorra em secção do ducto de Stenon.
Somados a isso, o tracionamento delicado da 
gordura da BB garante a preservação das estru-
turas, sem lesioná-las, como as fibras do nervo 
facial que possam estar presentes.
88 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Nunes L, Morais ES, Cardoso D, Bettiol NC, Nunes TM, Moraes MM
E, por último, o fato de nunca se cortar ou 
amputar a BB evita lesão em artérias e veias, 
que são muito presentes devido à sua alta vascu-
larização, evitando-se, dessa forma, o risco de 
hemorragia.
Embora as complicações da bichectomia 
sejam pouco frequentes, estão relatadas na 
literatura científica numa porcentagem que 
varia de 8,45% a 18%14-15,18. Entre os eventos 
relatados, estão: edema, hematoma, infecção, 
trismo, secção do nervo facial e secção de 
ducto parotídeo. Danos ao ducto parotídeo 
são pouco relatados na literatura, mas quando 
ocorrem, podem levar a complicações graves, 
como acúmulo de saliva e presença de fístulas 
e infecções. A conduta para esse evento envolve 
drenagem da saliva acumulada e confecção de 
dreno artificial15-16.
A anatomia é mandatória para a execução da 
técnica cirúrgica com segurança. Assim ressal-
tando, o ducto parotídeo está intimamente 
relacionado à BB, estando presente em toda a sua 
superfície externa e penetrando e atravessando-a, 
para desembocar na mucosa oral. Portanto, a 
Técnica Levy Nunes propõe uma cirurgia segura, 
pois tem por principal destaque a localização da 
saída do ducto parotídeo, e sua proteção com o 
uso do afastador de Minnessota.
Resultados da bichectomia
A bichectomia é o procedimento cirúrgico 
em que se realiza a remoção da BB, para se ter 
como resultado a redução da proeminência das 
bochechas (terço inferior arredondado da face), 
para que o terço médio se destaque, através de 
uma maior projeção zigomática1,10,12.
Assim, o resultado é a diminuição dos volumes 
da bochecha, diminuindo o aspecto infantilizado 
do rosto arredondado para dar lugar a um volume 
mais marcado em região malar, atribuindo um 
ar de sensualidade e juventude (Figuras 12 e 13).
Atualmente, existe uma falsa ideia disse-
minada pelas mídias sociais de que a bichectomia 
pode causar o envelhecimento precoce da face, ou 
que poderá causar o emagrecimento exagerado.
Essa informação é refutada por inúmeros 
trabalhos científicos publicados2-3,5,7. E a expli-
cação é de que a BB não é um compartimento 
de gordura de sustentação da face e, portanto, 
não possui a função de suportar e nem sustentar 
nenhum tecido adjacente a ela. O envelhecimento 
irá ocorrer de qualquer forma, por alterações em 
todas as camadas da face (osso, músculo, SMAS, 
ligamentos da face, compartimentos de gordura 
e pele), independentemente da remoção ou não 
da BB. Pelo contrário, como a BB também é uma 
estrutura suportada por tais ligamentos faciais, a 
tendência é que ela também se desloque com os 
anos, e em caso de ser uma estrutura exagerada, 
irá contribuir para o aspecto de “face pesada” 
e a formação da gordura do Jowl (“gordura do 
buldogue”).
Ahari et al (2016) também confirmaram em 
seu trabalho que a BB não sofre alteração pelo 
emagrecimento ou pelo envelhecimento. Esses 
autores confirmaram que a BB tem uma corre-
lação muito fraca com a gordura total do corpo, 
e apresenta peso e massa normais mesmo em 
casos de caquexia ou de baixíssima porcentagem 
de gordura corporal2. Este estudo corroborou com 
o trabalho de Tostevin & Ellis (1995) que reali-
zaram uma revisão sistemática de literatura sobre 
o comportamento da BB diante de alterações 
metabólicas, e afirmaram que ficou comprovado 
que a BB foi o corpo adiposo que mais resistiu ao 
emagrecimento, citando, inclusive, que ela reteve 
seu armazenamento de gordura pelo maior tempo 
possível mesmo durante a fome prolongada5.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 89
Bichectomia – Técnica Levy Nunes para incisão segura
Figuras 12 – Resultado da bichectomia, com destaque para região do terço médio da face (projeção dos malares). A. Anterior ao 
procedimento cirúrgico. B. Resultado após um ano da bichectomia.
[ 12a ] [ 12b ]
Figuras 13 – Resultado final da bichectomia após um ano e meio da cirurgia. A. Anterior ao procedimento cirúrgico. B. Resultado 
da bichectomia indicando a satisfação da paciente.
[ 13a ] [ 13b ]
Em 2020, Echlin et al compararam os 
tamanhos e volumes das BB dissecadas de 30 
cadáveres frescos (com mais de 65 anos) com os 
valores relatados na literatura para indivíduos 
mais jovens, e afirmaram que não encon-
traram diferença significativa entre os valores 
post-mortem e os encontrados em indivíduos 
jovens7.
90 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Vários autores sugeriram que a não diminuição 
da BB durante o emagrecimento se deve ao 
fato de que este corpo adiposo possui uma rede 
intensa e autônoma de vascularização2,5,7.
Portanto, a bichectomia é uma ferramenta 
importante na HOF, pois é um procedimento 
indicado para diminuir o formato arredondado 
da face, devido ao volume das bochechas, 
tendo como o resultado um perfil facial com 
aspecto triangular, onde os ossos zigomáticos 
se destacam, atribuindo o aspecto de beleza, 
juventude e sensualidade (Figuras 14).
Nunes L, Morais ES, Cardoso D, Bettiol NC, Nunes TM, Moraes MM
Figuras 14 – Resultado obtido com a bichectomia. Acompanhamento do pós-operatório em: foto Inicial (anterior ao 
procedimento); três meses após o procedimento, seis meses e um ano após a bichectomia.
[ 14 ]
CONCLUSÃO
A bichectomia é uma cirurgia simples e segura, 
que pode ser realizada pelo cirurgião-dentista, 
sob anestesia local e com incisão intraoral.
Apesar de apresentar baixo índice de compli-
cações relatados na literatura, os eventos 
descritos são edema, hematoma, infecção, 
trismo, parestesia e/ou paralisia e secção do 
ducto parotídeo, devido à íntima relação desta 
estrutura com a BB.
A Técnica Levy Nunes para a bichectomia 
apresenta ênfase no locale na forma como é feita 
a incisão, aumentando a segurança e a facilidade 
de execução do procedimento, que hoje é uma 
das principais ferramentas da Harmonização 
Orofacial para reforçar a beleza e a juventude 
facial.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 91
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Bichectomia – Técnica Levy Nunes para incisão segura
Lucila Zimmermann Largura1
Eduardo Natal2
CA
PÍT
UL
O6
1Doutora em Ortodontia; Especialista em Harmonização Orofacial; 
CEO do Instituto Lucila Largura.
2Especialista em Ortodontia; Especialista em Harmonização 
Orofacial.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 93
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
Integração entre fios de PDO e ácido 
hialurônico para otimizar o efeito lifting – 
Método Cubo e técnica Strap up
INTRODUÇÃO
Na Harmonização Orofacial, recentemente 
observou-se uma enorme evolução nos materiais 
e técnicas com objetivo de atender o desejo dos 
indivíduos em recuperar aspectos do rosto jovem 
e/ou destacar pontos de beleza na face. Prevenir, 
amenizar e tratar as manifestações senis na 
face de maneira minimamente invasiva e segura 
são algumas das metas dos procedimentos 
em Harmonização Orofacial e para isso há uma 
infinidade de produtos e uma grande variedade 
de condutas clínicas que podem ser empregadas.
Para que todos os procedimentos sejam 
seguros, duradouros e com resultados naturais, 
a base é a anatomia da face. Nos últimos anos, o 
avanço dos estudos da anatomia da face levou à 
compreensão de sua composição tridimensional 
e do conceito em camadas e planos faciais. 
Recentes descobertas de novas estruturas 
anatômicas foram feitas e o conhecimento de 
uma das regiões de maior complexidade do nosso 
organismo se especializou imensamente1. Como 
todos os tecidos estruturais desempenham um 
papel no envelhecimento da face, a restauração 
das características juvenis (ou estabelecendo-as 
onde estão ausentes de forma congênita) começa 
na estrutura esquelética e vai progressivamente 
até a tela do rosto2. As sequelas da senilidade 
ocorrem em todas as camadas e estruturas da 
face de maneira diferente e em ritmos diversos; 
por isso, as condutas terapêuticas devem abordar 
cada uma das estruturas de forma específica.
Com isso em mente, almejar o rejuvenesci-
mento ideal requer uma compreensão adequada 
do processo dinâmico de envelhecimento. Para 
reverter os efeitos gravitacionais, a elevação do 
tecido mole e/ou a remoção do excesso de tecido 
podem ser usados para ajudar a reduzir rugas, 
ptose e flacidez. No entanto, sem adicionar o 
volume perdido da face, é impossível alcançar o 
resultado desejado. Portanto, para rejuvenescer 
efetivamente uma face envelhecida, é necessário 
realizar tanto o reposicionamento do tecido mole 
94 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Largura LZ, Natal E
que sofreu a queda, quanto procedimentos de 
restauração de volume e de sustentação da face, 
o que pode aumentar a eficácia e a longevidade 
do procedimento3. A integração dos materiais e 
técnicas é determinante para promover o rejuve-
nescimento, já que, à medida que a idade avança, 
a complexidade do processo de senescência se 
acentua.
O objetivo geral deste capítulo é abordar a 
integração de dois materiais muito populares 
na prática da Harmonização Orofacial: fios de 
polidioxanona (PDO) e o ácido hialurônico (AH). 
Será apresentado um breve resumo sobre os 
conceitos atuais em anatomia e envelhecimento 
facial, os quais são a base para o desenvolvi-
mento das técnicas aqui apresentadas, cujo 
principal objetivo é o efeito lifting dos tecidos 
moles da face, em especial o Método Cubo. Os 
autores também apresentam uma nova maneira 
de planejar o uso dos fios espiculados e com 
uma técnica de amarração inovadora e simples, 
a técnica Strap up. O uso desses conceitos é 
ilustrado através de uma série de exemplos 
clínicos em pacientes diferentes.
ANATOMIA E ENVELHECIMENTO FACIAL
 A ampla evolução da anatomia facial e das 
teorias do envelhecimento assistida nas duas 
últimas décadas determinou grandes mudanças 
na prática clínica dos profissionais que tratam o 
processo de envelhecimento. Uma compreensão 
desse processo muito menos empírica e muito 
mais embasada na anatomia, favoreceu uma 
nova perspectiva e possibilitou o desenvolvi-
mento de técnicas que produzem resultados 
muito mais naturais e mais satisfatórios. A atual 
compreensão do processo de envelhecimento 
exige conhecer mudanças básicas em tecidos 
específicos através de uma abordagem em 
camadas ou planos faciais, além da tradicional 
abordagem por regiões (terços faciais, padrões 
dentoesqueléticos, formas e proporções). Esse 
novo entendimento do processo é a base das 
terapias que restauram os contornos tridimen-
sionais da face, seja devolvendo volume, seja 
reposicionando e tracionando os tecidos, ou, 
preferencialmente, as duas condutas juntas2.
ANATOMIA ESTRUTURAL POR CAMADAS
O rosto é organizado em cinco camadas 
concêntricas diferentes, de acordo com sua 
funcionalidade. São contínuas entre si, do 
pescoço ao couro cabeludo, conectadas porum 
sistema de ligamentos. Dentro de cada camada 
podem ser identificadas estruturas que são 
únicas para a respectiva camada e são úteis 
para orientação, e, portanto, cruciais para trata-
mentos seguros. Nessa perspectiva, observa-se 
duas regiões distintas: a face anterior móvel, 
cuja função está adaptada para as expressões e 
mímicas faciais; e a face lateral fixa, sobreposta 
às estruturas mastigatórias4.
Autores experientes sugerem que, curiosa-
mente, a palavra SCALP pode servir de acrônimo 
para essas cinco camadas diferentes1:
• S: camada 1 (S = skin);
• C: camada 2 (C = connectice tissue);
• A: camada 3 (A = aponeurosis, também 
camada musculoaponeurótica);
• L: camada 4 (L = loose connective tissue, 
também tecido conectivo arelar);
• P: camada 5 (periósteo, também fáscia 
profunda).
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 95
No entanto, deve-se ter em mente que esse 
arranjo é o alinhamento geral das estruturas 
na face, mas há regiões em que esse arranjo 
é alterado para menos de cinco camadas, por 
exemplo, três camadas na região infraorbital; ou 
para mais de cinco camadas, por exemplo, nove 
camadas na região temporal1.
Camada 1 – Pele
Há uma grande variação da aparência da pele 
entre diferentes idades, grau de envelhecimento 
e até mesmo em regiões diferentes da mesma 
face. A pele varia em espessura, pigmentação e 
aderência subcutânea entre as diferentes áreas 
da face. Por exemplo, a pele é muito fina nas 
pálpebras superiores e inferiores (aproximada-
mente 400 mm) e mais espessa sobre o mento 
e as sobrancelhas (2300 mm a 2500 mm). Na 
região bucal e na região parotideomassetérica, 
a pele é conectada por septos vascularizados à 
camada de gordura subcutânea e tem conexões 
frouxas e variáveis com os músculos subjacentes 
da expressão facial.
Inferior ao sulco nasolabial e medial ao sulco 
labiomental, a pele está firmemente aderida 
aos músculos miméticos subjacentes. Esse tipo 
de forte aderência cutânea também pode ser 
identificado entre a pele e os músculos orbicular 
dos olhos e orbicular da boca5-6. Na região perioral, 
a pele está diretamente ligada aos músculos da 
expressão facial sem uma camada de gordura 
subcutânea distinta entre eles, e sem uma 
estrutura aponeurótica macroscopicamente 
identificável presente. A pele está firmemente 
aderida aos músculos subjacentes da comissura 
oral e na região da ponta nasal, enquanto está 
frouxamente aderida ao tecido mole subjacente 
nas pálpebras e na raiz do nariz1,6.
Uma característica importante da pele 
envelhecida é a fragmentação da matriz de 
colágeno dérmico, que ocorre principalmente 
devido ao envelhecimento extrínseco da luz 
ultravioleta de ondas longas. Os fibroblastos 
não podem se ligar ao colágeno fragmentado, 
evitando o alongamento, que é crítico para a 
produção normal e equilibrada de colágeno e 
enzimas que degradam o colágeno. Esse desequi-
líbrio promove o processo de envelhecimento 
em um ciclo deletério que se autoperpetua e 
nunca termina2. À medida que a derme da pele 
se afina com a idade, os músculos subjacentes 
causam rítides, que geralmente são perpendicu-
lares à direção da contração do músculo facial. A 
quantidade de enrugamento da pele é variável e 
está relacionada com a espessura e a elasticidade 
dela6.
Camada 2 – Tecido subcutâneo
A camada de tecido subcutâneo apresenta-se 
bastante variável em espessura e em extensão 
em toda a face, e sua espessura aumenta à 
medida que avança inferiormente da margem 
palpebral inferior até a margem mandibular. A 
camada subcutânea tem dois componentes: a 
gordura subcutânea que fornece volume e a cútis 
retinacular fibrosa, que liga a derme ao SMAS 
subjacente. Toda tela subcutânea é fortemente 
vascularizada e separada por septos fibrosos, 
formando compartimentos distintos que foram 
identificados em vários estudos cadavéricos 
e de imagem anteriores. A gordura dentro de 
cada compartimento fornece volume e estabi-
lidade e contribui, assim, para a aparência geral 
da face5,7-8. A anatomia compartimentada da 
gordura subcutânea superficial da face tem 
implicações no processo de envelhecimento, pois 
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
96 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
sofre alterações em ritmos variáveis. A perda de 
volume em algumas regiões e o aumento em 
outras contribui para formar irregularidades no 
contorno facial e perda das transições suaves e 
contínuas entre as convexidades e concavidades 
do rosto associadas à juventude e beleza7. Já foi 
relatado anteriormente que alguns comparti-
mentos superficiais de gordura, por exemplo o 
compartimento de gordura nasolabial superficial, 
sofre hipertrofia durante o envelhecimento, 
pois o volume medido nos respectivos compar-
timentos aumentou entre as diferentes faixas 
etárias8-9. A gordura superficial do terço médio da 
face é denominada gordura malar e se estende 
da região pré-auricular e lateral da bochecha 
lateralmente até o nariz medialmente. Esta 
camada situa-se superficialmente ao orbicular do 
olho, mas está ausente sobre a porção pré-tarsal 
do músculo. A camada de gordura superficial 
interdigita-se com o SMAS, podendo ser reposi-
cionada como uma única camada. Essa gordura 
malar pode ser dividida em compartimentos 
nasolabial, medial, central e lateral6.
Na região infraorbital, a gordura subcutânea 
está ausente sobre a parte palpebral do músculo 
orbicular dos olhos, ou seja, nas pálpebras 
superiores e inferiores a gordura subcutânea é 
praticamente inexistente. Na região perioral, 
as células adiposas subcutâneas se misturam 
com fibras musculares esqueléticas e feixes 
de colágenos elásticos, que permitem um 
movimento preciso dos lábios e da comissura 
oral1,5. Com a flacidez da pele sobrejacente, fisio-
logia muscular alterada e gravidade, a gordura 
superficial tende a se deslocar inferiormente5. 
Na mandíbula, esse processo é conhecido como 
“jowling”, deformando drasticamente a linha que 
define a mandíbula do pescoço.
Camada 3 – Sistema musculoaponeurótico
O sistema musculoaponeurótico (SMAS) 
é de suma importância nos procedimentos 
de lifting facial, sejam eles cirúrgicos ou não. 
O SMAS é a estrutura subjacente aos compar-
timentos de gordura subcutânea e pode ser 
identificado como uma camada que vai do 
pescoço (platisma), à têmpora (fáscia temporal 
superficial ou temporoparietal) e ao nariz (SMAS 
nasal). A espessura do SMAS varia de acordo 
com o paciente e a região do rosto. É mais 
espesso sobre a parótida e torna-se mais fino 
medialmente4.
No pescoço, o SMAS pode ser reconhecido 
como fáscia cervical superficial e contém o 
músculo platisma. O SMAS também pode ser 
identificado no nariz e na região periorbitária – 
onde o orbicular e o músculo ocular está incluído 
nessa camada. Na região temporal, essa camada 
é contínua com a fáscia temporal superficial e 
inclui os ramos anterior e posterior da artéria 
temporal superficial. A fáscia superficial do terço 
médio da face é o SMAS, que é a camada-chave 
a qual é reposicionada e suspensa na maioria 
das técnicas de lifting facial. O SMAS está ligado 
à pele acima e à fáscia profunda (fáscia paroti-
domassetérica) abaixo por conexões fibrosas. 
Em algumas áreas, as conexões são densas e 
são chamadas de ligamentos, que servem como 
pontos de forte fixação e suspensão (ligamento 
zigomático, ligamento retentor orbicular) ou 
vias para o suprimento sanguíneo arterial (patch 
de McGregor)5-6.
A camada 3 tem conexões fortes com a 
camada 5. Essas conexões servem também 
como vias protegidas para ramos nervosos que 
passam de profundo para superficial (paredes dos 
compartimentos pré-massetéricos)1.
Largura LZ,Natal E
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 97
O SMAS contém os músculos intrínsecos da 
bochecha, os quais têm uma fixação limitada ao 
esqueleto e uma fixação mais extensa aos tecidos 
moles que eles movimentam4. A espessura do 
SMAS varia de acordo com o paciente e a região 
do rosto. É mais espesso sobre a parótida e 
torna-se mais fino medialmente.
Camada 4 – Tecido areolar frouxo
A camada conectiva areolar frouxa contém a 
gordura profunda e seus compartimentos, e é 
Figuras 1 – A. Compartimentos de gordura superficiais. B. Compartimentos 
de gordura profundos.
separada na face da gordura subcutânea (camada 2) 
pelo SMAS. Os compartimentos profundos da 
face média são a gordura mediana profunda, com 
porções lateral e medial, gordura suborbicular 
ocular (SOOF, na sigla em inglês), e gordura bucal. 
A gordura profunda contém adipócitos, que são 
diferentes em tamanho em relação à gordura 
superficial. A gordura profunda é organizada em 
compartimentos distintos, e os limites desses 
compartimentos servem como vias de transição 
para os ramos do nervo4 (Figuras 1).
[ 1b ]
[ 1a ]
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
98 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Também chamado de subSMAS, esse plano 
contém as seguintes estruturas:
1. Espaços de tecido mole (espaços 
pré-zigomáticos, pré-maxi lares e 
pré-massetéricos).
2. Ligamentos de retenção.
3. Camadas profundas dos músculos intrín-
secos passando de sua fixação óssea 
para sua origem de tecido mole mais 
superficial.
4. Ramos do nervo facial, passando de 
profundo para superficial.
Apresenta duas funções opostas na face: 
deslizamento dos planos e fixação. Dentro desta 
camada estão os ligamentos faciais que fixam o 
tecido mole composto sobreposto ao esqueleto 
facial.
Ligamentos retentores
O sistema de ligamentos retentores é um 
sistema altamente organizado e consistente de 
tecido conjuntivo que fornece suportes tridimen-
sionais à pele sobrejacente e aos tecidos moles, 
fixando o tecido mole ao esqueleto facial e aos 
músculos. Os ligamentos podem ser denomi-
nados verdadeiros, que se estendem da pele ao 
esqueleto facial, ou falsos, que conectam apenas 
os músculos ao osso e não se estendem super-
ficialmente à pele. Os ligamentos da face são 
compostos de colágeno, proteoglicanos, glicosa-
minoglicanos (GAG) e água. A correta interação 
das proteínas juntamente com uma lubrificação 
intrafascicular proporcionam uma competência 
mecânica adequada. Vários ligamentos foram 
descritos na face, sendo que o ligamento 
zigomático tem se mostrado biomecanicamente 
o mais rígido, seguido pelo retentor orbitário e 
pelo ligamento mandibular6.
O ligamento zigomático se estende do arco 
zigomático em direção ao rebordo orbitário e 
se conecta com o ligamento retentor orbicular 
medialmente à linha pupilar média. A partir 
desse ponto de fusão, o ligamento retentor 
orbicular muda de nome e é chamado daqui em 
diante ligamento lacrimal. Devido ao seu extenso 
curso, o ligamento zigomático (às vezes no total 
também chamado de ligamentos zigomático-
-cutâneos) forma a rede do SOOF. A parte mais 
posterior desse ligamento é chamada de placa 
de McGregor e é considerada por alguns autores 
como o único ligamento zigomático6.
O conceito de linha de ligamentos foi intro-
duzido recentemente, no qual as camadas 
faciais são dispostas de forma diferente medial 
versus lateral a este marco anatômico funcional. 
Medialmente, as camadas faciais são orientadas 
obliquamente à superfície da pele (ou seja, como 
telhas), enquanto lateralmente a esta linha elas 
são dispostas paralelamente à superfície da pele 
(como pele de cebola). Injetar o preenchedor 
nessas camadas faciais dispostas de forma 
diferente pode resultar em efeitos diferentes: 
a injeção medial pode resultar em um efeito 
de volume, enquanto a injeção lateral pode 
resultar em um efeito de levantamento. A linha 
de ligamentos é uma linha vertical que passa de 
cranial para caudal 1 cm lateral ao canto lateral e 
conecta os principais ligamentos faciais: adesão 
ligamentar temporal; espessamento orbital 
lateral; ligamento zigomático e o ligamento 
mandibular. Essa linha de conexão é um marco 
anatômico, não uma linha real que pode ser 
identificada por meio de dissecções anatômicas. 
Essa linha também representa o aspecto mais 
lateral de onde os músculos da expressão facial 
se originam do osso10.
Largura LZ, Natal E
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 99
Durante o envelhecimento, argumenta-se que 
a estabilidade de um ligamento que serve de rede 
para a gordura dentro de cada compartimento 
(superficial ou profundo) mostra fadiga e se curva 
ao longo de seu curso e, assim, promove o apare-
cimento de flacidez do respectivo compartimento 
de gordura. Na face média aparecem sulcos no 
local dos ligamentos, como o sulco nasojugal e 
o sulco pálpebro-malar, que formam a defor-
midade em Y. A gordura infraorbital e a gordura 
nasolabial ficam proeminentes e inestéticas. Na 
mandíbula, a gordura mandibular subcutânea 
aparece saliente no bordo anterior da mandíbula, 
formando uma bolsa apoiada no ligamento 
mandibular10 (Figura 2).
Camada 5 – Periósteo
O nome dessa camada é deduzido do couro 
cabeludo, onde a camada 5 está cobrindo o osso e 
apenas o osso nu pode ser identificado profunda-
mente a ele. Em outras partes da face, a camada 
5 é identificável como uma estrutura distinta, 
que não é o periósteo. Na têmpora, essa camada 
é chamada de fáscia temporal profunda e inclui 
o coxim adiposo temporal superficial. Na face 
média lateral, essa camada é chamada de fáscia 
parotideomassetérica e no pescoço é contínua 
com a camada de revestimento da fáscia cervical 
profunda. Na face medial lateral (occipital aos 
ligamentos massetéricos), a glândula parótida, 
o terço occipital do ducto parotídeo, a glândula 
Figura 2 – Com o 
envelhecimento, as 
divisões da face média 
ficam aparentes e 
ocorre a formação 
dos sulcos: sulco 
nasojugal medialmente, 
sulco pálpebro-malar 
superolateralmente 
e sulco facial 
inferolateralmente, 
formando um Y entre 
os três componentes da 
bochecha.
[ 2 ]
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
100 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
parótida acessória, a origem dos músculos 
zigomáticos e os ramos do nervo facial que 
emergem do plexo parotídeo podem ser identi-
ficados. Na face média medial, essa camada 
envolve o ducto parotídeo e forma a fáscia da 
veia facial antes de se fixar à fáscia bucofaríngea 
e ao músculo bucinador4. Na região periorbitária, 
entretanto, a lâmina superficial (não a lâmina 
profunda) da fáscia temporal profunda continua 
em direção à órbita e separa a SOOF do espaço 
pré-zigomático5-6 (Figura 3).
LIFTING FACIAL EM SEIS PASSOS – MÉTODO 
CUBO
 Há uma enorme tendência mundial em buscar 
técnicas menos invasivas, complicações mínimas, 
recuperação rápida e facilidade de aplicação, o 
lifting com fio de PDO associado ao preenchi-
mento com AH é atraente tanto para profis-
sionais quanto para pacientes, em comparação 
com os procedimentos tradicionais de ritido-
plastia3. A avaliação do local de ptose é essencial 
para o definir o melhor planejamento e alcançar 
o efeito lifting. Fatores como perda de volume 
nas camadas de gordura profundas e flacidez por 
perda de elasticidade da pele e tecidos moles, 
incluindo SMAS e ligamentos de retenção, devem 
ser considerados. Portanto, o procedimento com 
objetivo de lifting não cirúrgico deve englobartanto a reposição volumétrica com AH quanto 
o reposicionamento do tecido mole com fios 
de PDO. A elevação do tecido mole flácido do 
SMAS resolve o problema da pele superficial 
ou queda de gordura subcutânea. No entanto, 
para melhorar eficientemente a elasticidade da 
superfície da pele e tratar a ptose dos tecidos, a 
suspensão simultânea das camadas profunda, 
média e superficial é a melhor abordagem.
Se um material denso atuar como suporte, 
semelhante a barras de ferro em uma gaiola 
de animais, o conteúdo não será extrudado3. 
Figura 3 – Representação 
esquemática dos ligamentos 
retentor orbital (estrela branca), 
ligamento lacrimal (estrela 
preta) e ligamento zigomático 
cutâneo porção medial (estrela 
amarela). Observa-se também 
a representação dos sulcos 
nasojugal (linha pontihada azul), 
sulco pálpebro-malar (linha 
pontilhada verde), sulco facial 
(linha pontilhada vermelha) e 
ligamento mandibular (linha 
pontilhada preta).
[ 3 ]
Largura LZ, Natal E
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 101
A sugestão é injetar AH altamente reticulado em 
pontos de sustentação, pois quando o volume é 
injetado profundamente (supraperiostealmente) 
no meio da face central, ocorre como resultado 
a volumização dos compartimentos de gordura 
médio-facial. Isso leva a uma restauração local 
da perda de volume médio-facial decorrente do 
envelhecimento10. Completando a técnica, na 
mesma sessão, sugere-se inserir os fios espicu-
lados de PDO conectando os ligamentos reten-
tores com objetivo de reforçar os ligamentos que 
sofreram frouxidão e tensionar os tecidos moles.
O Método Cubo é um procedimento que 
se refere exclusivamente ao lifting dos terços 
médio e inferior da face realizado em seis 
passos. O suporte estrutural projetado para a 
face é constituído de AH altamente reticulado 
associado a fios espiculados de PDO, planejados 
com base nos conceitos atuais em anatomia e 
envelhecimento facial. É fato que o avanço da 
idade está associado à deflação generalizada 
e ao enfraquecimento ósseo do meio da face e 
regiões específicas da mandíbula. A combinação 
da perda de volume e a fadiga dos ligamentos 
retentores faciais subjacentes contribuem para 
as marcas do envelhecimento da face, além de 
outros fatores11. No Método Cubo, preconiza-se 
a integração de AH e fios de PDO utilizando os 
produtos em áreas específicas e numa sequência 
que otimiza os resultados, promovendo o efeito 
lifting que o paciente está buscando.
Inicialmente, é realizada a reposição volumé-
trica com AH no terço médio da face. O preen-
chimento da região profunda malar medial e 
também a região zigomática é fundamental 
para estruturar a face. A sugestão é preencher a 
face lateral e utilizar pequenos volumes na face 
medial, precisamente no ponto de intersecção 
dos ligamentos da região, que representa o 
ponto de máxima projeção da face anterior. Essa 
conduta pode contribuir para uma aparência 
parcialmente, senão totalmente, melhorada 
também da pálpebra inferior. Além disso, devolve 
a plenitude da bochecha vista lateralmente como 
a curva de Ogee11.
A técnica de preenchimento dessa região 
pode ser realizada com cânula ou agulha. O 
preenchimento é colocado em uma técnica de 
leque ou depósito (in bolus), colocando o produto 
profundamente no plano pré-periosteal e/ou 
plano subcutâneo. Injetores experientes sugerem 
que o preenchimento da região superolateral 
(zigomaticomalar) deve ser abordado primeiro, 
colocando o produto no pré-periósteo. Tratar essa 
região inicialmente dará a máxima expansão de 
volume, então as injeções podem ser realizadas 
medial e inferiormente, conforme a necessidade. 
Uma manobra de refluxo deve ser realizada 
rotineiramente para minimizar qualquer risco 
de injeção intravascular inadvertida, especial-
mente com o uso de agulhas. A injeção deve ser 
realizada lentamente sem usar pressão excessiva 
e o produto nunca deve ser forçado através da 
seringa11.
O segundo passo tem como objetivo camuflar 
a deformidade da lágrima e corrigir a região infra-
orbital como um todo. Sugerimos utilizar os fios 
lisos multifilamentos, que tem capacidade de 
volumização e estímulo de colágeno. O uso de 
fios de PDO no lugar do preenchedor injetável 
previne um efeito adverso, como enchimento 
excessivo da pálpebra inferior e da face anterior, 
que tem sido recorrente e problemático por 
contribuir para a aparência superpreenchida e 
ainda pode favorecer a formação edemas persis-
tentes de difícil resolução. Além disso, a inserção 
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
102 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
do fio multifilamento na camada dos ligamentos 
favorece a elevação e o reforço dos mesmos, com 
riscos operatórios mínimos.
No terceiro e no quarto passos do Método Cubo, 
realiza-se o reposicionamento e a suspensão dos 
tecidos moles dos terços médio e inferior. Essa 
técnica emprega os ligamentos de retenção para 
realizar uma função de suporte como a de uma 
ponte suspensa, conforme preconizado recente-
mente por estudiosos experientes. Os pontos de 
ancoragem são ligamentos conectados desde o 
septo temporal inferior, ligamento zigomático-
-cutâneo, ligamentos cutâneos massetéricos e 
ligamentos mandibulares3. Como resultado final 
desejado, ocorre a formação de tecido cicatricial 
em torno de uma estrutura ligamentar fraca para 
formar um pseudoligamento que serve como 
base para o reforço dos ligamentos3. Esse bastão 
cicatricial produz um forte efeito de adesão na 
camada subcutânea, que atua tracionando a 
gordura extrudada para dentro e provocando 
uma suspensão da porção flácida. Em última 
análise, isso serve como o mecanismo subjacente 
ao rejuvenescimento estrutural, cujo esforço é 
aumentar a sustentabilidade dos resultados12-13.
O ponto de inserção dos fios no terço médio 
deve ser na parte fixa da face, de preferência no 
espessamento temporal. O ponto de suspensão, 
no qual a extremidade terminal do fio é engan-
chada, também é um componente importante. 
Os resultados de estudos com fios em peças 
anatômicas realizados para elucidar a capacidade 
do tecido em suportar a fixação do fio nas 
diferentes camadas faciais mostraram que a 
resistência tecidual no sub-SMAS foi maior que 
no SMAS e subcutâneo nos blocos localizados 
nas regiões nasolabial e perioral. Essa também 
foi significativamente maior do que a resistência 
no subcutâneo nos três blocos mediais abaixo 
da comissura oral. Assim, foi preferível que o 
ponto de suspensão fosse baseado no plano 
profundo (camadas sub-SMAS e SMAS) das 
regiões nasolabial, perioral e parotidomassetérica 
superior13. No terço inferior, o fio deve ser inserido 
próximo abaixo do lóbulo da orelha e ancorado no 
ligamento mandibular. É interessante observar 
que estudos servem como diretrizes para a 
prática clínica e podem auxiliar o profissional a 
eleger a posição mais eficiente para os fios de 
PDO, otimizando o resultado do lifting.
 O quinto passo consiste em preenchimento 
com AH no ângulo mandibular e é considerado 
um ponto de fixação importante. Com a idade, 
ocorre uma perda óssea acentuada nas regiões 
anterior e posterior da mandíbula, além de uma 
perda da altura facial inferior. O ângulo mandi-
bular perda sua definição, e o mento sofre um 
retroposicionamento. Desordens esqueléticas 
congênitas que envolvem deficiência de cresci-
mento mandibular, mandíbula retroposicionada 
ou ângulo gôníaco obtuso tendem a denotar 
envelhecimento mais cedo. Além disso, a falta 
do ângulo mandibular se acentua quando os 
tecidos são reposicionados. Se o ângulo não for 
preenchido, a sensação de falta de mandíbula 
será ainda maior. Além disso, o preenchimentovai tensionar a pele, ajudando a reduzir a tensão 
sobre os fios13.
Por último, o sexto passo consiste em finali-
zação e individualização da técnica com AH. 
É muito provável que o sulco pre-jowl tenha que ser 
preenchido para uniformizar a linha da mandíbula. 
A volumização do mento nesse momento pode 
também auxiliar na camuflagem do jowl. Alguns 
pacientes ainda vão necessitar de um refinamento 
na linha de marionete e na fossa piriforme.
Largura LZ, Natal E
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 103
O Método Cubo é um tratamento multi-
camada e multialvo, realizado em uma 
sequência simplificada que otimiza o resultado. 
O mecanismo principal da técnica consiste em 
repor o volume perdido em pontos estratégicos 
de sustentação facial, nos quais houve grande 
deflação volumétrica, e reposicionar os tecidos 
flácidos na posição mais favorável que serão 
mantidos em posição por adesão devido à reação 
fibroblástica decorrente da presença dos fios de 
PDO (Figuras 4 e 5).
Figuras 4 – Paciente do sexo feminino, 61 
anos, apresentando manifestações senis 
na face. Note a perda volumétrica na 
face média, presença de sulco nasojugal 
e goteira lacrimal. No terço inferior note 
a linha de marionete profunda, sulco 
pre-jowl marcado, jowl acentuado, perda 
do contorno da mandíbula e flacidez 
acentuada. A. Vista frontal anterior ao 
tratamento. B. Vista de perfil esquerdo 
anterior ao tratamento. C. Vista de perfil ¾ 
esquerdo anterior ao tratamento. D. Vista 
frontal uma semana após o tratamento. 
E. Vista de perfil esquerdo uma semana 
após o tratamento. F. Vista de perfil ¾ 
esquerdo uma semana após o tratamento. 
G e H. Fotos um mês após o tratamento.
[ 4a ] [ 4b ] [ 4c ]
[ 4d ] [ 4e ] [ 4f ]
[ 4g ] [ 4h ]
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
104 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Além disso, o método utiliza como diferencial 
uma técnica inédita para amarração dos fios de 
PDO chamada de Strap up. Outras regiões da face 
podem ser beneficiadas com a técnica de lifting 
facial Strap up, como lifting de sobrancelha, 
nasal, temporal e cervical.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA MÉTODO CUBO – 
LIFTING FACIAL EM SEIS PASSOS
Materiais:
• AH reticulado (em média 6 mL);
• Fios de PDO (19G 100 mm x 160 mm ou 
Sculpt), mínimo de quatro unidades por lado;
• Fios filler, quatro unidades por lado;
• Lâmina Nokor, uma unidade;
• Cânula 22G, uma unidade;
• Agulha para pertuito 22G, uma unidade;
• Anestésico (lidocaína 2% sem vasoconstrictor);
• Seringa descartável ou carpule para anestesia;
• Agulha 30G;
Largura LZ, Natal E
[ 5a ] [ 5b ]
Figuras 5 – Planejamento do Método Cubo (planejamento do preenchimento com AH e inserção dos fios de PDO). Círculos azuis 
representam técnicas de depósito “in bolus”. A. Linhas azuis representam técnica em retroinjeção. B. Planejamento para inserção 
dos fios filler 21G 38 mm x 50 mm no sulco nasojugal e fios espiculados 19G 100 mm x 160 mm nos terços médio e inferior.
• Tesoura curva estéril;
• Campo, luva, máscara e gaze estéril.
Observação: o número de fios e volume de AH 
pode variar conforme o planejamento.
1. Sustentação: preenchimento da região malar 
medial com AH de alta reticulação
• Após a assepsia da face, determinar e marcar 
os pontos de sustentação (malar medial e 
eminência zigomática): na intersecção de 
uma linha paralela ao solo que vai do tragus 
ao meio do nariz com outra linha inclinada 
que vai do canto externo do olho até a 
comissura labial marcar o ponto correspon-
dente ao pertuito (malar medial). Traçar uma 
bissetriz entre o ângulo formado pelas duas 
linhas e marcar a eminência zigomática.
• Proceder anestesia local com lidocaína 2% 
sem vasoconstritor em botão anestésico no 
ponto do pertuito (0,2 mL).
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 105
• Realizar pertuito com agulha 22G no ponto de 
intersecção das linhas (malar medial).
• Introduzir a cânula 22G no ponto de pertuito 
em 45 graus, acessar o plano subcutâneo e 
levar a cânula em paralelo com a pele até a 
eminência zigomática. Injetar “in bolus” na 
porção posterior do arco zigomático o volume 
médio de 0,2 mL de AH.
• Introduzir a cânula 22G no mesmo pertuito em 
90 graus, acessar o plano supraperiosteal e 
injetar na região malar medial AH de alta reticu-
lação, “in bolus”, o volume médio de 0,5 mL 
de AH.
2. Elevação: reforço e elevação do ligamento 
lacrimal e preenchimento do sulco nasojugal 
e goteira lacrimal com fios de PDO multifila-
mentos lisos (filler).
• Determinar e marcar o ponto de entrada dos 
fios: início do sulco nasojugal.
• Proceder anestesia local com lidocaína 2% 
sem vasoconstritor em botão anestésico no 
ponto do pertuito (0,2 mL).
• Realizar pertuito com agulha 21G.
• Inserir o fio filler com angulação de 45 graus 
em relação à pele até acessar a camada do 
ligamento zigomático cutâneo, posicionar a 
cânula paralelamente à pele e levar a cânula 
até a crista lacrimal. Toda a extensão da 
cânula deve ser inserida.
• Remover a cânula pressionando a sua ponta 
com o dedo indicador enquanto segura o 
cursor com o dedo polegar.
• Quantidade: um ou dois fios.
3. Lifting do terço médio: reposicionamento do 
terço médio com dois fios espiculados de PDO 
19G 100 mm x 160 mm ou fio Sculpt
• Determinar e marcar o ponto de entrada 
dos fios: identificar com manobra digital 
um ponto de maior tensão que deve estar 
localizado entre o tragus e o septo temporal 
inferior. O septo temporal inferior, localizado 
acima do canto externo do olho, fornece boa 
estabilidade para inserção do fio.
• Identificar os vetores de tração que melhor 
atendem a necessidade do paciente.
• Determinar e marcar o trajeto dos dois 
fios, formando um “V”. Os fios devem 
atravessar os ligamentos zigomático cutâneo 
e massetéricos.
• Proceder anestesia local com lidocaína 2% 
sem vasoconstritor em botão anestésico no 
ponto do pertuito, outro botão no meio do 
trajeto e mais um botão no ponto de chegada 
de cada fio (0,2 mL).
• Realizar pertuito e descolamento 360 graus 
com lâmina Nokor.
• Inserir fio espiculado de PDO canulado em 
angulação de 45 graus em relação a pele até 
atingir o plano subcutâneo e SMAS e levar a 
cânula paralela à pele até atingir o ponto de 
chegada pré-determinado. Remover a cânula.
• Repetir o procedimento com o segundo fio.
• Massagear delicadamente a pele para ativar 
as espículas.
• Tracionar os dois fios em duas direções.
• Amarrar os dois fios entre si com dois nós 
simples.
• Cortar o excesso dos fios com tesoura curva.
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
106 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
• Cortar o excesso dos fios com tesoura curva, 
pressionando levemente a tesoura contra a 
pele para cortar o fio rente ao nó.
• Acomodar o nó.
4. Lifting do terço inferior: reposicionamento 
do terço médio com dois fios espiculados de 
PDO 19G 100 mm x 160 mm
• Determinar e marcar o ponto de entrada dos 
fios: abaixo do lóbulo da orelha.
• Determinar e marcar o trajeto dos dois fios, 
formando um “V” em direção à linha de 
marionete. O fio inferior deve alcançar o 
ligamento mandibular.
• Proceder anestesia local com lidocaína 2% 
sem vasoconstritor em botão anestésico no 
ponto do pertuito, outro botão no meio do 
trajeto e mais um botão no ponto de chegada 
de cada fio (0,2 mL).
• Realizar pertuito e descolamento com lâmina 
Nokor.
• Inserir fio espiculado de PDO canulado em 
angulação de 45 graus em relação a pele até 
atingir o plano subcutâneo e SMAS e levar a 
cânula paralela àpele até atingir o ponto de 
chegada pré-determinado. Remover a cânula.
• Repetir o procedimento com o segundo fio.
• Massagear delicadamente a pele para ativar 
as espículas.
• Tracionar os dois fios em todas as direções.
• Amarrar os dois fios entre si com dois nós 
simples.
• Cortar o excesso dos fios com tesoura curva, 
pressionando levemente a tesoura contra a 
pele para cortar o fio rente ao nó.
• Acomodar o nó.
5. Ponto de fixação: preenchimento do ângulo 
da mandíbula com AH altamente reticulado
• Determinar e marcar o ponto de fixação: 
ponto de intersecção entre uma linha vertical 
que passa 1 cm à frente do ramo mandibular 
com outra linha que passa 1 cm acima do 
bordo mandibular.
• Proceder anestesia local com lidocaína 2% 
sem vasoconstritor em botão anestésico no 
ponto do pertuito, outro botão no meio do 
trajeto e mais um botão no ponto de chegada 
de cada fio (0,2 mL).
• Realizar pertuito com agulha 22G.
• Preencher a região malar medial com AH 
altamente reticulado. Técnica de injeção “in 
bolus” com cânula 22G ou agulha 22G no 
plano supraperiosteal no volume médio de 
0,5 mL de AH.
6. Finalização: preenchimento com AH no 
sulco pre-jowl, linha de marionete, mento e 
fossa piriforme com AH reticulado. Esse passo 
consiste em individualizar a técnica conforme 
a necessidade de cada paciente
• Determinar e marcar os pontos de finalização.
• Proceder anestesia local com lidocaína 2% 
sem vasoconstritor em botão anestésico no 
ponto do pertuito (0,2 mL).
• Sulco pre-jowl: na parasínfese, entre o 
mento e o jowl, realizar pertuito com agulha 
22G, introduzir a cânula em 45 graus à pele, 
preencher o sulco com cânula 22 G em retroin-
jeção no plano subcutâneo com AH reticulado 
na quantidade média de 0,5 mL.
• Linha de marionete: utilizar o pertuito 
realizado para o sulco pre-jowl, introduzir 
cânula 22G em 45 graus à pele, acessar 
o plano subcutâneo e levar até 2 mm da 
Largura LZ, Natal E
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 107
comissura labial e injetar em retroinjeção o 
volume de 0,5 mL de AH reticulado em média.
• Mento: demarcar um ponto central no mento, 
realizar pertutito com agulha 22G e preencher 
com cânula 22G no plano supraperiosteal o 
volume médio de 0,5 mL de AH. Pode ser 
complementado com retroinjeções em leque 
a partir do pertuito.
• Fossa piriforme: demarcar um ponto central 
na fossa piriforme, realizar pertuito com 
agulha 22G, introduzir a cânula 22G em 
angulação de 90 graus com a pele e injetar “in 
bolus” o volume de 0,2 mL de AH reticulado 
e média.
Observação: os passos três e quatro podem 
ser realizados com a técnica Strat up, conforme 
será descrito a seguir.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA STRAP UP 
PARA LIFITING FACIAL NÃO CIRÚRGICO: 
NOVA TÉCNICA DE UTILIZAÇÃO DE FIOS 
ESPICULADOS CANULADOS DE PDO
A técnica Strap up utiliza os conceitos de 
tração e ancoragem com quatro fios espiculados 
canulados de PDO. O lifting com fios de PDO 
canulado traz muito mais segurança e conforto ao 
paciente. Por meio da técnica Strap up, é possível 
garantir todas as vantagens que o procedimento 
com fios de PDO pode proporcionar atualmente. 
Até então, só era possível obter a ancoragem 
com fios duplos agulhados, que causam um 
pós-operatório desconfortável para o paciente 
e utilizam agulhas calibrosas que geram maior 
risco para o procedimento. Além disso, técnica 
utiliza dois fios para fazer a alça e dois fios para 
fazer um nó, garantindo mais estabilidade do nó 
diante das forças da gravidade.
Com a alça e o nó que a Strap up apresenta, a 
segurança e a estabilidade são obtidas simulta-
neamente. O diferencial da técnica está atrelado, 
principalmente, à área de ancoragem, à área de 
tração e à forma de amarração dos fios com a 
alça e o nó propriamente dito. A técnica Strap 
up é versátil e pode ser empregada em qualquer 
região da face que necessite de lifting, como 
nariz, lábios, sobrancelha e têmpora. O número 
de fios pode variar conforme o planejamento.
Materiais
• Fios de PDO (Sculpt), até quatro unidades 
por pertuito;
• Lâmina Nokor, uma unidade;
• Anestésico (lidocaína 2% sem vasoconstritor);
• Seringa descartável ou carpule para anestesia;
• Agulha 30G;
• Tesoura curva estéril;
• Campo, luva, máscara e gaze estéril.
Passos para a realização da técnica Strap up 
para lifting facial
1. Após a assepsia e o isolamento da área, 
definir a área de ancoragem e a área de tração, 
bem como o ponto de pertuito.
2. Proceder anestesia local com lidocaína 2% 
sem vasoconstritor em botão anestésico no 
ponto do pertuito, outro botão no meio do 
trajeto e mais um botão no ponto de chegada 
de cada fio (0,2 mL por ponto).
3. Realizar o pertuito com a lâmina Nokor em 
direção a área eleita como “ancoragem” (com 
divulsão 180°), a fim de que ocorra a acomo-
dação do nó do fio de PDO após a realização 
de todo o procedimento.
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
108 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
4. Instalar dois fios de PDO (Sculpt) na área de 
ancoragem, com alça (nó), sem apertar, ou 
seja, confeccionar uma alça ou laçada.
5. Instalar um ou dois fios de PDO (Sculpt) na 
área de tração, passando por dentro da alça 
confeccionada com os fios de ancoragem.
6. Um assistente deve tracionar o fio da área 
de tração e laçá-lo por dentro da alça confec-
cionada pelos fios que foram instalados na 
área de ancoragem. A partir daí, o assistente 
deve continuar ativando o fio, enquanto o 
operador apeta o nó, fazendo a ativação e 
tração final de todo o conjunto, proporcio-
nando um lifting seguro e eficaz, com muito 
mais estabilidade e firmeza.
7. Ativar os fios com tração para trás e para 
frente.
8. Cortar o excesso dos fios com tesoura curva, 
pressionando levemente a tesoura contra a 
pele para cortar o fio rente aos nós (Figuras 6 
a 18).
SELEÇÃO DO PACIENTE E LONGEVIDADE DO 
PROCEDIMENTO
A seleção do paciente adequado para proce-
dimentos minimamente invasivos com efeito 
lifting irá determinar o sucesso do tratamento. 
Em pacientes que desejam alguma mudança 
perceptível na face, porém recusam a cirurgia 
aberta, as técnicas de suspensão percutânea com 
fios de sutura podem ser opções terapêuticas 
viáveis. Entretanto, o paciente indicado para 
receber esse tipo de tratamento deve apresentar 
um grau de envelhecimento leve ou moderado, 
que não requer mudanças radicais na aparência. 
Alguns autores sugerem que o lifting não 
cirúrgico tem resultados mais efetivos quando o 
paciente tem menos de 50 anos. Ainda assim, o 
paciente deve ter expectativas modestas e deve 
compreender que o lifting com AH e fios de PDO 
não substitui o lifting cirúrgico, tampouco terá a 
mesma longevidade. Além disso, a pele deve ter 
espessura suficiente para receber os fios e não 
apresentar fotoenvelhecimeto severo14.
A literatura sugere que as pessoas mais jovens 
sentem que os efeitos do lifting são sustentados 
por mais tempo e, portanto, o lifting de fios pode 
mostrar um efeito ideal em faixas etárias mais 
jovens que ainda têm algum grau de elasticidade 
remanescente, enquanto em faixas etárias mais 
avançadas, o processo de envelhecimento já está 
substancialmente avançado3. 
Resultados subótimos, e muitas vezes 
insatisfatórios, podem ocorrer quando o lifting 
de fios é realizado em pacientes com mais de 60 
anos de idade com elasticidade severa da pele e 
envelhecimento facial avançado.
A chave para o sucesso do lifting com fio é 
selecionar pacientes com boas indicações para 
o procedimento. Para pacientes com extensa 
progressão da degeneração gordurosa devido ao 
envelhecimento facial, é melhor evitar o lifting do 
fio e optar por outra opção cirúrgica15. A frequ-
ência damanutenção sugerida depende então da 
severidade do envelhecimento, que geralmente 
é diretamente proporcional ao aumento da 
idade. Assim, entre 30 e 40 anos a manutenção 
da terapia pode ser realizada uma vez ao ano. 
Entre 40 e 50 anos, duas vezes ao ano. E entre 
50 e 60 anos, três vezes por ano. Acima de 60 
anos os resultados do tratamento não invasivo 
são pobres e devem ser contraindicados. Além 
disso, a escolha do material utilizado também 
influencia. O AH deve ter uma boa capacidade 
de projeção e volumização, e deve ser injetado 
Largura LZ, Natal E
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 109
em lugares específicos. O tipo de fio empregado 
também influencia no resultado, bem como o 
número de fios, os vetores de tração, o ponto 
de inserção, o plano de inserção e a técnica de 
amarração dos fios.
RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Para manutenção do efeito lifting e cicatri-
zação dos tecidos na posição desejada, após 
a conclusão do procedimento, é recomendada 
uma fita kinesio por pelo menos sete dias. O 
paciente é orientado a não ingerir álcool, não 
realizar atividade física intensa, não se expor 
ao sol ou calor e dormir em decúbito ventral por 
sete dias. Em geral, apenas um analgésico é 
prescrito em caso de dor. Compressas geladas 
são recomendadas nos dois primeiros dias de 
pós-operatório. Em caso de hematoma, podem 
ser usados glóbulos de arnica.
[ 6a ] [ 6b ]
[ 6c ] [ 6d ]
Figuras 6 – A. Vista frontal 
inicial. B. Vista frontal 
após os procedimentos 
de lifting com os fios de 
PDO com as técnicas 
Strap up temporal, Strap 
up nose e Strap up fox 
eyes. C. Vista perfil ¾ 
direito anterior ao lifting. 
D. Vista frontal após o 
lifting com os fios de PDO 
com a técnica Strap up.
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
110 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
[ 7 ]
[ 9 ]
[ 8 ]
Figura 7 – Strap up jowls. Primeiro passo: é feita a assepsia, 
isolamento e a marcação da área selecionada.
Figura 9 – Terceiro 
passo: é realizado 
o pertuito com a 
Nokor em direção 
a área eleita como 
“ancoragem” (com 
divulsão 360°), a 
fim de que ocorra a 
acomodação do nó 
no fio de PDO após 
a realização de todo 
o procedimento.
Figura 8 – Segundo passo: é feito o botão anestésico da área 
selecionada para o pertuito.
Largura LZ, Natal E
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 111
Figuras 10 – Quarto passo. A. É feita a instalação de dois fios de PDO na área de ancoragem. B. Alça (nó) sem apertar. 
C. Instalação de um ou dois fios de PDO na área de tração. D. Passagem por dentro da alça confeccionada com os fios 
de ancoragem.
[ 10a ] [ 10b ]
[ 10c ] [ 10d ]
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
112 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figuras 11 – Quinto passo. A. O assistente traciona o fio de PDO da área de tração já laçado por dentro da alça confeccionada 
pelos fios de PDO que foram instalados na área de ancoragem. B. O assistente continua ativando o fio da área de tração, 
enquanto o operador aperta o nó dos fios de ancoragem, fazendo a ativação e a tração de todo o conjunto. Finalizando o 
procedimento, o operador fará um nó entre um dos fios de ancoragem e o de tração, fazendo a ativação e tração de todo o 
conjunto.
Figura 12 – Strap up temporal. Primeiro passo: é feita a 
assepsia, o isolamento e a marcação da área selecionada.
Figura 13 – Segundo passo: é feito o botão anestésico da área 
selecionada para o pertuito.
[ 11a ]
[ 12 ] [ 13 ]
[ 11b ]
Largura LZ, Natal E
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 113
Figura 14 – Terceiro passo: é realizado 
o pertuito com a Nokor em direção 
a área eleita com “ancoragem” 
(com divulsão 360°), a fim de que 
ocorra a acomodação do nó no fio 
de PDO após a realização de todo o 
procedimento.
[ 14 ]
Figuras 15 – Quarto passo. A. É feita a 
instalação de fios de PDO na área de 
ancoragem. B. Alça (nó) sem apertar. 
C. Instalação de um ou dois fios de 
PDO na área de tração. D. Passagem 
por dentro da alça confeccionada 
com fios de ancoragem.
[ 15a ] [ 15b ]
[ 15c ] [ 15d ]
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
114 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Figuras 16 – Quinto passo. A. O assistente 
traciona o fio de PDO da área de tração já 
laçado por dentro da alça confeccionada 
pelos fios de PDO que foram instalados 
na área de ancoragem. B. O assistente 
continua ativando o fio da área de tração, 
enquanto o operador aperta o nó dos fios 
de ancoragem, fazendo a ativação e a 
tração de todo o conjunto. C. Finalizando 
o procedimento, o operador fará um nó 
entre um dos fios de ancoragem e o de 
tração, fazendo a ativação e a tração de 
todo o conjunto.
[ 16a ]
[ 16b ]
Largura LZ, Natal E
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 115
Figuras 17 – Sexto passo. A. É feito o corte 
de todos os fios rente ao nó. B. Interiorização 
total do nó dentro do pertuito.
[ 17a ]
[ 17b ]
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
116 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Largura LZ, Natal E
Figuras 18 – Vista frontal. 
A. Note o comprimento do lábio 
superior aumentado, mesmo 
depois de ter sido realizado 
liplift cirúrgico. B. Foto durante 
a fala antes do procedimento; 
note a falta de exposição 
de incisivo superior. C. Pós-
operatório imediato do lifting 
de lábios com fios de PDO com 
a técnica Strap up lips. D. Foto 
durante a fala um mês após o 
procedimento.
[ 18a ]
[ 18b ]
[ 18c ]
[ 18d ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 117
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CONCLUSÃO
 As técnicas apresentadas neste capítulo, 
consistem em procedimentos minimamente 
invasivos, de fácil aplicação, com período 
de recuperação curto para o paciente e com 
morbidade mínima. Com certeza, os resultados 
não são comparáveis aos resultados de uma 
cirurgia plástica, e esse não é o objetivo. Tanto 
o profissional quanto o paciente devem estar 
cientes de que os resultados são limitados e 
vão requerer procedimentos de manutenção 
frequentes. Por outro lado, quando o paciente 
tem sinais leves ou moderados de envelheci-
mento e ainda não está com disposição de passar 
pela cirurgia aberta, sem dúvida as técnicas 
apresentadas são uma opção terapêutica viável.
 Nossa experiência inicial foi positiva tanto 
com o Método Cubo quanto com a técnica Strap 
up, embora o declínio gradual da elasticidade e 
do feito lifting tenha sido observado ao longo 
do tempo. Mais estudos são necessários para 
comprovar a longevidade dos resultados, bem 
como a utilização de outros tipos de fios e preen-
chedores visando o aumento da durabilidade.
Integração entre fios de PDO e ácido hialurônico para otimizar o efeito lifting – Método Cubo e técnica Strap up
Victor Rogerio1
Marcelo Germani2
CA
PÍT
UL
O7
1Mestre em Ciências – Unifesp/EPM; Professor da HOF Academy – 
Speaker Galderma.
2Especialista em Implantodontia – Hospital Geral do Exército (SP); 
Especialista em Periodontia – APCD-Araçatuba; Especialista em 
Radiologia – SLMandic; Mestrando em Odontologia – Speaker 
Galderma; Mestrando em Ciências Odontológicas – Unib.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 119
Procedimentos restauradores para o mimetismo tecidual com o uso de preenchedores de ácido hialurônico baseado no MIMT Concept
Procedimentos restauradores para 
o mimetismo tecidual com o uso de 
preenchedores de ácido hialurônico 
baseado no MIMT Concept
INTRODUÇÃO
A Odontologia vive uma revolução conceitual 
desde que a Harmonização Orofacial (HOF) veio 
ampliar o arsenal terapêutico, aumentando 
o campo de trabalho da boca para o rosto e 
oferecendo aos pacientes um tratamento mais 
completo em relação à função e estética.
 A Harmonização Orofacial realizada atual-
mente por cirurgiões-dentistas e regulamentada 
como especialidade pelo Conselho Federal de 
Odontologia (CFO), representa uma preciosa 
ferramenta a ser utilizada como complemento 
às demais disciplinas odontológicas, permitindo 
a integração do intra ao extraoral.
 Procedimentos não cirúrgicos e não invasivos 
seguem aumentando ano após ano, no mundo 
todo. Aproximadamente, 90% dos procedi-
mentos realizados por cirurgiões plásticos 
durante o ano de 2020 nos Estados Unidos, não 
foram cirurgias e sim procedimentos minima-
mente invasivos. Acredita-se que esse mercado 
deva movimentar em torno de 125 bilhões de 
dólares até 2028. Ainda, uma pesquisa realizada 
em 2019 pela Sociedade Americana de Cirurgia 
Plástica, com 3.465 pacientes, mostrou que 70% 
deles consideram os procedimentos cosméticos 
com o objetivo de atingir maior autoconfiança e 
aparência mais jovem ou mais atrativa1.
 Os preenchimentos com ácido hialurônico 
e toxina botulínica são os procedimentos mais 
realizados na atualidade. Segundo o relatório 
publicado em dezembro de 2021 pela Sociedade 
Internacional de Cirurgia Estética, os proce-
dimentos cosméticos aumentaram 13,9% 
comparado ao ano anterior, e o Brasil ficou em 
segundo lugar no mundo2-3.
 Os preenchedores a base de ácido hialurônico 
evoluíram ao longo dos anos em relação à longe-
vidade, segurança e tolerabilidade. No entanto, 
os avanços no uso de preenchimentos dérmicos 
não estão relacionados apenas ao desenvolvi-
mento de produtos mais novos, mas também 
ao desenvolvimento de técnicas de injeção.
120 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Rogerio V, Germani M
 Inicialmente, o objetivo do tratamento com 
preenchimentos dérmicos era corrigir linhas e 
rítides, porém, com uma maior compreensão 
das alterações multifatoriais que ocorrem com 
o envelhecimento facial e dental, a abordagem 
mudou e atualmente se busca reestruturação 
da face4. Para tal, é fundamental entender as 
características fisico-químicas e reológicas dos 
produtos, afim de alcançar um resultado que 
pareça natural e satisfatório para o paciente, 
trabalhando da maneira segura e pouco 
invasiva.
 Os cirurgiões-dentistas estão preparados 
para restaurar tecidos danificados desde a 
graduação, procurando sempre devolver a função 
e a estética. Quando o dente fica com uma lesão 
cariosa, o procedimento restaurador é realizado 
usando um compósito com características 
diferentes para restaurar a dentina e o esmalte 
imitando o tecido perdido. As facetas cerâmicas 
tem grande variedade de pastilhas que podem 
ter diferentes cores e translucidez para imitar 
o esmalte, remodelando um novo sorriso ou 
restaurando a dimensão vertical da oclusão, o 
osso liofilizado ajuda a restaurar um osso perdido 
e os implantes ocupam o espaço do dente perdido 
restaurando a função e devolvendo a estética, 
mimetizando o tecido que foi danificado.
 Esse conceito, comum à Odontologia, é 
aplicável à Harmonização Orofacial, já que a face 
sofre mudanças ao longo da vida com relação à 
espessura da pele, camadas de gordura, músculo 
e ossos de diferentes maneiras5-7.
 Antes de pensar em que produto utilizar, é 
importante entender a fisiologia do envelhe-
cimento, que ocorre de maneira diferente 
entre cada indivíduo, camadas, estruturas e 
idades; além disso, associar ao tipo de face as 
características individuais para definir planos 
de tratamentos customizados de acordo com a 
necessidade de cada paciente.
 Dada a nova concepção da Odontologia 
contemporânea além dos procedimentos dentais, 
a proposta a seguir é a realização da HOF com 
materiais preenchedores tendo como base o 
conceito de mimetismo tecidual de modo prático 
e replicável, com base nas evidências científicas 
atuais disponíveis.
FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
 A busca para preservar a juventude e a beleza 
é tão antiga quanto a humanidade, e têm relatosdesde os Argonautas na Grécia Antiga até os dias 
de hoje5. Manter-se jovem parece facilitar o acolhi-
mento da sociedade, abre portas no mercado de 
trabalho, cria oportunidades de relacionamento, 
além de fazer sucesso nas mídias sociais na era 
do selfie7. A literatura mostra que para se obter 
resultados naturais com o uso de preenchedores 
de ácido hialurônico na face, há que se entender 
o processo de envelhecimento de acordo com as 
camadas.
 Segundo autores, a face basicamente se 
organiza em cinco diferentes camadas, que se 
interligam desde o pescoço até o couro cabeludo; 
porém, existem áreas com mais camadas, como 
na região temporal – onde foram descritas nove 
camadas –, e áreas com menos camadas, como 
na região infraorbitária com três camadas6.
 A camada mais externa sofre uma diminuição 
de espessura, principalmente devido à perda 
de colágeno, de elastina e de ácido hialurônico, 
que levam ao envelhecimento, diminuindo a 
sustentação e ao aparecimento das marcas de 
expressão estáticas e dinâmicas (rugas)5,8.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 121
 O tecido subcutâneo é organizado por 
compartimentos de gordura limitados pelas 
fibras septais, esses coxins de gordura parecem 
se redistribuir ao longo da vida6,9.
 O sistema músculo aponeurótico super-
ficial (SMAS) é composto por músculos e 
fáscia muscular. Os músculos sofrem a perda 
de tônus muscular ao longo da vida, e os 
ligamentos adelgaçamento, mudando inclusive 
sua convexidade10.
 A camada aureolar frouxa é um tecido 
conjuntivo onde se encontram os coxins de 
gordura profundos, que, assim como a camada 
subcutânea, é compartimentalizada, porém, 
diferente da camada superficial, os coxins 
profundos perdem volume ao longo da vida6,9.
 Os ossos da face, recobertos pelo periósteo, 
servem de suporte e estruturação para as 
camadas sobrepostas de tecidos moles. Acredi-
ta-se que o esqueleto da face sofre constantes 
mudanças durante toda vida que podem afetar a 
aparência e as expressões faciais11. Atualmente, a 
reestruturação óssea é vista como fundamental 
para os procedimentos de rejuvenescimento 
facial6,12.
 O envelhecimento da face resulta de mudanças 
em todas as camadas (Figuras 1), tanto dos 
tecidos moles quanto do esqueleto facial subja-
cente e dentes13. Ainda que se entenda que todas 
as camadas estão inter-relacionadas, não se sabe 
exatamente a contribuição de cada uma delas 
nas diferentes regiões da face e entre diferentes 
indivíduos6, mas, para que possamos conseguir 
resultados harmoniosos e com aspectos naturais, 
todos os tecidos devem ser avaliados.
Figuras 1 – A. Imagem do envelhecimento dos tecidos duros da alteração esquelética, aumento do suporte ósseo. 
B. Imagem esquemática da redistribuição coxins adiposos dos efeitos do funcionamento esquelético.
[ 1a ] [ 1b ]
Procedimentos restauradores para o mimetismo tecidual com o uso de preenchedores de ácido hialurônico baseado no MIMT Concept
122 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
ANÁLISE FACIAL
Padrões estéticos pré-estabelecidos podem 
não ser ideais para tratar todos os pacientes, mas 
podem ser um ponto de partida que, respeitando 
as individualidades físicas e psicológicas de cada 
um, influenciam a maneira como os profissionais 
clínicos tomam decisões de planejamento e de 
tratamento em Harmonização Orofacial14.
A estética facial se consagrou como um dos 
mais importantes objetivos da Odontologia. 
A busca por uma face harmoniosa norteia, 
contemporaneamente, de maneira marcante a 
conduta profissional. Dessa forma, atualmente, 
todas as áreas da Odontologia têm buscado, cada 
vez mais, o entendimento desse assunto15.
O tipo de face vai nos fornecer diversas 
informações sobre qual procedimento realizar 
para melhorarmos estruturalmente e progres-
sivamente os contornos faciais. Muitas vezes, 
tratamentos associando dentes e face podem 
promover resultados mais duradouros e naturais.
Nenhuma regra matemática pode nortear 
cegamente o tratamento, o senso subjetivo do 
que é visualmente agradável deve partir do profis-
sional. “O julgamento artístico, portanto, deve ser 
utilizado individualmente, sempre respeitando as 
características e vontades de nossos pacientes”16.
Baseando-se nos conhecimentos de anatomia 
e fisiologia de envelhecimento, e com o intuito de 
mimetizar os tecidos, vamos estratificar a face 
por regiões e camadas. Assim, temos a porção 
medial da face que é móvel, e a lateral que é fixa; 
além disso, separamos as camadas profundas 
como tecido ósseo, membrana periostal e coxins 
profundos como tecidos de suporte e estrutura, 
e os coxins superficiais e a pele como tecidos de 
cobertura.
Considerando essa análise individualizada, 
associada ao entendimento que cada região 
e camada da face tem um comportamento 
e envelhecem de maneiras e velocidades 
diferentes, precisamos então de produtos com 
características diversas, a fim de mimetizar os 
tecidos da face com naturalidade.
CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS
 A busca por soluções estéticas com o intuito 
de melhorar o contorno, a estrutura e o volume 
da face tem relatos desde de 1893, com o uso da 
gordura autóloga, passando por parafina líquida, 
politetrafluoretileno, polimetilmetacrilato, 
colágeno bovino e finalmente o ácido hialurônico 
(AH). Restylane da linha Nasha foi o primeiro 
preenchedor de AH aprovado em 2003 pelo Food 
and Drug Administration (FDA).
 Ainda que o foco dos tratamentos estéticos 
tradicionais com preenchedores seja minimizar 
as rugas, tais como nasolabial e linhas de 
marionete, a reestruturação de volume perdido 
também parece ter a mesma importância para 
uma restauração completa com aparência natural 
da face e tem sido parte do arsenal terapêutico 
das técnicas antienvelhecimento que buscam 
restaurar e mimetizar os tecidos que foram 
alterados pela idade. Os preenchedores de ácido 
hialurônico são apropriados para essa reestru-
turação completa da face, devido ao excelente 
perfil de segurança17.
Rogerio V, Germani M
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 123
 Sabendo que a versatilidade é muito impor-
tante para que possamos mimetizar cada 
estrutura que foi alterada durante o envelheci-
mento, é necessário que tenhamos preenche-
dores de muito firmes a muito flexíveis, com 
diferentes tamanhos de partículas, homogêneas, 
e com uma boa concentração de ácido hialurônico, 
essas características são encontradas em toda 
linha Restylane17-18.
 São duas tecnologias, Optimal Balance 
Technology (OBT) e Non-Animal Stabilised Hyalu-
ronic Acid (Nasha), desenvolvidas com proprie-
dades físico-químicas e reologia especificamente 
adaptadas para cada indicação, ainda que a 
concentração de AH (20 mg/mL) seja igual em 
todas as apresentações, as tecnologias, o grau de 
reticulação e a calibração variam, resultando em 
preenchedores com diferentes níveis de firmeza, 
capacidade de volumização e projeção17-18.
 Os géis com a tecnologia OBT são, princi-
palmente, volumizadores, que apresentam 
alta flexibilidade e foram desenvolvidos para 
contorno e naturalidade nas expressões em 
áreas dinâmicas da face. Com integração tecidual 
difusa (Figuras 2)19, são indicados para áreas 
móveis e para mimetizar coxins adiposos super-
ficiais (Figura 3)20.
 Para áreas dinâmicas que devem ter as 
expressões naturais preservadas, os mais 
indicados são o Restylane Refyne e Restylane 
Kysse, por suas partículas serem menores, de 
baixa a média reticulação, esses géis são mais 
flexíveis com capacidade de volumização de 
baixa a moderada. Para áreas menos dinâmicas, 
nas quais queremos maiores volumes, definir 
contornos e projetar tecido precisamos de géis 
com partículas maiorese mais reticulados, os 
indicados são Restylane Volyme e Restylane 
Defyne (Figura 3)20.
 Na tecnologia Nasha, os géis foram desen-
volvidos para projeção e precisão; são ideais 
para mimetizar tecido ósseo e coxins adiposos 
profundos, firmes; têm integração focal do 
produto no tecido; são bem indicados para áreas 
menos móveis e mais profundas (Figura 2)19,20.
 Os géis Nasha são fabricados com uma 
tecnologia de ácido hialurônico estabilizado com 
partículas homogêneas (Figuras 4)21-22 e ligações 
naturais que incorporam apenas 1% de cross-
-linking, caracterizando um gel com alto grau 
Figuras 2 – Microscopia para caracterizar a homogeneidade das alterações da linha Nasha.
[ 2 ]
Procedimentos restauradores para o mimetismo tecidual com o uso de preenchedores de ácido hialurônico baseado no MIMT Concept
124 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Rogerio V, Germani M
Figura 3 – Fotos iniciais e queixa principal da paciente. Derretimento da face, olheira (sulco infraorbital), bigode 
chinês e “buldogue”.
[ 3 ]
Figuras 4 – Planejamento: fossa piriforme profunda, pré-maxila, 
eminência malar e arco zigomático usando 27 g, justaósseo com 
produto Restylane Lyft (centro), uniformização e acabamento de 
arco zigomático com Restylane Volyme usando cânula 22g (direita), 
como duas técnicas sobrepostas (esquerda).
[ 4 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 125
de pureza23. O tamanho das partículas é o que 
difere as texturas especificas de cada produto. 
O Restylane Lyft é o gel que contém partículas 
maiores dessa linha de produtos, apresenta 
maior resistência a deformação, mais firmeza 
e maior capacidade de projeção entre os géis de 
ácido hialurônico. Já o Restylane tem partículas 
menores e, portanto, capacidade de projeção um 
pouco menor, embora sem diferença significativa 
(Figura 3)20,24.
 Os skinboosters, vital e vital light, foram 
desenvolvidos para hidratação da pele, mas 
como são géis Nasha, embora microparticulados 
(Figuras 4)21 são capazes de promover uma ótima 
definição de contorno labial devido ao alto G’ 
(Figura 3)20,24.
 Associando as linhas Restylane Nasha e OBT, 
encontramos géis com diferentes texturas, flexi-
bilidade e capacidade de projeção, com indicações 
especificas de acordo com a necessidade de 
mimetização de tecido para cada paciente 
(Figura 3)20-23.
TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO
 O conceito de mimetismo tecidual contempla 
o uso de uma quantidade pequena de produtos 
de diferentes propriedades físico-químicas e 
reológicas (Tabela 1)25, de muito firmes a muito 
flexíveis, que implantados nas camadas corretas 
otimizam suas performances e levam a uma 
aparência muito natural de maneira segura. 
TABELA 1 – CARACTERÍSTICAS DOS PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO RESTYLANE DESCRITAS NO 
MIMT CONCEPT25
Procedimentos restauradores para o mimetismo tecidual com o uso de preenchedores de ácido hialurônico baseado no MIMT Concept
126 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Rogerio V, Germani M
As técnicas de preenchimento foram baseadas 
nos trabalhos de Paola Rosalba, que descreveu 
a técnica de ponte26, nas técnicas de implantes 
supraperiosteias descritas por Pavicic27, e no 
MIMT Concept publicado em 202125. Os proce-
dimentos descritos a seguir25 visam a restaurar 
os tecidos que sofreram alterações durante o 
envelhecimento com o intuito de mimetizá-los.
TERAPIA APLICADA
 Paciente do sexo feminino, 59 anos, leuco-
derma, compareceu à clínica particular com 
objetivo de melhora facial completa. Queixa 
principal: sulco nasolabial muito profundo e 
ausência de projeção na maxila (Figuras 5). Frente 
as queixas da paciente, experiência dos autores e 
literatura, foi proposta uma reestruturação global 
de face com início no terço médio.
Inicialmente, foi utilizado Restylane Lyft no 
plano justaósseo, por suas características de 
firmeza e boa capacidade de projeção tecidual; 
acima dessas aplicações, foi realizada a colocação 
em subcutâneo do Restylane Volyme, com 
objetivo de volumizar e promover um bom acaba-
mento em arco zigomático (Figuras 6 e 7).
Finalizando o processo no terço médio, 
os autores o preencheram com o objetivo de 
suavizar a região de sulco nasolabial utilizando 
um gel da tecnologia OBT, Restylane Defyne, 
que possui a maior reticulação do portfólio OBT 
com uma partícula intermediária. A aplicação 
foi realizada com cânula 22G em subcutâneo. A 
região, volume, produto, instrumento e plano de 
aplicação estão descritos na Tabela 2.
Cada caso deve ser avaliado individualmente 
e a escolha do produto junto a expectativa do 
paciente é fundamental para os bons resultados. 
Visivelmente, observa-se a suavização do sulco 
nasolabial e o objetivo que foi atingido atenuando 
os pontos destacados previamente pelo paciente 
(Figuras 8).
Figura 5 – Aplicação na região de arco zigomático, técnica de leque com cânula.
[ 5 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 127
[ 6 ]
Figura 6 – Aplicação na região do sulco nasolabial, técnica de leque com cânula.
Figura 7 – Lado esquerdo, procedimento realizado e direito não realizado. Observe a diferença de reposicionamento de 
tecido e melhoria de volume.
[ 7 ]
Procedimentos restauradores para o mimetismo tecidual com o uso de preenchedores de ácido hialurônico baseado no MIMT Concept
128 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Rogerio V, Germani M
Figuras 8 – A. Inicial. B. 30 dias pós-procedimento. Observe 
reposicionamento de tecido, melhoria de volume, definição 
de arco zigomático, contorno de mandíbula, amenização 
da papada, sulco nasolabial e infraorbitário.
[ 8a ]
[ 8b ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 129
TABELA 2 – REGIÃO DE APLICAÇÃO, VOLUME INJETADO, PRODUTO, INSTRUMENTO E PLANO DE APLICAÇÃO
Procedimentos restauradores para o mimetismo tecidual com o uso de preenchedores de ácido hialurônico baseado no MIMT Concept
130 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 A Harmonização Orofacial realizada atual-
mente por cirurgiões-dentistas e recente-
mente regulamentada como especialidade 
pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), 
representa uma preciosa ferramenta a ser 
utilizada como complemento as demais disci-
plinas odontológicas, permitindo a integração 
intra (dentes e bases ósseas) e extraoral (face e 
estruturas que a compõem).
 Inicialmente, o objetivo dos tratamentos com 
preenchimentos dérmicos era corrigir linhas e 
rítides22, porém, com uma maior compreensão 
das alterações complexas que ocorrem com o 
envelhecimento, a abordagem atual mudou, 
visa-se a restauração de estruturas de suporte e 
volume2,6. Essa abordagem requer um entendi-
mento profundo da anatomia facial, bem como 
das interações da pele, dos tecidos moles, dos 
músculos e dos ossos para promover a alocação 
do material preenchedor em pontos a fim de 
proporcionar uma aparência mais natural, decor-
rente de uma face devidamente restaurada. 
É sobre isso que se trata a técnica de mimetismo 
tecidual descrita neste presente capítulo.
 Além do entendimento do processo de 
envelhecimento facial, a análise estética e 
a técnica adequada, para tratarmos global-
mente a face de modo eficaz e com conforto 
ao paciente, faz-se necessário termos à 
disposição diferentes apresentações de ácido 
hialurônico.
 Assim sendo, a versatilidade apresentada 
pela linha Restylane é muito importante para 
que possamos mimetizar cada estrutura da face. 
As tecnologias Nasha e OBT, que compõemessa 
linha de preenchedores, permitem que tenhamos 
géis de muito firmes a muito flexíveis, com 
diferentes tamanhos de partículas, homogêneas, 
com boa concentração de ácido hialurônico, hidro-
fílico, viscoelástico e biocompatível20,22.
 Segundo autores, G’ que é o modulo elástico 
ou firmeza do gel é a propriedade mais relevante 
e pode guiar a escolha do produto para diferentes 
camadas e necessidades dos pacientes. Produtos 
com alto G’ devem ser implantados em planos 
profundos e com menor G’ em planos mais super-
ficiais; além disso, ambos podem ser usados 
simultaneamente em diferentes camadas, sendo 
os de menor G’ na camada acima ao de maior G’ 
corroborando ao conceito do uso dos produtos 
para o mimetismo tecidual.
 Desse modo, conclui-se que o uso do ácido 
hialurônico na Harmonização Orofacial, aliado ao 
conceito de mimetismo tecidual, pode restaurar 
volume, sustentação, hidratação e elasticidade 
da pele, mimetizando as estruturas alteradas 
fisiologicamente pelo processo de envelheci-
mento, de forma gradual e segura, respeitando 
a resposta biológica de cada indivíduo, em 
diferentes momentos durante o envelhecimento, 
proporcionando resultados naturais e sofisti-
cados ao restaurar as formas e contornos faciais.
Rogerio V, Germani M
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 131
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Online ahead of print.
Procedimentos restauradores para o mimetismo tecidual com o uso de preenchedores de ácido hialurônico baseado no MIMT Concept
Antonio José Bittencourt da Rosa1
Priscila Paiva Portero2
CA
PÍT
UL
O8
1Mestre em Implantodontia – Faculdade de SLMandic; 
Especialista em Implantodontia – Instituto Brasileiro de 
Implantodontia, RJ; Coordenador do curso de Especialização e 
Imersão em Harmonização Orofacial – Orofacial Group.
2Professora associada II em Dentística Restauradora – Instituto 
de Saúde de Nova Friburgo-Universidade Federal Fluminense 
(ISNF/UFF); Mestre em Clínica Odontológica – Universidade 
Estadual de Ponta Grossa (UEPG); Doutora em Dentística 
Restauradora – Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr-
Unesp); Especialista em Dentística Restauradora – Faculdade 
de Odontologia de Araçatuba – FOA-Unesp; Especialista em 
Harmonização Orofacial – Faculdade Faipe.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 133
Full Face
Procedimentos Full Face
INTRODUÇÃO
A palavra beleza é um substantivo feminino 
usado para descrever características de qualidade, 
do que é agradável, bonito ou belo, não apenas 
fisicamente, mas de tudo aquilo que traz 
sensação de encanto. O conceito de beleza se 
refere a tudo que se mostra atrativo, sugestivo 
e nos desperta uma intensa emoção, sendo 
considerado belo algo que possua harmonia e 
equilíbrio1.
A busca pela beleza, estética, melhora da 
aparência e a necessidade de aparentar ser mais 
jovem e atraente tem aumentado significativa-
mente nos últimos anos, sendo o tratamento 
facial um dos procedimentos mais procurados, 
tanto por mulheres quanto por homens, pois 
o rosto é o cartão de visitas de uma pessoa e é 
através dele que aprimeira impressão é formada.
A Odontologia contemporânea passa por uma 
série de mudanças, e uma diversidade de novos 
conceitos surgem em todo momento, o que requer 
do profissional atualização constante, conheci-
mento e habilitação para realizar as terapêuticas 
funcionais, estéticas e cosméticas mais alinhadas 
com as novas tendências e atender às exigências 
cada vez maiores dos pacientes.
Nessa “nova” modalidade da Odontologia, 
denominada Harmonização Orofacial, o cirurgião-
-dentista, além da capacidade de desempenhar 
a manutenção ou devolução da forma, função e 
estética dos elementos dentários, o reequilíbrio 
da função muscular da face, durante a fala, 
deglutição e sorriso – e que tem por consequência 
a melhora da estética facial como um todo –, 
colabora ainda para o bem-estar dos pacientes 
devolvendo um sorriso em harmonia com uma 
face equilibrada, tratando os sinais de envelhe-
cimento, proporcionando um efeito de rejuvenes-
cimento, transformando e garantindo a beleza e 
a jovialidade da face.
Entre 2012 e 2017, procedimentos com 
injetáveis, que incluem, por exemplo, o ácido 
hialurônico e a toxina botulínica, aumentaram 
40,6% nos Estados Unidos. No Brasil, o cresci-
mento foi ainda maior: 80%, isso só entre 2014 
e 2016. O último levantamento global de proce-
dimentos estéticos da Sociedade Internacional 
de Cirurgia Plástica Estética (ISAPS) aponta que 
foram realizadas 254 mil aplicações de ácido 
hialurônico no Brasil apenas em 20172.
134 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
Surge ainda, com o advento da Harmonização 
Orofacial, o termo Full Face, que tem como objetivo 
um rejuvenescimento cutâneo integral da face, por 
meio da aplicação de procedimentos estéticos, 
visando conferir uma diminuição de rugas, flacidez, 
sulcos e manchas com os seguintes tratamentos: 
toxina botulínica, mesobotox, skinbooster, 
peelings, fios de dermossustentação, laser, Leds, 
bioestimuladores, prescrição de nutracêuticos e 
preenchimentos faciais que podem ser realizados 
com materiais permanentes ou semipermanentes, 
sendo o ácido hialurônico o preenchedor dérmico 
mais usado para preenchimento temporário de 
rugas, linhas e sulcos de expressão, por ser eficaz 
clinicamente e seguro, sendo capaz de realizar 
volumização e reestruturação da face3.
Com as técnicas Full Face, alguns pontos 
faciais se destacaram, como: o mento, o malar, 
o contorno mandibular, os lábios, o nariz, as 
olheiras e as sobrancelhas, pois todos eles são 
de extrema importância na arquitetura da face3.
Entre as técnicas citadas acima para a reali-
zação dos tratamentos Full Face, há importante 
destaque para o MD Codes, que são códigos de 
tratamento para facilitar as estratégias práticas 
de aplicação de preenchimento com ácido 
hialurônico, onde pontos estruturais irão criar 
ou recriar a arquitetura facial mais natural e 
desejável para os pacientes, como exemplificado 
nas Figuras de 1 a 3 a seguir4.
[ 1a ]
[ 1b ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 135
Full Face
As técnicas citadas podem ser indicadas tanto 
para mulheres quanto para homens que desejem 
corrigir imperfeiçoes, ressaltar seus pontos fortes 
e suavizar as marcas do envelhecimento, valori-
zando suas características individuais de maneira 
harmônica e natural.
Para a realização dos tratamentos Full Face é 
imprescindível realizar anamnese, exame físico 
e exame clínico minuciosos, observando e anali-
sando os tipos, as proporções e os ângulos faciais 
(Quadro 1), analisar as queixas do paciente, como 
também sua simetria ou assimetria, além de 
documentação fotográfica e assinatura por parte 
do paciente de um termo de consentimento livre 
e esclarecido, para que se obtenha um correto 
diagnóstico e se elabore o plano de tratamento.
Figuras de 1 a 3 – Linguagem 
do MD Codes.
[ 2 ]
[ 3 ]
136 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
QUADRO 1 – PROPORÇÕES E ÂNGULOS FACIAIS
Paciente Medidas a serem analisadas Padrão masculino Padrão feminino Pré Pós-imediato Pós-30 dias
  Tipo facial (oval/quadrado/triangular)
  Dolico/braqui/mesofacial
  Simetria
  Perfil (convexo/reto/côncavo)
  Proporção terços superior/médio/inferior
  Linha OGEE sim/não sim/não
  Design da sobrancelha correto/incorreto correto/incorreto
  Ângulo nasofrontal 130 +/- 7 graus 134 +/- 7 graus
  Distância interpupilar = nasio – labio superior igual igual
  Distância intercantal = largura nasal Igual (+/- 2 mm) Igual (+/- 2 mm)
  Distância comissura = limbo medial igual igual
  Altura da orelha 65 +/- 10 mm 65 +/- 10mm
  Largura da orelha 30-45 mm 30-45 mm
  Proporção largura da orelha-altura da orelha 60% 60%
  Distância hélice da orelha-área mastoide 15-20 mm 15-20 mm
  Distância hélice da orelha-parte escamosa do temporal 10-15 mm 10-15 mm
  Ângulo nasolabial 90-105 graus 105-120 graus
  Ângulo nasolabial – componente superior 10-15 graus 15-20 graus
  Ângulo nasolabial – componente inferior 100 +/- 12 graus 105 +/- 10 graus
  Ângulo nasofacial (G-POG/N-PN) 30-40 graus 30-40 graus
  Projeção nasal(Método de Good) 55-60% 55-60%
  Índice nasal(platirrino/mesorrino/leptorrino)
55-69,
9/70-84,
9/85-99,9
55-69,
9/70-84,
9/85-99,9
  Ângulo columelar-lobular(SN-C-PN) 35-40 graus 35-40 graus
  Largura bitemporal 111-121 mm 108-116 mm
  Largura bizigomática 134-144 mm 125-135 mm
  Largura bigonial 99-113 mm 90-100 mm
  Proporção bizigomática-vértex/mento 60% 60%
  Proporção bizigomática-tríquio/mento 70-75% 70-75%
  Proporção bitemporal-bizigomática 80-85% 80-85%
  Proporção bigoníaca-bizigomática 70-75% 70-75%
  Altura lábio superior (subnasal-estomio superior = SN-ETS) 22 +/- 2 mm 20 +/- 2 mm
  Altura lábio inferior (estomio-sublabial = ETS-SL) 20 +/- 2 mm 18 +/- 5 mm
  Proporção áurea lábio superior/inferior 1,618 1,618
  Altura lábio inferior/mento (estômio inferior-mento = ETI-ME) 47 +/- 3 mm 44 +/- 3 mm
  Altura do vermelhão do lábio superior 8 +/- 2 mm 8 +/- 2 mm
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 137
Full Face
TERAPIA APLICADA
Os casos clínicos apresentados a seguir foram 
realizados com os géis de ácido hialurônico: 
filler, volume e volume plus da marca Saypha 
(Cromapharma) e com a toxina botulínica 
Botulift (Bergamo) no terço superior da face para 
tratamento das rugas dinâmicas e da hipercon-
tratura do músculo orbicular dos olhos. O plane-
jamento e execução foram baseados nos códigos 
e equações do MD Codes4 (Figuras 4 a 7, 12 a 18, 
21 a 25, 28 a 33, 40 a 43).
Paciente Medidas a serem analisadas Padrão masculino Padrão feminino Pré Pós-imediato Pós-30 dias
  Altura do vermelhão do lábio inferior 10 +/- 2 mm 10 +/- 2 mm
  Proporção terço inferior (lábio inf./sulco labiomentual/mento) 1/3-2/3 1/3-2/3
  Distância pilar do filtro a linha labio sup.-subnasal (= LS-SN) 1-3 mm 1-3 mm
  Linha e ricketts (distância do lábio superior/lábio inferior à linha) 4-6 mm/2-4 mm 4-6 mm/2-4 mm
  Distância POG/SN (linha PVV) 0 +/- 2 mm 0 +/- 2 mm
  Ângulo labiomentual 115-145 graus 120-130 graus
  Distância sulco labiomentual à linha lábio inferior-pogônio 4 +/- 2 mm 4 +/- 2 mm
  Ângulo goníaco 100 - 120 graus 120 -140 graus
  Ângulo goníaco (componente superior) 50 +/- 2 graus 50 +/- 2 graus
  Ângulo cervical (plano submentual-plano facial inferior (C-ME/SN-POG) 100 +/- 7 graus 100 +/- 7 graus
  Razão profundidade-altura vertical inferior(SN-ME/C-POG) 1,2 1,2
  Regra dos quintos
(Continuação) QUADRO 1 – PROPORÇÕES E ÂNGULOS FACIAIS
Figura 4 – Três atributos a serem elegidos pelo paciente 
durante a anamnese4.
[ 4 ]
138 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometidacom a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
[ 5 ]
[ 6 ]
Figuras 5 e 6 – Equações MD Codes para sinais faciais comuns: parecer menos flácido. Sinais 
observados no paciente.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 139
Full Face
Sinal 1: flacidez – malar
Unidade anatômica: região malar
Equação: Ck1+Ck2+Ck3
Sinal 2: SNL (sulco nasolabial) profundo
Unidade anatômica: sulcos nasolabiais
Equação: NL1+NL2+NL3
Sinal 3: linhas de marionete
Unidade anatômica: linha de marionete
Equação: M1+M2
Sinal 4: jowls
Unidade anatômica: mento e mandíbula
Equação: C5+ Jw1+Jw2+Jw3+Jw4
Fórmula para o paciente, aparência menos 
fácida (look less saggy) (Figuras 7 a 11):
Ck1+Ck2+Ck3 = 3 mL
NL1+NL2+NL3 = 2 mL
M1 + M2 = 1 mL
Jw1+Jw2+Jw3+Jw4 = 5 mL
C5 = mL
Sk = microagulhamento, I-PRF, fios de PDO liso.
Total = 55U + 12mL.
Figura 7 – Fórmula para o paciente.
[ 7 ]
Full Face
140 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
Figura 10 – Fotografia inicial de perfil. Figura 11 – Fotografia final de perfil.
[ 10 ] [ 11 ]
Figura 8 – Fotografia final em 45°. Figura 9 – Fotografia inicial em 45°.
[ 9 ][ 8 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 141
Sinais observados no paciente, parecer menos triste (Figuras 12 a 17):
[ 12 ]
[ 13 ]
Full FaceFull Face
142 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
[ 14 ]
[ 15 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 143
[ 16 ]
[ 17 ]
Figuras 12 a 17 – Equações MD Codes para sinais faciais comuns: parecer menos triste. Sinais 
observados no paciente.
Full Face
144 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
ÁREA PERIORBITAL
Sinal 1: sobrancelhas baixas
Unidade anatômica: supercílios e têmpora
Equação: E1+E2+E3, T1+T2
Sinal 2: queda do canto do olho
Unidade anatômica: região malar e tear trough
Equação: Ck1+Ck2+Ck3, Tt1+Tt2+Tt3
Sinal 3: linha ao redor dos olhos
Unidade anatômica: linhas glabelares e linhas 
orbiculares
Equação: toxina botulínica
Sinal 4: má qualidade de pele
Unidade Anatômica: pele
Equação: Sk
ÁREA PERIORAL
Sinal 1: flacidez malar
Unidade anatômica: região malar
Equação: Ck1+Ck2+Ck3+Ck4
Sinal 2: SNL profundo
Unidade anatômica: sulco labial
Equação:NL1+NL2+NL3
Sinal 3: falta de estrutura labial
Unidade anatômica: lábios
Equação: Lp1+Lp2+Lp3+Lp4+Lp5+Lp6+Lp7+Lp8
Sinal 4: comissura oral
Unidade anatômica: lábios
Equação: Lp6
Sinal 5: linha de marionete profunda
Unidade anatômica: mento e linha de marionete 
profunda.
Equação: C1+C2+C6, M1+M2+M3
Sinal 6: má qualidade de pele
Unidade anatômica: pele
Equação: Sk
Sinais observados na paciente, aparência menos triste (Figuras 18 a 24):
[ 18 ]
Figura 18 – Fórmula para a 
paciente: aparência menos 
triste (look less sad).
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 145
Figura 19 – Fotografia inicial. Figura 20 – Fotografia imediatamente 
após os procedimentos.
[ 19 ] [ 20 ]
[ 21 ]
Sinais observados na paciente, parecer mais atraente:
Full Face
146 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
[ 22 ]
[ 23 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 147
Sinal 4: toxina botulínica
Unidade anatômica: testa, glabela e orbicular 
dos olhos.
Equação: botox
Sinal 10: labio superior fino
Unidade anatômica: lábios
Equação: Lp1+Lp2+Lp3+Lp4+Lp5
Sinal 12: afinar o mento
Unidade anatômica: mento
Equação: C2
[ 24 ]
Figuras 21 a 24 – Equações MD Codes 
para sinais faciais comuns: parecer 
mais atraente.
Sinais observados na paciente, aparência mais atraente (Figuras 25 a 27):
Full Face
148 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
[ 26 ]
[ 25 ]
[ 27 ]
Figura 25 – Fórmula para a paciente: aparência mais atraente (look more atractive).
Figura 26 – Fotografia inicial. Figura 27 – Fotografia final.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 149
Equações MD Codes para sinais faciais comuns, parecer mais masculino (Figuras 28 a 32):
[ 29 ]
[ 28 ]
Full Face
150 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
[ 30 ]
[ 31 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 151
Sinais observados no paciente:
Sinal 2: para criar um mento quadrado
Unidade anatômica: mento
Equação: C1+C2+C5
Sinal 3: para criar um maxilar forte
Unidade anatômica: mandíbula
Equação: Jw1+Jw2+Jw3+Jw4+Jw5
Sinal 4: para criar região malar forte
Unidade anatômica: região malar
Equação: CK1+CK2 (já havia sido preenchido)
Figuras 28 a 32 – Equações MD Code para sinais faciais 
comuns: parecer mais masculino.
[ 32 ]
Full Face
152 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
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Fórmula para o paciente, aparência mais masculina (look more masculine) – Figuras 33 a 39:
Figura 33 – Fórmula para o paciente: aparência mais masculina (look more masculine).
Figura 34 – Fotografia frontal inicial. Figura 35 – Fotografia de perfil inicial.
[ 33 ]
[ 35 ][ 34 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 153
Figura 36 – Fotografia frontal final. Figura 37 – Fotografia final em 45°.
Figura 38 – Fotografia frontal inicial. Figura 39 – Fotografia frontal final.
[ 37 ][ 36 ]
[ 39 ][ 38 ]
Full Face
154 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
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Equações MD Codes para sinais faciais comuns, parecer mais jovem (Figuras 40 a 42):
[ 40 ]
[ 41 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 155
Sinais observados na paciente:
Sinal 4: linha ao redor dos olhos
Unidade anatômica: linhas glabelares e oculares.
Equação: botox
Sinal 5: bolsas dos olhos
Unidade anatômica: região malar e tear through.
Equação: Ck1+Ck2+Ck3, Tt1+Tt2+Tt3
Sinal 6: facidez malar
Unidade anatômica: região malar
Equação: Ck1+Ck2+Ck3+Ck4
Sinal 7: sulcos nasolabiais profundos
Unidade anatômica: sulco nasolabial
Equação: NL1+NL2+NL3
Sinal 8: região malar oca e deflacionada
Unidade anatômica: região malar
Equação: Ck1+Ck2+Ck3+Ck4+Ck5
Sinal 9: linhas de marionete
Unidade anatômica: linhas de marionete
Equação: M1+M2
Sinal 10: lábios deflacionados e enrugados
Unidade anatômica: lábios
Equação: Lp1+Lp2+Lp3+Lp4+Lp5+Lp6
Sinal 11: jowline flácido
Unidade anatômica: jowline
Equação: Jw1+Jw2+Jw3+Jw4+Jw5
Sinal 12: envelhecimento do mento
Unidade anatômica: mento
Equação: C1+C2+C6
Sinal 13: má qualidade de pele
Unidade anatômica: pele
Equação: Sk
Figuras 40 a 42 – Equações MD Codes para 
sinais faciais comuns: parecer mais jovem. Sinais 
observados na paciente.
[ 42 ]
Full Face
156 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
Fórmula para a paciente, aparência mais jovem (look younger) – Figuras 43 a 48:
[ 43 ]
[ 44 ] [ 45 ]
Figura 43 – Fórmula para a paciente: 
aparência mais jovem (look younger).
Figura 44 – Fotografia frontal inicial. Figura 45 – Fotografiafrontal inicial sorrindo.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 157
Figura 48 – Fotografia final após preenchimentos 
faciais e prótese implantossuportada instalada.
Figura 46 – Fotografia inicial em 45°. Figura 47 – Fotografia em 45° sorrindo.
Toxina botulínica (terço superior): 50U
Ck1+Ck2+Ck3+Ck4 = 2mL
Lp1+Lp2+Lp3+Lp4+Lp5+Lp6 = 1mL
Sk
Reabilitação com prótese implantossuportada 
superior e inferior
Total: 50U + 3mL
COMPLICAÇÕES DO PREENCHIMENTO COM 
ÁCIDO HIALURÔNICO
Entre as complicações que podem ocorrer após 
o preenchimento facial com ácido hialurônico, 
estão: necrose, nódulo, alergia, edema, 
hematoma, ativação do herpes, alterações 
visuais, oftalmoplegia e cegueira.
Necrose
A necrose pode ocorrer tanto por injeção do 
ácido hialurônico nas artérias e vasos sanguíneos 
quanto por compressão local.
Os sinais e sintomas da necrose são: dor 
imediata após aplicação (após o efeito da 
anestesia); pele pálida (devido à isquemia) após 
algumas horas e, depois, apresenta-se azulada, 
evoluindo em dois ou três dias para ulceração e 
necrose local.
O tratamento deve ser a injeção de hialu-
ronidase liofilizada o mais breve possível, nas 
primeiras 24 horas do procedimento, com redução 
dos danos causados pela necrose e aplicação de 
compressas quentes no local, aumentando a 
[ 46 ]
[ 48 ]
[ 47 ]
Full Face
158 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
da Rosa AJB, Portero PP
circulação local, do laser vermelho (100 mW, 1 a 2 J 
por ponto, realizar vários pontos na região, e no 
mínimo dez sessões, com intervalos de 24 horas).
O protocolo sugerido de primeiros cuidados a 
ser seguido para preenchedores é: aplicação de 
hialuronidase (Hyalozima 2.000 UTR) pó liofi-
lizado, diluída em 5 mL com a solução diluente, 
que resulta em doses de hialuronidase de 400 
UTR/ml5; se as etapas anteriores não aumen-
tarem o fluxo sanguíneo, indica-se oxigenote-
rapia hiperbárica e a laserterapia6.
Nódulos
O nódulo pode ocorrer pela técnica de aplicação 
incorreta (superficial) e manifesta-se como 
pápulas esbranquiçadas ou normocrômicas, ou 
nódulos; as pápulas podem adquirir coloração 
levemente azulada, provocada pelo efeito Tyndall.
O tratamento pode ser feito com massagem 
local, remoção cirúrgica do material e se o nódulo 
for de origem inflamatória pode ser usada a clari-
tromicina 500 mg de 12/12 horas e/ou tetraciclina 
durante sete a dez dias. Se não houver melhora, 
biópsia por punchs, cultura microbiológica e 
antibióticos de uso prolongado devem ser conside-
rados, pode ser utilizada também a hialuronidase7.
Alergia
Para os casos de alergia ao ácido hialurônico, 
receita-se: prometazina de 25 mg de 6/6h 
durante três a cinco dias e dexametasona de 4 mg 
de 12/12 durante cinco dias6.
Edema
Para episódios de edema após preenchimento 
com ácido hialurônico receita-se dexametasona 
de 4 mg de 12/12h durante cinco dias6, aplicação 
de gelo, elevação da cabeça e anti-histamínicos7.
Hematoma
Em casos de hematomas após aplicação 
do ácido hialurônico, indica-se a aplicação de 
compressas de gelo no local e de pomadas que 
acelerem a reabsorção do coágulo formado como: 
Thrombocid, Thrombofob, arnica ou Hirudóid 500, 
que devem ser utilizadas de três a cinco vezes por 
dia e a laserterapia: sendo indicada a fototerapia 
infravermelha (podendo ser realizadas de três 
a quatro sessões de 100 mW, aplicando 2 J por 
ponto com intervalos de 48h)6.
Herpes
O risco de ativação do herpes simples após 
injeção dérmica de preenchedores é estimado 
como sendo inferior a 1,45%, sendo atribuído ao 
dano direto causado pela agulha nos axônios, 
com a subsequente manipulação do tecido e 
resposta inflamatória. Como não há diretrizes 
definidas, a profilaxia antiviral sistêmica pode ser 
realizada em pacientes com história pessoal de 
herpes facial recorrente (mais que três episódios 
anuais). Podem ser empregados aciclovir de 
400 mg de 8/8h durante dez dias ou valaciclovir 
de 500 mg de 12/12 horas durante sete dias, 
começando dois dias antes do procedimento7.
Complicações oculares
Se ocorrerem sinais e sintomas de alterações 
visuais, oftalmoplegia, cegueira, dor ocular (em 
geral, imediatamente), além das medidas acima 
mencionadas, encaminhar para um oftalmolo-
gista e tomar as seguintes medidas: iniciar alta 
dose de hialuronidase na área do tratamento, 
injetando cerca de 3 cc de hialuronidase retro-
bulbar lentamente na borda retrorbital inferior 
e lateral através do septo orbital com agulha de 
25G com 3,75 mm de comprimento polegadas 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 159
evitando o globo ocular e realizar massagem 
ocular; investigar sintomas neurológicos, avaliar 
sinais e sintomas de acidente vascular cerebral 
(AVC), após serem realizadas as medidas citadas 
acima, deve-se encaminhar o paciente para a 
sala de emergência, pois a retina pode tolerar 
97 minutos de isquemia até o dano se tornar 
permanente8 (Quadro 2).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para a realização da Harmonização Orofacial, 
nova especialidade da Odontologia, é papel do 
cirurgião-dentista estar apto a diagnosticar e 
a planejar, bem como ter conhecimento das 
técnicas de análise facial (simetria, perfiloplastia, 
ângulos e proporções faciais, entre outros) da 
dinâmica muscular, características da pele e 
das regiões anatômicas a serem trabalhadas, 
para que possa oferecer ao paciente bem-estar, 
beleza, harmonia e elevar sua autoestima, com 
eficácia, conforto, segurança e previsibilidade.
A recuperação após os procedimentos de 
Harmonização Orofacial com ácido hialurônico, 
por serem pouco invasivos, permite que o 
paciente tenha uma rotina relativamente normal 
após os procedimentos; e seus resultados podem 
ser observados 30 dias após sua realização, 
período em que se avalia a necessidade ou não 
de refinamento.
A duração dos procedimentos de preenchi-
mento orofacial é variável, podendo ser de seis 
a 24 meses.
QUADRO 2 – CONTRAINDICAÇÕES DOS PREENCHIMENTOS OROFACIAIS6
Relativa Absoluta
Terapia anticoagulante Gestantes e lactantes.
Infecção local (acne, dermatites) Expectativas irreais.
Herpes Pacientes depressivos ou imunossuprimidos.
Sinusite Hipersensibilidade aos componentes do produto.
Infecções dentárias (tratamento endodôntico) Doenças autoimunes (não controladas)
Má higiene bucal (preenchimento de papilas) Histórico de cicatrizes hipertróficas ou queloides.
Doenças sistêmicas descompensadas Presença de preenchedores permanentes.
Referências 
1. Beleza significado de beleza. Meus dicionários, 2019. Disponível em: <www.
meusdicionários.com.br>. Acesso em: 02 set 2019.
2. Monteiro L. “A nova face da plástica – a tendência é moldar o rosto com 
preenchedores”. SuperInteressante. São Paulo, 8 ago 2019. Disponível em: 
<www.super.abril.com.br/especiais/a-nova-face-da-plastica/>Acesso em: 
02 set 2019.
3. Full Face na Harmonização Orofacial – técnicas e tratamentos. Contox, 
2019. Disponível em: <https://contox.com.br>. Acesso em: 02 set 2019.
4. Maio M. Desvendando os códigos para o Rejuvenescimento Facial: uma 
abordagem passo a passo para o uso de injetáveis. Allergan Medical 
Institute, 2015.
5. Neri SRNG, Addor FAZ, Parada MB, Schalka S. Uso de hialuronidase em 
complicações causadas por ácido hialurônico para volumização da face: 
relato de caso. Surg Cosmetic Dermatol 2013;5(4):364-6.
6. Pretel H, Cação ID. Toxina Botulínica/Preenchedores Orofaciais/Fototerapia. 
1. ed. São José dos Pinhais: Plena, 2016.
7. Parada MB, Cazerta C, Afonso JPJM, Nascimento DIS. Manejo de complicações 
de preenchedores dérmicos. Surg Cosmetic Dermatol 2016;8(4):342-51.
8. Borba A, Matayosh S. Técnicas de rejuvenescimento facial: toxina botulínica 
e MD CodesTM. São Paulo: Buss Editora, 2018.Full Face
Andrea Tedesco1
Marcus Vinicius Sodré2
Rachel Martinelli Moura3
CA
PÍT
UL
O9
1Professora associada – Universidade Federal do Rio de Janeiro; Coordena-
dora pedagógica – Instituto Andrea Tedesco; Mestra e doutora em Clínica 
Odontológica.
2Mestre e especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais; 
Especialista em Implantodontia Oral e Harmonização Orofacial; Professor 
da disciplina de Cirurgia – Faculdade de Odontologia de Valença (UniFAA); 
Professor – Andrea Tedesco Instituto; Membro do Colégio Brasileiro de 
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacias.
3Especialista em Implantodontia e em Harmonização Orofacial; Profes-
sora de Clínica da Residência Cirúrgica – Instituto Andrea Tedesco; Pro-
fessora – A3cursos.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 161
Aspectos essenciais na prevenção e no 
tratamento de necroses faciais – Parte 1
INTRODUÇÃO
 Procedimentos estéticos faciais minima-
mente invasivos estão crescendo rapidamente 
em todo o mundo. Entre os mais populares, 
encontram-se os procedimentos injetáveis que 
oferecem restabelecimento de volume e melhora 
estética do contorno facial, além de serem 
capazes de proporcionar rejuvenescimento da 
face.
 As indicações de utilização dos produtos 
injetáveis têm aumentado, e, com isso, o número 
de procedimentos e de novas propostas de trata-
mento. Produtos estão sendo lançados rotineira-
mente, novas técnicas sendo utilizadas e maiores 
quantidades de seringas de preenchedores têm 
chamado a atenção. Em função disso, torna-se 
essencial a propagação do conhecimento a 
respeito dos possíveis eventos adversos conse-
quentes ao seu uso.
Quanto ao perfil de segurança, toda atenção 
nos procedimentos injetáveis em Harmoni-
zação Orofacial deve voltar-se a permitir a livre 
passagem de sangue através da vascularização 
local.
NECROSE TECIDUAL
 Na redução do fluxo sanguíneo, ocorre compro-
metimento do fornecimento de oxigênio e outros 
substratos podendo levar a uma lesão irreversível 
e consequentemente à necrose. Considerado um 
processo patológico, diferentemente da apoptose, 
a necrose caracteriza-se morfologicamente 
pela morte das células em função da ruptura 
da membrana plasmática e extravasamento 
do conteúdo para o meio extracelular. A função 
mitocondrial se altera à medida que a produção 
de ATP diminui drasticamente, interferindo na 
função da bomba Na+/K+, aumentando o Na+ 
citosólico e levando à tumefação celular. A ruptura 
da membrana plasmática ocorre em função do 
aumento no citoplasma das espécies reativas de 
oxigênio (ERO) e do Ca2+, provocando ativação de 
fosfolipases e de proteases. O extravasamento 
do conteúdo celular sinaliza a migração de macró-
fagos ativando uma resposta inflamatória 
do sistema imune1. Frente ao processo infla-
matório, as células são afetadas e lesadas ao 
mesmo tempo, levando a alterações que podem 
ser irreversíveis no tecido e/ou órgão afetado2.
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 1
162 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Tedesco A, Sodré MV, Moura RM
OBLITERAÇÃO VASCULAR
 Procedimentos injetáveis de materiais preen-
chedores na Harmonização Orofacial, podem 
ocasionar obliteração da vascularização local de 
duas formas: embolia ou oclusão por compressão. 
Fatores que influenciarão nesse processo são: 
reticulação do produto utilizado e seu volume; 
técnica; pressão e velocidade de injeção; e 
anatomia vascular da camada de aplicação.
Produto utilizado e seu volume
Os materiais injetáveis utilizados atualmente 
para correção de rugas finas, recuperação de 
volume, melhora da flacidez e tratamento do 
envelhecimento facial podem ser classificados, 
de acordo com sua duração no tecido, em três 
categorias.
Temporários: são aqueles facilmente degradados 
e absorvidos pelo organismo:
Ácido hialurônico – apresenta previsão de 
duração entre seis e 18 meses e é metabolizado 
enzimaticamente através da hialuronidase 
produzida pelo organismo. É o mais utilizado 
no mundo pela sua segurança, reversibilidade e 
compatibilidade com os tecidos humanos.
Plasma gel – Utilizado como biomaterial preen-
chedor e bioestimulador dérmico de regiões com 
perdas volumétricas leves a moderadas.
Gordura endógena – A lipoenxertia estruturada 
ou lipoestruturação, ou enxertia de gordura, 
baseia-se na obtenção da gordura sob baixa 
pressão negativa, na separação do tecido 
gorduroso viável de outros elementos por meio de 
centrifugação com baixa aceleração e na reinjeção 
do tecido em pequenos glóbulos.
Semipermanentes: enquadram-se nessa classi-
ficação aqueles produtos que podem apresentar 
dupla função, como volumizar e estimular 
colágeno de forma mais expressiva. Permanecem 
nos tecidos por um período maior, até 24 meses, 
e suas partículas/esferas podem ser fagocitadas 
ou degradadas por hidrólise não enzimática com 
metabolização dos seus subprodutos:
Ácido poli-L-láctico (PLLA) – Muito utilizado a 
partir de 2004 para tratamento da lipodistrofia 
associada ao uso da medicação antirretroviral 
nos pacientes HIV+, tem ampla utilização voltada 
para reestruturação e flacidez tecidual.
Hidroxiapatita de cálcio (CaHa) – Utilizada na 
Medicina há mais de 20 anos, considerada atual-
mente um preenchedor facial com características 
de estímulo ao colágeno.
Policaprolactona (PCL) – Considerado como uma 
nova classe de preenchedores dérmicos, o PCL 
é um polímero biodegradável, biocompatível e 
semicristalino com lenta degradação.
Permanentes: são polímeros sintéticos não 
degradáveis suspensos em veículo não absorvível 
ou reabsorvível:
Polimetilmetacrilato (PMMA) – Microesferas 
suspensas em colágeno bovino parcialmente 
desnaturado. A formação de nódulos e a resposta 
inflamatória frente a esse material são cíclicas, 
e podem desaparecer espontaneamente ou 
com a utilização de corticoides sistêmicos ou 
intralesionais. Quando insistentes, devem ser 
removidos cirurgicamente, caso seja possível.
ÁCIDO HIALURÔNICO
O ácido hialurônico é um preenchedor biológico 
de tecido, um material absorvível e rever-
sível. Por ser bastante seguro, é amplamente 
utilizado nos tratamentos estéticos. Estudos 
recentes comprovam maior segurança de alguns 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 163
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 1
preenchedores em relação à eventos adversos 
tardios e grau de crosslinking alto dificultando 
ação da hialuronidase3.
Em estudo recente in vitro, avaliou-se a degra-
dação de preenchedores de diferentes marcas e 
características reológicas por duas hialuronidases 
de origens diferentes, uma bovina e outra ovina3.
Avaliando o resultado, conseguimos entender 
que dependendo das propriedades físico-
-químicas do ácido hialurônico, teremos que 
utilizar quantidades diferentes de hialuronidase 
para degradá-lo devido principalmente à maior 
ou menor quantidade de crosslinking entre 
suas moléculas. Chegamos à conclusão de que 
preenchedores com menos agente de reticulação 
(menor quantidade de BDDE) são mais seguros, 
pois são degradados com maior facilidade.
TÉCNICA, PRESSÃO E VELOCIDADE 
DE INJEÇÃO
A naturalidade dos resultados de um preen-
chimento facial exige, entre diversos fatores, 
técnica precisa, entendimento dos parâmetros 
estéticos faciais e das alterações teciduais que 
ocorrem no envelhecimento, além, sem dúvida, 
de um detalhado conhecimento da anatomia 
facial, evitando-se complicações temidas e que 
podem gerar consequências devastadoras decor-
rentes da injeção intravascular com embolização 
do produto ou compressão local de rede vascular, 
resultando como consequência uma necrose 
tecidual4.
Agulhas e cânulassão estruturalmente 
diferentes. As agulhas são pontiagudas e 
rígidas. As cânulas são maleáveis e flexíveis. A 
cânula é teoricamente sem corte e, portanto, 
apresenta menor probabilidade de penetrar vasos 
sanguíneos, mas pode sofrer deflexão e atingir 
áreas indesejadas. A utilização de cânulas é 
provavelmente mais segura (Figura 1)5-6.
A injeção através de agulha é considerada mais 
precisa, por ser um dispositivo afiado, curto e 
rígido. Porém, a probabilidade de dano a um vaso 
sanguíneo é relativamente alta comparado com 
cânula6. Após confirmar a profundidade segura 
da introdução da agulha, pode-se verificar se 
haverá injeção intravascular, sempre, através de 
aspiração, antes de injetar o material preenchedor. 
Figura 1 – Diferença entre agulha e cânula ao atingir um vaso sanguíneo. A ponta cega da cânula não 
traumatiza o vaso, quando atinge a parede do vaso, é desviada.
[ 1 ]
164 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Tedesco A, Sodré MV, Moura RM
As cânulas possuem uma ponta cega e uma 
abertura lateral localizada próxima à ponta. No 
entanto, a técnica com cânulas é mais difícil de 
manobrar para planos mais profundos, como o 
supraperiostal, sendo considerada menos precisa 
do que aquela que usa agulha7. Nem sempre 
é possível verificar uma injeção intravascular 
através de testes de aspiração com cânulas. Ela 
pode estar realmente num vaso e resultados 
negativos podem ser observados nos testes de 
aspiração. Nesses casos, o uso de cânulas de 
maior diâmetro, como as de 22 Gauss, possibi-
litam menor risco de lesão vascular 7.
Recomenda-se realizar teste de aspiração, 
principalmente em áreas onde existem vasos 
calibrosos. Se vier sangue, o resultado é positivo; 
no entanto, teste de aspiração positivo não 
significa necessariamente que a ponta da agulha 
está no vaso. Resultados falso positivos podem 
ocorrer se o sangue for espalhado nos tecidos 
após lesão parcial dos vasos durante o procedi-
mento. É aconselhável reintroduzir a agulha em 
outro local se a aspiração for positiva, indepen-
dentemente dos falsos positivos6-7.
Se não vier sangue, o resultado obtido pode 
ser considerado falso negativo e, nesse caso, 
deve-se ter atenção, pois não há garantia de 
segurança de que não ocorrerá injeção intravas-
cular. Além disso, a agulha pode estar localizada 
em um vaso sanguíneo e o refluxo de sangue 
pode não ocorrer por baixa pressão. Outro ponto 
importante é que, se já houver preenchedor no 
lúmen da agulha, a aspiração de sangue pode não 
ocorrer devido à viscosidade do material. Assim, 
quanto menor o diâmetro da agulha e maior a 
viscosidade do produto, maior a probabilidade 
de um teste falso negativo de aspiração. Outro 
fator relacionado a um teste falso negativo é que, 
mesmo que a agulha esteja localizada no vaso, 
sua parede pode aderir (ocluir) à ponta da agulha 
devido à pressão negativa de sucção e, portanto, 
o sangue pode não ser aspirado6-7.
Dessa forma, recomenda-se o uso de cânulas 
como alternativa mais segura que agulhas para 
injeção de materiais preenchedores devido 
ao menor risco de complicações vasculares. 
Lembrando que, mesmo com a utilização de 
cânulas, o excesso de material e/ou a injeção 
rápida deste, em conjunto com uma densidade 
maior do produto, podem levar à uma compressão 
vascular intensa, com risco de posterior necrose 
local. Recomenda-se interromper a aplicação 
imediatamente se houver queixa de dor súbita 
ou alteração de coloração local5-6.
Quando realizamos preenchimentos em 
camada profunda com agulha ou cânula, 
observamos através da trajetória que foi feita 
com a agulha em uma direção perpendicular à 
pele, e com cânula que foi introduzida para as 
camadas profundas com um oblíquo ângulo. A 
substância injetada seguirá o caminho de menor 
resistência e, portanto, espera-se fluir de volta 
através do trajeto feito pela agulha ou cânula. 
A agulha abrange várias camadas anatômicas 
a uma distância menor do que a distância da 
cânula e, portanto, espera-se que, com uma 
abordagem perpendicular, a substância injetada 
seja depositada em camadas mais anatômicas 
do que com uma cânula, havendo maiores riscos 
de compressão vascular.
ANATOMIA VASCULAR DA 
CAMADA DE APLICAÇÃO
A classificação por zonas de risco da face, 
utilizada costumeiramente para o estudo da 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 165
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 1
Harmonização Orofacial, serve de referência para 
minimizar complicações, evidenciando possíveis 
riscos ligados a características anatômicas 
específicas da face. Baseadas nas localizações 
anatômicas conhecidas dos ramos vasculares 
faciais, podem ser eleitas como áreas de maior 
risco aos procedimentos preenchedores, aquelas 
irrigadas por ramos da artéria carótida interna 
(ACI), aquelas onde ocorre anastomose do 
sistema carotídeo externo com interno, bem 
como os locais em que as artérias emergem 
dos forâmenes cranianos. Há sempre que se 
considerar variações anatômicas muito comuns 
quando se analisa a anatomia da face7.
Artérias carótidas
Todas as artérias que irrigam a face originam-
-se da artéria carótida comum (ACC) bilateral-
mente. Ao nível do osso hioide, a ACC se divide 
em artérias carótida externa ACE e ACI. O supri-
mento de sangue colateral é obtido por várias 
conexões entre ambas as artérias.
As principais artérias da face originam-se 
diretamente da ACE: artéria lingual, artéria 
facial (AF), artéria maxilar interna (AMI) e artéria 
temporal superficial (ATS). A importante contri-
buição da vascularização facial da ACI se dará pelo 
seu ramo oftálmico8.
Artéria oftálmica (AO)
A AO é o primeiro ramo intracraniano da ACI 
e fornece suprimento sanguíneo para o olho e 
a periórbita. No total, podem ser contados 13 
ramos da AO, dos quais a artéria central da retina 
e as artérias ciliares posterior medial e lateral 
fornecem suprimento sanguíneo para a retina. 
Outros ramos da AO são a artéria lacrimal, ramos 
para os músculos extrínsecos do globo ocular, 
artérias etmoidais posteriores e anteriores, 
artérias palpebrais inferior e superior, artéria 
supratroclear (AST), artéria supraorbitária (ASO) 
e artéria dorsal nasal (ADN)9-11.
Artéria dorsal nasal (ADN)
Emerge da órbita e perfura o septo orbital 
superior ao ligamento cantal medial. Ela se 
estende profundamente ao músculo orbicular 
do olho e inferiormente na origem do músculo 
prócero. Tem conexões diretas com a artéria 
angular (AA), com as artérias palpebrais medial 
superior e inferior (ambas localizadas profunda-
mente ao músculo orbicular do olho), com a ADN 
contralateral e com a AST8-9.
Região temporal, frontal e glabelar
A irrigação da região frontal é dada, pelas 
ASO e AST e pelo ramo frontal da ATS. A AST 
emerge do forâmen supratroclear no canto 
superior medial da órbita óssea, perfura ao longo 
de seu curso ascendente o músculo corrugador 
do supercílio e o septo frontal inferior entrando 
na gordura subfrontal. Ao atingir o septo frontal 
médio, numa variação de 1,5 cm a 3,3 cm da borda 
orbitária superior, perfura o músculo frontal e 
sua fáscia sobrejacente e pode ser encontrada 
no plano subcutâneo. Se anastomosa com as 
AA, ASO e ADN.
A ASO emerge do forâmen supraorbitário 1 mm 
a 3 mm medial à linha vertical médio-pupilar. 
Torna-se mais superficial à medida que perfura 
o septo frontal inferior. Depois de perfurar o 
músculo frontal ao nível do septo frontal médio, 
ela passa dentro dos limites entre os comparti-
mentos frontal superficial lateral e central, onde 
emite um ramo que se conecta ao ramo anterior 
da ATS (Figuras 2 e 3).
166 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
TedescoA, Sodré MV, Moura RM
Na região glabelar, existem múltiplas 
conexões entre as ADN esquerda e direita, 
AST e ASO tornando-a uma área de alto risco 
para procedimentos injetores. Nessa região, a 
distribuição vascular é superficial ao músculo 
prócero, sugerindo que o plano profundo poderia 
ser considerado de menor risco que a camada 
subcutânea11-12.
Na região temporal a ATS emerge de camadas 
mais profundas na fáscia temporal superficial 
1,0 cm anterior e 1,0 cm superior ao tragus. Ao 
longo de seu curso dentro da fáscia temporal 
superficial, cruza a crista temporal, e muda de 
plano encontrando-se no subcutâneo na região 
frontal, onde se conecta com ramos da ASO. Em 
contraste, a veia zigomaticotemporal média é 
identificada dentro do coxim de gordura temporal 
superficial e muda de plano no compartimento 
temporal inferior, corre profundamente para o 
músculo orbicular do olho em direção à região 
frontal, onde é chamada de veia sentinela13.
Na profundidade da fossa temporal e em 
estreita relação com o periósteo, as artérias 
temporais profundas anterior e posterior podem 
ser identificadas. Quando medidas até a borda 
orbital lateral, elas têm um curso longitudinal 
com 1,5 cm a 2,0 cm posterior (lateral) para a 
artéria temporal profunda anterior e 2,5 cm a 
3,0 cm para a artéria temporal profunda posterior 
(Figura 4),8-9.
Figura 2 – Desenho esquemático da análise topográfica entre 
a artéria supratroclear e a artéria supraorbitária, evidenciando 
planos e marcações de referência do sistema arterial da 
fronte, onde a partir do septo frontal médio distante 1,5 cm 
a 3,3 cm do rebordo supraorbitário, a ASO se conecta com 
o ramo frontal da ATS. X1: plano horizontal através da 
fissura palpebral do canto medial ao canto lateral; X2: plano 
horizontal através da margem supraorbital, paralela à X1; Y: 
plano vertical através do canto medial, perpendicular à X1; 
XSOF: distância horizontal do forâmen supraorbital no plano 
X2 do plano Y; YSOF: altura vertical do forâmen supraorbital 
a partir do plano X1; XdSOA: distância horizontal média do 
ponto de penetração no frontal do fundo do ramo da artéria 
supraorbital do plano Y; YdSOA: altura vertical média do 
ponto de penetração no frontal do ramo profundo da artéria 
supraorbital do plano X2; SOF: forâmen supraorbital.
Figura 3 – Demonstração, de acordo com os planos 
anatômicos, da profundidade da ASO e AST. Conhecendo 
essa relação, podemos escolher com maior segurança a 
camada que iremos preencher, diminuindo os riscos de 
uma obliteração vascular10. sSTA: ramo superficial da artéria 
supratroclear; sSOA: ramo superficial da artéria supraorbitral; 
dSTA: ramo profundo da artéria supratroclear; dSOA: ramo 
profundo da artéria supraorbitária; A: plano da linha média; B: 
plano do canto médio; C: plano do forâmen supraorbitário.
[ 2 ]
[ 3 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 167
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 1
Artéria facial (AF)
A AF origina-se da ACE próximo à glândula 
submandibular, profundamente à camada de 
revestimento da fáscia cervical profunda, 1,5 cm, 
em média, acima da artéria lingual. Segue um 
trajeto ascendente e oblíquo anteriormente. 
Inicialmente em contato com a parede faringiana, 
passa sob o ventre posterior do músculo digás-
trico e do músculo estilohióideo.
No ângulo da mandíbula, a AF cruza a 
estrutura óssea anterior à veia facial, profunda-
mente ao músculo platisma, ao ramo marginal 
mandibular do nervo facial, penetrando na loja 
anterior do músculo masseter e cruzando com o 
ramo horizontal da mandíbula. Entra no espaço 
bucal, que é limitado pelo músculo bucinador 
(profundo), o platisma (superficial), modíolo 
(anterior), veia facial (posterior), ligamento 
mandibular e platisma aderente à mandíbula 
(inferior), e septo transverso facial (superior).
No modíolo, a artéria pode ser identificada. 
Conecta-se por uma faixa muscular do músculo 
bucinador em sua posição 1,5 cm posterior ao 
canto da boca. Emite os ramos labiais inferior ou 
labiomentual horizontal e labial superior14.
Sulco nasolabial, fossa canina
A AF, nessa região, denominada AA, corre 
um caminho ascendente cruzando superficial-
mente os músculos orbicular da boca, bucinador 
e elevador do ângulo da boca, porém, é profunda 
aos músculos elevador do lábio superior, elevador 
do lábio superior e da asa do nariz, bem como, os 
músculos zigomáticos maior e menor.
Emite um ramo alar, e o ramo nasal lateral, que 
irrigam a asa e o dorso do nariz, anastomizando-
-se com o lado contralateral, com os ramos septal 
e alar, com o ramo nasal dorsal da AO e com o 
ramo infraorbitário da AMI (Figura 5).
As injeções realizadas na fossa canina em 
nível supraperiostal oferecem menor risco 
eminente, levando-se em consideração que 
o trajeto vascular, nessa região, se dá mais 
superficialmente10,12-13,15.
Regiões zigomática, malar, pré-auricular e 
infraorbitária
A artéria transversa da face (ATF) perfunde 
a face lateral, origina-se da ATS dentro da 
glândula parótida abaixo do arco zigomático 
numa distância aproximada de 2,0 cm (Figuras 6). 
Atravessa o músculo masseter inferior à borda 
inferior do ramo zigomático do nervo facial 
e superior ao ducto parotídeo. Apresenta 
anastomoses com as AF, massetérica, bucal e 
infraorbitária.
Figura 4 – Localização das artérias temporais 
profundas anterior e posterior dentro da fossa 
temporal8.
[ 4 ]
168 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Tedesco A, Sodré MV, Moura RM
A artéria infraorbitária (AIO) emerge do 
forâmen infraorbitário (FIO), bem como a artéria 
zigomático facial (AZF) que emerge do forâmen 
de mesmo nome, na região da proeminência 
zigomática, ambas, ramos da AMI. Correm justa-
periostealmente, superficializando-se em direção 
medial descendente.
A AIO se divide em vários ramos que irrigam 
a pele da pálpebra inferior (ramos palpebrais 
inferiores), a face lateral do nariz (ramos nasais) 
e o lábio superior (ramos labiais superiores). 
Os ramos da artéria infraorbitária podem se 
comunicar com ramos da AZF, da AF, da ADN, 
da ATF10,12-13,15-17.
Procedimentos preenchedores visando 
reestruturação do terço médio facial deveriam 
ser realizados em plano profundo, portanto, 
requerem cuidado com possível obstrução dos 
forâmenes.
O lábio
A artéria lábial superior (ALS) e a artéria 
labial inferior (ALI) são as principais artérias 
que irrigam as estruturas do lábio superior e 
inferior. No entanto, ao contrário da ALS, que 
é a principal artéria que irriga a área do lábio 
superior, a vascularização arterial na área do lábio 
inferior compreende várias artérias: a artéria 
labiomentual horizontal (HLA), ALI, ramos da 
artéria facial, que correm horizontalmente no 
lábio inferior. A artéria labiomentual vertical 
Figura 5 – Peça anatômica dissecada, evidenciando a 
AF, emitindo seus ramos que se anastomosam com os 
contralaterais. AA: artéria angular; LN: artéria nasal lateral; AS: 
artéria alar superior; IA: artéria alar inferior; SL: artéria labial 
superior; IL: artéria labial inferior; FA: artéria facial.
Figura 6 – Mostra que a artéria transversa da face perfunde 
na lateral da face, originando-se da ATS e caminha para 
medial, numa distância de 2,0 cm do arco zigomático16.
[ 5 ]
[ 6 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 169
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 1
(VLA), ramo da artéria submentual, segue ascen-
dendo a partir da margem inferior da mandíbula 
próximo ao ramo mentual, ramo da artéria 
alveolar inferior.
Na grande maioria dos casos, a ALS se origina 
da AF acima da comissura labial, a uma distância 
que varia de 5,0 cm a 9,0 mm. Corre superiorà 
borda do vermelhão sob o músculo orbicular da 
boca, com profundidade mínima de 3,0 mm. A 
profundidade média de sua localização gira em 
torno de 4,5 mm da pele, 2,6 mm da mucosa oral 
e 5,6 mm da margem inferior do lábio superior. 
Emite um ramo septal que irriga o septo nasal. 
A ALI se ramifica a partir da AF, no nível da 
comissura labial, abaixo ou acima da mesma, com 
um diâmetro médio de aproximadamente 1,3 mm. 
Entra no lábio inferior e viaja entre a mucosa e o 
músculo. Sua localização é posterior ao músculo 
orbicular da boca, emitindo ramos perfurantes 
em direção à pele, ao vermelhão e à mucosa. As 
artérias labiais superior e inferior se encontram 
profundas ao músculo orbicular da boca e relati-
vamente superficiais na projeção do limite entre 
a mucosa úmida e seca dos lábios9-10,12-13,15,16.
O nariz
Três padrões arteriais principais participam 
da vascularização do nariz: a AF, a ADN e a AIO, 
bem como a ALS e a columelar. No nível da asa, 
a AF se ramifica para produzir a artéria alar 
inferior e a artéria nasal lateral imediatamente 
acima. Atravessa medialmente o sulco nasojugal 
para se tornar a AA. Termina no nível do ângulo 
interno do olho onde a AA vai se anastomosar 
com a AST e a ADN. A maioria das artérias se 
encontra no plano subcutâneo, tornando o plano 
supraperiostial e suprapericondral profundo, 
relativamente avascular9-10,12-13,15.
Região mentual
Na região mentual, as artérias mais impor-
tantes são a submentual (ASM) e a mentual 
(AM). A ASM origina-se da AF na região subman-
dibular, passa pela base da mandíbula até o 
mento e irriga o músculo milohioídeo, o ventre 
anterior do músculo digástrico e as estruturas 
adjacentes. O mento também é suprido pela 
AM, ramo da artéria alveolar inferior que emerge 
através do forâmen mentual.
Os preenchimentos para aumento vertical 
do mento são usualmente realizados na região 
submentual, e um cuidado maior deve ser tomado 
quando a extensão lateral do preenchimento se 
estender à região de pré-molares. Nesta área 
emergem, justaperiostealmente, os vasos 
mentuais, especialmente a veia submentual, que 
está mais anterior em relação à artéria de mesma 
nomenclatura11.
Alguns pontos devem ser observados para 
reduzir complicações vasculares, como: a 
densidade do material, o tipo de seringa, o uso de 
cânula ou agulha, conhecer as estruturas anatô-
micas faciais das áreas de aplicação, bem como 
as corretas camadas de aplicação e entender que, 
na verdade não existe área segura na face. As 
condutas realizadas devem ser seguras. O preen-
chimento deve ser lento, suave e em pequenos 
volumes. A cada remoção e reinserção da cânula 
ou agulha, realize teste de aspiração. Mensurar 
a força da injeção e resistência à volumização. 
Verificar a resposta do paciente (dor aguda, 
sintoma neurológico). Se esses critérios não 
forem obedecidos, os problemas podem ocorrer.
170 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Tedesco A, Sodré MV, Moura RM
PRIMEIROS SINAIS E SINTOMAS 
DE UMA NECROSE
 A ausência de oxigenação do tecido cutâneo 
manifesta-se clinicamente com alteração de cor, 
isquemia (esbranquiçado) ou livedo (vermelho-
-azulado) e sensação dolorosa17.
 O livedo, na maioria das vezes, é reticular, 
podendo também ser racemoso. É denominado 
livedo reticular quando a trama reticulada ocorre 
de forma completa com interligação nítida, 
delimitando internamente áreas da pele com 
aspecto normal, ou mesmo pálidas (Figuras 7). 
Quando a trama reticulada não é constituída por 
linhas que confluem e fecham é denominado de 
livedo racemoso.
Pode-se também considerar que áreas pálidas 
correspondem à compressão das artérias e áreas 
cianóticas correspondem à constrição das veias.
Um dos testes que pode diferenciar a alteração 
cromática decorrente de um livedo e de uma 
equimose é o tempo de reenchimento capilar 
(CTR-Capillary Refill Time). É definido como o 
tempo que leva para que a cor superficial da pele 
retorne ao normal depois que uma pressão digital 
é aplicada causando isquemia.
Uma pressão moderada de cinco segundos 
deve ser realizada sobre a área a ser avaliada. 
Use um cronômetro para contar os segundos 
que o tecido cutâneo leva para recuperar a cor 
original (Figuras 8). Um CRT normal é de dois 
segundos ou menos. Uma medição entre dois 
e três segundos pode ser considerada “anormal 
limítrofe”18.
Caso não seja realizada nenhuma intervenção 
para melhorar a perfusão sanguínea, as manifes-
tações dermatológicas do processo embólico 
apresentam a seguinte cronologia: isquemia/
livedo, vesículas, escaras e necrose (Figuras 9).
Figuras 7 – Aspecto inicial. A. Imediatamente após aplicação de ácido hialurônico B. Região malar medial. 
Notar alteração de cor de pele pela presença de livedo reticular por provável obliteração da artéria 
infraorbitária.
[ 7a ] [ 7b ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 171
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 1
Figuras 9 – Esquema gráfico da evolução das manifestações cutâneas frente um processo embólico. 
A. Observamos já as alterações teciduais no terceiro dia com formação de vesículas e pontos 
esbranquiçados. A paciente procurou o profissional, mas se negou a iniciar aplicação de hialuronidase. 
B. Notamos uma exacerbação da lesão já no dia seguinte com rompimento de vesículas, descamação e 
ulceração superficial da pele. C. Iniciou-se o tratamento com a hialuronidase.
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Figuras 8 – A. Pressão digital, por 
cinco segundos, sobre o tecido 
cutâneo com o auxílio do cabo 
de uma pinça porta agulha. 
B. Manutenção da isquemia 
após remoção da pressão 
mostra haver diminuição do 
fluxo sanguíneo local.
[ 8a ] [ 8b ]
[ 9a ] [ 9b ] [ 9c ]
Andrea Tedesco1
Marcus Vinicius Sodré2
Rachel Martinelli Moura3
CA
PÍT
UL
O10
1Professora associada – Universidade Federal do Rio de Janeiro; Coordena-
dora pedagógica – Instituto Andrea Tedesco; Mestra e doutora em Clínica 
Odontológica.
2Mestre e especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais; 
Especialista em Implantodia Oral e Harmonização Orofacial; Professor da 
disciplina de Cirurgia – Faculdade de Odontologia de Valença (UniFAA); 
Professor – Andrea Tedesco Instituto; Membro do Colégio Brasileiro de 
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacias.
3Especialista em Implantodontia e em Harmonização Orofacial); Profes-
sora de Clínica da Residência Cirúrgica – Instituto Andrea Tedesco; Pro-
fessora – A3cursos.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 173
Aspectos essenciais na prevenção e no 
tratamento de necroses faciais – Parte 2
A HIALURONIDASE
 O reestabelecimento precoce do fluxo 
sanguíneo local será o único responsável pelo 
retorno da saúde e normalidade dos tecidos 
acometidos.
 O ácido hialurônico, produto considerado de 
uso temporário, sofre degradação enzimática 
sendo passível de ser dissolvido pela hialu-
ronidase. Produtos semipermanentes já 
apresentam maior dificuldade de reversibilidade 
frente a um quadro embólico, portanto devem ser 
utilizados apenas por profissionais experientes 
com muita atenção à anatomia local, técnica 
e quantidades. Produtos de uso permanente 
oferecem maior risco de necrose tecidual.
 O FDA (Food and Drugs Administration) 
listou três indicações de uso da hialuronidase1: 
facilitar a absorção e a dispersão de outras drogas 
injetáveis; auxiliar na infusão de fluidos subcu-
tâneos; e na urografia subcutânea. É utilizada 
com outros medicamentos administrados sob 
a pele para melhorar a absorção deles pelo 
organismo, quando este não pode ser adminis-
trado por via venosa2.
Sua utilização em Harmonização Orofacial 
é considerada off label, pois não apresenta 
aprovação regulatória disponível para uso 
injetável. Mesmo em países onde a hialuronidase 
está disponível, não está aprovada especifica-
mente para uso em procedimentos de preenchi-
mento facial.
Na América Latina, a hialuronidase é obtida 
através de farmácias de manipulação e a mais 
frequentemente utilizada é a de origem testicular 
bovina purificada da farmácia Biometil. Sua ação 
enzimática se dá por meio de clivagem específica 
entre o C1 da porção glucosamina e o C4 do ácido 
glucurônico das cadeias poliméricas de ácido 
hialurônico, transformando cadeias longas e 
coesas em cadeias curtas e de menor viscosidade, 
até que ocorra por completo a degradação do 
ácido hialurônico
2
.
O uso da hialuronidase
 A literatura é unanime em afirmar que o 
uso precoce da hialuronidase em concentração 
correta, representará o sucesso da degradação 
do ácido hialurônico e o reestabelecimento do 
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 2
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Tedesco A, Sodré MV, Moura RM
fluxo sanguíneo, evitando dessa forma a necrose 
tecidual3-6. Uma obliteração vascular, se não 
tratada, leva aproximadamente três dias para 
que as bolhas apareçam na superfície pele6.
 Autores6 trataram 20 pacientes com 
necrose cutânea iminente relacionada ao ácido 
hialurônico, e mostraram que a aplicação de 
hialuronidase dentro do período de até dois dias 
está associada à recuperação total da compli-
cação (Figuras 1), sem o desenvolvimento de 
sequelas. Se o tratamento for adiado por mais 
de dois dias, os pacientes correm maior risco 
de desenvolver feridas (Figuras 2) que podem 
não ser recuperadas, progredindo para necrose 
total da pele com possível mutilação do tecido 
envolvido (Figuras 3).
Neste estudo6, observamos que o tratamento 
imediato agressivo foi o ideal. Porém, a partir do 
segundo dia, já temos necrose instalada, com 
danos teciduais após 60 dias. Nesses casos, o 
tratamento também deve ser executado o mais 
rápido possível de maneira agressiva, com uso 
de toda tecnologia das terapias de apoio com o 
objetivo de minimizar sequelas.
Após aplicação da hialuronidase, dissolução do 
ácido hialurônico e permissão da livre passagem 
de sangue para os tecidos, um aspecto cicatricial 
pode ser observado na ferida necrótica formada 
(Figuras 4).
 Em casos mais severos, a terapia com câmera 
hiperbárica é uma ótima associação para melhoria 
da oxigenação do tecido afetado (Figura 5).
Figuras 1 – Grupo 1: hialuronidase aplicada até dois dias após injeção do AH. A. 24 horas. B. Dois dias após. C. Quatro dias após 
AH.
Figuras 2 – Grupo 2: hialuronidase aplicada após dois dias da injeção de AH. A. Sete dias após aplicação. B. Seis dias após 
aplicação. C. 60 dias após AH.
[ 1a ] [ 1b ] [ 1c ]
[ 2a ] [ 2b ] [ 2c ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 175
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 2
É frequente observar a insistência de lesões 
secundárias oportunistas, como comedões 
(Figura 6), resultado da obstrução de um folículo 
piloso da pele (poro) por queratina e sebo. Um 
comedão pode ser aberto (ponto negro) ou 
fechado pela pele (ponto branco). Correspondem 
aos graus um e dois da acne. Devido a alterações 
teciduais derivadas da redução de perfusão de 
oxigênio, as glândulas sebáceas aumentam e 
há produção de sebo resultando na formação do 
comedão.
Os antibióticos são usados em casos mais 
graves devido à sua atividade antimicrobiana 
contra o P. acnes, juntamente com propriedades 
Figura 3 – Surgimento de 
ferida necrótica quatro 
dias após procedimento 
com ácido hialurônico e 
ausência de aplicação de 
hialuronidase. Paciente 
mantida apenas com 
terapias medicamentosas 
por não permitir tratamento 
injetor local.
Figura 4 – Evolução clínica da ferida após aplicação da hialuronidase. A. Dia da aplicação. B. 
Um dia após aplicação. C. Dois dias após aplicação. Notar aspecto cicatricial da ferida (círculos 
amarelos) e aparecimento de erupções secundárias (comedões).
Figura 5 – Aspecto clínico da lesão após três 
sessões de câmera hiperbárica.
Figura 6 – Presença de comedões sobre área 
afetada devido à redução de perfusão de 
oxigênio.
[ 4a ] [ 4b ] [ 4c ][ 3 ]
[ 5 ] [ 6 ]
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anti-inflamatórias. Antibióticos, incluindo clinda-
micina, eritromicina e tetraciclinas, tais como 
doxiciclina, oxitetraciclina, linfeciclina e minoci-
clina são aplicadas topicamente ou adminis-
tradas por via oral7 (Tabela 1).
para melhorar a perfusão e a oxigenação dos 
tecidos e pasta de nitroglicerina8-9.
Como não sabemos o local exato do vaso que 
está obstruído, nem a extensão da isquemia, 
devemos inundar com hialuronidase o localcom 
alteração de coloração diversas vezes. Dessa 
maneira, manteremos sua concentração alta, 
mesmo ela sendo uma substância que se difunde 
rapidamente para regiões onde está menos 
concentrada, que se dilui facilmente no soro 
dos capilares e que sofre neutralização de suas 
propriedades por enzimas endógenas (Figura 7).
Concluímos que com altas concentrações de 
hialuronidase aplicadas de hora em hora, não há 
o risco de moléculas menores provenientes da 
hidrólise continuarem provocando a obstrução 
naquele local ou até mesmo adiante.
O tempo de degradação de um preenchedor 
varia de acordo com suas características reoló-
gicas. Assunto que merece mais pesquisa. 
Porém, sabemos que o processo é longo e geral-
mente se estende por algumas horas.
TABELA 1 – TERAPÊUTICA: ANTIBIOTICOTERAPIA
Droga Dose Via de administração Posologia
Tetraciclina 500 mg VO 6/6 horas
Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas
Dosagem da hialuronidase
Acreditava-se que doses de 150 U a 300 U de 
hialuronidase deveriam ser injetadas diariamente 
ou a cada oito horas seguidas de massagem local 
até que se obtivesse a dissolução completa do 
ácido hialurônico4,7-8. Terapias de apoio também 
eram preconizadas desde o início do trata-
mento de reversibilidade, com a administração 
de vasodilatadores, corticosteroides, antimi-
crobianos e agentes antiagregantes, além de 
irradiação infravermelha e oxigênio hiperbárico 
Figura 7 – Ilustra a importância do completo encharcamento de hialuronidase no tecido afetado, já prevendo que ela sofrerá 
difusão, desativação e diluição8. Fluxo arterial; diluição; desativação; difusão; arteríola; capilar; preenchedor de ácido hialurônico 
(preenchedor de AH).
[ 7 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 177
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 2
Homeostase natural do organismo
A hialuronidase consegue penetrar facilmente 
nos tecidos e degrada o ácido hialurônico da 
pele quando injetado no subcutâneo, anulando 
a função da barreira dérmica por até 48 horas8.
Porém, observamos clinicamente que esta 
diminuição de ácido hialurônico endógeno não é 
capaz de provocar mutilação no paciente. As duas 
causas indiscutíveis de deficiência permanente 
de tecido são de natureza iatrogênica e envolvem 
manejo conservador.
Se for permitido que a isquemia persista por 
um período de tempo, tal que a morte celular 
ocorra (células de gordura em particular), a 
deficiência permanente de tecido é esperada.
Observamos sequelas também em casos de 
tratamento terapêutico conservador de infecção, 
especialmente abscesso clínico.
Protocolo do uso de hialuronidase
Como não existe um consenso na literatura 
sobre protocolos de dosagem da hialuronidase, 
mas sabe-se que há necessidade de altas concen-
trações, De Lorenzi, em 2017, sugeriu o protocolo 
a seguir, que está representando as dosagens 
baseadas no padrão de comprometimento 
vascular9 (Figuras 8).
Figuras 8 – Protocolo atual de dosagem de hialuronidase utilizadas em diferentes 
regiões da face proposto por DeLorenzi C9. A. 500 IU. B. 1.000 IU. C. 1.500 IU. D. 500 IU.
[ 8a ] [ 8b ]
[ 8c ] [ 8d ]
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Terapias de apoio
Terapia medicamentosa
Durante muito tempo, o protocolo utilizado 
consistia na associação da aplicação de hialuro-
nidase com terapias de apoio que se baseavam 
no aumento da perfusão sanguínea, diminuição 
do processo inflamatório e profilaxia de infecções 
secundárias associadas10. As medicações 
consistiam em: vasodilatadores (exemplo, silde-
nafil), corticosteroides (exemplo, dexametasona), 
antimicrobianos (exemplo, cefalexina) e agentes 
antiagregantes plaquetários (exemplo, AAS)
10.
Atualmente, utilizamos esses medicamentos 
juntamente à outras terapias que vamos 
comentar ao longo do capítulo.
Agentes vasodilatadores
 Estudos recentes têm apontado o uso de inibi-
dores da fosfodiesterase na melhora da perfusão 
sanguínea em zonas com sofrimento vascular, 
reduzindo o efeito deletério da vasoconstrição 
local. Inibidores da fosfodiesterase desem-
penham um importante papel na regulação de 
muitas funções fisiológicas, incluindo agregação 
plaquetária, relaxamento da musculatura lisa, 
homeostasia, resposta imune, com segurança 
de uso.
O sildenafil foi inicialmente desenvolvido como 
um agente anti-hipertensivo, e posteriormente 
para o tratamento da disfunção erétil. Promove 
inibição da fosfodiesterase-5 aumentando a ação 
do oxido nítrico na vasodilatação. O sildenafil tem 
mostrado benefícios em modelos experimentais 
em lesões que afetam a perfusão vascular, 
efeito antiplaquetário e influência na melhoria 
da microcirculação durante a cicatrização de 
feridas, por meio de diferentes mecanismos que 
incluem vasodilatação, aumento da hemodi-
nâmica microcirculatória, inibição da agregação e 
adesão plaquetária, estimulação da angiogênese, 
indução de apoptose de adesão de fibroblastos 
e redução da resposta inflamatória (Tabela 2)
11-12.
TABELA 2 – TERAPÊUTICA: AGENTE VASODILATADOR
Droga Dose Via de administração Posologia
Sildenafil 25 mg VO A cada 24 horas
Agentes antiagregantes plaquetários e
anticoagulantes
A fim de melhorar o fluxo e subsequente-
mente a perfusão sanguínea ao tecido, são 
utilizadas terapias com anticoagulantes e/ou 
antiagregantes plaquetários.
Os antiagregantes plaquetários apresentam 
a propriedade de inibir a formação do trombo. Os 
antiagregantes plaquetários mais comumente 
utilizados são: ácido acetilsalicílico (AAS), clopi-
dogrel e ticlopidina.
Os anticoagulantes atuam diretamente na 
cascata de coagulação, tendo como objetivo 
prevenir a formação e a expansão do coágulo. 
As terapias incluem heparina, heparina de baixo 
peso molecular (dalteparina, enoxaparina e 
nadroparina) e anticoagulantes orais, como os 
agentes cumarínicos (varfarina), os inibidores do 
fator Xa (rivaroxabana, apixabana e edoxabana) e 
os inibidores diretos da trombina (dabigatrana).
Anti-inflamatórios hormonais: glicocorticoides
São drogas usadas em função de seus 
efeitos anti-inflamatórios, capazes de reduzir 
o intenso processo inflamatório reacional, local, 
do tecido comprometido. Promovem a inibição 
da fosfolipase A2 impedindo a liberação do 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 179
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 2
ácido araquidônico seguido de seus metabólitos 
(prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxano), 
influenciando de forma positiva na redução dos 
níveis circulantes de citocinas pró-inflamatórias13.
O principal exemplo de glicocorticoide 
produzido pelo organismo é o cortisol (hidrocor-
tisona), sintetizado no córtex adrenal a partir 
do colesterol. Sua produção é regulada pelo eixo 
hipotalâmico/hipofisário/suprarrenal e é também 
influenciada pelo ritmo circadiano, situações de 
estresse e por seu feedback negativo sobre os 
receptores de glicocorticoides do hipotálamo e 
da hipófise. Os receptores de glicocorticoides 
são encontrados em praticamente todos os 
tecidos, e a interação glicocorticoide/receptor é 
responsável pelo efeito inibitório da síntese de 
citocinas pró-infamatórias, como interleucina 6 
(IL-6) e IL-2, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) 
e prostaglandinas.
Diversos fatores devem ser considerados 
antes da prescrição de um corticosteroide, de 
modo que os benefícios da droga superem os 
efeitos indesejáveis. Um corticosteroide com 
mínimo efeito mineralocorticoide e, portanto, 
menor retenção de sódio, deve ser preferido.
Os corticoides mais utilizados são a dexame-
tasona, a betametasona, a predinisolona e a 
metilprednisolona e, aplicados por via oral, intra-muscular e endovenosa (Tabela 3).
Antimicrobianos
A infecção bacteriana secundária a uma 
necrose tecidual é um problema comum. Normal-
mente, são causadas por uma flora bacteriana 
mista. Staphylococcus aureus e os estreptococos 
hemolíticos do grupo A, são os organismos 
aeróbios mais prevalentes; porém, bactérias 
anaeróbias, gram-negativas e gram-positivas, 
podem estar presentes nessas infecções, onde 
existem sinergicamente.
A antibioticoterapia constitui tratamento 
coadjuvante, seja profilático ou terapêutico, em 
que a prevenção e o controle do foco de infecção 
é o objetivo fundamental do tratamento.
Embora a antibioticoterapia seja em geral 
empírica inicialmente, culturas para micror-
ganismos aeróbicos e anaeróbicos devem ser 
obtidas no local da infecção. Dessa forma, o 
tratamento com antibiótico pode ser modificado 
de acordo com o resultado da cultura. Antibio-
ticoterapia inapropriada pode contribuir para 
aumentar a resistência bacteriana.
Os antibióticos de primeira escolha para 
profilaxia e tratamento das infecções secundárias 
são as cefalosporinas de primeira geração 
(cefalexina e cefadroxil), ambas de uso oral, 
bem como (cefalotina e cefazolina), de uso 
injetável, ativas contra bactérias gram-positivas 
como Staphylococcus aureus e estreptococos 
do grupo A. Nos casos de pacientes com 
histórico de reação de hipersensibilidade aos 
agentes betalactâmico, mais especificamente 
às penici l inas e subsequentemente às 
cefalosporinas, os antimicrobianos de escolha 
são as fluoroquinolonas, representada pela 
ciprofloxacina que apresenta espectro contra 
bactérias gram-negativas, mas também contra 
bactérias gram-positivas como o Staphylococcus 
TABELA 3 – TERAPÊUTICA: ANTI-INFLAMATÓRIOS HORMONAIS
Droga Dose Via de administração Posologia
Predinisolona 20,0 mg VO 8/8 horas
Metilprednisolona 40,0 mg VO A cada 24 horas
Dexametasona 4,0 mg VO A cada 24 horas
Betametasona 2,0 mg VO A cada 24 horas
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aureus, bem como as lincosamidas representada 
pela clindamicina que atua em gram-positivas e 
anaeróbias, além dos agentes macrolídeos, como 
a azitromicina e a claritromicina.
Nos casos de infecções mistas, pode-se 
escolher como antibioticoterapia as cefalospo-
rinas de segunda geração (cefoxitina, cefaclor 
e cefuroxima). Na possibilidade da presença 
de bactérias resistentes aos betalactâmicos, 
a administração das associações com os inibi-
dores de betalactamase torna-se importante. 
Nesse grupo, o principal agente representante 
é a amoxicilina com o ácido clavulânico, porém 
existem outras associações, tais como: ampicilina 
com sulbactan, ticarcilina com ácido clavulânico e 
a piperacilina com tazobactan. Essas associações 
além de serem eficazes contra a resistência aos 
betalactâmicos, também apresentam poder 
anaerobicida.
Na possibilidade do agravamento do quadro 
infeccioso secundário a uma necrose tecidual, 
com tendência a anaerobiose e possivelmente à 
presença de Bacteroides sp., Enterococcus sp. e 
Streptococcus dos grupos B e C, pode-se escolher 
como antibioticoterapia de escolha as cefalospo-
rinas de terceira geração (ceftriaxona, cefotaxima 
e ceftazidima), os inibidores de betalactamase, 
a clindamicina, bem como as associações dos 
inibidores de betalactamase como os nitroimi-
dazólicos (metronidazol) ou como a clindamicina. 
Os agentes carbapenêmicos, como o imipenem e 
o meropenem, por apresentarem amplo espectro 
a alta potência, tornam-se opções para possibi-
lidade de aumento da severidade do processo 
infeccioso
14
 (Tabela 4).
Terapia fotodinâmica (PDT) no reparo de 
lesões teciduais
A terapia fotodinâmica (PDT, do inglês 
photodynamic therapy) é uma modalidade 
terapêutica utilizada para tratar tumores super-
ficiais e infecções, que combina uma substância 
fotossensível, conhecida como fotossensibili-
zador (FS), ativada por luz em comprimento de 
onda específico correspondente ao espectro de 
absorção do FS. Essas tinturas são definidas 
como substâncias capazes de absorver luz desen-
cadeando reações fotoquímicas ou fotofísicas. 
Esse processo gera espécies reativas de oxigênio 
(EROs), como o oxigênio singleto e superóxidos. 
Esses produtos são citotóxicos para a célula alvo, 
levando à morte do microrganismo por causarem 
desordens na parede celular, devido a um estresse 
oxidativo. As reações fotocitotóxicas descritas 
ocorrem apenas dentro dos tecidos patológicos, 
na área de distribuição do fotossensibilizador, 
permitindo a destruição seletiva.
Entre as diversas vantagens da PDT, pode-se 
citar como principal a dupla seletividade tanto do 
FS com as células quanto do foco da fonte de luz 
na lesão, ainda a possibilidade de repetição de 
sessões a critério clínico, por não haver acúmulo 
de efeitos tóxicos e pelo procedimento não ser 
invasivo.
A técnica de PDT tem apresentado resultados 
bastante satisfatórios na regressão de lesões 
necróticas com microrganismos associados. O 
mecanismo de ação se dá por meio da ativação 
luminosa de um FS, que depois de entrar na 
célula, absorve os fótons de luz fazendo com 
que seus elétrons passem a um estado excitado. 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 181
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 2
TABELA 4 – TERAPÊUTICA: ANTIMICROBIANOS
Antimicrobiano Dose Via de administração Posologia
Profilaxia e tratamento de infecções secundária leves
Cefalexina 500 mg VO 6/6 horas
Cefadroxil 500 mg VO 12/12 horas
Cefalotina 1,0 g EV 6/6 horas
Cefazolina 1,0 g EV 12/12 horas
Hipersensibilidade aos agentes betalactâmicos
Ciprofloxacina
500 mg VO
12/12 horas
400 mg EV
Clindamicina 300 mg VO 6/6 ou 8/8 horas
Azitromicina 500 mg VO A cada 24 horas.
Claritromicina 500 mg VO 12/12 horas
Tratamento de infecções secundária mistas
Cefoxitina 1,0 g EV 12/12 horas
Cefaclor
500 mg VO 8/8 horas
750 mg VO 12/12 horas
Cefuroxima
500 mg VO 12/12 horas
750 mg EV 8/8 horas
Tratamento de infecções secundária mistas com resistência aos betalactâmicos
Amoxicilina/ácido clavulânico
500 mg/125 mg VO 8/8 horas
875 mg/125 mg VO 12/12 horas
1,0 g/200 mg EV 8/8 horas
Ampicilina/sulbactan
1,0 g/500 mg EV 6/6 horas
2,0 g/1,0 g EV 6/6 horas
Ticarcilina/ácido clavulânico 3,0 g/100 mg EV 6/6 horas
Piperacilina/tazobactam 2,0 g/250 mg EV 8/8 horas
Agravamento do quadro infeccioso secundário com tendência a anaerobiose
Ceftriaxona 1,0 g EV 12/12 horas
Cefotaxima 1,0 g EV 8/8 horas
Ceftazidima 1,0 g EV 8/8 horas
Clindamicina
300 mg VO
6/6 horas
600 mg EV
Metronidazol (sempre em 
associação) 500 mg VO 8/8 horas
Cefalosporinas 2a ou 3a geração + metronidazol
Amoxicilina / ácido clavulânico + metronidazol
Ciprofloxacina + clindamicina
182 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
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Na presença de um substrato, como o oxigênio 
em sua forma fundamental (ou oxigênio tripleto), 
o agente fotossensibilizante ao retornar ao seu 
estado natural transfere energia ao substrato, 
formando espécies de radicais altamente 
reativas. Nesse sentido, os altos níveis de 
estresse oxidativo são capazes de inviabilizar 
células e microrganismos ativando cascatas de 
necrose, apoptose e autofagia celular.
A contaminação da área necrótica pode 
ser controlada através de uma limpeza super-
ficial e sessões de PDT, facilitando o controle 
da remoção excessiva de tecido, que pode 
influenciar negativamente no aspecto final da 
cicatriz. A matriz extracelular tem papel funda-
mental na integridade e na regularidade dos 
tecidos reparados, como descrito anteriormente; 
portanto, o desbridamento da ferida descrito na 
literatura com fins de remoção do tecidonecrótico 
pode ser evitado ao se associar à técnica de PDT 
como tratamento adjuvante aos processos de 
necrose tecidual pós-preenchimento15,16.
OZONIOTERAPIA E OXIGENOTERAPIA
O processo isquêmico progressivo, uma vez 
iniciado, pode estender-se de forma exponencial 
e ser agravado por infecções secundárias, devido 
à incapacidade dos tecidos adjacentes de suprir 
as células marginais com o teor de oxigênio e 
de nutrientes. O bloqueio da microcirculação 
abaixo da lesão leva à dissecção da ferida pela 
desidratação tissular e os tratamentos tópicos 
podem eventualmente reduzir, mas não evitar 
essa dissecção e sua progressão.
A abordagem para feridas complexas se baseia 
em três princípios: tratar a principal etiologia; 
localizar e remover os fatores de retardamento 
(infecção, necrose, entre outros) e fornecer um 
ambiente ideal para a cicatrização.
A cicatrização é dependente da replicação 
celular, da formação de uma nova matriz de 
suporte e da eliminação de material necrótico 
de corpos estranhos ou infectantes. Todos esses 
processos são dependentes de energia e apenas 
ocorrem de forma eficaz na presença de um 
fluxo sanguíneo adequado e do fornecimento 
de nutrientes e oxigênio para a área ferida. A 
regeneração não pode ocorrer até que o equilíbrio 
entre a demanda celular por oxigênio e sua oferta 
seja alcançada17.
Ozonioterapia
A otimização dos sistemas oxidantes e 
antioxidantes do organismo é um dos efeitos 
biológicos fundamentais da interação sistêmica 
da ozonioterapia, que se realiza por meio da 
influência nas membranas celulares e consiste na 
normalização do balanço dos níveis de produtos 
da peroxidação lipídica e o sistema de defesa 
antioxidante. O ozônio é uma molécula instável 
que consiste em três átomos de oxigênio que 
podem se decompor rapidamente em oxigênio 
e um único átomo de oxigênio atuando como 
um oxidante forte para matar microrganismos.
O ozônio interrompe diretamente o ácido 
nucléico ou a camada lipossômica. Depois 
que a membrana é danificada, gera reações 
moleculares no meio pela liberação de radicais 
livres de oxigênio destruindo indiretamente o 
microambiente vivo. Além disso, aumenta a 
quantidade de leucócitos, aumenta a capacidade 
fagocítica dos granulócitos, facilita a formação de 
monócitos e ativa as células T. Simultaneamente, 
aumenta a liberação de citocinas, como interferon 
e interleucina, desencadeando citotoxicidade 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 183
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 2
celular dependente de anticorpos. Por outro 
lado, o ozônio aumenta a produção de peróxido 
de hidrogênio (H
2
O
2
) derivado de células imunes 
do corpo.
Como resposta à aplicação do ozônio nos 
tecidos e órgãos, produz-se um aumento 
compensador sobre toda a atividade das enzimas 
antioxidantes, como a superóxido dismutase, a 
catalase e a glutationa peroxidase.
A ozonioterapia é extremamente válida, 
principalmente nas alterações vasculares 
isquêmicas. Diversas são as propriedades do 
ozônio, bem como suas indicações terapêuticas 
(Figura 9). Entre elas:
1. Melhora o metabolismo do oxigênio, estimu-
lando as enzimas que participam de sua 
metabolização. Com isso, a saturação de 
oxigênio no sangue circulante é elevada, com 
aumento do aporte de oxigênio às células.
2. Melhora do metabolismo de oxigênio através 
do aumento da carga elétrica negativa na 
membrana eritrocitária, aumentando assim 
sua flexibilidade e sua captação por oxigênio.
3. Modulação do sistema imune em concen-
trações terapêuticas, possibilitando a ativação 
de sistemas inespecíficos e ativação da 
imunidade celular.
4. Amplo espectro bactericida, viricida e 
fungicida.
5. Regulação do metabolismo pela modulação 
para valores normais dos indicadores 
sistêmicos.
6. Intervenção na liberação de autacoides como 
os eicosanoides formados a partir do ácido 
araquidônico.
Figura 9 – Efeitos do ozônio mediante suas reações com moléculas mediadoras.
[ 9 ]
184 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Tedesco A, Sodré MV, Moura RM
As formas de aplicação do ozônio são classi-
ficadas como hidroterapia com ozônio, óleo 
ozonizado usado externamente e auto-hemote-
rapia com ozônio.
O ozônio venoso ou retal aumenta a perfusão 
tecidual, a oxigenação e o metabolismo, mas 
não aumenta a produção de citocinas pró-infla-
matórias, as quais são sempre super induzidas 
pelas toxinas das bactérias. Por outro lado, a 
aplicação local apresenta propriedades antál-
gicas e anti-inflamatórias, inibe a cicloxigenase II 
e os mediadores neuroquímicos da sensação 
dolorosa. A influência da água ozonizada sobre 
o processo de cicatrização do epitélio através da 
aplicação diária se dá pelo aumento da velocidade 
de cicatrização. Além disso, a aplicação de óleo 
ozonizado nas feridas tem apresentado remissão 
dos sinais e sintomas da infecção, reepitelização 
e fechamento das feridas18.
A ozonioterapia pode ser realizada de forma 
combinada através da aplicação de ozônio 
sistêmico, seja por via venosa ou retal e aplicação 
tópica de água ozonizada e óleo ozonizado. A 
indução local e a liberação de fatores de cresci-
mento em um tecido estéril e revascularizado 
têm uma importância fundamental para o 
processo de cicatrização.
Oxigenoterapia hiperbárica (OH)
Consiste na administração de uma fração 
inspirada de oxigênio próxima de um oxigênio 
puro ou a 100% em ambiente com uma pressão 
superior (geralmente duas a três vezes) à pressão 
atmosférica ao nível do mar. Esse aumento de 
pressão resulta em aumento da pressão arterial e 
tecidual de oxigênio (2000 mmHg e 400 mmHg, 
respectivamente), o que está na base da maioria 
dos efeitos fisiológicos e terapêuticos dessa 
terapia. Esse procedimento terapêutico promove 
diferentes efeitos positivos para o processo de 
cicatrização, por essa razão tem sido referenciado 
como adjuvante, ou seja, aplica-se em conjunto 
com outras medidas de tratamento em diversas 
situações clínicas.
Entre as indicações para a OH observam-se: 
condições de isquemia aguda (incluindo lesões 
por esmagamento, trombose arterial, retalhos 
cirúrgicos miocutâneos comprometidos, lesões 
necróticas), graves infecções dos tecidos moles, 
oclusão aguda da artéria central da retina.
Os efeitos demonstrados pela OH são: 
melhora da hipóxia tecidual, aumento da 
perfusão, redução do edema, queda na regulação 
das citocinas inflamatórias, proliferação de fibro-
blastos, produção de colágeno e angiogênese, 
estimula os fatores de crescimento e outros 
mediadores do processo de cicatrização. Além 
disso, é indicada para a erradicação de infecções 
dos tecidos moles e ósseas, difíceis de tratar por 
mecanismos que incluem destruição de micror-
ganismos, melhorando a função de leucócitos e 
macrófagos.
O OH deverá ser indicado o mais precocemente 
possível e não vários dias após a injúria. Na fase 
aguda, devem ser realizadas duas sessões de 
OH por dia, com 105 minutos de duração, sendo 
90 minutos a uma pressão de 2,4 atmosferas 
absolutas. O total de sessões a serem realizadas 
vai depender de uma série de fatores, mas geral-
mente varia entre 15 e 30 sessões
17.
Agregados plaquetários
Diferentes áreas das ciências da saúde 
buscam encontrar novas biotecnologias, a fim 
de empregá-las na bioengenharia tecidual. 
O plasma rico em plaquetas (PRP) e a fibrina 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 185
Aspectos essenciais na prevenção e no tratamento de necroses faciais – Parte 2
rica em plaquetas (PRF) são empregados na 
área maxilofacial e na estética. A PRF pode ser 
classifica em três categorias, dependendo de 
seu teor de leucócitos: fibrina rica em plaquetaspura (P-PRF), fibrina leucoplaquetária autóloga 
(L-PRF) e a fibrina leucoplaquetária autóloga 
(L-PRF) em fase líquida.
O L-PRF (fibrina rica em plaquetas e leucó-
citos), produto sanguíneo autólogo obtido por 
sedimentação sanguínea com fracionamento 
seletivo, trata-se de um material de enxerto 
autólogo não trombinizado, que libera fatores 
de crescimento durante um período prolongado 
de tempo, obtido a partir da centrifugação 
controlada do plasma. Acelera a cicatrização de 
feridas e a regeneração de tecidos, participando 
nas suas diversas fases: inflamação, formação 
de tecido de granulação, reepitelização, formação 
e remodelação da matriz celular. Ocorre pelo 
aumento da produção de colágeno, mitose 
celular, crescimento dos vasos sanguíneos, recru-
tamento de outras células que migram para o 
local da lesão, auxiliando a produção de um novo 
tecido. A lógica do L-PRF é concentrar e fornecer 
fatores de crescimento, derivado de plaquetas, 
diretamente a um tecido-alvo19-20.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A abordagem de uma complicação como a 
necrose tecidual deve ser prontamente executada 
por um especialista que utiliza o ácido hialurônico 
como preenchedor.
Assim como o conhecimento de toda 
terapêutica disponível para tratamento e 
diminuição de danos ao paciente.
 O diagnóstico precoce e o tratamento 
imediato são fundamentais para diminuir os 
riscos e se obter um melhor prognóstico.
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José Peixoto Ferrão Junior1
Isabella Miotello Ferrão2
CA
PÍT
UL
O11
1Especialista em Periodontia – APCD-Bauru; Especialista em Harmoniza-
ção Orofacial – CFO; Mestre e doutor em Ciências da Saúde – Unb; Profes-
sor doutor associado responsável pela disciplina de Periodontia – UFMS; 
Ex-presidente Fundador da SBTI; Presidente da Associação Latino-ameri-
cana de Harmonização Orofacial – Alaof.
2Especialista em Periodontia – Facsete; Especialista em DTM e Dor Oro-
facial – SLMandic; Pós-graduada em Odontologia Hospitalar – Cemoi; 
Especialista em Harmonização Orofacial – Funorte; Professora auxiliar – 
Cursos Ferrão Jr.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 187
Toxina botulínica em distonia e paralisia facial
Toxina botulínica em distonia e paralisia facial
DISTONIA MUSCULAR E TOXINA BOTULÍNICA
A toxina botulínica (TXB) é um agente biológico 
naturalmente produzido pela bactéria anaeróbia 
patogênica Clostridium botulinum. Sua obtenção 
é realizada em laboratório e possui apresentação 
cristalina em frasco estéril e a vácuo1.
Após a aplicação da TXB, ocorre a sua 
ligação aos receptores específicos existentes na 
membrana da terminação nervosa, e por meio de 
endocitose mediada por uma proteína respon-
sável pela formação de vesículas (clatrinas), o 
seu deslocamento para o citoplasma do terminal 
axonal é ativado2. Nesse citoplasma, a toxina cliva 
uma das proteínas necessárias para exocitose da 
acetilcolina denominada Snap-25. Esse processo 
desencadeia o bloqueio da transmissão sináptica 
excitatória, sendo assim, o mecanismo de ação da 
TXB se baseia na redução da contração muscular 
através de uma desnervação funcional seletiva1,3.
Como o uso de todo medicamento, o indivíduo 
submetido à aplicação da TXB está sujeito à 
possíveis efeitos adversos, podendo ser estes 
decorrentes da injeção ou do produto propria-
mente dito. Em decorrência da injeção pode 
ocorrer dor localizada, sensibilidade, edema, 
eritema, inflamação, entre outros. Como efeitos 
adversos da toxina em si, a bula do produto 
descreve disfagia, fraqueza muscular e dor local 
como os efeitos adversos mais comuns, sendo 
que em alguns casos pode haver alastramento 
do efeito da TXB e os sintomas podem incluir 
até mesmo astenia, diplopia, ptose, disfonia, 
disartria, incontinência urinária e dificuldades 
de respiração4-5.
A fim de verificar a ocorrência de feitos indese-
jáveis associados ao uso da TXB, foi realizada 
uma revisão sistemática com metanálise onde a 
ptose palpebral foi relatada como o efeito mais 
incidente, seguidos por olho seco, edema local, 
xerostomia, olhos secos e paresia local e outros 
sintomas menos comuns6.
Para evitar tais intercorrências e minimizar 
os riscos, a aplicação da TXB deve ser realizada 
com medidas cautelares, utilizando uma técnica 
adequada, respeitando as contraindicações do 
produto, as limitações e as individualidades do 
paciente.
A TXB tem como principais vantagens o 
acesso a músculos específicos e efeito susten-
tável e reversível. Além disso, o tempo de ação 
da toxina varia de três a quatro meses por 
dose e, em pacientes com dores crônicas, o 
uso de analgésicos pode ser reduzido7. Devido 
a essas e outras vantagens e benefícios, a TXB 
é o tratamento mais indicado para tratar a 
188 | HarmonizaçãoOrofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Ferrão Jr. JP, Ferrão IMF
distonia muscular, visto que diversos estudos 
comprovam a sua eficácia, a sua segurança, e a 
sua capacidade de resolubilidade de sintomas 
motores e dolorosos1,8.
Até 2013, a definição mais aceita de “distonia” 
era a descrita pelo cientista biomédico C. D. 
Marsden, a qual alegava que a distonia se tratava 
de uma síndrome que consistia de contrações 
musculares firmes, que causavam posturas 
anormais e/ou movimentos repetitivos. Tal 
descrição foi aprimorada em 2013 em um Comitê 
Internacional de Consenso, no qual a distonia 
foi definida como um distúrbio do movimento 
em que ocorrem contrações musculares inter-
mitentes ou contínuas, gerando posturas e/ou 
movimentos atípicos e geralmente repetitivos e 
padronizados2.
A distonia pode ser classificada de acordo 
com o fator etiológico (primária ou secundária), 
idade em que ocorre sua manifestação (precoce 
ou tardia) e distribuição corporal: focal, multifocal 
ou segmentar9.
A distonia influencia vários aspectos da 
qualidade de vida, particularmente aqueles 
relacionados ao funcionamento físico e social. 
Os principais aspectos preditivos da qualidade de 
vida para indivíduos portadores de distonia são 
o conceito corporal e a depressão3, como conse-
quências da baixa autoestima, constrangimento 
e interação social limitada. Tais elementos, que 
afetam a diretamente a qualidade de vida dessa 
população, implicam clinicamente no refina-
mento das opções de tratamento e nas metas 
de tratamento desses pacientes10.
O tratamento da distonia muscular é essen-
cialmente sintomático. Pacientes com essa 
condição frequentemente estão suscetíveis 
à dores intensas nos músculos afetados e à 
sintomas motores. O uso de relaxante muscular 
pode ser considerado para o alívio de sintomas 
em pacientes distônicos. Como opção de trata-
mento não farmacológico, a reabilitação física 
(fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia 
etc.) também pode ser levada em consideração, 
podendo promover ganho de controle motor e 
redução de sintomas dolorosos11.
O tratamento farmacológico das distonias 
não é curativo e sim sintomático; as drogas mais 
utilizadas são as anticolinérgicas, que têm como 
função inibir a ação da acetilcolina. A eficácia 
do arsenal terapêutico disponível para tratar 
pacientes distônicos é muito variável e limitada, 
pois deve-se ter em mente as particularidades de 
cada paciente e a possibilidade da manifestação 
de efeitos colaterais severos1,9.
No entanto, a alternativa de tratamento geral-
mente escolhida para a distonia é a aplicação 
de toxina botulínica, visto que diversos estudos 
comprovaram a sua eficácia, segurança, e a 
sua capacidade de resolubilidade de sintomas 
motores e dolorosos8.
Estudos sugeriram também que os efeitos 
positivos da TXB após o tratamento são encoraja-
dores para os pacientes e os ajudam a obter uma 
perspectiva sobre sua condição. Essa escolha de 
tratamento se baseia na melhora da qualidade de 
vida dos pacientes, em consequência à melhora 
motora e ao alívio das dores2,8.
O apoio psicoterápico também é de grande 
importância para o tratamento desta condição, 
visto que a atividade muscular involuntária 
pode piorar de acordo com o estado emocional 
do indivíduo. Supõe-se então que a habilidade 
motora e o desempenho funcional estão direta-
mente relacionados com o equilíbrio emocional9,11.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 189
Toxina botulínica em distonia e paralisia facial
Um estudo realizado com pessoas portadoras 
de diferentes formas e extensões da distonia 
listou alguns fatores determinantes para a 
qualidade de vida de tais indivíduos, como: status 
de emprego, estado civil, extensão da distonia 
e imagem corporal, e também constatou que 
suas interações sociais e funções físicas são 
comprometidas em detrimento de dor, ansiedade 
e depressão12.
As individualidades de cada caso devem 
ser fortemente consideradas na elaboração do 
melhor plano de tratamento; deve-se sempre 
buscar a alternativa que melhor atenderá as 
demandas particulares de cada indivíduo, envol-
vendo desde o acesso ao tratamento ao poder 
aquisitivo de cada paciente.
Para ilustrar nosso capítulo vamos descrever 
um caso de distonia tratado com TXB.
TERAPIA APLICADA
Paciente do sexo feminino, 38 anos, compa-
receu à Faculdade de Odontologia da Univer-
sidade Federal de Mato Grosso do Sul com queixa 
de sintomatologia dolorosa na região cervical, 
dificuldade de deglutição e espasmos musculares 
nos músculos da face. Durante a anamnese, 
a paciente afirmou possuir o diagnóstico de 
distonia muscular “desde que se lembra” e negou 
histórico familiar desta condição. Além disso, 
afirmou que os sintomas pioram significativa-
mente quando é submetida à alguma situação 
que provoque estresse e/ou ansiedade.
A participante declarou fazer uso de cloridrato 
de biperideno 2 mg (anticolinérgico), de oito em 
oito horas, para sanar os espasmos musculares. 
O uso desse medicamento lhe proporcionava 
melhora parcial de tal sintoma. Relatou também 
o uso de meloxican 15 mg (anti-inflamatório 
não esteroidal) quando havia episódios de dores 
intensas na região cervical, ambos os medica-
mentos possuíam prescrição médica.
Ao exame clínico extraoral, notou-se espasmos 
involuntários dos músculos da face e, na região 
inferoposterior da cabeça, observou-se hiper-
trofia e rigidez muscular, principalmente no 
músculo trapézio (Figuras 1 e 2). Em relação ao 
fator etiológico e à distribuição corporal, sua 
condição classifica-se como distonia idiopática 
segmentar crânio-cervical.
Figuras 1 e 2 – Imagens de paciente portadora de distonia crânio cervical idiopática previamente à 
aplicação de toxina botulínica.
[ 1 ] [ 2 ]
190 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Ferrão Jr. JP, Ferrão IMF
Previamente à execução do tratamento 
proposto e à construção deste relato de caso, o 
mesmo foi submetido e aprovado pelo Comitê 
de Ética em Pesquisa da Universidade Federal 
de Mato Grosso do Sul.
A fim de sanar as dores e os movimentos 
involuntários na região da face e do pescoço, 
optou-se pela aplicação de TXB-A, visto que 
esta, além de proporcionar alívio das dores e 
dos sintomas motores, também proporciona a 
melhora da vida social e consequentemente da 
qualidade de vida do paciente.
O esquema posológico utilizado baseou-se na 
localização da dor, nos músculos em que havia 
maior frequência de espasmos involuntários, e 
nos locais de hipertrofia muscular; sendo assim, a 
dose foi titulada individualmente para a paciente.
Ao todo foram pontuados 25 locais de punção 
para a aplicação da TXB (Figuras 3 e 4), sendo 
eles: 
• Seis pontos no músculo frontal;
• Três pontos na glabela;
• Dois pontos no músculo orbicular dos olhos 
de cada lado;
• Três pontos no músculo esternocleidomas-
toideo de cada lado;
• Dois pontos no músculo occipital;
• Quatro pontos no músculo trapézio.
A dosagem total utilizada no tratamento foi 
de 112,5 unidades. As injeções foram adminis-
tradas em cada ponto da seguinte forma:
• Músculo frontal: 15 unidades;
• Glabela: 7,5 unidades;
• Músculo orbicular dos olhos: dez unidades;
• Músculo esternocleidomastoideo: 30 
unidades;
• Músculo occipital: dez unidades;
• Músculo trapézio: 40 unidades.
Figuras 3 e 4 – Pontos de punção para aplicação da toxina botulínica.
[ 3 ] [ 4 ]
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 191
Toxina botulínica em distonia e paralisia facial
As devidas recomendações pós-aplicação 
foram dadas à paciente: nas primeiras quatro 
horas permanecer em posição vertical, e nas 
primeiras 24 horasnão massagear ou esfregar 
o local.
A paciente foi chamada para avaliação após 
duas semanas desde a data da aplicação, visto 
que o efeito máximo ocorre entre sete e 14 dias, 
quando uma significativa melhora clínica já 
pode ser observada. A mesma alegou redução 
dos episódios de disfagia e grande melhora nas 
dores com as quais convivia diariamente. Foi 
constatado durante a avaliação que na região de 
face houve redução na frequência e amplitude 
dos espasmos musculares (Figura 5), e na região 
inferoposterior de sua cabeça observou-se uma 
menor hipertrofia e rigidez muscular (Figura 6).
Quanto às medicações que relatou usar, a 
paciente cessou o uso do meloxican, que usava 
para sanar as dores musculares que sentia, mas 
continuou com o uso do cloridrato de biperideno 
por tratar-se de uma medicação de uso contínuo. 
Além da melhora dos sintomas motores e 
dolorosos, a participante manifestou satisfação 
com o resulto pelo fato de agora poder realizar 
tarefas diárias simples como lavar a louça, por 
exemplo, com mais disposição, pois após a 
aplicação da TXB a não sentia dor ao realizá-las.
Também durante a consulta de retorno, a 
paciente afirmou não ter tido desconfortos após 
a aplicação e nem ter sofrido efeitos adversos, 
demonstrando, assim, que através de uma 
técnica adequada e cautelosa é possível evitar 
eventuais riscos e efeitos colaterais provenientes 
das injeções locais e da própria TXB.
Frente ao anteriormente descrito, conclui-
-se que, apesar de garantir efeitos paliativos, a 
aplicação da TXB tem sido, comprovadamente, 
a escolha de tratamento mais vantajosa e 
eficiente no tratamento da distonia muscular. 
A sintomatologia dolorosa e os movimentos 
musculares involuntários podem ser sanados 
significativamente com a aplicação da toxina e, 
consequentemente, garante-se ao paciente a 
melhoria de sua qualidade de vida.
Figuras 5 e 6 – Resultado da paciente portadora de distonia crânio cervical idiopática tratada com toxina botulínica.
[ 5 ] [ 6 ]
192 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Ferrão Jr. JP, Ferrão IMF
O cirurgião-dentista deve estar apto a lidar 
com situações clínicas que estão dentro do seu 
campo de atuação, porém, que não envolvam 
somente a dentição. A distonia muscular em 
regiões cervicais e faciais é um exemplo de 
condição em que o cirurgião-dentista pode 
intervir desde que este tenha conhecimento das 
técnicas necessárias.
PARALISIA FACIAL E TOXINA BOTULÍNICA
O nervo facial (VII par craniano) é responsável 
pela inervação dos músculos da mímica, pelo 
tônus em repouso e pela contração voluntária e 
involuntária em cada hemiface. Esses músculos 
são responsáveis pelos movimentos faciais e 
pela expressão da emoção humana. Lesões do 
nervo facial podem produzir deformidades em 
graus variáveis, ocasionando distúrbios estéticos 
e funcionais13-14.
O nervo facial, pelo seu percurso no osso 
temporal através de um canal inextensível, é 
particularmente susceptível a agressões de 
várias naturezas. Outro aspecto anatômico de 
relevo relaciona-se com o tipo de fibras que o 
nervo veicula tais como fibras eferentes motoras 
(músculos da mimica facial, músculo tensor do 
estribo, entre outros), fibras eferentes parassim-
páticas (glândulas salivares e lacrimal), fibras 
aferentes sensitivas (canal auditivo externo e 
pavilhão auricular) e fibras aferentes gustativas 
(2/3 anteriores da língua)15.
A entidade clínica – paralisia facial periférica 
(PFP) – é frequente, incluindo a faixa etária 
pediátrica. Múltiplas patologias, com abordagens 
e terapêuticas muito diferentes, têm como 
expressão final a PFP. O diagnóstico mais 
frequente é o de paralisia facial de Bell (PFB), ou 
também chamada de paralisia facial periférica 
primária, correspondendo a cerca de dois terços 
dos casos. Embora tradicionalmente usado como 
sinônimos de PFP idiopática, a identificação de 
DNA do vírus herpes na saliva desses doentes, 
tem sustentado a hipótese da intervenção patofi-
siológica deste agente. Por outro lado, esse é um 
diagnóstico de exclusão que exige um meticuloso 
exercício de diagnóstico diferencial16-17.
As causas secundárias da paralisia facial 
periférica são múltiplas, entre elas:
• Doenças metabólicas: diabetes mellitus;
• Doenças cerebrovasculares: acidente vascular 
cerebral protuberancial homolateral;
• Doenças infecciosas: herpes simples, varicella 
zoster, parotidite infecciosa, meningite tuber-
culuosa e sifilis;
• Tumores: neurinoma do acústico, tumores da 
parótida e linfoma;
• Traumatismo: traumatismo crânio-encefálico;
• Lesão c i rúrg ica : e xc isão do ângulo 
ponto-cerebeloso;
• Doença imunológica: lúpus eritematoso 
s istêmico, sarcoidose , s índrome de 
Guillain-Barré;
• Fármacos: linezolide.
Pacientes com paralisia facial apresentam 
características comuns: o lado paralisado tem 
poucas rugas na região frontal, sulco nasolabial 
menos evidente, dificuldade/incapacidade de 
mobilizar a sobrancelha, lagoftalmo (dificuldade 
de fechar os olhos), queda da comissura labial 
e supercílio. O lado contralateral responde com 
reação hipercinética muscular devido à falta 
de tônus do lado paralisado. Esse desequilíbrio 
de força vetorial cria os desvios faciais que são 
observados quando o paciente está em repouso 
ou ao sorrir18.
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 193
Toxina botulínica em distonia e paralisia facial
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação clínica do paciente com paralisia 
facial periférica deve ser através do tônus 
muscular, observando os diferentes aspectos: 
abolição das rugas frontais, queda da extre-
midade da sobrancelha, desvio do nariz em 
virgula, abolição do sulco nasogeniano, abolição 
do sulco nasolabial, desvio da comissura labial e 
bochecha deprimida em saco19.
Alguns instrumentos permitem maior objeti-
vidade na avaliação e no diagnóstico do paciente, 
como o sistema de House-Brackmann:
I. Normal;
II. Disfunção ligeira: pequena deformidade 
só detectada com inspeção cuidadosa, 
olho fecha completamente com esforço 
mínimo, boca tem uma ligeira assimetria com 
sorriso forçado e não apresenta espasmo ou 
contratura;
III. Disfunção moderada: paralisia evidente, mas 
não desfigurante, olho fecha completamente, 
boca com desvio evidente com sorriso forçado 
e espasmos óbvios;
IV. Disfunção moderada a grave: não há quase 
movimento perceptível do lado afetado, 
olho não fecha completamente e há sinal de 
Bell, boca tem apenas movimento ligeiro e 
assimétrico;
V. Paralisia total: não há qualquer movimento, 
espasmo ou contratura.
TRATAMENTO
O tratamento da paralisia facial periférica 
é complexo e envolve diferentes métodos e 
técnicas, sendo eles: reeducação e terapêutica 
farmacológica; e, após a fase aguda, inclui 
enxertos de nervos, transferências musculares, 
retalhos microcirúrgicos, e outras formas de 
tratamentos que não conseguem dar ao paciente 
o equilíbrio desejado para a face20-22. Além desses 
métodos, a associação de técnicas de suspensão 
ou ressecção cutânea como ritidoplastia, blefaro-
plastia, correção de lagoftalmia, é fundamental 
para melhorar resultado estético23-24. Além dos 
métodos cirúrgicos de controle de hipercinesia, há 
possibilidade de utilizar algumas alternativas que 
estimulam a melhora do paciente, por exemplo:
• Farmacoterapia: as orientações interna-
cionais para o tratamento farmacológico de 
acordo com a American Academy of Neurology 
são:
a. corticoterapia: deve ser iniciada precocemente 
com prednisolona (1 mg/kg/dia durante dez dias);
b. aciclovir: recomendado em grau mais 
avançado; iniciar precocemente (400 mg cinco 
vezes dia, ou 800 mg três vezes ao dia, durante 
dez dias). O antiviral deve ser feito em associação 
com o corticosteroide25.
• Proteção ocular:proteção da córnea e da visão 
com uso de óculos escuros para proteção dos 
raios solares e da ação traumática do vento. 
A lubrificação ocular deve ser feita com colírio 
lubrificante e lágrimas artificiais26.
• Reeducação neuromuscular: visa suprimir a 
atividade muscular anormal que interfere com 
a função facial. Os tratamentos são ajustados 
com os sinais e sintomas de disfunção neuro-
muscular específico de cada paciente27.
• Termoterapia: o calor visa manter a vascu-
larização e as trocas celulares enquanto se 
aguarda o influxo nervoso, e, na fase de 
recuperação e hipertonia, o calor promove o 
relaxamento muscular25.
194 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
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• Laserterapia: terapia coadjuvante a terapia 
convencional; induz o metabolismo do tecido 
nervoso lesado a produzir proteínas favoráveis 
ao seu crescimento.
O tratamento com procedimentos cirúrgicos 
para correção da paralisia facial produz sequelas 
estéticas, tais como: cicatrizes, hipoestesia, 
hiperestesia, parestesias, paresia parcial, 
assimetria, correção incompleta e recorrências, 
além de múltiplas internações. Diante disso, a 
TXB tem sido uma alternativa de tratamento 
muito utilizada e com excelentes resultados28.
TOXINA BOTULÍNICA
A toxina botulínica oferece a possibilidade 
de provocar inibição muscular química rever-
sível, melhorar a assimetria, reduzir efeitos 
adversos advindos do mau posicionamento de 
reinervações cirúrgicas, e, dessa forma, pode 
ser utilizada como teste terapêutico antes de 
alterar definitivamente a função muscular por 
meio de neurectomias e miectomias. Além disso, 
a aplicação é minimamente invasiva, podendo 
ser realizada em ambiente ambulatorial, com 
anestésico tópico, e apresenta raros e poucos 
efeitos colaterais. Os estudos da aplicação de 
TXB em paralisia facial apresentam alto índice de 
êxito no alívio temporário dos sintomas indepen-
dentemente da sua etiologia29.
A TXB atua bloqueando a liberação de acetil-
colina no terminal pré-sináptico através da 
desativação das proteínas de fusão, impedindo 
que a acetilcolina seja lançada na fenda sináptica 
e, dessa forma, não permitindo a despolari-
zação do terminal pós-sináptico e bloqueando, 
assim, a contração muscular. Esse medica-
mento, por provocar uma desnervação química 
reversível sobre a placa motora, atua reduzindo 
a atividade muscular tônica ou física excessiva, 
levando a uma diminuição da espasticidade 
que, muitas vezes, associada à rigidez tecidual 
e ao mecanismo de co-contração, interferem na 
execução do movimento voluntario em pacientes 
lesados23.
A TXB não corrige deformidades osteoarti-
culares e, dessa forma, para que os efeitos de 
sua aplicação sejam efetivos, é importante que 
as articulações envolvidas na área do bloqueio 
bioquímico estejam livres de deformidades 
e limitações. Esse é, geralmente, um critério 
importante na avaliação da indicação desta 
terapia medicamentosa. Em pacientes nos 
quais se observam restrições na amplitude de 
movimentação articular, o procedimento clínico 
mais indicado é a correção cirúrgica ortopédica.
A aplicação da TXB acontece de forma 
injetável, por meio de técnicas que variam no que 
se refere ao número de injeções por músculos, 
dosagem e combinações de músculos injetados. 
A dose total é, geralmente, distribuída em vários 
pontos para abranger um maior número de placas 
mioneurais. As doses e os volumes são determi-
nados com base nas características dos músculos 
que irão receber o medicamento19.
Os efeitos clínicos da aplicação da TXB 
começam a ser evidenciados no período de um a 
três dias após a aplicação, sendo que os maiores 
efeitos são observados na segunda e na quarta 
semana após o procedimento. A duração dos 
efeitos após a aplicação varia de três a seis 
meses, dependendo da resposta à aplicação, do 
tamanho do músculo, da atividade muscular e de 
fatores individuais de cada paciente.
As contraindicações da aplicação da TXB 
podem ser absolutas ou relativas. No primeiro 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência | 195
Toxina botulínica em distonia e paralisia facial
grupo, estão os pacientes com alergia conhecida 
ao medicamento, infecções ou inflamações no 
local do bloqueio bioquímico. O segundo grupo 
inclui aqueles portadores de doenças neuromus-
culares associadas à espasticidade, coagulopatia 
associada, rejeição ou falta de colaboração do 
paciente com relação ao procedimento e ao 
uso de potencializadores, como aminoglico-
sídeos ou outras drogas que podem interferir 
na transmissão neuromuscular. O uso da TXB 
em gestantes e lactantes não é recomendado 
por falta de informação sobre possíveis efeitos 
negativos nestas condições. Por fim, a aplicação 
da TXB é contraindicada em músculos nos quais 
existem sinais de desnervação.
Os efeitos colaterais são raros e poucos, e 
incluem reações cutâneas, com a formação de 
equimoses ou hematomas nos locais da aplicação 
da injeção, dor nos pontos de aplicação, edema, 
infecção local e manifestação de fraqueza 
muscular previamente mascarada pela presença 
de espasticidade16.
A maioria dos estudos demonstram que 
os pacientes relataram que a intensidade das 
alterações após a aplicação foi de grau leve 
ou foram muito discretas. A dose aplicada, a 
gravidade, a paralisia e a hipercinesia podem ter 
influência direta sobre a presença de eventos 
adversos. Além disso, nenhum dos pacientes 
consideraram que os eventos adversos fossem 
tão importantes quando comparados ao resultado 
estético obtido, a ponto de solicitarem a correção 
da assimetria da região frontal com TXB16.
MELHORA NA AUTOESTIMA
O tratamento do paciente com paralisia facial 
deve ser iniciado com avaliação clínica rigorosa, 
seguida de associação de técnicas especificas 
para cada paciente, além de terapia domiciliar, 
fonoaudiologia e fisioterapia. Sendo assim, os 
pacientes conseguirão adaptar-se aos resultados 
dos tratamentos, para restauração da função 
e expressão facial no nível mais alto possível 
(Figuras 7 a 9).
Figuras 7 a 9 – Antes e depois de paciente com paralisia facial tratada com toxina botulínica.
196 | Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência
Ferrão Jr. JP, Ferrão IMF
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Toxina botulínica em distonia e paralisia facial
Após alguns anos desde que essa magnífica especialidade foi reconhecida nacionalmente, estamos mais maduros e mais focados em consistência e qualidade. Entendemos que a estética e o rejuvenescimento, que tanto nossos pacientes procuram, tornam-se realidades sustentáveis somente se respeitamos 
os princípios anatômicos e biológicos que regem as interações saudáveis entre o organismo do 
nosso paciente e as técnicas/produtos que empregamos.
Compreendemos também, que é necessário realizar o tratamento global da face do paciente, 
reestruturando os tecidos faciais em perspectiva tridimensional, progressiva e customizada, 
de acordo com a necessidade de cada um. Tudo isso requer ciência, expertise clínica e tempo. 
As respostas teciduais dependem, fundamentalmente, dos ciclos biológicos de formação de 
colágeno, elastina e vasos sanguíneos, particulares de cada indivíduo. Por isso o respeito ao 
tempo é tão importante. 
Por fim, a integração com todas as especialidades da Odontologia, em via de mão dupla, a 
partir do entendimento de que as estruturas intraorais suportam os tecidos faciais, bem como 
tecidos faciais estruturados e bem posicionados facilitam o alcance de resultados intraorais 
mais assertivos.
Este livro traz muito desse conceito da HOF para você. Profissionais experientes, integrados, 
comprometidos com a ciência e a clínica, desejosos de que você possa aprender cada vez mais 
e se encantar com o universo da Harmonização Orofacial. 
Harmonização Orofacial: uma abordagem integrada 
e progressiva, comprometida com a saúde e com a ciência