Bichectomia Guia

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SUMÁRIO 
 
INTRODUÇÃO 
 
FISIOPATOLOGIA DO ENVELHECIMENTO 
 
LEGISLAÇÃO 
 
HISTÓRICO 
 
ANATOMIA TECIDUAL EM CORTES 
 
VISAGISMO 
 
ANATOMIA 
 
Pele e seus anexos 
Camada adiposa subcutânea 
Sobreposição das gorduras superficiais e profundas 
Anatomia do corpo adiposo bucal (CAB) com a estrutura óssea 
Anatomia do CAB e seus processos em vista lateral 
Vista lateral em relação à parótida 
Relação do CAB com o masseter e o bucinador em vista lateral 
Relação do CAB com o masseter e o temporal em vista frontal 
Inervação (relação da parótida com o plexo intraparotídeo) 
Masseter e glândula parótida em vista lateral 
Artérias e veias faciais em vista frontal 
Irrigação arterial (relação das artérias faciais com a carótida) 
Cadeia linfática em vista lateral 
 
ENVELHECIMENTO E BICHECTOMIA: 
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 
 
ANAMNESE 
Modelo de anamnese 
Modelo de termo de consentimento 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA EXTRAORAL 
Protocolo fotográfico 
Tabela de classificação de gordura submental 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA INTRAORAL 
 
PRÉ-OPERATÓRIO 
Material necessário 
Instrumental cirúrgico necessário 
 
PASSO A PASSO DA CIRURGIA 
Antissepsia 
Anestesia 
Localização da estrutura mais importante: o ducto parotídeo 
Incisão 
Divulsão 
Localização e remoção do CAB 
Síntese 
 
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA 
Protocolo fotográfico após uma semana 
Medicação e recomendações pós-operatórias 
Bandagem pós-operatória 
 
COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS 
CONCLUSÃO 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 O movimento renascentista (século XV) 
tornou-se conhecido pela disseminação 
do humanismo. De modo geral, o huma-
nismo promove a valorização do homem 
e suas formas. O belo começou a ser 
contemplado nessa época. O chamado 
“padrão de beleza” nunca foi constante 
ao longo da história da humanidade, alter-
nando-se através do tempo com o mime-
tismo de figuras ícones. O ser humano 
passou a aceitar tal padrão e a modificar 
os hábitos para simular os estereótipos 
divulgados pela mídia e se adequar ao 
meio em que vivia. O “padrão de beleza” 
pode ser percebido e modificado tanto 
naturalmente (envelhecimento intrínseco 
e extrínseco) como artificialmente (por 
meio da técnica conhecida como harmo-
nização orofacial, por exemplo). 
O padrão idealizado pela sociedade faz 
com que haja a busca incansável do belo. 
Assim, os olhos humanos se adaptam a 
diferenciar o belo e o não belo. Atualmente, 
um padrão de beleza e jovialidade consiste 
em sobrancelhas delicadamente curvadas, 
olhos amendoados e bem marcados, ossos 
zigomáticos proeminentes, nariz fino e 
proporcional, lábios carnudos, pescoço 
fino e alongado. Um bom exemplo dessas 
características é Nefertiti (c. 1370-1330 a.C.), 
rainha da XVIII dinastia do Antigo Egito. 
Para a avaliação do tratamento estético 
mais adequado a cada caso, a experiência e 
a sensibilidade do operador são muito 
importantes. Existem também ferramentas 
para auxiliar o diagnóstico e indicar a neces- 
sidade de tratamento, dentre elas o visagis-
mo. Pode-se distinguir, por exemplo, o 
gênero dos indivíduos pela análise facial: 
em comparação com as mulheres, os 
homens possuem a musculatura e a estru-
tura óssea mais fortes e marcadas, como 
os arcos superciliares. A harmonização 
orofacial consiste na utilização de inúme-
ras técnicas para obter todas as caracte-
rísticas da rainha do Egito de maneira 
sutil e eficaz, de acordo com a necessida-
de individual.
INTRODUÇÃO
A beleza é um aspecto cultural e se
relaciona com os costumes de cada povo.
Busto de Nefertiti
Imagem exposta no Neues Museum, Berlim.
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MÁSCARA PHI
 Outra ferramenta usada para determinar um rosto proporcional e belo é a máscara Phi, criada pelo 
cirurgião plástico norte-americano Steven Marquardt, fundamentada em sequências matemáticas. O 
nome “Phi” é uma homenagem ao escultor grego Fídias, responsável por estruturar o Partenon. Essas 
sequências baseiam-se no triângulo de ouro, que se refere à proporção de 1,618 entre o lado maior 
e o menor, conhecida também como proporção áurea ou de Fibonacci, encontrada em diversos 
elementos da natureza. A técnica já era utilizada pelos egípcios em 1200. A máscara é projetada em 
cima do rosto, tornando possível analisar o que é necessário mudar para deixá-lo em harmonia.
Altura da testa = altura do nariz. 
Altura do nariz = 1/3 inferior do rosto. 
Largura do nariz = largura dos olhos. 
Distância interocular = largura do nariz. 
Distância entre os olhos = largura dos olhos. 
Largura da boca = 1,5 x largura do nariz (Marquardt considera 1,618 – proporção Phi). 
Largura da face = 4 x largura do nariz. 
A PARTIR DAÍ, ALGUMAS MEDIDAS FORAM DESENVOLVIDAS COMO A FÓRMULA DA BELEZA:
Máscara Phi aplicada
Máscara Phi 
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Antes de fazer qualquer intervenção na face, solicito que o paciente 
vá a um dentista avaliar a estética dentária antes da minha cirurgia. 
Faço isso para que o paciente rejuvenesça pelo sorriso. Dentes faltan-
do e feios chamam mais a atenção que uma pele lisinha e sem rugas.
Ivo Pitanguy
“
”
 Os dentistas chamam toda essa busca 
pelo belo de harmonização orofacial, 
porque não se pode esquecer a importância 
da reabilitação odontológica para determi-
nar o estado de saúde geral do indivíduo.
A harmonização orofacial é um conjunto 
de procedimentos estéticos que tem por 
objetivo harmonizar os dentes estética e 
funcionalmente com a face. A odontologia 
estética no quesito da harmonização vem 
atender à ansiedade e à expectativa das 
pessoas que buscam um ganho estético 
facial mais amplo, em que os dentes com-
plementam o sorriso e, consequentemente, 
o rosto.
O célebre comentário do saudoso Ivo 
Pitanguy (1926-2016) exemplifica clara-
mente a importância de uma reabilitação 
total, não só da “moldura” (face), mas 
também do “quadro” (dentes) como um 
todo: “Antes de fazer qualquer intervenção 
na face, solicito que o paciente vá a um 
dentista avaliar a estética dentária antes 
da minha cirurgia. Faço isso para que o 
paciente rejuvenesça pelo sorriso. Dentes 
faltando e feios chamam mais a atenção 
que uma pele lisinha e sem rugas”.
O conceito de harmonização facial e seu 
planejamento ganharam muita força nos 
últimos tempos devido ao crescimento do 
acesso à informação. A internet possibilita 
a divulgação e a difusão, com extrema 
velocidade e abrangência, de um universo 
de informações antes restrito a poucas 
pessoas, e as mídias sociais têm papel 
determinante nisso, tanto pelos pacientes 
como pelos profissionais de saúde que 
trabalham nessa área. A tecnologia também 
tem correspondido à altura, trazendo 
novos produtos, recursos e procedimentos. 
O Guia Prático de Bichectomia parte do 
princípio de que os processos estruturais, 
como a reabilitação odontológica, já foram 
realizados. Em qualquer projeto arquitetôni-
co, a parte estrutural deve estar bem conso-
lidada (fundação) para depois executar todo 
o contexto estético (acabamento). A visão de 
integração de dentes, gengivas, lábios, expres-
sões faciais, funções musculares e marcas 
de expressão faz parte desse processo.
O intuito deste guia é o de desmistificar a 
cirurgia em questão, indicando os casos 
em que efetivamente se recomenda sua 
aplicação e elucidando todas as dúvidas 
quanto ao procedimento, da maneira mais 
simples e didática possível.
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 Inúmeros procedimentos podem ser realizados para amenizar as marcas do presente e 
obter o chamado envelhecimento sustentável, como a toxina botulínica, os preenchimentos 
faciais, o microagulhamento, a laserterapia, o lifting não cirúrgico, além do assunto 
abordado neste guia prático: a bichectomia. No entanto, para entender a bichectomia, é 
preciso, antes, saber como ocorre a fisiopatologia do envelhecimento e, em seguida, 
conhecer a parte técnica, que é relativamente simples.
O envelhecimento facial é um processo tridimensional que afeta todos os tecidos por 
igual. Didaticamente, pode ser dividido nos três terços da face horizontalmente: o terço 
superior, o médio e o inferior. Em uma pessoa jovem, a proporçãoentre essas três partes 
é perfeita. O envelhecimento se inicia pelo alongamento do terço superior (hipotrofia do 
tecido ósseo cartilaginoso e dos tecidos moles); em seguida, avança para o terço médio; e, 
por fim, atinge o terço inferior, cuja altura é reduzida pela perda de estrutura óssea da 
maxila e da mandíbula, isto é, os tecidos moles são adelgaçados e, consequentemente, a 
largura aumenta, o que torna esse terço o de maior evidência. 
FISIOPATOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
Terço superior
Terço médio
Terço superior
Terço médio
Terço inferiorTerço inferior
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 ao dano crônico pela luz ultravioleta;
 aos músculos intrínsecos da expressão facial e a suas influências na pele; 
 às mudanças gravitacionais da perda da elasticidade tecidual. 
 efeitos do fotoenvelhecimento;
 perda do tecido subcutâneo;
 perda de elasticidade cutânea e remodelamento de estruturas ósseas e 
cartilaginosas;
 enfraquecimento do septo orbital, ocasionando protrusões da gordura da 
pálpebra inferior ou superior; entretanto, algumas pessoas podem experimentar 
perda do tecido subcutâneo palpebral, o que provoca aspecto de afundamento;
 na região malar, perda de volume da gordura bucal localizada entre o músculo 
masseter anteriormente e o bucinador posteriormente;
 inelasticidade e alongamento dos mecanismos de suporte da ponta nasal, resul- 
tando em ptose da ponta nasal e em aparente alongamento do terço médio da face.
 dano crônico pela luz ultravioleta;
 perda da gordura subcutânea;
 alterações devidas aos músculos da expressão facial e do pescoço;
 mudanças gravitacionais por perda da elasticidade tecidual e remodelamento de 
estruturas ósseas e cartilaginosas;
 perda generalizada de tamanho e de volume provocada pela dentição e pela 
reabsorção dos ossos maxilares e mandibulares;
 afilamento e protusão do queixo, por rodar anteriormente;
 diminuição do volume labial. A ptose da ponta nasal também pode contribuir 
para a aparência de lábio superior diminuído.
NO TERÇO SUPERIOR, O ENVELHECIMENTO ESTÁ RELACIONADO: 
NO TERÇO MÉDIO, PODE-SE OBSERVAR O 
ENVELHECIMENTO DA SEGUINTE MANEIRA: 
NO TERÇO INFERIOR DA FACE, OCORREM:
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ossos músculos pele tecido adiposo
É IMPORTANTE RESSALTAR QUE O ENVELHECIMENTO FACIAL É TRIDIMENSIONAL,
INERENTE AO SER HUMANO, E AFETA POR IGUAL: 
gravidade;
flacidez e ptose dos tecidos subcutâneos;
redução de colágeno;
atrofia e hipertrofia do tecido adiposo;
reabsorção óssea;
perda de elasticidade;
alterações na textura da pele;
relaxamento e redução da força muscular.
EM TODOS ESSES SEGMENTOS TECIDUAIS, OCORREM OS SEGUINTES EFEITOS APARENTES:
 CAMADAS TECIDUAIS
Derme
Epiderme
Músculo
Epiderme
Gordura
Osso
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 Vale salientar que esse processo é inerente ao ser humano, e cada pessoa tem uma 
percepção subjetiva sobre seu envelhecimento. Para tentar desacelerar o inevitável, 
pode-se lançar mão dos procedimentos de harmonização orofacial. Essas alterações 
começam em um nível anatômico abaixo da superfície da pele (invisível) e então se 
tornam clinicamente visíveis. Para desenvolver a melhor estratégia terapêutica, é 
fundamental considerar os tipos de mecanismos de envelhecimento presentes nos 
compartimentos dos tecidos individuais, a interação regional com estruturas adjacentes 
e o contexto global da face como um todo.
A velocidade do envelhecimento é praticamente uniforme em todas as regiões da face, 
em termos de alterações da gordura subcutânea, havendo maior concentração em 
pontos específicos. Alguns estudos comparam os sítios de distribuição de gordura 
subcutânea com aqueles dos sinais clínicos de envelhecimento. As primeiras regiões 
que apresentam perda de gordura são as periorbitais e as periorais. A atrofia da gordura 
profunda é afetada pela diminuição do fluxo sanguíneo relacionada à idade. Portanto, 
de maneira geral, a gordura subcutânea desempenha importante papel no processo 
inicial de envelhecimento da face.
 Historicamente, a cirurgia de bichec-
tomia surgiu há mais de 20 anos. De 
início, era empregada por médicos, 
com intenção estética, sobretudo na 
década de 80. Hoje, tanto médicos 
como cirurgiões-dentistas têm realizado 
esse procedimento com a mesma maes-
tria e aptidão. Os dentistas, cabe ressaltar, 
o adotam com objetivos funcionais há 
muito tempo, para, por exemplo, corre-
ção de fístulas bucossinusais, enxertos 
livres e pediculados para reparação de 
malformações ou sequelas de neopla-
sias. A bichectomia consiste na remoção 
parcial ou total do corpo adiposo bucal 
(bola de Bichat) para melhorar o brilho 
na região do arco zigomático e/ou corri-
gir possíveis deformidades. 
Tornou-se um procedimento estético 
muito comum em ambiente ambulato-
rial, mas pode ser realizado em centro 
cirúrgico. Na clínica ambulatorial, a anes- 
tesia é local. Em alguns casos, porém, 
indica-se uma leve sedação, de acordo 
com a necessidade do paciente. A incisão 
para ter acesso às bolas de Bichat é intrao-
ral, constando também na literatura 
outros tipos de técnicas extrabucais, que, 
no entanto, por não serem usuais entre 
dentistas, não serão abordados neste 
guia, cujo objetivo é apontar uma técnica 
segura, prática e adequada. O procedi-
mento tem duração média de 40 minutos, 
mas, dependendo da destreza e experiên-
cia do operador, pode levar um tempo 
ainda menor. Não há necessidade de 
internação hospitalar; o paciente recebe 
alta no mesmo dia.
Como em todos os procedimentos de har- 
monização, questionou-se inúmeras vezes 
qual seria o âmbito de atuação de cada 
área. No caso específico dos dentistas, é 
evidente a aptidão, e há, inclusive, respal-
dado legal para sua atuação. 
Alguns acreditam que a bichectomia pode levar à percepção 
de envelhecimento precoce, mas essa impressão será
desmistificada ao longo deste guia prático. 
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LEGISLAÇÃO
 Segundo a Lei 5.081, de 24 de agosto de 1966:
“Art. 6º – Compete ao cirurgião-dentista:
I – Praticar todos os atos pertinentes à odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos 
em curso regular ou em cursos de pós-graduação”. 
Os cursos de graduação, assim como os de pós-graduação e os livres (onde se encontra a 
maioria dos cursos de harmonização facial da atualidade), podem credenciar a realização 
desse procedimento, não sendo necessária especialidade para a ministração dos cursos nem 
qualquer pré-requisito para o aluno, que precisa apenas estar formado, com a devida 
inscrição no conselho regional, e ter sido credenciado para a realização do procedimento.
 Já a Resolução 63 do Conselho Federal de Odontologia, de 8 de abril de 2005, diz:
“Art. 43 – É vedado ao cirurgião-dentista o uso da via cervical infra-hioidea, por fugir ao 
domínio de sua área de atuação, bem como a prática de cirurgia estética, ressalvadas as 
estético-funcionais do aparelho mastigatório”.
Isso mostra que o corpo adiposo bucal (CAB) se situa na região
determinada para o campo de ação dos dentistas.
ÁREA DE ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
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HISTÓRICO
 Marie François Xavier Bichat (1771-1802) foi um anatomista e fisiologista francês, consi-
derado o pai da moderna histologia e patologia. Embora tenha trabalhado sem microscópio, 
conseguiu fazer avançar significativamente o entendimento do corpo humano. Pioneiro na 
distinção dos conceitos de tecidos como entidades, sustentou que doenças acometiam os 
tecidos, e não todo o órgão. Seguia a corrente filosófica do vitalismo, que se expandiu pela 
Europa como reação ao materialismo mecanicista que havia imperado durante a primeira 
parte do século XVII. Bichat é um dos 72 nomes de personalidades registrados na Torre Eiffel. 
Imagem de domínio público.
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 Anteriormente, em 1732, Heister descreveu a glândula parótida e a bola de Bichat como 
uma única estrutura glandular, à qual chamou de “glândula molar”. Shattock, em 1909 (TOS-
TEVIN; ELLIS, 1995), confirmou a natureza adiposa do CAB como completamente distinta do 
tecido adiposo subcutâneo; para ele, seriam dois aspectos teciduais, um contínuo e outro 
lobular. Segundo Gaughran(1957), o CAB consiste em um corpo principal alojado sobre o 
periósteo maxilar e o bucinador, do qual se estendem quatro processos: temporal profundo, 
temporal superficial, pterigoide e bucal. O corpo adiposo encontra-se encapsulado na boche-
cha por um envelope facial derivado da fáscia parotídeo-massetérica. Em 1986, Tideman e 
colaboradores descreveram com detalhes a anatomia, a vascularização e a técnica cirúrgica 
empregada. Eles sugeriram que o suprimento sanguíneo para o CAB é derivado dos ramos 
bucal e temporal profundo da artéria maxilar, do ramo transverso da face da artéria temporal 
superficial e de pequenos ramos da artéria facial. Uma informação importante sobre a anato-
mia do corpo adiposo foi abordada em um estudo em cadáveres frescos realizado por Stuzin 
e colegas (1990). Os autores verificaram que a relação anatômica do CAB com o espaço mas-
tigatório e as estruturas anexas foi constante em todas as 12 amostras. A média de peso 
encontrada para cada peça foi de 9,3 g, e o volume médio, de 9,6 ml. 
O corpo adiposo bucal – em inglês, bucal fat pad (BFP), também chamado coxim mastigatório, 
coxim de sucção, almofada de sucção ou coxim gorduroso bucal – é constituído de uma estru-
tura gordurosa encapsulada com metabolismo totalmente distinto da gordura subcutânea. Não 
existe relação entre o CAB e a massa corpórea do indivíduo. Portanto, ele é constante e muito 
pouco variável de uma pessoa para outra, assim como de um lado para o outro (SHATTOCK, 1909).
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ANATOMIA TECIDUAL EM CORTES
 SMAS
Masseter
Nervo 
facial
CAB
Bucinador
Mucosa jugal
Gordura subcutânea
Ducto 
parotídeo
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 O propósito da bichectomia é 
devolver a função mastigatória 
removendo excesso de tecido, 
assim como promover o afinamento 
do rosto. Uma forma de reduzir o 
tamanho das bochechas é retirar 
esses coxins gordurosos, o que deixa o 
rosto mais fino, contribuindo para sua 
harmonia, além de promover melhor 
definição da linha da mandíbula e pescoço 
(efeito blush).
As bochechas são maiores na infância e dimi-
nuem de tamanho de acordo com o envelheci-
mento, conforme mencionado anteriormente 
em “Fisiopatologia do envelhecimento”. Acredi-
ta-se que o CAB tenha algumas funções, como 
auxiliar na sucção durante a amamentação. Ao 
realizar a sucção, o bebê faz o movimento com a 
língua e a mucosa jugal. Se os coxins gordurosos não 
estiverem em posição, sustentando os tecidos, a 
mucosa jugal colaba, impedindo a amamentação. Isso 
explica o fato de as crianças lactentes terem as bochechas 
maiores que as mais velhas. Outra função importante da 
bola de Bichat é a de proteção. Esse acúmulo de gordura 
serve como um coxim protetor de estruturas neurovasculares 
da face.
15
	capa
	Páginas de Miolo Livro