Hiperplasia Prostatica Benigna pdf

Prévia do material em texto

<p>Hiperplasia</p><p>Prostática</p><p>Benigna</p><p>Clínica Médica III - Urologia</p><p>Lenartson Torres</p><p>UROLOGIA</p><p>No data to display</p><p>Lenartson Torres</p><p>Acadêmico de Medicina</p><p>Disciplina: Urologia</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>HISTÓRIA NATURAL DA HPB</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>COMPLEMENTAR</p><p>TRATAMENTO</p><p>PRINCIPAIS TÓPICOS</p><p>Visão Geral</p><p>HPB</p><p>MICROSCOPICAMENTE: proliferação dos elementos epiteliais</p><p>e estromais da zona das glândulas periuretrais e de transição;</p><p>PARA O MÉDICO: aumento da próstata → encontrado no</p><p>toque retal e nos exames de imagem (USG e USTR) →</p><p>correlação com o ↑ do PSA (antígeno prostático específico —</p><p>proteína medida no sangue → ↑ próstata = ↑ PSA);</p><p>PARA O PACIENTE: conjunto de sintomas de armazenamento</p><p>e de esvaziamento vesical + hematúria, infecção do trato</p><p>urinário e insuficiência renal</p><p>Hiperplasia Prostática</p><p>Benigna</p><p>Um processo patológico decorrente da</p><p>proliferação dos ácinos das glândulas</p><p>periuretrais submucosas da zona de transição</p><p>da próstata, que contribui, mas não é a única</p><p>causa para os sintomas do trato urinário baixo</p><p>(LUTS), em homens idosos.</p><p>Hiperplasia Prostática</p><p>Benigna</p><p>LUTS – SINTOMAS</p><p>DO TRATO</p><p>URINÁRIO BAIXO</p><p>URINÁRIOS (OBSTRUTIVOS):</p><p>Hesitação, jato fraco, micção prolongada,</p><p>esvaziamento incompleto e retenção urinária</p><p>VESICAIS (IRRITATIVOS):</p><p>Frequência ↑, noctúria/nictúria, tenesmo</p><p>vesical e urgência urinária (incontinência de</p><p>urgência)</p><p>Dependendo da fase fisiopatológica que a doença se encontra, o</p><p>paciente pode apresentar:</p><p>Obs.: LUTS não é patognomônico de HPB (relacionar com</p><p>outros achados p/ o diagnóstico). Outras causas: ITU, CA de</p><p>bexiga/próstata, etc.</p><p>População envelhecendo = ↑ doenças de idosos</p><p>(Ex: HPB);</p><p>Neoplasia benigna mais comum no homem;</p><p>Obstrução: 25 – 30% dos indivíduos;</p><p>Compromete a qualidade de vida;</p><p>↑ idade = ↑ prevalência.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>OBSTRUÇÃO MECÂNICA DA URETRA:</p><p>01</p><p>Por volta dos anos, observa-se um 50 crescimento da próstata, devido à relação</p><p>anatômica obstrução mecânica da uretra.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>OBSTRUÇÃO FUNCIONAL por hiperatividade do SNA simpático:</p><p>02</p><p>Receptores alfa-1 adrenérgicos (no colo vesical e na região periprostática) ativados devido ao</p><p>crescimento da próstata que comprime o colo vesical para cima — ativação gera uma reação c/o intuito</p><p>de conter o crescimento — em contrapartida, piora a obstrução uretra</p><p>Íntima relação da uretra com a zona de transição da próstata1.</p><p>Crescimento da zona de transição causando obstrução mecânica da uretra e ativação dos receptores</p><p>alfas -1 adrenérgicos, piorando a obstrução.</p><p>2.</p><p>.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>REAÇÃO DO DETRUSOR:</p><p>03</p><p>Ao contrair-se contra a próstata aumentada, para eliminação da urina sua parede espessa.</p><p>Irritação: instabilidade ou ↓ da complacência (frequência e urgência);1.</p><p>Obstrução: ↓da contratilidade c/ hipertrofia do detrusor (↓força do jato, jato intermitente e ↑ do</p><p>resíduo urinário)</p><p>2.</p><p>* Fase bem detectada na USG</p><p>.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>RESPOSTA TARDIA:</p><p>04</p><p>Progressão da doença. Musculatura do detrusor, previamente hipertrofiada, entra em falência. Células</p><p>musculares substituídas por fibras colágenas, elásticas.</p><p>Observa-se:</p><p>↓ Da contratilidade, ↑ Do resíduo → incontinência paradoxal (bexiga está cheia e a urina fica “pingando”</p><p>pela incapacidade de esvaziamento completo);</p><p>Pressão intravesical ↓ Retenção urinária crônica Hipotonia e falência do detrusor.</p><p>Fase irreversível — mesmo o procedimento cirúrgico não vai evitar sequelas</p><p>HISTÓRIA</p><p>NATURAL</p><p>DA HPB</p><p>PROGRESSIVA</p><p>↑ do volume da próstata (VP);</p><p>Agravamento dos sintomas (LUTS);</p><p>↓ do fluxo urinário (Qmáx);</p><p>Aumento do PSA;</p><p>Desfecho da doença: retenção</p><p>urinária ou cirurgia.</p><p>FATORES DE PROGRESSÃO:</p><p>Idade > 60 anos;</p><p>VP ↑ (> 30 mL);</p><p>LUTS.</p><p>IMPORTÂNCIA DA HISTÓRIA</p><p>FAMILIAR</p><p>50% dos pacientes < 60 anos</p><p>operados podem ter a forma</p><p>hereditária;</p><p>Questionar na anamnese: casos</p><p>na família → risco 4x maior;</p><p>Caráter autossômico dominante.</p><p>VOLUME DA PRÓSTATA X PSA</p><p>FENÔMENO IDADE-DEPENDENTE</p><p>1g de aumento da próstata produz “x” de PSA</p><p>(relação direta).</p><p>↑ Idade = ↑ PSA. Cada faixa etária possui um limite de</p><p>PSA que tolera.</p><p>FLUXO URINÁRIO IDADE-</p><p>DEPENDENTE</p><p>↑ Idade = fluxo urinário mais fino, tênue,</p><p>demorado, muitas vezes necessitando de uma</p><p>2ª micção.</p><p>PSA: indicador do volume</p><p>prostático</p><p>Volume da próstata correlaciona-se c/ níveis séricos de PSA em</p><p>homens c/ HPB (mesmo s/ evidência de câncer);</p><p>Relação idade-dependente;</p><p>PSA ajuda a estimar o aumento progressivo do crescimento</p><p>prostático → auxilia nas decisões terapêuticas;</p><p>FATORES DE RISCO PARA A PROGRESSÃO</p><p>PSA > 1,6 ng/mL</p><p>Idade ≥ 62 anos</p><p>Fluxo urinário < 10,6 mL/s</p><p>Volume prostático ≥ 31 mL</p><p>RPM (resíduo pós-miccional)</p><p>≥ 39mL;</p><p>Presença de LUTS;</p><p>ITU crônica;</p><p>* Propor uma medicação</p><p>preventiva</p><p>Diagnóstico</p><p>HISTÓRIA CLÍNICA:</p><p>Questionar sobre sintomas, história familiar.</p><p>Obs.: I-PSS → questionário p/ quantificar os sintomas</p><p>(utilizado mais em pesquisas)</p><p>TOQUE RETAL: 2 polpas digitais (próstata normal).</p><p>PSA (SANGUE)</p><p>Creatinina sérica</p><p>Sedimentoscopia</p><p>TOQUE RETAL</p><p>Avalia:</p><p>• Tônus do esfíncter anal; aumento simétrico;</p><p>consistência fibroelástica; limites precisos;</p><p>presença do sulco mediano; ausência de nódulo;</p><p>tamanho → não é parâmetro exclusivo p/ indicar</p><p>tto clínico ou cirúrgico.</p><p>Diagnóstico</p><p>PSA – ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO</p><p>Medir através do sangue: recomendar 2 – 3 dias anteriores s/ relação sexual;</p><p>Sua elevação é mais importante na prostatite e no CA de próstata. HPB também o eleva, mas em menor velocidade.</p><p>NORMAL: 0 – 4 ng/mL (* pacientes < 60 anos → 0 – 2,5 ng/mL)</p><p>INTERMEDIÁRIO: 4 – 10 ng/mL. Analisar → variação com a idade, velocidade de aumento anual, densidade do PSA de</p><p>acordo c/ o tamanho da próstata, relação PSA livre e PSA total (deve ser > 20%)</p><p>AUMENTADO: > 10 ng/mL</p><p>Diagnóstico complementar</p><p>ULTRASSOM</p><p>Pode ser transretal (geralmente p/</p><p>biópsias) ou abdominal;</p><p>Analisa tamanho, espessamento da bexiga,</p><p>resíduo pós-miccional;</p><p>Exame de fácil acesso</p><p>UROFLUXOMETRIA</p><p>Urofluxômetro: paciente urina nesse</p><p>equipamento e ele mede volume e</p><p>velocidade de fluxo</p><p>FLUXO < 10 ML/S → sugestivo de</p><p>alteração do esvaziamento vesical;</p><p>ENTRE 10 – 15 ML/S → duvidoso (pode ser</p><p>repetido p/ controle);</p><p>> 15 ML/S → obstrução improvável.</p><p>Obs.:</p><p>fluxo da obstrução por HPB → curva</p><p>c/ pico menor, mais prolongada e</p><p>presença de curvas acessórias</p><p>(paciente força p/ urinar);</p><p>fluxo da obstrução por estenose de</p><p>uretra → mais regular, constante e</p><p>prolongadoObs.: volume residual (até 50mL p/ pacientes</p><p>> 60 anos e até 20mL p/ pacientes < 60</p><p>anos)</p><p>Diagnóstico</p><p>complementar</p><p>ESTUDO URODINÂMICO</p><p>Indicações:</p><p>Idade não habitual;</p><p>Exame prostático normal + LUTS severo;</p><p>Possibilidade de outra causa concomitante;</p><p>Doenças neurológicas e/ou da bexiga;</p><p>Reoperações;</p><p>Exame mais complexo: avaliação da micção.</p><p>URETROSCOPIA ARMADA</p><p>Exame direto da uretra.</p><p>Anestesia o paciente → passa o cistoscópio</p><p>analisando toda a uretra. Em geral, realiza-se a</p><p>uretrocistoscopia, analisando também a bexiga</p><p>“Armada” → uso do ressectoscópio (ressecção</p><p>da próstata) e do uretrótomo (em casos de</p><p>estenose) → intervenção</p><p>Diagnóstico</p><p>Diferencial</p><p>ESTREITAMENTO URETRAL (ESTENOSE)01</p><p>CONTRATURA DO COLO VESICAL02</p><p>CÁLCULO VESICAL: SURGE NA PRÓPRIA BEXIGA, POR</p><p>DISFUNÇÃO VESICAL OU POR OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL03</p><p>CÂNCER DE BEXIGA04</p><p>INFECÇÕES URINÁRIAS E BEXIGA NEUROGÊNICA05</p><p>1</p><p>Tratamento</p><p>DOXAZOSINA E TANSULOSINA</p><p>→ Relaxam a musculatura do colo vesical fazendo com que</p><p>o lúmen uretral aumente (paliativos)</p><p>ALFA-BLOQUEADORES:</p><p>- Idade avançada/comorbidades</p><p>- Escore de sintomas: 1 a 7 (leves)</p><p>- Progressão pode ocorrer</p><p>Eficientes e seguros;</p><p>Resposta clínica dose-dependente e duradoura;</p><p>Bem tolerados;</p><p>Estudos não demonstram superioridade entre a doxazosina e a</p><p>tansulosina;</p><p>Efeitos colaterais: hipotensão arterial, tontura (principalmente</p><p>com a doxazosina – recomendar uso à noite), ejaculação</p><p>retrógrada (tansulosina), astenia, rinites, cefaleia</p><p>2</p><p>Tratamento</p><p>FINASTERIDA E DUTASTERIDA</p><p>→ Diminuem o tamanho da próstata em até 30% (efeito à</p><p>longo prazo)</p><p>5-ALFA-REDUTASE INIBIDORES</p><p>- Idade avançada/comorbidades</p><p>- Escore de sintomas: 1 a 7 (leves)</p><p>- Progressão pode ocorrer</p><p>Testosterona → Di-hidrotestosterona (fator angiogênico — ↑</p><p>vascularização favorecendo a proliferação e crescimento das</p><p>células epiteliais da próstata)</p><p>Esse medicamento inibe essa conversão → ↓ DHT → ↓ do</p><p>tamanho da próstata → ↓ LUTS e ↑ fluxo urinário.</p><p>1</p><p>Tratamento /</p><p>Teparia Combinada</p><p>DOXAZOSINA + FINASTERIDA: ↓ CUSTO1.</p><p>TANSULOSINA + DUTASTERIDA: ↓ EFEITOS COLATERAIS2.</p><p>TRATAMENTO COMBINADO:</p><p>Terapia oral combinada: melhora imediata dos sintomas (c/ o alfa-</p><p>bloqueador) fazendo com que o paciente persista no tratamento</p><p>EFEITOS COLATERAIS:</p><p>Disfunção erétil (principalmente, a finasterida), perda de libido</p><p>(finasterida), ejaculação retrógrada (tansulosina), falha na</p><p>ejaculação (tansulosina), volume de sêmen diminuído</p><p>(dutasterida, finasterida e tansulosina), libido alterada (finasterida</p><p>e dutasterida), tonturas (doxazosina), ginecomastia, dor nos</p><p>mamilos, fragilidade da mama (↓ comuns)</p><p>1</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Retenção urinária refratária;</p><p>Infecção recorrente;</p><p>Hematúria macroscópica recorrente;</p><p>Insuficiência renal obstrutiva;</p><p>Cálculos vesicais;</p><p>Divertículos vesicais;</p><p>Escore de sintomas elevados;</p><p>Resíduo pós-miccional elevado;</p><p>Instabilidade clínica.</p><p>INDICAÇÕES:</p><p>Falha do tratamento medicamentoso</p><p>1</p><p>2</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Ressectoscópio retirando “fatias” da próstata (caem p/ dentro</p><p>da bexiga, sendo depois retiradas c/ aspirador);</p><p>Ressecção feita na região periuretral (de transição).</p><p>RESSECÇÃO TRANSURETRAL (RTU) DA PRÓSTATA:</p><p>Falha do tratamento medicamentoso</p><p>INCISÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA:</p><p>Próstatas muito pequenas, mas com sintomas mais graves e</p><p>em pacientes mais jovens</p><p>3</p><p>4</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Realiza incisão abdominal → afasta a musculatura, identifica a</p><p>bexiga → abre a bexiga → enucleação manual da próstata →</p><p>retira toda a parte descolada.</p><p>Próstatas muito grandes, em geral > 80g.</p><p>PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO (PVT)</p><p>Falha do tratamento medicamentoso</p><p>TRATAMENTO MINIMAMENTO INVASIVO</p><p>Não são superiores aos outros procedimentos cirúrgicos.</p><p>Obrigado!</p>