Cetoacidose Diabética: Sintomas e Tratamento

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<p>12/09/2017</p><p>1</p><p>CETOACIDOSE DIABÉTICA</p><p>Prof. Dr. Mauro José Lahm Cardoso</p><p>CETOACIDOSE DIABÉTICA</p><p>• Emergência Médica</p><p>– Hiperglicemia</p><p>– Acidose metabólica</p><p>– Cetonemia</p><p>– Desidratação</p><p>– Perda de eletrólitos</p><p>• Mortalidade</p><p>– 30-40%</p><p>CETOACIDOSE DIABÉTICA</p><p>• Deficiência de insulina • Hormônios Diabetogênicos</p><p>– Catecolaminas</p><p>– Glucagon</p><p>– Cortisol</p><p>– GH</p><p>12/09/2017</p><p>2</p><p>FATORES PREDISPONENTES</p><p>• Deficiência de insulina</p><p>• Fatores de resistência insulínica</p><p>– Pancreatite aguda</p><p>– Processos infecciosos</p><p>– Hiperadrenocorticismo</p><p>CETOACIDOSE DIABÉTICA</p><p>• CORPOS CETÔNICOS</p><p>– AcetilCoa  acetoacetato  β-hidroxibutirato</p><p> acetona</p><p>– 75-90%</p><p>• β-hidroxibutirato</p><p>• Acetoacetato</p><p>– Fitas</p><p>• Ácido acético (acetoacetato)</p><p>• Acetona</p><p>COMPLICAÇÕES CAD</p><p>• Acidose metabólica</p><p>• Hiperosmolalidade</p><p>• Diurese osmótica</p><p>• Desidratação</p><p>• Alterações eletrolíticas</p><p>• Morte</p><p>12/09/2017</p><p>3</p><p>SINAIS DA CAD</p><p>• Sinais de DM</p><p>• Letargia</p><p>• Vômito</p><p>• Anorexia</p><p>• Sinais da doença concomitante</p><p>• Decúbito lateral, prostração</p><p>• Depressão</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• Desidratação</p><p>• Hálito de acetona</p><p>• Depressão</p><p>• Fraqueza</p><p>• Taquipnéia</p><p>• Respiração Kussmal: lenta e profunda</p><p>• Estupor/coma: estado de hiperosmolalidade</p><p>• Glicemia > 540 mg/dL</p><p>• Osmolalidade do plasma > 350 mOsm/L</p><p>DIAGNÓSTICO CAD</p><p>• Sinais de DM e CAD</p><p>• Hiperglicemia</p><p>• Glicocosúria</p><p>• Cetonúria</p><p>– Fitas: Acetoacetato e Acetona</p><p>• Elevação do B-hidroxibutirato</p><p>– 75-90% : β-hidroxibutirato e Acetoacetato</p><p>• Acidose metabólica</p><p>AcetilCoa</p><p></p><p>acetoacetato β-hidroxibutirato</p><p></p><p>Acetona</p><p>12/09/2017</p><p>4</p><p>DIAGNÓSTICO CAD</p><p>CETOACIDOSE</p><p>LEVE MODERADA GRAVE</p><p>Glicemia > 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250 mg/dl</p><p>pH Arterial > 7,35 < 7,35 < 7,2 < 7</p><p>Bicarbonato > 18 mEq/L 15-18 mEq/L 10-15 mEq/L < 10 mEq/L</p><p>Β-OH-butirato < 1,9 mmol/L > 1,9 mmol/L > 3,8 mmol/L > 5 mmol/L</p><p>ACHADOS LABORATORIAIS CAD</p><p>• Leucocitose por neutrofilia com ou sem desvio</p><p>• Hemoconcentração</p><p>• Dislipidemia</p><p>• Azotemia</p><p>• Achados de doenças concomitantes</p><p>ACHADOS LABORATORIAIS CAD</p><p>• Hiponatremia, hipocloremia, hipocalemia</p><p>• Hipofosfatemia</p><p>• Hiperosmolalidade: > 350 mOsm/L</p><p>– Hiperglicemia > 560 mg/dl</p><p>– Com ou sem cetose</p><p>– Depressão do sistema nervoso central</p><p>Osm = 2 (Na+k) + glicemia/18 + uréia/3,2</p><p>12/09/2017</p><p>5</p><p>OUTROS EXAMES</p><p>• US abdominal</p><p>• ECG</p><p>• Enzimas pancreáticas</p><p>TRATAMENTO CAD - FLUIDOTERAPIA</p><p>• Reestabelecer a volemia</p><p>• Corrigir desequilíbrio hidroeletrolítico - hipocalemia</p><p>• Melhorar a perfusão tecidual - hipotensão</p><p>• Diminuir a glicemia</p><p>– Hiperglicemia superior 560 mg/dl</p><p>TRATAMENTO CAD - FLUIDOTERAPIA</p><p>• SF 0,9%</p><p>– Contra-indicado na hiperosmolaridade</p><p>– Pode agravar a acidose</p><p>• Ausência de tampão</p><p>• Cloro</p><p>• RL: ideal</p><p>– Contém potássio</p><p>Na</p><p>(mEq/L)</p><p>K</p><p>(mEq/L)</p><p>Ca</p><p>(mEq/L)</p><p>Cl</p><p>(mEq/L)</p><p>HCO3</p><p>(mEq/L)</p><p>Osm</p><p>(mOsm/L)</p><p>Tonicidade pH</p><p>Plasma 136-145 2,8-4,7 5,5-6,5 98-108 24-30 270-300 Isotônico 7,2-7,4</p><p>RL 130 4 3 109 28 272 Isotônica 6,5</p><p>F 0,9% 154 - - 154 - 308 Isotônica 5,4</p><p>12/09/2017</p><p>6</p><p>TRATAMENTO CAD - FLUIDOTERAPIA</p><p>• Reposição de 20% em 1 hora</p><p>• Reposição de 30% em 5 horas</p><p>• Reposição de 50% nas 18 horas restantes</p><p>• Monitoramento constante de:</p><p>– PA</p><p>– Débito urinário</p><p>– Perdas</p><p>TRATAMENTO CAD</p><p>SUPLEMENTAÇÃO DE POTÁSSIO</p><p>• Dose inicial: 20 mEq/litro</p><p>• 0,5 mEq/kg/hora</p><p>– Monitoramento sérico: 3-4 vezes/dia ou ECG</p><p>• KCl 10% = 1,34mEq/L</p><p>• KCl 15% = 2,0 mEq/L</p><p>• KCl 19,1% = 2,56 mEq/L</p><p>• KCl 20% = 2,68 mEq/L</p><p>K+sérico Quantidade de K+/500</p><p>ml de líquido (mEq)</p><p>Velocidade máxima de</p><p>infusão (ml/kg/hora)</p><p>< 2 40 12</p><p>2,1-2,5 30 16</p><p>2,6-3 20 24</p><p>3,1-3,5 15 36</p><p>3,5-5,5 10 50</p><p>INSULINOTERAPIA NA CAD</p><p>• Insulina regular</p><p>– inicialmente 0,2 U/kg IM e após 1 hora</p><p>– 0,1 U/kg/hora IM 1/hora</p><p>– queda de 75 mg/dl/hora (50-100)</p><p>– glicemia < 250 mg/dl: 0,1 U/kg IM/SC; cada 6 ou 8 horas</p><p>• Solução glicofisiológica</p><p>• Tempo de internamento: 48-96 horas</p><p>12/09/2017</p><p>7</p><p>INSULINOTERAPIA NA CAD</p><p>• Insulina regular IV</p><p>– Descartar os primeiros 50 ml</p><p>– Dose: 1,1 U/kg em 250 ml NaCl 0,9%</p><p>• 10 ml/kg/hora na glicemia > 250 mg/dl (0,05 U/kg/hora)</p><p>GLICEMIA (mg/dl) TIPO DE FLUIDO Velocidade (ml/kg/hora)</p><p>> 250 NaCl 0,9% 10</p><p>200-250 NaCl 0,9% + glicose 2,5% 7</p><p>150-200 NaCl 0,9% + glicose 2,5% 5</p><p>100-150 NaCl 0,9% + glicose 5% 5</p><p>< 100 NaCl 0,9% + glicose 5% Interromper</p><p>TRATAMENTO DA CAD</p><p>• Quando volta a comer ou normalizou o B-OH</p><p>– Suspender a Insulina Regular</p><p>– Insulina NPH 8 em 8 horas SC</p><p>– Alimentação 3 vezes ao dia</p><p>• Controle da cetonúria</p><p>• Insulina glargina</p><p>• Insulina NPH</p><p>• Insulina caninsulin</p><p>TRATAMENTO DA CAD</p><p>– Maropitant (Cerenia®) ou Ondansetrona</p><p>– Ranitidina ou omeparazol</p><p>– Tratamento da doença de base</p><p>– Antibióticos de amplo espectro</p><p>– Nutrição microenteral</p><p>12/09/2017</p><p>8</p><p>MONITORAMENTO</p><p>• Hidratação</p><p>• FR; FC; Pulso arterial: 2-4 horas</p><p>• Produção urinária: contínua</p><p>• Glicemia: 2 h</p><p>• Cetonúria e Glicosúria: 2–4 h</p><p>• Beta-Cetonas: 2–4h</p><p>• Pressão arterial</p><p>• Eletrólitos e gasometria: 6–12 h</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>• Hipoglicemia</p><p>• Hipocalemia</p><p>• Anemia hemolítica</p><p>• Hipernatremia</p><p>• Oliguria persistente</p><p>• Hipotensão persistente</p><p>• Edema cerebral</p><p>• Sinais neurológicos</p><p>PROGNÓSTICO</p><p>• Tempo de internamento</p><p>– 3-7 dias</p><p>• Ruim</p><p>• Mortalidade</p><p>– 30-40%</p>