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<p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Alexandre Melitto | Adenomiose 2GINECOLOGIA</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed Estratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@prof.alexandremelitto</p><p>PROF. ALEXANDRE</p><p>MELITTO</p><p>APRESENTAÇÃO:</p><p>Caro Estrategista, a adenomiose é um tema pouco cobrado</p><p>nas provas de Residência. Ainda assim, é importante que você</p><p>saiba sobre esse assunto, porque pode diferenciá-lo de outros</p><p>candidatos. Este resumo abrange os principais pontos desse tema</p><p>e dá muitas dicas das questões mais frequentes, mas, se quiser se</p><p>aprofundar, confira nosso livro digital completo. Vamos lá!</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw?sub_confirmation=1</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/prof.alexandremelitto/</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2023 3</p><p>AdenomioseGINECOLOGIA</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 DEFINIÇÃO 4</p><p>1.1 EPIDEMIOLOGIA 5</p><p>1.2 HISTOLOGIA 5</p><p>2.0 FISIOPATOLOGIA 6</p><p>3.0 CLASSIFICAÇÃO 6</p><p>4.0 FATORES DE RISCO 7</p><p>5.0 QUADRO CLÍNICO 8</p><p>6.0 DIAGNÓSTICO 9</p><p>6.1 ULTRASSONOGRAFIA 9</p><p>6.2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 9</p><p>7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 10</p><p>8.0 ADENOMIOSE E INFERTILIDADE 10</p><p>9.0 TRATAMENTO 10</p><p>9.1 TRATAMENTO CLÍNICO 11</p><p>9.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO 11</p><p>9.2.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR 11</p><p>9.2.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO 12</p><p>10.0 LISTA DE QUESTÕES 13</p><p>11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14</p><p>12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 14</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Adenomiose</p><p>Prof. Alexandre Melitto| Resumo Estratégico | 2023 4</p><p>GINECOLOGIA</p><p>1.0 DEFINIÇÃO</p><p>CAPÍTULO</p><p>Algumas bancas gostam de cobrar a definição da adenomiose. Ela é definida como a invasão do</p><p>tecido endometrial no miométrio. O diagnóstico definitivo da adenomiose é “classicamente” feito nos</p><p>úteros provenientes de histerectomia, em que verificamos a presença de tecido endometrial entremeado</p><p>no miométrio.</p><p>Figura 1: Adenomiose (adaptado). Fonte: Medicinenet.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2023 5</p><p>AdenomioseGINECOLOGIA</p><p>1.1 EPIDEMIOLOGIA</p><p>O diagnóstico definitivo da adenomiose só pode ser feito através do estudo histopatológico, geralmente após a histerectomia, por isso</p><p>é difícil obter estimativas epidemiológicas sobre a doença. Estima-se que ela esteja presente em cerca de 30% das mulheres. Porém, essa taxa</p><p>pode ser de até 75%, já que muitas mulheres são assintomáticas.</p><p>A adenomiose está frequentemente associada a outras patologias:</p><p>Associação a outras patologias</p><p>Endometriose (11- 21%)</p><p>Miomatose (20%)</p><p>Pólipo endometrial (7%)</p><p>Tabela 1: Associação da adenomiose com outras patologias.</p><p>1.2 HISTOLOGIA</p><p>A adenomiose caracteriza-se histologicamente pela invasão benigna do endométrio no miométrio além de 2,5mm de profundidade.</p><p>Formas da adenomiose</p><p>Difusa Focal</p><p>Útero aumentado contendo focos de endométrio</p><p>entremeado no miométrio</p><p>Nódulo único (ou múltiplos)</p><p>Pequenas áreas hemorrágicas Semelhante ao mioma, mas sem pseudocápsula</p><p>Pode apresentar cistos (cística) Pode ser um cisto (cístico)</p><p>Tabela 2: Formas da adenomiose.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Adenomiose</p><p>Prof. Alexandre Melitto| Resumo Estratégico | 2023 6</p><p>GINECOLOGIA</p><p>CAPÍTULO</p><p>2.0 FISIOPATOLOGIA</p><p>Figura 2: Fisiopatologia da adenomiose. Fonte: Struble et al, 2016.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2023 7</p><p>AdenomioseGINECOLOGIA</p><p>CAPÍTULO</p><p>3.0 FATORES DE RISCO</p><p>Estrategista, muitas questões sobre a adenomiose são sobre seus fatores de risco. A tabela a seguir</p><p>irá ajudá-lo a acertar todas essas questões!!!</p><p>Fatores de risco para o desenvolvimento da adenomiose</p><p>Idade de 40 a 50 anos</p><p>Menarca precoce (antes dos 10 anos de idade)</p><p>Ciclos menstruais curtos (menos de 24 dias de intervalo)</p><p>Multiparidade (mais que 2 gestações)</p><p>História de abortamento</p><p>Cirurgias uterinas prévias (curetagem / cesárea)</p><p>Uso prévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno</p><p>Índice de massa corporal elevado</p><p>Tabela 4: Fatores de risco para o desenvolvimento da adenomiose.</p><p>Agora, você pode estar perguntando se existem fatores de proteção para a adenomiose. O tabagismo parece ser um fator de “proteção”</p><p>para o desenvolvimento da adenomiose, devido a sua ação antiproliferativa sobre o endométrio, mas, obviamente, nenhum médico vai</p><p>orientar a paciente a fumar para evitar a adenomiose!</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Adenomiose</p><p>Prof. Alexandre Melitto| Resumo Estratégico | 2023 8</p><p>GINECOLOGIA</p><p>CAPÍTULO</p><p>4.0 QUADRO CLÍNICO</p><p>Estrategista, a maioria das questões sobre adenomiose dizem respeito ao seu quadro</p><p>clínico.</p><p>Sintomas</p><p>Aproximadamente um terço das mulheres com adenomiose são assintomáticas.</p><p>Os principais sintomas são o sangramento uterino anormal (hipermenorréia e menorragia) e a dismenorreia.</p><p>Outros possíveis sintomas são a dor pélvica crônica e a infertilidade, que podem estar presentes não somente pela adenomiose, mas</p><p>devido a um quadro de endometriose associada.</p><p>A adenomiose pode aumentar o volume do útero, podendo chegar a causar sintomas compressivos dos órgãos adjacentes (mas isso é</p><p>bastante raro).</p><p>Em geral, os sintomas ocorrem entre os 40 e 50 anos de idade. Isso pode acontecer porque a fisiopatologia da adenomiose depende</p><p>do estímulo cumulativo do estrogênio, mas também pode ser que isso aconteça simplesmente porque essa é a idade em que ocorre a maior</p><p>porcentagem de histerectomias.</p><p>Exame físico</p><p>O toque bimanual em mulheres com adenomiose pode mostrar um útero móvel, aumentado de forma difusa, superfície lisa e</p><p>consistência macia (“esponjoso”). Esse aumento não costuma ultrapassar o correspondente a 12 semanas de gestação, por isso é incomum</p><p>a ocorrência de sintomas compressivos dos órgãos adjacentes. Ocorre devido à proliferação do endométrio juntamente com a hiperplasia e</p><p>hipertrofia das células no miométrio. A palpação e a mobilização do útero podem ser um pouco dolorosas.</p><p>Sinais e sintomas da adenomiose</p><p>Sangramento uterino anormal (aumento do fluxo menstrual)</p><p>Dismenorreia</p><p>Dor pélvica crônica</p><p>Aumento do volume uterino</p><p>Infertilidade</p><p>Tabela 5: Sinais e sintomas da adenomiose.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2023 9</p><p>AdenomioseGINECOLOGIA</p><p>5.0 DIAGNÓSTICO</p><p>CAPÍTULO</p><p>Estrategista, o diagnóstico definitivo da adenomiose uterina é histológico, feito através do estudo anatomopatológico, após a ressecção</p><p>de um adenomioma, ou do útero, após a histerectomia. Entretanto, podemos fazer o diagnóstico presumido da doença a partir da clínica e</p><p>dos exames de imagem. Os mais utilizados são a ultrassonografia e a RNM, sendo o melhor a ressonância magnética.</p><p>5.1 ULTRASSONOGRAFIA</p><p>O ultrassom é a primeira escolha para avaliar os casos</p><p>de sangramento uterino anormal e útero aumentado. A</p><p>ultrassonografia pode apresentar um útero com aspecto de “queijo</p><p>suíço”, que é causado pelas áreas de hemorragia e coágulos no</p><p>meio do miométrio.</p><p>Figura 3: Achados ultrassonográficos da adenomiose. Fonte: Van den Bosch et</p><p>al, 2015.</p><p>5.2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA</p><p>Estrategista, o achado na</p><p>ressonância magnética de espessamento</p><p>da zona juncional com irregularidade e</p><p>espessura > 12mm é patognomônico da</p><p>adenomiose.</p><p>O achado de uma zona juncional < 8mm praticamente exclui</p><p>a adenomiose.</p><p>Achados da adenomiose na ressonância magnética</p><p>Espessamento da zona juncional (> 12mm)</p><p>Relação espessura da ZJ/miométrio > 40-50% (devido à</p><p>hipertrofia miometrial)</p><p>Focos com sinal de alta intensidade de sinal lateral ao</p><p>endométrio em T2, e às vezes em T1, correspondendo</p><p>a glândulas endometriais dilatadas e cheias de líquido</p><p>(hemorragia)</p><p>Espessamento assimétrico das paredes miometriais</p><p>(mais comum na parede posterior)</p><p>Útero aumentado arredondado, com contornos regulares</p><p>Tabela 6: Diagnóstico diferencial ultrassonográfico entre a adenomiose e a</p><p>miomatose (Fonte: Levy et al, 2013).</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Adenomiose</p><p>Prof. Alexandre Melitto| Resumo Estratégico | 2023 10</p><p>GINECOLOGIA</p><p>6.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>CAPÍTULO</p><p>Estrategista, muitas questões perguntam sobre o diagnóstico diferencial da adenomiose,</p><p>que deve ser feito com as outras doenças que provocam sangramento uterino anormal, dor</p><p>pélvica ou dismenorreia.</p><p>Um diagnóstico diferencial importante é feito com a miomatose uterina. As duas doenças</p><p>podem aumentar o volume uterino, mas a adenomiose faz com que o útero tenha contornos</p><p>regulares, superfície lisa e consistência amolecida (macia / esponjosa). Por outro lado, a</p><p>miomatose faz com que o útero tenha contornos irregulares, superfície bocelada ou lobulada e</p><p>consistência fibroelástica.</p><p>Um outro diagnóstico diferencial importante é feito com a endometriose. Tanto ela quanto</p><p>a adenomiose provocam dismenorreia e dor pélvica crônica, mas somente a adenomiose cursa</p><p>com aumento do fluxo menstrual (SUA).</p><p>7.0 ADENOMIOSE E INFERTILIDADE</p><p>CAPÍTULO</p><p>Estrategista, a relação entre a adenomiose e a infertilidade é controversa. Lembre-se de que a adenomiose está frequentemente</p><p>associada à endometriose. Por isso, é difícil saber se ela causa infertilidade, mas observamos que as pacientes que não têm filhos costumam</p><p>engravidar após o tratamento da doença.</p><p>CAPÍTULO</p><p>8.0 TRATAMENTO</p><p>A histerectomia é o tratamento definitivo para a adenomiose. Como a doença está confinada</p><p>ao corpo do útero, os ovários podem ser conservados.</p><p>Mas, nem todas as pacientes podem ser submetidas à histerectomia. Precisamos pensar nas pacientes sem prole constituída e</p><p>naquelas que não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico definitivo, por apresentarem comorbidades. Para esses casos, está indicado</p><p>o tratamento clínico ou o tratamento cirúrgico conservador.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2023 11</p><p>AdenomioseGINECOLOGIA</p><p>8.1 TRATAMENTO CLÍNICO</p><p>Para as mulheres sem prole constituída, o tratamento hormonal pode ser eficaz no tratamento do sangramento uterino anormal e</p><p>da dismenorreia. Mas, quase todos esses medicamentos impedem a gravidez, podendo ser utilizados somente até o momento em que a</p><p>paciente deseja engravidar.</p><p>Opções de tratamento clínico no tratamento da adenomiose</p><p>SIU – levonorgestrel (primeira escolha)</p><p>Progestágenos</p><p>Anticoncepcional combinado</p><p>Análogos do GnRH (agonistas e antagonistas)</p><p>Inibidores da aromatase</p><p>Anti-inflamatórios</p><p>Tabela 7: Opções para o tratamento clínico da adenomiose.</p><p>8.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO</p><p>8.2.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR</p><p>O tratamento cirúrgico conservador está indicado para as pacientes sem prole constituída, que não</p><p>responderam ao tratamento clínico.</p><p>Hoje em dia, as mulheres têm engravidado mais tarde, após os 30 anos. Com isso, aumenta o risco de desenvolverem a adenomiose</p><p>antes da gestação.</p><p>Como dito anteriormente, ela pode estar relacionada à infertilidade, podendo ser indicada a abordagem cirúrgica conservadora para</p><p>esses casos.</p><p>Existem várias técnicas cirúrgicas conservadoras, mas não há uma técnica padronizada definida. O objetivo dessas técnicas é sempre</p><p>o mesmo: a exérese do tecido doente. Nos casos de adenomioma, chamamos de adenomiomectomia. Outras cirurgias conservadoras são</p><p>aquelas em que se retira a parte da parede uterina infiltrada pela doença.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Adenomiose</p><p>Prof. Alexandre Melitto| Resumo Estratégico | 2023 12</p><p>GINECOLOGIA</p><p>Ablação endometrial</p><p>A ablação endometrial é a destruição de todo o endométrio que recobre a cavidade uterina, através do calor ou do frio. Essa</p><p>“cauterização” do endométrio pode ser realizada através de corrente elétrica monopolar ou bipolar, balão térmico, crioterapia, laser, micro-</p><p>ondas ou até mesmo soluções aquecidas.</p><p>A ablação apresenta resultados “parciais” na melhora das pacientes com adenomiose, porque possibilita a melhora do sangramento</p><p>uterino anormal, já que “cauteriza” o endométrio, mas observamos que as pacientes continuam apresentando dismenorreia durante o</p><p>período em que estariam menstruadas.</p><p>Embolização das artérias uterinas</p><p>A embolização das artérias uterinas também é uma opção de tratamento conservador para a adenomiose. Consiste em “entupir” a</p><p>irrigação sanguínea do útero com micropartículas, para provocar sua necrose e redução.</p><p>A embolização das artérias pode aliviar os sintomas da adenomiose e diminuir em cerca de 25% o volume uterino.</p><p>As contraindicações absolutas para a realização da embolização das artérias uterinas são: presença de infecção ativa, neoplasia maligna</p><p>ginecológica ou gravidez. As contraindicações relativas são: imunossupressão, arteriopatia grave, alergia ao contraste, insuficiência renal</p><p>crônica e coagulopatias.</p><p>As questões costumam perguntar sobre uma contraindicação relativa da embolização, que é para as</p><p>pacientes com desejo de engravidar no futuro.</p><p>O fluxo sanguíneo ovariano pode ser comprometido com a embolização das artérias uterinas, assim,</p><p>a fertilidade dessas pacientes pode ser comprometida. Além disso, o endométrio das pacientes submetidas</p><p>a embolização também tem sua irrigação comprometida, o que pode prejudicar a implantação e a gravidez.</p><p>Por isso, evitamos a embolização em pacientes sem prole constituída.</p><p>8.2.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO</p><p>A histerectomia é o tratamento definitivo da adenomiose.</p><p>Indicações da histerectomia na adenomiose</p><p>Pacientes com prole constituída</p><p>Geralmente após os 40 anos</p><p>Sintomas intensos de sangramento uterino anormal e dismenorreia</p><p>Refratárias ao tratamento clínico</p><p>Refratárias ao tratamento cirúrgico conservador</p><p>Tabela 8: Indicações do tratamento cirúrgico definitivo da adenomiose.</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Alexandre Melitto | Resumo Estratégico | 2023 13</p><p>AdenomioseGINECOLOGIA</p><p>https://estr.at/v9Ff</p><p>https://estr.at/v9Ff</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Adenomiose</p><p>Prof. Alexandre Melitto| Resumo Estratégico | 2023 14</p><p>GINECOLOGIA</p><p>CAPÍTULO</p><p>10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. FERNANDES C. E.; SILVA DE SÁ, M. F. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2019.</p><p>2. HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de Williams. 2. ed. Porto Alegre. Artmed. 2014.</p><p>3. BEREK, Jonathan S. Berek & Novak's Gynecology. 16. ed. 2019.</p><p>4. ZONDERVAN, K. T.; BECKER, C. M.; MISSMER, S. A. Endometriosis. The New England journal of medicine, 2020.</p><p>5. CHAPRON C.; MARCELLIN, L.; BORGHESE, B.; SANTULLI, P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis.</p><p>Nature Reviews Endocrinology, 2019.</p><p>6. GIUDICE, L. C. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med, 2010; 362:2389.</p><p>7. LEVY, G. et al. An update on adenomyosis. Diagn Interv Imaging. 2013.</p><p>8. OSADA, H. Uterine adenomyosis: the surgical approach. Fertil Steril. 2018, 109:406.</p><p>9. VAN DEN BOSCH, T.; DUEHOLM, M.; LEONE, F. P. et al. Terms, denions and measurements to describe sonographic features of</p><p>myometrium and uterine masses: A consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound</p><p>Obstet Gynecol. 2015; v. 46, p. 284–298.</p><p>10. STRUBLE J, REID S, BEDAIWY MA. Adenomyosis: A Clinical Review of a Challenging Gynecologic Condition. J Minim Invasive Gynecol.</p><p>2016 Feb 1; v. 23(2), p. 164-85. doi: 10.1016/j.jmig.2015.09.018. Epub 2015 Sep 30. PMID: 26427702.</p><p>11. CHAPRON, C et al. Diagnosing adenomyosis: an integrated clinical and imaging approach. Hum Reprod Update. 2020 Apr 15; v. 26(3),</p><p>p. 392-411. doi: 10.1093/humupd/dmz049. PMID: 32097456.</p><p>CAPÍTULO</p><p>11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Pronto!!!! Chegamos ao fim do nosso resumo sobre adenomiose! Este é um assunto relativamente curto, que não é muito cobrado nas</p><p>provas, mas que pode fazer diferença para sua aprovação. Foquei</p><p>nos tópicos mais frequentes e espero ter facilitado seu estudo. O conteúdo</p><p>completo você encontra no nosso Livro Digital.</p><p>Estamos juntos!!! Fico à disposição para tirar suas dúvidas!</p><p>Voa coruja!!!</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Adenomiose</p><p>Prof. Alexandre Melitto| Resumo Estratégico | 2023 15</p><p>GINECOLOGIA</p><p>https://med.estrategia.com/</p><p>1.0 DEFINIÇÃO</p><p>1.1 EPIDEMIOLOGIA</p><p>1.2 HISTOLOGIA</p><p>2.0 FISIOPATOLOGIA</p><p>3.0 CLASSIFICAÇÃO</p><p>4.0 FATORES DE RISCO</p><p>5.0 QUADRO CLÍNICO</p><p>6.0 DIAGNÓSTICO</p><p>6.1 ULTRASSONOGRAFIA</p><p>6.2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA</p><p>7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>8.0 ADENOMIOSE E INFERTILIDADE</p><p>9.0 TRATAMENTO</p><p>9.1 TRATAMENTO CLÍNICO</p><p>9.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO</p><p>9.2.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR</p><p>9.2.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO</p><p>10.0 LISTA DE QUESTÕES</p><p>11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>12.0 Considerações Finais</p>