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Estratégia MED | Memorex do Estratégia MED 2GINECOLOGIA
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Estrategista, vamos revisar os principais temas de 
Ginecologia para as provas de acesso direto. 
A gineco é uma área capciosa! Parece bem fácil em um 
primeiro momento, mas as questões costumam ter muitas 
armadilhas no meio do caso clínico, que podem derrubar muita 
gente do cavalo. Daquele tipo que você faz a prova tendo certeza 
de que foi muito bem, mas, na hora da correção, tem uma 
surpresa desagradável, muitas vezes por falta de atenção em uma 
palavrinha perdida no enunciado. 
Sabendo disso, a dica que eu dou é comece lendo a 
questão pela voz de comando e, depois, dê uma olhada nas 
alternativas. Sabendo o que a questão quer e quais são suas 
GINECOLOGIA
opções, releia o caso clínico tentando excluir as alternativas uma 
por uma. 
Além disso, é importante que você conheça bem a prova 
que você está prestando. Tanto a ginecologia quanto a obstetrícia 
costumam ter protocolos diferentes para manejo de algumas 
doenças, beleza? Então, saiba como a sua banca examinadora 
gosta de pensar aprendendo com as provas anteriores. 
Agora, sabendo dessas nuances e conhecendo bem a 
teoria, a chance de você garantir muitos pontos na sua prova de 
Ginecologia é bem grande. 
Vamos aos estudos!
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SUMÁRIO
1.0 CICLO MENSTRUAL 6
1.1 O QUE É UM CICLO MENSTRUAL NORMAL? 6
1.2 FASES DO CICLO MENSTRUAL 6
2.0 PLANEJAMENTO FAMILIAR 9
2.1 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS 9
2.2 ÍNDICE DE PEARL 10
2.3 MÉTODOS COMPORTAMENTAIS 10
2.4 MÉTODOS HORMONAIS COMBINADOS 11
2.4.1 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 11
2.4.2 CONTRAINDICAÇÕES AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS 12
2.5 CONTRAINDICAÇÕES AO DIU DE COBRE 13
2.6 CONTRAINDICAÇÕES AO DIU DE LEVONORGESTREL 14
2.7 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 15
2.8 LEI DO PLANEJAMENTO FAMILIAR 16
3.0 AMENORREIA 17
3.1 AMENORREIA PRIMÁRIA 17
3.2 AMENORREIA SECUNDÁRIA 19
4.0 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 24
4.1 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL AGUDO 25
5.0 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 28
5.1 DIAGNÓSTICO 28
5.2 FISIOPATOLOGIA 29
5.3 TRATAMENTO 30
6.0 ENDOMETRIOSE, ADENOMIOSE E PÓLIPOS UTERINOS 32
6.1 ENDOMETRIOSE 32
6.2 ADENOMIOSE 35
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 4
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6.3 PÓLIPOS UTERINOS 36
7.0 MIOMATOSE UTERINA 36
7.1 CLASSIFICAÇÃO 37
7.2 TRATAMENTO CLÍNICO 38
7.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO 39
8.0 DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA 41
8.1 MASTALGIA 43
8.2 DESCARGA PAPILAR 44
9.0 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA 45
10.0 CÂNCER DE MAMA 49
10.1 ESTADIAMENTO E TRATAMENTO 52
10.2 PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA E ESVAZIAMENTO AXILAR 53
11.0 INCONTINÊNCIA URINÁRIA 54
11.1 FÍSTULAS UROGENITAIS 57
12.0 CLIMATÉRIO E TERAPIA HORMONAL 58
12.1 TERAPIA HORMONAL 59
13.0 PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS 60
13.1 PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SYSTEM (POP-Q) 62
14.0 RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO 65
15.0 CÂNCER DE COLO UTERINO 72
16.0 CÂNCER DE ENDOMÉTRIO 76
16.1 SUSPEITA CLÍNICA E INVESTIGAÇÃO 78
17.0 TUMORES ANEXIAIS E CÂNCER DE OVÁRIO 81
18.0 INFERTILIDADE CONJUGAL 90
18.1 LEGISLAÇÃO SOBRE REPRODUÇÃO ASSISTIDA 93
19.0 VULVOVAGINITES 94
19.1 TIPOS DE FLORA VAGINAL 94
19.2 VAGINOSE BACTERIANA 94
19.2.1 CRITÉRIOS DE AMSEL 94
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19.3 CANDIDÍASE 95
19.4 TRICOMONÍASE 96
19.5 INVESTIGAÇÃO DE CORRIMENTO VAGINAL 96
20.0 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 99
20.1 COMPLICAÇÕES 102
21.0 ÚLCERAS GENITAIS 103
21.1 CLASSIFICAR AS LESÕES ENTRE DOLOROSAS E NÃO DOLOROSAS 103
21.2 CLASSIFICAÇÃO SINDRÔMICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE 104
22.0 ASSISTÊNCIA À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL 105
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CAPÍTULO
1.0 CICLO MENSTRUAL 
Estrategista, sei que a fisiologia é uma área que é capaz de dar arrepios até no mais afiado dos candidatos para as provas de Residência. 
No entanto, conhecer bem a fisiologia do ciclo menstrual é crucial para o entendimento de praticamente qualquer outro tema dentro da 
ginecologia. Dessa forma, recomendo que gaste um tempo a mais neste tópico. Será importante para que você lide bem com questões de 
raciocínio clínico, beleza?
1.1 O QUE É UM CICLO MENSTRUAL NORMAL?
Primeiramente, deve-se ter em mente os valores de normalidade, para saber como diagnosticar uma anormalidade e tratá-la. 
1.2 FASES DO CICLO MENSTRUAL
As tabelas a seguir e a imagem resumem as variações ovarianas, endocrinológicas e endometriais ao longo do ciclo menstrual. 
! PARA FACILITAR: Lembre-se de que o FSH se encontra baixo no primeiro dia do ciclo. A partir disso, vá construindo os passos 
subsequentes de acordo com os mecanismos de feedback. 
Seguem os valores-padrão de uma menstruação normal:
Frequência: de 24 a 38 dias;
Regularidade: variação ≤ 7 a 9 dias. A menstruação normal não deve ter mais que sete a nove dias de diferença entre os ciclos 
mais curto e mais longo. 
Duração: ≤ 8 dias. A duração da menstruação é o número de dias de sangramento em um único ciclo menstrual. 
Volume: ≤ 80ml. A definição clínica é subjetiva e definida como um volume que não interfere na qualidade de vida física, social, 
emocional ou material da mulher. A definição objetiva considera como normal o volume ≤ 80ml por ciclo.
CICLO PRIMEIRA FASE SEGUNDA FASE
CICLO OVARIANO Folicular Lútea
CICLO ENDOMETRIAL Proliferativa Secretora
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MED
FSH
C
on
ce
nt
ra
çã
o 
sa
ng
uí
ne
a
Tempo
LH
Estradiol
Progesterona
PRIMEIRA FASE OVULAÇÃO SEGUNDA FASE
FSH
Menstruação: níveis baixos
Aumento durante toda a fase
Pico no meio do 
ciclo
Queda progressiva
LH
Menstruação: níveis baixos (menores que o FSH)
Aumento lento e progressivo
Pico no meio do 
ciclo (após o pico 
do FSH)
Queda progressiva
ESTROGÊNIO 
(ESTRADIOL)
Primeira metade: níveis baixos
Segunda metade: aumento
Pico pré-ovulatório
Queda logo após a 
ovulação
Primeira metade: estável
Meio: pico
Segunda fase: declínio progressivo
PROGESTERONA Níve is baixos
Eleva-se pouco 
antes da ovulação 
Primeira metade: aumento
Meio: pico
Segunda metade: declínio progressivo
ANDROGÊNIOS
Primeira metade: baixos
Segunda metade: aumento
Pico periovulatório
Primeira metade: declínio
Aumentam no meio
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MED
Tendo os conceitos acima em mente, podemos organizar o fluxograma de resumo a seguir:
MENSTRUAÇÃO:
Queda de estradiol, inibina A e 
progesterona ⇨ aumento dos níveis 
de gonadotrofinas
Ativação INDEPENDENTE 
de gonadotrofinas
Aumento de estradiol 
(200pg/ml por 50 horas) e 
progesterona ⇨ pico de LH
 ⇨ 10 a 12 horas após...
FASE LÚTEA: 
LH ⇨ luteinização das células da 
granulosa ⇨ formação do corpo 
lúteo ⇨ produção de progesterona 
(principal), estradiol, inibina A, relaxina 
e ocitocina. Estrogênio, progesterona e 
inibina ⇨ inibem gonadotrofinas ⇨ impede 
novo recrutamento folicular 
FASE FOLICULAR: 
Aumento de FSH ⇨ folículos 
crescem e produzem estradiol e inibina B
 Folículo destaca-se (dominante) 
(5º a 7 º dia do ciclo) 
⇨ demais entram em atresia
ENDOMÉTRIO PROLIFERATIVO:
Proliferação glandular e estromal
Aumento da espessura endometrial
Pequena queda de estradiol � 
sangramento no meio do ciclo 
(algumaspacientes)
ENDOMÉTRIO SECRETOR: 
edema estromal e secreção glandular 
OVULAÇÃO: 
FSH, LH e progesterona ⇨ Enzimas 
proteolíticas e prostaglandinas ⇨ rotura 
folicular
PRIMEIRA FASE:
SEGUNDA FASE:
Vasoconstrição, isquemia 
tecidual ⇨ descamação da camada 
funcional do endométrio
12-16 dias após ⇨ luteólise ⇨ corpo 
albicans ⇨ queda de estradiol, progesterona 
e inibina A ⇨ aumento de gonadotrofinas 
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MED
2.0 PLANEJAMENTO FAMILIAR
Estrategista, este tema é quase onipresente nas provas de 
Ginecologia. Não se engane pensando que as questões são todas 
fáceis! No geral, são cobradas do candidato as características mais 
conhecidas de cada método.
No entanto, algumas bancas vêm se aventurando nos 
“rodapés de livro” desse tema. Foque no básico e, caso tenha 
tempo, estude de forma mais aprofundada o planejamento familiar, 
beleza?
CAPÍTULO
2.1 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
Antes de saber as peculiaridades de cada método contraceptivo, deve-se ter em mente que métodos existem e como são classificados. 
HORMONAISCOMPORTAMENTAIS BARREIRA DISPOSITIVOS
INTRAUTERINOS (DIU)
Temperatura
basal
Ogino-
Knauss
Muco cervical
Amenorreia
lactacional
Sintotérmico
Coito
interrompido
MÉTODOS
CONTRACEPTIVOS
COMBINADOS APENAS COMPROGESTÁGENOS
REVERSÍVEIS IRREVERSÍVEIS
Vasectomia
Preservativo
masculino
DIU de cobre
Pílulas
combinadas
Pílulas de
progesterona
DIU de
levonorgestrel
Injetável
trimestral
Implante
subdérmico
de etonogestrel
Injetável
mensal
Adesivo
transdérmico
Anel
vaginal
DIU de 
levonorgestrel*
Preservativo
feminino
Diafragma
Espermicidas
Esponjas
Capuz
cervical
Laqueadura
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MED
2.2 ÍNDICE DE PEARL 
Pode-se calcular a eficácia de um método contraceptivo por meio do índice de Pearl. Quanto menor o índice, mais efetivo é o método, 
beleza?
2.3 MÉTODOS COMPORTAMENTAIS 
De uma forma geral, os métodos comportamentais são aqueles baseados na identificação do período fértil.
Dentre esses métodos, destaco o Ogino-Knaus, que apareceu 
em algumas questões de provas bem concorridas daqui de São 
Paulo recentemente. Fique ligado em como ele funciona:
• A abstinência sexual deve ocorrer entre o primeiro e 
último dia fértil calculado, considerando que a ovulação 
ocorre de 12 a 16 dias antes da menstruação. 
• A mulher deve registrar o número de dias de cada 
ciclo por, pelo menos, seis meses. Para a definição 
do primeiro dia do período fértil, deve-se subtrair 18 
do número de dias de duração do ciclo mais curto; o 
último dia do período fértil é calculado subtraindo-se 
11 do número de dias do ciclo mais longo.
• PERÍODO FÉRTIL = (N° DE DIAS DO CICLO MAIS CURTO 
– 18) ATÉ (N° DE DIAS DO CICLO MAIS LONGO – 11)
• Por esse método, quanto maior a variabilidade dos 
ciclos menstruais, maior será o período fértil e o 
número de dias de abstenção. Em geral, mulheres 
com ciclos com variação > 6 dias não devem utilizar o 
método. Mesmo aplicado em condições ideais, o IP é > 
20,0. Ou seja, não é um método efetivo.
ÍNDICE DE PEARL:
Corresponde ao número de gestações que ocorrem no primeiro ano de uso do método em 100 mulheres/ano. O cálculo é o 
seguinte:
N° de gestações x 12 (meses) x 100 (mulheres)
N° total de meses de exposição
Assim, quanto menor esse índice, mais eficaz é o método!
MÉTODO DESCRIÇÃO
OGINO-KNAUS Abstenção do coito vaginal durante o período fértil 
TEMPERATURA BASAL Identifica a fase lútea do ciclo menstrual com base na temperatura basal
MUCO CERVICAL OU MÉTODO 
BILLINGS
Identifica o início e o fim do período fértil com base nas características do muco 
cervical
AMENORREIA LACTACIONAL Baseado na supressão da ovulação durante o período de amamentação exclusiva
SINTOTÉRMICO Baseado no muco cervical, calendário e temperatura basal
COITO INTERROMPIDO Ejaculação fora da vagina
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MED
2.4 MÉTODOS HORMONAIS COMBINADOS
Os métodos hormonais combinados são assim chamados pois são uma associação entre o componente estrogênico e um componente 
progestagênico.
Temos vários progestágenos, que são classificados em gerações. De uma forma geral, aqueles que são mais androgênicos tendem 
a ter menor risco tromboembólico; e o inverso é válido: os mais antiandrogênicos são aqueles relacionados com maior risco de eventos 
tromboembólicos. 
2.4.1 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
O metabolismo dos anticoncepcionais combinados é acelerado por drogas que aumentam a atividade das enzimas microssomais do 
fígado (citocromo P450). Consequentemente, a eficácia desse método pode ser reduzida.
PROGESTERONA:
Inibe o LH-> bloqueia a ovulação;
Espessamento de muco cervical;
Atrofia endometrial;
Comprometimento da motilidade tubária.
ESTROGÊNIO:
Inibe o FSH-> bloqueia o desenvolvimento 
folicular
Estabilização endometrial
PROGESTÁGENOS E SEUS EFEITOS
ANDROGÊNICOS ANTIANDROGÊNICOS GLICOCORTICOIDE ANTIMINERALOCORTICOIDE
Levonorgestrel Ciproterona
Acetato de 
medroxiprogesterona
Drospirenona 
Gestodeno Drospirenona Gestodeno
Desogestrel Clormadinona
Dienogeste
MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM A EFICÁCIA DOS ANTICONCEPCIONAIS COMBINADOS
ANTICONVULSIVANTES ANTIBIÓTICOS ANTIRRETROVIRAIS
Fenitoína Rifampicina Efavirenz
Carbamazepina Rifabutina Ritonavir
Barbitúricos Saquinavir
Primidona Atazanavir
Topiramato Fosamprenavir
Oxicarbamazepina Nelfinavir
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MED
2.4.2 CONTRAINDICAÇÕES AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS 
As condições clínicas, que são categorias 3 e 4 da OMS 
(contraindicações relativas e absolutas) para os anticoncepcionais 
combinados, estão ligadas aos efeitos colaterais e riscos do uso 
desses medicamentos. 
Aqui não tem muito para onde correr, Estrategista: é 
decoreba. A manha aqui é fazer muitas questões sobre o tema, até 
memorizar as principais contraindicações, beleza?
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS, DE ACORDO 
COM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS
< 6 semanas pós-parto em lactantes
< 21 dias pós-parto em não lactantes, mas com fatores de risco para TVP
TVP/TEP atual ou pregressa, independentemente do uso de anticoagulante
Trombofilia conhecida
Cirurgia maior com imobilização prolongada
Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos
Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, FA ou endocardite
Tabagismo (≥15 cigarros/dia + idade ≥ 35 anos)
Enxaqueca com aura
Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa
Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistólica>160 ou diastólica >100mmHg)
Hipertensão arterial sistêmica associada à doença vascular
Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, tabagismo, DM, HAS)
Câncer de mama atual
Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos
Cirrose descompensada
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS, DE ACORDO 
COM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS
≥6 semanas e <6 meses pós-parto em lactantes
< 21 dias pós-parto em não lactantes, mas sem fatores de risco para TVP
21 a 42 dias pós-parto em não lactantes, mas com fatores de risco para TVP
Tabagismo (<15 cigarros/dia + idade > 35 anos)
Hipertensão controlada
Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistólica entre 140-159 ou diastólica entre 90-99mmHg)
Enxaqueca sem aura (>35 anos)
Câncer de mama prévio sem evidência da doença nos últimos 5 anos 
Passado de colestase
Alguns anticonvulsivantes, rifampicina e rifabutina (veja na tabela de interações medicamentosas)
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2.5 CONTRAINDICAÇÕES AO DIU DE COBRE 
Comoo DIU de cobre não contém hormônios, suas contraindicações são basicamente as condições que impedem a inserção do 
dispositivo na cavidade uterina: gravidez, distorções na cavidade e infecções. 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS CONTENDO APENAS PROGESTERONA
Câncer de mama atual
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AOS ANTICONCEPCIONAIS CONTENDO APENAS PROGESTERONA
Câncer de mama prévio, sem evidência de doença nos últimos cinco anos
TVP/TEP agudo
Cirrose descompensada
Adenoma hepatocelular
Tumor hepático maligno
Lúpus com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos
AVC (para AMP e continuação de POP e implantes) 
Doença cardíaca isquêmica atual ou prévia (para AMP e continuação de POP e implantes)
Hipertensão descompensada (sistólica ≥160 e/ou diastólica ≥100 mmHg) (para AMP)
<6 semanas pós-parto (para AMP)
Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (para AMP)
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU DE COBRE
Gravidez
Sepse puerperal
Imediatamente após aborto séptico
Sangramento vaginal inexplicado 
Doença trofoblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou com malignidade
Câncer de colo uterino
Câncer de endométrio
Anormalidades que distorcem a cavidade uterina
Doença inflamatória pélvica (DIP) ativa
Cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia ou gonococo
Tuberculose pélvica
Alergia ao cobre e doença de Wilson
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2.6 CONTRAINDICAÇÕES AO DIU DE LEVONORGESTREL 
São praticamente as mesmas que vimos no DIU de cobre, mas temos algumas a mais pela presença de hormônio na composição do 
método. 
! PARA FACILITAR: Foque nas contraindicações que são diferentes entre o DIU de cobre e o DIU de levonorgestrel, pois muitos 
examinadores apegam-se a elas para confundir os candidatos. 
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AO DIU DE COBRE
48 horas a 4 semanas pós-parto (pelo aumento do risco de expulsão)
Trombocitopenia severa
Câncer de ovário
HIV avançado 
Doença trofoblástica gestacional com níveis de beta HCG decrescentes ou indetectáveis
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU/SIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
Gravidez
Sepse puerperal
Imediatamente após aborto séptico
Doença trofoblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou com malignidade
Câncer de colo uterino
Câncer de mama atual
Câncer de endométrio
Anormalidades que distorcem a cavidade uterina
Sangramento transvaginal inexplicado
Doença Inflamatória Pélvica (DIP) atual
Cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia ou gonococo
Tuberculose pélvica
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MED
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AO DIU/SIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
48 horas a 4 semanas pós-parto (pelo risco de expulsão)
TVP/TEP aguda
Lúpus com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos
Doença trofoblástica gestacional com níveis de beta HCG decrescentes ou indetectáveis
Câncer de mama prévio e sem evidência da doença nos últimos 5 anos
Câncer de ovário
HIV avançado
Cirrose descompensada
Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos
Doença cardíaca isquêmica atual ou prévia (para continuação do método)
2.7 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
A contracepção de emergência está indicada para 
pacientes que não usam método contraceptivo e tiveram relação 
desprotegida, na suspeita de falha do método contraceptivo e nos 
casos de violência sexual. 
! Atenção: o método mais utilizado aqui é o levonorgestrel. 
No entanto, tenha atenção no DIU de cobre! Ele pode ser utilizado 
como anticoncepção de emergência, e saber dessa informação 
pode salvá-lo em algumas questões mais conceituais. 
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
MÉTODO USADO DOSE PERÍODO EFEITOS ADVERSOS
Método Yuzpe
2 doses/intervalo de 12 
horas
Etinilestradiol 100 mcg + 
levonorgestrel 0,5 mg
Até 5 dias
Náuseas, vômitos, 
cefaleia, alteração de 
sangramento
Levonorgestrel
Única
1,5 mg
Ideal até 3 dias
Pode ser estendido até 5 dias 
(menor eficácia)
Náuseas, vômitos, 
cefaleia, alteração de 
sangramento
Ulipristal
Única 
30 mg
Até 5 dias
Náuseas, vômitos, 
cefaleia, alteração de 
sangramento
DIU de cobre Até 5 dias Dor, sangramento
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MED
2.8 LEI DO PLANEJAMENTO FAMILIAR
Mudança recente, Estrategista! Isso certamente estará na sua prova este ano. Em setembro de 2022 foi sancionada uma nova Lei do 
Planejamento Familiar, que entrou em vigor a partir de março de 2023.
"PONTOS-CHAVE" DA LEI DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
1. QUEM PODE?
• Homens e mulheres.
• Idade igual ou superior a 21 anos ou dois filhos vivos.
• Risco de vida à mulher ou ao futuro concepto → assinado por 2 médicos. 
1. Manifestação da vontade por escrito -> prazo de 60 dias entre a manifestação do desejo e a realização do 
procedimento;
2. Permitida a esterilização cirúrgica no parto ou aborto; 
3. Proibida esterilização por histerectomia ou ooforectomia; 
4. Se sociedade conjugal -> não é necessária a assinatura do cônjuge; 
5. PENA: reclusão de 2-8 anos e multa.
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MED
3.0 AMENORREIA 
Caro aluno, a investigação de um quadro de amenorreia é frequentemente cobrada nas provas de Residência. Trata-se de um tema com 
questões fáceis, sendo assim você não pode chegar no exame com dúvidas, beleza?
3.1 AMENORREIA PRIMÁRIA 
A amenorreia primária é definida como ausência de menstruação aos 14 anos associada à falha no desenvolvimento de caracteres 
sexuais ou aos 16 anos, mesmo com desenvolvimento de caracteres sexuais. Ou seja, é a mulher que nunca menstruou. 
Dentro das causas de amenorreia primária, as que mais 
aparecem nas provas de Residência são as genéticas e anatômicas, 
tais como síndrome de Turner, síndrome de Rokitansky, síndrome 
de Morris e disgenesia gonadal pura. 
No entanto, mesmo que essas sejam a principal suspeita 
clínica, a investigação segue uma linha de raciocínio bem lógica.
! PARA FACILITAR: O ponto-chave aqui é lembrar que 
problemas permitem ou não o desenvolvimento de caracteres 
sexuais secundários. 
CAPÍTULO
AMENORREIA PRIMÁRIA
QUANDO
INVESTIGAR?
14 ANOS
SEM CARACTERES
SEXUAIS SECUNDÁRIOS
16 ANOS
COM CARACTERES
SEXUAIS SECUNDÁRIOS
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 18
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Amenorreia
primária
Ultrassonografia
pélvica + cariótipo
Investigar como
amenorreia
secundária
Teste do
GnRH +
imagem do
SNC
FSH
ALTO
Dosagem
de FSH
FSH
BAIXO
COM
útero/vagina
SEM
útero/vagina
SEM
caracteres
sexuais
secundários
COM
caracteres
sexuais
secundários
Disgenesia
gonadal
Teste
negativo
Teste
positivo
Cariótipo
46 XX
46 XY
45 X0
46 XX
46 XY
Síndrome de
Turner
Disgenesia
gonadal pura
Síndrome de
Swyer
Hipófise
Hipotálamo
Malformações
mullerianas
Síndrome de
Morris
CAUSA: FALHA DA CANALIZAÇÃO DA
 PLACA VAGINAL
SINTOMAS: AMENORREIA + DOR 
PÉLVICA CÍCLICA + HEMATOCOLPO
ASSOCIAÇÃO COM MALFORMAÇÕES 
GENITOURINÁRIAS
TRATAMENTO: RESSECÇÃO 
HISTEROSCÓPICA DO SEPTO
46XY
GÔNADA: TESTÍCULO
AMENORREIA + VAGINA CURTA
CAUSA: FALHA NO RECEPTOR DE 
TESTOSTERONA
AUSÊNCIA DE ÚTERO, TROMPAS E 2/3 
SUPERIORES DA VAGINA
MAMAS PEQUENAS + PELOS ESCASSOS 
OU AUSENTES
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA
TESTOSTERONA EM NÍVEIS 
MASCULINOS
TRATAMENTO: NEOVAGINA + GONADECTOMIA
46 XX
GÔNADA: OVÁRIO
AMENORREIA + VAGINA CURTA
CAUSA: FALHA NO DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS DE MULLER
AUSÊNCIA DE ÚTERO, TROMPAS E 2/3 SUPERIORES DA VAGINA
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA
MALFORMAÇÕES RENAIS E ESQUELÉTICAS
TRATAMENTO: NEOVAGINA
GESTAÇÃO: ÚTERO DE SUBSTITUIÇÃO
CAUSA: PERSISTÊNCIA DA MEMBRANA UROGENITAL
SINTOMAS: AMENORREIA + DOR PÉLVICA CÍCLICA+ 
HEMATOCOLPO
TRATAMENTO: ABERTURA DA MEMBRANA HIMENAL
SÍNDROME DE
ROKITANSKY
SÍNDROME
DE MORRIS
SEPTO
VAGINAL
TRANSVERSO
AMENORREIA
PRIMÁRIA COM
CARACTERES
SEXUAIS
SECUNDÁRIOS
HÍMEN
IMPERFURADO
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 19
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
3.2 AMENORREIA SECUNDÁRIA
A amenorreia secundária é mais 
frequente do que a primária na prática 
clínica. 
É caracterizada como ausência 
de menstruação por um período 
equivalente a três ciclos menstruais (se 
regulares) ou pelo menos seis meses (se 
ciclos irregulares), em mulheres em que 
a menarca já ocorreu. 
ATRASO PUBERAL CONSTITUCIONAL
-PRINCIPAL CAUSA DE AMENORREIA PRIMÁRIA 
HIPOTALÂMICA
-PRIMÁRIA: HISTÓRIA FAMILIAR DE 
PUBERDADE ATRASADA
-SECUNDÁRIA: DOENÇAS AGUDAS 
OU CRÔNICAS
-TRATAMENTO: TRANQUILIZAÇÃO
SÍNDROME DE KALLMAN
RARA
PADRÃO DE HERANÇA: ESPORÁDICO, AUTOSSÔMICO DOMINANTE, 
AUTOSSÔMICO RECESSIVO OU LIGADO AO X
DEFICIÊNCIA ISOLADA DE GnRH
AMENORREIA PRIMÁRIA + ANOSMIA
ANOMALIAS NA LINHA MÉDIA DA FACE
IMAGEM DO SNC NORMAL
TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL
SÍNDROME DE TURNER
45 X0
PRINCIPAL CAUSA DE AMENORREIA PRIMÁRIA
PADRÃO DE HERANÇA: ESPORÁDICO
OVÁRIOS EM FITA
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA E PRÉ PÚBERE
ESTIGMAS DA SÍNDROME
ASSOCIAÇÃO COM DOENÇAS AUTOIMUNES
ANORMALIDADES CARDÍACAS
MALFORMAÇÕES RENAIS
TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL
GESTAÇÃO: FIV COM DOAÇÃO DE OÓCITOS
DISGENESIA GONADAL PURA
46XX
OVÁRIOS EM FITA
SEM ESTIGMAS SOMÁTICOS
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA E PRÉ PÚBERE
TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL
SÍNDROME DE SWYER
46 XY
MUTAÇÕES NO GENE SRY
TESTÍCULOS DISGENÉTICOS
TEM ÚTERO, TROMPAS E 2/3 SUPERIORES DA VAGINA
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA
TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL + GONADECTOMIA
TUMORES
HIPERPROLACTINEMIA
CAUSAS FUNCIONAIS 
(ESTRESSE, EXERCÍCIO FÍSICO, 
ANOREXIA NERVOSA)
HIPERPROLACTINEMIA
TUMORES
SÍNDROME DA SELA VAZIA
AMENORREIA
PRIMÁRIA SEM
CARACTERES
SEXUAIS
SECUNDÁRIOS
HIPÓFISE
FSH
SUPRIMIDO
FSH
ELEVADO
HIPOTÁLAMO
AMENORREIA
SECUNDÁRIA
QUANDO INVESTIGAR?
Ausência de
menstruação por 3 ciclos
menstruais (se regulares)
OU
Ausência de
menstruação por 6
meses (se ciclos
irregulares)
Gestação
Hiperprolactinemia
Tireoidopatias
O QUE DESCARTAR
PRIMEIRO?
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 20
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
A seguir, vamos ver algumas informações importantes de causa de amenorreia secundária que são cobradas com frequência nas 
provas, tanto em questões conceituais quanto em questões de caso clínico:
Amenorreia
secundária
Afastar
gravidez
Anamnese +
exame físico
Dosagem de
FSH/PRL/TSH
TSH
alterado
Tratar
tireoidopatia
Hiperprolactinemia
Disfunção
Hipotalâmica
ou Hipofisária
Insuficiência
ovariana
Neuroimagem
Estrutural
do SNC
Hipotalâmica Hipofisária
Teste do
GnRH
Anovulação
crônica
Teste do
estrogênio
(-) causa
úterovaginal
(+)
(+)
(-)
(+) (-)
(-)
Teste da
progesterona
PRL alta
FSH normal
ou baixo
PRL
normal
FSH baixo
PRL
normal
FSH alto
PRL normal
FSH normal
(+)
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 21
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
SÍNDROME DE ASHERMAN
O QUE SÃO: SINÉQUIAS INTRAUTERINAS
CAUSAS: CURETAGENS EXCESSIVAS, TUBERCULOSE PÉLVICA, 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA  CICATRIZAÇÃO 
ANORMAL DO ENDOMÉTRIO
SINTOMAS: AMENORREIA, DOR PÉLVICA CÍCLICA
OUTRAS CONSEQUÊNCIAS: ABORTAMENTOS DE REPETIÇÃO, 
INFERTILIDADE
DIAGNÓSTICO: ULTRASSONOGRAFIA, HISTEROSSAPINGOGRAFIA, 
HISTEROSCOPIA (PADRÃO-OURO)
TRATAMENTO: LISE HISTEROSCÓPICA DAS SINÉQUIAS
ESTENOSE DO COLO UTERINO
O QUE É: FIBROSE ESTENOSE O CANAL 
ENDOCERVICAL
CAUSAS: INFECÇÕES, RADIOTERAPIA, FIBROSE 
PÓS-OPERATÓRIA
SINTOMAS: AMENORREIA, DOR PÉLVICA CÍCLICA, 
INFERTILIDADE
TRATAMENTO: DILATAÇÃO CERVICAL
 FSH/PRL NORMAIS
 TESTE DA
PROGESTERONA
NEGATIVO
 TESTE DO ESTROGÊNIO
NEGATIVO
AMENORREIA
SECUNDÁRIA DE
CAUSA
ÚTEROVAGINAL
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 22
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
FSH AUMENTADO
AMENORREIA
SECUNDÁRIA DE
CAUSA OVARIANA
 FSH E PRL NORMAIS
 TESTE DA
PROGESTERONA
POSITIVO
FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA
DEFINIÇÃO: PERDA DE OÓCITOS < 40 ANOS
10% DOS CAUSAS DE AMENORREIA SECUNDÁRIA
CAUSAS: GENÉTICAS, AUTOIMUNES, 
RADI/QUIMIOTERAPIA, IDIOPÁTICAS (MAIORIA)
SINTOMAS: 
OLIGO/AMENORREIA + SINTOMAS CLIMATÉRICOS
TRATAMENTO: TERAPIA HORMONAL
SÍNDROME DE SAVAGE
46XX
CAUSA: RESISTÊNCIA À AÇÃO DAS 
GONADOTROFINAS
PRIMÁRIA OU ADQUIRIDA
SINTOMAS: SIMILARES À FALÊNCIA 
OVARIANA PREMATURA
DIAGNÓSTICO: BIÓPSIA DE GÔNADA 
(NÃO REALIZAR NA PRÁTICA)
TRATAMENTO: TERAPIA HORMONAL
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
DESORDEM ENDOCRINOLÓGICA MAIS COMUM NAS MULHERES NO MENACME
30% DAS AMENORREIAS SECUNDÁRIAS
SINAIS E SINTOMAS: ANOVULAÇÃO, HIPERANDROGENISMO, RESISTÊNCIA
 INSULÍNICA, OVÁRIOS DE ASPECTO POLICÍSTICO
DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE ROTTERDAM
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 23
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
CAUSAS ESTRUTURAIS
TUMORES, DOENÇAS INFILTRATIVAS, CAUSAS
 INFECCIOSAS, TRAUMA, IRRADIAÇÃO  ALTERAÇÃO 
DOS PULSOS DE GnRH  AMENORREIA
PSEUDOCIESE
AMENORREIA + SINTOMAS DE GRAVIDEZ
MECANISMO: DESCONHECIDO (TALVEZ 
ALTERAÇÕES NOS PULSOS DE LH E AUMENTO DE PRL)
ASSOCIADO A ALGUM GRAU DE SOFRIMENTO PSÍQUICO
CAUSAS FUNCIONAIS
TRANSTORNOS ALIMENTARES, ESTRESSE, EXERCÍCIOS 
EXTENUANTES  REDUZ LEPTINA, AUMENTO DE CORTISOL 
E ENDORFINAS  ALTERAÇÃO DOS PULSOS DE GnRH  
AMENORREIA
TRATAMENTO: RETIRAR FATOR DESENCADEANTE
 AMENORREIA
SECUNDÁRIA DE
CAUSA
HIPOTALÂMICA
 FSH SUPRIMIDO
 PRL NORMAL
 TESTE DA PROGESTERONA
NEGATIVO
 TESTE DO ESTROGÊNIO
POSITIVO
 TESTE DO GnRH POSITIVO
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 24
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
4.0 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Caro aluno, este tema vai estar na sua prova, com certeza. Isso porque o sangramento uterino anormal tem uma prevalência altíssima 
e suas causas vão desde afecções “tranquilas” até malignidades! Vamos começar revisando alguns conceitos. 
Sangramento uterino anormal (SUA) é o termo utilizado para descrever qualquer variação da menstruação normal, seja em frequência, 
regularidade, duração ou volume.
! Atenção: o sangramento uterino anormal não é uma doença! O SUA é um sintoma que pode ser causado por várias doenças 
ginecológicas ou sistêmicas. Pode, também, ser causado pelo uso de alguns medicamentos. É muito importante definir a causa do SUA para 
indicar o tratamento correto!
Diante de uma paciente com queixa de sangramento uterino anormal, iniciamos nosso raciocínio com o famoso mnemônico PALM-
COEIN, que delimita bem as causas anatômicas e as funcionais que devemos pensar!
CAPÍTULO
A menstruação normal é definida como:
• Frequência – de 24 a 38 dias. 
• Regularidade - variação ≤ 7 a 9 dias (mulheres < 25 anos e na perimenopausa podem apresentar variações 
de até 20 dias).
• Duração - ≤ 8 dias. A duração da menstruação é o número de dias que a mulher fica menstruada em um ciclo 
menstrual, geralmente, até oito dias. 
• Volume - ≤ 80 mL. A definição clínica pode ser subjetiva, considerando um volume que não interfira na 
qualidade de vida da mulher. A definição objetiva considera como normal o volume ≤ 80 mL por ciclo.
Variações do Ciclo Menstrual
Termo Definição
Menorragia Menstruação excessiva, com fluxo aumentado (> 80 ml).
Hipermenorreia Menstruação prolongada (> 8 dias).
Hipomenorreia Menstruação ≤ 3 dias ou < 5 ml.
Metrorragia Sangramento contínuo, não relacionado ao ciclo menstrual.
Oligomenorreia Menstruações com intervalos superiores a 38 dias.
Polimenorreia Menstruação com intervalos inferiores a 24 dias.
Amenorreia Ausência de menstruação por três meses ou ciclos irregulares por seis meses.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 25
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Como este é ummaterial voltado para revisão direcionada, não vamos abordar cada uma das causas de SUA neste capítulo. No entanto, 
vamos revisar alguns conceitos úteis para manejar um quadro de sangramento uterino anormal agudo.
4.1 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL AGUDO
Essa paciente está grávida?
Toda mulher com sangramento genital (no menacme) deve fazer o teste de gravidez! Sempre devemos perguntar para a 
paciente se existe chance de estar grávida, bem como a data de sua última menstruação. Mesmo que não haja história que justifique 
uma suspeita de gravidez, sempre devemos solicitar o beta-HCG! A hipótese de gravidez SEMPRE deve ser afastada nos casos de 
sangramento genital.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 26
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 27
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
VOEV
Estrogênio
Conjugado 25 mg
EV a cada 4h
Ácido Tranexâmico
EV ou Ác.
Aminocapróico EV
SUA agudo - 
tratamento
medicamentoso
ACHO (50 mcg
EE) 6/6h
Progestágeno
isolado em altas
doses
Ácido tranexâmico
3-4x/ dia
Controle do
sangramento
Manter tratamento
por 3 meses
Falha no controle
do sangramento
Tratamento
cirúrgico
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 28
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
5.0 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das doenças endócrinas mais comuns na mulher, que aparece bastante nas provas de 
Residência. 
As questões abordam desde o diagnóstico até o tratamento. No geral, são bem fáceis, então não fique distraído enquanto estuda o 
tema, beleza?
5.1 DIAGNÓSTICO
Para fazer o diagnóstico, utilizamos tanto critérios clínicos quanto de imagem. Lembre-se de que 2 de 3 critérios para fechar o 
diagnóstico. 
O fenótipo da paciente foi cobrado duas vezes na Unifesp recentemente. Caso tenha interesse em fazer sua Residência lá, não deixe de 
checar a tabela a seguir: 
CAPÍTULO
CRITÉRIOS ULTRASSONOGRÁFICOS DA SÍNDROME 
DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
 » 20 ou mais folículos com diâmetro médio de 2 a 
9 mm (antes se considerava 12 ou mais folículos); 
e/ou 
 » Volume ovariano total > 10 cm3.
Critérios diagnósticos da Ssíndrome dos Oovários Ppolicísticos (Consenso de Rotterdam)
1- Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo/acne) e/ou laboratorial
2- Anovulação crônica (irregularidade menstrual/amenorreia)
3- Alterações ultrassonográficas (ovários policísticos) OU elevação do AMH
São necessários, pelo menos, dois dos três critérios acima e exclusão de outras causas de hiperandrogenismo ou 
anovulação
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 29
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
5.2 FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da SOP aparece com frequência em questões mais conceituais, daquelas que pedem para o candidato julgar afirmativas 
sobre determinado tema. 
O ponto-chave aqui é conhecer a teoria das duas células, e saber o papel de cada um dos hormônios no desenvolvimento do problema: 
Fenótipos da Síndrome dos Ovários Policísticos
Fenótipos Critérios diagnósticos Distúrbios reprodutivos e metabólicos
Fenótipo A Hiperandrogenismo + anovulação + Ovários Policísticos +++
Fenótipo B Hiperandrogenismo + anovulação +++
Fenótipo C Hiperandrogenismo + Ovários Policísticos ++
Fenótipo D Anovulação + Ovários Policísticos +/-
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 30
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Resistência 
à insulina Hiperinsulinemia
Diminui SHBG e 
Proteínas carreadoras de 
fatores de crescimento
Aumento do risco de 
apneia do sono
Intolerânica à glicose/
diabetes
Disfunção Endotelial
Aumento do risco de 
obesidade
Aumento do risco de 
doença hepática
gordurosa não alcoólica
Aumenta fração livre 
dos androgênios
(forma ativa)
Aumento do risco de 
câncer de mama,
pâncreas, fígado e outros.
Aumenta IGF-1
Piora do
hiperandrogenismo
Junto à insulina tem ação 
sinérgica com o LH na 
teca.
Ação proliferativa sobre o 
endométrio
Aumento do risco de 
hiperplasia e câncer de 
endométrio
Aumento do risco de 
doença cardiovascular
O que aumenta e o que diminui na SOP...
LH Aumenta
FSH Diminui
Resistência insulínica Aumenta
SHBG Diminui
Testosterona Aumenta
5.3 TRATAMENTO 
O tratamento vai depender do que a paciente quer! Pode ser direcionado para controle de manifestações androgênicas ou para desejo 
reprodutivo. 
A primeira escolha de anticoncepcional combinado para o tratamento dos sintomas androgênicos da SOP é o etinilestradiol + 
drospirenona. 
! Atenção: a ciproterona não é mais a primeira escolha, por apresentar maior risco de hepatotoxicidade e tromboembolismo.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 31
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Por fim, o tratamento da infertilidade da SOP teve mudanças recentes: o letrozol aparece como primeira opção, aliado à perda de peso. 
NÍVEL DE ATIVIDADE ANDROGÊNICA DOS PROGESTÁGENOS NOS ANTICONCEPCIONAIS
Nível de atividade androgênica Medicamento
Alta
Norgestrel
Levonorgestrel
Média
Noretisterona / Noretisterona
Acetato de Noretindrona
Baixa
Etonogestrel
Norgestimato
Desogestrel
Gestodeno
Antiandrogênico
Dienogeste
Acetato de medroxiprogesterona
Clormadinona
Drospirenona
Ciproterona
Tratamento da infertilidade na SOP
Opção Tratamento
1a opção Perda de peso
1a opção (medicamentosa)
Letrozol (mais eficaz)
Clomifeno
2a opção Gonadotrofinas (FSH)
2a opção Perfuração ovariana (drilling)
3a opção Fertilização in vitro (FIV)
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 32
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
CAPÍTULO
6.0 ENDOMETRIOSE, ADENOMIOSE E PÓLIPOS UTERINOS
Estrategista, as afecções que vamos discutir neste capítulo 
são bastante frequentes nas provas da Residência, ou são cobradas 
diretamente ou aparecem como diagnóstico diferencial nas 
alternativas. 
No geral, as informações cobradas são quase sempre as 
mesmas e as questões não costumam fugir muito do diagnóstico 
ou tratamento. Vamos lá!
6.1 ENDOMETRIOSE
A endometriose é definida como a presença de endométrio fora da cavidade uterina. Lembre-se de que é uma doença crônica! A 
duração dos sintomas é importante para fazer diagnóstico diferencial com condições que cursam com um quadro clínico semelhante. 
Locais mais frequentes de acometimento pela endometriose
Ovários
Fundo de saco anterior e posterior 
Ligamentos uterossacros
Ligamentos largos posteriores
Útero (serosa)
Trompas
Sigmoide, Apêndice
Ligamentos Redondos
Sintomas da Endometriose
Dismenorreia (progressiva)
Dispareunia
Dor pélvica crônica (acíclica)
Infertilidade
Alterações Urinárias
Disfunção intestinal
Dor lombar
Fadiga crônica
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 33
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
O tratamento pode ser tanto clínico quanto cirúrgico. A dica que dou é memorizar as indicações de cirurgia, pois conhecendo elas, 
conseguimos excluir muitas alternativas.
Opções de tratamento clínico da dor pélvica na endometriose (em ordem “geral” de escolha)
Mais comuns Menos comuns
Anti-inflamatórios não hormonais Danazol
Anticoncepcionais combinados Gestrinona
Progestágenos isolados Análogo agonista do GnRH (+ terapia add-back)
Análogo antagonista do GnRH (+ terapia add-back)
Inibidores da aromatase (+ terapia add-back)
Indicações de tratamento cirúrgico para a endometriose
Dor refratária ao tratamento medicamentoso
Recusa ao tratamento clínico (ou contraindicações medicamentosas)
Necessidade de diagnóstico histológico de endometriose
Exclusão de malignidade de uma massa anexial
Obstrução do trato urinário ou intestinal
Endometrioma de ovário > 5-6 cm
Tratamento da infertilidade
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 34
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Dor pélvica: Suspeita de endometriose
Quadro clínico/Exame físico/ Exames de imagem
Endometriose
profunda
Enfometrioma
ovariano
Tratamento
clínico
Endometrioma ovariano > 5-6 cm
Lesão em ureter, íleo, apêndice
ou retossigmoide (com sinais
de suboclusão)
Não
Sem melhora
Tratamento
cirúrgico
Sim
Exames físicos e
imagens normais
Infertilidade: Suspeita de endometriose
Quadro clínico/ Exame físico/ Exames de imagem
Dor pélvica
Sem gestação
Bom prognósticoTratamento
cirúrgico
Reprodução assistida de
baixo ou alta complexidade
Não
Avaliar fatores prognósticos
• Idade
• Tempo de fertilidade
• Reserva ovariana
• Outros fatores de fertilidade
Sim
Endometriose ovariana > 5-6 cm
Lesão em ureter, íleo, apêndice
ou retossigmoide (com sinais
de suboclusão)
Mau prognóstico
Fertilização
in vitro
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 35
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
6.2 ADENOMIOSE
A adenomiose uterina é uma doença em que o tecido endometrial está entremeado no miométrio. É o “A” do PALM-COEIN! Aparece 
com bastante frequência nas questões sobre sangramento uterino anormal. 
Sabendo que o estrogênio estimula a proliferação endometrial, quanto maior o estímulo estrogênico, maior o risco para desenvolvimento 
de adenomiose.
Os principais sintomas da adenomiose são o aumento do 
fluxo menstrual e a dismenorreia. Outros possíveis sintomas são 
dor pélvica crônica e infertilidade, que podem estar presentes 
não somente pela adenomiose, mas devido a um quadro de 
endometriose associado.
! PARA FACILITAR: Um dos diagnósticos diferenciais mais 
importantes de adenomiose é miomatose uterina. Os sintomas 
são praticamente os mesmos, mas a diferença estará na palpação 
bimanual do útero, que costuma estar distorcida nos casos de 
miomatose uterina!
A histerectomia é a solução para o problema das mulheres com adenomiose. No entanto, nem todas as pacientes podem ser submetidas 
à histerectomia. Precisamos pensar nas pacientes sem prole constituída e naquelas que não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico 
definitivo por apresentarem comorbidades. Para esses casos, está indicado o tratamento clínico ou o tratamento cirúrgico conservador.
Fatores de risco para o desenvolvimento da adenomiose
Idade de 40 a 50 anos
Menarca precoce (antes dos 10 anos de idade)
Ciclos menstruais curtos (menos de 24 dias de intervalo)
Multiparidade (mais que duas gestações)
História de abortamento
Cirurgias uterinas prévias (curetagem / cesárea)
Uso prévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno
Índice de massa corporal elevado
Sinais e sintomas da adenomiose
Sangramento uterino anormal (aumento do fluxo menstrual)
Dismenorreia
Dor pélvica crônica
Aumento do volume uterino
Infertilidade
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Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
6.3 PÓLIPOS UTERINOS 
Estrategista, o principal tema cobrado sobre pólipos uterinos nas provas de Residência são as indicações de polipectomia em mulheres 
assintomáticas, já que todos os pólipos endometriais sintomáticos devem ser removidos. 
7.0 MIOMATOSE UTERINA 
Estrategista, a miomatose uterina é a queridinha das questões 
sobre sangramento uterino anormal. Corresponde à letra “L” do 
PALM-COEIN pois também pode ser chamada de leiomiomatose. 
Trata-se de um tumor benigno, formado por fibras musculares 
lisas e tecido conectivo que apresentam receptores de estrógeno e 
progesterona. Por isso, os miomas desenvolvem-se durante a vida 
reprodutiva da mulher e costumam regredir após a menopausa, 
devido ao hipoestrogenismo.
CAPÍTULO
Opções de tratamento clínico da adenomiose
SIU – levonorgestrel (primeira escolha)
Progestágenos
Anticoncepcional combinado
Análogos do GnRH (agonistas e antagonistas)
Inibidores da aromatase
Anti-inflamatórios
INDICAÇÃO DE POLIPECTOMIA EM MULHERES ASSINTOMÁTICAS 
 9 Pólipo > 1,0 cm - 1,5 cm de diâmetro
 9 Pólipos múltiplos
 9 Pólipo prolapsado pelo colo do útero
 9 Infertilidade
 9 Pólipo em mulher menopausada
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 37
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
7.1 CLASSIFICAÇÃO 
Vira e mexe essa classificação aparece nas provas, seja numa pergunta bastante direta, ou na descrição de um caso clínico. 
! PARA FACILITAR: Quanto menor o número, mais “para dentro” da cavidade uterina o mioma está. 
Fatores de Risco – Miomatose Uterina
Idade entre 35 e 50 anos
Raça Negra
História Familiar
Menarca precoce
Obesidade
Nuliparidade
Álcool e carnes vermelhas
Hipertensão arterial
Exposição intraútero ao dietilestilbestrol
Exposição ao inseticida difenil-dicloroeteno
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 38
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MED
Algumas questões conceituais costumam cobrar a correlação en-
tre a localização do mioma e a sintomatologia mais característica. 
! Atenção: muitas questões sobre infertilidade trazem 
miomas subserosos visualizados na USG pélvica, numa tentativa 
de atribuir a infertilidade ao mioma. Lembre-se de que os miomas 
subserosos estão fora da cavidade uterina, e não costumam ter 
sintomas como infertilidade ou sangramento, beleza?
7.2 TRATAMENTO CLÍNICO
Nas pacientes sintomáticas, geralmente pensamos em iniciar pelo tratamento clínico, para o controle do sangramento e da dor pélvica. 
O tratamento clínico também está indicado para as pacientes que não desejam e não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. 
Manifestações clínicas dos Miomas
Submucoso Metrorragia
Intramural Hipermenorragia
Subseroso Dor pélvica / Sintomas compressivos
Opções para o tratamento clínico da miomatose uterina
Não hormonais
Anti-inflamatórios Ácido mefenâmico, naproxeno
Antifibrinolíticos Ácido tranexâmico
Hormonais
ACHO Diversos
Progestágenos Orais e injetáveis
SIU – levonorgestrel Mirena
SPRMs Acetato de Ulipristal
Análogos do GnRH Goserrelina, Leuprolide
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 39
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
7.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Estrategista, acredito que a maior parte das questões sobre leiomiomatose consiste em escolher o tratamento cirúrgico adequado para 
a paciente. 
Vamos relembrar as indicações de intervenção cirúrgico:
Indicações para o tratamento cirúrgico da leiomiomatose uterina
Recorrências
Falha do tratamento clínico
Escolha da paciente
Suspeita de Malignidade (Sarcoma)
Tratamento da Infertilidade / Abortos recorrentes
Beleza, indicado o tratamento cirúrgico, devemos escolher a via pela qual será realizada a miomectomia. 
A dica que dou para você, quando estiver diante de uma questão que solicita a técnica cirúrgica de escolha, é avaliar das técnicas menos 
invasivas até a mais invasiva.
Indicação da via para realização de miomectomia
Mioma Via
Submucoso Miomectomia histeroscópica
Parido ou cervical Miomectomia vaginal
Intramural ou subseroso (até 6 nódulos, mioma < 10 cm) Miomectomia laparoscópica
Intramural ou subseroso (múltiplos nódulos > 10cm) Miomectomia laparotômica
A menos invasiva é a miomectomia histeroscópica, que tem indicações bem restritas, pois só pode ser realizada em miomas submucosos 
com características bem específicas.
Essas características podem ser avaliadas tanto pela classificação da FIGO, discutida anteriormente, quanto pela classificação da ESGE 
e pelo score de Lasmar: 
Classificação ESGE
Tipo (FIGO) Descrição Conduta
Tipo 0 (G0) Totalmente intracavitário Miomectomia histeroscópica
Tipo 1 (G1) > 50% intracavitário Miomectomia complexa (preparo com análogo do GnRH)
Tipo 2 (G2) < 50% intracavitário Indicar outra técnica não histeroscópica
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 40
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MED
Caso a paciente não possa ser submetida ao tratamento histeroscópico, devemos avaliar a possibilidade de uma miomectomia 
laparoscópica: 
Em último caso, consideramos a miomectomia laparotômica: 
Indicações para miomectomialaparoscópica
Miomas intramurais ou subserosos
Número máximo de nódulos = 6
Mioma Único < 10 cm
Sem Prole constituída
Score
Penetração no 
miométrio
Tamanho Largura da Base Terço Parede Lateral
0 0 < 2 cm < 1/3 Inferior +1
1 < 50% > 2cm a 5 cm 1/3 a 2/3 Médio +1
2 > 50% >5 cm >2/3 Superior +1
Score Grupo Conduta
0 a 4 I Miomectomia histeroscópica com baixa complexidade
5 e 6 II
Miomectomia complexa (considerar preparo com análogo do GnRH e/ou cirurgia 
em 2 tempos)
7 a 9 III Indicar outra técnica não histeroscópica
Indicações para miomectomia laparotômica
Miomas intramurais ou subserosos
Múltiplos miomas (> 6 nódulos)
Mioma Único > 10 cm
Sem Prole constituída
Score de Lasmar
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MED
Até agora, falamos apenas de miomectomia! No entanto, o tratamento cirúrgico definitivo é a histerectomia. A seguir, vamos ver as 
suas indicações:
A histerectomia pode ser realizada via vaginal ou via abdominal. Daremos sempre preferência à via vaginal, por ser menos invasiva. No 
entanto, esse método tem algumas contraindicações: 
Indicações para o tratamento cirúrgico definitivo
Pacientes com prole constituída
Falha do tratamento clínico
Escolha da paciente
Suspeita de Malignidade (Sarcoma)
Contraindicações para a histerectomia vaginal
Suspeita de câncer de colo ou endométrio
Presença de lesões anexiais
Endometriose pélvica ou história de doença inflamatória pélvica (risco de aderências)
Útero maior que 300 cm3
8.0 DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
Estrategista, uma das principais perguntas que se deve fazer 
para uma paciente com nódulo na mama é que idade ela tem.
Nas questões, toda vez que uma paciente apresentar nódulo 
mamário, preste atenção na idade dela.
Tenho certeza de que essa simples informação pode fazê-lo 
acertar a questão com facilidade. Queixa de nódulo mamário em 
mulher jovem: pensar em fibroadenoma! Em pacientes de meia-
idade: pensar em fibroadenoma, cisto ou, até mesmo, câncer. Em 
pacientes idosas: a principal hipótese é o câncer! 
CAPÍTULO
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MED
O fibroadenoma, apesar de ser um tumor benigno, pode exigir conduta cirúrgica em algumas situações:
Falando dos cistos mamários, em algumas situações também 
devemos proceder com uma investigação mais invasiva:
• Cistos mamários simples: apresentam paredes finas 
e regulares, sem septos ou nódulos em seu interior. O 
conteúdo é geralmente líquido amarelado, transparente 
ou seroso.
• Cistos mamários complicados: são caracterizados 
pela presença de material sólido, como debris ou 
papilas, dentro da cavidade cística. Essa presença pode 
aumentar o risco de malignidade e pode exigir análises 
adicionais, como a microscopia de imagem.
• Cistos mamários complexos: apresentam paredes 
espessas e irregulares, podendo conter septos ou 
nódulos em seu interior. O conteúdo pode ser líquido, 
sólido ou misto. O risco de malignidade pode ser maior 
nesses casos, sendo recomendado o acompanhamento 
médico mais rigoroso.
Indicações de exérese do fibroadenoma:
 9 Crescimento tumoral
 9 Nódulos grandes (> 2cm)
 9 Suspeita de tumor Phyllodes
 9 Desejo da paciente
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MED
8.1 MASTALGIA
O primeiro passo na investigação é diferenciar se estamos diante de uma mastalgia cíclica ou acíclica. 
! Atenção: fitoquímicos e vitamina E não apresentam evidência de superioridade em relação ao placebo no manejo de mastalgia cíclica. 
Não caia nessa nas provas, beleza?
Cisto da mama
Cisto simples Cisto complicado
(ou espesso)
Cisto complexo
Absolutamente
benigno Benigno Suspeito
Seguimento.
Considerar punção
esvaziadora
somente se > 2 cm.
Seguimento Biópsia ou exérese
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MED
8.2 DESCARGA PAPILAR
Estrategista, memorize o normal (ectasia ductal), e estruture seu raciocínio identificando o que foge desse normal. 
! Atenção: exames como ductografia, análise citológica do líquido ou ressonância magnética não têm tanta aplicação na investigação 
inicial da descarga papilar. Quando necessário, solicitamos a mamografia e/ou USG de mamas; caso venham com alteração, vamos direto para 
a exérese e análise dos ductos afetados. 
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MED
9.0 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Estrategista, este tema é quase universal nas provas de Ginecologia de acesso direto. 
A grande maioria das bancas usa o guia do Ministério da Saúde – INCA para elaborar suas questões, mas fique ligado porque alguns 
autores preferem as diretrizes da Febrasgo:
No entanto, essas recomendações são para pacientes de baixo risco para câncer de mama. Dê uma olhada como devemos manejar as 
mulheres que têm alto risco para desenvolver a doença:
CAPÍTULO
Rastreamento do Câncer de Mama
Ministério da Saúde - INCA FEBRASGO – SBM - CBR
Mamografia Mamografia
50 a 69 anos de idade 40 a 74 anos de idade
A cada 2 anoss Anual
RECOMENDAÇÕES DE RASTREAMENTO PARA MULHERES DE ALTO RISCO
Característica Recomendação
Mulheres com história familiar de câncer 
de mama (parente de 1º grau, antes da 
menopausa), com risco > 20% ao longo 
da vida, calculado por um dos modelos 
matemáticos.
Rastreamento com mamografia anual, iniciando a partir dos 30 anos 
ou dez anos antes da idade do diagnóstico da parente mais jovem 
(não iniciar antes dos 25 anos de idade).
Mulheres com mutação dos genes BRCA 1 ou 
2, ou com parentes de 1º grau com mutação 
comprovada.
Rastreamento com mamografia annual, a partir dos 30 anos de 
idade.
Mulheres que foram submetidas à 
radioterapia do tórax entre os 10 e 30 anos de 
idade.
Rastreamento com mamografia annual, iniciando oito anos após o 
tratamento radioterápico (não iniciar antes dos 25 anos de idade).
Mulheres com síndrome de Li-Fraumeni, 
Cowden ou parentes de primeiro grau com 
essas síndromes.
Rastreamento com mamografia anual a partir do diagnóstico da 
síndrome (não iniciar antes dos 25 anos de idade).
Mulheres com histórico de lesões 
precursoras (hiperplasia ductal ou lobular 
atípica, carcinoma lobular in situ).
Rastreamento com mamografia anual, iniciando a partir do 
diagnóstico dessas lesões.
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MED
Além da mamografia, um exame importante para avaliação de nódulos mamários é a ultrassonografia. Destaco a importância de 
conhecer que achados neste exame levantam a possibilidade de uma lesão maligna:
Voltando a falar da mamografia, vamos relembrar da famosa classificação de BI-RADS. Algumas questões trazem apenas a descrição 
dos achados; outras trazem a categoria e pedem a conduta. Então, as três tabelas a seguir são cruciais para você garantir uns pontinhos na 
sua prova:
Indicações de ultrassonografia mamária
Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística.
Alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de mamografia negativa ou inconclusiva.
Na jovem com lesão palpável (exame físico duvidoso).
Exame físico alterado durante o ciclo gravídico puerperal.
Doença inflamatória com suspeita de abscesso.
Exame complementar para a mamografia BI-RADS 0.
Exame adjunto à mamografia nas mulheres com mamas densas
Achados ultrassonográficos mamários
Sugestivos de benignidade Sugestivos de malignidade
Diâmetro látero-lateral > antero posterior;
Nódulo horizontalizado (“mais largo do que alto”);
Paralelo à pele;
Diâmetro látero-lateral < antero posterior;
Nódulo verticalizado (“mais alto do que largo”);
Não paralelo à pele;
Ovalado, regular, circunscrito; Lobulado, irregular;
Hipoecogênico homogêneo; Heterogêneo;
Anecóico (cisto); -
Reforço acústico posterior.Sombra acústica posterior.
Tabela 5: Achados ultrassonográficos mamários.
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MED
BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System)
Categoria Chance de câncer (VPP) Interpretação/Conduta
BI-RADS 0 N/A
Exame inconclusivo/Necessita de exame complementar para 
conclusão diagnóstica.
B-RADS 1 0 Exame normal/Seguimento de rotina.
BI-RADS 2 0 Alterações benignas/Seguimento de rotina.
BI-RADS 3 ≤ 2% Alterações provavelmente benignas/Repetir exame em seis meses.
BI-RADS 4
 >2% a < 95%
Alterações suspeitas/Indicar biópsia.
 BI-RADS 4A 
> 2% a ≤ 10%
BI-RADS 4B 
>10% a ≤ 50%
 BI-RADS 4C
>50% a < 95%
BI-RADS 5 ≥ 95% Alterações provavelmente malignas/Biópsia.
BI-RADS 6 100%
Malignidade comprovada/Acompanhamento durante o 
tratamento.
Achados mamográficos e categorias BI-RADS 
BI-RADS 1 Mamografia normal sem alterações
BI-RADS 2
Calcificações vasculares, calcificações cutâneas, calcificações com centro lucente, fibroadenoma 
calcificado (“em pipoca”), cisto oleoso (esteatonecrose), calcificações redondas, calcificações 
esparsas, calcificações tipo “leite de cálcio” (intracísticas) e linfonodo intramamário.
BI-RADS 3
Nódulo de baixa densidade, contornos regulares ou circunscrito, limites definidos, calcificações 
agrupadas monomórficas (iguais entre si).
BI-RADS 4
Nódulo irregular ou de contorno bocelados ou indistintos e limites pouco definidos, 
microcalcificações pleomórficas, microcalcificações segmentares.
BI-RADS 5
Nódulo espiculado, microcalcificações pleomórficas agrupadas e ramificadas tipo “letra 
chinesa”. Nódulo espiculado associado a calcificações pleomórficas
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MED
 Agora, vamos considerar que você fez o rastreamento e está diante de uma lesão suspeita. Existem vários métodos para abordar a 
lesão, e cada um tem suas indicações.
! PARA FACILITAR: Dê uma pesquisada sobre como cada um dos métodos é realizado na prática. Isso vai ajudá-lo a memorizar cada 
um e suas respectivas aplicações. 
Indicações da PAAF:
• Esvaziar cistos grandes (> 2cm), dolorosos e em crescimento;
• Análise citológica imediata de nódulos sólidos;
• Diferenciar cistos espessos de nódulos sólidos;
• Biópsia de nódulos na indisponibilidade de equipamento para biópsia por agulha grossa.
Indicações da core biopsy:
• Estudo histológico e imunoistoquímico;
• Biópsia de nódulos suspeitos BI-RADS 4 e BI-RADS 5;
• Biópsia de microcalcificações (na indisponibilidade de mamotomia).
Indicações da mamotomia:
• Microcalcificações suspeitas;
• Biópsia de nódulos menores que 1-1,5 cm;
• Biópsia de distorções arquiteturais.
Indicações da setorectomia:
• Estudo das microcalcificações suspeitas na indisponibilidade de mamotomia ou core biopsy;
• Estudo de nódulos suspeitos;
• Exérese de nódulos benignos e provavelmente benignos;
• Biópsias anteriores inconclusivas;
• Exérese completa das lesões com biópsia anterior com resultado de atipia.
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MED
10.0 CÂNCER DE MAMA
Estrategista, este tema despenca nas provas de Residência. O nível de dificuldade das questões varia de moderado a difícil, especialmente 
quando é solicitado ao candidato que indique o tratamento correto. 
No entanto, muitas questões são mais fáceis e abordam, de forma direta, tópicos como fatores de risco e características dos subtipos 
histológicos. Vamos lá: 
CAPÍTULO
Tipo de biópsia indicado de acordo com a lesão mamária
Tipo de lesão Tipo de biópsia
Cisto simples (BI-RADS 2) Se indicado punção – PAAF (citológico)
Nódulos sólidos (BI-RADS 4 ou 5) Core biopsy percutânea – trocater (histológico)
Microcalcificações suspeitas (BI-
RADS 4 e 5)
Biópsia por agulha grossa a vácuo assistida (mamotomia guiada por mamografia/
estereotaxia) ou ressecção (setorectomia) com marcação pré-cirúrgica 
(agulhamento)
Lesões diagnosticadas pelo 
ultrassom ou pela mamografia e 
ultrassom
Biópsia guiada por ultrassom
Lesões visíveis apenas na 
mamografia
Biópsia guiada por mamografia (estereotaxia)
Cistos complexos (BI-RADS 4) Mamotomia guiada por ultrassom ou setorectomia.
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MED
Algumas pacientes têm o lifetime risk de desenvolver câncer de mama tão alto que podemos indicar a mastectomia profilática 
(procedimento conhecido entre os fãs da Angelina Jolie): 
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Fatores pessoais, ambientais e 
comportamentais
Fatores da história reprodutiva e 
hormonal
Fatores genéticos e hereditários
Idade > 50 anos
Primeira menstruação antes dos 12 
anos de idade
História familiar de câncer de ovário
Obesidade e sobrepeso após a 
menopausa
Nuliparidade
Casos de câncer de mama na família, principalmente 
antes do 50 anos de idade
Sedentarismo
Primeira gravidez após os 30 anos 
de idade
História familiar de câncer de mama em homens
Consumo de bebidas alcoólicas Menopausa após os 55 anos
Alteração genética, especialmente nos genes BRCA1 e 
BRCA 2
Exposição frequente a radiações 
ionizantes (Raio-X), radioterapia 
prévia
Uso de contraceptivos hormonais 
(estrogênio-progesterona)
Biópsia previa com resultado de 
atipia
Terapia de reposição hormonal pós 
menopausa por mais de 5 anos
Densidade mamária > 75% -
Indicações da mastectomia profilática
• Mutação genética confirmada (BRCA1, BRCA2)
• Radioterapia torácica prévia antes dos 30 anos de idade
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MED
TIPOS HISTOLÓGICOS DO CÂNCER DE MAMA
Tipo histológico Característica
Carcinoma ductal invasivo (CDI) ou tipo não 
especial
É o mais frequente (cerca de 80% dos casos).
Manifesta-se geralmente por meio de nódulo mamário único endurecido.
Carcinoma lobular invasivo (CLI)
É o segundo tipo mais frequente (cerca de 10% dos casos). 
Geralmente, apresenta receptores hormonais positivos. 
Pode ser maior do que a área palpável.
Pode ser multifocal, multicêntrico ou bilateral.
Carcinoma tubular
Cerca de 1 a 2% dos casos. Apresenta bom prognóstico.
Cerca de ¾ dos casos estão associados ao carcinoma ductal in situ.
Carcinoma mucinoso
Cerca de 1 a 2% dos casos. Apresenta bom prognóstico.
Predominante em pacientes idosas.
Aspecto “gelatinoso”.
Carcinoma medular
Cerca de 1% dos casos.
Prognóstico um pouco melhor que o CDI.
Carcinoma micropapilar
Menos de 1% dos casos.
Tumor agressivo, acomete linfonodos em estádios iniciais.
Carcinoma metaplásico
Combinação de adenocarcinoma, sarcoma e outros componentes epiteliais.
Tumor raro. Prognóstico pior que o CDI.
Carcinoma inflamatório (*)
Cerca de 1% dos casos. Péssimo prognóstico.
Não é um subtipo histológico. É uma variação do ductal.
Pele em casca de laranja peau d’orange.
Doença de Paget
Cerca de 1 a 3% dos casos.
Ulceração e destruição do mamilo.
Carcinoma adenoide cístico
Igual ao carcinoma das glândulas salivares. Muito raro.
Bom prognóstico.
Carcinoma secretório
Extremamente raro. Excelente prognóstico.
Tumor “pediátrico”.
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MED
10.1 ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
Feito o diagnóstico, o próximo passo é estadiar o tumor, fazer uma análise imuno-histoquímica e definir o tratamento adequado:
Em linhas gerais, o tratamento de câncer de mama é 
realizado da seguinte maneira: CIRURGIA (tratamento padrão) + 
RADIOTERAPIA (em cirurgias conservadoras ou tumores localmente 
avançados) + QUIMIOTERAPIA (se acometimento linfonodal ou 
sistêmico, ou a depender do perfil imuno-histoquímico do tumor).
Quando vamos direto para a cirurgia? Para entender melhor 
a indicação de tratamento neoadjuvante, pense da seguinte 
maneira:
• Os casos iniciais (estádiosI e II) são candidatos ao 
tratamento cirúrgico primeiro, pois a ideia é retirar 
o tumor antes que ele se espalhe: tumores < 5 cm, 
no máximo com linfonodos ipsilaterais acometidos 
MÓVEIS (se aglomerados ou endurecidos, “deu ruim”).
• Os casos avançados (estádio III e IV) devem receber 
tratamento neoadjuvante, porque provavelmente 
esse tumor já se espalhou e é mais importante fazer o 
tratamento sistêmico primeiro.
Sempre que possível, vamos dar preferência para o tratamento 
cirúrgico curativo menos invasivo, que é a quadrantectomia 
associada à radioterapia local.
Infelizmente, muitas vezes esse tratamento não é possível, e 
cirurgias mais radicais acabam sendo necessárias: 
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 53
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MED
Agora, para definição do tratamento quimioterápico, é importante termos uma avaliação do perfil imuno-histoquímico do tumor:
Lembrando que as terapias de bloqueio hormonal são válidas para os tipos Luminais, e o Trastuzumabe é utilizado caso haja HER-2 
positivo. 
Contraindicações para o tratamento conservador do câncer de mama (quadrantectomia)
Tumores muito grandes em relação ao volume da mama
Microcalcificações extensas
Impossibilidade de margens livres
Radioterapia torácica prévia
Desejo da paciente
Tumores multicêntricos (em diferentes quadrantes da mama)
Doenças vasculares do colágeno em atividade — exceto artrite reumatoide (porque impedem a realização de radioterapia 
complementar)
Classificação molecular segundo o Perfil Imuno-histoquímico
Luminal A
Receptor de Estrógeno (RE) e Progesterona (RP) positivo(s); HER 2 negativo (Escore 0 
ou 1+); Ki-67 < 20%.
Luminal B
Receptor de Estrógeno positivo; HER 2 positivo ou negativo, RP < 20% e/ou Ki-67 > 
20%.
HER 2 (puro) HER 2 positivo (Superexpressão=Escore 3+), RE e RP negativos
Triplo negativo Receptores de Estrógeno e Progesterona negativos e HER 2 negativo
Em linhas gerais, as indicações de radioterapia são:
• Cirurgia conservadora da mama (quadrantectomia);
• Mastectomia com tumores T3 ou T4 ou > 4 linfonodos axilares comprometidos.
10.2 PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA E ESVAZIAMENTO AXILAR
Considerando pacientes que foram submetidas a cirurgia conservadora e radioterapia local, caso haja até dois linfonodos sentinelas 
comprometidos, não há necessidade de proceder o esvaziamento axilar, pois a sobrevida da paciente é a mesma. 
Sendo assim, não é recomendada nenhuma cirurgia axilar adicional para pacientes com os seguintes critérios:
• Axila clinicamente negativa;
• Tumor T1 ou T2 (≤ 5 cm) ;
• Até 2 linfonodos sentinela comprometidos pela neoplasia;
P
R
O
G
N
Ó
ST
IC
O
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 54
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
• Pacientes submetidas à cirurgia conservadora seguida 
de radioterapia.
Ou seja, a realização da dissecção axilar não é necessária para 
todas as pacientes com linfonodo sentinela positivo. A dissecção 
axilar é indicada nos seguintes casos:
• Três ou mais linfonodos sentinela comprometidos;
• Paciente que não deseja ou tem contraindicação para 
a radioterapia.
Linfonodos que aparecem clinicamente não exigem pesquisa 
de linfonodo sentinela, sendo que podemos considerá-los afetados.
1. Incontinência urinária aos esforços (IUE): perda involuntária de urina associada a qualquer esforço físico, sendo os mais 
comuns o riso e a tosse.
2. Incontinência urinária de urgência (IUU): perda involuntária de urina acompanhada ou precedida imediatamente por uma 
sensação de necessidade iminente de urinar.
3. Incontinência urinária mista (IUM): perda urinária em que tanto o componente de esforço quanto o de urgência estão 
associados. 
OBS: descreveremos os mecanismos fisiopatológicos mais adiante, porém vale lembrar que os esforços podem desencadear 
contrações involuntárias do detrusor e os tipos de incontinência podem ser confundidos clinicamente.
4. Bexiga hiperativa: é um quadro associado a sintomas de urgência urinária, podendo haver, ou não, um quadro de 
incontinência associado. As principais manifestações são o aumento de frequência urinária e a noctúria (aumento de 
micções durante à noite).
5. Hiperatividade do detrusor: quando a incontinência urinária de urgência é demonstrada em um teste urodinâmico pela 
presença de contrações involuntárias do detrusor, recebe esse nome. Em algumas provas, pode aparecer a nomenclatura 
mais antiga: instabilidade do detrusor.
6. Incontinência urinária funcional: é um termo mais incomum nas provas de Residência, porém refere-se aos casos em que 
a paciente não consegue chegar ao banheiro por limitações físicas, psicológicas ou mentais. 
7. Bexiga neurogênica: em pacientes com lesões nervosas, há uma perda da capacidade de reconhecer o enchimento vesical 
e, consequentemente, de realizar o esvaziamento. Nesses casos, pode haver incontinência urinária por transbordamento, 
quando a capacidade volumétrica da bexiga chega ao seu máximo.
OBS: as provas costumam utilizar os termos incontinência urinária de urgência, bexiga hiperativa e hiperatividade do detrusor 
como sinônimos. Atente-se a questões que exigem que você saiba diferenciar esses conceitos, mas são minoria. Não fique “brigando” 
com a questão quando souber que o conceito está errado, pois o importante é resolver e acertar a resposta. Em nosso material, 
utilizaremos bexiga hiperativa e incontinência urinária de urgência como sinônimos, assim como grande parte dos materiais.
11.0 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Estrategista, este tema aparece com frequência na Unicamp, Iamspe, Einstein e USP. No geral, o que é mais cobrado é o diagnóstico. 
Vamos começar diferenciando alguns conceitos: 
CAPÍTULO
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 55
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
O diagnóstico da incontinência urinária de urgência e aos esforços é clínico, não exigindo exames complementares. No caso da 
incontinência aos esforços, a realização de um estudo urodinâmico pode trazer informações relevantes para o tratamento da paciente. 
O estudo urodinâmico é o exame mais cobrado nas provas de Residência, apesar de não ser obrigatório na maioria dos casos.
! PARA FACILITAR: de todas as informações contidas neste exame, as mais importantes para você é identificar são: a presença de 
contrações involuntárias do detrusor e a pressão de perda no casos de incontinência aos esforços.
Sintoma IUU IUE
urgência? sim não
aumento de frequência? sim não
perda com esforços? não sim
volume de perda urinária em cada episódio? grande pequeno
consegue chegar ao banheiro quando apresenta urgência?/ frequentemente não sim
acorda à noite para urinar? sim não
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 56
Memorex do Estratégia MEDGINECOLOGIA Estratégia
MED
Beleza, assim que diferenciamos uma incontinência urinária 
de esforço de uma de urgência, devemos definir o tratamento.
Adianto que cada banca tem um protocolo diferente sobre 
como iniciar o tratamento. Sugiro que você faça as questões 
anteriores de instituições em que você tem interesse para entender 
como a banca pensa, ok?
! PARA FACILITAR: a incontinência de esforço tem um 
problema anatômico, então o tratamento geralmente envolve 
uma conduta cirúrgica; já a incontinência urinária de urgência 
é um problema funcional, que costuma ser manejado com 
medicamentos. Lembre-se que a primeira linha de tratamento em 
ambos os casos é a fisioterapia de assoalho pélvico e as mudanças 
comportamentais, apesar de algumas bancas partirem direto para 
os tratamentos farmacológicos ou cirúrgicos.
CONCLUSÕES DO ESTUDO URODINÂMICO
Presença de contrações não inibidas do detrusor =
hiperatividade de detrusor.
Avaliação de pressão de perda aos esforços:
< 60 cmH2O: deficiência esfincteriana intrínseca
> 90 cmH2O: hipermobilidade do colo vesical
RESUMO DOS TRATAMENTOS CIRÚRICOS PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA AOS ESFORÇOS
ProcedimentoDescrição Indicação Comentários
Preenchimento uretral
Injeção de agentes de 
preenchimento na submucosa 
uretral.
Deficiência esfincteriana 
intrínseca.
Usado em casos refratários.
Uretropexia retropúbica
Fixação da fáscia pubocervical 
ao ligamento de Cooper 
(Burch) ou à sínfise púbica 
(MMK).
IUE.
Maior taxa de complicação 
em relação aos slings apesar 
da elevada taxa de cura.
Sling pubovaginal
Apoio do colo vesical por tiras 
de fáscia ligadas à parede 
abdominal.
Insucesso de 
procedimentos para IUE.
Procedimento mais complexo 
que os slings de uretra média, 
porém com alta taxa de cura.
Sling de uretra média
TVT
TOT
Uso de tela sintética para 
apoiar a uretra média.
Abordagem retropúbica.
Abordagem transobturatória.
IUE.
Mais recomendado em 
deficiência esfincteriana 
intrínseca.
Tratamento efetivo e com 
baixas taxas de complicação.
Estratégia MED | Ginecologia | Memorex do Estratégia MED 57
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MED
11.1 FÍSTULAS UROGENITAIS
Um diagnóstico diferencial das perdas urinárias são as fístulas urogenitais, que costumam ocorrer após procedimentos cirúrgicos. 
Quando elas aparecem nas provas, as questões são diretas, e exigem do candidato a diferenciação entre uma fístula vesicovaginal e uma 
ureterovaginal. 
RESUMO DOS TRATAMENTOS PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA
Procedimento Descrição Indicação Comentários
Comportamental
Mudanças de hábito e 
treinamentos que visam reduzir as 
perdas.
Primeira linha de tratamento para 
IUU.
Taxa de sucesso de 80% em curto 
prazo.
Fisioterapia
Exercícios perineais e 
eletroestimulação.
Primeira linha de tratamento para 
IUU.
Sem mecanismo de ação 
elucidado.
Anticolinérgicos
Medicações que promovem 
relaxamento do detrusor e 
aumentam o tônus vesical.
Indicado nos casos de falha de 
tratamento conservador.
Apresentam muitos efeitos 
colaterais e contraindicações.
Antidepressivos tricícilos
Efeito alfa-adrenérgico e 
anticolinérgico.
Indicado nos casos de IUM.
Agonistas beta-3 adrenérgicos
Medicação mais recente com 
efeito direto sobre o detrusor 
e atuam sobre os nervos 
parassimpáticos, reduzindo a 
produção de acetilcolina.
Estrogênio
Efeito positivo sobre todos os 
tipos de incontinência urinária.
IUU e IUE.
Diminuem o risco de infecção 
urinária na pós-menopausa.
Toxina Botulínica Relaxamento vesical temporário. Casos refratários a outras terapias. Efeito por 6 a 12 meses.
Fístula vesicovaginal Fístula ureterovaginal
Corresponde a 75% das fístulas urogenitais. Incidência baixa.
Causada em geral por lesão vascular no momento da 
dissecção da bexiga.
Causada por secção, ligadura ou isquemia do ureter.
Perda urinária involuntária em graus variáveis, sem micção 
normal.
Perda urinária involuntária associada a micções normais, 
pois um dos ureteres está funcionando normalmente.
Após a introdução de azul de metileno via vesical, há perda 
de líquido azulado pela vagina.
Após a introdução de azul de metileno via vesical, há perda 
de urina com coloração habitual, pois a comunicação está 
acima da bexiga.
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12.0 CLIMATÉRIO E TERAPIA HORMONAL
Caro aluno, este tema é bem frequente em algumas bancas específicas, das quais destaco a UNICAMP, que gosta bastante de abordar 
casos de pacientes na peri e pós-menopausa. 
Vamos relembrar alguns conceitos relacionados com a fisiologia do climatério inicial e tardio:
Climatério inicial
Climatério tardio
CAPÍTULO
Depleção folicular 
acelerada
Manutenção do 
estradiol
Aumento 
do FSH
Redução de
inibina B
Depleção
folicular
Sangramento irregular ou aumentado 
no climatério = causa ovulatória
Sangramento pós-menopausa ou 
anormal no climatério = investigação com 
USG + histeroscopia (se necessário)
É esperado que as mulheres na perimenopausa evoluam com sangramento irregular. No entanto, é sempre importante frisar a diferença 
entre sangramento no climatério e na pós-menopausa. Na segunda situação, devemos sempre investigar a fim de afastar a possibilidade de 
malignidades: 
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• Sintomas vasomotores que afetam a qualidade de vida
• Atrofia urogenital (uso tópico)
• Prevenção e tratamento da osteoporose em casos selecionados
Indicações da terapia hormonal
Idade inferior a 60 anos e menos de 10 anos desde a menopausa
Janela de oportunidade
Riscos
• O risco de câncer de mama associado ao uso da TH é pequeno, com incidência anual de menos de um caso por 1.000 
mulheres (nível de evidência: A).
• Aumenta o risco de câncer de mama após 5 anos com TH combinada (nível de evidência A).
• A terapia estrogênica isolada aumenta o risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio, sendo dose e tempo-
dependentes (nível de evidência: A).
• O risco de câncer de ovário associado ao uso de TH é pequeno, com incidência de dois casos extras em 10.000 usuárias 
acima de cinco anos para os subtipos histológicos seroso e endometrioide (nível de evidência: B).
• Não tem impacto sobre a incidência de câncer de colo uterino do tipo escamoso (nível de evidência: A).
• Aumenta o risco de trombose quando empregada por via oral, embora seja um evento raro (nível de evidência A)
• Aumenta o risco de doenças cardiovasculares quando empregado fora da janela de oportunidade (nível de evidência A)
• Aumenta o risco de doenças biliares (nível de evidência A/B)
12.1 TERAPIA HORMONAL
A terapia hormonal é capaz de melhorar muito a qualidade de vida no período de climatério e pós-menopausa. No entanto, existem 
alguns riscos e peculiaridades que devem ser levados em conta! 
As bancas examinadoras adoram explorar os riscos e contra indicações da terapia hormonal!
! PARA FACILITAR: as contra indicações, no geral, são aquelas que aumentam muito o risco cardiovascular da paciente, risco de cânceres 
hormônio-dependentes ou que impeçam a metabolização adequada dos hormônios.
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Contraindicações à Terapia Hormonal da Menopausa
Doença hepática descompensada
Câncer de mama atual ou prévio
Lesão precursora para câncer de mama
Câncer de endométrio 
Sangramento vaginal de causa desconhecida
Porfiria
Doença coronariana
Doença cerebrovascular
Doença trombótica ou tromboembólica venosa atual ou prévia
Lúpus eritematoso sistêmico
Meningioma (apenas para progestágenos)
Antes do ínicio da TH são essenciais:
• A anamnese e o exame físico detalhados
• Mamografia há, no máximo, um ano (nível de evidências: A).
• Dosagem de colesterol total, HDL - colesterol, triglicérides e glicemia de jejum antes do ínicio
da TH (nível de evidência: B)
• Deve ser realizado rastreamento mamográfico anual em usuárias de TH (nível de evidência: A)
• A avaliação periódica dos fatores de risco cardiovascular deve fazer parte da propedêutica
de mulheres em uso do TH (nível de evidência: B)
Exames necessários para o início da terapia hormonal e seguimento (segundo a SOBRAC)
13.0 PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS
Estrategista, o prolapso de órgãos pélvicos é figurinha marcada em algumas bancas específicas, como Unifesp, Unesp e Iamspe. É um 
tema relativamente difícil, pois envolve um conhecimento minucioso de anatomia pélvica que, por si só, já é bem complexa. 
Vamos juntos nessa, começando com uma revisão sobre os fatores de risco e anatomia: 
CAPÍTULO
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Fatores de risco para prolapsos de órgãos pélvicos
Gestação
Parto vaginal
Menopausa
- envelhecimento
- hipoestrogenismo
Aumento de pressão abdominal
- doença pulmonar obstrutiva crônica (tosse crônica)
- constipação
- obesidade
Traumas do assoalho pélvico
Fatores genéticos
- raça (brancas e latinas)
- distúrbios do tecido conectivo
Malformações