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<p>Revisão</p><p>Terapia da meningite bacteriana</p><p>aguda adquirida na comunidade:</p><p>o relógio está correndo</p><p>M Klein, HW Pfister, SL Leib e U Koedel</p><p>†</p><p>†</p><p>Universidade Lvdwig Maximilians, Departamento de Nevrologia, Klinikvm Grosshadern,</p><p>Marchioninistrasse 15, 83533 Mvnich, Alemanha</p><p>Apesar da antibioticoterapia e dos cuidados médicos intensivos de apoio, a</p><p>meningite bacteriana continua sendo uma doença com alta mortalidade e</p><p>morbidade. O reconhecimento rápido dos sintomas é fundamental para</p><p>direcionar os médicos rapidamente para medidas diagnósticas adequadas e,</p><p>inicialmente, para a terapia antibiótica empírica. Tornou-se evidente que o</p><p>tempo entre a chegada ao hospital e a aplicação da primeira dose de</p><p>antibióticos é um fator independente crucial que influencia os resultados.</p><p>Aqui, revisamos a apresentação clínica e laboratorial da meningite</p><p>bacteriana adquirida na comunidade e os regimes de antibióticos atualmente</p><p>recomendados para seu tratamento; também são discutidas opções</p><p>terapêuticas futuras. Por fim, são apresentadas sugestões para a abordagem</p><p>de um paciente com suspeita de meningite bacteriana.</p><p>Palavras-chave: antibioticoterapia, bacteriana, infecção do SNC, meningite, Neisseria</p><p>meningitidis, Streptococcvs pnevmoniae</p><p>Opinião de especialistas. Pharmacother. (2009) 10(16):2609-2623</p><p>1. Introdução</p><p>A meningite bacteriana é responsável por aproximadamente 0,6% de todas as</p><p>mortes em todo o mundo, matando 340.000 pessoas anualmente [1]. Esse fato</p><p>catapulta a meningite bacteriana para a lista dos dez maiores problemas infecciosos</p><p>em todo o mundo. Os principais patógenos causadores de meningite adquirida na</p><p>comunidade em adultos são Streptococcvs pnevmoniae, Neisseria meningitidis e</p><p>Listeria monocytogenes. A meningite pneumocócica é encontrada em todas as faixas</p><p>etárias e geralmente resulta de uma doença antecedente não controlada (como</p><p>mastoidite, sinusite ou doença pulmonar), enquanto a meningite meningocócica é</p><p>preferencialmente uma doença de crianças e adultos jovens e está associada a</p><p>bacteremia e sepse. A meningite por L. monocytogenes é mais frequentemente</p><p>observada em pacientes imunocomprometidos, em recém-nascidos e em adultos</p><p>com mais de 50 anos de idade; ela também pode afetar o feto durante a gravidez [2].</p><p>Antes da introdução da terapia antibiótica, o resultado da meningite bacteriana era</p><p>desastroso e a meningite pneumocócica era letal em praticamente todos os casos.</p><p>Desde a introdução dos antibióticos, as taxas de letalidade da meningite</p><p>pneumocócica caíram para 15 a 30% na Europa e nos Estados Unidos [3]; em</p><p>países de baixa renda, elas ainda c h e g a m a 50% [4]. Além disso, os déficits de</p><p>longo prazo são uma grande preocupação, afetando até 50% dos sobreviventes da</p><p>meningite pneumocócica. A meningite bacteriana é uma emergência médica e um</p><p>dos preditores mais importantes para o resultado é o tempo entre a admissão</p><p>hospitalar e a administração da primeira dose de antibioticoterapia, conforme</p><p>revelado em dois estudos clínicos retrospectivos e um prospectivo em pacientes</p><p>com meningite pneumocócica [5,6]. O rápido estabelecimento de um diagnóstico é</p><p>essencial para iniciar o tratamento precoce e evitar a alta mortalidade e morbidade</p><p>da doença. Como a meningite bacteriana é frequentemente associada a focos e</p><p>1. Introdução</p><p>2. Diagnóstico de</p><p>meningite bacteriana</p><p>3. Terapia</p><p>4. Precauções de contato em</p><p>casos de meningite</p><p>meningocócica</p><p>5. Opções terapêuticas futuras</p><p>6. Resumo</p><p>7. Opinião de especialistas</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Assine o DeepL Pro para traduzir arquivos maiores.</p><p>Mais informações em www.DeepL.com/pro.</p><p>https://www.deepl.com/pro?cta=edit-document&pdf=1</p><p>complicações sistêmicas, é essencial uma abordagem interdisciplinar do paciente,</p><p>incluindo: neurologistas;</p><p>10.1517/14656560903277210 © 2009 Informa UK Ltd ISSN 1465-6566 2609</p><p>Todos os direitos reservados: não é permitida a reprodução total ou parcial</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2610 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>especialistas em doenças infecciosas; especialistas em ouvido,</p><p>nariz e garganta (ENT); microbiologistas; radiologistas;</p><p>anestesistas; e neurocirurgiões.</p><p>2. Diagnóstico de meningite bacteriana</p><p>A tríade clássica de febre, rigidez no pescoço e estado mental</p><p>alterado deve sempre levar o médico a considerar a meningite</p><p>bacteriana no diagnóstico diferencial. Infelizmente, sua</p><p>sensibilidade é bastante baixa. Em 696 adultos com</p><p>meningite bacteriana, apenas 44% apresentaram uma</p><p>combinação de febre, rigidez de nuca e estado mental</p><p>alterado na admissão [7]. Em pacientes com meningite</p><p>meningocócica, o valor da tríade é ainda mais baixo, sendo</p><p>observado em apenas 27% dos pacientes [8]. Entretanto, 95%</p><p>de todos os pacientes com meningite bacteriana apresentam</p><p>pelo menos dois dos seguintes sintomas: febre, rigidez de</p><p>nuca, estado mental alterado e cefaleia [7,9]. Além disso,</p><p>convulsões (em 15 a 30%), déficits neurológicos focais (em</p><p>10 a 15%) ou paralisias de nervos cranianos são achados</p><p>comuns. Os sintomas geralmente se desenvolvem dentro de</p><p>horas ou dias e, nos casos de meningite pneumocócica, é</p><p>muito comum haver um histórico de infecção do trato</p><p>respiratório superior ou da mastoide. Nos casos de meningite</p><p>meningocócica, pode haver uma erupção cutânea petequial</p><p>típica. O exame neurológico deve incluir a avaliação de sinais</p><p>típicos de inflamação meníngea, ou seja, meningismo com</p><p>rigidez do pescoço e rigidez nucal dolorosa. Sinais positivos</p><p>de Brudzinski e Kernig podem acompanhar os sintomas de</p><p>inflamação meníngea; no e n t a n t o , a sensibilidade desses</p><p>sinais parece ser baixa e eles podem até mesmo estar ausentes</p><p>em alguns pacientes com meningite bacteriana [10,11].</p><p>O diagnóstico de meningite bacteriana é estabelecido por</p><p>por meio da investigação do líquido cefalorraquidiano (LCR).</p><p>Além disso, o exame e a cultura do LCR são a principal</p><p>ferramenta de diagnóstico para identificar o organismo</p><p>causador e sua suscetibilidade a antibióticos, o que determina</p><p>a terapia antibiótica definitiva. Assim, quando há suspeita de</p><p>meningite bacteriana, é necessário realizar uma punção</p><p>lombar. Um problema, no entanto, é que os pacientes com</p><p>meningite bacteriana correm o risco de desenvolver um</p><p>aumento grave da pressão intracraniana, e o aumento da</p><p>pressão intracraniana pode ser uma contraindicação para uma</p><p>punção lombar em caso de lesão de massa, edema cerebral</p><p>grave ou hidrocefalia oclusiva. Os melhores preditores de um</p><p>risco de herniação virtual ou completa são os sinais clínicos</p><p>[12]. Esses incluem déficits neurológicos focais, sinais do</p><p>tronco encefálico como alterações pupilares, convulsões de</p><p>início recente e um nível de consciência gravemente reduzido</p><p>[12]. Na presença desses critérios, uma tomografia</p><p>computadorizada do cérebro é uma boa ferramenta para</p><p>coletar mais informações para determinar o risco de realizar</p><p>uma punção lombar, embora uma tomografia</p><p>computadorizada normal na meningite bacteriana aguda não</p><p>preveja necessariamente o resultado de uma punção lombar</p><p>[12-14]. No entanto, o exame de imagem é demorado e o</p><p>tempo até a primeira dose de antibioticoterapia é um fator crítico. Sempre que</p><p>uma punção lombar for atrasada por qualquer motivo (devido à decisão de</p><p>realizar uma tomografia computadorizada primeiro) ou se parecer</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2611Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>Se o procedimento</p><p>do sistema. Ann Pharmacother</p><p>2007;41(2):296-308</p><p>46. Lee DH, Palermo B, Chowdhury M.</p><p>Tratamento bem-sucedido de</p><p>meningite por Staphylococcus aureus resistente à</p><p>meticilina com daptomicina.</p><p>Clin Infect Dis 2008;47(4):588-90</p><p>47. Koster-Rasmussen R, Korshin A,</p><p>Meyer CN. Atraso no tratamento com antibióticos e</p><p>resultado na meningite bacteriana aguda.</p><p>J Infect 2008;57(6):449-54</p><p>48. Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart J.</p><p>Tratamento precoce com penicilina parenteral na</p><p>doença meningocócica. BMJ 1992;305(6846):143-7</p><p>49. Harnden A, Ninis N, Thompson M, et al.</p><p>Penicilina parenteral para crianças com doença</p><p>meningocócica antes da admissão hospitalar: estudo</p><p>de caso-controle. BMJ 2006;332(7553):1295-8</p><p>50. Lu CH, Huang CR, Chang WN, et al.</p><p>Meningite bacteriana adquirida na comunidade em</p><p>adultos: a epidemiologia, o momento da</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2632 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>terapia antimicrobiana adequada</p><p>e fatores prognósticos. 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Lebel MH, Freij</p><p>BJ,</p><p>Syrogiannopoulos</p><p>GA, et al.</p><p>Terapia com dexametasona</p><p>para meningite bacteriana.</p><p>Results of two double-blind,</p><p>placebo-controlled trials</p><p>(Resultados de dois estudos</p><p>duplo-cegos e controlados por</p><p>placebo). N Engl J Med</p><p>1988;319(15):964-71</p><p>56. Girgis NI, Farid Z, Mikhail IA, et al.</p><p>Tratamento com dexametasona</p><p>para meningite bacteriana em</p><p>crianças e adultos.</p><p>Pediatr Infect Dis J 1989;8(12):848-51</p><p>57. Thomas DG. Resultado da</p><p>meningite bacteriana</p><p>pediátrica 1979-1989.</p><p>Med J Aust 1992;157(8):519-20</p><p>58. Yurkowski PJ, Plaisance KI.</p><p>Prevenção de sequelas</p><p>auditivas em pacientes</p><p>pediátricos</p><p>meningite bacteriana: uma</p><p>meta-análise. Pharmacotherapy</p><p>1 993;13(5):494-9</p><p>59. McIntyre PB, Berkey CS,</p><p>King SM, et al.</p><p>Dexametasona como</p><p>adjuvante</p><p>terapia na meningite bacteriana.</p><p>Uma meta-análise de ensaios</p><p>clínicos randomizados</p><p>desde 1988. JAMA</p><p>1997;278(11):925-31</p><p>60. de Gans J, van de Beek D.</p><p>Dexametasona em adultos</p><p>com meningite</p><p>bacteriana. N Engl J Med</p><p>2002;347(20):1549-56</p><p>61. van de Beek D, de Gans J,</p><p>McIntyre P, Prasad K.</p><p>Corticosteroids in acute</p><p>bacterial meningitis.</p><p>Cochrane Database Syst</p><p>Rev 2003;3:CD004405</p><p>62. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P,</p><p>Prasad K. Steroids in adults</p><p>with acute bacterial</p><p>meningitis: a systematic</p><p>review (Esteróides em</p><p>adultos com meningite</p><p>bacteriana aguda: uma</p><p>revisão sistemática). Lancet</p><p>Infect Dis 2004;4(3):139-</p><p>43</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2633Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>63. van de Beek D, de GJ, McIntyre P,</p><p>Prasad K. Corticosteroids for acute</p><p>bacterial meningitis. Banco de dados</p><p>Cochrane Syst Rev 2007;CD004405</p><p>64. van de BD. Corticosteroides para</p><p>meningite bacteriana aguda em adultos.</p><p>Med Mal Infect 2009;39(7-8):531-8</p><p>65. Molyneux EM, Walsh AL, Forsyth H,</p><p>et al. Tratamento com dexametasona</p><p>em</p><p>meningite bacteriana infantil em Malaui:</p><p>um estudo controlado e randomizado.</p><p>Lancet 2002;360(9328):211-8</p><p>66. Nguyen TH, Tran TH, Thwaites G, et al.</p><p>Dexametasona em adolescentes e</p><p>adultos vietnamitas com meningite</p><p>bacteriana. N Engl J Med</p><p>2007;357(24):2431-40</p><p>67. Pfister HW, Feiden W, Einhaupl KM.</p><p>Espectro de complicações durante a</p><p>meningite bacteriana em adultos.</p><p>Resultados de um estudo clínico</p><p>prospectivo. Arch Neurol 1993;50(6):575-</p><p>81</p><p>68. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L,</p><p>et al. Características clínicas, complicações</p><p>e</p><p>resultado em adultos com meningite</p><p>pneumocócica: uma série de casos</p><p>prospectivos. Lancet Neurol</p><p>2006;5(2):123-9</p><p>69. Kramer AH, Bleck TP. Cuidados</p><p>neurocríticos de pacientes com sistema</p><p>nervoso central</p><p>infecções. Curr Infect Dis Rep</p><p>2007;9(4):308-14</p><p>70. Klein M, Paul R, Angele B, et al.</p><p>Padrão de expressão de proteínas na</p><p>meningite pneumocócica experimental.</p><p>Microbes Infect 2006;8(4):974-83</p><p>71. Paul R, Koedel U, Pfister HW.</p><p>Redução da pressão intracraniana pela</p><p>nimodipina na meningite pneumocócica</p><p>experimental. Crit Care Med</p><p>2000;28(7):2552-6</p><p>72. Hosoglu S, Ceviz A, Kemaloglu MS, et al.</p><p>Efeitos da nimodipina sobre as alterações</p><p>cerebrovasculares e neuronais durante a</p><p>meningite pneumocócica no rato. Acta</p><p>Microbiol Immunol Hung</p><p>1997;44(3):271-9</p><p>73. Southwick FS. Tromboflebite séptica de</p><p>seios venosos durais principais. Curr Clin</p><p>Top</p><p>Infect Dis 1995;15:179-203</p><p>74. Zoons E, Weisfelt M, de GJ, et al.</p><p>Convulsões em adultos com meningite</p><p>bacteriana.</p><p>Neurologia 2008;70(22 Pt 2):2109-15</p><p>75. Wu HM, Harcourt BH, Hatcher CP, et</p><p>al. Emergência de resistência à</p><p>ciprofloxacina</p><p>Neisseria meningitidis na América do</p><p>Norte. N Engl J Med 2009;360(9):886-</p><p>92</p><p>76. Peltola H, Roine I, Fernandez J, et al.</p><p>Glicerol e/ou dexametasona adjuvantes para melhorar os</p><p>resultados da meningite bacteriana infantil: um estudo</p><p>prospectivo, randomizado e duplo-cego,</p><p>estudo controlado por placebo. Clin Infect Dis</p><p>2007;45(10):1277-86</p><p>77. Sankar J, Singhi P, Bansal A, et al. Papel da dexametasona e</p><p>do glicerol oral em</p><p>reduzindo a audição e as sequelas neurológicas em</p><p>crianças com meningite bacteriana. Indian Pediatr</p><p>2007;44(9):649-56</p><p>78. Paul R, Koedel U, Pfister HW. Usando camundongos</p><p>nocauteados para para estudar a</p><p>meningite. Arch Immunol Ther Exp (Warsz)</p><p>2003;51(5):315-26</p><p>79. Grandgirard D, Schurch C, Cottagnoud P, Leib SL.</p><p>Prevenção de lesão cerebral pelo antibiótico não bacteriolítico</p><p>daptomicina em</p><p>meningite pneumocócica experimental. Antimicrob Agents</p><p>Chemother 2007;51(6):2173-8</p><p>80. Egermann U, Stanga Z, Ramin A, et al.</p><p>A combinação de daptomicina e ceftriaxona é mais ativa do que</p><p>a vancomicina e a ceftriaxona na meningite experimental após a</p><p>adição de dexametasona.</p><p>Antimicrob Agents Chemother 2009;53(7):3030-3</p><p>81. Lee DH, Palermo B, Chowdhury M.</p><p>Tratamento bem-sucedido de</p><p>meningite por Staphylococcus aureus resistente à meticilina com</p><p>daptomicina.</p><p>Clin Infect Dis 2008;47(4):588-90</p><p>82. Koedel U, Angele B, Rupprecht T, et al.</p><p>O receptor Toll-like 2 participa da mediação da resposta</p><p>imune na meningite pneumocócica experimental. J</p><p>Immunol 2003;170(1):438-44</p><p>83. Klein M, Obermaier B, Angele B, et al.</p><p>A imunidade inata à infecção pneumocócica do sistema nervoso</p><p>central depende dos receptores toll-like (TLR) 2 e TLR4. J</p><p>Infect Dis 2008;198(7):1028-36</p><p>84. Klein M, Koedel U, Pfister HW.</p><p>Estresse oxidativo na meningite pneumocócica: um futuro</p><p>alvo para terapia adjuvante? Prog Neurobiol 2006;80(6):269-</p><p>80</p><p>85. Klein M, Koedel U, Pfister HW,</p><p>Kastenbauer S. Meningitis-associated hearing loss:</p><p>protection by adjunctive antioxidant therapy. Ann Neurol</p><p>2003;54(4):451-8</p><p>86. Auer M, Pfister LA, Leppert D, et al. Efeitos de</p><p>antioxidantes usados clinicamente em</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2634 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>meningite</p><p>pneumocócica</p><p>experimental. J</p><p>Infect Dis</p><p>2000;182(1):347-</p><p>50</p><p>87. Koedel U, Pfister</p><p>HW. Efeito protetor de</p><p>o antioxidante N-</p><p>acetil-L-cisteína em</p><p>meningite</p><p>pneumocócica no</p><p>rato. Neurosci Lett</p><p>1997;225(1):33-6</p><p>88. Ostergaard C, Hoiby N, Konradsen HB,</p><p>Samuelsson S.</p><p>Prehospital</p><p>diagnostic and</p><p>therapeutic</p><p>management of</p><p>otogenic</p><p>Streptococcus</p><p>pneumoniae</p><p>meningitis. Scand J</p><p>Infect Dis</p><p>2006;38(3):172-80</p><p>89. Pankey GA,</p><p>Sabath LD.</p><p>Clinical</p><p>relevance of</p><p>bacteriostatic</p><p>versus</p><p>mecanismos de ação</p><p>bactericida no</p><p>tratamento de</p><p>infecções</p><p>bacterianas gram-</p><p>positivas. Clin</p><p>Infect Dis</p><p>2004;38(6):864-70</p><p>90. Borg MA, Tiemersma E, Scicluna E, et al.</p><p>Prevalência de</p><p>resistência à penicilina</p><p>e à eritromicina entre</p><p>isolados invasivos de</p><p>Streptococcus</p><p>pneumoniae relatados</p><p>por laboratórios na</p><p>região sul e leste do</p><p>Mediterrâneo.</p><p>Clin Microbiol Infect 2009;15(3):232-7</p><p>91. Saldias PF, Flores</p><p>SLJ, Torres MC, et al.</p><p>Susceptibilidade</p><p>antimicrobiana de</p><p>Streptococcus</p><p>pneumoniae na</p><p>população</p><p>pediátrica e adulta</p><p>de Santiago,</p><p>1997-2003. Rev</p><p>Med Chil</p><p>2005;133(1):42-9</p><p>92. Yang F, Xu XG, Yang MJ, et al.</p><p>Susceptibilidade</p><p>antimicrobiana e</p><p>epidemiologia</p><p>molecular do</p><p>Streptococcus</p><p>pneumoniae isolado</p><p>de Xangai, China. Int</p><p>J Antimicrob Agents</p><p>2008;32(5):386-91</p><p>93. Mudhune S, Wamae</p><p>M. Report on</p><p>invasive disease and</p><p>meningitis due to</p><p>Haemophilus</p><p>influenzae and</p><p>Streptococcus</p><p>pneumonia from the</p><p>Network for</p><p>Surveillance of</p><p>Pneumococcal</p><p>Disease in the East</p><p>African Region. Clin</p><p>Infect Dis</p><p>2009;48(Suppl 2):</p><p>S147-52</p><p>94. Siira L, Rantala</p><p>M, Jalava J, et al.</p><p>Tendências</p><p>temporais de</p><p>resistência</p><p>antimicrobiana e</p><p>clonalidade de</p><p>Streptococcus</p><p>pneumoniae</p><p>invasivo na</p><p>Finlândia, 2002-</p><p>2006.</p><p>Antimicrob Agents Chemother 2009;35(5)</p><p>95. Imohl M, Reinert RR, van der LM.</p><p>Novos pontos de</p><p>corte de</p><p>suscetibilidade à</p><p>penicilina para</p><p>Streptococcus</p><p>pneumoniae e seus</p><p>efeitos na</p><p>categorização de</p><p>suscetibilidade na</p><p>Alemanha (1992-</p><p>2008). Int J</p><p>Antimicrob Agents</p><p>2009;34(3):271-3</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2635Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>96. Paraskakis I, Kafetzis DA, Chrisakis A,</p><p>et al. Sorotipos e antimicrobianos</p><p>de 1033 pneumococos isolados de</p><p>crianças na Grécia durante 2001-2004.</p><p>Clin Microbiol Infect 2006;12(5):490-3</p><p>97. Goyal R, Singh NP, Kaur M, Talwar V.</p><p>Resistência antimicrobiana em</p><p>Streptococcus pneumoniae invasivo e</p><p>colonizador no norte da Índia. Indian J</p><p>Med Microbiol 2007;25(3):256-9</p><p>98. Jenkins SG, Brown SD, Farrell DJ.</p><p>Tendências na resistência antibacteriana</p><p>entre</p><p>Streptococcus pneumoniae isolado nos</p><p>EUA: atualização do PROTEKT US</p><p>Anos 1-4. Ann Clin Microbiol</p><p>Antimicrob 2008;7:1</p><p>99. Richter SS, Heilmann KP, Dohrn CL,</p><p>et al. Mudança na epidemiologia de</p><p>Streptococcus pneumoniae resistente</p><p>a antimicrobianos nos Estados</p><p>Unidos, 2004-2005. Clin Infect Dis</p><p>2009;48(3):e23-33</p><p>Afiliação</p><p>M Klein</p><p>1</p><p>, HW Pfister</p><p>1</p><p>, SL Leib</p><p>2</p><p>e U Koedel</p><p>†1</p><p>†</p><p>Autor para correspondência</p><p>1</p><p>Universidade Ludwig Maximilians,</p><p>Departamento de Neurologia,</p><p>Klinikum Grosshadern,</p><p>Marchioninistrasse 15, 83533 Munique, Alemanha</p><p>Tel: +49 89 70953144; Fax: +49 89 70955561;</p><p>E-mail: Uwe.Koedel@med.uni-muenchen.de</p><p>2</p><p>Universidade de Berna,</p><p>Instituto de Doenças Infecciosas,</p><p>Friedbuehlstrasse 51, 3010 Berna, Suíça</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>mailto:Uwe.Koedel@med.uni-muenchen.de</p><p>for demorado (por</p><p>exemplo, devido a dificuldades técnicas), a</p><p>antibioticoterapia empírica já deve ser</p><p>iniciada para evitar perda crítica de tempo.</p><p>Em ambos os casos, as hemoculturas devem</p><p>sempre ser coletadas antes do início da</p><p>antibioticoterapia (Figura 1). Os achados</p><p>característicos do LCR na meningite</p><p>bacteriana são o aumento da pressão de</p><p>abertura, a diminuição da glicose e o</p><p>aumento da proteína e do ácido lático. A</p><p>contagem de leucócitos do LCR de um</p><p>paciente com meningite bacteriana</p><p>geralmente revela u m a pleocitose</p><p>significativa, com mais de 1.000 leucócitos/µl</p><p>[7,15,16]. A diferenciação celular geralmente</p><p>mostra pleocitose granulocítica. A pleocitose</p><p>mista granulocítica-linfocítica pode ser</p><p>observada em pacientes que já foram tratados</p><p>com antibióticos ou que estão infectados com</p><p>L. monocytogenes [17]. Em estágios muito</p><p>iniciais da doença, em neonatos, em casos</p><p>fulminantes e em pacientes</p><p>imunocomprometidos, a contagem absoluta</p><p>de leucócitos no LCR pode ser menor e até</p><p>mesmo contagens normais de células foram</p><p>relatadas. Nesses casos, outros parâmetros do</p><p>LCR são geralmente sugestivos de meningite</p><p>bacteriana; por exemplo, a glicose do LCR</p><p>pode estar reduzida e a proteína do LCR</p><p>elevada. A redução da glicose no LCR</p><p>(relação LCR: soro < 0,3), o lactato elevado</p><p>(4,5 mmol/l) e a grave ruptura da barreira</p><p>sangue-LCR indicada por uma elevação da</p><p>proteína do LCR (> 120 mg/dl) e da relação</p><p>LCR-soroalbumina (> 20 × 10</p><p>-3</p><p>) são</p><p>geralmente achados típicos durante a</p><p>meningite bacteriana. A investigação do</p><p>sangue também pode fornecer informações</p><p>úteis para o diagnóstico de meningite</p><p>bacteriana: Leucocitose com desvio à</p><p>esquerda na contagem diferencial de células e</p><p>níveis aumentados de proteína C reativa são</p><p>comuns. Além disso, sabe-se que a</p><p>procalcitonina aumenta significativamente</p><p>durante a maioria das infecções bacterianas e</p><p>pode servir para distinguir da doença viral e</p><p>como um fator para monitorar o sucesso do</p><p>tratamento [18-21]. Estudos em crianças</p><p>mostraram uma alta sensibilidade da</p><p>procalcitonina como marcador de meningite</p><p>bacteriana, chegando a 99 - 100%, com uma</p><p>especificidade de até 83% [20-22]. No entanto,</p><p>podem ocorrer níveis negativos de</p><p>procalcitonina, por exemplo, na fase muito</p><p>inicial da meningite devido à disseminação</p><p>contínua de um foco infeccioso local. Assim,</p><p>tendo em mente o prognóstico e as</p><p>complicações da meningite bacteriana, a</p><p>decisão de não aplicar antibioticoterapia não</p><p>deve ser</p><p>O diagnóstico de meningite bacteriana é feito com base</p><p>apenas em um nível negativo de procalcitonina. O</p><p>diagnóstico de meningite bacteriana é comprovado por</p><p>micro</p><p>detecção biológica do patógeno no LCR. O método mais</p><p>barato e mais amplamente disponível é a coloração de Gram,</p><p>que tem um valor preditivo muito bom se for positivo.</p><p>Entretanto, a sensibilidade pode ser baixa, dependendo da</p><p>concentração bacteriana e do organismo específico. As</p><p>culturas de LCR são mais sensíveis, levando a resultados</p><p>positivos em 50 a 90% [23,24]. Foram disponibilizados métodos</p><p>rápidos para a detecção de antígenos bacterianos no LCR.</p><p>Esses testes incluem aglutinação em látex, coaglutinação e</p><p>contra-imunoeletroforese utilizando soro contendo</p><p>anticorpos bacterianos ou antissoros comercialmente</p><p>disponíveis direcionados contra os polissacarídeos capsulares</p><p>dos patógenos [25]. A aglutinação em látex demonstrou ter</p><p>uma boa sensibilidade (78 - 100% para Haemophilvs</p><p>inflvenzae, 67 - 100% para pneumococos e 50 - 93% para</p><p>meningococos) e</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2612 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>Figura 1. Algoritmo para suspeita clínica de meningite bacteriana.</p><p>*As contraindicações para uma punção lombar sem exames de imagem anteriores incluem déficits neurológicos focais (por exemplo, hemiparesia), sinais do</p><p>tronco cerebral como alterações pupilares, convulsões de início recente e um nível de consciência gravemente reduzido.</p><p>‡Se a meningite tiver sido descartada por punção lombar, talvez não seja m a i s necessária a realização de exames de imagem do cérebro. Sempre que persistir a suspeita de</p><p>outras doenças neurológicas (por exemplo, abscesso cerebral), devem ser realizadas medidas diagnósticas adequadas, incluindo a obtenção de imagens do cérebro. Sempre que a</p><p>punção lombar for demorada ou demorada, recomenda-se o uso de antibioticoterapia prévia.</p><p>Consulte o texto para obter recomendações sobre a escolha da terapia antibiótica empírica e o uso de dexametasona.</p><p>Modificado das referências [30] e [54].</p><p>CT: Tomografia computadorizada; MRI: Imagem por ressonância magnética.</p><p>Foi relatado que as especificidades atingem de 90 a 100%.</p><p>Um teste negativo não exclui o diagnóstico e foram obtidos</p><p>resultados falso-positivos. Portanto, esses testes rápidos</p><p>podem ser úteis [26]. Os métodos de reação em cadeia da</p><p>polimerase (PCR) atualmente disponíveis têm uma alta</p><p>sensibilidade de 87 a 100% e uma especificidade de 98 a</p><p>100% [27,28]. Em particular, o uso de PCR de base ampla</p><p>pode ser útil. Aproximadamente 50% dos pacientes têm uma</p><p>hemocultura positiva e há relatos de pacientes com resultados</p><p>positivos de hemocultura apesar de um resultado negativo de</p><p>cultura de LCR [29]. Para todos os métodos, é preciso levar</p><p>em conta que a probabilidade de rendimento diagnóstico na</p><p>microbiologia do LCR e do sangue é maior antes do início do</p><p>tratamento com antibióticos e diminui significativamente</p><p>após o início da terapia antibiótica.</p><p>3. Terapia</p><p>3.1 Antibioticoterapia da meningite bacteriana As investigações</p><p>laboratoriais para detectar o patógeno invasivo são demoradas e o</p><p>tempo é uma questão crítica no tratamento</p><p>Imagens do</p><p>cérebro‡</p><p>(tomografia</p><p>computadorizada/</p><p>ressonância</p><p>magnética)</p><p>Suspeita clínica de meningite bacteriana</p><p>Punção lombar</p><p>Não há sinais que indiquem</p><p>aumento do risco de punção</p><p>lombar</p><p>Tomografia</p><p>computadoriz</p><p>ada do</p><p>cérebro</p><p>Antibioticoterapia empírica</p><p>e dexametasona</p><p>Antibioticoterapia empírica</p><p>e dexametasona</p><p>Punção lombar</p><p>SimNã</p><p>o</p><p>Hemoculturas</p><p>Aumento do risco de punção lombar?*</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2613Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>de meningite pneumocócica. Portanto, todo paciente</p><p>com meningite bacteriana deve ser tratado</p><p>inicialmente com um regime de antibióticos</p><p>empíricos. A escolha do antibiótico empírico depende</p><p>dos patógenos suspeitos e do conhecimento de seu</p><p>espectro de resistência (Tabelas 1 e 2). Em regiões</p><p>geográficas com taxas muito baixas de resistência à</p><p>penicilina pneumocócica, uma cefalosporina de</p><p>terceira geração, como a ceftriaxona, é o agente de</p><p>primeira linha [30]. Agora que ela se tornou acessível</p><p>depois que sua patente expirou em 2005, está mais</p><p>facilmente disponível em muitos países com poucos</p><p>recursos. Consequentemente, ela foi recomendada</p><p>nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde</p><p>(OMS) de 2007 para o tratamento da meningite</p><p>bacteriana na África como a terapia de primeira linha</p><p>na suspeita de meningite bacteriana [31]. No entanto,</p><p>se a ceftriaxona não estiver disponível e os padrões de</p><p>resistência a antibióticos estiverem de acordo, pode-se</p><p>usar penicilina ou ampicilina-cloranfenicol [32].</p><p>Em regiões geográficas ou em pacientes com viagem recente</p><p>Na história dos países com altas taxas de resistência à</p><p>penicilina e à ceftriaxona (Tabela 3), recomenda-se a</p><p>terapia combinada com vancomicina [33]. Embora a</p><p>vancomicina</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2614 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>Tabela 1. Patógenos causadores comuns</p><p>e terapia empírica recomendada (modificada das diretrizes da IDSA sobre o</p><p>tratamento da meningite bacteriana [26]).</p><p>Características do paciente Patógenos causadores comuns Terapia empírica</p><p>Adquirido na comunidade</p><p>Idade</p><p>< 1 mês S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes,</p><p>espécies de Klebsiella</p><p>1 - 23 meses S. pneumoniae, N. meningitidis,</p><p>S. agalactiae, H. influenzae, E. coli</p><p>Ampicilina mais cefotaxima</p><p>Ampicilina mais aminoglicosídeo</p><p>Cefalosporina de terceira geração* (mais vancomicina)‡,§</p><p>2 - 50 anos N. meningitidis, S. pneumoniae Cefalosporina de terceira geração* (mais vancomicina)‡,§</p><p>> 50 anos S. pneumoniae, N. meningitidis,</p><p>L. monocytogenes, bacilos aeróbicos Gram-</p><p>negativos Infecção da derivação do LCR Estafilococos coagulase-</p><p>negativos, S. aureus,</p><p>bacilos Gram-negativos aeróbicos,</p><p>Propionibacterium acnes</p><p>Pós-neurocirurgiaBacilos aeróbicos Gram-negativos, S. aureus,</p><p>estafilococos coagulase-negativos</p><p>Cefalosporina de terceira geração* mais ampicilina</p><p>(mais vancomicina)‡,§</p><p>Cefepima ou ceftazidima ou meropenem mais</p><p>vancomicina</p><p>Cefepima ou ceftazidima ou meropenem mais</p><p>vancomicina</p><p>Trauma</p><p>Fratura basilar do crânio S. pneumoniae, H. influenzae, grupo A</p><p>estreptococos beta-hemolíticos</p><p>Traumatismo craniano penetrante S. aureus, estafilococos coagulase-</p><p>negativos,</p><p>bacilos Gram-negativos aeróbicos</p><p>Cefalosporina de terceira geração* (mais vancomicina)‡,§</p><p>Cefepima ou ceftazidima ou meropenem mais</p><p>vancomicina</p><p>*Ceftriaxona ou cefotaxima.</p><p>‡A vancomicina deve ser aplicada em áreas com alta incidência de pneumococos resistentes à penicilina/ceftriaxona.</p><p>§Alguns autores sugerem a adição de rifampicina quando a vancomicina é necessária e a dexametasona é administrada.</p><p>CSF: líquido cefalorraquidiano; E. coli: Escherichia coli; H. influenzae: Haemophilus influenzae; L. monocytogenes: Listeria monocytogenes; S. agalactiae: Streptococcus</p><p>agalactiae; S. aureus: Staphylococcus aureus; S. pneumoniae: Streptococcus pneumoniae.</p><p>A penetração no compartimento do LCR pode ser reduzida</p><p>quando os pacientes recebem cotratamento com</p><p>dexametasona; níveis terapêuticos suficientes de vancomicina</p><p>no LCR foram observados em uma pequena série de 14</p><p>desses casos [34]. Portanto, a vancomicina parece ser uma</p><p>opção segura. Entretanto, alguns autores sugerem que a</p><p>rifampicina, que penetra bem na barreira hematoencefálica,</p><p>deve ser adicionada em pacientes que recebem terapia</p><p>simultânea com vancomicina e dexametasona [26,30]. Essa</p><p>recomendação baseia-se em estudos em animais que</p><p>demonstram uma boa eficácia do uso concomitante de</p><p>vancomicina e rifampicina na meningite bacteriana, mas</p><p>atualmente não há dados clínicos conclusivos [35-37] e testes in</p><p>vitro sugeriram um possível antagonismo [38]. Como a</p><p>ceftriaxona não age contra</p><p>L. monocytogenes, a ampicilina deve ser adicionada sempre que</p><p>A infecção por L. monocytogenes é considerada.</p><p>Em muitos países de baixa renda, a resistência de S.</p><p>pnevmoniae aos beta-lactâmicos é um problema crescente, e a</p><p>vancomicina muitas vezes não está disponível. Nessas</p><p>situações, a rifampicina pode ser administrada com boa</p><p>eficácia, mas seu amplo uso pode levar a um aumento na</p><p>incidência de tuberculose resistente à rifampicina e, portanto,</p><p>não pode ser recomendada de modo geral [39]. Outra opção</p><p>seria o tratamento com fluoroquinolonas, mas faltam dados clínicos</p><p>abrangentes para confirmar sua eficácia.</p><p>Quando o diagnóstico definitivo é estabelecido e o patógeno causador e sua</p><p>suscetibilidade a antibióticos são conhecidos,</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2615Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>A antibioticoterapia deve ser ajustada de</p><p>acordo. A meningite pneumocócica é tratada</p><p>com penicilina benzílica (250.000 U/kg/dia),</p><p>ampicilina ou amoxicilina (2 g a cada 4 h),</p><p>ceftriaxona (2 g a cada 12 h) ou cefotaxima</p><p>(2 g a cada 4 - 6 h) se os pneumococos</p><p>forem sensíveis à penicilina [26]. Em casos de</p><p>meningite pneumocócica com</p><p>suscetibilidade reduzida à penicilina ou às</p><p>cefalosporinas, o regime de tratamento deve</p><p>consistir em ceftriaxona ou cefotaxima mais</p><p>vancomicina (500 a 750 mg a cada 6 horas).</p><p>Como alternativa, esses pacientes podem ser</p><p>tratados com meropenem (2 g a cada 8</p><p>horas) ou moxifloxacina (400 mg por dia)</p><p>[26,30]. A meningite meningocócica é tratada</p><p>com penicilina benzílica (penicilina G, 2 a 3</p><p>milhões de U a cada 4 horas) quando</p><p>suscetível, ou ceftriaxona ou cefotaxima</p><p>como alternativa, enquanto se aguarda o</p><p>teste de suscetibilidade. Além disso, a terapia</p><p>com meropenem, cloranfenicol ou</p><p>moxifloxacina é considerada uma alternativa</p><p>segura [30].</p><p>Os pacientes com meningite por H. inflvenzae devem receber</p><p>uma terceira dose de antibióticos.</p><p>cefalosporina de geração, como ceftriaxona ou cefotaxima</p><p>[26]; como alternativa, pode-se usar ampicilina ou</p><p>amoxicilina [30].</p><p>Se a L. monocytogenes for identificada</p><p>como o organismo infectante, a terapia deve</p><p>consistir em penicilina G, ampicilina ou</p><p>amoxicilina [40]. Boas alternativas são</p><p>trimetoprim-sulfometoxazol (10 mg/kg a</p><p>cada 6 horas) ou meropenem.</p><p>Os dados sobre o tratamento da meningite</p><p>causada por Staphylococcvs avrevs são</p><p>limitados. Atualmente, recomenda-se a</p><p>flucloxacilina ou a vancomicina, combinadas</p><p>com a rifampicina [30].</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2616 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>Tabela 2. Terapia recomendada de acordo com os patógenos identificados (modificada das diretrizes da IDSA sobre o</p><p>tratamento da meningite bacteriana [26]).</p><p>Patógeno causadorTerapia recomendada Terapias alternativas</p><p>S. pneumoniae</p><p>Penicilina MIC*</p><p>< 0,1 µ PenicilinaG ouampicilina Cefalosporina de terceira</p><p>geração,‡ cloranfenicol</p><p>> 1 µg/ml Vancomicina mais uma</p><p>cefalosporina de terceira geração‡,§</p><p>Fluoroquinolona (por exemplo, moxifloxacina)</p><p>CIM da ceftriaxona</p><p>> 1 µg/ml Vancomicina mais uma</p><p>cefalosporina de terceira geração‡,§</p><p>Fluoroquinolona (por exemplo, moxifloxacina)</p><p>mais rifampicina se MIC > 2 µ/ml</p><p>N. meningitides</p><p>Penicilina MIC</p><p>< 0,1 µ PenicilinaG ouampicilina Cefalosporina de terceira</p><p>geração,‡ cloranfenicol</p><p>0,1 - 1,0 µg/ml Cefalosporina de terceira geração‡ Cloranfenicol, fluoroquinolona,</p><p>meropenem</p><p>L. monocytogenes Ampicilina ou penicilina G Cotrimoxazol, meropenem</p><p>S. agalactiae Ampicilina ou penicilina GT Cefalosporina de terceira geração‡</p><p>E. coli, outros</p><p>Espécies de</p><p>Enterobacteriaceae</p><p>Cefalosporina de terceira geração‡ Meropenem, fluoroquinolona, cotrimoxazol,</p><p>ampicilina</p><p>P. aeruginosa Ceftazidima ou cefepimaMeropenem , ciprofloxacina</p><p>H. influenzae Cefalosporina de terceira geração‡ Cefepime, cloranfenicol, fluoroquinolona</p><p>S. aureus</p><p>Suscetível à meticilina FlucloxacilinaVancomicina ou meropenem</p><p>Resistente à meticilina Vancomicina (mais rifampicina ou fosfomicina) Cotrimoxacole ou daptomicina{ ou</p><p>linezolida# Estafilococos coagulase-negativos Vancomicina (mais rifampicina ou</p><p>fosfomicina) Daptomicina{ ou linezolida#</p><p>Espécies de Enterococcus</p><p>Susceptível à ampicilinaAmpicilina + gentamicina</p><p>Vancomicina resistente à</p><p>ampicilina + Gentamicina Vancomicina e Daptomicina resistente à</p><p>ampicilina{ ou Linezolida#</p><p>P. acnes Penicilina ou ampicilina</p><p>*Novos pontos de corte foram ajustados ao local da infecção e à evidência acumulada de tratamento bem-sucedido. Os novos pontos de corte se dividem em casos de</p><p>não meningite e meningite. Para meningite, os pontos de corte foram definidos como £ 0,06 µg/ml como suscetível e ‡ 0,12 µg/ml como resistente (Rmen ), sem</p><p>categoria intermediária para meningite.</p><p>‡Ceftriaxona ou cefotaxima.</p><p>§A administração de rifampicina deve ser considerada se a dexametasona for administrada simultaneamente.</p><p>{A daptomicina pode ser usada como um medicamento</p><p>eficaz para o tratamento de infecções por cocos gram-positivos do sistema nervoso central, embora os dados sobre seu uso em</p><p>infecções bacterianas possam ser mais precisos.</p><p>A meningite ainda é limitada a relatos de casos [46].</p><p>#O espectro de ação da linezolida é semelhante ao da vancomicina. A linezolida penetra bem no LCR e há relatos de casos sobre o uso de linezolida em infecções do SNC</p><p>por estafilococos [41,45]. A linezolida não deve ser administrada como agente de primeira linha. Ela deve ser considerada se a vancomicina for contraindicada ou se for</p><p>observada deterioração clínica com a terapia com vancomicina. No entanto, a atividade bactericida da linezolida é motivo de preocupação [89].</p><p>E. coli: Escherichia coli; H. influenzae: Haemophilus influenzae; L . monocytogenes: Listeria monocytogenes; MIC: Concentração inibitória mínima;</p><p>P. acnes: Propionibacterium acnes; Ps. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa; S. agalactiae: Streptococcus agalactiae; S. aureus: Staphylococcus aureus;</p><p>S. pneumoniae: Streptococcus pneumoniae.</p><p>Vários relatos de casos relatam a boa eficácia da linezolida,</p><p>que pode ser considerada para o tratamento de pneumococos</p><p>resistentes à penicilina, estafilococos resistentes à meticilina e</p><p>enterococos resistentes à vancomicina [41-45]. Como alternativa, o</p><p>antibiótico não-lítico daptomicina, que atua em bactérias Gram-</p><p>positivas, pode ser uma opção, mas os dados clínicos são muito</p><p>limitados até o momento [46].</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2617Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>3.2 Momento da terapia antibiótica</p><p>Administração precoce de antibióticos em casos de suspeita de</p><p>infecção bacteriana A avaliação da meningite é crucial quando o paciente é admitido</p><p>em um hospital.</p><p>Em uma análise retrospectiva de dados de 171 adultos com</p><p>meningite bacteriana, a terapia com antibióticos no</p><p>Departamento de Emergência foi associada a uma taxa de</p><p>mortalidade de 7,9%, enquanto a administração posterior foi</p><p>associada a uma taxa de mortalidade de 29%.</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2618 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>Tabela 3. Dependência regional das taxas de suscetibilidade a antibióticos de S. pneumoniae.</p><p>Região* Ano S. pneumoniae</p><p>resistência</p><p>Penicilina</p><p>(%)</p><p>S. pneumoniae</p><p>Resistência à</p><p>cefuroxima (%)</p><p>Autor</p><p>MIC antigo Novo MIC</p><p>pontos de</p><p>interrupção‡</p><p>pontos de</p><p>interrupção‡</p><p>Argélia 2003 - 2005 41%§ Borg et al. [90]</p><p>Áustria 2001 - 2003 4.4%§ 0.6%§ Reinert et al. [33]</p><p>Bélgica 2001 - 2003 11.5%§ 8.8%§ Reinert et al. [33]</p><p>Chile 1997 - 2003 I 20% Saldias et al. [91]</p><p>R 10.8%</p><p>China (Xangai) 2004 - 2005 I 20.5% I 0%, R 0% Yang et al. [92]</p><p>R 0%</p><p>Chipre 2003 - 2005 15%§ Borg et al. [90]</p><p>África Oriental 2003 - 2007 0%§ 0 - 1.5%§ Mudhune et al. [93]</p><p>(Quênia, Uganda,</p><p>Tanzânia){,#</p><p>Egito 2003 - 2005 25%§ Borg et al. [90]</p><p>Finlândia 2005 - 2006 I 16% I 3,7%, R 0,3% Siira et al. [94]</p><p>R 3.7%</p><p>França 2001 - 2003 47.6%§ 39.1%§ Reinert et al. [33]</p><p>Alemanha 2007 - 2008 I 4.3% Inon-men 0,7% 1.5%§ Reinert et al. [33]</p><p>R1.2% Não-homens 0%</p><p>Rmen</p><p>6%#</p><p>Imohl et al. [95]</p><p>Grécia 2001 - 2004 44.6%§ 1.2% Paraskakis et al. [96]</p><p>Itália 2001 - 2003 13.0%§ 7.4%§ Reinert et al. [33]</p><p>Jordânia 2003 - 2005 33%§ Borg et al. [90]</p><p>Líbano 2003 - 2005 50%§ Borg et al. [90]</p><p>Malta 2003 - 2005 5%§ Borg et al. [90]</p><p>Marrocos 2003 - 2005 16%§ Borg et al. [90]</p><p>Norte da Índia 1999 - 2002 18.3%§ 1.7%§ Goyal et al. [97]</p><p>Espanha 2001 - 2003 61.9%§ 43.9%§ Reinert et al. [33]</p><p>Tunísia 2003 - 2005 29%§ Borg et al. [90]</p><p>Turquia 2003 - 2005 20%§ Borg et al. [90]</p><p>EUA 2004 - 2005 I 20% Inon-men 6,6% 20.4%§ Jenkins et al. [98]</p><p>R 16.5% Não-homens</p><p>0,6%</p><p>Rmen 32,5%#</p><p>Richter et al. [99]</p><p>*Observe que a resistência a antibióticos pode variar dentro dos países. Portanto, as taxas de resistência local podem ser menores ou maiores do que as</p><p>apresentadas nesta tabela: Resistência intermediária, concentração inibitória mínima (MIC) 0,1 - 1 µg/ml.</p><p>(R) resistente, MIC > 2 µg/ml.</p><p>‡Novos pontos de corte foram ajustados ao local da infecção e à evidência acumulada de tratamento bem-sucedido. Os novos pontos de corte se dividem em casos de não</p><p>meningite e meningite. Para os casos de não meningite, os pontos de corte foram definidos em £ 2 µg/ml como suscetível (anterior < 0,1 µg/ml), 4 µg/ml como suscetível</p><p>intermediário (Inon-men ) e ‡ 8 µl como resistente (Rnon-men). Para a meningite, os pontos de interrupção foram definidos como £ 0,06 µg/ml como suscetível e ‡ 0,12 µg/ml</p><p>como resistente (Rmen ), sem nenhuma categoria intermediária para meningite. Em geral, isso levou a uma diminuição da taxa geral de isolados pneumocócicos resistentes à</p><p>penicilina devido à predominância numérica de casos de não meningite, enquanto as taxas de resistência para meningite a u m e n t a r a m . Atualmente, os dados com a</p><p>implementação de novas taxas de resistência ainda não estão disponíveis para a maioria dos países.</p><p>§Resistência intermediária e resistente, de acordo com as diretrizes anteriores, com (I) resistência intermediária no MIC 0,1 - 1 µg/ml e (R) resistência > 2 µg/ml.</p><p>{Resistência ao cloranfenicol 2%.</p><p>#Apenas isolados de doenças invasivas.</p><p>I: resistência intermediária (pontos de corte anteriores para suscetibilidade pneumocócica); Inon-men: resistência intermediária para casos de não meningite (novos</p><p>pontos de corte para suscetibilidade pneumocócica); MIC: concentração inibitória mínima; R: resistência (pontos de corte anteriores para suscetibilidade</p><p>pneumocócica); Rmen : resistência para casos de meningite (novos pontos de corte para suscetibilidade pneumocócica); Rnon-men: resistência para casos de não</p><p>meningite (novos pontos de corte para suscetibilidade pneumocócica).</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2619Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>Além disso, em 119 adultos com meningite bacteriana aguda,</p><p>um atraso de mais de 6 horas na terapia antibiótica desde a</p><p>apresentação foi associado a um risco ajustado de morte 8,4</p><p>vezes maior [6]. Em outra análise retrospectiva de dados de</p><p>187 adultos e crianças com meningite bacteriana</p><p>comprovada, os pacientes com desfecho desfavorável</p><p>receberam tratamento com um atraso médio de 4,2 horas,</p><p>enquanto os pacientes com desfecho favorável foram tratados</p><p>dentro de 1,5 horas após a admissão hospitalar [47]. Em um</p><p>estudo prospectivo da França, a administração de antibióticos</p><p>além de 3 horas após a admissão hospitalar foi um importante</p><p>fator de risco independente associado ao resultado adverso</p><p>em adultos com meningite pneumocócica [5]. Assim, a força-</p><p>tarefa da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas</p><p>(EFNS) sobre meningite bacteriana recomenda o início da</p><p>terapia antibiótica na meningite bacteriana dentro de 60</p><p>minutos [30]. O tratamento de pacientes no período pré-</p><p>hospitalar é uma questão de debate contínuo. Um estudo de</p><p>1992 mostrou um benefício da administração pré-hospitalar</p><p>de penicilina intravenosa na doença meningocócica [48]. Em</p><p>contrapartida, um estudo de caso-controle do Reino Unido</p><p>com 158 crianças com suspeita de doença meningocócica e</p><p>dois estudos retrospectivos dinamarqueses mostraram que o</p><p>tratamento pré-hospitalar com penicilina parenteral foi</p><p>associado a um risco maior de morte e complicações nos</p><p>sobreviventes [49]. No entanto, isso pode ter sido confundido</p><p>por uma gravidade mais acentuada da doença n o s grupos de</p><p>tratamento. Por sua vez, a gravidade da doença no momento</p><p>da administração da primeira dose de antibióticos</p><p>é um fator</p><p>importante que determina o resultado [50]. Resumindo a</p><p>literatura atual sobre esse tópico, uma análise recente da</p><p>Cochrane mostrou que os dados ainda são muito limitados</p><p>para fazer uma recomendação [51]. A Infectious Disease</p><p>Society of America (IDSA) sugere que os antibióticos devem</p><p>ser administrados sempre que o diagnóstico de meningite</p><p>parecer provável, sem diferenciar entre as situações pré-</p><p>hospitalar e hospitalar [26]. Atualmente, a EFNS recomenda a</p><p>antibioticoterapia pré-hospitalar apenas para pacientes com</p><p>forte suspeita de infecção meningocócica disseminada</p><p>(síndrome de Waterhouse-Friderichsen) e se</p><p>a administração do hospital não pode ser garantida em 90</p><p>minutos.</p><p>3.3 Tratamento da meningite epidêmica</p><p>O tratamento da meningite bacteriana na zona subsaariana da</p><p>África, chamada de "cinturão da meningite", requer</p><p>considerações especiais porque os patógenos causadores mais</p><p>prováveis diferem ao longo das estações. Além disso, os</p><p>recursos diagnósticos e terapêuticos são limitados. No início</p><p>da estação epidêmica (a estação seca, normalmente entre</p><p>outubro e abril), a investigação laboratorial de casos suspeitos</p><p>de meningite deve ser uma prática padrão, se disponível.</p><p>Depois que a N. meningitidis tiver sido identificada como o</p><p>patógeno causador de um surto, 95% dos casos de meningite</p><p>bacteriana observados nos centros de saúde serão</p><p>meningocócicos. Nessa situação, a confirmação laboratorial</p><p>não é mais necessária, de acordo com a OMS [31]. Durante surtos</p><p>epidêmicos de meningite meningocócica, a terapia presuntiva padrão</p><p>com uma dose única intramuscular ou intravenosa de ceftriaxona ou</p><p>cloranfenicol (não em</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2620 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>mulheres lactantes e crianças com menos de 2 meses</p><p>de idade) é recomendado pela OMS [31] e o</p><p>tratamento deve ser continuado somente se a melhora</p><p>clínica não for evidente nas primeiras 24 horas.</p><p>Em situações não epidêmicas, a meningite por S.</p><p>pnevmoniae e H. inflvenzae também está entre os</p><p>patógenos comuns, e uma única dose de ceftriaxona</p><p>ou cloranfenicol pode, portanto, não ser suficiente.</p><p>Portanto, se possível, a punção lombar e a</p><p>identificação laboratorial das bactérias no LCR devem</p><p>ser feitas sistematicamente para orientar o tratamento</p><p>com antibióticos [31]. Se não houver suporte</p><p>laboratorial disponível, o tratamento (agente</p><p>antibiótico e duração da terapia) deve ser adaptado</p><p>aos patógenos causadores mais comuns (Figura 2).</p><p>3.4 Duração da terapia antibiótica</p><p>A duração da terapia antibiótica em pacientes com</p><p>meningite bacteriana depende da resposta clínica à</p><p>terapia e do patógeno causador. As recomendações</p><p>são baseadas em dados muito limitados. Em crianças</p><p>com meningite por H. inflvenzae, um curso de 7 dias</p><p>de terapia com ceftriaxona foi tão eficiente quanto</p><p>um curso de 10 dias, conforme demonstrado em um</p><p>estudo clínico randomizado [52]. Os pacientes com</p><p>meningite causada por N. meningitidis parecem ser</p><p>suficientemente tratados com um ciclo de</p><p>antibióticos de 5 a 7 dias [53]. A duração recomendada</p><p>da terapia antibiótica é, portanto, de 7 dias em casos</p><p>de meningite por H. inflvenzae e de 5 a 7 dias para</p><p>meningite meningocócica. Os pacientes com</p><p>meningite pneumocócica devem ser tratados por 10 a</p><p>14 dias. Nos casos de</p><p>meningite por L. monocytogenes e meningite causada</p><p>por enterobactérias Gram-negativas, pode ser</p><p>necessário um curso de 3 semanas de antibiótico [54].</p><p>3.5 Terapia adjuvante com dexametasona A</p><p>terapia adjuvante com dexametasona tem sido uma</p><p>questão de debate nas últimas duas décadas. Durante</p><p>a década de 1990, vários estudos avaliaram o efeito da</p><p>terapia com dexametasona além do tratamento com</p><p>antibióticos em crianças com meningite bacteriana,</p><p>levando a resultados parcialmente conflitantes [55-58].</p><p>Por fim, uma meta-análise realizada em 1997</p><p>mostrou que a dexametasona como terapia adjuvante</p><p>na meningite bacteriana foi benéfica em crianças</p><p>infectadas com H. inflvenzae, quando a dexametasona</p><p>(0,15 mg/kg a cada 6 horas por 2 a 4 dias) foi</p><p>administrada com a primeira dose de antibióticos,</p><p>enquanto o benefício dos esteroides na meningite</p><p>pneumocócica permanece não comprovado [59].</p><p>Desde a época em que este estudo foi realizado, a</p><p>incidência de casos pediátricos de meningite por H.</p><p>inflvenzae diminuiu drasticamente em regiões onde a</p><p>campanha de imunização contra H. inflvenzae Tipo B</p><p>foi implementada. Esse fato, combinado com a</p><p>descoberta da mais recente meta-análise da Cochrane,</p><p>que não encontrou nenhum benefício da</p><p>dexametasona em crianças de países de baixa renda, lança</p><p>dúvidas sobre a recomendação de dexametasona adjuvante</p><p>para casos pediátricos de meningite bacteriana.</p><p>Dados conclusivos para o uso de corticosteroides em</p><p>adultos com meningite bacteriana não estavam disponíveis</p><p>até 2002, quando um estudo europeu randomizado, duplo-</p><p>cego, controlado por placebo</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2621Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>Figura 2. Algoritmo para o tratamento de meningite bacteriana no cinturão africano de meningite na ausência de suporte</p><p>laboratorial.</p><p>*A dose máxima de ceftriaxona para crianças < 14 anos é de 2 g/dia e para adultos > 14 anos é de 4 g/dia.</p><p>‡A dose máxima de cloranfenicol para adultos > 14 anos é de 6 g/dia. O cloranfenicol é contraindicado em crianças com menos de 2 meses e em mulheres grávidas e</p><p>lactantes. Tanto a ceftriaxona quanto o cloranfenicol podem ser administrados por via intravenosa ou intramuscular.</p><p>De acordo com as diretrizes da OMS de 2007 [31].</p><p>Foi publicado um estudo sobre dexametasona em 301 adultos</p><p>com meningite bacteriana aguda [60]. Esse estudo mostrou</p><p>uma melhora na sobrevida e, portanto, um resultado</p><p>significativamente melhor quando a dexametasona foi</p><p>aplicada antes ou junto com a primeira dose de antibióticos.</p><p>A dexametasona foi aplicada em uma dosagem de 10 mg a</p><p>cada 6 horas durante 4 dias. O benefício dos corticosteroides</p><p>foi aprovado em várias meta-análises [61-63]. No entanto, a</p><p>análise de subgrupos mostrou que o benefício foi limitado a</p><p>pacientes com meningite pneumocócica, mas não</p><p>meningocócica. Em conclusão, a dexametasona tornou-se</p><p>parte da terapia padrão em pacientes com meningite</p><p>pneumocócica na Europa e nos Estados Unidos. A</p><p>dexametasona deve ser administrada antes ou junto com a</p><p>primeira dose de antibióticos, em uma dosagem de 4 × 10</p><p>mg por dia, e deve ser mantida por um total de 4 dias. De</p><p>acordo com as evidências disponíveis, a terapia com</p><p>dexametasona deve ser suspensa quando o diagnóstico</p><p>etiológico definitivo comprovar que a meningite não é</p><p>causada por pneumococos. Alguns autores sugerem o uso de</p><p>dexametasona para todas as formas de meningite bacteriana</p><p>em adultos se a antibioticoterapia tiver sido iniciada há</p><p>menos de 24 horas [64], embora não haja dados que sustentem</p><p>essa prática.</p><p>Em contraste com o estudo europeu sobre a dexametasona</p><p>na meningite bacteriana, estudos realizados em países em desenvolvimento</p><p>não confirmaram o efeito positivo da dexametasona. Dois</p><p>Situação não epidêmica</p><p>Idade de 0 a 23</p><p>meses</p><p>Ceftriaxona O</p><p>u</p><p>Cloranfenicol</p><p>Ceftriaxona 100 mg/kg*</p><p>Dose única</p><p>Se não houver melhora após</p><p>24 horas: Administrar a</p><p>segunda dose</p><p>Se não houver melhora após</p><p>48 horas: Tratar por um total</p><p>de 5 dias</p><p>Cloranfenicol 100 mg/kg‡</p><p>Dose única</p><p>Se não houver melhora após</p><p>24 horas: Administrar a</p><p>segunda dose</p><p>Ceftriaxona 100 mg/kg/dia*</p><p>Duração:</p><p>Idade < 2 meses: 7 dias</p><p>Idade de 2 a 23 meses: 5</p><p>dias</p><p>Ceftriaxona 100 mg/kg/dia*</p><p>Duração:</p><p>Idade < 2 meses: 7 dias</p><p>Idade > 2 meses: 5 dias</p><p>Idade > 2 anos</p><p>Situação da epidemia meningocócica</p><p>Suspeita de meningite bacteriana no cinturão de</p><p>meningite (ausência de suporte laboratorial)</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2622 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>Estudos prospectivos, randomizados,</p><p>controlados por placebo e duplo-cegos</p><p>realizados em Malaui com 598 crianças [65] e</p><p>465 adultos [4] com meningite bacteriana não</p><p>mostraram um efeito positivo da terapia</p><p>adjuvante com dexametasona. No último</p><p>estudo, a taxa de infecção pelo vírus da</p><p>imunodeficiência humana (HIV) chegou a</p><p>90% e a mortalidade entre adultos com</p><p>meningite bacteriana foi muito alta em</p><p>ambos os grupos (53% em pacientes tratados</p><p>com placebo e 56% em pacientes tratados</p><p>com dexametasona). Além disso, um estudo</p><p>do Vietnã mostrou um benefício para o co-</p><p>tratamento com dexametasona apenas em</p><p>meningite bacteriana comprovada, mas não</p><p>suspeita, em adultos [66]. Devido a esses</p><p>resultados, a terapia com dexametasona não</p><p>pode ser recomendada em países em</p><p>desenvolvimento. Além disso, ela não é</p><p>recomendada para pacientes</p><p>imunocomprometidos [30].</p><p>3.6 Terapia de complicações na</p><p>meningite bacteriana Um motivo</p><p>importante para o prognóstico ruim da</p><p>meningite bacteriana é o desenvolvimento</p><p>frequente de complicações intracranianas,</p><p>encontradas em até 40% dos pacientes com</p><p>meningite pneumocócica [9,67,68]. Conforme</p><p>observado em 87 pacientes adultos com</p><p>meningite pneumocócica, as complicações</p><p>intracranianas mais comuns foram edema</p><p>cerebral, que ocorreu em 28,7% dos</p><p>pacientes, e vasculopatias arteriais, levando a</p><p>infarto cerebral isquêmico. Além disso, a</p><p>hidrocefalia (16,1%),</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2623Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>trombose venosa e do seio cerebral (9,2%) e sangramento</p><p>intracerebral (9,2%) foram observados [9]. Doenças sistêmicas</p><p>associadas, como pneumonia e sepse, geralmente resultam em</p><p>desafios que ameaçam a vida, como insuficiência respiratória,</p><p>hipotensão e insuficiência renal. A identificação e o</p><p>tratamento dessas complicações, muitas vezes graves, exigem</p><p>um amplo gerenciamento interdisciplinar, incluindo</p><p>neurologia, doenças infecciosas, medicina interna e medicina</p><p>intensiva.</p><p>Sempre que forem detectados achados clínicos</p><p>neurológicos, por exemplo, nível de consciência prejudicado,</p><p>déficits neurológicos focais ou crises epilépticas, deve-se</p><p>suspeitar de complicações intracranianas e realizar</p><p>investigações diagnósticas imediatas. Isso inclui uma</p><p>tomografia computadorizada cerebral ou tomografia por</p><p>ressonância magnética para procurar edema cerebral ou</p><p>hidrocefalia. A vasculopatia cerebral das grandes artérias da</p><p>base do cérebro pode ser detectada por ultrassom Doppler</p><p>transcraniano ou angiografia computadorizada e de</p><p>ressonância magnética e imagem de perfusão. Os focos</p><p>epilépticos ou status epilepticus devem ser d e s c a r t a d o s</p><p>por meio de eletroencefalografia.</p><p>Se o aumento da pressão intracraniana for presumido por</p><p>sinais clínicos e exames de imagem, deve-se iniciar o</p><p>tratamento de redução da pressão.</p><p>◦</p><p>Isso inclui a elevação da</p><p>parte superior do corpo em um ângulo de 30 graus;</p><p>osmoterapia com, por exemplo, manitol; e, em pacientes</p><p>ventilados, normoventilação e sedação profunda. O</p><p>desenvolvimento da hidrocefalia requer drenagem</p><p>(ventricular) do LCR [69]. Na maioria das vezes, a hidrocefalia</p><p>obstrutiva que se desenvolve a partir da oclusão do aqueduto</p><p>ou dos forames de Luschka e Magendie é a causa subjacente,</p><p>e a colocação de um dispositivo de drenagem ventricular é</p><p>recomendada nesses casos. Se um paciente permanecer em</p><p>coma por 24 a 48 horas, a colocação de uma drenagem</p><p>intraventricular deve ser sempre considerada [13].</p><p>Atualmente, os dados sobre o tratamento de complicações</p><p>vasculares são muito limitados.</p><p>Os dados sobre o uso de drogas na meningite bacteriana</p><p>aguda são muito limitados. Em caso de vasoconstrição</p><p>arterial, o tratamento que consiste em hipervolemia e</p><p>catecolaminas deve ser considerado para garantir uma pressão</p><p>arterial sistêmica adequada. Até o momento, não está claro se</p><p>a vasoconstrição cerebral na meningite bacteriana se deve</p><p>principalmente à vasculite ou ao vasoespasmo [70]. Devido aos</p><p>dados positivos de estudos em animais e em analogia ao</p><p>tratamento de vasoespasmo em pacientes com hemorragia</p><p>subaracnóidea, a terapia com nimodipina pode ser</p><p>considerada, tendo em mente que os dados clínicos não estão</p><p>disponíveis [71,72]. Como a hipotensão arterial é um efeito</p><p>colateral frequente da terapia com nimodipina, é necessário</p><p>prestar atenção especial à pressão arterial sistêmica durante a</p><p>terapia com nimodipina. Consequentemente, o</p><p>monitoramento da pressão arterial intra-arterial parece ser</p><p>obrigatório se a nimodipina for usada. O benefício da</p><p>anticoagulação em casos de seio séptico ou trombose venosa</p><p>durante a meningite bacteriana não está claro e f a l t a m estudos</p><p>prospectivos controlados. Embora uma análise retrospectiva de dados</p><p>em pacientes com trombose do seio cavernoso tenha mostrado que a</p><p>terapia intravenosa com heparina tem um efeito positivo, a heparina</p><p>intravenosa em pacientes com meningite com</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2624 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>A trombose do seio transverso foi associada a um</p><p>risco maior de sangramento [73]. Portanto, a heparina</p><p>intravenosa pode ser considerada na trombose sinusal</p><p>ou venosa associada à meningite. Se o seio transverso</p><p>for afetado, a heparina pode ser perigosa [54]. Os</p><p>pacientes com convulsões ou status epilepticus devem</p><p>sempre receber terapia antiepiléptica [74].</p><p>4. Precauções de contato</p><p>em casos de meningite</p><p>meningocócica</p><p>Na maioria dos países, há uma obrigação de informar</p><p>as autoridades de saúde em casos de doença</p><p>meningocócica. Para evitar a infecção por meio do</p><p>contato com o paciente, os pacientes com doença</p><p>meningocócica precisam ser isolados por 24 horas</p><p>após a primeira dose de antibióticos. Para evitar um</p><p>surto da doença, as pessoas com contato próximo (1</p><p>semana antes do desenvolvimento dos primeiros</p><p>sintomas de meningite no paciente índice) precisam</p><p>ser identificadas. Isso inclui pessoas que vivem na</p><p>mesma casa e pessoas que entraram em contato com</p><p>secreção orofaríngea. Essas pessoas devem receber</p><p>quimioprofilaxia com rifampicina, ciprofloxacina ou</p><p>ceftriaxon (Tabela 4). No entanto, é preciso lembrar</p><p>que os primeiros casos de meningococos resistentes à</p><p>ciprofloxacina foram relatados recentemente em</p><p>partes dos Estados Unidos [75]. Se essa tendência</p><p>continuar, a ciprofloxacina pode não ser mais</p><p>uniformemente eficaz para a quimioprofilaxia da</p><p>doença meningocócica. Portanto, esse</p><p>desenvolvimento deve ser observado com atenção. A</p><p>quimioprofilaxia na meningite causada por outros</p><p>patógenos que não a N. meningitidis não é necessária.</p><p>5. Opções terapêuticas futuras</p><p>Embora o prognóstico da meningite bacteriana tenha</p><p>melhorado significativamente com a introdução de</p><p>antibióticos, administração de dexametasona e</p><p>cuidados intensivos de suporte, a mortalidade e a</p><p>morbidade ainda são inaceitavelmente altas. Portanto,</p><p>a busca por novas estratégias terapêuticas é contínua.</p><p>Um estudo clínico recente realizado na América</p><p>Latina investigou o uso de glicerol como adjuvante,</p><p>um agente hiperosmótico</p><p>que pode ser usado para</p><p>reduzir a pressão intracerebral e intraocular; esse</p><p>agente é muito barato, amplamente disponível e</p><p>aplicado por via oral. De 654 crianças com meningite</p><p>bacteriana, aquelas que receberam glicerol ou uma</p><p>combinação de glicerol e dexametasona tiveram uma</p><p>incidência menor de sequelas neurológicas graves do</p><p>que aquelas que receberam placebo ou apenas</p><p>dexametasona como adjuvante, além de antibióticos</p><p>[76]. Não foram observados efeitos sobre morte ou</p><p>perda auditiva. No entanto, um estudo menor</p><p>realizado na Índia, também em crianças com</p><p>meningite bacteriana, não demonstrou um efeito da</p><p>terapia adjunta com glicerol [77]. Atualmente, não se sabe se a</p><p>terapia com glicerol para meningite bacteriana se tornará</p><p>padrão de tratamento e não pode ser recomendada antes que</p><p>estudos adicionais confirmem um efeito benéfico.</p><p>Estudos experimentais em animais forneceram informações</p><p>sobre a fisiopatologia subjacente da meningite bacteriana,</p><p>criando a base de novas ideias sobre futuras opções de</p><p>tratamento. Além disso, os modelos experimentais possibilitam</p><p>testar novas</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2625Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>Tabela 4. Quimioprofilaxia para pessoas que estiveram em</p><p>contato com pacientes com meningite</p><p>meningocócica.</p><p>Agente Duração da quimioprofilaxia e</p><p>dose</p><p>Rifampicina*</p><p>patógeno invasivo por meio dos receptores de</p><p>reconhecimento de patógenos toll-like (TLR) 2 e TLR4,</p><p>conforme demonstrado recentemente em um modelo de</p><p>camundongo de meningite pneumocócica [82,83]. Atualmente,</p><p>está sendo avaliado se o bloqueio da ativação imunológica</p><p>induzida por TLR é um conceito promissor para a terapia</p><p>adjuvante. Outra opção seria limitar os danos colaterais por</p><p>meio do sistema imunológico do hospedeiro.</p><p>Adultos e</p><p>adolescentes > 60</p><p>kg</p><p>Crianças e</p><p>adolescentes < 60</p><p>kg</p><p>600 mg a cada 12 h por 2 dias p.o.</p><p>10 mg/kg a cada 12 h por 2 dias</p><p>p.o.</p><p>resposta imunológica por meio da modulação farmacológica direcionada de</p><p>os efeitos prejudiciais da resposta do hospedeiro, incluindo</p><p>espécies reativas de nitrogênio e oxigênio e proteinases. De</p><p>fato, drogas antioxidantes e inibidores de proteases têm sido</p><p>Recém-nascidos 5 mg/kg a cada 12 h por 2 dias p.o.</p><p>Ciprofloxacina*,‡</p><p>Adultos 500 mg em dose única p.o.</p><p>Ceftriazona</p><p>testado em modelos animais de meningite pneumocócica com</p><p>resultados razoavelmente bons [84]. Por exemplo, a N-acetil-L-</p><p>cisteína, um medicamento não tóxico amplamente utilizado</p><p>(especialmente usado em altas dosagens para intoxicações por</p><p>acetaminofeno), reduziu as complicações intracranianas</p><p>agudas e a perda auditiva de longo prazo em ratos e</p><p>camundongos</p><p>Adultos e</p><p>crianças > 12 anos</p><p>250 mg em dose única i.m. ou</p><p>i.v. com meningite bacteriana [85-87]. Entretanto, a administração</p><p>Crianças < 12 anos 125 mg em dose única i .m. ou i.v.</p><p>*Não se aplica a mulheres grávidas.</p><p>‡Não aplicar em crianças < 18 anos e mulheres grávidas ou lactantes. i.m.:</p><p>Intramuscular; i.v.: intravenoso; p.o.: via oral.</p><p>opções de tratamento adjuvante sem envolver terapias</p><p>experimentais em pacientes graves [70,78]. Atualmente, os</p><p>antibióticos beta-lactâmicos são a terapia padrão de primeira</p><p>linha para o tratamento de pacientes com meningite</p><p>bacteriana. Entretanto, os antibióticos beta-lactâmicos levam</p><p>à rápida lise das bactérias. Como consequência, grandes</p><p>quantidades de produtos bacterianos, como a pneumolisina e</p><p>os componentes pró-inflamatórios da parede celular, são</p><p>liberados no LCR. Alguns desses componentes podem exercer</p><p>efeitos tóxicos, direta ou indiretamente, por meio da</p><p>interação com células imunocompetentes, estimulando a</p><p>resposta imune do hospedeiro. Por sua vez, sabe-se que a</p><p>resposta imune do hospedeiro não apenas combate</p><p>(insuficientemente) as bactérias invasoras, mas também causa</p><p>danos colaterais. Por exemplo, a daptomicina leva à</p><p>despolarização da membrana citoplasmática, exercendo sua</p><p>atividade bactericida em bactérias Gram-positivas sem lisar a</p><p>célula. Em um modelo de meningite pneumocócica em ratos</p><p>bebês, a terapia com daptomicina resultou na redução da</p><p>inflamação cerebral e do dano cortical, e eliminou as bactérias</p><p>do cérebro mais rapidamente do que a ceftriaxona [79]. A</p><p>combinação de daptomicina e ceftriaxona em um modelo de</p><p>camundongo de meningite pneumocócica foi ainda mais</p><p>eficiente [80]. Portanto, o uso de antibióticos não-líticos</p><p>combinados com antibióticos de amplo espectro para</p><p>cobertura empírica pode ser uma estratégia promissora para</p><p>prevenir a inflamação como uma alternativa à dexametasona</p><p>no tratamento da meningite bacteriana. No momento, os</p><p>dados clínicos sobre o uso da daptomicina em pacientes com meningite</p><p>bacteriana são limitados a casos isolados e pesquisas adicionais, incluindo</p><p>estudos clínicos, são obrigatórias antes da aplicação clínica de rotina [81].</p><p>Outro meio de limitar os danos cerebrais durante o bacilo.</p><p>A meningite pneumocócica pode interferir na ativação do sistema</p><p>imunológico do hospedeiro. Durante a meningite pneumocócica, o sistema</p><p>imunológico parece ser ativado pela detecção do vírus</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2626 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>de tais medicamentos em pacientes com meningite</p><p>pneumocócica</p><p>não pode ser justificada antes da realização</p><p>de estudos controlados por placebo.</p><p>6. Resumo</p><p>Em resumo, a meningite bacteriana é uma</p><p>emergência médica e o relógio está correndo</p><p>para o momento em que a primeira dose de</p><p>antibióticos adequados é administrada. É</p><p>necessário enfatizar a identificação</p><p>microbiológica do patógeno causador e a</p><p>detecção de possíveis focos infecciosos e seu</p><p>tratamento subsequente. Complicações</p><p>intracranianas e sistêmicas são</p><p>frequentemente associadas à meningite</p><p>bacteriana, exigindo cuidados intensivos e</p><p>multidisciplinares. Atualmente, estão sendo</p><p>investigadas terapias adjuvantes para reduzir</p><p>as complicações intracranianas,</p><p>principalmente em modelos experimentais</p><p>de meningite. Várias abordagens promissoras</p><p>foram desenvolvidas, mas são necessárias</p><p>mais pesquisas para o possível uso clínico.</p><p>7. Opinião de especialistas</p><p>O fator mais importante para otimizar as</p><p>chances de um tratamento bem-sucedido</p><p>para um paciente com meningite bacteriana</p><p>é a administração de um regime antibiótico</p><p>empírico bem considerado o mais cedo</p><p>possível. Isso requer um grau máximo de</p><p>alerta por parte dos médicos de atenção</p><p>primária e dos médicos do departamento de</p><p>emergência, que devem identificar</p><p>prontamente os pacientes com possível</p><p>meningite, iniciar os procedimentos</p><p>diagnósticos necessários, começar o</p><p>tratamento com antibióticos e garantir o</p><p>suporte de cuidados intensivos.</p><p>Sempre que a meningite bacteriana</p><p>parecer um possível diagnóstico diferencial, o</p><p>paciente deve ser encaminhado</p><p>imediatamente ao hospital mais próximo</p><p>para exames adicionais. Se uma erupção</p><p>cutânea típica de evolução rápida estiver</p><p>presente, p o d e - s e presumir</p><p>meningococcemia e a aplicação de</p><p>antibióticos pode ser considerada antes da</p><p>internação hospitalar. A partir do momento</p><p>em que se suspeita de meningite bacteriana,</p><p>o paciente deve ser mantido sob vigilância</p><p>estreita e contínua. O monitoramento</p><p>rigoroso dos parâmetros neurológicos e</p><p>sistêmicos é necessário porque</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2627Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>Tabela 5. Dosagem da terapia antibiótica na</p><p>meningite bacteriana.</p><p>Antibiótico Dose diária em adultos</p><p>(intervalo de doses em</p><p>horas)</p><p>Ampicilina 12 - 15 g (4 h)</p><p>Cefepim 6 g (8 h)</p><p>Cefotaxima 8 - 12 g (4 - 6 h)</p><p>Ceftriaxona 4 g (12 h)</p><p>Ceftazidima 6 g (8</p><p>h)</p><p>Cloranfenicol 4 - 6 g (6 h)</p><p>Ciprofloxacina 1.2 (8 h)</p><p>Daptomicina 6 - 10 g (24 h)</p><p>mostram apenas um benefício: i) quando a dexametasona é</p><p>administrada antes ou com a primeira dose de antibióticos; ii)</p><p>em pacientes adultos com meningite pneumocócica e crianças</p><p>com</p><p>meningite por H. inflvenzae; ou iii) no ambiente médico de</p><p>países de alta renda. Consequentemente, a dexametasona (em</p><p>crianças, 0,15 mg/kg i.v. a cada 6 horas por 2 a 4 dias e, em</p><p>adultos, 10 mg a cada 6 horas por 4 dias) deve ser</p><p>administrada com a primeira dose de antibioticoterapia</p><p>empírica. Se for detectado um patógeno causador que não</p><p>seja S. pnevmoniae (ou H. inflvenzae em crianças), o tratamento</p><p>deve ser suspenso. Atualmente, a dexametasona não pode ser</p><p>recomendada para uso em países em desenvolvimento e em</p><p>pacientes com imunossupressão.</p><p>Um foco parameníngeo de infecção pode ser encontrado</p><p>com frequência em pacientes com meningite bacteriana,</p><p>especialmente em pacientes</p><p>Trimetoprima</p><p>sulfametoxazol</p><p>2,88 g (8 h) com meningite pneumocócica [88]. Portanto, recomendamos que</p><p>todos os pacientes recebam uma investigação completa e precoce</p><p>de</p><p>Flucloxacilina12 g (6 - 8 h)</p><p>Fosfomicina 15 g (8 h)</p><p>Gentamicina 3 - 5 mg/kg (8 h)*</p><p>Linezolida 1,2 g (12 h)</p><p>Meropenem 6 g (8 h)</p><p>Metronidazol 2 g (8 h)</p><p>Moxifloxacina 0,4 g (24 h)‡</p><p>Penicilina G20 - 30 milhões de UI (4 horas)</p><p>Rifampicina 10 mg/kg de peso corporal (24 h)</p><p>Vancomicina 2 - 3 g (6 - 12 h)*</p><p>*É necessário o monitoramento dos níveis séricos.</p><p>‡Não e x i s t e m dados sobre a dose ideal na meningite bacteriana.</p><p>os pacientes podem se deteriorar rapidamente como resultado</p><p>de complicações intracranianas e sistêmicas.</p><p>A identificação do patógeno causador e sua suscetibilidade</p><p>a antibióticos é fundamental. Assim, as hemoculturas e a</p><p>punção lombar devem ser realizadas rapidamente, seguidas de</p><p>uma avaliação microbiológica adequada das amostras. Os</p><p>antibióticos de primeira linha são sempre empíricos porque as</p><p>investigações microbiológicas são demoradas. Em geral, a</p><p>terapia depende da idade do paciente e do espectro local de</p><p>suscetibilidade a antibióticos dos patógenos causadores mais</p><p>comuns. Os médicos devem sempre se lembrar de que, ao</p><p>tratar a meningite bacteriana, quantidades adequadas de</p><p>antibióticos precisam atravessar a barreira hematoencefálica e</p><p>atingir o local da infecção. Isso pode exigir dosagens mais</p><p>altas do que durante o tratamento de infecções sistêmicas</p><p>(Tabela 5). Por exemplo, n o caso da ceftriaxona, 4 g por dia</p><p>em vez de 2 g por dia; no caso do meropenem, 2 g t.i.d. em</p><p>vez de 1 g t.i.d. ou, no caso da ampicilina, 2 g a cada 4 horas</p><p>em vez de 2 g t.i.d. precisam ser administrados quando</p><p>direcionados ao tratamento da meningite bacteriana.</p><p>A meta-análise dos dados parcialmente conflitantes sobre a</p><p>adjunção de um produto de saúde.</p><p>A terapia empírica com dexametasona agora mostra um benefício da</p><p>dexametasona no tratamento da meningite pneumocócica. Assim, a</p><p>dexametasona tornou-se parte da terapia empírica em pacientes com</p><p>meningite bacteriana. Entretanto, os dados</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2628 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>ouvido, nariz e garganta clinicamente (possivelmente por um</p><p>otorrinolaringologista especializado).</p><p>O paciente deve ser examinado por um médico</p><p>especialista) e por exames de imagem (se possível com</p><p>a tomografia computadorizada inicial, usando a</p><p>técnica de janela óssea). Para tratar com sucesso um</p><p>foco de infecção parameníngeo, deve-se buscar uma</p><p>intervenção cirúrgica precoce.</p><p>Consequentemente, o desenvolvimento de opções de</p><p>tratamento adjuvante novas e mais eficazes para o</p><p>prognóstico ainda ruim é um grande desafio.</p><p>Atualmente, vários agentes promissores estão sendo</p><p>investigados por diversos grupos de pesquisa. A</p><p>estratégia de reduzir o dano tecidual, impedindo a</p><p>liberação de toxinas b a c t e r i a n a s e</p><p>produtos de ativação imunológica por meio do uso de</p><p>antibióticos não-líticos, parece muito promissora. No</p><p>entanto, os agentes atualmente investigados (por</p><p>exemplo, a daptomicina) abrangem apenas bactérias</p><p>Gram-positivas, e não Gram-negativas, e, portanto,</p><p>para a terapia empírica, a daptomicina deve ser</p><p>combinada com outros antibióticos para ampliar sua</p><p>cobertura e incluir meningococos ou H. inflvenzae.</p><p>Entretanto, os dados sobre a combinação da</p><p>daptomicina com antibióticos líticos são limitados a</p><p>estudos experimentais. Outra abordagem é a inibição</p><p>farmacológica da ativação imunológica cerebral.</p><p>Nesse caso, o sistema imunológico já foi ativado e</p><p>está em andamento quando a terapia é iniciada. Além</p><p>disso, um certo grau de resposta imune do hospedeiro</p><p>parece ser necessário para eliminar a infecção e,</p><p>portanto, a ativação provavelmente precisa ser</p><p>bloqueada seletivamente. Em consequência, a</p><p>tentativa de bloquear a ativação imunológica com</p><p>agentes terapêuticos adjuvantes parece desafiadora. A</p><p>tentativa de capturar agentes tóxicos como espécies</p><p>reativas de oxigênio e nitrogênio, que são produzidas</p><p>pelas células imunes do hospedeiro, é direcionada ao</p><p>final da cascata inflamatória. Dessa forma, ela poderia</p><p>ter efeito imediatamente após o início da terapia.</p><p>Entretanto, como ainda faltam estudos clínicos, seu</p><p>uso não pode ser recomendado no momento.</p><p>Agradecimentos</p><p>Os autores agradecem à Sociedade Europeia de</p><p>Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas</p><p>(ESCMID) pelo financiamento d o Grupo de</p><p>Estudos de Meningite da ESCMID (EMESG) e,</p><p>portanto, por fornecer uma plataforma para a</p><p>pesquisa conjunta sobre doenças bacterianas.</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2629Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>meningite. Agradecemos imensamente o apoio financeiro da</p><p>Meningitis Research Foundation (MRF), da Deutsche</p><p>Forschungsgemeinschaft (DFG), da Universidade de</p><p>Munique (Fo¨FoLe), da Friedrich Baur Stiftung e da Else</p><p>Kroener Fresenius Foundation (EKFS).</p><p>Declaração de interesse</p><p>Todos os autores receberam apoio na forma de bolsas da</p><p>Meningitis Research Foundation, do programa FoFoLe da</p><p>Universidade de Munique e da Else Kroner-Fresenius</p><p>Stiftung.</p><p>Bibliografia</p><p>1. Organização Mundial da Saúde. A carga</p><p>global de doenças: 2004 update.</p><p>Organização Mundial da Saúde; 2008</p><p>2. Brouwer MC, van de Beek D,</p><p>Heckenberg SG, et al.</p><p>Meningite por Listeria monocytogenes</p><p>adquirida na comunidade em adultos.</p><p>Clin Infect Dis 2006;43(10):1233-8</p><p>3. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P,</p><p>Prasad K. Corticosteroids for acute</p><p>bacterial meningitis. Banco de dados</p><p>Cochrane Syst Rev 2007;1:CD004405</p><p>4. Scarborough M, Gordon SB, Whitty CJ,</p><p>et al. Corticosteroides para tratamento de</p><p>infecções bacterianas</p><p>meningite em adultos na África</p><p>Subsaariana. N Engl J Med</p><p>2007;357(24):2441-50</p><p>5. Auburtin M, Wolff M, Charpentier J,</p><p>et al. Papel prejudicial do atraso na</p><p>administração de antibióticos e</p><p>cepas não suscetíveis à penicilina em</p><p>pacientes adultos de unidades de terapia</p><p>intensiva com meningite pneumocócica: o</p><p>estudo multicêntrico prospectivo</p><p>PNEUMOREA. Crit Care Med</p><p>2006;34(11):2758-65</p><p>6. Proulx N, Frechette D, Toye B, et al.</p><p>Atrasos na administração de antibióticos</p><p>estão associados à mortalidade por</p><p>meningite bacteriana aguda em adultos.</p><p>QJM 2005;98(4):291-8</p><p>7. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L,</p><p>et al. Características clínicas e prognóstico</p><p>fatores em adultos com</p><p>meningite bacteriana. N Engl</p><p>J Med 2004;351(18):1849-59</p><p>8. Heckenberg SG, de Gans J, Brouwer MC,</p><p>et al. Características clínicas, resultados e</p><p>genótipo meningocócico em 258</p><p>adultos com meningite meningocócica:</p><p>um estudo de coorte prospectivo.</p><p>Medicine 2008;87(4):185-92</p><p>9. Kastenbauer S, Pfister HW. Meningite</p><p>pneumocócica em adultos: espectro de</p><p>complicações e fatores prognósticos em</p><p>uma série de 87 casos. Cérebro</p><p>2003;126(Pt 5):1015-25</p><p>10. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. O</p><p>exame clínico racional. Será que esse</p><p>paciente adulto com meningite aguda?</p><p>JAMA 1999;282(2):175-81</p><p>11. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J,</p><p>Quagliarello VJ. A precisão diagnóstica do sinal de Kernig, do</p><p>sinal de Brudzinski e da rigidez nucal em adultos com suspeita</p><p>de meningite. Clin Infect Dis 2002;35(1):46-52</p><p>12. Joffe AR. Punção lombar e cérebro herniação na meningite</p><p>bacteriana aguda: um</p><p>revisão. J Intensive Care Med 2007;22(4):194-207</p><p>13. Winkler F, Kastenbauer S, Yousry TA, et al. Discrepâncias</p><p>entre o cérebro</p><p>Imagem de TC e pressão intracraniana gravemente</p><p>elevada comprovada por ventriculostomia em adultos</p><p>com meningite pneumocócica. J Neurol</p><p>2002;249(9):1292-7</p><p>14. Kastenbauer S, Winkler F, Pfister HW.</p><p>TC craniana antes da punção lombar na suspeita de</p><p>meningite. N Engl J Med 2002;346(16):1248-51</p><p>15. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute</p><p>bacterial meningitis in adults. Uma revisão de 493 episódios. N</p><p>Engl J Med</p><p>1993;328(1):21-8</p><p>16. Hussein AS, Shafran SD. Meningite bacteriana aguda em</p><p>adultos. Uma revisão de 12 anos.</p><p>Medicine 2000;79(6):360-8</p><p>17. Nigrovic LE, Malley R, Macias CG, et al.</p><p>Efeito do pré-tratamento com antibióticos nos perfis do líquido</p><p>cefalorraquidiano de crianças com meningite bacteriana.</p><p>Pediatria 2008;122(4):726-30</p><p>18. Prat C, Dominguez J, Rodrigo C, et al. Use of quantitative</p><p>and semiquantitative</p><p>medições de procalcitonina para identificar crianças com sepse e</p><p>meningite.</p><p>Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23(2):136-8</p><p>19. Viallon A, Guyomarc'h P, Guyomarc'h S, et al. Diminuição</p><p>da procalcitonina sérica</p><p>ao longo do tempo durante o tratamento de meningite</p><p>bacteriana aguda. Crit Care 2005;9(4): R344-50</p><p>20. Dubos F, Moulin F, Gajdos V, et al.</p><p>Procalcitonina sérica e outros marcadores biológicos para</p><p>distinguir entre meningite bacteriana e asséptica. J Pediatr</p><p>2006;149(1):72-6</p><p>O</p><p>pi</p><p>ni</p><p>ã</p><p>o</p><p>de</p><p>e</p><p>sp</p><p>ec</p><p>ia</p><p>lis</p><p>ta</p><p>s.</p><p>Ph</p><p>ar</p><p>m</p><p>ac</p><p>ot</p><p>he</p><p>r.</p><p>B</p><p>ai</p><p>xa</p><p>do</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fo</p><p>rm</p><p>ah</p><p>ea</p><p>lth</p><p>ca</p><p>re</p><p>.c</p><p>om</p><p>p</p><p>el</p><p>a</p><p>La</p><p>ur</p><p>en</p><p>tia</p><p>n</p><p>U</p><p>ni</p><p>ve</p><p>rs</p><p>ity</p><p>e</p><p>m</p><p>25</p><p>/0</p><p>4/</p><p>13</p><p>A</p><p>pe</p><p>na</p><p>s p</p><p>ar</p><p>a</p><p>us</p><p>o</p><p>pe</p><p>ss</p><p>oa</p><p>l.</p><p>Terapia da meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade: o relógio está</p><p>correndo</p><p>2630 Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>21. Dubos F, Korczowski B, Aygun DA, et al.</p><p>Nível sérico de</p><p>procalcitonina e</p><p>outros marcadores</p><p>biológicos para</p><p>distinguir entre</p><p>meningite bacteriana</p><p>e asséptica em</p><p>crianças: um estudo</p><p>de coorte de casos</p><p>multicêntrico</p><p>europeu. Arch</p><p>Pediatr Adolesc Med</p><p>2008;162(12):1157-</p><p>63</p><p>22. Schwarz S, Bertram M, Schwab S, et al.</p><p>Níveis séricos de</p><p>procalcitonina em</p><p>meningite bacteriana</p><p>e abacteriana. Crit</p><p>Care Med</p><p>2000;28(6):1828-32</p><p>23. Welinder-Olsson C, Dotevall L,</p><p>Hogevik H, et al.</p><p>Comparação da</p><p>PCR bacteriana de</p><p>amplo alcance e da</p><p>cultura do líquido</p><p>cefalorraquidiano</p><p>para o diagnóstico</p><p>de meningite</p><p>bacteriana</p><p>adquirida na</p><p>comunidade.</p><p>Clin</p><p>Microbiol</p><p>Infect</p><p>2007;13(9):8</p><p>79-86</p><p>24. Pfister</p><p>HW.</p><p>Meningite</p><p>: Klinik -</p><p>differential</p><p>diagnose -</p><p>pathophys</p><p>iologie -</p><p>therapie.</p><p>W</p><p>Kohlham</p><p>mer</p><p>GmbH;</p><p>2002</p><p>25. Rai GP, Zachariah K, Sharma R, et al.</p><p>Detecção de antígeno</p><p>pneumocócico no</p><p>líquido</p><p>cefalorraquidiano:</p><p>um estudo</p><p>comparativo sobre</p><p>contra</p><p>imunoeletroforese,</p><p>aglutinação de látex e</p><p>coaglutinação.</p><p>Comp Immunol</p><p>Microbiol Infect</p><p>Dis</p><p>2003;26(4):261-7</p><p>26. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al.</p><p>Diretrizes práticas</p><p>para o tratamento da</p><p>meningite bacteriana.</p><p>Clin Infect Dis</p><p>2004;39(9):1267-84</p><p>27. Boving MK, Pedersen LN, Moller JK.</p><p>PCR de oito</p><p>complexos e</p><p>detecção de matriz</p><p>líquida de</p><p>patógenos</p><p>bacterianos e virais</p><p>no fluido</p><p>cerebrospinal de</p><p>pacientes com</p><p>suspeita de</p><p>meningite.</p><p>J Clin Microbiol 2009;47(4):908-13</p><p>28. Diggle MA,</p><p>Clarke SC.</p><p>Molecular</p><p>methods for the</p><p>detection and</p><p>caracterização da</p><p>Neisseria</p><p>meningitidis. Expert</p><p>Rev Mol Diagn</p><p>2006;6(1):79-87</p><p>29. Fuglsang-Damgaard D, Pedersen G,</p><p>Schonheyder HC.</p><p>Hemoculturas</p><p>positivas e diagnóstico</p><p>de meningite</p><p>bacteriana em casos</p><p>com cultura negativa</p><p>do líquido</p><p>cefalorraquidiano.</p><p>Scand J Infect Dis</p><p>2008;40(3):229-33</p><p>Klein, Pfister, Leib & Koedel</p><p>2631Opinião de especialistas. Pharmacother.</p><p>(2009) 10(16)</p><p>30. Chaudhuri A, Martin PM, Kennedy PG,</p><p>et al. Diretriz da EFNS sobre o</p><p>gerenciamento</p><p>de meningite bacteriana adquirida na</p><p>comunidade: relatório de uma Força-</p><p>Tarefa da EFNS sobre meningite</p><p>bacteriana aguda em crianças mais velhas e</p><p>adultos. Eur J Neurol 2008;15(7):649-59</p><p>31. Organização Mundial da Saúde.</p><p>Tratamento padronizado da meningite</p><p>bacteriana na África em situações</p><p>epidêmicas e não epidêmicas. Organização</p><p>Mundial da Saúde; 2007</p><p>32. Prasad K, Kumar A, Gupta PK,</p><p>Singhal T. Third generation</p><p>cephalosporins versus conventional</p><p>antibiotics for treating acute bacterial</p><p>meningite. Cochrane Database Syst Rev</p><p>2007;4:CD001832</p><p>33. Reinert R, Reinert S, van der Linden M,</p><p>et al. Susceptibilidade antimicrobiana de</p><p>Streptococcus pneumoniae em oito</p><p>países europeus de 2001 a 2003.</p><p>Antimicrob Agents Chemother</p><p>2005;49(7):2903-13</p><p>34. Ricard JD, Wolff M, Lacherade JC, et al.</p><p>Níveis de vancomicina no líquido</p><p>cefalorraquidiano de pacientes adultos</p><p>recebendo corticosteroides adjuntos para</p><p>tratar meningite pneumocócica: um</p><p>estudo observacional prospectivo</p><p>multicêntrico. Clin Infect Dis</p><p>2007;44(2):250-5</p><p>35. Martinez-Lacasa J, Cabellos C, Martos A,</p><p>et al. Estudo experimental da eficácia</p><p>de vancomicina, rifampicina e</p><p>dexametasona na terapia da meningite</p><p>pneumocócica.</p><p>J Antimicrob Chemother</p><p>2002;49(3):507-13</p><p>36. Lee H, Song JH, Kim SW, et al.</p><p>Avaliação de uma combinação de três</p><p>medicamentos para o tratamento de</p><p>meningite pneumocócica experimental</p><p>multirresistente. Int J Antimicrob</p><p>Agents 2004;23(3):307-10</p><p>37. 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Mitja O, Pigrau C, Ruiz I, et al.</p><p>Preditores de mortalidade e impacto dos</p><p>aminoglicosídeos no resultado da listeriose em um</p><p>estudo de coorte retrospectivo.</p><p>J Antimicrob Chemother</p><p>2009;64(2):416-23</p><p>41. Rupprecht TA, Pfister HW. Experiência clínica com</p><p>linezolida para o tratamento de</p><p>de infecções do sistema nervoso central. Eur J</p><p>Neurol 2005;12(7):536-42</p><p>42. Higa T, Tasaka T, Kubo Y, et al. Tratamento bem-</p><p>sucedido da meningoencefalite causada por</p><p>por Staphylococcus aureus resistente à meticilina com</p><p>linezolida intravenosa em um receptor de transplante</p><p>alogênico de células-tronco do sangue do cordão</p><p>umbilical. Scand J Infect Dis</p><p>2008;40(11-12):990-2</p><p>43. Mizell KN, Carter JE.</p><p>Meningite por Enterococcus faecium resistente à</p><p>vancomicina tratada com sucesso com linezolida.</p><p>South Med J 2008;101(5):569-70</p><p>44. Nagashima G, Okamoto N, Okuda M, et al. 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