Meningites - Apostila estrategia med

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<p>INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL</p><p>- MENINGITES</p><p>P R O F . B R U N O B U Z O E</p><p>P R O F . V I C T O R F I O R I N I</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini| Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites 2INFECTOLOGIA</p><p>Fala, futuro Residente, tudo bem com você?</p><p>É hora de usarmos toda sua dedicação para estudarmos</p><p>um assunto transversal, que cai muito por aí: meningites e</p><p>meningoencefalites. Essas grandes síndromes são cobradas tanto</p><p>nas provas de Clínica Médica quanto nas provas de Pediatria e</p><p>Medicina Preventiva. Quero manter sua visão geral sobre o tema</p><p>e garantir que nenhum dos detalhes favoritos da banca seja uma</p><p>dificuldade para você. Conte comigo neste capítulo e no nosso</p><p>fórum, tanto com as dúvidas sobre o tema quanto para organizar</p><p>seus estudos e assim chegar mais perto dos seus objetivos.</p><p>Meu nome é Bruno, sou médico infectologista, nascido</p><p>e criado em Rio Claro - SP, professor e viajante do mundo.</p><p>Provavelmente, ao contrário de você, resolvi fazer medicina aos</p><p>quarenta e cinco do segundo tempo, após desistir das carreiras de</p><p>comunicação e artes cênicas e dizer ao meu professor de Biologia:</p><p>quero estudar fisiologia humana e ajudar pessoas. Foi quando</p><p>ele riu, virou pra mim e disse: acho que você acabou de decidir</p><p>que quer ser médico. Aquilo me assustou na hora e subiu um frio</p><p>pela espinha: Medicina? Concorrência? Anos no cursinho? Gerou</p><p>insônia por três longos dias. Porém, algo que sempre admirei foi</p><p>minha persistência em um objetivo e minhas horas de estudo diário</p><p>renderam-me duas aprovações nos vestibulares, sem precisar de</p><p>uma segunda chance. A partir disso, tornei-me um entusiasta das</p><p>APRESENTAÇÃO:</p><p>PROF. BRUNO</p><p>BUZO</p><p>@drbrunobuzo</p><p>https://www.instagram.com/drbrunobuzo</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini| Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites 3INFECTOLOGIA</p><p>primeiras chances e vou fazer você acreditar na sua durante todo</p><p>esse processo.</p><p>Estudei Medicina na PUC-Campinas e sempre fui</p><p>reconhecido pelos resumos cheios de tabelas, esquemas,</p><p>desenhos e a letra redondinha. Acredito que o conhecimento</p><p>só cresce quando a gente compartilha e sempre aprendia</p><p>mais quando ensinava aos colegas. Por conta disso, fiz muitas</p><p>monitorias na universidade: histologia, microbiologia, imunologia</p><p>e epidemiologia clínica. Percebeu que eu sempre nadei contra</p><p>a maré, né? Nunca gostei das coisas populares, como técnica</p><p>cirúrgica, mas bastava ter um assunto cheio de flechinhas,</p><p>números, nomes em itálico e lá estava eu: fascinado. Como</p><p>nada na minha vida foi fruto de decisões fáceis, decidi seguir</p><p>em alguma especialidade da clínica médica, mas a batalha era</p><p>grande entre infectologia, hematologia e oncologia. No quinto</p><p>ano, fiz estágio opcional no Instituto de Infectologia Emílio</p><p>Ribas, onde me apaixonei pela especialidade e suas nuances</p><p>entre microrganismos, pessoas e sociedade: eram pacientes que</p><p>melhoravam rápido e para os quais eu poderia falar a palavra</p><p>“cura” mais frequentemente que o normal. Foi aí que resolvi</p><p>deixar as concorrentes de lado para me tornar infectologista.</p><p>Em 2016, iniciei minha Residência médica no Hospital das</p><p>Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, programa que escolhi</p><p>por ter maior foco em infectologia geral e essa visão acadêmica</p><p>que misturava ensino e pesquisa e sempre foi muito agradável</p><p>pra mim. No segundo ano da Residência, uma nova paixão</p><p>surgiu: transplantes. Que ideia maluca transferir um órgão de uma</p><p>pessoa e oferecer muitos anos de vida a uma outra com doença</p><p>terminal, não é mesmo? E se a gente temperar essa maluquice</p><p>toda com imunossupressores de diversas classes, fungos com</p><p>nomes estranhos e diagnósticos diferenciais desafiadores? Eu</p><p>estava lá, de olhinhos brilhando.</p><p>Resolvi então deixar a proposta de preceptoria de lado,</p><p>guardei o giz no armário e fui fazer um ano adicional de Fellowship</p><p>em Infecção de Transplantados e Oncologia na University of</p><p>Alberta, no Canadá. Percebi que – no fundo – eu estava juntando</p><p>todas as áreas entre as quais tinha dúvidas lá atrás, com mais</p><p>7 meses de neve no caminho e um pager que não parava de</p><p>tocar (e eu achando que isso existia só em seriado). Quando</p><p>percebi, estava randomizando estudos-chave em infectologia e</p><p>respondendo a mensagens de outros médicos, que pediam minha</p><p>opinião sobre casos. Sou a prova viva que muita coisa muda em</p><p>10 anos e que você estará certamente onde nunca imaginou que</p><p>estaria.</p><p>Além de ser professor no Estratégia MED, trabalho em</p><p>Salvador/BA com infectologia geral e desenvolvo protocolos</p><p>para prevenção, tratamento e acompanhamento de infecções</p><p>em pacientes transplantados. Acredito que repassar informação</p><p>é fácil, mas ensinar, tirar o balãozinho da dúvida da cabeça e</p><p>garantir um sorriso seguido de “entendi!” é algo totalmente</p><p>diferente disso. Estamos nessa juntos!</p><p>Um forte abraço e muita persistência nessa jornada.</p><p>Lembre-se: ela é que vai definir a distância do seu sucesso.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini| Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites 4INFECTOLOGIA</p><p>AGRADECIMENTOS:</p><p>Esse livro foi escrito em conjunto com Prof. Victor Fiorini,</p><p>que trouxe com muita praticidade, aspectos clínico-radiológicos</p><p>e diagnósticos diferenciais na Meningoencefalite Herpética.</p><p>Conte conosco neste capítulo e no nosso fórum de</p><p>dúvidas, tanto nas dúvidas sobre o tema quanto para organizar</p><p>seus estudos e assim chegar mais perto dos seus objetivos.</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed Estratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/?hl=pt</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1/</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 5</p><p>SUMÁRIO</p><p>INTRODUÇÃO 8</p><p>1.0. ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS MENINGES 9</p><p>1.1 ANATOMIA DAS MENINGES 9</p><p>1.2 BARREIRA HEMATOLIQUÓRICA E PERMEABILIDADE MENÍNGEA 10</p><p>2.0. QUADRO CLÍNICO E ETIOLOGIAS 12</p><p>2.1 SÍNDROMES CLÍNICAS 12</p><p>2.2 MENINGITES AGUDAS E CRÔNICAS 12</p><p>3.0. PROPEDÊUTICA DA MENINGITE 14</p><p>3.1 AVALIAÇÃO INICIAL 14</p><p>3.2 SINAIS DE IRRITAÇÃO MENINGORRADICULAR 14</p><p>4.0. ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE COM MENINGITE 17</p><p>4.1 MANEJO INICIAL 17</p><p>4.2 PUNÇÃO LOMBAR DIAGNÓSTICA 21</p><p>4.3 INTERPRETAÇÃO DO ESTUDO QUIMIOCITOLÓGICO 24</p><p>4.3.1 PRESSÃO DE ABERTURA 24</p><p>4.3.2 ASPECTO MACROSCÓPICO 25</p><p>4.3.3 ANÁLISE DE CELULARIDADE 25</p><p>4.3.4 GLICORRAQUIA 26</p><p>4.3.5 PROTEINORRAQUIA 27</p><p>4.3.6 OUTROS ELEMENTOS 27</p><p>4.3.7 ANÁLISE QUIMIOCITOLÓGICA COMPLETA 27</p><p>4.3.8 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA 32</p><p>4.3.8.1 BACTERIOSCOPIA NA MENINGITE BACTERIANA E FATORES DE RISCO 32</p><p>4.3.8.2 AGLUTINAÇÃO DO LÁTEX 35</p><p>4.3.8.3 PCR EM TEMPO REAL (RT-PCR) 35</p><p>4.3.8.4 CULTURA E ANTIBIOGRAMA 37</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 6</p><p>5.0. MENINGITES VIRAIS 39</p><p>5.1 EPIDEMIOLOGIA 39</p><p>5.2 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 40</p><p>5.3 TRATAMENTO 40</p><p>6.0. MENINGITES BACTERIANAS 42</p><p>6.1 TRANSMISSÃO E FISIOPATOLOGIA 42</p><p>6.2 EPIDEMIOLOGIA 43</p><p>6.3 DOENÇA MENINGOCÓCICA 43</p><p>6.4 MENINGITE PNEUMOCÓCICA 45</p><p>6.5 MENINGITE POR HEMÓFILOS 46</p><p>6.6 MENINGITE POR LISTERIA 47</p><p>6.7 MENINGITES ASSOCIADAS AO TRAUMA 47</p><p>6.8 MENINGITES ASSOCIADAS À NEUROCIRURGIA 47</p><p>6.9 TRATAMENTO DAS MENINGITES BACTERIANAS 48</p><p>6.10 COMPLICAÇÕES DAS MENINGITES BACTERIANAS 52</p><p>6.10.1 ABSCESSOS CEREBRAIS 52</p><p>6.10.2 ABSCESSOS EPIDURAIS 53</p><p>6.10.3 ABSCESSOS SUBDURAIS 54</p><p>6.11 PRECAUÇÕES E PROFILAXIAS NAS MENINGITES BACTERIANAS 55</p><p>6.12 NOTIFICAÇÃO DAS MENINGITES 57</p><p>7.0. MENINGITE TUBERCULOSA 60</p><p>7.1 FISIOPATOLOGIA 60</p><p>7.2 EPIDEMIOLOGIA 60</p><p>7.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 60</p><p>7.4 INVESTIGAÇÃO ADICIONAL 60</p><p>7.5 TRATAMENTO 61</p><p>8.0. MENINGITE CRIPTOCÓCICA 64</p><p>8.1 MICROBIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 64</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>de uma meningoencefalite aguda. Seu líquor tem uma leucorraquia às custas de neutrófilos, com “muito consumo de</p><p>energia” (glicose baixa) e “grandes restos” (proteína elevada). Dessa forma, estamos diante de uma meningite bacteriana. Com diplococos</p><p>gram-negativos, não resta dúvida que é N de negativo, N de Neisseria.</p><p>Lembrando que as alternativas A e E contêm o S. pneumoniae, um gram-positivo, e a D contém o H. influenzae, um bastão. O tratamento</p><p>da Neisseria, por ser uma bactéria, será um antibacteriano (ceftriaxona).</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>4.3.8.4 CULTURA E ANTIBIOGRAMA</p><p>Como já vimos, a cultura tem como objetivo identificar o gênero e espécie do agente etiológico da nossa meningite, além de servir</p><p>como substrato para os testes de susceptibilidade, que determinam a que antimicrobianos nosso microrganismo será sensível.</p><p>Diversos métodos podem ser utilizados para a determinação da susceptibilidade. O método disco-difusão e o de microdiluição em</p><p>caldo são eventualmente cobrados em provas.</p><p>Bactéria</p><p>não inibida</p><p>Bactéria inibida</p><p>Halo de</p><p>inibição</p><p>Bactéria</p><p>não inibida</p><p>Bactéria inibida</p><p>Halo de</p><p>inibição</p><p>Figura 14: Cultura e antibiograma em meio sólido. Fonte: Adaptado de Shutterstock.</p><p>Como um teste de disco-difusão é feito?</p><p>1. Uma determinada bactéria ou colônia é</p><p>homogeneamente distribuída em uma Placa de Petri;</p><p>2. Essa colônia é exposta a discos que contêm uma</p><p>concentração padrão de determinado antibiótico;</p><p>3. Caso a bactéria seja sensível a esse antibiótico, forma-</p><p>se um halo em volta do disco (onde a bactéria não</p><p>consegue crescer), também chamado de halo de</p><p>inibição;</p><p>4. Esse halo de inibição é medido em seu diâmetro</p><p>e comparado com uma tabela de padronização</p><p>internacional. Se ele é maior que o valor de corte dessa</p><p>tabela (ou seja, inibe mais), significa que a bactéria</p><p>é sensível ao antibiótico testado; caso seja menor</p><p>(ou seja, inibe menos), a bactéria será considerada</p><p>resistente ao antimicrobiano.</p><p>O quão importante isso é no contexto de meningites? Pouco, pois a maior parte dos tratamentos é empírica e toda criança</p><p>maior que 2 meses e adultos serão tratados com ceftriaxona. No entanto, caso o agente isolado seja a N. meningitidis sensível às</p><p>penicilinas, a penicilina cristalina poderá ser utilizada como droga preferencial.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 38</p><p>O método de microdiluição em caldo é mais simples de ser</p><p>entendido:</p><p>1. Uma placa com diversos poços é preparada com</p><p>diferentes diluições de antibióticos em cada um deles</p><p>(por exemplo: o primeiro poço contém 10mcg/mL de</p><p>penicilina, enquanto o segundo contém 5mcg/mL, o</p><p>terceiro 2.5mcg/mL, e assim sucessivamente);</p><p>2. Uma solução com número padrão de bactérias (por</p><p>exemplo: 100.000 UFC/mL) é distribuída em cada um</p><p>desses poços;</p><p>3. Nos poços com concentrações adequadas de</p><p>antibiótico, a solução não permitirá o crescimento de</p><p>bactérias, deixando o líquido límpido. Já nas soluções</p><p>com concentração inadequada de antibióticos, o líquido</p><p>permitirá o crescimento de bactérias, ficando turvo. O</p><p>poço com a menor concentração de antibiótico que</p><p>permita um líquido sem crescimento indicará o valor</p><p>da concentração inibitória mínima (CIM).</p><p>Figura 15: Microdiluição em caldo. Fonte: Shutterstock</p><p>Vamos ver como isso foi cobrado?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UFU - 2017 - Acesso Direto) Homem, com quadro agudo de febre alta, mialgia, astenia, cefaleia e odinofagia por faringite não exsudativa. Após</p><p>seis horas do início dos sintomas evoluiu com sonolência, confusão mental, vômitos, hipotensão arterial, taquicardia, taquipneia e oligúria. Ao</p><p>exame da pele: palidez, extremidades frias, acrocianose, tempo de enchimento capilar aumentado, petéquias e equimoses, predominantes</p><p>em dorso e regiões posteriores dos membros e presença de hemorragia exteriorizada pelas narinas e boca. Sobre o diagnóstico e tratamento</p><p>específico do caso, assinale a alternativa incorreta:</p><p>A) No exame do gram de sangue e líquor são esperados diplococos gram negativos.</p><p>B) As sensibilidades esperadas das culturas de sangue e líquor são, respectivamente, 50- 60% e 80-90%.</p><p>C) No exame de líquor são achados típicos a concentração de glicose abaixo de 45mg/dL, a concentração de proteínas acima de 500mg/dL</p><p>e a celularidade acima de 1000/microL, com predomínio de polimorfonucleares.</p><p>D) Ceftriaxone 2g a cada 12 horas deve ser iniciado idealmente em até 30 minutos do reconhecimento do quadro; de forma empírica.</p><p>E) Se concentração inibitória mínima (CIM) para Penicilina menor que 0,1 mcg/mL, a opção terapêutica é manter Ceftriaxone, pois o</p><p>tratamento com Penicilina Cristalina é ineficaz.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Nessa questão, o examinador descreve um adulto com sinais de meningoencefalite (cefaleia, febre, sonolência e confusão mental),</p><p>além de fenômenos de hemorragia e choque. Veremos mais à frente, mas ele está querendo induzi-lo a pensar na N. meningitidis como agente</p><p>provável nesse caso, visto sua característica hiperinflamatória e hemorrágica na forma de meningococcemia. Vamos analisar as assertivas?</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 39</p><p>Correta a alternativa A: Como vimos anteriormente, a N.</p><p>meningitidis é um diplococo gram-negativo.</p><p>Correta a alternativa B: Hemoculturas podem ser positivas em até</p><p>metade dos casos de meningococcemia, enquanto a cultura de</p><p>líquor tem sensibilidade e especificidade superiores a 80%.</p><p>Correta a alternativa C: Lembra-se do que vimos? A meningite</p><p>bacteriana tem infiltrados polimorfonucleares e é uma “grande</p><p>guerra”, e grandes guerras consomem energia (glicose baixa no</p><p>LCR) e deixam grandes restos (proteínas altas no LCR).</p><p>Incorreta a alternativa E</p><p>Correta a alternativa D: Ceftriaxona em dose dobrada (para</p><p>garantir penetração no sistema nervoso central) é a recomendação</p><p>empírica do Ministério da Saúde para o tratamento de meningites</p><p>bacterianas no adulto.</p><p>Se a concentração inibitória mínima é</p><p>menor que 0.1mcg/mL de penicilina, significa que precisamos de</p><p>baixas concentrações de penicilina para inibirmos o crescimento</p><p>bacteriano, inferindo que o microrganismo isolado é sensível</p><p>à penicilina e que esta deverá ser utilizada como esquema</p><p>preferencial.</p><p>CAPÍTULO</p><p>5.0. MENINGITES VIRAIS</p><p>5.1 EPIDEMIOLOGIA</p><p>As meningites virais são as mais prevalentes dentre as meningites infecciosas e são reconhecidas por apresentarem-se mais</p><p>frequentemente na primeira infância, com poucos sintomas e sequelas.</p><p>A causa mais comum de meningite viral é o Enterovírus, que é transmitido via fecal-oral e, portanto, tem incidência aumentada durante</p><p>o verão.</p><p>Em populações não vacinadas, o vírus da caxumba (Paramixovírus) acaba sendo uma causa comum de meningite viral aguda. Também</p><p>temos que lembrar que todos os Herpes-vírus (HSV-1, HSV-2, CMV, EBV e HHV-6) podem causar meningites virais, além de vírus linfotrópicos</p><p>(como o HIV) e Arbovírus (DENV, CHIKV, ZIKV), sendo estes últimos variáveis a partir da epidemiologia local.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 40</p><p>5.2 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO</p><p>Além de terem a tríade clínica de febre, cefaleia e rigidez de nuca, as meningites virais apresentam uma frequência maior de dor retro-</p><p>orbitária e fotofobia. Vamos ver algumas dicas que o examinador pode dar no enunciado em relação a alguns agentes etiológicos?</p><p>Características distintivas de determinadas meningites virais</p><p>Vírus Características clínicas distintivas</p><p>Enterovírus Rash e diarreia</p><p>HIV agudo Mialgia, linfadenopatia, faringite e rash maculopapular</p><p>HSV-2 Lesões genitais, causando meningite viral recorrente</p><p>Caxumba Parotidite associada</p><p>Como já vimos, o diagnóstico será pelo exame do LCR, que demonstrará uma meningite “mais benigna e mais tranquila”, com pleocitose</p><p>linfomonocitária,</p><p>glicose e proteínas próximas ao normal. O PCR-RT é o teste padrão-ouro e sorologias não devem ser testadas no LCR.</p><p>5.3 TRATAMENTO</p><p>Tratamento para Herpes-vírus</p><p>Vírus Aciclovir</p><p>Valaciclovir</p><p>Ganciclovir</p><p>Valganciclovir</p><p>HSV-1</p><p>HSV-2</p><p>VZV</p><p>CMV</p><p>EBV</p><p>HHV-6</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 41</p><p>A maior parte das meningites virais terá curso autolimitado</p><p>e benigno, não necessitando de tratamento antiviral e sendo</p><p>manejada apenas com sintomáticos e controle de complicações</p><p>(como crises convulsivas).</p><p>Algumas meningoencefalites graves, como as associadas</p><p>ao sarampo e à caxumba, além de não terem tratamento antiviral</p><p>específico, podem gerar complicações imunomediadas (como a</p><p>panencefalite esclerosante subaguda do sarampo).</p><p>De todos os vírus que podem causar meningite, temos</p><p>tratamento antiviral conhecido e efetivo apenas contra alguns da</p><p>família Herpesviridae, conceituados na tabela ao lado. O aciclovir</p><p>sempre deverá ser o antiviral endovenoso de escolha, visto seu</p><p>espectro mais restrito e menor toxicidade.</p><p>Vamos praticar?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SP - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SCMSP - 2023) Uma criança de seis anos de idade deu entrada no pronto socorro</p><p>infantil, com quadro de cefaleia holocraniana, vômitos e febre havia 24 horas. Os dados do exame físico são os seguintes: REG; fácies de dor;</p><p>afebril; presença de rigidez de nuca. Conforme exame laboratorial, LCR com 270 células/mm³, com 20% de neutrófilos, 70% de linfócitos,</p><p>proteína = 55 mg/dL e glicose = 60 mg/dL.</p><p>No caso clínico acima, a conduta recomendada consiste em</p><p>A) internação com administração de apenas medicamentos sintomáticos.</p><p>B) internação com administração endovenosa de aciclovir por quatorze dias.</p><p>C) internação com administração endovenosa de penicilina cristalina por quatorze dias.</p><p>D) internação com administração endovenosa de ceftriaxona por dez dias.</p><p>E) internação com administração endovenosa de ceftriaxona e de vancomicina por dez dias.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>A criança do enunciado apresenta sintomas de meningite e seu exame de líquor revela baixa celularidade, predomínio de linfomononucleares,</p><p>proteína normal e glicose normal, dados consistentes com meningite viral.</p><p>Correta a alternativa A, a meningite viral requer tratamento de suporte.</p><p>Incorreta a alternativa B, o tratamento com aciclovir é recomendado apenas para infecções pelo herpes, que causa meningoencefalite</p><p>com manifestações graves. Nesse caso, não temos o quadro clínico sugestivo.</p><p>Incorretas as alternativas C, D e E, não estamos diante de uma meningite bacteriana e sim viral.</p><p>(SMA-VR 2016 - Acesso Direto) Em relação à meningite viral é correto afirmar que:</p><p>A) Todos os pacientes com meningite viral devem ser hospitalizados.</p><p>B) Os agentes etiológicos que mais causam meningite viral são: vírus varicela zoster e vírus Epstein-Barr.</p><p>C) Os pacientes frequentemente têm estupor, coma e confusão mental.</p><p>D) A cefaleia da meningite viral é habitualmente frontal ou retro-orbitária e frequentemente associada à fotofobia.</p><p>E) O exame mais importante para o diagnóstico de meningite viral é a tomografia computadorizada de crânio.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 42</p><p>CAPÍTULO</p><p>6.0. MENINGITES BACTERIANAS</p><p>6.1 TRANSMISSÃO E FISIOPATOLOGIA</p><p>O S. pneumoniae e o H. influenzae são potenciais</p><p>colonizantes de via aérea superior e geralmente causam meningite</p><p>quando há inflamação da via aérea superior associada, permitindo</p><p>o contato desse microrganismo com a barreira hematoliquórica.</p><p>Não raramente, você verá no enunciado a menção sobre otites ou</p><p>sinusites precedendo a meningite por pneumococo ou hemófilo.</p><p>Por outro lado, a meningite meningocócica é causada</p><p>por cepas invasivas de N. meningitidis, que também ficam na</p><p>nasofaringe, mas mais raramente são colonizantes não patogênicos.</p><p>A transmissão do H. influenzae e da N. meningitidis acontece</p><p>pelo contato com gotículas por meio da tosse, fala próxima ou beijo,</p><p>devendo-se aplicar a precaução de gotículas para os funcionários,</p><p>assistindo algum caso suspeito ou confirmado. Aplicamos precaução</p><p>de gotículas para meningites confirmadas por S. pneumoniae? Não,</p><p>pois esse é colonizante de virtualmente toda a população.</p><p>Para evitar a disseminação de cepas hiper-virulentas, a profilaxia de contactantes é feita</p><p>somente nos casos de pessoas ou profissionais em contato próximo do paciente com meningite por H.</p><p>influenzae e N. meningitidis.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Essa questão cobra as principais características clínicas</p><p>das meningites virais que acabamos de ver. Vamos analisar as</p><p>assertivas?</p><p>Incorreta a alternativa A: As meningites virais são habitualmente</p><p>benignas e demandam apenas tratamento sintomático, não</p><p>necessitando de hospitalização.</p><p>Incorreta a alternativa B: Conforme vimos, o agente mais comum</p><p>das meningites virais é o Enterovírus.</p><p>Correta a alternativa D A fotofobia e a cefaleia retro-</p><p>Incorreta a alternativa C: As meningites virais raramente</p><p>apresentam sintomas de encefalite (estupor, coma e confusão)</p><p>associados, visto sua benignidade.</p><p>orbitária têm um alto valor preditivo negativo nas meningites virais.</p><p>Incorreta a alternativa E: A maior parte das meningites virais não</p><p>cursa com encefalite associada e não tem alterações de encéfalo</p><p>detectáveis na tomografia computadorizada.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 43</p><p>6.2 EPIDEMIOLOGIA</p><p>A meningite bacteriana aguda ainda é causa importante de</p><p>morbidade e mortalidade no mundo todo, podendo ter letalidade</p><p>de 15 a 25% e apresentar sequelas em até 25% dos pacientes. A</p><p>incidência e a prevalência específica de cada patógeno têm variado</p><p>historicamente, visto a introdução das vacinas pneumocócica</p><p>(alguns sorotipos), meningocócica (sorotipos A, C, W, Y e B) e contra</p><p>hemófilo do tipo B (Hib), que decresceram consideravelmente</p><p>a incidência da meningite por esses agentes. A incidência e a</p><p>prevalência de determinados agentes etiológicos variam com a</p><p>idade.</p><p>Em neonatos, os agentes mais comuns são aqueles</p><p>encontrados na via do parto (Streptococcus agalactiae e outros</p><p>estreptococos do grupo B, Escherichia coli e Enterococcus spp.).</p><p>Em crianças maiores que um mês de vida e adultos sem</p><p>comorbidades, temos os três mais prevalentes: a Neisseria</p><p>meningitidis, o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus</p><p>influenzae (tipo B).</p><p>Qual é a etiologia mais frequente nas meningites bacterianas?</p><p>Depende da fonte! Por isso é muito importante ler o edital da prova</p><p>antes de fazê-la:</p><p>Para o Ministério da Saúde:</p><p>• 1º lugar: N. meningitidis, 2° lugar: S. pneumoniae, 3º lugar: H. influenzae</p><p>Para o Harrison – Tratado de Medicina Interna:</p><p>• 1° lugar: S. pneumoniae, 2° lugar: N. meningitidis, 3° lugar: H. influenzae</p><p>Nunca devemos esquecer dos fatores de risco para Listeria monocytogenes, que são cobrados com grande frequência nas provas. Veja</p><p>abaixo:</p><p>Leu no enunciado: neonato, gestante, idoso, transplantado, HIV/AIDS, pacientes em</p><p>quimioterapia, etilistas crônicos → considerar L. monocytogenes</p><p>Adicionar ampicilina ao esquema.</p><p>6.3 DOENÇA MENINGOCÓCICA</p><p>A infecção por N. meningitidis pode apresentar-se na forma</p><p>de meningite, meningoencefalite com ou sem meningococcemia</p><p>(detecção do meningococo em amostras de hemocultura). Existem</p><p>12 diferentes sorogrupos, sendo os mais prevalentes nas doenças</p><p>invasivas os A, B, C, Y, W e X (lembre-se daquela fruta boa do verão,</p><p>o ABaCaWXY).</p><p>Sua incidência é bimodal: o primeiro pico ocorre em</p><p>crianças no primeiro ano de vida, seguido de um segundo pico na</p><p>adolescência.</p><p>Dos fatores de risco clássicos para a doença meningocócica,</p><p>temos a asplenia e a deficiência de complemento (primária ou</p><p>secundária ao uso de drogas, como o eculizumab).</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 44</p><p>O período de incubação da</p><p>doença meningocócica varia de 2 a</p><p>10 dias e sua apresentação clínica</p><p>será aguda e rápida, iniciando-se com</p><p>sintomas clássicos de meningite (febre,</p><p>cefaleia, rigidez de nuca), irritabilidade</p><p>e baixa ingesta com abaulamento de</p><p>fontanelas em neonatos.</p><p>No entanto, a meningococcemia</p><p>é extremamente inflamatória, gerando</p><p>uma grande liberação de IL-1, IL-6 e</p><p>TNFα, frequentemente apresentando-</p><p>se como sepse e promovendo</p><p>intensa vasodilatação, choque e</p><p>fenômenos hemorrágicos (equimoses,</p><p>sangramentos, petéquias).</p><p>Figura 16: síndrome de Waterhouse-Friderichsen</p><p>Além dessa síndrome hiper-inflamatória, a vasodilatação intensa causa infartos hemorrágicos nas glândulas adrenais, causando sua</p><p>necrose maciça e gerando uma insuficiência adrenal primária classicamente chamada de síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Esses</p><p>pacientes tipicamente terão o cortisol basal reduzido e uma melhor resposta com o uso de hidrocortisona.</p><p>Vamos para o treino!</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UFS - 2020 - Acesso Direto) Mulher, 75 anos, com febre há 03 dias, cefaleia, rigidez nucal e vômitos, tem suspeita de Meningite e coleta de</p><p>líquor na Urgência. A coloração de gram mostra presença de bacilos gram positivos. A cobertura antimicrobiana deverá contemplar a seguinte</p><p>etiologia:</p><p>A) Listeria</p><p>B) Meningococo</p><p>C) Pneumococo</p><p>D) Estafilococo</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão direta sobre a etiologia adicional de meningites em idosos. Lembrou? Em extremos de idades (neonatos e idosos),</p><p>imunossuprimidos e gestantes, a Listeria monocytogenes deverá ser considerada e a ampicilina adicionada ao esquema antimicrobiano.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 45</p><p>(PMFI - 2020 - Acesso Direto) Qual a causa mais comum de meningite bacteriana adquirida na comunidade?</p><p>A) Streptococcus pneumoniae.</p><p>B) Staphylococcus aureus.</p><p>C) Listeria monocytogenes.</p><p>D) Neisseria meningitidis.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Apesar do Guia de Vigilância em Saúde indicar que a doença meningocócica com meningite ainda é a causa mais prevalente de</p><p>meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade, essa banca tinha como referência o Tratado de Medicina Interna de Harrison, que</p><p>utiliza os dados americanos e mostra o pneumococo como etiologia mais comum das meningites comunitárias.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>(PMFI - 2020 - Acesso Direto) Acerca das patologias na infância, julgue o item a seguir.</p><p>A síndrome de Waterhouse-Friderichsen na criança caracteriza-se por septicemia meningocócica, sem meningite, que se manifesta por sinais</p><p>clínicos de choque e coagulação intravascular disseminada.</p><p>A) Certo</p><p>B) Errado</p><p>COMENTÁRIO</p><p>A síndrome de Waterhouse-Friderichsen é uma manifestação fulminante de doença meningocócica relacionada à hemorragia de</p><p>adrenais. É uma apresentação de extrema gravidade da doença meningocócica, sem meningite, em que há progressão rápida para o choque</p><p>e coagulação intravascular disseminada. No entanto, repare que a questão está mal redigida, pois a síndrome de Waterhouse-Friderichsen</p><p>pode acontecer na meningococcemia associada ou não à meningite.</p><p>6.4 MENINGITE PNEUMOCÓCICA</p><p>O perfil das infecções por S. pneumoniae tem-se modificado</p><p>com o passar dos tempos devido à vacinação. Tivemos um aumento</p><p>de sorotipos não vacinais e uma redução expressiva dos sorotipos</p><p>prevenidos pela vacinação.</p><p>A meningite pneumocócica geralmente tem foco contíguo</p><p>loco-regional, ou seja, o examinador poderá mencionar sintomas</p><p>de sinusite (cefaleia frontal, tosse seca com piora ao deitar-se, dor</p><p>em seios da face), otite (otalgia, otorreia e otorragia) e mastoidite</p><p>(cefaleia parietotemporal, edema e hiperemia em região</p><p>retroauricular).</p><p>50% das meningites pneumocócicas terão outro foco</p><p>infeccioso associado (pneumonias, artrites sépticas e endocardites).</p><p>Algumas doenças conferem risco adicional para meningite</p><p>pneumocócica, veja abaixo:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 46</p><p>Fatores de risco para meningite pneumocócica</p><p>Asplenia (deficiência de opsonização de bactérias encapsuladas) Neoplasias</p><p>Etilismo Fratura de base de crânio</p><p>Doença renal crônica Fístula liquórica</p><p>Insuficiência hepática crônica Implantes cocleares</p><p>Diabetes mellitus HIV</p><p>6.5 MENINGITE POR HEMÓFILOS</p><p>Antes de falarmos de meningites causadas por Haemophilus influenzae, temos que conceituar que existem dois tipos de Haemophilus:</p><p>o tipo B (imunoprevenível pela vacina Hib) e o não tipável (que a vacinação não cobre).</p><p>O Haemophilus influenzae tipo B causa infecções graves e potencialmente fatais, como meningite, epiglotites e bacteremias, por isso, é</p><p>alvo de vacinação. Já o Haemophilus influenzae não tipável (não encapsulado) causa infecções menos graves, como: otites, traqueobronquites,</p><p>sinusites e pneumonias. Veja detalhes na figura a seguir.</p><p>Figura 17: Infecções por Haemophilus spp.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 47</p><p>Visto isso, o Programa Nacional de Imunizações introduziu</p><p>a vacinação contra o hemófilo tipo B no início dos anos 2000,</p><p>reduzindo consideravelmente a participação dele como causa de</p><p>meningites. No entanto, entendemos acima que essa vacinação</p><p>não interferiu na incidência de doenças causadas por cepas não</p><p>tipáveis (otites, pneumonias, sinusites etc.).</p><p>A asplenia e a imunodeficiência humoral são fatores</p><p>de risco imunológicos para infecções invasivas por hemófilos e</p><p>outras bactérias encapsuladas, visto seu impacto no processo</p><p>de opsonização desses microrganismos. Além delas, fraturas de</p><p>base de crânio e fístulas liquóricas também aumentam o risco de</p><p>meningites por esse microrganismo.</p><p>Das particularidades da meningite por H. influenzae, você</p><p>tem que lembrar que essa é uma meningite hiper-inflamatória,</p><p>frequentemente, causando edema cerebral e, consequentemente,</p><p>sequelas, sendo a principal causa de surdez pós-meningite na</p><p>infância (antes da vacinação Hib universal). Outras complicações</p><p>podem ocorrer, como atraso no desenvolvimento neuropsicomotor</p><p>e epilepsias.</p><p>Para evitar as sequelas citadas, toda meningite por hemófilo</p><p>deverá ser tratada com corticoterapia associada à antibioticoterapia.</p><p>6.6 MENINGITE POR LISTERIA</p><p>Como vimos, a Listeria monocytogenes é um bacilo gram-</p><p>positivo que é transmitido principalmente pela via fecal-oral</p><p>(eventualmente associada a surtos de transmissão por alimentos),</p><p>podendo gerar doença invasiva em grupos com imunodeficiência</p><p>celular relativa (extremos de idade, gestantes e imunossuprimidos).</p><p>A Listeria, no entanto, pode apresentar-se como meningite,</p><p>meningoencefalite ou encefalite isolada, sendo a meningoencefalite</p><p>sua forma mais comum. Ou seja: o paciente apresenta-se com</p><p>rebaixamento neurossensorial, epilepsias ou eventuais deficits</p><p>neurológicos focais.</p><p>Agora, vem o mais importante sobre a Listeria: ela tem</p><p>resistência intrínseca às cefalosporinas, sendo necessário para</p><p>o seu tratamento o uso de uma aminopenicilina (ampicilina</p><p>endovenosa aqui no Brasil ou amoxicilina endovenosa em países</p><p>onde essa apresentação farmacológica é licenciada).</p><p>6.7 MENINGITES ASSOCIADAS AO TRAUMA</p><p>O paciente com traumatismo craniano aberto tem risco aumentado de meningites causadas por microrganismos presentes na</p><p>flora cutânea, como o S. aureus (coagulase-positivo), Staphylococcus coagulase-negativos (como o S. epidermidis) e, mais raramente,</p><p>enterobactérias e anaeróbios.</p><p>Dessa forma, sempre deveremos associar vancomicina empiricamente ao esquema inicial para esse tipo de meningite, adequando a</p><p>antibioticoterapia oportunamente com as culturas de LCR coletadas.</p><p>6.8 MENINGITES ASSOCIADAS À NEUROCIRURGIA</p><p>O paciente hospitalizado num período superior a 48 horas ou</p><p>com hospitalizações recentes nos últimos 60 dias possui um risco</p><p>aumentado para microrganismos predominantemente hospitalares</p><p>(como o HA-MRSA, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter</p><p>spp.).</p><p>Dessa forma, consideramos risco aumentado de meningite</p><p>por esses agentes naqueles pacientes com:</p><p>• Neurocirurgia fechada ou aberta;</p><p>• Pós-ventriculostomia;</p><p>• Pós-drenagem lombar externa e ventriculoperitoneal.</p><p>Visto isso, pacientes com sinais e sintomas de meningite</p><p>após esses procedimentos deverão ser submetidos à punção</p><p>lombar diagnóstica e deverão receber um esquema antimicrobiano</p><p>com espectro adequado contra MRSA/MSSA (vancomicina) e</p><p>Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima, cefepima, meropenem ou</p><p>imipenem).</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 48</p><p>6.9 TRATAMENTO DAS MENINGITES BACTERIANAS</p><p>O tratamento das meningites bacterianas é frequentemente</p><p>empírico e baseado na faixa etária e nos fatores de risco do</p><p>paciente. O Ministério da Saúde divide 3 grupos de riscos para</p><p>definir tratamentos: pacientes menores que 2 meses de vida,</p><p>pacientes acima de 2 meses de vida e adultos e idosos.</p><p>A principal peculiaridade do tratamento neonatal é a</p><p>impossibilidade de utilizarmos a ceftriaxona (cefalosporina de 3ª</p><p>geração).</p><p>Veja o resumo da proposta de tratamento empírico</p><p>estabelecida pelo Guia de Vigilância em Saúde:</p><p>Faixa etária Microrganismo Esquema empírico</p><p>Até 2 meses</p><p>Streptococcus do grupo B</p><p>Enterobactérias*</p><p>Listeria monocytogenes</p><p>Enterococcus</p><p>cefotaxima + ampicilina</p><p>OU</p><p>ampicilina + aminoglicosídeo*</p><p>(gentamicina ou amicacina) *</p><p>2-3 meses</p><p>Streptococcus do grupo B</p><p>Enterobactérias</p><p>Neisseria meningitidis</p><p>Streptococcus pneumoniae</p><p>Haemophilus influenzae</p><p>ceftriaxona</p><p>OU</p><p>cefotaxima</p><p>> 3 meses</p><p>Adultos</p><p>Neisseria meningitidis</p><p>Streptococcus pneumoniae</p><p>Haemophilus influenzae</p><p>ceftriaxona</p><p>Idosos (>60),</p><p>imunossuprimidos e</p><p>gestantes</p><p>Neisseria meningitidis</p><p>Streptococcus pneumoniae</p><p>Haemophilus influenzae</p><p>Listeria monocytogenes</p><p>ceftriaxona + ampicilina</p><p>Agora, muita atenção que lá vem a pegadinha das provas: quando a banca examinadora utiliza o Tratado de Medicina Interna de</p><p>Harrison como bibliografia, é recomendada a adição de vancomicina à ceftriaxona para o tratamento da meningite bacteriana aguda. O</p><p>motivo? O livro é escrito por americanos e nos EUA temos uma alta taxa de resistência primária de S. pneumoniae à ceftriaxona (fenômeno</p><p>que não ocorre no Brasil ainda).</p><p>Caso a meningite meningocócica tenha uma concentração inibitória mínima baixa para penicilinas, pode-se descalonar o esquema</p><p>antimicrobiano para penicilina cristalina ou ampicilina.</p><p>As meningites bacterianas não têm o mesmo tempo de tratamento, confira abaixo:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 49</p><p>Microrganismo Duração do esquema</p><p>Neisseria meningitidis</p><p>5 a 7 dias em crianças</p><p>7 dias em adultos</p><p>Streptococcus pneumoniae 10 a 14 dias</p><p>Haemophilus influenzae 7 a 10 dias</p><p>Gram-negativos (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, outras enterobactérias) 21 dias</p><p>Listeria monocytogenes ≥ 21 dias</p><p>Vamos agora falar do tratamento das meningites secundárias, que são aquelas relacionadas a trauma, cirurgias ou a procedimentos</p><p>invasivos:</p><p>Fator de Risco Microrganismo Esquema empírico</p><p>Trauma</p><p>S. aureus (MSSA)</p><p>S. aureus (MRSA)</p><p>S. pneumoniae</p><p>N. meningitidis</p><p>H. influenzae</p><p>vancomicina + ceftriaxona</p><p>Neurocirurgia</p><p>Dispositivos ventriculares</p><p>S. aureus (MSSA)</p><p>S. aureus (MRSA)</p><p>S. pneumoniae</p><p>K. pneumoniae</p><p>P. aeruginosa</p><p>vancomicina +</p><p>cefepima ou ceftazidima ou carbapenêmico</p><p>Qual é o tempo mínimo de tratamento nas meningites secundárias? Depende do microrganismo, caso sejam os contidos na tabela abaixo,</p><p>podemos fazer 10 a 14 dias mínimos de terapia a contar da retirada do dispositivo infectado. Caso coleções intra ou extra-parenquimatosas</p><p>estejam presentes, o tempo de tratamento deverá ser guiado por controle de imagem e de LCR, considerando a persistência de pleocitose</p><p>neutrofílica e proteinorraquia para a suspensão do esquema antimicrobiano.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 50</p><p>Microrganismo Duração do esquema</p><p>S. aureus (MSSA)</p><p>S. aureus (MRSA)</p><p>S. pneumoniae</p><p>K. pneumoniae</p><p>P. aeruginosa</p><p>10 a 14 dias</p><p>O uso de corticosteroides como tratamento adjunto é</p><p>um tópico ainda muito controverso no manejo da meningite</p><p>bacteriana aguda (dose ideal, droga de escolha e duração da</p><p>terapia). Visto isso, ele não é cobrado com muita frequência em</p><p>detalhes, pois é recurso na certa.</p><p>Os corticosteroides, por terem uma ação anti-inflamatória,</p><p>reduzem o edema cerebral e complicações extrameníngeas (como</p><p>surdez, cegueira e acidentes vasculares isquêmicos). Eles têm</p><p>sido empregados nos casos de meningites edematosas, como as</p><p>causadas pelo S. pneumoniae e pelo H. influenzae. Caso outros</p><p>agentes etiológicos sejam confirmados, a corticoterapia deverá ser</p><p>interrompida.</p><p>Que corticosteroide e dose devemos usar? Dexametasona</p><p>10mg 6/6h por 4 dias em adultos, ou 0.4 a 0.6mg/Kg/dia em</p><p>crianças.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HSL-PUC-RS - 2018 - Acesso Direto) Recém-nascido, com 12 dias de vida apresenta o seguinte resultado liquórico: glicose 20 mg/dL; proteínas</p><p>90 mg/dL; 1000 leucócitos/mm³, com predomínio de neutrófilos. Considere os fármacos abaixo para prescrever o tratamento ao paciente.</p><p>(1) Ampicilina;</p><p>(2) Gentamicina;</p><p>(3) Vancomicina;</p><p>(4) Metronidazol;</p><p>(5) Ceftriaxone.</p><p>O tratamento indicado para o recém-nascido é apenas:</p><p>A) 1 e 2</p><p>B) 1 e 4</p><p>C) 3 e 5</p><p>D) 2 e 4</p><p>E) 3 e 4</p><p>COMENTÁRIO</p><p>O examinador descreve um recém-nascido com menos de duas semanas de vida, sem quadro clínico descrito, mas com uma suspeita</p><p>presumida de meningite. Nessa faixa etária, os sinais serão inespecíficos, como: irritabilidade, diminuição da ingesta alimentar, inquietação e</p><p>febre. Realizada então a punção lombar, identificamos um líquor com padrão de meningite bacteriana aguda. Vale lembrar que nos recém-</p><p>nascidos as causas mais comuns de meningites são os microrganismos encontrados no canal de parto, colonizantes da via urogenital materna,</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 51</p><p>sendo importante a participação de Streptococcus do grupo B,</p><p>Enterobactérias, Listeria monocytogenes e Enterococcus sp. Nesse</p><p>caso, precisaríamos de uma associação de cefalosporina de terceira</p><p>geração (que não seja a ceftriaxona, pois está correlacionada com</p><p>aumento de icterícia neonatal) com a ampicilina (para cobrir l.</p><p>monocytogenes). Na impossibilidade desse esquema, podemos</p><p>fazer a ampicilina com um aminoglicosídeo (gentamicina ou</p><p>amicacina), sendo este utilizado para ampliar o espectro contra Correta a alternativa A.</p><p>enterobactérias e cobrir em sinergismo a E. coli e Klebsiella spp.,</p><p>causas também comuns da meningite neonatal precoce.</p><p>A vancomicina é utilizada para cobrir S. aureus nas meningites</p><p>secundárias a traumas ou procedimentos neurocirúrgicos, e o</p><p>metronidazol, embora utilizado eventualmente no tratamento</p><p>empírico de abscessos cerebrais no adulto, não é recomendado</p><p>para meningite bacteriana aguda neonatal.</p><p>(COC - 2019 - Acesso Direto) Uma mulher de 64 anos apresenta, há 1 dia, cefaleia, rigidez de nuca e febre. Uma punção lombar é realizada,</p><p>com os seguintes resultados no líquor: leucócitos = 7.000, com 90% de neutrófilos, proteína = 150mg/dL e glicose = 23mg/dL. O Gram revela</p><p>diplococos Gram positivos. Qual é a antibiótico de escolha neste momento?</p><p>A) Ceftriaxona</p><p>B) Ceftriaxona + Vancomicina</p><p>C) Penicilina G</p><p>D) Penicilina G + Ceftriaxona</p><p>E) Cefalotina</p><p>COMENTÁRIO</p><p>O</p><p>examinador descreve uma mulher de 64 anos com</p><p>sintomas (cefaleia e febre) e sinais (rigidez de nuca) que levam</p><p>à suspeita de meningite bacteriana aguda. Temos, no caso, a</p><p>visualização de diplococos gram-positivos. Lembre-se de que é P</p><p>de positivo, P de Pneumococo. É dele que estamos falando nessa</p><p>questão. O tratamento pelo Ministério da Saúde seria monoterapia</p><p>com ceftriaxona em dose de sistema nervoso central (2g a cada 12</p><p>horas). Correta a alternativa B.</p><p>Quem foi na alternativa A errou, e a banca não aceitou</p><p>recursos, por quê? Porque ela utiliza o Tratado de Medicina Interna</p><p>de Harrison como referência, e, por ser americano, ele considera</p><p>a adição de vancomicina à ceftriaxona. Isso ocorre pois nos EUA</p><p>temos mais de 10% de resistência comunitária de S. pneumoniae</p><p>às cefalosporinas. O que aprendemos com essa questão? Que</p><p>devemos ler os editais da nossa banca favorita.</p><p>(UFRGS - 2020 - Acesso Direto) Assinale a assertiva incorreta levando-se em consideração um quadro de meningite em paciente pediátrico.</p><p>A) Rigidez nucal e sinais de Kernig e Brudzinski estão presentes na maioria dos casos em todas as faixas etárias.</p><p>B) Escherichia coli é o principal agente etiológico Gram-negativo envolvido nas meningites bacterianas de recém-nascidos.</p><p>C) Hipoglicorraquia é uma característica mais frequente nas meningites tuberculosas do que nas virais.</p><p>D) Presença simultânea de petéquias e sufusões hemorrágicas é sugestiva do envolvimento de etiologia meningocócica.</p><p>E) Nos contatos dos pacientes com meningite meningocócica, pode ser realizada quimioprofilaxia com rifampicina ou ceftriaxona.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 52</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Vamos ver de forma transversal os conceitos de meningite que praticamos até agora.</p><p>Nas meningites infecciosas em Incorreta a alternativa A:</p><p>crianças pequenas, os sinais de irritação meningorradiculares</p><p>(rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski) podem estar ausentes,</p><p>enquanto sinais mais comuns são: febre, recusa alimentar,</p><p>irritabilidade e abaulamento de fontanelas.</p><p>Correta a alternativa B: A E. coli é o principal gram-negativo</p><p>associado à ocorrência de meningite neonatal, adquirido pelo</p><p>canal de parto. O gram-positivo mais comum nesses casos é o</p><p>Streptococcus agalactiae.</p><p>Correta a alternativa C: Hipoglicorraquia é uma característica mais frequente nas meningites tuberculosas do que nas virais.</p><p>Correta a alternativa D: A doença meningocócica causa um quadro séptico extremamente grave, com presença de petéquias e sufusões</p><p>hemorrágicas associadas à plaquetopenia.</p><p>Correta a alternativa E: A profilaxia secundária aos contactantes com doença meningocócica deve ser feita com rifampicina independentemente</p><p>da idade do paciente, sendo a ceftriaxona e o ciprofloxacino opções alternativas de profilaxia. Vamos ver mais sobre esse tópico?</p><p>6.10.1 ABSCESSOS CEREBRAIS</p><p>Questões sobre abscessos cerebrais e seu manejo estão</p><p>cada vez mais comuns nas provas de residência. Essas questões</p><p>abordam, quase que na sua totalidade, as indicações de tratamento</p><p>clínico conservador (antibioticoterapia) e as situações em que o</p><p>tratamento cirúrgico (drenagem) é preferido.</p><p>Os abscessos cerebrais podem ser complicações de processos</p><p>meníngeos locais (por exemplo, no caso de uma meningite</p><p>pneumocócica) ou resultantes de processos sistêmicos que</p><p>cursam com bacteremia (por exemplo, nos casos de endocardite</p><p>bacteriana). Tais abscessos devem sempre ter como objetivo o</p><p>diagnóstico microbiológico, visto que o agente isolado e o perfil</p><p>de sensibilidade ditarão o tratamento ideal e o tempo de duração</p><p>deste.</p><p>Nem sempre a antibioticoterapia, de forma isolada, resolverá</p><p>o abscesso cerebral. Muitas vezes, esses abscessos têm cápsula</p><p>e conteúdo interno com pH ácido, que dificultará a penetração e</p><p>atividade dos antibióticos.</p><p>Vamos revisar quando podemos fazer um tratamento</p><p>conservador ou não:</p><p>6.10 COMPLICAÇÕES DAS MENINGITES BACTERIANAS</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 53</p><p>Abscesso cerebral</p><p>Tratamento conservador e reavaliação com imagem</p><p>Ecnefalite perilesional precoce sem necrose</p><p>Abscessos em áreas vitais e de difícil acesso</p><p>Lesões > 3cm</p><p>Imunossuprimidos</p><p>Abscessos ecapsulados</p><p>Abscessos multiloculados</p><p>Preferencialmente cirúrgico</p><p>A maior parte dos abscessos cerebrais é causada pelo Staphylococcus aureus. No entanto, eventualmente Streptococcus e anaeróbios</p><p>(Prevotella spp., Bacteroides spp.) podem estar presentes.</p><p>Dessa forma, o tratamento empírico deverá conter uma cobertura adequada para MSSA (ceftriaxona ou cefotaxima) associada ao</p><p>metronidazol.</p><p>Além disso, caso os abscessos tenham efeito de massa compressivo, pode-se fazer uso da dexametasona e, como quase 30% dos casos</p><p>de abscessos cerebrais geram focos epileptiformes, a profilaxia com anticonvulsivantes é habitualmente empregada.</p><p>6.10.2 ABSCESSOS EPIDURAIS</p><p>O abscesso epidural pode localizar-se no espaço</p><p>epidural craniano ou espaço epidural medular (veja figura</p><p>18) em que ele ocorre, principalmente nas regiões torácicas</p><p>e lombares. Ele deriva geralmente de uma infecção remota</p><p>(por exemplo: endocardite infecciosa, abscessos dentários ou</p><p>infecções de pele e partes moles) ou contígua (como nos casos</p><p>de úlceras de pressão e osteomielite vertebral), sendo causado</p><p>mais comumente pelo S. aureus. Ele poderá apresentar-se</p><p>como uma dor lombar local de padrão radicular que piora à</p><p>percussão vertebral. Em casos graves, quando há compressão</p><p>da medula espinhal, pode haver paresia de membros e deficit</p><p>focal completo.</p><p>Seu tratamento é urgente, prioritariamente cirúrgico e</p><p>aliado à antibioticoterapia, visando à descompressão do canal</p><p>medular. Figura 18: Abscessos epidurais</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 54</p><p>6.10.3 ABSCESSOS SUBDURAIS</p><p>O abscesso subdural consiste numa coleção purulenta</p><p>entre a dura-máter e a aracnoide, enquanto no abscesso epidural</p><p>a coleção é externa à dura-máter e eventualmente contígua ao</p><p>osso (veja imagem acima). Os pacientes com esses abscessos</p><p>podem apresentar febre, cefaleia, vômitos, rebaixamento de</p><p>nível de consciência e até sinais focais unilaterais. O empiema</p><p>subdural terá como origem uma complicação local de sinusites</p><p>(especialmente nos casos das frontais, etmoidais e esfenoidais),</p><p>otite média e mastoidites, ou seja, seu agente etiológico principal</p><p>quando espontâneo é o Streptococcus pneumoniae.</p><p>Abscessos subdurais secundários podem desenvolver-</p><p>se também após um episódio de meningite bacteriana aguda,</p><p>traumas de crânio, procedimentos cirúrgicos, ou – mais raramente</p><p>– de bacteremias diversas. Seu tratamento é prioritariamente</p><p>cirúrgico para controle de foco e isolamento de agente, associado</p><p>à ceftriaxona (abscessos primários) ou ceftriaxona + vancomicina</p><p>(abscessos secundários, em que há risco de S. aureus).</p><p>Vamos ver como abscessos cerebrais caem na sua prova:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SEMAD - 2016 - Acesso Direto) Marque a alternativa que melhor se adequa à conduta terapêutica frente a um paciente com abscesso</p><p>cerebral:</p><p>A) Os glicocorticoides são utilizados rotineiramente nestes casos.</p><p>B) O tratamento clínico isolado geralmente é suficiente para resolução do quadro.</p><p>C) A associação de ceftriaxona e metronidazol pode ser utilizada como tratamento empírico.</p><p>D) A profilaxia anticonvulsivante é dispensável, já que é baixa a incidência de crises convulsivas.</p><p>E) O esquema antibiótico oral pode ser instituído com segurança como tratamento suplementar, após ciclo venoso.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 55</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Vamos ver de forma transversal os conceitos</p><p>de abscessos cerebrais que aprendemos.</p><p>Incorreta a alternativa A: O uso de corticoterapia adjuvante é recomendado apenas quando o abscesso exerce efeito de massa e deve ser</p><p>interrompido tão breve quanto o efeito de massa ou nível neurológico melhore.</p><p>Incorreta a alternativa B: Para abscessos multiloculados maiores que 3cm em seu diâmetro, com etiologia fúngica ou em pacientes</p><p>imunossuprimidos, a abordagem cirúrgica é fundamental.</p><p>Correta a alternativa C Conforme vimos acima, o tratamento empírico deverá envolver uma cefalosporina de 3ª geração associada ao</p><p>metronidazol.</p><p>Incorreta a alternativa D: O uso de terapia anticonvulsivante é necessário nos casos de abscessos cerebrais, visto que esse fenômeno pode</p><p>estar presente em até 1/3 dos casos, podendo exacerbar a hipertensão intracraniana e consecutivamente a mortalidade desses pacientes.</p><p>Incorreta a alternativa E: O abscesso cerebral é uma infecção grave localizada em sítio nobre, tendo a antibioticoterapia endovenosa como</p><p>base exclusiva do seu tratamento medicamentoso.</p><p>Quando posso suspender a</p><p>precaução de gotículas?</p><p>Após 24 horas do início da terapia antimicrobiana efetiva.</p><p>As medidas de prevenção e controle da meningite</p><p>meningocócica caem muito nas provas de residência. Além do</p><p>isolamento adequado do paciente suspeito, a identificação de</p><p>pessoas e profissionais com risco de infecção por cepas invasivas</p><p>de meningococo é parte essencial para prevenção de surtos.</p><p>Todas as pessoas em contato com casos de meningite</p><p>meningocócica ou por hemófilo precisarão de profilaxia? Não,</p><p>apenas os indivíduos listados abaixo, independentemente de sua</p><p>condição vacinal:</p><p>6.11 PRECAUÇÕES E PROFILAXIAS NAS MENINGITES BACTERIANAS</p><p>Todo paciente com suspeita de meningite, até que se defina</p><p>sua etiologia, deverá ser colocado sob precaução de gotículas. Tal</p><p>medida tem como objetivo evitar a disseminação de cepas invasivas</p><p>de H. influenzae e N. meningitidis.</p><p>Indivíduos sob o risco de infecção meningocócica e por hemófilo tipo B</p><p>Contatos próximos Contatos com gotículas (sem o uso de máscara)</p><p>Moradores do mesmo domicílio Oroscopia e fundoscopia</p><p>Pessoas que compartilham o mesmo dormitório Intubação e aspiração de via aérea</p><p>Comunicantes de creches e escolas Sondagem nasogástrica e nasoenteral</p><p>Todas as pessoas sob risco de infecção meningocócica e por hemófilo deverão receber quimioprofilaxia preferencialmente nas</p><p>primeiras 48 horas, que é o usual tempo de incubação de ambas as doenças. Entre as profilaxias, a antimeningocócica é a mais cobrada em</p><p>prova, visto o alto coeficiente de ataque da N. meningitidis. A via de escolha para rifampicina e ciprofloxacino é sempre a via oral, enquanto</p><p>a ceftriaxona será ministrada via intramuscular em dose única. Veja a seguir como será feita essa profilaxia:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 56</p><p>Figura 20: Fluxograma para a profilaxia dos contatos de meningite por meningococo e hemófilo</p><p>E a vacinação? É medida secundária de controle da doença.</p><p>Todos os contatos não vacinados deverão, além de receber a</p><p>quimioprofilaxia, ter o calendário vacinal atualizado para as vacinas</p><p>meningocócica conjugada C (Meningo C) e para H. influenzae tipo</p><p>B (Hib).</p><p>O bloqueio vacinal (vacinação que é independente do tipo</p><p>de contato ou da condição vacinal prévia) deverá ser feito apenas</p><p>quando há surto de doença meningocócica. Não há bloqueio</p><p>vacinal recomendado para H. influenzae visto seu baixo coeficiente</p><p>de ataque.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 57</p><p>6.12 NOTIFICAÇÃO DAS MENINGITES</p><p>Antes de notificarmos, vamos ver a definição do Guia de</p><p>Vigilância sobre o caso suspeito de meningite: “(...) Criança acima</p><p>de nove meses e/ou adulto com febre, cefaleia, vômitos, rigidez</p><p>de nuca, outros sinais de irritação meníngea (Kernig e Brudzinski),</p><p>convulsão, sufusões hemorrágicas (petéquias) e torpor. Crianças</p><p>abaixo de nove meses observar também irritabilidade (choro</p><p>persistente) ou abaulamento de fontanela.” (Guia de Vigilância em</p><p>Saúde, 3ª ed.)</p><p>Visto isso, todo paciente com meningite suspeitada deverá</p><p>ter seu caso notificado de forma imediata (em até 24 horas).</p><p>Agora vamos ver como esses conceitos caem:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SP - FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - FAMERP - 2021) Paciente com 2 anos, com quadro de febre há 48 horas,</p><p>vômitos e irritabilidade é levado à emergência devido vômitos, porém com início de manchas arroxeadas na pele, sendo feita suspeita de</p><p>doença meningocócica e iniciado prontamente o protocolo de sepse.</p><p>Com relação a doença meningocócica, assinale a alternativa correta:</p><p>A) A apresentação da doença é somente com quadro de septicemia.</p><p>B) Notificar somente após resultado de hemocultura ou cultura de líquido cefalorraquidiano.</p><p>C) Paciente deve ser colocado em isolamento respiratório de gotículas por 24 horas após início de antibiótico.</p><p>D) Quimioprofilaxia é realizada somente aos contactuante familiar com uso de rifampicina podendo ser iniciada até 24 horas a notificação</p><p>do caso confirmado.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão que aborda diversos aspectos sobre a meningite meningocócica.</p><p>Incorreta a alternativa A. A doença meningocócica pode ter três formas de apresentação, meningite, doença disseminada sem meningite</p><p>ou doença disseminada com meningite.</p><p>Incorreta a alternativa B. A notificação é compulsória e imediata para casos suspeitos e/ou confirmados, não sendo assim indicado</p><p>aguardar resultado dos exames para notificar.</p><p>Correta a alternativa C. O isolamento de pacientes com meningite por N. meningitidis ou H. influenzae deve ser mantido por 24</p><p>horas após o início da terapia antimicrobiana adequada.</p><p>Incorreta a alternativa D. A quimioprofilaxia para doença meningocócica é indicada para contatos próximos, definidos como: moradores</p><p>do mesmo domicílio, pessoas que utilizam o mesmo dormitório em alojamentos, comunicantes de creches e escolas, e pessoas</p><p>diretamente expostas às secreções do paciente. Atenção: profissionais da saúde só devem receber quimioprofilaxia em caso de realização</p><p>de procedimentos envolvendo vias aéreas ou cavidade oral (intubação orotraqueal, cateterismo nasogástrico ou aspiração de vias aéreas)</p><p>sem o uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPI). Deve ser iniciada preferencialmente em até 48 horas após a exposição.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 58</p><p>(SUS-SP - 2020 - Acesso Direto) A quimioprofilaxia para doença meningocócica</p><p>A) Assegura efeito protetor absoluto e prolongado e, por isso, tem sido adotada como uma medida eficaz na prevenção de casos secundários.</p><p>B) É feita com ciprofloxacino, que deve ser administrado na dose de 5 mg/kg/dia, e simultaneamente a todos os contatos próximos,</p><p>preferencialmente, até 48 horas da exposição à fonte de infecção (doente).</p><p>C) É uma medida para prevenção de casos secundários, que são raros e, geralmente, ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso.</p><p>D) É recomendada para todos os profissionais da área de saúde que atenderam o caso de doença meningocócica.</p><p>E) É recomendada para contatos próximos, como: moradores do mesmo quarteirão, moradores de alojamentos, quartéis, comunicantes de</p><p>creches e escolas e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Vejamos de forma transversal os conceitos de profilaxia antimeningocócica que aprendemos.</p><p>Correta a alternativa C:</p><p>Incorreta a alternativa A: A quimioprofilaxia (uso de antibióticos) apenas reduz a colonização de oro e nasofaringe pelas cepas invasivas de</p><p>N. meningitidis, não garantindo proteção duradoura (que é atingida com a vacinação).</p><p>Incorreta a alternativa B: Como vimos, a droga de escolha é a rifampicina.</p><p>Os casos secundários são realmente</p><p>raros e ocorrem na maioria das vezes nas primeiras 48 horas após o</p><p>primeiro caso.</p><p>Incorreta a alternativa D: Só há indicação de quimioprofilaxia aos profissionais da saúde que realizaram procedimentos invasivos produtores</p><p>de gotículas sem a utilização de equipamento de proteção individual adequado.</p><p>Incorreta a alternativa E: Pessoas do mesmo quarteirão não são classificadas como contato próximo, portanto, não deverão ser alvos de</p><p>quimioprofilaxia.</p><p>(INTO - 2020 - Acesso Direto) Um militar de 22 anos de idade apresenta meningite por N. meningitidis do tipo B. Ele divide o dormitório com</p><p>outros cinco militares. Qual a conduta indicada em relação aos colegas de dormitórios?</p><p>A) Profilaxia apenas para aqueles cuja cultura de líquor for positiva.</p><p>B) Ceftriaxone para todos eles.</p><p>C) Rifampicina para todos eles.</p><p>D) Vacinação com vacina conjugada.</p><p>E) Profilaxia apenas para aqueles cuja cultura de swab nasal for positiva.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão bem direta sobre indicação de quimioprofilaxia para contatos domiciliares próximos (moradores do mesmo dormitório militar).</p><p>Incorreta a alternativa A: Não há indicação de coleta de líquor nem de qualquer outro exame para indicação de quimioprofilaxia. Cultura do</p><p>líquor positiva já seria indicação de tratamento.</p><p>Incorreta a alternativa B: Embora seja uma opção de quimioprofilaxia no contato domiciliar com a doença meningocócica, a ceftriaxona não</p><p>é droga de primeira escolha.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 59</p><p>Correta a alternativa C: A rifampicina é a droga de escolha e deverá ser utilizada na dose de 10mg/kg/d (máximo 600mg), a cada 12</p><p>horas, por 2 dias.</p><p>Incorreta a alternativa C: A vacinação de bloqueio está indicada apenas para surto de doença meningocócica.</p><p>Incorreta a alternativa E: A quimioprofilaxia deve ser indicada para os contactantes próximos, e não há necessidade de coleta de swab nasal</p><p>para cultura de meningococo.</p><p>(SUS-SP - 2018 - Acesso Direto) Paciente de 4 anos previamente hígido, é levado ao PS com quadro de febre alta (39°C) e irritabilidade</p><p>há 1 dia. Ao exame físico apresenta-se em regular estado geral, prostrado e febril (38,8°C). Percebe-se rigidez nucal. Coração com bulhas</p><p>rítmicas taquicárdicas (FC = 145) sem sopros. Pulmões livres e abdome distendido com fígado a 2,5 cm do rebordo costal direito. Foi obtido</p><p>liquor por punção lombar que revelou: 150 leucócitos/mm3; 90% de polimorfonucleares e 10% de linfomonócitos; Glicorraquia = 10 mg/dl e</p><p>proteinorraquia = 120 mg%; Bacterioscopia com cocos gram negativos. É opção para a adequada profilaxia dos contactantes deste paciente:</p><p>A) Ceftriaxona 50 mg/kg, dose única, em menores de 12 anos.</p><p>B) Ciprofloxacino 500 mg VO de 12/12h por 2 dias, em adultos.</p><p>C) Rifampicina 20 mg/kg 1x/dia por 4 dias, em menores de 12 anos.</p><p>D) Ceftriaxona 100 mg/kg, dose única, em maiores de 12 anos.</p><p>E) Ceftriaxona 125 mg, dose única, em menores de 12 anos.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão difícil e detalhista do SUS-SP sobre a quimioprofilaxia</p><p>de um paciente jovem com quadro clínico e laboratorial sugestivo</p><p>de meningite bacteriana aguda e identificação de diplococos gram-</p><p>negativos. Lembra quem são esses diplococos? Isso mesmo, a N.</p><p>meningitidis.</p><p>Incorreta a alternativa A: A dose única de ceftriaxona na profilaxia</p><p>para menores de 12 anos é de 125mg.</p><p>Incorreta a alternativa B: Não se usa ciprofloxacino como profilaxia</p><p>em menores de 18 anos, a fim de evitar o impacto das metáfises</p><p>ósseas, que pode prejudicar o crescimento infantil.</p><p>Incorreta a alternativa C: A dose de rifampicina para crianças e</p><p>adultos é de 10mg/Kg (máximo 600mg), duas vezes ao dia, por 2</p><p>dias.</p><p>Incorreta a alternativa D: A dose única de ceftriaxona na profilaxia</p><p>para menores de 12 anos é de 125mg.</p><p>Correta a alternativa E: Essa opção contém uma profilaxia</p><p>alternativa (lembre-se de que a padrão é a rifampicina) na dose</p><p>correta para um menino menor de 12 anos.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 60</p><p>CAPÍTULO</p><p>7.0. MENINGITE TUBERCULOSA</p><p>7.1 FISIOPATOLOGIA</p><p>O Mycobacterium tuberculosis tem a capacidade de</p><p>desenvolver diferentes espectros de doença no sistema nervoso</p><p>central, variando de encefalites isoladas, para meningoencefalites</p><p>e meningites.</p><p>A penetração dessa micobactéria no sistema nervoso central</p><p>ocorrerá de forma hematogênica, a partir da disseminação de um</p><p>foco primário (por exemplo: um foco pulmonar) ou da reativação</p><p>de um foco latente a partir de um complexo primário.</p><p>Essa disseminação semeará bacilos no encéfalo, meninges</p><p>e ossos adjacentes, gerando uma resposta inflamatória inata e</p><p>adaptativa celular, com a formação de eventuais tuberculomas</p><p>(lesões nodulares).</p><p>A maior parte desses pacientes terá os tuberculomas</p><p>mencionados de forma assintomática. No entanto, quando há</p><p>a ruptura de um tuberculoma em contiguidade com o espaço</p><p>subaracnoideo, temos a meningite tuberculosa.</p><p>7.2 EPIDEMIOLOGIA</p><p>A incidência de meningite tuberculosa reflete a incidência</p><p>e prevalência da tuberculose de forma geral na população, visto</p><p>que 50% dos pacientes com meningite tuberculosa têm história</p><p>de contato com tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva.</p><p>É importante ressaltar que a tuberculose meníngea, na ausência</p><p>de tuberculose pulmonar ou de via aérea superior, não é</p><p>transmissível.</p><p>Em adultos, a forma meníngea da tuberculose é</p><p>frequentemente correlacionada com defeitos da imunidade celular,</p><p>como nos casos de pacientes com AIDS, transplantados e usuários de</p><p>inibidores do TNF para o tratamento de doenças autoinflamatórias.</p><p>7.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA</p><p>Como a meningite tuberculosa é uma meningite crônica,</p><p>sua apresentação será com sintomas que melhoram e pioram</p><p>espontaneamente, incluindo: cefaleia, febre, hipo/anorexia, perda</p><p>ponderal e náuseas.</p><p>Com a progressão do tuberculoma e do edema perilesional,</p><p>sintomas de encefalite, como: confusão, letargia, convulsões</p><p>tônico-clônicas e deficits focais podem acontecer. No entanto, a</p><p>meningite tuberculosa não é homogênea, tendo ela uma inflamação</p><p>e um realce preferencial nas meninges adjuntas da base do crânio.</p><p>Visto sua atividade inflamatória “preferencial” da base</p><p>do crânio, paralisias de nervos cranianos não são incomuns, e na</p><p>sua prova eventualmente o autor descreverá a principal paralisia</p><p>associada à neurotuberculose: a paralisia do nervo abducente,</p><p>que levará a um desvio medial do globo ocular.</p><p>7.4 INVESTIGAÇÃO ADICIONAL</p><p>O paciente com meningite tuberculosa deverá, preferencialmente, ter um exame de imagem antes da punção lombar diagnóstica.</p><p>Entre os exames, a ressonância magnética de crânio possui maior sensibilidade para achados sugestivos. Pode-se encontrar:</p><p>• Tuberculomas (lesões únicas ou múltiplas com realce</p><p>anelar circundadas por edema perilesional);</p><p>• Hidrocefalia;</p><p>• Meninges hipercaptantes na base do crânio;</p><p>• Edema de encéfalo com ou sem infartos associados.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 61</p><p>O passo essencial para o diagnóstico de neurotuberculose é a punção lombar diagnóstica, que habitualmente será apresentada</p><p>com pressão de abertura normal ou aumentada (nos casos de hidrocefalia e edema cerebral), com alta celularidade às custas de infiltrado</p><p>linfomonocitário, proteínas elevadas e glicose consumida.</p><p>Figura 21: Tuberculomas com realce anelar na tomografia</p><p>computadorizada de crânio Fonte: Shutterstock</p><p>Figura 22: Realce meníngeo nas cisternas da base (setas verdes) e</p><p>dilatação ventricular indicando hidrocefalia (setas azuis) Fonte: Prova</p><p>de Acesso Direto UNICAMP / 2017</p><p>O diagnóstico de certeza de meningite tuberculosa dá-se pelos testes microbiológicos realizados no líquor, sendo que o padrão-ouro</p><p>diagnóstico é o teste molecular (RT-PCR) para Mycobacterium tuberculosis,</p><p>já que a meningite tuberculosa é – por definição – paucibacilar</p><p>e com baixa positividade em baciloscopias e culturas de micobactérias. Veja abaixo a sensibilidade e especificidade desses métodos:</p><p>Sensibilidade e especificidade dos testes diagnósticos para meningite tuberculosa</p><p>Teste no LCR Sensibilidade Especificidade</p><p>Baciloscopia com pesquisa de BAAR 20-80% 100%</p><p>Cultura para micobactérias 71% 100%</p><p>RT-PCR 85-95% 98%</p><p>7.5 TRATAMENTO</p><p>O tratamento da meningite tuberculosa é feito com as</p><p>mesmas drogas de primeira escolha para o tratamento das outras</p><p>formas de tuberculose. A diferença é que as formas pulmonares,</p><p>ganglionares, intestinais e peritoneais são tratadas com 6 meses</p><p>de terapia. Por outro lado, a tuberculose do sistema nervoso central,</p><p>óssea e osteoarticular é tratada durante 12 meses, visto a maior</p><p>dificuldade de penetração dos antimicrobianos no cérebro, líquido</p><p>cefalorraquidiano, ossos e articulações.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 62</p><p>O grande medo do tratamento da neurotuberculose é a</p><p>resposta paradoxal ao tratamento. Você se lembra desse conceito?</p><p>Quando iniciamos o tratamento tuberculicida, temos uma grande</p><p>lise de micobactérias nas primeiras duas semanas. Os produtos</p><p>dessa lise são extremamente inflamatórios, recrutando linfócitos e</p><p>piorando o edema no local da infecção pela tuberculose.</p><p>No pulmão, isso gera uma piora de infiltrados prévios, mas no</p><p>cérebro gera uma intensa inflamação em torno dos tuberculomas,</p><p>levando a um edema cerebral e eventual hidrocefalia obstrutiva.</p><p>Com o objetivo de evitar essa resposta, juntamente ao tratamento,</p><p>deveremos iniciar corticoterapia em altas doses nos primeiros 28</p><p>dias do tratamento. Dessa forma, temos:</p><p>Tratamento da tuberculose do sistema nervoso central</p><p>2 meses RHZE (4 drogas) rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol</p><p>10 meses RH (2 drogas) rifampicina + isoniazida</p><p>+ prednisona 1 a 2 mg/kg/dia (ou equivalente) durante 4 semanas</p><p>Visto que a meningite tuberculosa é uma forma clínica da tuberculose, ela deverá ser notificada obrigatoriamente em uma frequência</p><p>semanal.</p><p>Vamos testar nossos conhecimentos neste tópico?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(GO - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS - SES GO - 2021) Leia o caso clínico a seguir.</p><p>A.M.S., masculino, de 38 anos, saudável até então, vem apresentando febre baixa e cefaleia há três semanas e apresenta, há 12 horas,</p><p>náuseas e vômitos em jato. Teste rápido de HIV negativo. Ao ser avaliado na UPA, apresentava confusão mental, rigidez de nuca e sinal de</p><p>Brudzinski presente. O liquor foi retirado, apresentava-se turvo e, ao exame, apresentou os seguintes parâmetros: celularidade: 680 cel/</p><p>mm³/88% linfomonucleares; proteína: 165 mg% (N = 15-50) e glicose: 25 mg% (N = 45- 100). Bacterioscopia e culturas em andamento.</p><p>Nesse caso, a partir dos dados clínicos epidemiológicos, o diagnóstico mais provável é meningite</p><p>A) estafilocócica.</p><p>B) meningocócica.</p><p>C) tuberculosa.</p><p>D) viral.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Estamos diante de um paciente com quadro de febre baixa e cefaleia há 3 semanas, seguida de náuseas e vômitos há 12 horas. Na</p><p>admissão, apresentava confusão mental, rigidez de nuca e sinal de Brudzinski presente.</p><p>Do ponto de vista de diagnóstico topográfico, temos uma meningoencefalite: sinais meníngeos (rigidez de nuca e sinal de Brudzinski) com</p><p>comprometimento de estruturas encefálicas (confusão mental).</p><p>O aumento na celularidade do líquido cefalorraquidiano (líquor) indica inflamação das meninges.</p><p>Incorreta a alternativa A, pois a meningite meningocócica é bacteriana e não costuma causar um quadro subagudo, sendo mais rápida a</p><p>sua evolução. Além disso, o líquor revelaria celularidade mais elevada, com predomínio de polimorfonucleares, e estafilococos (S. aureus</p><p>e S. epidermidis) são causas raras de meningite.</p><p>Incorreta a alternativa B, pois a meningite meningocócica é bacteriana e não costuma causar um quadro subagudo, sendo mais rápida a</p><p>sua evolução. Além disso, o líquor revelaria celularidade mais elevada, com predomínio de polimorfonucleares, não de linfócitos.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 63</p><p>(HCB - 2020 - Aceso Direto) Assinale a alternativa que apresenta as características que se espera encontrar no líquor do paciente com</p><p>meningite tuberculosa.</p><p>A) Pressão de abertura alta, turbidez, número inferior a 500 células, predomínio de linfócitos, proteína alta.</p><p>B) Pressão de abertura normal, turbidez, entre 500 e 1000 células, predomínio de linfócitos, proteína baixa.</p><p>C) Pressão de abertura normal, limpidez, número inferior a 500 células, predomínio de linfócitos, proteína alta.</p><p>D) Pressão de abertura alta, xantocromia, número inferior a 500 células, predomínio de linfócitos, proteína baixa.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão essencial sobre os aspectos quimiocitológicos no</p><p>LCR de um paciente com meningite tuberculosa.</p><p>Correta a alternativa A: Lembre-se: a meningite tuberculosa</p><p>é uma meningite linfomonocitária hiper-inflamatória (proteína</p><p>alta e glicose baixa), além da sua pressão de abertura normal ou</p><p>elevada.</p><p>Incorreta a alternativa B: Em casos de acometimento do sistema</p><p>nervoso central por tuberculose, há pressão de abertura elevada,</p><p>aumento moderado da celularidade e proteína alta.</p><p>Incorreta a alternativa C: Na meningite tuberculosa, a pressão de</p><p>abertura encontra-se elevada e o aspecto do líquor é de turbidez.</p><p>Incorreta a alternativa D: As meningites tuberculosas</p><p>frequentemente têm pleocitose com alta celularidade e proteína</p><p>elevada.</p><p>(UFF - 2018 - Acesso Direto) Em relação à transmissibilidade da meningite tuberculosa, é correto afirmar que:</p><p>A) tem as mesmas caraterísticas de todas as meningites bacterianas.</p><p>B) ocorrerá nas primeiras 72 horas, mesmo quando associada à tuberculose pulmonar bacilífera.</p><p>C) mantém-se até 15 dias, após o término do tratamento.</p><p>D) permanece até seis dias, após o início do tratamento</p><p>E) é inexistente.</p><p>Correta a alternativa C, pois a tuberculose explica todos os achados do caso, como evolução subaguda, comprometimento</p><p>encefálico, líquor com predomínio de linfomononuclerares, glicose baixa e proteínas elevadas.</p><p>Incorreta a alternativa D, pois a meningite viral caracteriza-se por proteínas no líquor normal ou pouco elevadas e glicose normal.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Fácil depois do nosso capítulo, né? Lembre-se de que a meningite tuberculosa não é transmissível na ausência de doença pulmonar ou</p><p>laríngea. Ou seja, o paciente com essa doença não deverá ser isolado e seus contatos não deverão ser submetidos a profilaxia.</p><p>Correta a alternativa E.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 64</p><p>CAPÍTULO</p><p>8.0. MENINGITE CRIPTOCÓCICA</p><p>8.1 MICROBIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO</p><p>A criptococose é uma doença fúngica</p><p>invasiva causada primariamente por duas</p><p>espécies de fungos leveduriformes (que não</p><p>produzem hifas ou micélios): Cryptococcus</p><p>neoformans e Cryptococcus gattii. Ambos</p><p>são fungos encapsulados (o que permite</p><p>uma maior patogenicidade e evasão do</p><p>sistema imunológico), sendo que espécies não</p><p>encapsuladas raramente causam infecção.</p><p>Figura 23: Cryptococcus neoformans vs. Cryptococcus gattii.</p><p>Fonte: Adaptado de Shutterstock.</p><p>C. neoformans C. gattii</p><p>Falando sobre fatores de risco, essa doença era antigamente</p><p>conhecida como “febre dos galinheiros”, visto que o Cryptococcus</p><p>e suas subespécies possuem alta taxa de colonização em fezes de</p><p>pombos, galinhas e aves silvestres. Por que isso acontece? Porque</p><p>o Cryptococcus (especialmente o neoformans) utiliza amônia e</p><p>ureia para seu metabolismo e crescimento, o que ocorre com maior</p><p>frequência entre 32 e 40°C, ou seja, a condição natural das fezes</p><p>de pombos urbanizados (o fator de exposição mais cobrado em</p><p>provas).</p><p>Já o Cryptococcus</p><p>gattii é encontrado em regiões mais</p><p>subtropicais, pois seu crescimento é associado e identificado em</p><p>cascas de eucaliptos.</p><p>As questões eventualmente cobram as diferenças principais</p><p>entre essas duas espécies de Cryptococcus. Veja abaixo:</p><p>Diferenças clínico-radiológicas entre Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii</p><p>Parâmetro C. neoformans C. gattii</p><p>Exposição endêmica Fezes de pombos e galinhas Eucaliptais</p><p>Relação com imunossupressão Comum Incomum</p><p>Formação de criptococomas (nódulos) no SNC Incomum Comum</p><p>Letalidade / Morbidade Alta Muito alta</p><p>O Cryptococcus pode causar doença em diversos sistemas, seja doença primária pulmonar ou doença disseminada. No entanto, esse</p><p>fungo utiliza alguns neurotransmissores no seu crescimento, levando ao seu neurotropismo, sendo a meningite criptocócica sua forma clínica</p><p>sintomática mais comum.</p><p>Embora seja um fungo endêmico e prevalente, as formas clínicas invasivas são geralmente identificadas em pacientes com algum grau</p><p>de imunossupressão. Dos fatores de risco mais comum, temos os pacientes HIV/AIDS com CD4 < 100 células/mm³, usuários crônicos de</p><p>corticosteroides, transplantados e cirróticos avançados.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 65</p><p>8.2 QUADRO CLÍNICO</p><p>Embora chamada de meningite, a doença criptocócica do</p><p>sistema nervoso central geralmente causará uma meningoencefalite,</p><p>pois frequentemente estará associada ao rebaixamento do nível</p><p>de consciência. As alterações do nível de consciência têm um alto</p><p>valor preditivo positivo para identificar a síndrome de hipertensão</p><p>intracraniana e denotam uma mortalidade aumentada.</p><p>Fotofobia e meningismo são presentes em menos de 25%</p><p>dos pacientes com meningite criptocócica, e febre ocorre apenas</p><p>em 50% deles. Quando, então, devo suspeitar dessa meningite?</p><p>Sempre que há cefaleia de difícil controle em um paciente</p><p>imunossuprimido, especialmente se esta possuir sinais de</p><p>hipertensão intracraniana com hidrocefalia.</p><p>Quais são eles? A tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia</p><p>e arritmias respiratórias com bradipneia), cefaleia acompanhada de</p><p>náuseas, liberação esfincteriana e sintomas visuais (resultantes do</p><p>papiledema avançado). O envolvimento do nervo óptico é frequente</p><p>na criptococose, sendo o subtipo de meningite infecciosa que mais</p><p>cursa com cegueira.</p><p>8.3 DIAGNÓSTICO</p><p>Todo paciente com suspeita de meningite criptocócica deverá ser</p><p>submetido a uma punção lombar diagnóstica na ausência de contraindicações</p><p>a ela. No exame quimiocitológico de LCR, frequentemente, veremos uma</p><p>pressão de abertura elevada, com pleocitose linfomonocitária, proteínas</p><p>alteradas e glicose consumida ou próxima do normal.</p><p>O mais marcante no exame direto do LCR de um paciente suspeito dessa</p><p>meningite é a fungoscopia direta, que identificará células leveduriformes</p><p>encapsuladas (veja ao lado) pelo método de Tinta da China (Nanquim)</p><p>– como vemos na Figura 24, Grocott, ácido Schiff (PAS) ou azul alciano. O</p><p>importante dessa etapa é determinar a carga fúngica (número de leveduras</p><p>contidas em um campo da lâmina). Por quê? Quanto maior a carga fúngica</p><p>nessa doença, menor será a resposta aos antifúngicos, determinando um</p><p>prognóstico mais restrito.</p><p>Outro exame que poderá ser feito é o antígeno criptocócico, que</p><p>medirá o tanto que temos de uma proteína contida na parede celular do</p><p>Cryptococcus sp. No sangue, esse exame será positivo ou negativo. No</p><p>Figura 24: Cryptococcus neoformans pelo método de Tinta da</p><p>China. Fonte: Shutterstock</p><p>LCR, além de positivo ou negativo, poderemos ter a titulação (1:2, 1:4, 1:8, etc.). Para que serve essa titulação? Também para inferirmos</p><p>prognóstico, pois pacientes com títulos antigênicos mais elevados têm pior resposta terapêutica.</p><p>Todo fungo identificado pode ser culturado, porém cultura e testes cromatográficos só são importantes para distinguir entre</p><p>C. neoformans e C. gattii. Isso é importante? Sim, pois pacientes com C. gattii e imunodeficiência possuem doença extrameníngea mais</p><p>frequentemente, maior morbidade com sequelas e letalidade aumentada.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 66</p><p>Deve-se realizar exame de líquido cefalorraquidiano para todo paciente com diagnóstico de doença criptocócica</p><p>extrameníngea (pulmonar, óssea, prostática, etc.)</p><p>8.4 MANEJO CLÍNICO</p><p>O manejo do paciente com meningite criptocócica envolve algumas fases: indução (tratamento de ataque), consolidação e manutenção.</p><p>O tratamento de indução sempre deverá ser feito com duas drogas:</p><p>Anfotericina B lipossomal (preferencial) OU anfotericina B complexo lipídico</p><p>+</p><p>5-flucitosina</p><p>Período mínimo de 14 dias</p><p>A anfotericina B lipossomal é sempre preferencial devido à</p><p>sua menor toxicidade renal, visto que a insuficiência renal aguda</p><p>aumenta a letalidade nos casos de meningite criptocócica.</p><p>Durante o tratamento de indução, o manejo de hipertensão</p><p>intracraniana com punções lombares de alívio sequenciais é</p><p>essencial até sua normalização. Na persistência de punções, uma</p><p>derivação ventricular externa ou ventriculoperitoneal deverá ser</p><p>considerada.</p><p>A terapia de consolidação visa a evitar a reativação do fungo</p><p>e é feita utilizando fluconazol 400 a 800mg por dia durante 8</p><p>semanas.</p><p>A fase de manutenção visa o controle de “ninhos de</p><p>Cryptococcus” com o uso de fluconazol em doses menores (400mg).</p><p>Para meningites em formas isoladas, sua duração é recomendada</p><p>de 6 a 12 meses. Quando há doença pulmonar, óssea ou difusa</p><p>associada, a supressão em fase de manutenção deverá ser feita por</p><p>12 meses ou mais.</p><p>Em pacientes com HIV/AIDS virgens de tratamento, a</p><p>terapia antirretroviral deverá ser iniciada 2 semanas após o início</p><p>da terapia antifúngica, visando evitar a síndrome inflamatória de</p><p>reconstituição imune.</p><p>O uso de corticosteroides não é recomendado no manejo de</p><p>meningite criptocócica, pois seu uso reduz o clareamento fúngico,</p><p>aumenta mortalidade e morbidade.</p><p>Vamos agora testar nossos conhecimentos:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(AMRIGS - 2020 - Acesso Direto) Homem, 25 anos, com histórico de drogadição e abandono de tratamento do HIV, procura emergência por</p><p>cefaleia holocraniana e de forte intensidade há mais de 1 semana e febre. Exames laboratoriais evidenciam anemia e linfopenia, e a TC de</p><p>crânio com contraste não apresenta lesões. A principal hipótese diagnóstica e a conduta indicada para confirmar o diagnóstico são:</p><p>A) Encefalite herpética - eletroencefalograma.</p><p>B) Meningite bacteriana - análise de líquor.</p><p>C) Meningite criptocócica - análise de líquor.</p><p>D) Neurotoxoplasmose - RNM de encéfalo.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 67</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Temos um paciente sabidamente imunossuprimido (HIV sem</p><p>tratamento), com quadro de cefaleia subaguda com febre. Dos seus</p><p>exames laboratoriais, temos componentes da infecção avançada</p><p>por HIV/AIDS (anemia e linfopenia) aliada a um quadro meníngeo</p><p>sem sinais de encefalite.</p><p>Por não ser uma encefalite (tomografia normal), já</p><p>excluiríamos as alternativas A e D. Sobrou a meningite criptocócica</p><p>e a bacteriana. A meningite bacteriana não se manifestaria de</p><p>forma indolente por uma semana, sendo essa meningite citada</p><p>pelo examinador mais sugestiva de uma meningite crônica. Das</p><p>mais comuns, temos a tuberculosa e a criptocócica, que necessitam</p><p>da punção lombar diagnóstica para sua investigação.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>(SMAVR - 2019 - Acesso Direto) A meningite que mais comumente está associada à perda visual é:</p><p>A) Herpética</p><p>B) Tuberculosa</p><p>C) Criptocócica</p><p>D) Meningocócica</p><p>E) Toxoplasmótica</p><p>COMENTÁRIO</p><p>As meningites crônicas podem ter diversas causas.</p><p>As principais são a meningoencefalite tuberculosa e as meningites</p><p>fúngicas (destas, a meningite criptocócica faz-se mais prevalente e</p><p>importante).</p><p>Nem todas essas meningites possuem o mesmo padrão</p><p>de sequelas ou complicações, pois inflamam regiões distintas das</p><p>meninges e eventualmente podem ter estruturas compressivas</p><p>extrameníngeas que favorecem determinada complicação. Vamos</p><p>analisar algumas características dos agentes etiológicos descritos:</p><p>Incorreta a alternativa A: meningoencefalite causada pelo herpes</p><p>simplex (especialmente o HSV-1) atinge de maneira prevalente os</p><p>lobos temporais, podendo gerar complicações pós-infecciosas, como</p><p>amnésia anterógrada, distúrbios cognitivos e comportamentais,</p><p>além de epilepsia do lobo temporal.</p><p>Incorreta a alternativa B: A neurotuberculose, em especial, na</p><p>sua forma de meningite tuberculosa, apresenta uma inflamação</p><p>meníngea (leptomeningite) mais acentuada na base da ponte,</p><p>podendo ter como sequela importante a paralisia do VI par (nervo</p><p>abducente), hidrocefalia e crises convulsivas.</p><p>Correta a alternativa C: A neurocriptococose (meningite</p><p>criptocócica associada ou não à encefalite) pode apresentar</p><p>complicações focais em regiões extrameníngeas em que “ninhos”</p><p>de Cryptococcus desenvolvem-se, o que pode ocorrer na região</p><p>subquiasmática, promovendo hemianopsia bitemporal. Outro</p><p>ponto importante é lembrar que a neurocriptococose cursará com</p><p>síndrome de hipertensão intracraniana, podendo levar à cegueira</p><p>irreversível caso o paciente tenha papiledema persistente.</p><p>Incorreta a alternativa D: A meningite meningocócica tem caráter</p><p>agudo e tem como complicações mais relevantes o choque com</p><p>insuficiência adrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) e a</p><p>coagulação intravascular disseminada.</p><p>Incorreta a alternativa E: A neurotoxoplasmose causa</p><p>prioritariamente encefalite em pacientes imunossuprimidos,</p><p>sendo sua forma meníngea isolada rara. Apresenta-se com lesões,</p><p>tendo efeito de massa, principalmente, nas regiões dos gânglios</p><p>da base (com o famoso realce em anel) e poderá gerar sequelas,</p><p>principalmente, motoras, nos pacientes que a desenvolvem.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 68</p><p>(UFPR - 2018 - Acesso Direto) Criptococose humana é causada por duas espécies de leveduras do gênero Cryptococcus – Cryptococcus</p><p>neoformans e Cryptococcus gattii –, havendo diferenças e semelhanças entre a criptococose causada por C. neoformans e por C. gattii. Em</p><p>relação aos aspectos da epidemiologia, da clínica, do diagnóstico e do tratamento das duas formas de criptococose, considere as seguintes</p><p>afirmativas:</p><p>1. A principal fonte de infecção ambiental de C. neoformans são as excretas de morcego, enquanto as de pombos (Columba livia) são</p><p>associadas a C. gattii;</p><p>2. A criptococose por C. neoformans é geralmente uma doença oportunista, estando principalmente associada a pacientes com AIDS,</p><p>enquanto a criptococose por C. gattii é prevalente em indivíduos imunocompetentes;</p><p>3. A criptococose por C. gattii frequentemente acomete simultaneamente os pulmões e o sistema nervoso central, enquanto, na maioria</p><p>das vezes, a infecção por C. neoformans causa exclusivamente meningite ou meningoencefalite;</p><p>4. O diagnóstico laboratorial de ambas as modalidades de criptococose é feito pelo método tinta da China, ou nigrosina, associado à cultura</p><p>e a testes imunológicos, principalmente o teste do látex, ou teste rápido (Lateral Flow Assay);</p><p>5. A terapêutica da meningite criptocócica depende do agente etiológico. Quando a infecção é por C. gattii, o tratamento pode ser feito</p><p>apenas com fluconazol, porque, em geral, os pacientes são imunocompetentes. Já a criptococose neoformans deve sempre ser tratada</p><p>com Anfotericina B, porque os pacientes geralmente são imunossuprimidos.</p><p>A) Somente as afirmativas 3 e 4 são verdadeiras.</p><p>B) Somente as afirmativas 1, 2 e 5 são verdadeiras.</p><p>C) Somente as afirmativas 2, 3 e 4 são verdadeiras.</p><p>D) Somente as afirmativas 1, 2, 3 e 5 são verdadeiras.</p><p>E) Somente as afirmativas 1, 3, 4 e 5 são verdadeiras.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão difícil e certamente divisora de águas desse exame</p><p>da UFPR. Vamos analisar as afirmativas:</p><p>Incorreta a afirmativa 1: Como vimos, o C. neoformans é identificado</p><p>no solo de áreas frequentadas por aves, especialmente pombos e</p><p>galinhas, enquanto o C. gattii é endêmico em algumas áreas com</p><p>eucaliptais.</p><p>Correta a afirmativa 2: O C. neoformans causa doença geralmente</p><p>em indivíduos com comprometimento da resposta imune celular,</p><p>principalmente os pacientes com HIV/Aids. Por outro lado, o C. gattii</p><p>tem sido identificado em pessoas com imunidade aparentemente</p><p>preservada.</p><p>Correta a afirmativa 3: Em comparação ao C. neoformans, a</p><p>espécie C. gattii tem uma propensão maior a cursar com grandes</p><p>massas (criptococomas) em pulmão e/ou sistema nervoso central.</p><p>O C. neoformans mais frequentemente causa meningoencefalite.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>Correta a afirmativa 4: As técnicas diagnósticas são as mesmas</p><p>para ambas as espécies.</p><p>Incorreta a afirmativa 5: O tratamento para as duas espécies é</p><p>similar. O antifúngico utilizado e a duração do tratamento vão</p><p>depender da localização da doença (por exemplo: disseminada,</p><p>sistema nervoso central ou pulmão), gravidade e presença de</p><p>criptococomas. Para meningoencefalite o tratamento consiste</p><p>em 3 fases: indução (anfotericina B e flucitosina), consolidação</p><p>(fluconazol em altas doses) e manutenção (fluconazol em dose</p><p>mais baixa).</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 69</p><p>CAPITULO</p><p>9.0. NEUROCISTICERCOSE</p><p>9.1 INTRODUÇÃO E FISIOPATOLOGIA</p><p>Viável</p><p>(Inicial)</p><p>Larva</p><p>viva</p><p>Pouco</p><p>inflamatória</p><p>Degenerativa</p><p>Larva sofre</p><p>resposta</p><p>citotóxica</p><p>Edema</p><p>cerebral</p><p>Não-viável</p><p>Larva evolui</p><p>para granulomas</p><p>calcificados</p><p>Granulomas</p><p>calcificados podem</p><p>se tornar focos</p><p>epileptiformes</p><p>A neurocisticercose consiste na doença neurológica causada</p><p>pelo estágio larvário da Taenia solium (parasitose cujos hospedeiros</p><p>intermediários são os suínos), chamado de Cysticercus cellulosae.</p><p>Ao ingerir ovos da tênia do porco, o ser humano toma o papel de</p><p>hospedeiro intermediário. Os ovos eclodem, liberando larvas jovens</p><p>que se disseminam via hematogênica e atingem a musculatura</p><p>esquelética e o sistema nervoso central em 3 a 8 semanas.</p><p>Essa doença possui diferentes estágios fisiopatológicos.</p><p>No primeiro, temos a larva viável proliferando-se, com pouca</p><p>resposta inflamatória e quadro clínico assintomático. Ao assentar-</p><p>se no parênquima cerebral, essa larva induz uma intensa resposta</p><p>celular citotóxica e eosinofílica, gerando uma intensa inflamação</p><p>local, podendo gerar um importante edema cerebral, fase esta</p><p>que denominamos degenerativa. A terceira e mais sintomática é</p><p>a fase não viável, em que teremos a evolução dos cistos larvários</p><p>para estruturas granulomatosas calcificadas que frequentemente</p><p>causarão epilepsia no futuro. Veja abaixo um esquema para</p><p>sedimentar essas fases:</p><p>9.2 NEUROCISTICERCOSE INTRAPARENQUIMATOSA</p><p>É a forma mais comum de neurocisticercose, ocorrendo em</p><p>mais de 60% dos casos, tendo incubação aproximada de 5 anos.</p><p>Sua apresentação clínica dependerá do número e da localização</p><p>dos cisticercos, além do grau da resposta inflamatória em que eles</p><p>se localizarem.</p><p>Convulsões são as manifestações mais comuns desse tipo</p><p>de neurocisticercose, habitualmente associadas à generalização</p><p>secundária, sendo a causa principal de epilepsia em países</p><p>endêmicos para essa doença. Cefaleia crônica intermitente também</p><p>é um sintoma comumente encontrado nesses pacientes, mas muito</p><p>negligenciado por eles.</p><p>Apresentações menos típicas podem incluir alterações</p><p>visuais, deficits neurológicos focais e meningite eosinofílica.</p><p>Meningite? Sim, porém de padrão crônico (> 4 semanas), com</p><p>cefaleia intermitente e náusea, não apresentando febre ou sinais</p><p>meníngeos exuberantes.</p><p>A maior parte dos pacientes passará por uma fase inflamatória</p><p>com duração</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 7</p><p>8.2 QUADRO CLÍNICO 65</p><p>8.3 DIAGNÓSTICO 65</p><p>8.4 MANEJO CLÍNICO 66</p><p>9.0. NEUROCISTICERCOSE 69</p><p>9.1 INTRODUÇÃO E FISIOPATOLOGIA 69</p><p>9.2 NEUROCISTICERCOSE INTRAPARENQUIMATOSA 69</p><p>9.3 NEUROCISTICERCOSE EXTRAPARENQUIMATOSA 70</p><p>9.4 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 70</p><p>9.5 TRATAMENTO 70</p><p>10.0. MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA 72</p><p>10.1 INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 72</p><p>10.2 FISIOPATOLOGIA 73</p><p>10.3 QUADRO CLÍNICO 74</p><p>10.4 DIAGNÓSTICO 75</p><p>10.4.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 79</p><p>10.5 TRATAMENTO 81</p><p>10.6 PROGNÓSTICO 84</p><p>11.0 MAPAS MENTAIS 85</p><p>11.1 MENINGITES BACTERIANAS 85</p><p>11.2 MENINGITE CRIPTOCÓCICA 86</p><p>11.3 MENINGITE TUBERCULOSA 87</p><p>11.4 MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA 88</p><p>12.0 LISTA DE QUESTÕES 89</p><p>13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 90</p><p>14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 90</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 8</p><p>O QUE CAI SOBRE MENINGITES E MENINGOENCEFALITES POR AÍ?</p><p>Revisei 319 questões que ocorreram entre 2008 e 2020</p><p>para você. Nos gráficos abaixo, notamos que, dentro desse tema, a</p><p>meningite bacteriana aguda é a mais prevalente. Algumas bancas</p><p>Meningites</p><p>bacterianas</p><p>Indicação e</p><p>interpretação do LCR</p><p>Meningoencefalite</p><p>tuberculosa</p><p>Meningoencefalite</p><p>herpé�ca</p><p>Tratamento Profilaxia de</p><p>comunicantes</p><p>E�ologias e</p><p>fatores de risco</p><p>Fisiopatologia</p><p>Outros Quadro clínico</p><p>Meningites virais Abordagem inicial</p><p>Meningite</p><p>criptocócica</p><p>Propedéu�ca</p><p>49%</p><p>17%</p><p>7%</p><p>41%</p><p>30%</p><p>25%</p><p>7%</p><p>7%</p><p>3%</p><p>3%</p><p>3%</p><p>2%</p><p>2%</p><p>4%</p><p>que adoram esse assunto e merecem atenção especial são: Santa</p><p>Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, SUS-SP, SES-RJ e UFCG.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 9</p><p>CAPÍTULO</p><p>1.0. ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS MENINGES</p><p>1.1 ANATOMIA DAS MENINGES</p><p>As meninges são formadas por três membranas distintas</p><p>que envolvem o encéfalo e a medula espinhal: a dura-máter, a</p><p>aracnoide e a pia-máter (da mais externa para a mais interna).</p><p>A função primária das meninges é proteger o sistema nervoso</p><p>central de patógenos e variações metabólicas.</p><p>A dura-máter é a membrana mais externa, espessa e rica em</p><p>tecido fibroconjuntivo, sem colágeno no espaço extracelular. Tem</p><p>duas faces: uma endosteal (próxima do endósteo craniano) e uma</p><p>face meníngea (mais próxima do encéfalo). Essa camada contém</p><p>Figura 1: Anatomia das meninges</p><p>vasos de grande calibre que se ramificam em capilares na pia-</p><p>máter, além de formar as saculações que vão envolver a membrana</p><p>intermediária (aracnoide).</p><p>A aracnoide é a meninge intermediária, que ganha esse nome</p><p>devido ao seu aspecto rendilhado transparente como o de teia de</p><p>aranha. Ela é coberta por células endoteliais que são impermeáveis</p><p>a fluidos. É nela que é contida a barreira hematoliquórica, formada</p><p>pela interação do plexo coroide e da aracnoide.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 10</p><p>A pia-máter, membrana mais interna, é muito fina e</p><p>delicada, firmemente aderida à superfície do encéfalo, formada</p><p>predominantemente por tecido fibroso coberto, na parte mais</p><p>externa, por uma camada de células endoteliais impermeáveis a</p><p>fluidos. Ela contém capilares que trazem oxigênio (transportado</p><p>por difusão) e glicose (transportada por difusão facilitada), sendo</p><p>um componente fundamental na nutrição do sistema nervoso</p><p>central.</p><p>1.2 BARREIRA HEMATOLIQUÓRICA E PERMEABILIDADE MENÍNGEA</p><p>Como vimos acima, a barreira hematoliquórica tem dois</p><p>componentes principais: o plexo coroide e a aracnoide. O plexo</p><p>coroide é um tecido vascularizado que é encontrado em todos</p><p>os ventrículos cerebrais. Sua unidade funcional é composta de</p><p>um capilar envelopado por uma membrana externa de células</p><p>ependimárias. Tais capilares são fenestrados e não têm junções</p><p>de oclusão. Diferentemente, a membrana aracnoide, que também</p><p>atua na troca de elementos entre sangue e líquido cefalorraquidiano</p><p>(LCR), é composta por células endoteliais com junções de oclusão,</p><p>que não permitem a passagem de células de defesa em seu meio.</p><p>O LCR é produzido primariamente por células ependimárias</p><p>do plexo coroide, numa taxa de 0.3 a 0.4mL/h, sendo armazenado</p><p>dentro dos ventrículos e no espaço subaracnoideo encefálico e</p><p>espinhal e, posteriormente, reabsorvido pelos vilos aracnoides. O</p><p>volume total de líquor circulante varia entre 120 e 150ml, sendo ele</p><p>muito importante nas funções abaixo:</p><p>Funções do líquido cefalorraquidiano</p><p>Proteção inata contra infecções do sistema nervoso central</p><p>Distribuição de nutrientes (glicose) e oxigênio para neurônios e células da glia</p><p>Remoção de toxinas, CO2 e produtos celulares de neurônios e células da glia</p><p>Proteção contra choques mecânicos e manutenção da pressão hidrostática cerebral</p><p>A barreira hematoliquórica só funciona como barreira da</p><p>imunidade inata quando a junção de oclusão mantém as células</p><p>endoteliais justapostas, permitindo a permeabilidade quase que</p><p>restrita de água, O2 e CO2. As moléculas hidrofílicas essenciais</p><p>para o metabolismo cerebral (íons, glicose e ácidos nucleicos) são</p><p>difundidas de forma facilitada.</p><p>Essa membrana impede a entrada de anticorpos, células</p><p>de defesa e proteínas no espaço subaracnoideo. No contexto de</p><p>meningite aguda, temos uma intensa vasodilatação com liberação</p><p>de mediadores inflamatórios. Esses mediadores aumentarão o</p><p>espaço entre as células endoteliais, permitindo a migração de</p><p>anticorpos, células de defesa (neutrófilos, macrófagos e linfócitos) e</p><p>proteínas, achados essenciais no exame de LCR de uma meningite.</p><p>Note isso na figura a seguir:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 11</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 12</p><p>CAPÍTULO</p><p>2.0. QUADRO CLÍNICO E ETIOLOGIAS</p><p>2.1 SÍNDROMES CLÍNICAS</p><p>É importante conceituarmos a diferença sindrômica entre</p><p>meningites e encefalites. Ambas têm sintomas inespecíficos</p><p>em comum, como febre. No entanto, a meningite é definida</p><p>como inflamação das meninges de forma exclusiva, poupando</p><p>o parênquima encefálico, enquanto a encefalite é caracterizada</p><p>pela inflamação exclusiva do parênquima encefálico sem processo</p><p>meníngeo. Quando temos características clínicas e laboratoriais de</p><p>ambas, chamamos de meningoencefalite.</p><p>Distinguir essas três síndromes clínicas é essencial, pois</p><p>alguns patógenos causam meningite de forma isolada, enquanto</p><p>outros tendem a causar encefalites. Tal raciocínio ajuda-nos a</p><p>priorizar alguns agentes etiológicos entre nossos diagnósticos</p><p>diferenciais. Vamos ver a diferença entre os sintomas e exames</p><p>complementares das encefalites e meningites?</p><p>Diferenças de sintomas e exames complementares entre as meningites e encefalites</p><p>Sintoma Meningites Encefalites</p><p>Febre</p><p>Cefaleia</p><p>Náusea</p><p>Letargia</p><p>Fotofobia</p><p>Rigidez de nuca</p><p>Sinais focais</p><p>Convulsões</p><p>Rebaixamento do nível</p><p>de consciência</p><p>Leucocitose no LCR +++ +</p><p>Alteração de imagem</p><p>(RNM ou TC)</p><p>2.2 MENINGITES AGUDAS E CRÔNICAS</p><p>As infecções são as causas mais comuns de meningites (virais, bacterianas, fúngicas, micobacterianas e parasitárias), e em algumas</p><p>delas não temos microrganismo isolado no LCR, mas apenas uma leucorraquia aumentada (como na leptospirose), ocasião que denominamos</p><p>de meningite asséptica.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 13</p><p>Vale lembrar, também, que causas não infecciosas podem</p><p>gerar inflamação meníngea, como: neoplasias (ex.: leucemia</p><p>mieloide aguda), manifestações de doenças sistêmicas (ex.:</p><p>sarcoidose), doenças do colágeno (ex.: lúpus eritematoso</p><p>sistêmicos, doença</p><p>de meses, consolidando granulomas para a fase não</p><p>viável e sequelar.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 70</p><p>9.3 NEUROCISTICERCOSE EXTRAPARENQUIMATOSA</p><p>Pode ocorrer nos ventrículos, espaço subaracnoideo, medula</p><p>espinhal e no globo ocular. É uma forma clínica quase que exclusiva</p><p>de adultos, e que pode coexistir com doença intraparenquimatosa.</p><p>Clinicamente, a forma ventricular pode gerar intensa</p><p>dilatação dos ventrículos, ocasionando sintomas de cefaleia com</p><p>náusea persistente e vômitos não precedidos de náusea. Em casos</p><p>mais graves, isso gerará um rebaixamento do nível de consciência e</p><p>edema cerebral severo, resultando em alta letalidade.</p><p>Eventualmente, cistos móveis dentro do terceiro e do quarto</p><p>Figura 25: Cisticercos calcificados de T. solium</p><p>(Cysticercus cellulosae) na ressonância magnética</p><p>de crânio. Fonte: Shutterstock.</p><p>9.4 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM</p><p>ventrículo poderão levar à obstrução ventricular intermitente,</p><p>que se manifestará com intermitentes síncopes relacionadas ao</p><p>movimento da cabeça, também chamada de síndrome de Burns.</p><p>Lesões subaracnoideas são as mais severas formas de</p><p>neurocisticercose, podendo causar intensa aracnoidite, com</p><p>meningite, hidrocefalia, vasculites e – em casos mais severos –</p><p>acidentes vasculares isquêmicos.</p><p>As formas espinhais e oculares são raras (1 a 3% dos casos) e</p><p>pouco abordadas pelos examinadores.</p><p>Todo paciente com suspeita de neurocisticercose deverá ter uma imagem de encéfalo</p><p>realizada, seja uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética de crânio.</p><p>A tomografia computadorizada de crânio é sensível na detecção de granulomas</p><p>calcificados e na detecção precoce de envolvimento ocular. No entanto, a ressonância</p><p>magnética tem sensibilidade maior por conseguir detectar lesões císticas menores não</p><p>calcificadas, além de estimar lesões em áreas de risco (subaracnoidea e intraventriculares).</p><p>As apresentações radiológicas podem variar entre cistos, lesões com realce anelar,</p><p>cistos com conteúdo hiperintenso (escólex) e lesões calcificadas. Veja ao lado uma imagem</p><p>de ressonância magnética exibindo um cisto parenquimatoso em um paciente com</p><p>neurocisticercose.</p><p>A punção lombar em um paciente com neurocisticercose subaracnoidea, forma</p><p>clínica que cursa com meningite, será realizada apenas se ele não apresentar sinais de</p><p>hipertensão intracraniana. A análise do LCR nessa doença terá discreto infiltrado eosinofílico/</p><p>polimorfonuclear, com proteínas e glicoses próximas ao normal. Alguns centros com acesso</p><p>a RT-PCR para T. solium testam o LCR para esse patógeno quando há dúvida diagnóstica,</p><p>método com sensibilidade e especificidade próximas a 100%.</p><p>9.5 TRATAMENTO</p><p>O tratamento antiparasitário tem como objetivo levar à resolução de cistos ativos e inflamatórios, reduzindo o risco de epilepsia e de</p><p>hidrocefalia recorrente. No entanto, não se faz terapia antiparasitária nas seguintes situações:</p><p>• Hidrocéfalo não tratado (aumenta possibilidade de</p><p>hipertensão intracraniana e óbito);</p><p>• Elevado número de cistos (maior resposta paradoxal</p><p>ao tratamento e edema cerebral);</p><p>• Presença de lesões calcificadas apenas (sem larva</p><p>viável para responder ao tratamento).</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 71</p><p>CAI NA PROVA</p><p>Para os pacientes tratados, o tratamento recomendado</p><p>consiste na associação de albendazol + praziquantel de 10 a 14 dias.</p><p>O uso de corticosteroides (dexametasona 6mg/dia durante 10 dias)</p><p>é recomendado durante a terapia antiparasitária, visto que reduz</p><p>a possibilidade de resposta paradoxal e a incidência de epilepsias</p><p>secundárias.</p><p>Não é recomendada profilaxia anticonvulsivante nos casos</p><p>em que não há histórico de crise convulsiva. Para pacientes com</p><p>crise convulsiva secundária à neurocisticercose, recomenda-se</p><p>manter a terapia anticonvulsivante por um período mínimo de 2</p><p>anos.</p><p>Acompanhamento pelo menos anual de lesões ativas (cistos,</p><p>cistos com escólex e lesões com realce anelar) é recomendado, até</p><p>que evoluam para lesões calcificadas.</p><p>(CE - SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ - SURCE - 2022) Um rapaz de 16</p><p>anos que vive numa favela com precárias condições, sem instalações sanitárias, é atendido na Unidade Básica</p><p>de Saúde. Seus pais relatam um episódio de crise convulsiva sem outros sintomas. Negam casos de epilepsia na</p><p>família. Qual das opções abaixo apresenta o diagnóstico mais provável e compatível com esse caso?</p><p>A) Neurocisticercose.</p><p>B) Abcesso cerebral.</p><p>C) Encefalite aguda.</p><p>D) Meningite bacteriana.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Questão que parece difícil, mas não é tanto, pode ser resolvida por exclusão.</p><p>Trata-se de um jovem que vive em precárias condições, sem instalações sanitárias, que apresentou um episódio de crise convulsiva sem</p><p>outros sintomas. Muita atenção: sem outros sintomas!</p><p>Abscesso cerebral, encefalite aguda e meningite bacteriana geralmente apresentam outros sintomas, além de uma possível crise convulsiva.</p><p>Portanto, o diagnóstico mais provável é neurocisticercose!</p><p>Correta a alternativa A. Neurocisticercose (NCC) é a infestação do sistema nervoso central (SNC) pela forma larvária da Taenia</p><p>solium. Trata-se da parasitose mais frequente nesta localização e geralmente está associada à saneamento básico deficiente. Crise</p><p>convulsiva é a forma mais comum de apresentação de NCC e não raramente a única.</p><p>Incorreta a alternativa B. A manifestação clínica mais frequente do abscesso cerebral é a cefaleia intensa (aproximadamente 70% dos</p><p>casos) e costuma ser localizada no lado do abscesso. Alterações no estado mental (letargia, coma) são indicativas</p><p>de edema cerebral grave e são um sinal de mau prognóstico. Febre ocorre em pouco menos da metade dos casos.</p><p>Incorreta a alternativa C. Na encefalite aguda, costuma ocorrer alteração do nível de consciência, letargia ou mudança de personalidade,</p><p>podendo estar associados febre, crise epiléptica, novo déficit neurológico focal.</p><p>Incorreta a alternativa D. Os sinais clínicos de meningite incluem, habitualmente, febre, cefaleia, rigidez de nuca e vômitos.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 72</p><p>(UNB 2018 - Acesso Direto) Em relação ao tratamento de complicações clínicas associadas ao quadro de epilepsia, julgue o seguinte item. “O</p><p>fármaco mebendazol é a principal opção terapêutica no tratamento da neurocisticercose associada a quadro de epilepsia.”</p><p>A) Certo</p><p>B) Errado</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Conforme vimos acima, o mebendazol não tem ação adequada contra cisticercos de T. solium e, portanto, não faz parte do arsenal</p><p>terapêutico para essa doença. O tratamento é realizado com albendazol e praziquantel associados a corticosteroides.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>CAPÍTULO</p><p>10.0. MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA</p><p>10.1 INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA</p><p>Um dos assuntos mais prevalentes nas questões de Clínica</p><p>Médica em provas de Residência é a meningoencefalite herpética.</p><p>Os motivos são vários. Entre eles, temos a gravidade do quadro,</p><p>a necessidade de reconhecimento rápido e a instituição imediata</p><p>do tratamento para evitar morte ou sequelas graves. Além disso,</p><p>o assunto é um prato cheio para muitas bancas examinadoras,</p><p>pois admite vários diagnósticos diferenciais, o que permite cobrar</p><p>múltiplos conhecimentos em uma só pergunta. Apesar dessa</p><p>complexidade em potencial, vamos tentar ajudar você com algumas</p><p>dicas para gabaritar as questões.</p><p>A meningoencefalite, como o nome já diz, é um processo inflamatório/infeccioso que</p><p>atinge simultaneamente as meninges e o parênquima cerebral. Sua causa mais comum é</p><p>a infecção pelo vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1).</p><p>Cerca de 60-90% dos adultos com mais de 50 anos apresentam soropositividade para HSV-1. A incidência de encefalite herpética é de</p><p>2-4/milhão de</p><p>pessoas e ela apresenta uma distribuição bimodal, sendo mais comum em crianças de até 3 anos de idade e em adultos após</p><p>os 50 anos (grupo mais afetado), sem diferenças entre os sexos.</p><p>Vamos ver como isso é pedido nas provas?</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 73</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(ISCMSC - 2019 - Acesso Direto) Sobre as encefalites assinale a alternativa CORRETA:</p><p>A) A etiologia da encefalite permanece indefinida na maioria dos pacientes, mas, naqueles pacientes com etiologia definida, as bactérias</p><p>são a principal causa identificada.</p><p>B) A encefalite é uma síndrome neurológica relativamente comum e potencialmente grave que afeta tanto crianças previamente hígidas,</p><p>como crianças com imunodeficiências.</p><p>C) Não raro, os pacientes apresentam, além do componente encefálico, inflamação das meninges, isto é, quadro clínico sobreposto de</p><p>encefalite/ meningite, caso em que se utiliza o termo meningoencefalite.</p><p>D) No Brasil, casos isolados de encefalites figuram na lista de doenças de notificação compulsória, e a portaria mais recente do Ministério da</p><p>Saúde orienta notificação de surtos de meningites ou encefalites conhecidas e de circulação no Brasil.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão transversal sobre as causas de meningoencefalites e</p><p>sua epidemiologia, que aborda exatamente o que acabamos de ver.</p><p>Incorreta a alternativa A: A maioria dos casos de encefalites com</p><p>etiologia confirmada é causada por vírus, e não bactérias.</p><p>Incorreta a alternativa B: As encefalites virais acometem mais</p><p>frequentemente crianças imunodeprimidas do que hígidas.</p><p>Quando há acometimento de Correta a alternativa C:</p><p>parênquima encefálico e de meninges, denomina-se a doença</p><p>como meningoencefalite.</p><p>Incorreta a alternativa D: As encefalites não fazem parte da lista</p><p>de doenças de notificação compulsória.</p><p>10.2 FISIOPATOLOGIA</p><p>O vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1) é vírus de DNA em</p><p>dupla fita, sendo associado a um grande período de latência, ou</p><p>seja, ele gera infecções crônicas, porém pouco letais em pacientes</p><p>imunocompetentes. Esse vírus é adquirido pelo contato de mucosas</p><p>e pele não íntegra com lesões bolhosas ativas. Sua manifestação</p><p>mais comum é o herpes labial.</p><p>O herpes genital, causado principalmente pelo HSV-2,</p><p>também pode ser causado pelo HSV-1. A infecção por HSV-2</p><p>pode levar a um quadro de meningite (e não meningoencefalite)</p><p>recorrente, chamada de meningite de Mollaret.</p><p>Uma vez dentro do organismo, o HSV-1 trafega por via</p><p>anterógrada pelos nervos sensitivos até os gânglios sensitivos, em</p><p>que ficará latente. O vírus pode atingir o sistema nervoso central</p><p>por meio da invasão dos nervos olfatório (I NC) e trigêmeo (V NC).</p><p>A invasão por via hematogênica é provável, mas menos comum.</p><p>No parênquima cerebral, o vírus do herpes simples tipo 1 apresenta um tropismo pelo córtex</p><p>temporal mesial e frontal orbital (ou orbitofrontal). Ele pode espalhar-se para o lado contralateral</p><p>por meio da comissura anterior.</p><p>O quadro de encefalite pode ocorrer por reativação da infecção latente ou por infecção primária do sistema nervoso central. Os</p><p>mecanismos que definem isso não são bem esclarecidos. Tanto pacientes imunocompetentes como imunodeficientes podem ser acometidos</p><p>pela meningoencefalite herpética.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 74</p><p>O processo inflamatório causado pelo HSV-1 é principalmente decorrente da resposta imune inata. Ocorre uma vigorosa ativação de</p><p>citocinas pró-inflamatórias e isso pode levar a um fenômeno conhecido como necrose hemorrágica do parênquima cerebral.</p><p>10.3 QUADRO CLÍNICO</p><p>Como em qualquer infecção aguda restrita a um órgão, o</p><p>quadro clínico é compatível com febre e disfunção desse órgão. No</p><p>caso das meningites, encontraremos a febre associada à cefaleia e</p><p>sinais meníngeos.</p><p>Quando falamos de encefalite, além da febre e cefaleia,</p><p>costumamos encontrar sinais e sintomas de disfunção neurológica</p><p>encefálica aguda. Como na meningoencefalite herpética os</p><p>locais mais afetados são os lobos temporais e frontais, os deficits</p><p>neurológicos devem estar relacionados a essas topografias. Os</p><p>sinais meníngeos, como o de rigidez de nuca, nem sempre estão</p><p>presentes nesses pacientes.</p><p>A apresentação dos sintomas é aguda. O quadro inicial pode</p><p>ser uma síndrome viral inespecífica (mialgia, astenia e febre com</p><p>linfocitose atípica ou linfopenia). Em 90% dos casos, os pacientes</p><p>apresentarão cefaleia, febre e alterações do estado mental</p><p>(confusão mental, psicose, sonolência, torpor e coma).</p><p>Na maioria das questões de meningoencefalite herpética, os pacientes apresentam</p><p>quadro agudo de cefaleia e febre associadas à alteração do comportamento, confusão mental</p><p>e/ou crises epilépticas.</p><p>Existem duas situações principais que não devemos</p><p>confundir e são frequentemente colocadas nas questões sobre</p><p>esse tema: delirium e crises epilépticas febris. O delirium é um</p><p>quadro agudo de confusão mental, caracterizado principalmente</p><p>pelo prejuízo de atenção. Ele afeta mais idosos e costuma ser uma</p><p>manifestação neurológica de uma disfunção de estruturas não</p><p>neurológicas, como infecções, intoxicações e distúrbios metabólicos</p><p>e hidroeletrolíticos. A crise epiléptica febril (convulsão febril) ocorre</p><p>em crianças de até 5 anos de idade, com episódio de febre. Após a</p><p>convulsão cessar, a criança volta ao seu estado normal.</p><p>O diagnóstico de meningoencefalite herpética será a primeira</p><p>opção em um paciente menor de 50 anos, com febre e delirium. Em</p><p>qualquer paciente com mais de 5 anos que apresente febre e crise</p><p>epiléptica, também devemos pensar, como principal diagnóstico,</p><p>na meningoencefalite herpética.</p><p>A tabela abaixo mostra as principais manifestações clínicas da</p><p>meningoencefalite herpética e suas frequências de apresentação.</p><p>Apresentação clínica em 106 pacientes com meningoencefalite herpética (Sili et al. J Clin Virol, 2014)</p><p>Apresentação Clínica N (%)</p><p>Confusão/Desorientação 86 (81%)</p><p>Febre 81 (76%)</p><p>Cefaleia 74 (70%)</p><p>Alterações de comportamento 70 (86%)</p><p>Distúrbios de fala 60 (57%)</p><p>Crises epilépticas 58 (55%)</p><p>Perda da consciência 51 (48%)</p><p>Náuseas e vômitos 49 (46%)</p><p>Deficits focais 28 (26%)</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 75</p><p>Para não esquecermos, podemos usar a regra dos 6 “C” com os principais sintomas da meningoencefalite herpética:</p><p>• Cefaleia;</p><p>• Calor (febre);</p><p>• Confusão mental;</p><p>Em pacientes imunossuprimidos, o diagnóstico pode ser mais difícil. Os sintomas podem ocorrer por disfunções cerebrais em outras</p><p>áreas além dos lobos temporais e frontais e os sinais focais nem sempre estarão presentes.</p><p>• Comportamento alterado;</p><p>• Comunicação prejudicada (afasia);</p><p>• Convulsões.</p><p>10.4 DIAGNÓSTICO</p><p>Para auxílio diagnóstico, os pacientes com suspeita de</p><p>meningoencefalite herpética devem ser submetidos a exames</p><p>laboratoriais, neuroimagem e coleta de líquor. Os exames</p><p>laboratoriais são realizados para a investigação de diagnósticos</p><p>alternativos e devem incluir hemograma, função renal,</p><p>transaminases hepáticas, eletrólitos, culturas, sorologias para HIV</p><p>e sífilis. As reações sorológicas para HSV-1 não costumam ter valor</p><p>clínico quando realizadas na fase aguda, pois demoram de 2 a 3</p><p>semanas para positivar.</p><p>A tomografia computadorizada de crânio (TC) tem</p><p>baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de</p><p>meningoencefalite herpética. Na verdade, sua principal função</p><p>é avaliar se há condições para a realização da punção lombar,</p><p>descartando lesões com efeito de massa ou diagnósticos</p><p>alternativos.</p><p>O melhor exame de neuroimagem para avaliação desses pacientes é a ressonância</p><p>nuclear magnética (RM) de encéfalo. Nas sequências T2 e FLAIR encontraremos tipicamente</p><p>imagens mais claras (hiperintensas) nas regiões temporais</p><p>uni ou bilateralmente, de forma</p><p>assimétrica, sem plano de clivagem, afetando tanto o córtex quanto a substância branca.</p><p>A restrição à difusão, apesar de ser comum em pacientes com acidentes</p><p>vasculares cerebrais, também pode ocorrer em indivíduos com meningoencefalite</p><p>herpética. Os lobos frontais também podem ser afetados e as imagens demonstrarão</p><p>as mesmas características. De acordo com estudos mais recentes, a ocorrência de lesões</p><p>bilaterais na ressonância aumenta a possibilidade de outras etiologias que não a infecção</p><p>por herpes simples tipo 1.</p><p>Figura 26: Ressonância magnética de crânio (FLAIR) mostrando área hiperintensa extensa no lobo temporal</p><p>direito e menos extensa no lobo temporal esquerda. Fonte: Arquivo pessoal</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UFRJ - 2020 - Acesso Direto) Homem de 55 anos, é levado à emergência por familiares, que relataram o início de febre (39ºC) havia dois</p><p>dias, tendo evoluído com agressividade e sonolência. Fez uso de analgésicos sem melhora. Na admissão estava torporoso, Glasgow =</p><p>10.Ressonância magnética do crânio: áreas de aumento da intensidade do sinal em ambas as regiões frontotemporais, com aumento do sinal</p><p>em T2. A hipótese diagnóstica mais provável para este paciente é:</p><p>A) Meningioma de ângulo pontocerebelar.</p><p>B) Meningite por Neisseria meningitidis.</p><p>C) Acidente vascular cerebral hemorrágico.</p><p>D) Encefalite aguda por Herpes simplex.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 76</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Incorreta a alternativa A: O meningioma de ângulo pontocerebelar compromete os nervos cranianos localizados nessa topografia,</p><p>sobretudo o VIII, VII e V, o que levaria ao quadro de hipoacusia, anestesia na face e paralisia facial periférica, todos os sintomas ipsilaterais</p><p>à lesão.</p><p>Incorreta a alternativa B: A meningite por Neisseria meningitidis provocaria um quadro agudo de cefaleia, febre, rigidez de nuca e a RM</p><p>mostraria um realce meníngeo ao contraste, sem alterações parenquimatosas.</p><p>Incorreta a alternativa C: O quadro de AVC hemorrágico cursaria sem febre, com elevação da PA, rebaixamento da consciência e imagem</p><p>de hipossinal em T2, compatível com sangramento.</p><p>Correta a alternativa D: A encefalite por herpes causa febre, cefaleia, confusão mental, eventualmente crises epilépticas e deficit</p><p>motor. Nesses pacientes, encontramos alterações inflamatórias, caracterizadas por imagens com hipersinal em T2 na região dos lobos</p><p>temporais.</p><p>O exame de líquor por meio de punção lombar é</p><p>fundamental para o diagnóstico, mas só poderá ser colhido se não</p><p>houver contraindicações. Ele revela um padrão linfomonocitário,</p><p>com discreta elevação de proteínas e glicorraquia normal, como</p><p>em outras meningites virais. Suas características são mostradas na</p><p>tabela a seguir. Em alguns pacientes, o líquor pode ser normal do</p><p>ponto de vista citoquímico. Veja o paradoxo: a meningoencefalite</p><p>herpética é um quadro neurológico grave, potencialmente fatal,</p><p>mas que pode se manifestar com um líquor absolutamente</p><p>inocente, de padrão viral, ou até mesmo normal.</p><p>Características do líquor lombar de pacientes com meningoencefalite herpética</p><p>Parâmetro Valor esperado</p><p>Aspecto Límpido</p><p>Cor Levemente hemorrágico ou incolor</p><p>Celularidade > 50 cel/mm³ (média de 130 cel/mm³)</p><p>Predomínio Linfócitos e monócitos</p><p>Proteína 40-700 mg/dl (média de 80 mg/dl)</p><p>Glicose Normal</p><p>Adenosina deaminase Elevada</p><p>PCR para HSV-1 Positivo</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 77</p><p>Apesar de ser mais comumente encontrada em valores</p><p>elevados nos pacientes com meningoencefalite tuberculosa,</p><p>a adenosina deaminase (ADA) pode ser considerada por</p><p>alguns autores como um marcador de lesão parenquimatosa.</p><p>O comprometimento do parênquima é o que diferencia uma</p><p>meningite de uma encefalite.</p><p>O PCR para HSV-1 no líquor é o exame mais importante para</p><p>diagnóstico. Ele apresenta sensibilidade de 96% e especificidade</p><p>de 99% para o diagnóstico. Coletas muito precoces podem levar</p><p>a falso-negativos. Havendo forte suspeita, devemos realizar nova</p><p>coleta em 3-5 dias.</p><p>Para fins de determinação prognóstica, o</p><p>eletroencefalograma (EEG) pode ser realizado. O padrão clássico</p><p>é o de atividade periódica, a partir do segundo dia de sintomas. Ele</p><p>será útil para afastar estado de mal epiléptico não convulsivo em</p><p>pacientes com rebaixamento do nível de consciência não explicado.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(RJ - UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ - 2023) Homem de 30 anos, hígido, inicia quadro de febre diária, cefaleia,</p><p>alucinações e mudança de comportamento, há cinco dias. O quadro evoluiu com crise convulsiva, sendo necessária internação hospitalar.</p><p>Ao exame físico, o paciente está sonolento, com confusão mental, discreta rigidez de nuca e sem outros achados no exame neurológico. A</p><p>Ressonância Magnética (RM) de crânio mostra áreas de edema com hipersinal da substância branca e cinzenta, nas sequências ponderadas</p><p>em T2 e FLAIR em lobos temporais, mas de forma assimétrica. O exame do liquor apresenta aspecto límpido, água de rocha, 95 células/</p><p>mm³ , 90% de células mononucleares, glicose = 70mg/dL e proteínas = 85mg/dL. O principal diagnóstico e a melhor opção de tratamento,</p><p>respectivamente, são:</p><p>A) encefalite por enterovírus / ribavirina</p><p>B) encefalite por herpes vírus / aciclovir</p><p>C) meningite bacteriana / ceftriaxona e hidrocortisona</p><p>D) meningite bacteriana por tuberculose / RIPE e dexametasona</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Estrategista, questão com achados clássicos da encefalite herpética!</p><p>Incorreta a alternativa A.</p><p>Correta a alternativa B. O quadro apresentado é de febre associada a déficit neurológico focal com líquor evidenciando pleocitose</p><p>linfocítica e RM de encéfalo com alteração em lobo temporal, muito sugestivo de meningoencefalite herpética. O tratamento deve ser</p><p>realizado com aciclovir.</p><p>Incorreta a alternativa C. A pleocitose linfocítica, não neutrofílica e o acometimento temporal na RM são muito sugestivos de encefalite</p><p>herpética e não esperados na meningite bacteriana.</p><p>Incorreta a alternativa D. A meningite tuberculosa evolui com acometimento de nervos cranianos, infiltração da base do crânio</p><p>e frequentemente hidrocefalia por obstrução do fluxo liquórico e AVC por acometimento vascular. Além disso, é clássico o consumo</p><p>exuberante de glicorraquia e não há acometimento de lobos temporais como descrito.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 78</p><p>(FMP - 2019 - Acesso Direto) Paciente previamente hígido de 48 anos, do sexo masculino, é admitido no CTI com quadro de febre de até</p><p>38,5°C há 6 dias associada a mialgia e prostração, evoluindo nas últimas 24 horas com cefaleia, náuseas, vômitos e um episódio isolado de</p><p>perda da consciência não presenciado com duração de aproximadamente 10 minutos. Durante a avaliação inicial, o paciente encontra-se</p><p>choroso e retira, sem ser solicitado, suas roupas. Sinal de Bikele ausente. Exames laboratoriais: Sódio: 136 mEq/L (N: 135-145), Potássio:</p><p>4,3 mEq/L (N: 3,5-5,5), Cloro: 100 mEq/L (N: 98-107), Cálcio: 8,9 mg/dl (N: 8,5-10,1), Glicemia: 80 mg/dl (N: 70-99), Hemoglobina: 15,3 g/</p><p>dl (N: 12- 16), Leucócitos: 7000 (0/2/0/0/2/75/15/8) (N: 4000-11000), Plaquetas: 267.000 (N: 150.000-450.000), Ureia: 23 mg/dl (N: 13-43),</p><p>Creatinina: 1,0 mg/dl (0,6-1,1). Dentre as opções abaixo, qual o próximo exame a ser solicitado na avaliação diagnóstica do caso em questão</p><p>e o achado esperado, considerando a principal hipótese diagnóstica?</p><p>A) Ressonância Magnética (RM) de Crânio; lesões bilaterais na substância branca periventricular, hiperintensas no T2 e FLAIR.</p><p>B) RM de Crânio; lesão unilateral em amígdala e hipocampo, hiperintensa no T2 e FL AIR.</p><p>C) Punção lombar; glicose baixa, proteína alta, leucócitos elevados, com predomínio polimorfonuclear.</p><p>D) Punção</p><p>lombar; glicose normal, proteína alta, leucócitos elevados, com predomínio mononuclear.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Vamos listar os sinais e sintomas do paciente: febre, mialgia,</p><p>cefaleia, episódio não presenciado de perda de consciência por</p><p>10 minutos (crise epiléptica?), ausência do sinal de Bikele (dor à</p><p>extensão do membro superior, indicativo de radiculopatia, mas não</p><p>de irritação meníngea), alteração de comportamento (choroso e</p><p>tirando a roupa), caracterizando uma meningoencefalite aguda.</p><p>A meningoencefalite herpética por HSV-1 é a causa mais</p><p>A meningoencefalite herpética acomete principalmente os lobos temporais e frontais, mas lesões na Correta a alternativa B</p><p>amigdala e hipocampo também podem estar presentes. Na RM, essas lesões apresentarão aspecto de hipersinal em T2 e FLAIR, sugerindo</p><p>caráter inflamatório.</p><p>Incorreta a alternativa C: Os achados descritos são compatíveis com uma meningite bacteriana. O paciente apresenta um quadro viral.</p><p>Incorreta a alternativa D: A pergunta pede o próximo exame a ser solicitado. A resposta é RM de crânio ou TC de crânio. Caso esses exames</p><p>não revelem lesão expansiva com efeito de massa, em seguida, deverá ser colhido líquor, que mostrará o padrão viral, como descrito nessa</p><p>alternativa.</p><p>comum de encefalopatia e febre nessa faixa etária. O paciente deve</p><p>ser prontamente diagnosticado e tratado. Ele deverá realizar um</p><p>exame de neuroimagem, que poderá mostrar sinais de necrose</p><p>hemorrágica nos lobos temporais e, menos frequentemente,</p><p>frontais, e um líquor com padrão viral e elevação da ADA. Deve</p><p>ser colhido PCR para HSV-1 no líquor e iniciado tratamento o mais</p><p>breve possível com aciclovir.</p><p>Incorreta a alternativa A: Esses achados são encontrados na encefalomielite disseminada aguda (ADEM). ADEM é um quadro mais comum</p><p>em crianças, causado por uma desmielinização autoimune por uma reação cruzada pós-infecciosa ou vacinal. Ela acomete o encéfalo e a</p><p>medula e aparece na ressonância como lesões de substância branca. Clinicamente, pode manifestar-se como uma encefalopatia, como</p><p>no caso desse paciente. Entretanto, não é o diagnóstico mais provável nesse caso, pois não há histórico recente de vacinação ou infecção</p><p>prévios.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 79</p><p>(HOA-GO - 2019 - Acesso Direto) Qual é o método diagnóstico indicado para a confirmação de encefalite pelo vírus herpes simples?</p><p>A) EEG.</p><p>B) Ressonância nuclear magnética.</p><p>C) PCR</p><p>D) Pesquisa de anticorpo contra VHS1 e VHS2 no liquor.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Incorreta a alternativa A: O EEG, embora utilizado com frequência nos casos de meningoencefalite herpética, tem resultados normais em</p><p>20% dos casos, não sendo o método diagnóstico mais acurado.</p><p>Incorreta a alternativa B: Embora a ressonância nuclear magnética seja o melhor método de imagem nos casos de meningoencefalite</p><p>herpética, ela não é alterada em todos os doentes e pode ser normal a depender da fase da doença, não sendo o método diagnóstico mais</p><p>acurado.</p><p>Correta a alternativa C O PCR-RT para HSV-1 no líquor de um paciente clinicamente suspeito tem sensibilidade acima de 96% e</p><p>especificidade de 99%, sendo o método diagnóstico com maior acurácia para identificar casos de meningoencefalite herpética.</p><p>Incorreta a alternativa D: Anticorpos contra HSV-1 e HSV-2 ficam detectáveis no líquor de dias a semanas após o início do sintoma, além</p><p>de terem baixa especificidade, não sendo o método diagnóstico mais acurado para identificar casos de meningoencefalite herpética.</p><p>10.4.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>Muitas questões de encefalite herpética trazem um quadro clínico e cobram o diagnóstico, colocando nas demais alternativas situações</p><p>que servem como diagnósticos diferenciais.</p><p>Para raciocinar em termos de diagnóstico diferencial, vamos levar em consideração as principais manifestações clínicas do quadro. A</p><p>tabela abaixo enumera os principais diagnósticos diferenciais da meningoencefalite herpética.</p><p>Principais diagnósticos diferenciais de meningoencefalite herpética</p><p>Cefaleia, febre e rigidez de nuca Meningites virais, bacterianas e tuberculose</p><p>Cefaleias agudas Enxaqueca e hemorragia subaracnoidea</p><p>Alterações da consciência Delirium em idosos, ADEM em crianças</p><p>Crises epilépticas Crises sintomáticas agudas e provocadas</p><p>Sinais focais Acidentes vasculares cerebrais (AVC), vasculite lúpica, encefalites autoimunes</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 80</p><p>A cefaleia da meningoencefalite herpética é inespecífica.</p><p>Ela é uma cefaleia secundária, e por isso apresenta sinais de</p><p>alarme, o que a distingue de um quadro de enxaqueca (migrânea),</p><p>por exemplo. Dentre as cefaleias com sinais de alarme, a mais</p><p>importante é a hemorragia subaracnoidea (HSA).</p><p>A presença de cefaleia, febre e sinais de irritação meníngea</p><p>pode ocorrer nos pacientes com meningoencefalite herpética.</p><p>Os sinais de irritação meníngea são mais comuns e evidentes nos</p><p>pacientes com meningites bacterianas agudas e virais. Entretanto,</p><p>manifestações de comprometimento parenquimatoso não</p><p>costumam ser encontradas em pacientes com esses diagnósticos.</p><p>Outro ponto importante são os exames complementares. A</p><p>ressonância de pacientes com meningite bacteriana revela realce</p><p>meníngeo em T1 com contraste e a de meningoencefalite herpética</p><p>mostra hipersinal em T2 e FLAIR na porção mesial temporal e orbito</p><p>frontal. No exame de líquor, encontramos padrão neutrofílico, com</p><p>aumento importante de proteínas e redução expressiva de glicose</p><p>nos pacientes com meningite bacteriana.</p><p>O delirium, ou estado confusional agudo, é mais comum</p><p>em idosos e na maioria das vezes é devido a uma condição tóxica,</p><p>metabólica ou infecciosa não neurológica. Nos pacientes com idade</p><p>inferior a 50-60 anos, na presença de febre, o delirium deve ser</p><p>investigado como sendo uma manifestação de uma lesão encefálica.</p><p>As crises epilépticas agudas, em pacientes sem história</p><p>prévia de epilepsia, caracterizam as chamadas crises sintomáticas</p><p>agudas ou crises provocadas. A lista de causas é enorme e esse</p><p>assunto é bastante explorado no capítulo de epilepsias.</p><p>Outras manifestações focais, como deficits de força e</p><p>afasia, comuns em pacientes com acidente vascular cerebral</p><p>(AVC), podem ser encontradas agudamente também nos casos de</p><p>meningoencefalite herpética. Nos pacientes com AVC, a instalação</p><p>dos sintomas é abrupta (veja no livro de acidentes vasculares</p><p>cerebrais), em segundos, enquanto nos casos de meningoencefalite</p><p>herpética a progressão é em horas a dias. Além disso, a febre não é</p><p>comum em pacientes com AVC.</p><p>Quadros que cursam com rebaixamento do nível de</p><p>consciência, como a encefalomielite disseminada aguda (ADEM),</p><p>discutida no capítulo de doenças desmielinizantes, podem também</p><p>estar associados a crises epilépticas e sinais focais, mas geralmente</p><p>não se acompanham de febre. Ela é mais comum em crianças, mas</p><p>pode afetar adultos. O padrão de lesões no exame de ressonância</p><p>é distinto, com alterações principalmente na substância branca,</p><p>enquanto a meningoencefalite afeta o córtex também.</p><p>Outros casos de meningoencefalite, como por herpes-zoster</p><p>não acompanhados de lesão cutânea, ou encefalites autoimunes,</p><p>podem ser indistinguíveis da meningoencefalite herpética. O</p><p>quadro de vasculite lúpica costuma ser caracterizado por cefaleia,</p><p>febre, estado confusional agudo e sintomas psicóticos. Os achados</p><p>de neuroimagem são inespecíficos, não se distinguindo de outros</p><p>achados de infartos cerebrais. As lesões de vasculite lúpica são mais</p><p>subcorticais e podem não aparecer na tomografia.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HCPA-RS - 2018 - Acesso Direto) Paciente de 8 anos foi trazido ao hospital por febre, cefaleia e vômitos há 48 horas. Ao exame físico, por</p><p>ocasião da admissão, foram constatadas agitação motora e alteração do nível de consciência. Durante a observação clínica,</p><p>apresentou crise</p><p>convulsiva tônico-clônica generalizada, perda de memória e alucinações. A ressonância magnética mostrou hiper densidade nos lobos frontal</p><p>e temporal esquerdo. O diagnóstico mais provável é:</p><p>A) Encefalite por enterovírus.</p><p>B) Encefalite herpética.</p><p>C) Meningite tuberculosa.</p><p>D) Meningite pneumocócica.</p><p>E) Meningoencefalite por citomegalovírus.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 81</p><p>COMENTÁRIO</p><p>O paciente descrito pelo nosso examinador tem uma encefalite, visto seu quadro de febre associado à cefaleia e agitação psicomotora</p><p>com rebaixamento do nível de consciência.</p><p>Incorreta a alternativa A: Enterovírus são os agentes mais comuns em encefalites em crianças, mas o aspecto radiológico típico desses</p><p>patógenos é diferente do apresentado: as lesões costumam acometer mesencéfalo, ponte e medula.</p><p>Correta a alternativa B: Encefalite por HSV causa tipicamente lesão em lobo temporal, geralmente unilateral. Sempre que houver</p><p>questão sobre encefalite em que exame de imagem descreva alterações em lobo temporal, pense em encefalite herpética.</p><p>Incorreta a alternativa C: O quadro de meningite tuberculosa é geralmente subagudo, insidioso, que evolui durante algumas semanas</p><p>antes de demonstrar sintomas típicos de meningite.</p><p>Incorreta a alternativa D: o quadro descrito é típico de encefalite, e não meningite. Quadros de meningite bacteriana geralmente são</p><p>descritos em provas com sintomas como rigidez de nuca, febre, cefaleia, sem sinais focais.</p><p>Incorreta a alternativa E: Meningoencefalite por Citomegalovírus é uma infecção rara, sendo mais comum em recém-nascidos ou em</p><p>crianças imunossuprimidas; além disso, não temos sinais e sintomas sugestivos de meningite nesse caso, apenas encefalite.</p><p>10.5 TRATAMENTO</p><p>A meningoencefalite herpética é uma doença grave, potencialmente fatal, que pode cursar com rebaixamento grave do nível de</p><p>consciência. Esses pacientes devem ser admitidos na sala de emergência, ter a via aérea garantida, submetidos a monitorização e coleta de</p><p>exames, incluindo glicemia capilar.</p><p>O tratamento específico da meningoencefalite herpética deve ser iniciado o mais precocemente possível, mesmo que não tenha</p><p>ocorrido a confirmação com exames subsidiários, podendo ser instituído até mesmo antes da coleta do líquor.</p><p>A droga de escolha para o tratamento de meningoencefalite herpética é</p><p>o aciclovir, na dose de 10 mg/Kg (dividida em 3 doses) por 14-21 dias.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 82</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SP - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SCMSP - 2021) Uma paciente de um ano e oito meses de idade, previamente hígida,</p><p>com história de dois picos febris de 38 °C há um dia, associados à coriza, à obstrução nasal e à letargia, apresentou, hoje pela manhã, crise</p><p>convulsiva tônico-clônica generalizada e foi levada ao pronto-socorro infantil. Foi admitida, em sala de emergência, após trinta minutos</p><p>de crise, que cessou após a administração de midazolam intravenoso. Ao exame, encontrava-se em regular estado geral, febril (38,2 °C),</p><p>sonolenta, mas responsiva a estímulo verbal e reativa ao exame, e com pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais meníngeos. Ausculta</p><p>pulmonar com raros roncos, FR de 24 ipm e sat. de O2 de 97% em ar ambiente. Ausculta cardíaca e exame abdominal sem alterações, com FC</p><p>de 123 bpm e PA 85 x 45 mmHg, sem deficits motores. Realizou a ressonância magnética cujas imagens são mostradas a seguir.</p><p>Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.</p><p>A) Deve-se realizar fundo de olho e radiografia de corpo inteiro,</p><p>internar a paciente e notificar a vara da infância.</p><p>B) Deve-se solicitar coleta de liquor, administrar dexametasona e,</p><p>após trinta minutos, iniciar ceftriaxone (100 mg/kg/dia).</p><p>C) O quadro é compatível com esclerose múltipla e há indicação</p><p>de pulsoterapia com metilprednisolona o mais precocemente</p><p>possível.</p><p>D) Deve-se iniciar imediatamente aciclovir endovenoso,</p><p>programar coleta de liquor e considerar restrição hídrica se a</p><p>paciente evoluir com hiponatremia e oligúria.</p><p>E) O quadro é compatível com encefalomielite difusa aguda e</p><p>requer início imediato de corticoterapia.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Essa questão inclui alternativas com diversas doenças neurológicas, mas é possível acertar a resposta correta conhecendo o quadro clínico e,</p><p>principalmente, o padrão típico da meningoencefalite herpética.</p><p>Incorreta a alternativa A. Essa abordagem estaria indicada na suspeita de maus tratos. O exame de fundo de olho poderia revelar</p><p>hemorragia retiniana, típica da chamada síndrome do bebê sacudido. O quadro clínico apresentado descreve um bebê com febre, crise</p><p>epiléptica inédita e uma RM com achados sugestivos de um acometimento preferencial do lobo temporal. Essas características não são</p><p>esperadas no contexto de maus tratos.</p><p>Incorreta a alternativa B. De fato, o LCR é fundamental na avaliação etiológica. Muito embora o quadro clínico seja inespecífico,</p><p>o acometimento preferencial do lobo temporal é mais sugestivo de uma encefalite herpética do que de um processo bacteriano que</p><p>demandaria a introdução de ceftriaxona. Além disso, para a introdução do antimicrobiano não existe a necessidade de se aguardar 30</p><p>minutos da administração do corticóide.</p><p>Incorreta a alternativa C. A esclerose múltipla é um doença que ocorre, geralmente, em adultos jovens. Não é um quadro esperado em</p><p>uma criança dessa idade. Além disso, o surto não envolve febre e o achado de neuroimagem, embora possa ocorrer acometimento do lobo</p><p>temporal, tende a ser mais delimitado e com clara predileção pela substância branca em detrimento do córtex cerebral, diferentemente</p><p>do aspecto da imagem mostrada.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 83</p><p>(SCMSJRP-SP - 2017 - Acesso Direto) Qual é o tempo de tratamento de uma encefalopatia herpética?</p><p>A) 7-10 dias.</p><p>B) 10-14 dias.</p><p>C) 14-21 dias.</p><p>D) 21-28 dias.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>O tratamento da meningoencefalite herpética deve ser</p><p>iniciado o quanto antes, sendo preconizado inclusive que, diante da</p><p>suspeita clínica, não seja atrasado até a análise do líquor, podendo</p><p>esse ser colhido sem grandes interferências da terapêutica após Correta a alternativa C.</p><p>até seis horas da primeira dose. A droga de eleição é o aciclovir,</p><p>que é administrado na dose de 10 mg/kg de 8/8h por 14 a 21 dias,</p><p>dependendo da evolução clínica do paciente.</p><p>Correta a alternativa D . O quadro clínico descrito nessa questão é inespecífico, mas a presença de febre direciona para um</p><p>quadro infeccioso agudo, e a crise convulsiva sugere acometimento do sistema nervoso central. Memorize o aspecto da neuroimagem!</p><p>O acometimento do lobo temporal que pode incluir até mesmo focos de hemorragia é típico da encefalite herpética. Especialmente em</p><p>crianças, pode ocorrer envolvimento hipotalâmico, o que pode levar a um quadro de síndrome da secreção inapropriada de hormônio</p><p>antidiurético (SIADH), uma causa de hiponatremia, cujo tratamento é embasado na restrição hídrica.</p><p>Incorreta a alternativa E. A encefalomielite disseminada aguda (ADEM) é uma entidade imunomediada, comum em crianças, principalmente</p><p>após um gatilho imunogênico como uma infecção prévia ou mesmo vacinação. O quadro envolve, necessariamente, a presença de</p><p>rebaixamento do nível de consciência, podendo se associar a uma série de déficits neurológicos focais. O quadro não se associa com</p><p>febre e o aspecto de imagem não tem essa "focalização" no lobo temporal. Além disso, é mais comuns em crianças em idade pré-escolar</p><p>a escolar em detrimento de menores de 2 anos.</p><p>(FUBOG GO - 2018 - Acesso Direto) Sobre a Encefalite, assinale a alternativa correta:O líquor normal exclui o diagnóstico de encefalite.</p><p>E) Deve-se sempre interromper o aciclovir</p><p>em crianças com coleta de líquor feita em menos de 6 horas do início dos sintomas e que tenha</p><p>PCR para herpes negativo.</p><p>F) Em casos com PCR no líquor para herpes negativo e que haja suspeita clínica para encefalite herpética, deve-se recoletar novo líquor em</p><p>48 horas sem suspensão do aciclovir.</p><p>G) O tratamento para encefalite por sarampo é feito com ganciclovir.</p><p>Incorreta a alternativa A: Como a encefalite é um processo inflamatório cerebral, pode cursar com quimiocitológico de líquor normal,</p><p>COMENTÁRIO</p><p>especialmente no caso das encefalites virais. Nesses casos, veremos uma pleocitose discreta, com praticamente nenhuma alteração de</p><p>proteínas ou de glicose.</p><p>Incorreta a alternativa B: Se há evidência clínica fortemente sugestiva de meningoencefalite herpética (realces temporais em imagem e</p><p>líquor com pleocitose linfomonocitária), o aciclovir deverá ser mantido até que algum diagnóstico diferencial seja firmado.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 84</p><p>10.6 PROGNÓSTICO</p><p>A mortalidade de pacientes não tratados é de 70%, e 97%</p><p>dos sobreviventes apresentarão sequelas graves e incapacitantes.</p><p>Em pacientes tratados, a taxa de mortalidade em um ano é de</p><p>5-15%. Entre 69-89% dos pacientes tratados apresentarão algum</p><p>grau de sequelas.</p><p>Em crianças na primeira infância, as complicações mais frequentemente encontradas podem ser</p><p>dificuldade de aprendizado, psicomotricidade e fala. Embora não seja uma complicação frequente, é</p><p>importante o acompanhamento longitudinal para identificação precoce dessas condições. Nos adultos,</p><p>as sequelas podem variar de alterações neuropsiquiátricas leves, incluindo comprometimento cognitivo</p><p>leve, crises epilépticas e deficit de concentração e atenção, até quadros mais graves, como demência</p><p>grave e estado vegetativo.</p><p>Se houver suspeita clínica e possibilidade de o LCR ter um resultado falso positivo para HSV-1, uma nova punção lombar deverá ser realizada</p><p>após 2 dias de sintomas. Nesse meio tempo, o aciclovir não deverá ser suspenso, pois a meningoencefalite herpética não tratada de forma</p><p>precoce pode causar complicações duradouras.Correta a alternativa C:</p><p>Incorreta a alternativa D: Essa alternativa aborda um diferencial, a encefalite por sarampo, que não é causada diretamente pelo vírus em</p><p>si, mas pelo depósito de imunocomplexos que derivam de sua infecção. Embora isso seja ainda controverso e embasado no tratamento</p><p>de suporte, alguns centros utilizam corticoterapia e imunoglobulina endovenosa no tratamento dessa condição. O ganciclovir possui</p><p>atividade contra diversos Herpes-vírus (HSV-1, HSV-2, EBV, CMV, VZV e HHV-6). No entanto, seu uso não é recomendado na encefalite por</p><p>sarampo.</p><p>Os fatores associados a mau prognóstico são:</p><p>• Coma ou torpor na admissão;</p><p>• Idade avançada;</p><p>• Atraso no início do tratamento com aciclovir;</p><p>• Presença de restrição à difusão na RM;</p><p>• Alterações sugestivas de gravidade ao EEG.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 85</p><p>CAPÍTULO</p><p>11.0 MAPAS MENTAIS</p><p>Meningite</p><p>Bacteriana</p><p>ETIOLOGIA</p><p>QUADRO</p><p>CLÍNICO</p><p>Neonatos</p><p>Crianças e</p><p>Adultos</p><p>Idosos</p><p>Imunossuprimidos</p><p>Gestantes</p><p>Pós-trauma</p><p>Pós-neurocirurgia</p><p>Cefaleia, febre e rigidez</p><p>de nuca</p><p>Manejo inicial</p><p>Punção lombar</p><p>Bacterioscopia</p><p>e Cultura</p><p>Polimorfonucleares</p><p>Proteínas</p><p>Glicose</p><p>Lactato</p><p>Imunossuprimidos,</p><p>deficit focal, nova</p><p>convulção, papiledema</p><p>TC Crânio</p><p>Desvio de linha média</p><p>Massa inflamatória</p><p>Apagamento de sulcos</p><p>Hidrocefalia obstrutiva</p><p>Punção lombar</p><p>contraindicada</p><p>S. agalactiae (SGB)</p><p>E. coli</p><p>L. monocytogenes</p><p>Enterococcus sp.</p><p>Cefepima OU Meropenem OU</p><p>Ceftazidima</p><p>+ Vancomicina</p><p>+ Dexametasona 10mg 6/6h</p><p>(2-4 dias)</p><p>Manter apenas se:</p><p>S. pneumoniae</p><p>H. influenzae</p><p>N. meningitidis</p><p>S. pneumoniae</p><p>H. influenzae</p><p>Ceftriaxona 2g 12/12h</p><p>(considerar Penicilina EV se N.</p><p>meningitidis sensível)</p><p>Ceftriaxona 2g 12/12h</p><p>(considerar Penicilina EV se N.</p><p>meningitidis sensível)</p><p>+ Ampicilina</p><p>Cefotaxima + Ampicilina</p><p>OU</p><p>Aminoglicosídeo + Ampicilina</p><p>Ceftriaxona 2g 12/12h</p><p>+ Vancomicina</p><p>N. meningitidis</p><p>S. pneumoniae</p><p>H. influenzae</p><p>L. monocytogenes</p><p>S. aureus (MSSA/MRSA)</p><p>N. meningitidis</p><p>S. pneumoniae</p><p>H. influenzae</p><p>S. aureus (MSSA/MRSA)</p><p>P. aeruginosa</p><p>Enterobactérias</p><p>Sinal de Kernig</p><p>Sinal de Brudzinski</p><p>Sinal de Bikele</p><p>Confira alguns mapas mentais dos assuntos mais cobrados, para ajudar naquela revisão de última hora.</p><p>11.1 MENINGITES BACTERIANAS</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 86</p><p>11.2 MENINGITE CRIPTOCÓCICA</p><p>C. neoformans</p><p>C. gattii</p><p>Eucaliptos</p><p>Imunocompetentes</p><p>Imunossuprimidos</p><p>Cefaleia crônica,</p><p>náuseas e vômitos</p><p>Pressão de abertura</p><p>aumentada (> 200 mmH20</p><p>Fungoscopia</p><p>Antígeno</p><p>Criptocócico (CrAg)</p><p>Indução:</p><p>Anfotericina + 5-Flucitosina</p><p>14 dias</p><p>Consolidação:</p><p>Fluconazol altas doses</p><p>6-8 semanas</p><p>Manutenção:</p><p>Fluconazol dose menor</p><p>6 a 12 meses</p><p>Leveduras encapsuladas</p><p>pelo métudo da Tinta da China</p><p>Alterações visuais</p><p>Papiledema</p><p>Tríade de Cushing</p><p>Hipertensão</p><p>Bradicardia</p><p>Arritmia</p><p>respiratória</p><p>Pombos e</p><p>galinheiros</p><p>Doença</p><p>extrameníngea</p><p>Meningite</p><p>Criptocócica</p><p>ETIOLOGIA</p><p>PUNÇÃO LOMBAR</p><p>TRATAMENTO</p><p>QUADRO</p><p>CLÍNICO</p><p>Linfomononucleares</p><p>Proteínas</p><p>Glicose</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 87</p><p>11.3 MENINGITE TUBERCULOSA</p><p>M. tuberculosis</p><p>Cefaleia crônica, febre</p><p>náuseas e vômitos</p><p>Paralisia do N.</p><p>abducente</p><p>Pressão de abertura normal</p><p>ou aumentada (> 200 mmH20</p><p>Tuberculomas, edema perilesional,</p><p>realce das meninges da base,</p><p>hidrocefalia</p><p>Maior sensibilidade e</p><p>especificidade</p><p>Baciloscopia</p><p>PCR-RT</p><p>RHZE</p><p>2 meses</p><p>Prednisona</p><p>1-2 mg/kg/d</p><p>1 mês</p><p>RH</p><p>10 meses</p><p>Geralmente negativa Cultura</p><p>Pesquisar doença</p><p>pulmonar</p><p>Meningite</p><p>Tuberculosa</p><p>ETIOLOGIA</p><p>PUNÇÃO LOMBAR</p><p>TRATAMENTO</p><p>TOMOGRAFIA</p><p>QUADRO</p><p>CLÍNICO</p><p>Linfomononucleares</p><p>Proteínas</p><p>Glicose</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 88</p><p>11.4 MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA</p><p>Reativação de</p><p>infecção latente</p><p>Cefaléia aguda, febre alteração do</p><p>comportamento/ confusão mental</p><p>Pouco sensível</p><p>Feita para a segurança</p><p>da punção lombar</p><p>T2/ Flair com hiperintensidadede</p><p>uni ou bitemporal</p><p>TC de crânio</p><p>RM de crânio</p><p>Lentificação de ondas</p><p>temporais</p><p>Apenas 20%</p><p>dos casos</p><p>Pressão de abertura</p><p>normal</p><p>HSV-1 Mais comum</p><p>Meningite de</p><p>Mollaret</p><p>HSV-2</p><p>Meningoencefalite</p><p>Herpética</p><p>ETIOLOGIA</p><p>RADIOLOGIA</p><p>PUNÇÃO LOMBAR</p><p>TRATAMENTO</p><p>EEG</p><p>QUADRO</p><p>CLÍNICO</p><p>Linfomononucleares</p><p>Proteínas</p><p>Glicose normal</p><p>PCR-RT</p><p>HSV-1</p><p>Pode ser negativo nos</p><p>primeiros 3 dias</p><p>Aciclovir</p><p>10mg/kg</p><p>divididos em 8/8h</p><p>14-21 dias</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 89</p><p>https://bit.ly/2ZaT0Wd</p><p>https://bit.ly/2ZaT0Wd</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 90</p><p>CAPÍTULO</p><p>13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Rojas, H., Ritter, C., Pizzol, F. D. (2011). Mecanismos de disfunção da barreira hematoencefálica</p><p>no paciente criticamente enfermo: ênfase</p><p>no papel das metaloproteinases de matriz. Revista Brasileira De Terapia Intensiva, 23(2), 222-227.</p><p>2. Durand ML., Calderwood SB., Weber DJ., Miller SI., Southwick FS., Caviness VS., Swartz MN. (1993). Acute bacterial meningitis in adults.</p><p>A review of 493 episodes. N. Engl. J. Med. 1993 Jan 328 (1) :21-8.</p><p>3. Sigurdardóttir B, Björnsson OM, Jónsdóttir KE, Erlendsdóttir H, Gudmundsson S. (1997) Acute bacterial meningitis in adults. A 20-year</p><p>overview. Arch. Intern. Med. Feb 157 (4) :425-30.</p><p>4. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. (2004) Clinical features and prognostic factors in adults with</p><p>bacterial meningitis. N. Engl. J. Med. Oct 351 (18) :1849-59.</p><p>5. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. (2002) The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in</p><p>adults with suspected meningitis. Clin. Infect. Dis. Jul 35 (1):46-52.</p><p>6. Uchihara T, Tsukagoshi H. (1991) Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache Mar 31 (3) :167-71.</p><p>7. Fernandes, G.C.; Valler, L. (2013) Infecções do sistema nervoso central. In: Fochesato Filho, L; Barros, E. Medicina Interna na prática clínica.</p><p>Porto Alegre: Artmed. Cap. 96, p.748-770.</p><p>8. Akaishi T, Kobayashi J, Abe M, et al. (2019). Sensitivity and specificity of meningeal signs in patients with meningitis. J Gen Fam Med.</p><p>2019;20(5):193-198. Jul 15.</p><p>9. Tunkel, A. R., Hartman, B. J., Kaplan, S. L., Kaufman, B. A., Roos, K. L., Scheld, W. M., & Whitley, R. J. (2004). Practice Guidelines for the</p><p>Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 39(9), 1267–1284.</p><p>10. Ellenby, M. S., Tegtmeyer, K., Lai, S., & Braner, D. A. V. (2006). Lumbar Puncture. New England Journal of Medicine, 355(13), e12.</p><p>11. Dean A. Seehusen, M.D., Reeves, M., and Fomin, D. (2003). Cerebrospinal Fluid Analysis. Am Fam Physician. 2003 Sep 15;68(6):1103-1109.</p><p>12. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. –</p><p>3ª. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2019.</p><p>13. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília:</p><p>Ministério da Saúde, 2019.</p><p>14. Spec A., Escota G., Chrisler C., Davies B. Comprehensive Review of Infectious Diseases, 1ed. Elsevier, 2019.</p><p>CAPÍTULO</p><p>14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>É com muito carinho e prazer que finalizo este livro-digital para que você sempre se lembre dos diferenciais de meningites</p><p>e meningoencefalites infecciosas na sua prova de clínica médica, pediatria ou medicina preventiva. Lembre-se sempre de que o agente</p><p>etiológico e o tratamento dependerão da idade do paciente e de fatores de risco de imunossupressão celular. Nunca perca detalhes que vão</p><p>garantir o gabarito completo da questão, como indicar profilaxia para contactantes de meningites meningocócicas e por hemófilos, além da</p><p>notificação obrigatória.</p><p>Das meningoencefalites, lembre-se sempre de considerar a meningoencefalite herpética no paciente adulto jovem sem comorbidades</p><p>ou drogadição que se apresenta com alteração aguda do comportamento ou do nível de consciência, seja na prova ou no seu plantão de</p><p>emergência.</p><p>Estou acessível, através do nosso fórum, caso você tenha qualquer dúvida sobre o assunto. Você está um passo mais próximo da sua</p><p>vaga de residência.</p><p>Bons estudos!</p><p>Prof. Bruno</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 91</p><p>de Behçet) e até tóxicas (ex.: administração de</p><p>drogas intratecais).</p><p>Meningites agudas: < 4 semanas de sintomas</p><p>Meningites crônicas: > 4 semanas de sintomas</p><p>As meningites podem ser classificadas como agudas ou crônicas. As etiologias de cada uma delas são bem distintas. Nas meningites</p><p>agudas, temos como causas principais infecções bacterianas e virais. Por outro lado, nas meningites crônicas, há uma prevalência maior de</p><p>infecções fúngicas, micobacterianas e parasitárias. Veja detalhes no quadro abaixo:</p><p>Etiologias infecciosas de meningites agudas e crônicas</p><p>Meningites agudas Meningites crônicas</p><p>Bacterianas adquiridas na comunidade Micobacterianas</p><p>Neisseria meningitidis Mycobacterium tuberculosis</p><p>Streptococcus pneumoniae Micobactérias não tuberculose</p><p>Haemophilus influenzae Bacterianas</p><p>Listeria monocytogenes Brucella spp.</p><p>Streptococcus do Grupo B (neonatos) Actinomyces spp.</p><p>Escherichia coli (neonatos) Nocardia spp.</p><p>Bacterianas associadas ao ambiente hospitalar Tropheryma whipplei</p><p>Staphylococcus aureus Fúngicas</p><p>Staphylococcus coagulase negativo Cryptococcus neoformans / Cryptococcus gattii</p><p>Pseudomonas aeruginosa Paracoccidioides brasiliensis</p><p>Virais Sporothrix schenckii</p><p>Enterovírus, HSV, HIV, VZV, Paramixovírus, EBV, Adenovírus Parasitárias</p><p>Outras Neurocisticercose</p><p>Neurossífilis Toxoplasmose</p><p>Naegleria fowleri (meningite amebiana) Acanthamoeba</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 14</p><p>A tríade clínica da meningite é composta por cefaleia, febre e rigidez de nuca.</p><p>A avaliação inicial do paciente com suspeita de meningite deverá envolver:</p><p>• Sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial;</p><p>• Sinais de hipoperfusão (frequentes na meningococcemia): pulsos filiformes, perfusão lentificada e hipotensão;</p><p>• Nível de consciência, sinais de irritação meningorradicular, deficits focais e alterações de marcha;</p><p>• Pesquisa de disfunções orgânicas: hipoxemia, icterícia, oligúria, distúrbios da hemostasia (sangramentos, equimoses,</p><p>petéquias, fenômenos trombóticos);</p><p>• Na suspeita de meningite secundária, sempre examinar sítios cirúrgicos recentes e dispositivos invasivos de sistema nervoso</p><p>central. Na suspeita de endocardite infecciosa, seus sinais clínicos também deverão ser pesquisados.</p><p>3.2 SINAIS DE IRRITAÇÃO MENINGORRADICULAR</p><p>Vamos ver com muita calma como executar as provas de rigidez de nuca, que certamente estarão no seu exame teórico e prático de</p><p>acesso direto.</p><p>CAPÍTULO</p><p>3.0. PROPEDÊUTICA DA MENINGITE</p><p>3.1 AVALIAÇÃO INICIAL</p><p>Apesar das meningites virais serem as causas mais comuns de meningites, especialmente em crianças (por Enterovírus), a avaliação</p><p>clínica de um paciente suspeito de meningite deverá ser urgente, visto que – na suspeita de meningite bacteriana – o uso de antimicrobianos</p><p>dentro da primeira hora do atendimento reduzirá mortalidade e sequelas.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 15</p><p>A rigidez de nuca apresenta-se com a queixa espontânea do</p><p>paciente de “pescoço duro” e será avaliada por meio da flexão da</p><p>cabeça em decúbito dorsal. A incapacidade do paciente em encostar</p><p>o queixo no peito devido à dor consistirá em um teste positivo;</p><p>O sinal de desconforto lombar será caracterizado pela dor</p><p>lombar referida com a flexão da coxa em decúbito dorsal;</p><p>O sinal de Brudzinski é classicamente descrito como positivo</p><p>quando o examinador faz a flexão do pescoço de um paciente em</p><p>decúbito dorsal e nota que ocorre flexão dos joelhos e quadris,</p><p>mas também pode ocorrer flexão contralateral do joelho quando o</p><p>examinador promove a flexão do joelho contralateral;</p><p>No sinal de Kernig, o paciente estará em decúbito dorsal</p><p>com a coxa fletida em 90º e, ao tentarmos estender a perna do</p><p>membro fletido, ele oferecerá resistência e terá dor;</p><p>O sinal de Lasègue, embora seja pouco descrito na</p><p>propedêutica de meningites, consiste em posicionar o paciente</p><p>em decúbito dorsal e realizar a extensão de uma das pernas,</p><p>provocando uma dor na região posterior da coxa;</p><p>O sinal de Bikele é testado em duas etapas. Primeiramente,</p><p>o paciente realiza uma abdução do antebraço com o cotovelo</p><p>totalmente flexionado, seguida da extensão do braço. O sinal será</p><p>positivo quando houver resistência ou dor durante a manobra.</p><p>Visualize acima como esses sinais propedêuticos são</p><p>realizados:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 16</p><p>Correta a alternativa B:</p><p>Incorreta a alternativa A: pois o sinal de Kernig não envolve flexão</p><p>do pescoço, mas sim a flexão da coxa com extensão dolorosa da</p><p>perna.</p><p>Como lembramos do macetinho</p><p>logo acima, “B de Brudzinski, B de barba. Ao tentar colocar a barba</p><p>no peito, a perna vai levantar”.</p><p>Incorreta a alternativa C: O sinal de Chvostek é identificado pelo</p><p>espasmo dos músculos faciais ipsilaterais à percussão do nervo</p><p>facial, achado sugestivo dos quadros de hipocalcemia.</p><p>Incorreta a alternativa D: O sinal de Trousseau é visto pela</p><p>contração involuntária do membro superior a partir da insuflação</p><p>do esfigmomanômetro 20mmHg acima da PAS durante 5 minutos,</p><p>sendo encontrado também em casos de hipocalcemia.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UERN - 2018 - Acesso Direto) Em relação ao exame clínico de um paciente suspeito de meningite, Bare & Smeltzer (2005) descrevem que a</p><p>irritação meníngea provoca sinais característicos. Um desses sinais é positivo quando o pescoço do paciente é flexionado e ocorre a flexão dos</p><p>joelhos e quadris; e, quando é empreendida a flexão passiva do membro inferior de um lado, observa-se um movimento similar no membro</p><p>oposto. A presença dessas características é descrita como sinal positivo de:</p><p>A) Kernig</p><p>B) Brudzinski</p><p>C) Chvostek</p><p>D) Trousseau</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão recente da UERN sobre a semiologia da meningite. Temos um paciente que fletiu o pescoço e teve uma flexão involuntária de</p><p>joelhos e quadris.</p><p>Enquanto a rigidez nucal tem moderada sensibilidade e baixa especificidade, os sinais de Kernig e de Brudzinski são pouco sensíveis</p><p>(aproximadamente 20%), porém muito específicos (aproximadamente 95%) para o diagnóstico de meningite. Visto isso, esses dois últimos</p><p>são os mais cobrados nas provas. Vamos praticar?</p><p>Para ficar mais fácil, vamos fazer este macete:</p><p>B de Brudzinski, B de barba. Ao tentar colocar a barba no peito, a perna vai levantar.</p><p>K de Kernig, K de “Kero” levantar a perna, mas não consigo, pois dói demais.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 17</p><p>CAPÍTULO</p><p>4.0. ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE COM</p><p>MENINGITE</p><p>4.1 MANEJO INICIAL</p><p>Pela definição do Ministério da Saúde, todo paciente com</p><p>febre, cefaleia, rigidez de nuca, vômitos, sinais de irritação</p><p>meníngea (Kernig e Brudzinski), convulsão, petéquias e torpor</p><p>deve ser suspeito de meningite. Para crianças abaixo de nove</p><p>meses, adiciona-se a irritabilidade e abaulamento de fontanela</p><p>como critérios de suspeição clínica.</p><p>Meningites e meningoencefalites são urgências médicas,</p><p>nas quais o diagnóstico rápido e uso precoce de antimicrobianos</p><p>reduzem a letalidade e a morbidade associadas a essas doenças.</p><p>Todo paciente com meningite deverá ter o manejo de</p><p>um paciente grave, a iniciar pela monitorização de sinais vitais,</p><p>oxigenoterapia se necessário for e a obtenção de um acesso</p><p>periférico calibroso, visto que grande parte deles também</p><p>apresentará sepse associada e necessitará de reposição volêmica.</p><p>Exames gerais podem ser solicitados nesse momento,</p><p>embora não sejam pormenorizados pelos protocolos do Ministério</p><p>da Saúde. O hemograma poderá evidenciar leucocitose com desvio</p><p>à esquerda nos casos de meningite bacteriana, ou linfocitose</p><p>com ou sem linfocitose atípica no caso das</p><p>meningoencefalites</p><p>virais; na meningite meningocócica com meningococcemia, é</p><p>comum encontrar plaquetopenia, resultante da inflamação da</p><p>microvasculatura com consumo plaquetário e microtromboses.</p><p>Junto com exames gerais, o Ministério da Saúde e a</p><p>Infectious Diseases Society of America recomendam a coleta de</p><p>hemoculturas, visto que elas podem ser positivas em 20-30% das</p><p>meningites bacterianas agudas, podendo promover ajuste precoce</p><p>de antimicrobianos.</p><p>Logo após, deveremos realizar a punção lombar diagnóstica</p><p>para todo paciente suspeito de meningite, pois ela auxiliará na</p><p>identificação do agente etiológico. Esse procedimento deverá ser</p><p>feito preferencialmente antes da instituição de antimicrobianos,</p><p>visando a maior positividade de culturas.</p><p>“E nas situações em que eu não tenho kit de punção,</p><p>ou tenho que transferir o paciente para outro serviço?”. Inicie</p><p>o antimicrobiano empírico (para faixa etária, característica</p><p>clínica e exposição) e dexametasona (0.15mg/kg a cada 6 horas)</p><p>imediatamente, além de proceder com a punção lombar assim que</p><p>possível.</p><p>Agora atenção: nem todo paciente poderá ter a punção</p><p>lombar diagnóstica de imediato. Alguns pacientes vão possuir</p><p>equivalentes clínicos que aumentam seu risco para: edema</p><p>cerebral, abscesso cerebral e hidrocefalia. Caso realizemos uma</p><p>punção lombar em um paciente com esses achados, teremos</p><p>um risco aumentado de herniação cerebral por desequilíbrio da</p><p>pressão hidrostática.</p><p>Portanto, atente-se para esses dados de anamnese, sinais e</p><p>sintomas antes de pedir a punção lombar:</p><p>Ocasiões nas quais a tomografia de crânio deverá preceder a punção lombar (B-II)</p><p>Imunossuprimidos HIV/AIDS, pacientes em uso de imunossupressão, transplantados</p><p>História de doença do SNC Lesões com efeito de massa, AVCs ou infecções focais prévias</p><p>Convulsão inédita Na última semana, ou convulsões reentrantes</p><p>Papiledema Equivalente indireto de hipertensão intracraniana</p><p>Nível de consciência anormal -</p><p>Deficit neurológico focal</p><p>Pupilas não isométricas, musculatura ocular extrínseca anormal, campos visuais</p><p>anormais, paralisias, paresias e anormalidades de marcha.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 18</p><p>Caso a tomografia computadorizada do paciente apresente</p><p>sinais de edema cerebral (apagamento de giros e sulcos, compressão</p><p>do ventrículo lateral, desvio da linha média) ou sinais de abscesso</p><p>ou tumoração cerebral (lesão focal com edema perilesional), a</p><p>punção lombar deverá ser postergada.</p><p>Caso a punção lombar indique a suspeição de meningite</p><p>pneumocócica ou por hemófilos, o uso de corticosteroides deverá</p><p>ser mantido. Caso contrário, deverá ser descontinuado. As provas</p><p>microbiológicas (bacterioscopia, cultura, provas de aglutinação</p><p>em látex e métodos moleculares) deverão permitir o ajuste dos</p><p>antimicrobianos em uso.</p><p>Vamos sedimentar esse conhecimento com um fluxograma?</p><p>Veja abaixo:</p><p>Contraindicação para punção</p><p>lombar imediata?</p><p>NÃO</p><p>NÃO</p><p>Suspeita de meningite</p><p>bacteriana?</p><p>Febra, cefaleia e rigide de nuca</p><p>Imunossuprimidos, déficit focal,</p><p>nova convulsão, papiledema</p><p>Hemocultura</p><p>Punção lombar</p><p>Iniciar antimicrobianos</p><p>Iniciar dexametasona</p><p>Suspender antibióticos</p><p>Manter aciclovir se</p><p>consistente com</p><p>meningoencefalite</p><p>herpética</p><p>Suspender aciclovir</p><p>e continuar antibióticos</p><p>até culturas disponíveis</p><p>LCR consistente com</p><p>meningite bacteriana</p><p>LCR consistente com</p><p>meningite viral</p><p>Sinais de edema cerebral ou</p><p>lesão com efeito de massa?</p><p>Manter antimicrobianos e</p><p>dexametasona</p><p>Reavaliar com imagem para</p><p>futura punção lombar</p><p>Punção lombar</p><p>Hemocultura</p><p>Iniciar antimicrobianos</p><p>Iniciar dexametasona</p><p>Realizar TC de crânio</p><p>SIM</p><p>SIM</p><p>Agora é hora de praticar. Vamos lá?CAI NA PROVA</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 19</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(MG - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE - SCMBH - 2023) Paciente 10 anos, sexo feminino, sem comorbidades, excelente</p><p>rendimento escolar, pais sem consanguinidade, evoluiu com cefaleia, vômitos e febre alta, com família relatando prostração e sensação de</p><p>piora progressiva. Ao exame físico a paciente apresentava sinal de Kerning e Brudzinsk positivos, pupilas isofotoreativas, nervos cranianos</p><p>alterações, sem hemodinamicamente. Hemograma leucocitose com desvio para a esquerda, com plaquetas e hemoglobina normais. De</p><p>acordo com o caso apresentado, assinale a alternativa que apresenta a MELHOR conduta para essa paciente.</p><p>A) Observar paciente para ver a evolução.</p><p>B) Pedir tomografia de crânio, para saber se tem alguma contraindicação para fazer punção lombar.</p><p>C) Realizar coleta imediata do líquor.</p><p>D) Chamar um neurologista para avaliar o quadro e decidir conduta.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Nessa questão o quadro clínico apresentado sugere infecção do sistema nervoso central, pois temos:</p><p>-cefaleia,</p><p>-vômitos</p><p>-febre alta, (não foi relatado o tempo)</p><p>-prostração</p><p>-sinal de Kerning e Brudzinsk positivos,</p><p>-hemograma leucocitose com desvio para a esquerda</p><p>Diante da suspeita de meningite, faz-se necessária a coleta de exame de líquor por meio da punção lombar.</p><p>Incorreta a alternativa A, a meningite é um quadro potencialmente grave e necessita de investigação e tratamento precoces.</p><p>Incorreta a alternativa B, o enunciado diz que a criança não apresenta comorbidades, nesse momento, devemos realizar o diagnóstico e</p><p>instituir o tratamento , o mais rapidamente possível.</p><p>Correta a alternativa C, por meio da coleta de líquor, poderemos chegar ao diagnóstico e tratar adequadamente a criança.</p><p>Incorreta a alternativa D, essa conduta certamente vai atrasar o diagnóstico e o tratamento, podendo levar a complicações.</p><p>(ISCMSC - 2019 - Acesso Direto) Em relação à recomendação de antibioticoterapia para casos de doença meningocócica em crianças e</p><p>adultos, o uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposição de líquidos e cuidadosa assistência.</p><p>Sendo correto que:</p><p>A) A antibioticoterapia não deve ser instituída o mais precocemente possível, de preferência, logo após a punção lombar e a coleta de</p><p>sangue para hemocultura.</p><p>B) A antibioticoterapia deve ser instituída o mais precocemente possível, de preferência, logo antes da punção lombar e a coleta de sangue</p><p>para hemocultura.</p><p>C) A antibioticoterapia deve ser instituída o mais precocemente possível, de preferência, logo após a punção lombar, e sem a coleta de</p><p>sangue para hemocultura.</p><p>D) A antibioticoterapia deve ser instituída o mais precocemente possível, de preferência, logo após a punção lombar e a coleta de sangue</p><p>para hemocultura.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 20</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Essa questão aborda a ordem de eventos no atendimento de um paciente com quadro clínico suspeito de meningite. Vamos analisar</p><p>as assertivas?</p><p>Incorreta a alternativa A: A antibioticoterapia deverá ser instituída</p><p>o mais rápido possível, e o aguardo de hemoculturas ou a punção</p><p>lombar diagnóstica não deverão atrasá-la.</p><p>Incorreta a alternativa B: Caso a punção lombar e as hemoculturas</p><p>possam ser realizadas de imediato, a antibioticoterapia deverá ser</p><p>realizada tão breve o procedimento acabe, visando não negativar</p><p>culturas precocemente.</p><p>Correta a alternativa D:</p><p>Incorreta a alternativa C: A coleta de hemoculturas é passo</p><p>essencial no manejo do paciente com suspeita de meningite, visto</p><p>que até 1/3 dos casos pode ter hemoculturas positivas.</p><p>A assertiva desse item possui a</p><p>ordem de eventos correta no manejo do paciente com suspeita de</p><p>meningite.</p><p>(IFF - 2019 - Acesso Direto) Uma jovem de 22 anos é levada por familiares ao serviço de emergência apresentando quadro de cefaleia de</p><p>forte intensidade, febre e desorientação. Ao exame físico evidencia-se rigidez nucal e edema de papila óptica, sem sinais focais.</p><p>Leucograma</p><p>com 15.000 leucócitos/mm³ e 12% de bastões. Não há disponibilidade de Tomografia Computadorizada do Crânio. Assinale a alternativa que</p><p>contém a conduta mais adequada para esse caso.</p><p>A) Punção lombar com coleta de líquor para exame, aguardando o resultado para decidir sobre antibioticoterapia e então transferir a</p><p>paciente para serviço com Tomografia.</p><p>B) Punção lombar com coleta de líquor para exame, iniciar imediatamente antibioticoterapia e então transferir a paciente para serviço com</p><p>Tomografia.</p><p>C) Iniciar imediatamente antibioticoterapia empírica, seguida de transferência para serviço com Tomografia e realização de punção lombar,</p><p>caso não tenha hipertensão intracraniana.</p><p>D) Transferência imediata para serviço com Tomografia e realização de punção lombar, caso não tenha hipertensão intracraniana, aguardando</p><p>resultado do exame do líquor para iniciar antibioticoterapia.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Temos nesse caso uma adulta jovem com sintomas (febre e cefaleia) e sinais (rigidez nucal e papiledema) sugestivos de meningite,</p><p>hipótese reforçada pela leucocitose com desvio à esquerda em seu hemograma. Esse examinador quer que você saiba se a punção lombar</p><p>diagnóstica poderá ser feita de imediato ou não.</p><p>Incorretas as alternativas A e B: Como essa paciente tem confusão mental e papiledema, ela precisa de uma tomografia de crânio antecedendo</p><p>a punção lombar, a fim de excluir complicações que possam levar à herniação cerebral pós-punção.</p><p>Correta a alternativa C: Na presença de sinal de alerta impossibilitando a punção lombar diagnóstica, deve-se coletar meios de</p><p>identificação indiretos (por exemplo, hemoculturas) e tão logo iniciar a antibioticoterapia nesse caso. Caso a tomografia de crânio não</p><p>evidencie edema cerebral, abscesso ou tumor com efeito de massa, nem hipertensão intracraniana, a punção lombar diagnóstica deverá ser</p><p>realizada.</p><p>Incorreta a alternativa D: O aguardo de exames complementares jamais deverá atrasar a antibioticoterapia, visto a alta letalidade das</p><p>meningites se não forem tratadas rapidamente. Caso o exame de imagem ou a punção lombar demorem ou necessitem de transferência para</p><p>outro serviço, a antibioticoterapia deverá ser iniciada imediatamente.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 21</p><p>(SEMAD-RJ - 2018 - Acesso Direto) Paciente, 25 anos, sexo feminino, sem comorbidades conhecidas iniciou há 24h febre e cefaleia. Evoluiu</p><p>com crise convulsiva sendo levada para UPA. Ao exame: Torporosa, hipocorada 2+/4+, anictérica. PA: 90 x 60 mmHg, FC 135 bpm/min, FR 28</p><p>irp/min, Tax 38,5° C, RCR com sopro sistólico pancardíaco 2+/6+, MVUA sem RA. Sem lesões cutâneas. Rigidez de nuca terminal. A principal</p><p>hipótese diagnóstica e conduta inicial é:</p><p>A) Meningite; coletar hemoculturas, iniciar antibioticoterapia IV antes de encaminhar paciente para TC de crânio.</p><p>B) Meningite; coletar hemoculturas e liquor antes de iniciar antibioticoterapia IV.</p><p>C) Endocardite infecciosa; iniciar antibioticoterapia IV imediatamente após coleta de hemoculturas.</p><p>D) Endocardite infecciosa; coletar hemoculturas e aguardar resultado para início de antibioticoterapia.</p><p>A) Neurotoxoplasmose; solicitar teste rápido anti-HIV e TC de crânio com contraste tardio.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Temos nesse caso uma adulta jovem com sintomas (febre e cefaleia) e sinais (rigidez de nuca) de meningite, além de sinais sugestivos</p><p>de sepse (quick SOFA: alteração do nível de consciência, taquipneia acima de 22irpm e PA sistólica abaixo de 100mmHg). Como ela não tem</p><p>comorbidades, as etiologias mais comuns nessa faixa etária, principalmente cursando com um quadro agudo e sistêmico, são as meningites</p><p>bacterianas agudas.</p><p>Correta a alternativa A: Na suspeita de meningite, deve-se prontamente coletar hemoculturas e perguntar: “posso fazer a punção</p><p>lombar dessa paciente?”. A resposta é não. Por quê? Essa paciente tem torpor, que é considerado um sinal de alarme, necessitando de</p><p>tomografia precedendo a punção lombar diagnóstica. Enquanto aguardo a tomografia, devo iniciar a antibioticoterapia o mais rápido possível,</p><p>visando reduzir a letalidade e morbidade da meningite.</p><p>Incorreta a alternativa B: Conforme vimos acima, a punção lombar deverá ser precedida por um exame de tomografia, frente ao torpor da</p><p>nossa paciente.</p><p>Incorreta a alternativa C: O quadro de cefaleia febril com rigidez nucal reforça o diagnóstico nosológico de meningite, não de endocardite,</p><p>visto que não existem outros fenômenos embólicos ou imunológicos da endocardite no exame físico da nossa paciente. E o sopro? Sopro</p><p>pansistólico numa paciente taquicárdica e tendendo à hipotensão possivelmente está relacionado ao estado hiperdinâmico, não a uma</p><p>patologia cardíaca.</p><p>Incorreta a alternativa D: Conforme dito acima, não há elementos suficientes para reforçar a suspeita de endocardite infecciosa.</p><p>Incorreta a alternativa E: A neurotoxoplasmose é uma doença do parênquima cerebral prevalente em pacientes imunossuprimidos (pacientes</p><p>com AIDS, transplantados e com outras imunodeficiências), apresentando-se principalmente como deficit neurológico focal e crise convulsiva,</p><p>que não é o caso.</p><p>4.2 PUNÇÃO LOMBAR DIAGNÓSTICA</p><p>A punção lombar é realizada, na maior parte das vezes, para o diagnóstico de doenças infecciosas, autoimunes, metabólicas, vasculares</p><p>e neoplásicas do sistema nervoso central. No entanto, em alguns casos, ela pode ser terapêutica (como no alívio da hipertensão intracraniana</p><p>da neurocriptococose, ou nos casos em que ela é realizada para administrar medicações intratecais).</p><p>As indicações da punção lombar e suas características principais estão resumidas abaixo:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 22</p><p>Indicações e usos para a punção lombar</p><p>Suspeita clínica Teste realizado</p><p>Diagnóstica</p><p>Meningites e meningoencefalites infecciosas</p><p>Contagem de células e diferenciais, glicorraquia, proteinorraquia,</p><p>culturas, testes moleculares, testes de aglutinação.</p><p>Doenças inflamatórias (esclerose múltipla,</p><p>síndrome de Guillain-Barré)</p><p>Contagem de células, proteinorraquia, culturas e testes</p><p>moleculares.</p><p>Doenças neoplásicas primárias ou</p><p>metastáticas</p><p>Contagem de células e esfregaço celular.</p><p>Processos metabólicos Dosagem de lactato, piruvato, glicose e proteínas.</p><p>Anestesia (com narcóticos e bupivacaína)</p><p>Antibioticoterapia intratecal (vancomicina,</p><p>gentamicina)</p><p>Quimioterapia intratecal (leucemias e</p><p>linfomas) (Metotrexato)</p><p>Veja agora o passo a passo para realizarmos uma punção lombar:</p><p>Punção Lombar</p><p>Etapa 1: posicionar o paciente</p><p>Posicione o paciente em decúbito lateral em posição fetal ou</p><p>sentado no leito. Se o objetivo do exame é verificar a pressão de</p><p>abertura, o decúbito lateral é preferido, devendo a coluna lombar</p><p>estar paralela à superfície.</p><p>Etapa 2: determinar campo de punção</p><p>Estime a região da punção palpando a porção mais superior da</p><p>crista ilíaca e desenhando uma linha imaginária entre elas, que cruzará</p><p>a linha média aproximadamente ao nível de L4. Após identificar</p><p>essa vértebra, palpe o processo espinhoso e identifique o espaço</p><p>intervertebral entre L3 e L4, ou L4 e L5, para realizar a punção. Esses</p><p>locais são escolhidos por conterem a cauda equina em vez da medula</p><p>espinhal, que oferecerá menor risco de lesão durante a punção.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 23</p><p>Etapa 3: paramentação e degermação</p><p>A punção lombar deverá ser realizada com técnica estéril,</p><p>utilizando luvas e avental estéreis, touca e máscara. A assepsia</p><p>deve ser feita com povidine ou clorexidina degermante, seguida de</p><p>clorexidina alcoólica antes da punção e posicionamento de campos</p><p>estéreis.</p><p>Etapa 4: anestesia local e punção raquidural</p><p>Anestesie a pele e subcutâneo do local da punção e prossiga</p><p>com a inserção da agulha raquidiana</p><p>inclinada a 15° no sentido</p><p>cefálico (na direção da cicatriz umbilical do paciente), com o bisel</p><p>sempre voltado para o plano sagital (para cima). Você sentirá, então,</p><p>a resistência ao penetrar os planos a seguir: pele, subcutâneo,</p><p>ligamento supraespinhal, ligamento interespinhal, ligamento amarelo</p><p>(que terá maior resistência e dará a sensação de “ultrapassar uma</p><p>folha de papel”), epidural, dura-máter e subaracnoide. É no espaço</p><p>subaracnoide que encontraremos o líquido cefalorraquidiano (LCR).</p><p>Etapa 5: coleta de LCR e aferição de pressão de abertura</p><p>Ao perceber o gotejamento de um líquido translúcido,</p><p>fisiologicamente semelhante a uma “água de rocha”, o estilete deverá</p><p>ser retirado do interior da agulha. Nesse momento, poderemos medir</p><p>a pressão de abertura do LCR utilizando um raquimanômetro. A</p><p>pressão de abertura é normal até 200 mmH2O, sendo seu aumento</p><p>indicativo de possível hipertensão intracraniana.</p><p>A coleta do LCR deverá ser feita por gotejamento espontâneo</p><p>em frascos estéreis. O volume máximo coletado deverá ser de 20ml,</p><p>embora 5ml já seja suficiente para os testes quimiocitológicos e</p><p>microbiológicos básicos na suspeita de meningite.</p><p>Etapa 6: finalização do procedimento</p><p>Ao terminar o procedimento, o estilete deverá ser recolocado</p><p>dentro da agulha e o conjunto retirado cuidadosamente, seguido da</p><p>limpeza do local de punção e aplicação de curativo compressivo.</p><p>Figuras 4, 5, 6, 7, 8: Etapas da punção lombar diagnóstica</p><p>Punção Lombar</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 24</p><p>Por último, você precisa saber das complicações que podem</p><p>acontecer após esse procedimento:</p><p>Cefaleia pós-punção é a complicação mais comum desse</p><p>procedimento, presente em até 36.5% dos pacientes. Muitos</p><p>centros recomendam repouso de, no mínimo, 60 minutos em</p><p>decúbito dorsal, embora essa medida não tenha evidência na</p><p>prevenção dessa complicação caso a punção seja feita com agulhas</p><p>finas.</p><p>Dor, sangramento, infecção local e fístula pós-punção são</p><p>outras complicações possíveis da punção lombar.</p><p>4.3 INTERPRETAÇÃO DO ESTUDO QUIMIOCITOLÓGICO</p><p>Futuro Residente, muita atenção neste capítulo, pois ele é a base necessária para responder quase metade das perguntas de meningites</p><p>e essencial para gabaritar questões sobre etiologias e tratamento.</p><p>4.3.1 PRESSÃO DE ABERTURA</p><p>Já que aprendemos a medir a pressão de abertura, vamos agora lembrar os fatores que influenciam sua leitura:</p><p>• A pressão de abertura varia de 2 a 5 mmH2O com o pulso arterial e de 4 a 10 mmH2O com as respirações;</p><p>Confira a diferença de pressão de abertura de acordo com a idade:</p><p>Índices normais de pressão de abertura</p><p>Paciente Valores de referência</p><p>Crianças < 8 anos 10 a 100 mmH2O</p><p>Crianças > 8 anos e adultos 60 a 200 mmH2O</p><p>Pacientes obesos 60 a 250 mmH2O</p><p>Hipotensão intracraniana (< 60mmH2O): rara. Pode acontecer em casos de trauma com vazamento de LCR.</p><p>Hipertensão intracraniana (> limite superior): hidrocefalia obstrutiva, tumores, abscessos e hemorragias intracranianas.</p><p>Ao realizar a drenagem de LCR de um paciente com pressão de abertura elevada, a pressão de fechamento (aferida após a coleta) não</p><p>deverá ser menor que 50% da pressão inicial, visando evitar herniação cerebral.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 25</p><p>4.3.2 ASPECTO MACROSCÓPICO</p><p>Embora seja inespecífico, o aspecto macroscópico do</p><p>líquido cefalorraquidiano pode dar algumas dicas para nós,</p><p>especialmente nos diferenciais hemorrágicos para meningismo.</p><p>Veja ao lado os cinco aspectos que o LCR poderá ter e seu</p><p>significado.</p><p>1. Líquor transparente em “água de rocha”: é o aspecto normal</p><p>do líquido cefalorraquidiano, que poderá estar presente na</p><p>meningite asséptica e na meningite viral;</p><p>2 e 3. Líquor hemorrágico: pode ser composto por hemácias</p><p>íntegras ou por hemácias crenadas. Um jeito simples de</p><p>diferenciar é centrifugando essas amostras, assim sendo:</p><p>• Hemácias crenadas (hemorragia subaracnoidea): as</p><p>hemácias não conseguem ser puxadas pela gravidade</p><p>para o fundo do tubo, não formando um pellet após a</p><p>centrifugação (2).</p><p>• Hemácias íntegras (acidentes de punção): o tubo</p><p>forma um pellet no fundo após centrifugação (3);</p><p>Figura 9: Aspectos macroscópicos do LCR</p><p>4. Líquor xantocrômico: característico de pacientes com</p><p>hiperbilirrubinemia, proteínas aumentadas e acúmulo de</p><p>carotenoides;</p><p>5. Líquor turvo / esbranquiçado: característico de doenças que</p><p>cursam com aumento de linfócitos e neutrófilos no LCR. Das doenças</p><p>infecciosas, esse líquor é característico da meningite bacteriana.</p><p>4.3.3 ANÁLISE DE CELULARIDADE</p><p>O aumento de leucócitos no líquido cefalorraquidiano é chamado de hiperleucorraquia e é indicativo de processo inflamatório</p><p>incipiente.</p><p>O líquido cefalorraquidiano normal apresenta:</p><p>5 leucócitos/mm³ em adultos;</p><p>20 leucócitos/mm³ em neonatos;</p><p>Temos que deixar claro que infecções não são as únicas causas de aumento de leucócitos no líquor. Esse fenômeno também poderá</p><p>ocorrer em neoplasias, doenças autoimunes e outras condições clínicas.</p><p>Na análise da celularidade, sempre verificamos:</p><p>• O grau de leucorraquia (por exemplo: nas meningites bacterianas, normalmente a leucorraquia é superior a 1000 células/</p><p>mm³, enquanto nas meningites virais ela geralmente é menor que 100 células/mm³);</p><p>• A análise diferencial dos leucócitos (entre polimorfonucleares, eosinófilos e linfócitos/monócitos). Confira a diferença do seu</p><p>leque diagnóstico na tabela abaixo:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 26</p><p>Causas de meningites polimorfonucleares e linfomonocitárias</p><p>Meningites linfomonocitárias Meningites polimorfonucleares</p><p>Meningite viral Doenças autoimunes Meningite bacteriana*</p><p>Meningite/Meningoencefalite</p><p>tuberculosa</p><p>Meningite carcinomatosa Meningites eosinofílicas</p><p>Meningite fúngica Meningite medicamentosa Strongyloides stercoralis</p><p>Neurossífilis Fasciola hepatica</p><p>Neurocisticercose Toxocara canis</p><p>Toxoplasmose Tumores malignos</p><p>Leptospirose Induzida por drogas</p><p>*Atenção: as meningites bacterianas apresentarão um infiltrado linfomonocitário nas suas primeiras 24-48h, com predomínio de po-</p><p>limorfonucleares após, fenômeno chamado de viragem liquórica.</p><p>4.3.4 GLICORRAQUIA</p><p>Como vimos anteriormente, a glicose não penetra</p><p>facilmente no líquido cefalorraquidiano, sendo transportada por</p><p>difusão facilitada. Dessa forma, a concentração de glicose no LCR</p><p>é estimada como 2/3 da glicose sérica. Nas meningites infecciosas</p><p>com alto grau de inflamação (bacterianas, tuberculosas, fúngicas e</p><p>parasitárias), a glicose é consumida no metabolismo inflamatório</p><p>e a hipoglicorraquia é marcada. Outro mecanismo que explica</p><p>a hipoglicorraquia nas meningites é a influência de algumas</p><p>interleucinas impedindo a difusão facilitada de glicose para o</p><p>espaço liquórico.</p><p>Outras meningites que podem cursar com hipoglicorraquia são as meningites químicas (por contraste, por exemplo), a hemorragia</p><p>subaracnoide e em casos de hipoglicemia.</p><p>Se um paciente faz uma glicemia capilar que mostra 120mg/dL, qual é a sua</p><p>glicorraquia estimada?</p><p>R: 80mg/dL</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 27</p><p>4.3.5 PROTEINORRAQUIA</p><p>Causas de hiperproteinorraquia</p><p>Meningite bacteriana aguda</p><p>Meningite tuberculosa</p><p>Tumor cerebral</p><p>Abscesso cerebral</p><p>Meningite asséptica</p><p>Síndrome de Guillain-Barré</p><p>Como vimos anteriormente, proteínas não devem ser</p><p>difundidas de forma espontânea pela barreira hematoliquórica.</p><p>Nas doenças inflamatórias, há um aumento da distância entre</p><p>as junções de oclusão da barreira hematoliquórica, permitindo</p><p>que proteínas do sangue migrem para o espaço subaracnoideo,</p><p>causando uma hiperproteinorraquia.</p><p>Além</p><p>disso, em condições muito inflamatórias, há lise</p><p>excessiva de patógenos (por exemplo, bactérias ou fungos), levando</p><p>à liberação de produtos intracelulares (material genético, enzimas</p><p>etc.), que aumentam ainda mais a proteinorraquia.</p><p>Confira, acima, outras causas possíveis de proteinorraquia.</p><p>Grave assim: quanto mais inflamatória a meningite</p><p>for, maior será o nível de proteína no LCR. Meningites mais</p><p>inflamatórias habitualmente possuem maior letalidade.</p><p>4.3.6 OUTROS ELEMENTOS</p><p>O lactato já foi cobrado em provas como marcador com excelente valor preditivo positivo para uma meningite bacteriana aguda. Ou</p><p>seja, dentre os indivíduos com lactato elevado, existe uma grande possibilidade de termos uma meningite bacteriana aguda verdadeira.</p><p>4.3.7 ANÁLISE QUIMIOCITOLÓGICA COMPLETA</p><p>Visto a análise das características acima, agora vamos</p><p>produzir uma tabela comparando as meningites agudas e</p><p>crônicas. Repare: as que mais caem são as agudas e, delas, as</p><p>diferenças entre as bacterianas e as virais.</p><p>Grave assim, meu caro: “a meningite bacteriana é uma</p><p>grande batalha, é neutrófilo pra lá, bactéria pra cá... grandes</p><p>batalhas consomem muita energia (hipoglicorraquia) e deixam</p><p>grandes restos (hiperproteinorraquia)”.</p><p>Figura 10: meningite bacteriana: alto consumo energético, muitos restos celulares</p><p>e infiltrado neutrofílico.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 28</p><p>Parâmetros quimiocitológicos do líquido cefalorraquidiano nas meningites</p><p>Parâmetro do LCR Meningite bacteriana Meningite viral</p><p>Meningite</p><p>tuberculosa</p><p>Meningite fúngica</p><p>Pressão de</p><p>abertura (cmH2O)</p><p>Aumentada Normal Aumentada Aumentada</p><p>Aparência Turvo Límpido Xantocrômico/ Turvo Límpido/ Turvo</p><p>Leucócitos</p><p>(células/mm³)</p><p>>500 5-100 5-500 5-500</p><p>Pleomorfismo Polimorfonucleares Linfomonocitário Linfomonocitário Linfomonocitário</p><p>Proteínas Muito alterada Normal Alterada Alterada</p><p>Glicose Muito consumida Normal Muito consumida Consumida</p><p>CAI NA PROVA:</p><p>(SP - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS SP - 2021) Menina de 5 anos, previamente hígida, dá entrada no pronto-socorro com 2 dias de febre,</p><p>cefaleia e vômitos. Ao exame físico, está em regular estado geral, febril, com rigidez de nuca. O líquor colhido revelou: 180 leucócitos (30%</p><p>neutrófilos, 60% linfócitos, 10% monócitos), 20 hemácias, proteína = 60 mg%, glicose = 70 mg%.</p><p>A principal hipótese diagnóstica é:</p><p>A) acidente de punção.</p><p>B) encefalite herpética.</p><p>C) meningite bacteriana.</p><p>D) meningite viral.</p><p>E) meningotuberculose.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Questão que descreve uma menina de 5 anos com quadro clínico típico de meningite (tríade clássica de cefaleia, febre e rigidez de nuca)</p><p>de apresentação aguda (2 dias). Visto sua suspeita de meningite, ela foi submetida a uma punção lombar diagnóstica, que identificou uma</p><p>meningite linfomonocitária (afinal, há 70% de células linfomonocitárias na contagem diferencial), com proteínas discretamente elevadas</p><p>e glicose não consumida. Que meningite faz isso? Isso mesmo, as meningites virais. Nesta faixa etária, elas são as causas mais comuns</p><p>de meningite, principalmente representadas pelo enterovírus, e cursam com quadro autolimitado, benigno e sem tratamento específico,</p><p>além de deixarem poucas sequelas.</p><p>Incorreta a alternativa A. Acidente de punção não daria uma leucorraquia com contagem maior que a contagem de hemácias. Sempre</p><p>quando temos muitos leucócitos no exame de LCR, é sinal de inflamação meníngea, ou seja, de meningite.</p><p>Incorreta a alternativa B. A paciente tem sinais de meningite (febre, cefaleia e rigidez de nuca), não de encefalite. Além disso, a</p><p>meningoencefalite herpética é incomum nessa faixa etária, manifestando-se em adultos principalmente com rebaixamento do nível de</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 29</p><p>(SCMSP - 2020 - Acesso Direto) “Um paciente de 55 anos de idade, hipertenso e tabagista, foi levado por sua filha ao pronto-socorro. Ela</p><p>estava preocupada com o que ouviu sobre o comportamento recente do pai. Contou que ele é contador e sempre foi muito reservado e</p><p>educado com seus clientes. Entretanto, há dois dias, seus funcionários notaram que ele estava agitado, saindo muitas vezes de seu escritório,</p><p>e, quando encontrava algum cliente, o xingava sem motivo. Os funcionários só perceberam mesmo que havia algo errado quando ele saiu</p><p>do escritório sem roupas no corpo. No consultório, queixou-se de cefaleia holocraniana iniciada há cerca de três dias. Negou viagens ou</p><p>vacinações recentes. O exame físico revelou temperatura axilar de 38°C, pressão arterial de 160 x 85 mmHg, frequência cardíaca de 92</p><p>bpm, frequência respiratória de 20 ipm, dextro 99 mg/dL, Glasgow 14 (AO 4, RV 4 e RM 6) e rigidez de nuca, sem outras alterações no</p><p>exame neurológico. Fundo de olho sem alterações. Foi coletado o liquor, que evidenciou aspecto límpido, pressão de abertura de 8 cmH2O,</p><p>presença de 10 células/mm³, com predomínio linfocítico, glicose 66 mg/dL, sem alterações no gram, tinta da China negativa, teste de látex</p><p>negativo, VDRL negativo. Tomografia de crânio com contraste sem alterações. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa</p><p>que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e o tratamento adequado.</p><p>A) meningite meningocócica e ceftriaxona endovenosa</p><p>B) encefalite herpética e aciclovir endovenoso</p><p>C) neurocriptococose e anfotericina B endovenosa + flucitosina oral</p><p>D) neurossífilis e penicilina G benzatina intramuscular</p><p>E) meningite meningocócica e ampicilina endovenosa</p><p>consciência, convulsões inéditas ou alterações agudas do comportamento.</p><p>Incorreta a alternativa C. A meningite bacteriana, além de ser polimorfonuclear, cursa com hiperproteinorraquia (proteína alta no LCR) e</p><p>hipoglicorraquia (glicose baixa no LCR).</p><p>Correta a alternativa D Conforme descrito acima.</p><p>Incorreta a alternativa E. A meningite tuberculosa tem apresentação crônica (usualmente com semanas de duração) e cursa com</p><p>hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Esse paciente tem a tríade de febre, cefaleia e rigidez de nuca. Temos aqui uma meningite? Não, pois temos alteração do nível de</p><p>consciência, configurando assim uma meningoencefalite. Apesar da confusão mental aguda ser um evento comum em idosos, sempre que</p><p>ela for acompanhada de sinais de meningoencefalite você tem que lembrar da meningoencefalite herpética como diagnóstico diferencial. No</p><p>entanto, mesmo sem sabê-la, conseguiríamos resolver essa questão apenas com a análise do LCR. Temos um paciente com líquor límpido, com</p><p>pressão de abertura normal, mostrando uma baixa leucorraquia às custas de pleomorfismo linfomonocitário. Vamos analisar as assertivas:</p><p>Incorreta a alternativa A. Na meningite meningocócica, teríamos aumento de células no líquor às custas de neutrófilos e a glicose estaria</p><p>bastante reduzida.</p><p>Correta a alternativa B Nosso paciente tem uma meningoencefalite linfomonocitária com pouco consumo de glicose, sugestiva</p><p>de uma meningite viral aguda.</p><p>Incorreta a alternativa C. Caso nosso paciente tivesse neurocriptococose, sua pressão de abertura seria aumentada e sua glicorraquia</p><p>habitualmente consumida.</p><p>Incorreta a alternativa D. A neurossífilis apresentar-se-ia de forma subaguda e apresentaria VDRL liquórico positivo.</p><p>Incorreta a alternativa E. Na meningite meningocócica teríamos aumento de células no líquor às custas de neutrófilos e a glicose estaria</p><p>bastante reduzida.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 30</p><p>(SCMSJC - 2020 - Acesso Direto) O exame liquórico nas meningites bacterianas apresenta as seguintes características:</p><p>A) Proteínas normais, glicose baixa, celularidade aumentada às custas de neutrófilos.</p><p>B) Proteínas aumentadas, glicose diminuída, celularidade aumentada às custas</p><p>de neutrófilos.</p><p>C) Proteínas aumentadas, glicose normal e aumento de celularidade às custas de linfomononucleares.</p><p>D) Proteínas diminuídas, glicose diminuída, aumento da celularidade de neutrófilos.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Viu como cai? Puramente a interpretação da tabelinha que vimos juntos há algumas páginas. Vamos discutir os diferenciais de cada</p><p>um desses exames:</p><p>Correta a alternativa B</p><p>Incorreta a alternativa A. “Grandes batalhas consomem energia e</p><p>deixam grandes restos”. A proteinorraquia na meningite bacteriana</p><p>é alta.</p><p>Líquor claro de meningite bacteriana</p><p>Incorreta a alternativa C. “Grandes batalhas consomem energia e</p><p>deixam grandes restos”. A glicorraquia na meningite bacteriana é</p><p>baixa.</p><p>Incorreta a alternativa D. “Grandes batalhas consomem energia e</p><p>deixam grandes restos”. A proteinorraquia na meningite bacteriana</p><p>é alta.</p><p>(FMP - 2020 - Acesso Direto) Pré-escolar de 3 anos foi levado à emergência com quadro de febre e cefaleia há 12 horas, apresentando rigidez</p><p>de nuca ao exame físico e nível de consciência preservado. Realizou-se a punção lombar, com os seguintes resultados: 300 células com 70%</p><p>de polimorfonucleares e 30% de mononucleares; glicorraquia de 20mg/dl e com glicemia de 80mg/dl; proteína: 150. As provas de látex para</p><p>agentes bacterianos foram negativas e a pesquisa de Gram não foi realizada. Qual é o provável diagnóstico?</p><p>A) Meningite bacteriana.</p><p>B) Meningite tuberculosa.</p><p>C) Encefalite herpética.</p><p>D) Meningite por Enterovírus.</p><p>aguda após 48h (lembre-se de que antes disso o infiltrado poderá</p><p>ser linfomonocitário por um período), com proteínas aumentadas</p><p>e glicose consumida, visto a natureza hiperinflamatória dessa</p><p>meningite.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Outra questão que cobra puramente a interpretação quimiocitológica do líquido cefalorraquidiano. Temos um escolar com a tríade</p><p>clássica de meningite: febre, cefaleia e rigidez de nuca, com uma meningite (leucorraquia alta) às custas de polimorfonucleares e com uma</p><p>“grande batalha” (consumindo glicose e aumentando proteínas). Quem faz isso? A meningite bacteriana aguda.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Incorreta a alternativa B. A meningite tuberculosa não tem</p><p>apresentação aguda (12 horas) e sua pleocitose é linfomonocitária.</p><p>Incorretas as alternativas C e D: incorretas. As meningites/</p><p>meningoencefalites virais, apesar de terem o infiltrado</p><p>linfomonocitário, habitualmente não consomem glicose e não</p><p>aumentam tanto a proteinorraquia.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 31</p><p>(UFSCAR - 2020 - Acesso Direto) Mulher de 47 anos de idade, com antecedente de Hipertensão Arterial Sistêmica, procura o pronto</p><p>atendimento referindo cefaleia holocraniana de moderada intensidade, contínua, opressiva, que piora com a mudança de decúbito, iniciada</p><p>há 5 semanas. Relata turvação visual bilateral de início recente, além de piora na intensidade da cefaleia, náuseas matinais e sudorese profusa</p><p>vespertina. Medicações em uso contínuo: Enalapril 20mg 12/12 horas, Hidroclorotiazida 25mg/dia, Atenolol 50mg 12/12 horas, Anlodipino</p><p>5mg/dia. Na admissão hospitalar apresenta os sinais vitais: FC=87bpm, FR=18irpm, PA=152x93mmHg, T=37,9°C. No exame neurológico</p><p>apresenta-se consciente, orientada no tempo e espaço, notado estrabismo divergente com PIFR e fotofobia, tremor fino de extremidades,</p><p>sem alterações na marcha ou da força muscular, reflexos osteotendinosos profundos presentes e exaltados, e presença de sinais de irritação</p><p>meníngea. A tomografia de crânio sem contraste não evidenciou alterações. No exame de líquido cefalorraquidiano apresentou pressão de</p><p>abertura 32 cmH20, a amostra coletada possui aspecto xantocrômico, cuja análise laboratorial revelou celularidade de 384 células/mm3 com</p><p>predomínio de células mononucleares, glicose 34 mg/dL e proteína 88 mg/dL. Exame bacterioscópico e cultura em andamento. Segundo o</p><p>texto acima, assinale a alterativa que melhor corresponde ao caso:</p><p>A) Emergência hipertensiva, iniciar tratamento com nitroprussiato de sódio.</p><p>B) Meningite viral, indicar isolamento respiratório e iniciar tratamento com ceftriaxone.</p><p>C) Meningite bacteriana, indicar isolamento respiratório e iniciar tratamento com ceftriaxone.</p><p>D) Meningite tuberculosa, indicar isolamento respiratório e solicitar baciloscopia direta de escarro.</p><p>E) Meningite meningocócica, indicar isolamento respiratório e iniciar tratamento com ceftriaxone.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão interessante e que cobra mais uma vez a interpretação do quimiocitológico. Temos uma paciente com dois dos três sintomas</p><p>cardinais de meningite (cefaleia e rigidez de nuca), porém com aspectos de encefalite associados (turvação visual) com semanas de evolução.</p><p>Portanto, estamos diante de uma meningoencefalite crônica, que nos indicará possivelmente uma causa micobacteriana ou fúngica. Na</p><p>análise do líquido cefalorraquidiano, temos um aumento da pressão de abertura, um líquor amarelado com muitas células linfomonocitárias,</p><p>glicose consumida e proteína elevada. Pela nossa tabelinha, quem faz isso? A meningite tuberculosa.</p><p>Incorreta a alternativa A. A paciente tem rigidez meníngea e</p><p>está hipertensa provavelmente devido à dor não controlada.</p><p>Conforme pontuamos acima, seus sintomas são sugestivos de uma</p><p>meningoencefalite infecciosa.</p><p>Incorreta a alternativa B. As meningites/meningoencefalites virais,</p><p>apesar de terem o infiltrado linfomonocitário, habitualmente não</p><p>consomem glicose e não aumentam a proteinorraquia. Correta a alternativa D.</p><p>Incorretas as alternativas C e E: incorretas. As meningites</p><p>bacterianas têm apresentação habitualmente aguda e só</p><p>apresentam infiltrado linfomonocitário nas suas primeiras 48h de</p><p>evolução. Com 5 semanas de sintomas, seu infiltrado esperado já</p><p>seria de polimorfonucleares.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 32</p><p>4.3.8 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA</p><p>A análise microbiológica é a etapa que permitirá a definição</p><p>do melhor tratamento antimicrobiano (por exemplo, no caso</p><p>das meningites secundárias) e permitirá um limiar menor para a</p><p>identificação de complicações (por exemplo, choque e insuficiência</p><p>adrenal primária no caso das meningites meningocócicas), além de</p><p>permitir a profilaxia pós-exposição a comunicantes de meningite</p><p>meningocócica e por hemófilo.</p><p>A análise microbiológica dependerá da meningite suspeitada:</p><p>Métodos microbiológicos utilizados em diferentes meningites</p><p>Meningites</p><p>bacterianas</p><p>• Bacterioscopia;</p><p>• Cultura;</p><p>• Teste de aglutinação do látex (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae);</p><p>Meningites</p><p>vtirais</p><p>• Reação de cadeia de polimerase em tempo real (PCR-RT);</p><p>Atenção: sorologias não são utilizadas, pois anticorpos dificilmente passam a barreira hematoliquórica, além do</p><p>fato de serem desenvolvidos 2-3 semanas após o início da meningite viral, podendo ser falso-negativos nas fases</p><p>iniciais;</p><p>Meningites</p><p>fúngicas</p><p>• Fungoscopia;</p><p>• Cultura;</p><p>• Meningite criptocócica: antígeno criptocócico (CrAg) no líquor;</p><p>Meningite</p><p>tuberculosa</p><p>• Pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)*;</p><p>• Cultura para micobactérias;</p><p>• PCR-RT para M. tuberculosis;</p><p>*a meningoencefalite tuberculosa é essencialmente paucibacilar e BAAR negativa</p><p>Meningites</p><p>parasitárias</p><p>• Visualização direta do microrganismo.</p><p>4.3.8.1 BACTERIOSCOPIA NA MENINGITE BACTERIANA E FATORES DE RISCO</p><p>A bacterioscopia é tema recorrente de provas, e a maioria</p><p>delas abordará a microscopia da Neisseria meningitidis e do</p><p>Streptococcus pneumoniae. São dois macetes aqui: o primeiro para</p><p>você não se confundir com a coloração de Gram e o segundo para</p><p>não errar a identificação desses microrganismos:</p><p>A coloração de Gram é como a conta do banco: se está azul/roxa, está positiva. Se</p><p>está no vermelho/rosa, está negativa.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno</p><p>Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 33</p><p>Grave assim:</p><p>P de Positivo, P de Purple, P de Pneumococo (coco gram-positivo)</p><p>N de Negativo, N de Neisseria (diplococo gram-negativo).</p><p>Vamos aproveitar este momento para pontuar as etiologias principais das meningites bacterianas agudas? A incidência e a prevalência</p><p>dos microrganismos variam conforme a faixa etária, comorbidades e procedência (flora comunitária x flora hospitalar). Abaixo, temos o</p><p>fluxograma de identificação pelo método de Gram e os fatores de risco associados a cada uma dessas meningites:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 34</p><p>Patógenos de meningites bacterianas divididos por idade e fatores de risco</p><p>(em ordem de prevalência)</p><p>Período / Fator de</p><p>risco</p><p>Mecanismo de infecção Patógenos prevalentes</p><p>Neonatos • Microrganismos presentes no canal de parto</p><p>Streptococcus agalactiae (Grupo B)</p><p>Escherichia coli</p><p>Listeria monocytogenes</p><p>Enterococcus spp.</p><p>1 mês – 24 meses</p><p>• Microrganismos de canal de parto (primeiros 3 meses</p><p>de vida);</p><p>• Microrganismos colonizantes de nasofaringe</p><p>Streptococcus pneumoniae</p><p>Neisseria meningitidis</p><p>S. agalactiae (Grupo B)</p><p>Haemophilus influenzae (Tipo B)</p><p>E. coli</p><p>2 - 50 anos • Microrganismos colonizantes de nasofaringe</p><p>S. pneumoniae</p><p>N. meningitidis</p><p>H. influenzae (Tipo B)</p><p>> 50 anos • Microrganismos colonizantes de nasofaringe</p><p>S. pneumoniae</p><p>N. meningitidis</p><p>H. influenzae (Tipo B)</p><p>L. monocytogenes</p><p>Imunossuprimidos,</p><p>etilismo, câncer e</p><p>transplantados</p><p>• Ingestão do microrganismo</p><p>• Bacteremia transitória por imunidade celular reduzida</p><p>+ L. monocytogenes</p><p>Fratura de crânio aberta • Comunicação de pele-meninges</p><p>Staphylococcus aureus (MSSA/MRSA),</p><p>Staphylococcus coagulase negativo (SCN)</p><p>Fratura de base de</p><p>crânio</p><p>• Microrganismos colonizantes de nasofaringe</p><p>• Comunicação de nasofaringe-meninges</p><p>S. pneumoniae</p><p>N. meningitidis</p><p>Streptococcus pyogenes</p><p>Pós-operatório</p><p>• Comunicação de pele-meninges ou com o meio externo</p><p>• Dispositivos invasivos (cateteres de derivação) com ou</p><p>sem biofilmes</p><p>S. aureus</p><p>Pseudomonas aeruginosa</p><p>Enterobactérias (Klebsiella spp., E. coli,</p><p>Pseudomonas spp.)</p><p>Toda bactéria causadora de meningite poderá ser cultivada</p><p>em meios sólidos ou líquidos de cultura. Para que a cultura é</p><p>importante? Pois, além de identificar gênero e espécie, serve como</p><p>substrato para o antibiograma, exame no qual descobrimos para</p><p>que antibióticos a bactéria é sensível ou resistente.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 35</p><p>Figura 12: Aglutinação pelo método de látex. 1º círculo (positivo –</p><p>aglutinado), 2º círculo (negativo). Fonte: Shutterstock.</p><p>Esse tópico não cai com muita frequência nas provas, mas pode</p><p>popularizar-se cada vez mais, visto que esse modelo de testagem microbiológica</p><p>foi introduzido nas últimas décadas.</p><p>A técnica é muito simples, o LCR de um paciente com suspeita de</p><p>meningite é exposto a partículas de poliestireno cobertas com antígenos de</p><p>superfície da bactéria estudada (por exemplo: S. pneumoniae, H. influenzae e</p><p>N. meningitidis). Essas partículas grudam nos anticorpos e em outros núcleos</p><p>de poliestireno, formando “flocos”, que dão o teste positivo.</p><p>Esse teste permite a você concluir a espécie da bactéria causadora</p><p>da meningite, permitindo antibioticoterapia empírica para aquele agente e</p><p>profilaxia de comunicantes nos casos de identificação de N. meningitidis e H.</p><p>influenzae. No entanto, não oferece informação alguma sobre susceptibilidade</p><p>desses microrganismos.</p><p>4.3.8.3 PCR EM TEMPO REAL (RT-PCR)</p><p>Figura 13: PCR em tempo real</p><p>Fonte: Shutterstock</p><p>4.3.8.2 AGLUTINAÇÃO DO LÁTEX</p><p>Esse método não é considerado microbiológico, mas</p><p>molecular. O RT-PCR do líquido cefalorraquidiano identificará um</p><p>fragmento de DNA ou RNA do agente infeccioso do nosso paciente,</p><p>amplificando sua sequência genética e interpretando-a em tempo</p><p>real. Esse método tem sido cada vez mais utilizado na identificação</p><p>de diversos vírus, M. tuberculosis e Micobactérias Não Tuberculosis</p><p>(MNT).</p><p>Temos diversos kits disponíveis para a testagem molecular</p><p>por RT-PCR de meningites suspeitosamente virais. Algumas delas</p><p>tem tratamento antiviral específico (como as meningoencefalites</p><p>por HSV-1, HSV-2, VZV e CMV), em contrapartida, outros vírus</p><p>sem tratamento antiviral conhecido podem ser testados (como o</p><p>Enterovírus, o Parechovírus e o HHV-6). Se não trato alguns, por que</p><p>testo? Pois assim estabelecemos prognóstico para meningites mais</p><p>benignas e suspendemos antivirais empíricos inadequados.</p><p>Vamos praticar?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(GO - UNIVERSIDADE DE RIO VERDE - UNIRV - 2021) Interprete os resultados da análise do LCR a seguir, de um jovem com suspeita de</p><p>meningite: Aspecto: turvo; proteínas: 200 mg/dl; glicorraquia: 20 mg/dl; leucócitos 510/mm³ (80% seg e 10% linf); bacterioscopia: diplococos</p><p>gram-positivos. O possível diagnóstico é:</p><p>A) Meningite bacteriana provavelmente meningocócica.</p><p>B) Meningite bacteriana provavelmente pneumocócica.</p><p>C) Meningite bacteriana provavelmente por Haemophilus influenza.</p><p>D) Meningite tuberculosa.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 36</p><p>(UFS - 2020 - Acesso Direto) Mulher, 75 anos, com febre há 03 dias, cefaleia, rigidez nucal e vômitos, tem suspeita de Meningite e coleta de</p><p>líquor na Urgência; a coloração de gram mostra presença de bacilos gram positivos. A cobertura antimicrobiana deverá contemplar a seguinte</p><p>etiologia:</p><p>A) Listeria</p><p>B) Meningococo</p><p>C) Pneumococo</p><p>D) Estafilococo</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Essa é uma daquelas questões clássicas para avaliar o liquor de um paciente com meningite. Pelo perfil citológico e bioquímico, podemos</p><p>inferir que se trata de uma meningite bacteriana, já que há aumento de celularidade (com predomínio de neutrófilos), proteínas elevadas</p><p>e glicorraquia baixa. para definição da etiologia, devemos observar a bacterioscopia. Como há diplococos gram-positivos, só podemos</p><p>pensar em Streptococcus pneumoniae.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão super direta sobre a coloração de Gram no LCR de uma idosa com quadro clínico sugestivo de meningite bacteriana. Temos</p><p>aqui um bacilo gram-positivo. Lembra, lá do nosso esquema, quem são os gram-positivos de interesse? Staphylococcus, Streptococcus,</p><p>Enterococcus e Listeria monocytogenes. Qual desses é um bacilo? A Listeria monocytogenes. E por que não meningococo? Pois ele é um</p><p>diplococo gram-negativo.</p><p>Agora, seja muito esperto... Mesmo que você não lembrasse nada de Gram, pegue a dica do examinador: a paciente é uma idosa,</p><p>tendo risco aumentado para L. monocytogenes.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>(UNIFESP - 2020 - Acesso Direto) Homem, 20 anos de idade, é levado ao pronto socorro com de dor de cabeça e febre alta há 2 dias, e</p><p>acompanhante refere sonolência e confusão há 6 horas. Exame físico: sonolento, PA = 85x50 mmHg, FC = 110 bpm, Temperatura axilar =</p><p>39,6º, rigidez de nuca e petéquias difusas pelo corpo. Líquor = 750 (até 4 mm³) células com 85% de neutrófilos e 15% de linfócitos, proteína</p><p>300 mg/dL (até 40 mg/dL), lactato 82 ml/dL (8 a 19 mg/dL), glicose 12 mg/dL (glicose sérica 120mg/dL), e presença de diplococos gram</p><p>negativos. Qual é o agente causal e o tratamento?</p><p>A) Streptococcus pneumoniae, Vancomicina IV 1g de 8/8h</p><p>B) Neisseria meningitidis, Ceftriaxone 2g IV de 12/12h</p><p>C) Neisseria meningitidis, Aciclovir 750mg IV de 8/8h</p><p>D) Haemophilus influenzae, Ceftriaxone 2g IV de 12/12h</p><p>E) Streptococcus pneumoniae, Cefepime 1g IV 12/12h</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>Prof. Bruno Buzo e Prof. Victor Fiorini | Curso Extensivo | 2024 37</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Temos um paciente jovem com a tríade clássica de meningite e rebaixamento de nível de consciência após uma confusão mental, ou</p><p>seja, estamos diante</p>