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<p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>1</p><p>Estado Fetal não Tranquilizador – Sofrimento Fetal</p><p>- DEFINIÇÃO:</p><p>▪ Termo Sofrimento Fetal – é inespecífico e não</p><p>deve ser empregado rotineiramente sem a</p><p>confirmação de que o feto está acidótico</p><p>o Deve ser substituída pela expressão</p><p>“Situação Fetal não Tranquilizadora”</p><p>O termo “sofrimento fetal” somente deve ser empregado</p><p>quando tem a certeza de que o feto está acidótico. Exceto</p><p>este caso, os demais, devem ser chamados de Situação</p><p>fetal não tranquilizadora ou Estado fetal não</p><p>tranquilizador.</p><p>Não necessariamente o feto estará em sofrimento e sim</p><p>ele pode ainda estar em uma situação que ainda consiga</p><p>reverter.</p><p>Normalmente, na gestação, há o suprimento adequado</p><p>de oxigênio e de nutrientes (especialmente de glicose) e</p><p>a remoção de metabólitos através da placenta são</p><p>fundamentais para manter a vida intrauterina.</p><p>A glicose poder ser armazenada e metabolizada quando</p><p>necessária durante a gravidez, já o suprimento de</p><p>oxigênio deve ser contínuo – se houver uma interrupção</p><p>no suprimento de oxigênio através da placenta, o feto</p><p>terá uma resposta imediata.</p><p>Qualquer alteração que interfira nesse equilíbrio pode</p><p>levar o feto à hipóxia/acidose. Na ausência de oxigênio, a</p><p>produção de energia a partir da glicólise cai.</p><p>Pode até ter uma certa quantidade de glicose</p><p>armazenada, mas se não tem oxigênio adequado, essa</p><p>glicose terá de ser utilizada de forma mais rápida do que</p><p>deveria, diminuindo os níveis armazenados.</p><p>Esse desequilíbrio pode ser gerado por um insulto agudo</p><p>ou por um insulto crônico.</p><p>Insulto AGUDO:</p><p>▪ Diminuição da movimentação fetal como</p><p>mecanismo de conservação da energia pelo feto</p><p>A diminuição da movimentação fetal não será a primeira</p><p>coisa a ocorrer, mas pode indicar uma resposta ao insulto</p><p>agudo.</p><p>▪ A estimulação de quimiorreceptores provoca</p><p>respostas mediadas pelo nervo vago, as quais</p><p>reduzem a FCF e podem se manifestar</p><p>clinicamente através de desacelerações tardias</p><p>▪ Processo observado DURANTE O TRABALHO DE</p><p>PARTO</p><p>Em um insulto agudo, a primeira coisa que ocorre será</p><p>uma redução da frequência cardíaca fetal (determinada</p><p>através da ausculta) que será manifestada através das</p><p>desacelerações tardias.</p><p>As desacelerações conseguem ser identificadas através</p><p>do sonar doppler ou pela cardiotocografia.</p><p>O processo agudo será bem específico de ocorrer durante</p><p>o trabalho de parto.</p><p>Insulto CRÔNICO:</p><p>▪ Privação crônica de nutrientes e de oxigênio –</p><p>altera o crescimento e desenvolvimento normal</p><p>do feto ANTES DE DESENCADEADO O TRABALHO</p><p>DE PARTO</p><p>▪ Processo observado ao longo da gestação</p><p>O mais comum de se observar durante o insulto crônico</p><p>será a restrição de crescimento fetal – vai ocorrer ao</p><p>longo da gestação. O bebê começa a ter uma privação de</p><p>nutrientes e oxigênio ao longo da gestação,</p><p>consequentemente vai crescer pouco.</p><p>- ESTADO FETAL NÃO TRANQUILIZADOR CRÔNICO –</p><p>CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO (CIUR)/</p><p>RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL (RCF):</p><p>▪ Processo capaz de modificar e restringir o</p><p>potencial de crescimento do feto</p><p>▪ Na prática clínica – é definido pelo percentil de</p><p>peso em relação à idade gestacional</p><p>Definição de CIUR:</p><p>▪ OMS:</p><p>o Peso Fetal < percentil 3 para idade</p><p>gestacional</p><p>▪ ACOG:</p><p>o < percentil 10</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>2</p><p>Existem duas formas básicas de dar o diagnóstico de</p><p>CIUR, um pela OMS e outro pela ACOG (Colégio</p><p>Americano de GO).</p><p>Obs.: é uma intercorrência que acomete de 5-10% das</p><p>gestações.</p><p>Na imagem acima: Fisiopatologia CIUR</p><p>Normalmente, o sangue sai da mãe, que vai para a artéria</p><p>uterina, placenta, cordão umbilical e feto.</p><p>Se houver alguma alteração/resistência no sangue</p><p>materno e posteriormente no fluxo até o feto, a</p><p>consequência será a insuficiência placentária.</p><p>Primeiramente vai ocorrer a insuficiência placentária.</p><p>*Se for uma mãe desnutrida, ou seja, com déficit</p><p>nutritivo, já pode haver diretamente uma restrição de</p><p>crescimento fetal por falta de glicose e nutrientes, não</p><p>somente pela queda de oxigênio.</p><p>*Se há uma queda de oferta de oxigênio por algum</p><p>motivo, pode haver uma centralização da circulação fetal.</p><p>A princípio na centralização o bebê tende a proteger o</p><p>SNC, coração e adrenais, mantendo uma circulação bem</p><p>central para conseguir nutrir esses órgãos nobres.</p><p>Caso ocorra alguma situação que necessite de mais</p><p>restrição, terá um sofrimento fetal compensado, ou seja,</p><p>será um bebê que estará acostumado com pouco</p><p>nutriente/oxigênio.</p><p>Depois do sofrimento fetal compensado o próximo passo</p><p>diante de mais restrição seria uma queda ainda maior do</p><p>oxigênio, o que consequentemente gera uma</p><p>descompensação hemodinâmica – o pouco que tem não</p><p>está sendo suficiente. A partir disso, começa a faltar</p><p>energia para o SNC, pode ter uma hipóxia e acidose</p><p>generalizada e/ou uma miocardiopatia isquêmica.</p><p>Se houver a hipóxia/acidose, consequentemente esse</p><p>bebê terá o óbito.</p><p>Ao mesmo tempo que o sangue está sendo centralizado</p><p>para os órgãos nobres (SNC, coração e adrenais), haverá</p><p>uma isquemia dos rins e dos outros órgãos que não são</p><p>nobres, assim eles não vão funcionar como deveriam,</p><p>gerando consequentemente um Oligodrâmnio.</p><p>Obs.: Oligodrâmnia, na prática, é um dos primeiros sinais</p><p>de que o bebê está em sofrimento fetal.</p><p>Depois que reduz o líquido, vai reduzir também</p><p>movimentos, frequência cardíaca, etc. até ter uma</p><p>situação que vai necessitar de interrupção da gestação.</p><p>A insuficiência placentária consegue ser diagnosticada,</p><p>por exemplo, através de uma alteração do doppler da</p><p>artéria uterina pelo ultrassom.</p><p>Se tem um bebê que está em restrição, muito</p><p>provavelmente a placenta estará calcificada. Mas, a</p><p>avaliação de grau de placenta de forma isolada não indica</p><p>nenhuma situação obstétrica.</p><p>Diagnóstico de CIUR:</p><p>De modo geral, o diagnóstico será dado através do</p><p>ultrassom, mas algumas particularidades vão ocorrer.</p><p>▪ Dados clínicos:</p><p>o Intercorrências maternas</p><p>o História obstétrica pregressa e atual –</p><p>baixo peso ao nascer, CIUR prévio,</p><p>malformações, hipertensão em gestação</p><p>prévia e/ou atual</p><p>Na hipertensão em gestação será uma condição para que</p><p>o oxigênio não seja tão bem ofertado ao feto durante a</p><p>gestação.</p><p>▪ Exame Físico:</p><p>o Altura uterina</p><p>o Idade gestacional criteriosa</p><p>o Ganho ponderal materno adequado</p><p>Todo o exame físico será para determinar o crescimento</p><p>do fundo do útero, avaliar se esse crescimento está de um</p><p>tamanho adequado e compatível com a idade gestacional</p><p>– quando o tamanho está muito discrepante quando se</p><p>comparada à IG, é uma situação a se pensar é que o bebê</p><p>não está crescendo adequadamente.</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>3</p><p>Deve levar em consideração isso no final do segundo</p><p>trimestre e terceiro trimestre – medição da altura uterina</p><p>começa a ser feita por volta das 20 semanas, ou seja,</p><p>antes disso não tem necessidade para se pensar em CIUR;</p><p>já entre 20-24 semanas o feto ainda é muito pequeno e</p><p>fica mais insensível em perceber exatamente a altura</p><p>uterina diminuída; e depois de 24-26 semanas já</p><p>consegue se perceber um pouco mais com sensibilidade</p><p>a diminuição do crescimento no exame físico.</p><p>Obs.: em mulheres obesas esse exame de medição da</p><p>altura uterina pode não ser tão confiável.</p><p>▪ Ultrassonografia</p><p>o Peso fetal estimado (PFE) e medida da</p><p>circunferência abdominal (CA) –</p><p>Isoladamente é a medida de maior</p><p>sensibilidade</p><p>Obs.: Circunferência abdominal fetal prevê o</p><p>desenvolvimento dos órgãos – essa medida de</p><p>circunferência abdominal será a mais fidedigna e mais</p><p>sensível para o diagnóstico de CIUR. Se o bebê não tem</p><p>energia o suficiente para o crescimento, ele não vai</p><p>desenvolver essa região do corpo.</p><p>Na tabela acima: Critérios diagnósticos de CIUR baseado</p><p>em consenso de especialistas</p><p>AU = artéria umbilical; IP = índice de pulsatilidade; Aut =</p><p>artéria uterina; CA = circunferência abdominal; PFE =</p><p>peso fetal estimado</p><p>No quadro acima consegue avaliar os critérios</p><p>diagnósticos para uma CIUR precoce (feto com menos de</p><p>32 semanas) ou para uma CIUR tardia (feto com mais de</p><p>32 semanas) – a diferença é que um bebê que está com</p><p>mais de 32 semanas, já está relativamente bem formado,</p><p>já tem um bom desenvolvimento dos órgãos, e a partir</p><p>dessa fase ele somente vai deixar de crescer um pouco</p><p>mais do que deveria.</p><p>*IG < 32 semanas – se notou uma diferença no peso do</p><p>bebê, deve iniciar uma investigação.</p><p>Após realizar o Ultrassom, deve realizar uma avaliação do</p><p>valor da circunferência abdominal sobre o peso fetal</p><p>estimado – para diagnosticar CIUR o resultado deve estar</p><p>com percentil < 3.</p><p>Ou então se há um peso fetal e uma circunferência</p><p>abdominal adequados, mas o doppler da artéria uterina</p><p>apresenta diástole zero – o que mostra uma alteração de</p><p>fluxo da placenta.</p><p>Ou seja, pode ser um peso muito pequeno ou então uma</p><p>alteração direta no fluxo da placenta, identificando uma</p><p>insuficiência placentária.</p><p>OU AINDA, pode diagnosticar através de uma relação</p><p>CA/PFE com resultado abaixo do percentil 10, mas que</p><p>também já tenha associada uma alteração da artéria</p><p>uterina ou da artéria umbilical.</p><p>*IG > 32 semanas – para determinar CIUR neste caso,</p><p>deve considerar que esse bebê tenha somente uma</p><p>relação CA/PFE com resultado abaixo do percentil 3.</p><p>OU AINDA, que ele tenha duas das três características</p><p>(descritas no quadro).</p><p>Ex.: fez USG com 28 semanas e vai repetir depois com 32</p><p>semanas, se houver uma queda da relação CA/PE mais de</p><p>dois quadradinhos do gráfico (dois quartis) é um</p><p>indicativo de que o bebê não está crescendo e deve</p><p>considerar.</p><p>Na tabela acima: Estágios CIUR</p><p>Além da classificação entre CIUR precoce e CIUR tardia,</p><p>também terão graus diferentes de estágio.</p><p>*Estágio 1 – será somente um bebê restrito de</p><p>crescimento, com doppler NORMAL. Deve manter o</p><p>acompanhamento quinzenal dessa gestante se for</p><p>prematuro (antes de 34 semanas). Se acima de 34</p><p>semanas, deve realizar doppler e PBF semanais.</p><p>*Estágio 2 – será um bebê com crescimento restrito,</p><p>mas já começa a apresentar alguma alteração</p><p>placentária. Isso pode ser visualizado através de um</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>4</p><p>aumento da resistência das artérias umbilicais ou</p><p>alteração de resistência da artéria cerebral média. Será</p><p>um CIUR com alteração útero-placentária e o</p><p>acompanhamento deve ser semanal.</p><p>*Estágio 3 – Bebê apresenta crescimento restrito, terá</p><p>dificuldade no recebimento do sangue materno</p><p>(alteração útero-placentária), de forma mais intensa.</p><p>Será uma insuficiência placentária severa. Artéria</p><p>umbilical terá diástole zero. Neste caso o</p><p>acompanhamento deve ser duas vezes por semana e</p><p>deve ter acompanhamento também por uma</p><p>cardiotocografia.</p><p>*Estágio 4 – Bebê apresenta centralização. Terá artéria</p><p>umbilical reversa e ducto venoso alterado. Essa gestação</p><p>deve ser avaliada diariamente.</p><p>*Estágio 5 – Bebê já apresenta acidose fetal.</p><p>Acompanhamento deve ser feito com doppler do ducto</p><p>venoso com onda A reversa. Deve realizar cesariana</p><p>eletiva devido a esse bebê não ter condições de aguentar</p><p>um trabalho de parto (que é um processo que há gasto de</p><p>energia também para o feto).</p><p>Obs.: Até estágio 2 considera que consegue ser feito</p><p>parto normal. A partir do estágio 3 pode considerar</p><p>cesariana eletiva.</p><p>- MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR FETAL:</p><p>Mobilograma:</p><p>▪ Contagem de movimentos fetais pela gestante</p><p>▪ Devem ser contados até 10 movimentos no</p><p>período de 1h</p><p>o Caso não detecte os movimentos nesse</p><p>período, pode ser repetida a contagem</p><p>em mais 1h</p><p>o Se persistir a não movimentação, deve</p><p>procurar atendimento hospitalar</p><p>Para esse exame, deve simplesmente solicitar para a</p><p>gestante colocar a mão na barriga e verificar os</p><p>movimentos fetais – deve contar até 10 movimentos em</p><p>um intervalo de 1h.</p><p>Deve orientar para a gestante que o bebê normalmente</p><p>tem o seu momento de dormir e ele fica quieto durante</p><p>esse tempo – tem estudos que relatam que o tempo</p><p>médio de sono do bebê é de aproximadamente 40</p><p>minutos. Ou seja, se em uma hora o bebê não se mexer,</p><p>possa estar dormindo.</p><p>Deve realizar estímulos para acordar esse bebê e avaliar</p><p>os movimentos – pode ser estímulo sonoro (ex.: voz da</p><p>mãe), estímulo físico/tátil em que movimenta o bebê</p><p>principalmente no polo cefálico.</p><p>Cardiotocografia:</p><p>▪ Registra:</p><p>o Dados da frequência cardíaca fetal (FCF)</p><p>o Movimentos corpóreos fetais</p><p>o Número de contrações uterinas</p><p>▪ ALTA sensibilidade e BAIXA especificidade</p><p>Pode ser que apresente uma alteração e não</p><p>necessariamente o bebê estará em sofrimento/acidose.</p><p>Mas, é um exame ainda muito usado e importante,</p><p>principalmente durante o trabalho de parto – consegue</p><p>determinar no momento do parto o risco de uma hipóxia</p><p>fetal.</p><p>▪ Interpretar de acordo com o quadro clínico e a</p><p>fase do trabalho de parto</p><p>A cardiotocografia ante parto, ou seja, se não estiver em</p><p>trabalho de parto, ela não tem muita eficácia.</p><p>Mas, a cardiotocografia pode ser utilizada para um dos</p><p>parâmetros de perfil biofísico fetal, que é feito fora do</p><p>trabalho de parto.</p><p>Cardiotocografia Computadorizada:</p><p>▪ Ainda não disponível na maioria dos serviços</p><p>▪ Avalia:</p><p>o FCF basal</p><p>o Acelerações e desacelerações</p><p>o Variação de longo prazo</p><p>o Variação de curto prazo (short term</p><p>variation – STV)</p><p>o Movimentos fetais</p><p>o Contrações uterinas</p><p>A diferença da cardiotocografia computadorizada é que</p><p>ela consegue realizar uma avaliação fetal a longo e a curto</p><p>prazo.</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>5</p><p>Na imagem acima: Cardiotocografia</p><p>Vai avaliar Frequência Cardíaca Fetal (FCF), variabilidade,</p><p>acelerações, desacelerações, contrações e observações.</p><p>A parte de cima tem relação com FCF e a parte debaixo</p><p>com as contrações uterinas.</p><p>▪ FCF – 110-160 bpm</p><p>▪ VARIABILIDADE – pode variar até 6-25 bpm</p><p>(melhor correlação com acidose fetal)</p><p>Cada quadrado pequeno que existe na cardiotocografia,</p><p>terá 5 bpm. Ou seja, para dizer que tem uma boa</p><p>variabilidade, deve pelo menos ter uma variação de um</p><p>quadradinho. Se ficar uma linha reta não tem</p><p>variabilidade.</p><p>A variabilidade pode ser normal (de 6-25 bpm), pode ser</p><p>diminuída (< 6 bpm), ou ausente.</p><p>Já o aumento da variabilidade é chamado de acelerações.</p><p>▪ ACELERAÇÕES:</p><p>o Presentes</p><p>o Ausentes</p><p>Aceleração pode estar presente não, e vai indicar que o</p><p>bebê está se movimentando – é normal que após o bebê</p><p>se movimentar aumente um pouco mais os batimentos</p><p>cardíacos.</p><p>Geralmente as acelerações presentes a variabilidade</p><p>estará acima de 25 bpm (ou seja, deve subir pelo menos</p><p>5 quadradinhos).</p><p>▪ DESACELERAÇÕES:</p><p>o Precoces – simétrica e gradual, “U”,</p><p>fisiológica</p><p>o Tardias – simétrica e gradual “U”</p><p>o Variáveis – abruptas, “V” ou “W”</p><p>Na desaceleração ele sai da linha de base para baixo,</p><p>diminuindo.</p><p>Quando precoce, normalmente será coincidente com as</p><p>contrações. Quando tardia, normalmente ocorre depois</p><p>que a contração acaba. Quando variáveis vai variar,</p><p>podendo ocorrer antes, durante, ou depois das</p><p>contrações.</p><p>▪ CONTRAÇÕES UTERINAS</p><p>Considerando a cardiotocografia durante o trabalho de</p><p>parto, vai avaliar também as contrações com o objetivo</p><p>de verificar a presença de desacelerações concomitantes</p><p>ou não com as contrações.</p><p>Na imagem acima: Cardiotocografia normal</p><p>(desacelerações precoces)</p><p>Há desacelerações precoces, que são fisiológicas, algo</p><p>que ocorre sem que deteriore a saúde do bebê.</p><p>Essas desacelerações serão simétricas (desce e sobe na</p><p>mesma proporção) e graduais, terão formato em “U”.</p><p>Quadrado em vermelho demonstra que a desaceleração</p><p>ocorre concomitante à contração – normalmente as</p><p>desacelerações precoces quase sempre serão</p><p>coincidentes com as contrações.</p><p>Essa desaceleração precoce (fisiológica) tem relação com</p><p>a compressão do polo cefálico no momento da contração</p><p>que ocorre perto do nascimento – será uma compressão</p><p>da artéria cerebral média que faz com que desacelere a</p><p>frequência cardíaca do bebê.</p><p>Na imagem acima: Cardiotocografia normal</p><p>Tem variabilidade, tem acelerações, não tem nenhuma</p><p>desaceleração importante. Pode ter contração ou não.</p><p>É classificada como categoria 1.</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>6</p><p>Na imagem acima: Cardiotocografia normal</p><p>Classificada como categoria 1 – tem boa variabilidade,</p><p>tem muitas acelerações com nível de base dentro do</p><p>normal.</p><p>Na imagem acima: Cardiotocografia com desacelerações</p><p>tardias</p><p>Assim que a contração está em seu pico máximo</p><p>(chamado de NADIR), começa a desacelerar.</p><p>As desacelerações tardias serão simétricas e graduais.</p><p>Também mantém o formato de “U” (igual à precoce),</p><p>entretanto normalmente elas ocorrem após a contração.</p><p>Esse tipo de desaceleração terá mais relação com</p><p>hipóxia.</p><p>Na imagem acima: Cardiotocografia contendo</p><p>desacelerações variáveis</p><p>Serão desacelerações mais abruptas, será a grande</p><p>diferença. “Ela desce de uma vez”.</p><p>Pode ter formato de “V” ou formato de “W”.</p><p>Podem ocorrer antes, durante ou após as contrações.</p><p>Estão mais relacionadas a compressão de cordão</p><p>(compressão venosa) – não é característica de final de</p><p>trabalho de parto.</p><p>A desaceleração variável pode ser que consiga realizar</p><p>uma manobra para correção. Já na desaceleração tardia</p><p>não há manobras e deve ser resolvido de imediato devido</p><p>a hipóxia.</p><p>Na imagem acima: Cardiotocografia com Padrão</p><p>Sinusoidal</p><p>Ondas em formato de sino, amplitudes de 5-15 bpm,</p><p>ritmo fixo (mantém o mesmo ritmo o tempo todo),</p><p>regular e monótono.</p><p>3-5 ciclos/ minuto, mesmo após estímulo – se avaliar por</p><p>20 minutos, estará sempre no mesmo ritmo.</p><p>Será um sinal de acidose fetal – deve realizar a</p><p>interrupção dessa gestação.</p><p>No quadro acima: Classificação dos traçados de</p><p>cardiotocografia</p><p>Será classificado em categoria 1, 2 ou 3 pela</p><p>NICHD/ACOG.</p><p>Já a FIGO classifica como normal, suspeita ou patológica.</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>7</p><p>Mneumônico – DR CONIVADO:</p><p>▪ DR – Definir Risco (Risco habitual/alto risco)</p><p>▪ Co – Contrações</p><p>▪ Ni – Nível de Base (110-160)</p><p>▪ V – Variabilidade (ausente/mínima/moderada/</p><p>acentuada)</p><p>▪ A – Acelerações</p><p>▪ D – Desacelerações (Precoce/Tardia/Variável)</p><p>▪ O – Opinião e Conduta (Categorias 1/2/3)</p><p>É um mnemônico para chegar na classificação correta da</p><p>cardiotocografia.</p><p>Primeiro deve definir o risco da paciente. Depois</p><p>determina se tem ou não contração (está ou não em</p><p>trabalho de parto). Depois avalia a FC do bebê no nível de</p><p>base.</p><p>Avalia então a variabilidade, se tem ou não</p><p>desacelerações e acelerações e a conduta diante de qual</p><p>categoria está.</p><p>Das desacelerações, a única que se considera como</p><p>categoria 1, que é fisiológica, é a desaceleração precoce.</p><p>As outras são patológicas.</p><p>De uma forma geral, se não tem variabilidade (ausente)</p><p>já será uma cardiotocografia categoria 3 – um bebê que</p><p>não se movimenta, está em hipóxia.</p><p>Perfil Biofísico Fetal (PBF):</p><p>São analisados e pontuados quatro parâmetros pelo</p><p>ultrassom:</p><p>▪ Volume do líquido amniótico</p><p>▪ Tônus</p><p>▪ Movimento corpóreo</p><p>▪ Movimento respiratório fetal</p><p>+</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA</p><p>Serão analisados no total cinco dados, serão dados 2</p><p>pontos para cada um deles.</p><p>Quatro dados conseguem ser vistos no ultrassom, e um</p><p>dos dados será pela cardiotocografia.</p><p>Na tabela acima: Interpretação dos escores obtidos no</p><p>PBF</p><p>A pontuação será de 2 pontos para cada dado.</p><p>Se tiver feito a cardiotocografia, considera um total de 10</p><p>pontos e se não tiver feito, considera um total de 8</p><p>pontos.</p><p>Obs.: essa pontuação é feita para acompanhar durante o</p><p>pré-natal, não deve ser utilizado para acompanhar</p><p>durante o trabalho de parto.</p><p>*Se perder dois pontos e apresentar líquido amniótico</p><p>normal – esse bebê terá baixo risco de hipóxia e deve</p><p>somente acompanha-lo.</p><p>*Se perder dois pontos por algum motivo e além disso</p><p>apresentar oligodrâmnia – o bebê provavelmente estará</p><p>em hipóxia fetal crônica.</p><p>*Se perder quatro pontos, mas apresentar ILA normal –</p><p>pode ser uma possível asfixia fetal ou resultado falso</p><p>positivo. Dificilmente terá um bebê “deteriorando” com</p><p>um ILA normal, pois uma das primeiras coisas que se</p><p>altera é a quantidade de líquido amniótico devido ao rim</p><p>não funcionar adequadamente.</p><p>*Se perder quatro pontos, associado a uma</p><p>oligodrâmnia – provável asfixia fetal e já está restringindo</p><p>os seus movimentos.</p><p>*Se perder seis pontos será uma alta probabilidade de</p><p>asfixia fetal.</p><p>*Se perder 8 pontos e/ou zerar – o bebê estará em</p><p>asfixia fetal.</p><p>Dopplervelocimetria Obstétrica:</p><p>▪ Estudo da função placentária e da resposta fetal</p><p>à hipóxia</p><p>▪ As alterações na resistência da circulação fetal,</p><p>caracterizam-se pela redistribuição</p><p>hemodinâmica do fluxo sanguíneo, com</p><p>perfusão preferencial para órgãos nobres</p><p>(cérebro, coração e glândulas adrenais) em</p><p>detrimento dos pulmões, rins, baço e esqueleto</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>8</p><p>A avaliação de doppler é uma das avaliações</p><p>ultrassonográficas que tem durante a gestação –</p><p>consegue avaliar muito bem a questão da vitalidade fetal</p><p>por conseguir avaliar a circulação sanguínea.</p><p>Antes de apresentar alteração em SNC, coração e</p><p>adrenais, o bebê vai diminuir movimentos respiratórios,</p><p>vai alterar líquido amniótico, etc. Tudo isso em função da</p><p>diminuição do fluxo sanguíneo.</p><p>❖ Artérias Uterinas:</p><p>A avaliação da artéria uterina vai avaliar o sangue que</p><p>passa da mãe para o bebê.</p><p>A invasão trofoblástica inadequada, prejudica o</p><p>remodelamento das artérias espiraladas maternas,</p><p>caracterizando a aumento da resistência no fluxo</p><p>sanguíneo da artéria uterina e a presença de incisura, que</p><p>evidencia risco aumentado de restrição do crescimento</p><p>fetal e pré-eclâmpsia.</p><p>O doppler das artérias uterinas hoje faz parte do</p><p>ultrassom de primeiro trimestre, em que avalia o risco de</p><p>pré-eclâmpsia em algumas gestantes selecionadas.</p><p>Na imagem acima: Doppler artérias uterinas</p><p>Na avaliação do fluxo, o ponto mais alto é chamado de</p><p>sístole (círculo em vermelho) e o mais baixo é a diástole</p><p>(círculo amarelo).</p><p>Acima apresenta um doppler normal, sem alterações.</p><p>❖ Artérias Umbilicais:</p><p>Na avaliação das artérias umbilicais, vai verificar o sangue</p><p>que está chegando ao bebê.</p><p>Em um desenvolvimento e crescimento normal do feto,</p><p>observa-se fluxo diastólico de elevada velocidade nas</p><p>artérias umbilicais (“diástole cheia”).</p><p>A diminuição progressiva do fluxo diastólico nas artérias</p><p>umbilicais representa danos na vascularização, que</p><p>indicam a insuficiência placentária.</p><p>Em fetos com crescimento restrito, a diástole zero ou</p><p>reversa no doppler da artéria umbilical associa-se à</p><p>hipóxia fetal, bem como maior morbidade e mortalidade</p><p>perinatal.</p><p>Na imagem acima: Doppler artérias umbilicais</p><p>O pico mais alto do fluxo é a sístole e a parte mais baixa é</p><p>a diástole (diástole cheia – não chega até a linha de base).</p><p>A medida em que o fluxo da diástole diminui em direção</p><p>a linha de base, significa que a resistência está um pouco</p><p>mais aumentada e esse bebê está próximo de fazer uma</p><p>hipóxia.</p><p>Obs.: O CIUR em estágio 3, por ter uma insuficiência</p><p>placentária servera,</p><p>terá uma artéria umbilical com</p><p>diástole zero (na linha de base).</p><p>❖ Artéria Cerebral Média:</p><p>Avaliação da circulação cerebral do feto.</p><p>A partir do momento em que há alteração do doppler das</p><p>artérias umbilicais, deve avaliar o doppler da cerebral</p><p>média.</p><p>A centralização fetal é caracterizada pela redução do IP</p><p>abaixo do percentil 5 ou pela relação cerebroplacentária</p><p>acima do percentil 95.</p><p>A diminuição do IP da artéria cerebral média é sinal de</p><p>centralização, mas não se constata associação com a</p><p>acidemia no nascimento, indicando que o mecanismo</p><p>compensatório é eficiente em manter a oxigenação</p><p>cerebral por longo tempo.</p><p>Não quer dizer que por estar centralizado naquele</p><p>momento significa que precisa interromper a gestação,</p><p>deve avaliar.</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>9</p><p>Na imagem acima: Doppler artéria cerebral média</p><p>No fluxo consegue ver a sístole e a diástole normais.</p><p>A artéria cerebral média normalmente tem uma</p><p>resistência muito maior do que a artéria umbilical, devido</p><p>a isso, neste caso a sístole é mais cheia do que a diástole.</p><p>Na artéria cerebral média é normal apresentar uma</p><p>diástole “menor” quando se compara à diástole da artéria</p><p>umbilical.</p><p>❖ Ducto Venoso:</p><p>Se identifica uma alteração na artéria cerebral média,</p><p>deve posteriormente avaliar o coração através do</p><p>doppler do ducto venoso.</p><p>O ducto venoso é um espaço virtual e que desaparece</p><p>depois do nascimento.</p><p>Comunica a veia umbilical com a veia cava inferior e</p><p>possibilita que o sangue proveniente da placenta atinja o</p><p>átrio direito do coração fetal. Esta intercomunicação</p><p>permite que o sangue com maior saturação de O2 seja</p><p>direcionado diretamente ao coração fetal.</p><p>Na resposta fetal à hipóxia, inicialmente ocorre aumento</p><p>do fluxo nesse vaso, promovendo maior aporte de sangue</p><p>para a oxigenação cerebral e cardíaca.</p><p>Com o agravamento da hipóxia, ocorre aumento da</p><p>pressão nas câmaras direitas do coração fetal e</p><p>consequente redução do fluxo nesse vaso, podendo, em</p><p>casos graves, tornar-se reverso.</p><p>Nas imagens acima: Doppler Ducto Venoso</p><p>*Na imagem com quadrado verde (primeira imagem a</p><p>esquerda) é um doppler de ducto venoso normal.</p><p>*Na imagem com quadrado amarelo (segunda</p><p>imagem), consegue ver a presença de onda A – quando a</p><p>onda A se apresenta cheia, significa que o fluxo está</p><p>normal.</p><p>*Na imagem com quadrado laranja (terceira imagem)</p><p>há a presença de onda A ausente. A partir do momento</p><p>que ela não se apresenta cheia e fica mais perto da linha</p><p>de base, já será um alerta.</p><p>Na imagem com quadrado vermelho (quarta imagem)</p><p>é a presença de onda A reversa. Em que o fluxo fica</p><p>negativo na linha de base. Significa que o fluxo está bem</p><p>alterado e o bebê está em hipóxia e essa gestação precisa</p><p>ser interrompida.</p><p>Na imagem acima: Doppler normal e alterações das</p><p>artérias umbilical, cerebral média, ducto venoso e veia</p><p>umbilical.</p><p>Todas podem chegar a ter uma onda reversa.</p><p>- ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO:</p><p>Oligodrâmnio / Oligoâmnio:</p><p>▪ Volume de líquido amniótico abaixo do</p><p>esperado para idade gestacional</p><p>▪ Incidência de 1-5% das gestações</p><p>▪ Mais comum nas gestações a termo</p><p>▪ Principais mecanismos para ocorrer:</p><p>o Oligúria/anúria fetal – Ex. malformações</p><p>do sistema renal do feto</p><p>o Rotura prematura das membranas</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>10</p><p>Na tabela acima: Causas de Oligodrâmnio</p><p>Podem ter diversas causas – causas placentárias, fetais ou</p><p>maternas.</p><p>▪ Diagnóstico Ultrassonográfico:</p><p>o Qualitativo – líquido reduzido/</p><p>aumentado</p><p>o Quantitativo – Medida do índice do</p><p>líquido amniótico (ILA) ou medida do</p><p>Maior bolsão vertical (MBV)</p><p>Quando realizar ultrassom para medir o líquido</p><p>amniótico, divide o útero em quatro quadrantes e em</p><p>cada quadrante vai fazer uma medida do líquido que está</p><p>“sobrando” – o maior bolsão será aquele quadrante que</p><p>tiver mais líquido, já o ILA será a soma dos quatro</p><p>quadrantes.</p><p>Na imagem acima: Avaliação dos bolsões para medição</p><p>de líquido amniótico.</p><p>Na tabela acima: Classificação da quantidade de líquido</p><p>amniótico pelo ILA</p><p>Na tabela acima: Classificação da quantidade de líquido</p><p>amniótico pelo MBV</p><p>▪ ILA tem maior sensibilidade para detecção do</p><p>oligodrâmnio</p><p>▪ MBV tem menor número de falsos-positivos</p><p>Dessa forma, a utilização da técnica do MBV, diante de</p><p>ILA ≤ 5 cm, reduz o número de intervenções médicas</p><p>desnecessárias.</p><p>Oligodrâmnio:</p><p>▪ Conduta:</p><p>o Expectante – principalmente se não tiver</p><p>nenhuma doença associada</p><p>o Amnioinfusão – normalmente para</p><p>bebês que tem uma malformação</p><p>importante</p><p>Infusão de 200 mL de solução salina na cavidade</p><p>amniótica por punção pode ser realizada na suspeita de</p><p>malformações graves para permitir adequada avaliação</p><p>morfológica fetal.</p><p>o Hidratação materna</p><p>Ingestão de 2 L de água por via oral em duas horas</p><p>aumenta em média 30% dos valores do ILA</p><p>*Oligodrâmnio isolado em Prematuros – Repouso,</p><p>hidratação por via oral de pelo menos 2,5L de água por</p><p>dia. Avaliação de vitalidade fetal duas vezes por semana.</p><p>*Oligodrâmnio com IG ≥ 37 semanas – conduta</p><p>resolutiva.</p><p>Polidrâmnio:</p><p>▪ Excesso na quantidade de líquido amniótico</p><p>▪ Incidência na população geral de 1-2%</p><p>▪ Causas:</p><p>o Idiopático – 60% dos casos.</p><p>o Anomalias que interferem na deglutição</p><p>fetal</p><p>o Obstrução gastrointestinal primária –</p><p>como atresia esofágica e duodenal</p><p>o Obstrução gastrointestinal secundária –</p><p>hérnia diafragmática e massas torácicas</p><p>o Desordens musculares que impedem a</p><p>deglutição fetal</p><p>o Malformações craniofaciais – como</p><p>fenda lábio-palatina, teratoma de</p><p>orofaringe e micrognatia</p><p>o Síndromes genéticas</p><p>o Cardiopatias de alto débito fetal</p><p>o Anemia fetal grave e hidropsia</p><p>Ana Clara Aguilar de Almeida – Internato em Ginecologia e Obstetrícia – Ago. 2024</p><p>11</p><p>o Massa placentária ou fetal com shunt</p><p>arteriovenoso</p><p>o Síndrome da transfusão feto-fetal</p><p>o Diabete melito materno e macrossomia</p><p>fetal</p><p>o Hipercalcemia materna</p><p>o Procedimento de hemodiálise na</p><p>gestante</p><p>Na tabela acima: Classificação do polidrâmnio de acordo</p><p>com o ILA e MBV</p><p>Conduta:</p><p>▪ Polidrâmnio idiopático leve – resolução</p><p>espontânea</p><p>▪ Pode aumentar o risco de complicações</p><p>maternas e perinatal</p><p>o Dificuldade respiratória materna</p><p>o Apresentações fetais anômalas</p><p>o Rotura prematura das membranas</p><p>o Trabalho de parto pré-termo</p><p>o Descolamento prematuro de placenta –</p><p>hiperextensão do útero</p><p>o Distocia funcional</p><p>o Prolapso de membros ou do cordão</p><p>umbilical</p><p>o Atonia uterina</p><p>▪ Amniodrenagem – anestesia local, punção</p><p>guiada por ultrassonografia</p><p>▪ Indometacina – pode diminuir a produção e</p><p>aumentar a absorção.</p><p>o Uso deve ser limitado devido aos efeitos</p><p>colaterais</p><p>*Polidrâmnio Leve e Moderado – pode-se esperar o</p><p>parto espontâneo</p><p>*Polidrâmnio Grave – se não houver contraindicações</p><p>à indução do trabalho de parto, está indicada com 37</p><p>semanas</p>