5 ISTs

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<p>IESC - VII</p><p>Andréa Pimentel</p><p>Especialista em Medicina da Família – UERJ</p><p>Especialista em Med. Trabalho – Cruzeiro do Sul</p><p>Especialista em Ultrassonografia – Fatesa</p><p>Prof. e Preceptora – Medicina – Uniredentor Afya</p><p>Contatos: andrea.souza@uniredentor.edu.br @draandreapimentel</p><p>INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS</p><p>ROTEIRO</p><p>Compreender o diagnóstico, o acompanhamento e as políticas públicas para as ISTs.</p><p>Abordar as manifestações clinicas e conduta para as ISTs.</p><p>Reconhecer a abordagem sindrômica das ISTs.</p><p>Identificar os determinantes de saúde ligados a esta patologia</p><p>Conhecer a prevenção e rastreamento das ISTs.</p><p>POLÍTICAS PÚBLICAS DE INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS</p><p>Reduzir a incidência de infecção pelo vírus HIV/aids e por outras IST;</p><p>Ampliar o acesso ao diagnóstico, ao tratamento e à assistência – melhorando sua qualidade -, no que se refere ao HIV/aids;</p><p>Fortalecer as instituições públicas e privadas responsáveis pelo controle das IST e da aids</p><p>Reduzir morbimortalidade</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 500 milhões de casos novos de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) curáveis (gonorreia, clamídia, sífilis e tricomoníase) acontecem por ano na população mundial. As estimativas sobre as ISTs de origem viral também são muito preocupantes, pois se estimam que 530 milhões de pessoas no mundo estejam infectadas com o vírus do herpes genital e que mais de 290 milhões de mulheres estejam infectadas pelo papilomavírus humano (HPV).</p><p>O Ministério da Saúde (MS) recomenda a abordagem integral das ISTs, combinando, quando disponível, o rastreamento e o tratamento das ISTs assintomáticas e o uso de fluxogramas nas ISTs sintomáticas, utilizando laboratório complementar. Deve ser realizado o acolhimento e o atendimento imediatos da pessoa, a fim de quebrar o ciclo de transmissão, pois um agendamento para outro momento facilitaria o desperdício da oportunidade de tratamento e vínculo. Uma das consequências do tratamento inadequado das ISTs é que a infecção pode tornar-se subclínica e o portador permanecer transmitindo a doença.</p><p>Entre os homens, as ISTs podem causar também infertilidade, carcinoma de pênis e de ânus, entre outras complicações.</p><p>As ISTs são geralmente assintomáticas, e inclusive as pessoas que apresentam sintomas muitas vezes não reconhecem que a causa seja provavelmente uma IST, o que perpetua a cadeia de transmissão.</p><p>ISTs</p><p>Questão de saúde pública com registros nem sempre precisos.</p><p>Dificuldade no acesso, vergonha e medo aumentam risco das complicações e dificultam a prevenção. Acesso facilitado ao diagnóstico, tratamento e a preservativos, educação em saúde são ações reconhecidas mundialmente na prevenção de ISTs.</p><p>No Brasil, em 2015, observaram-se, a partir de dados de vigilância epidemiológica, 33.365 casos de sífilis em gestantes, uma taxa de detecção de 11,2 casos de sífilis em gestantes por mil nascidos-vivos, 19 mil casos de sífilis congênita em neonatos e uma incidência de 6,5 casos de sífilis congênita por mil nascidos-vivos.</p><p>Mulheres 2:1</p><p>Sobre os agentes etiológicos das ISTs, em pesquisa publicada pelo MS (2008) com homens e mulheres que procuraram atendimento com suspeita de IST, houve 14,4% de prevalência de ISTs bacterianas e 41,9% de virais.</p><p>Como abordar? MCCP</p><p>Explorar saúde, doença e a experiencia da doença:</p><p>Doença – Reconhecer sintomas, tempo de evolução, infecções prévias, fatores de vulnerabilidade(gênero, uso de drogas psicoativas, praticas sexuais inseguras), realizar exame físico e ginecológico(verrugas, úlceras, corrimentos, manifestações sistémicas).</p><p>Experiência da doenças – diversos aspectos a se abordar.</p><p>Entender a pessoa como um todo(indivíduo, família e contexto):</p><p>Indivíduo – Aconselhamento, avaliar risco individual. Uso do preservativo.</p><p>Família – Fidelidade conjugal, submissão de gênero, transmissão vertical, uso de preservativo.</p><p>Contexto – Grupos de risco(adolescentes e jovens, mulheres, questões de gênero, parcerias de usuários de drogas, profissionais do sexo, caminhoneiro e etc)</p><p>Como abordar? MCCP</p><p>Elaborando plano conjunto para manejo dos problemas:</p><p>Esclarecimento sobre ISTs, principalmente o contágio sexual, adoção de medidas preventivas e captação de parceria. Se disponibilizar para atendimento, e acordar melhor forma para diminuir os possíveis conflitos e culpa. Sigilo e confidencialidade do atendimento. Atuando da mesma forma com a parceria.</p><p>Intensificando relacionamento entre a pessoa e o médico:</p><p>Ouvir mais que falar. Prevenção de forma não impositiva, para adequada reflexão. Paciente a vontade para falar sobre suas dúvidas e questões pessoais, bem como trazer parcerias se quiser. Com adolescentes, reforçar sigilo, perguntar sobre uso de álcool e drogas e parceria.</p><p>* Reforçar a necessidade do rastreamento de demais ISTs, pois a presença de um delas aumentam até 18x a contaminação do HIV.</p><p>SÍFILIS</p><p>Agente etiológico: Treponema pallidum</p><p>Transmissão sexual/Transplacentária</p><p>Incubação: média 03 semanas</p><p>Fases das manifestações clinicas: primária, secundária, latente e terciária</p><p>Primária – Cancro duro(lesão ulcerada, bordos elevados, fundo limpo, indolor) pode aparecer também no colo uterino.</p><p>SÍFILIS</p><p>Secundária: 6 semanas a 6 meses</p><p>Lesões papulares(roséolas ou sifílides) – tronco, palmo plantar</p><p># Coxsaquie</p><p>Condiloma plano(lata) – lesão elevada, superfície plana, pálido, bordas lisas</p><p>SÍFILIS</p><p>Latente – período assintomático</p><p>Pode recidivar em lesões secundárias.</p><p>Terciária – ¼ das pacientes sem tratamento. Manifestações clinicas – cardiovascular(aortite), neurossífilis(demência).</p><p>Classificação quanto ao tempo:</p><p>Recente(até 1 ano de duração) primária, secundária e latente até 01 ano.</p><p>Tardia – latente mais de 01 ano, terciária e duração desconhecida(ignorada).</p><p>Diagnóstico: Cancro duro(ainda não positivou) - Pesquisa direta(campo escuro); espiroquetenia na circulação - Teste não treponêmico – VDRL(não identifica Ac específicos), RPR; Teste treponêmico(identifica Ac específicos) – FTA-ABs, Teste rápido, TPHA</p><p>DIAGNÓSTICO SIFILIS</p><p>Campo escuro – direto na lesão</p><p>VDRL – alta sensibilidade 78-100%; simples, rápido e baixo custo; desvantagens(falso positivos) doença reumatológicos, quadro viral em fase aguda, gestante, hanseníase.</p><p>Pode zerar a titulação ou pode ocorrer de mesmo em pacientes tratadas, elas podem apresentar VDRL + em títulos baixos(cicatriz sorológica). ½ ¼ 1/8</p><p>FTA-Abs e Teste rápido – Bem específicos, identifica os anticorpos antitreponêmicos. Uma vez positivo sempre positivo(85%).</p><p>Período de janela imunológica – Início dos sintomas, já transmite, mas nenhum teste dar positivo, só o campo escuro.</p><p>Análise dos testes</p><p>Triagem para sífilis</p><p>Teste rápido(sintomáticas, assintomáticas, a pedido, < 30 anos/anual):</p><p>Se negativo – não há sífilis. Se positivo – pode ter a doença, pode ter tido contato. Realizar VDRL.</p><p>Se VDRL negativo – Teve sífilis, tratou, negativou e ficou a cicatriz.</p><p>Se VDRL positivo – Doença.</p><p>Na prática: Teste rápido + ou VDRL +(se gestante, vitima de violência sexual, sinais e sintomas, chance de abandono, orientada e diz que nunca tratou) = Tratar. Não se encaixando em nenhum cenário, não tratar.</p><p>SOROLOGIAS</p><p>TREPONÊMICO	N��O TREPONÊMICO	DIAGÓSTICO</p><p>NEGATIVO	NEGATIVO	Sem doença/janela</p><p>POSITIVO	POSITIVO	Sífilis/cicatriz</p><p>POSITIVO	NEGATIVO	Doença tratada</p><p>NEGATIVO	POSITIVO	Falso positivo</p><p>Tratamento Sífilis</p><p>ESTADIAMENTO	TRATAMENTO	INTERVALO ENTRE AS DOSES	CONTROLE PÓS TTO</p><p>RECENTE	Penicilina G Benzatina 2.400.000UI IM(1 dose)	Dose única	VDRL trimestral(1º ano)</p><p>TARDIA OU IGNORADA	Penicilina G Benzatina 2.400.000UI IM(3 doses)</p><p>Semanal	VDRL trimestral(1º ano)</p><p>*1.200.000 UI em cada nádega</p><p>**Alergia à penicilina: Doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias(recente) ou por 01 mês(tardia).</p><p>***Gestantes –teratogênico, barreira -dessensibilizar em hospital com suporte</p><p>Controle Pós tratamento</p><p>VDRL no momento do diagnóstico e sequência VDRL trimestral.</p><p>Se gestante mensal.</p><p>Reinfecção: Ausência de redução em 02 diluições. 06 meses(recente) e 12 meses(tardia).</p><p>Se aumentou em 02</p><p>diluições ou sinais e sintomas = Reinfecção</p><p>1/128	1/64	1/64	1/32	1/16</p><p>0	3 meses	6 meses	9 meses	12 meses</p><p>1 diluição	1 diluição	2 diluições	3 diluições</p><p>1/128	1/64	1/64	1/64	1/64</p><p>0	3 meses	6 meses	9 meses	12 meses</p><p>1 diluição	1 diluição	1 diluição	1 diluição</p><p>1/128	1/64	1/64	1/128	1/128</p><p>0	3 meses	6 meses	9 meses	12 meses</p><p>1 diluição	1 diluição	Subiu 1	Subiu 1</p><p>Parceria?</p><p>Teste rápido: Se + = estadiamento da doença e trato conforme estadiamento. Se - = Não considera como negativo, se teve relação nos últimos meses pois pode está na janela(sífilis presumida), doença recente(1 dose). Testa-se para ver quantas doses vou dar.</p><p>HERPES GENITAL</p><p>Herpes simples(HSV) tipo 1(lesões periorais) e 2(genital). Incurável.</p><p>Infecções subclínicas(63-87%) Mulher maior risco.</p><p>Surtos recorrentes(poucos dias) com sinais e sintomas menos intenso do que a primária(2-6semanas). Em HIV sintomas mais dolorosos, atípicos e com maior duração.</p><p>Lesões ulcerativas anogenital dolorosas, precedidas de lesões vesiculosas isoladas ou agrupadas em “cacho”, base eritematosas, precedido de ardor, prurido. Corrimento vaginal e uretral podem aparecer. Vesícula > Úlcera > Crosta</p><p>Mais identificado no período prodrômico: ardor, sensibilidade local, dor, prurido e hiperemia.</p><p>Primo-infecção: acompanha sintomas gerais(febre, mal-estar, adinamia e disúria).</p><p>Em gestantes, risco aumenta para complicações obstétricas, e na presença de lesões ativas pode indicar outra via de parto para evitar transmissão no canal de parto</p><p>TRATAMENTO HERPES</p><p>Aciclovir 400mg 8/8h por 7dias – Primária</p><p>Aciclovir 400mg 8/8h por 5dias - Recorrência</p><p>CORRIMENTO URETRAL</p><p>GONORRÉIA</p><p>Assintomáticas(60-80%) ou sintomáticas(disúria, dor, eritema e prurido uretral). Dor a mobilização do colo uterino, secreção mucopurolenta pelo orifício externo do colo.</p><p>Incubação de 3-10dias</p><p>Agentes etiológicos: N. gonorrhoeae.</p><p>Uso irregular de preservativo, múltiplas ou novas parcerias sexuais, vida sexual ativa com idade < 25anos, parceria com IST, HPP ou presença de outra IST.</p><p>Diagnóstico: clinico; cultura secreção cervical; PCR do canal cervical(melhor exame, identifica código genético, mas pode vir negativo).</p><p>Tratamento: Ceftriaxona 500mg IM em DU+ Azitromicina 1g em DU(paciente e parceria)</p><p>Corrimento Uretral por Clamídia</p><p>Disúria, poliuria, sangramento intermenstrual ou pós coital, secreção endocervical mucopurulenta.</p><p>Nos homens: uretrite(disuria, secreção mucopurolenta), prostatite(dor pélvica, dor ejaculatória, disúria e disfunção urinária) e epidimite(dor, edema testicular, aumento de sensibilidade, hidrocele).</p><p>Pode dar conjuntivite e faringite.</p><p>Tratamento: Azitromicina 500mg 2cp VO DU ou Amoxicilina 500mg VO 8/8h por 07 dias.</p><p>Corrimento por Tricomoníase</p><p>Protozoário: Trichomonas vaginalis</p><p>Pode ser assintomático.</p><p>Corrimento vaginal amarelado, amarelo-esverdeado, espumoso, de odor desagradável, pruriginoso, dor ao urinar, dispareunia. Colo uterino pode aparecer lesões puntiformes hiperemiadas(“colo em framboesa” “vermelho-morango”).</p><p>Testes com fitas reagentes; Exame vaginal com teste de amplificação de ácidos nucleicos(NAATs), exame microscópico a fresco, entre outros.</p><p>Tratamento: Metronidazol 500mg 2x/d por 7dias ou Tinidazol 2g VO DU.</p><p>Homens: Metronidazol 2g DU ou Secnidazol 1g 2cp VO DU.</p><p>Reinfecção: Metronidazol 500mg 2x/d por 7dias ou Tinidazol 2g por dia por 7 dias.</p><p>Tratamento para corrimento uretral</p><p>LINFOGRANULOMA VENEREO</p><p>Chlamydia trachomatis</p><p>Parasita intracelular obrigatório</p><p>*Tracoma – conjuntivite crônica. Transmissão materna(conjuntivite/pneumonia neonatal).</p><p>PCR do canal cervical.</p><p>Pequena úlcera ou pápula indolor evoluindo para linfadenopatia inguinal. Supura por múltiplos orifícios(“bico de regador”).</p><p>Tratamento: Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias. 2ª opção: Azitromicina 1g 7/7/7dias.</p><p>Bubão: aspirar e não drenar, risco fistulas permanentes.</p><p>CANCRO MOLE OU CANCRÓIDE</p><p>Haemophilus ducreyi</p><p>Climas tropicais. Baixo nível socioeconômico</p><p>PI – 3-5dias</p><p>Úlcera base amolecida e fundo purulento. Dolorosa. Odor fétido. Pode ter várias úlceras(contamina fácil). Friável, sangra fácil.</p><p>Adenopatia inguinal. Satélite(supurativa).</p><p>Tratamento: Azitromicina 1g DU ou Ceftriaxona 250mg IM DU(tratar parceria também).</p><p>CANCRO MISTO DE ROLLET</p><p>(DURO E MOLE)</p><p>Infecção conjunta.</p><p>HPV</p><p>Subtipos 6 e 11 – verrugas; 16 e 18 – carcinoma.</p><p>Condiloma acuminado – lesão verrucosa. Áspero na superfície.</p><p>CP de colo uterino – coilócitos(efeito citopático HPV).</p><p>Transmissão sexual, fômites</p><p>Condilomas pode dar em qualquer lugar.</p><p>Tratamento HPV</p><p>ATA(ácido tricloroacético 70, 80 e 90%) – aplicar com cotonete na lesão semanalmente até desaparecer. Cuidado com a pele sadia. Aplicar lidocaína em volta da lesão. Fazer em ambulatório(consultório).</p><p>Crioterapia – não muito encontrado.</p><p>Imunomodulador(Imiquimode) – múltiplos condilomas. Própria paciente aplica nas lesões 3 x semana, à noite, lavar no dia seguinte. Reavalia semanalmente. Até 16 semanas. CI gestantes.</p><p>Podofilotoxina. CI gestantes.</p><p>Excisão cirúrgica.</p><p>DONAVANOSE</p><p>Granuloma inguinal. “Corpúsculo de Donavan”</p><p>Klebsiella granulomatis</p><p>PROVÁVEL transmissão sexual</p><p>Muito comum na Asia. Viagem recente.</p><p>Úlcera indolor, autoinoculável(em espelho). Podem ser elefantiásicas(crônica).</p><p>Tratamento: Azitromicina 1g de 7/7/7 dias. Pode ser necessário repetir por mais semanas.</p><p>Condutas</p><p>03 estratégias: prevenção individual e coletiva; oferta de diagnóstico e tratamento para as infecções assintomáticas(com laboratório) e manejo das sintomáticas com uso de fluxograma(com ou sem laboratório).</p><p>Assintomáticas: sífilis recente latente, tardia; N. gonorrhoeae e C. trachomattis em mulheres; HIV e hepatites virais B e C.</p><p>FLUXOGRAMA ÚLCERA GENITAL</p><p>DIP</p><p>Dor pélvica, febre, corrimento cervical.</p><p><35 anos, múltiplos ou novas parcerias, etnia não branca, baixo nível socioeconômico, DIP previa, vaginose ou ISTs, ducha vaginal.</p><p>Propagação de germes sexualmente transmissíveis para útero, tubas uterinas e ovários.</p><p>Critérios maiores e menores</p><p>FLUXOGRAMA DE DOR PÉLVICA</p><p>Fluxograma DIP</p><p>DIP</p><p>Leve – sem sinais de peritonite ou febre</p><p>Tratamento hospitalar: se abcesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de resposta clinica após 72h de iniciado ATB oral, intolerância a ATB ou dificuldade para seguimento, estado geral grave(náuseas, vômitos e febre), dificuldade em exclui emergência cirúrgica.</p><p>TRATAMENTO DIP</p><p>PREVENÇÃO</p><p>Preservativo masculino ou feminino. Ofertar de forma livre.</p><p>Vacina HPV(0,6 meses). 9-14 anos meninos e meninas. Não substitui exame Papanicolau, mais benefício nas meninas que ainda não tiveram relação sexual.</p><p>Convocar as parcerias para aconselhamento e tratamento, com intenção de quebra da cadeia de transmissão.</p><p>Deixar claro para paciente que se trata de uma IST e o uso adequado do preservativo preveni a contaminação.</p><p>Realizar seguimentos de todos os passos de abordagem(acolhimento e atendimento imediato, anamnese e ex. físico, exames complementares e aconselhamento pré e pós teste, tratamento, retorno e notificação se necessário.</p><p>Notificação o caso.</p><p>Confidencialidade. Lembrar de ter um momento da consulta com adolescente sem a presença do responsável para evitar negligencia de sintomas, dúvidas e ou esclarecimentos.</p><p>Atividades educacionais</p><p>Mandala da Prevenção Combinada</p><p>Combinação de métodos preventivos do HIV combinando estratégias biomédicas, estruturais e comportamentais, considerando os contextos locais. Incluindo tanto a prevenção primaria( pessoas não infectadas pelo HIV), quanto a transmissão do vírus(HIV +).</p><p>Prognóstico e complicações</p><p>ISTs são curáveis exceto por vírus. Prevenção deve ser tomada para evitar recontaminação.</p><p>Sífilis não tratadas pode levar a lesões neurológicas, cardiovasculares e cutaneomucosas. Em gestantes pode levar a abortamento, morte intrauterina e sífilis congênita.</p><p>Herpes primária no final da gestação ocasiona maior risco de infecção neonatal.</p><p>A donavanose pode levar a destruição tecidual e obstrução linfática, sendo necessário intervenção cirúrgica.</p><p>Cervicites na gestação pode levar</p><p>a parto prematuro, rotura prematura de membranas, infecção fetal.</p><p>DIP importante causa de infertilidade em mulheres, se não tratadas adequadamente.</p><p>Nos homens, as ISTs podem causar infertilidade, carcinoma de pênis e anus, entre outras complicações.</p><p>Caso 01</p><p>32 anos</p><p>Úlceras dolorosas há 10 dias.</p><p>Caso 2</p><p>25 anos</p><p>Úlceras dolorosas</p><p>Astenia e Prostração</p><p>Caso 3</p><p>20 anos</p><p>Não dolorosa</p><p>Lesão há 07 dias</p><p>Caso 4 - Doença de Behçet</p><p>Lesões vulvar e orais dolorosas concomitantes.</p><p>Paciente jovem, adolescente.</p><p>Reincidiva de lesões aftoides.</p><p>Doença reumatológica</p><p>Caso 5 – Úlcera de Lipschutz</p><p>13 anos</p><p>Úlceras dolorosas, associado a febre, astenia e odinofagia.</p><p>Dolorosas há 05 dias</p><p>Mononucleose, amigdalite viral, COVID</p><p>Resposta imunológica exorbitante, reacional.</p><p>Anestésico tópico</p><p>Remissão espontânea</p><p>Caso 6</p><p>Úlceras indolores há 04 semanas.</p><p>Viagem a Índia há dois meses</p><p>40 anos</p><p>Caso 7</p><p>Lesões há 04 meses</p><p>HIV +</p><p>30 anos</p><p>Caso 8</p><p>Lesões indolores</p><p>Eventual prurido</p><p>67 anos</p><p>Doença de Crohn – Úlcera em facada</p><p>Úlceras dolorosas para sentar</p><p>01 ano</p><p>22 anos</p><p>Muitos episódios de diarreia com sangue</p><p>Spray lidocaína</p><p>GUSSO, G, et al. Tratado de medicina de família e comunidade - 2 volumes: princípios, formação e prática. Disponível em: Minha</p><p>Biblioteca, (2nd edição). Grupo A, 2019. Cap. 140.</p><p>DUCAN, B, B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). Grupo A, 2022. (Cap. 155).</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>image1.png</p><p>image2.svg</p><p>.MsftOfcThm_Accent1_Fill_v2 {</p><p>fill:#4472C4;</p><p>}</p><p>.MsftOfcThm_Accent1_Stroke_v2 {</p><p>stroke:#4472C4;</p><p>}</p><p>image3.png</p><p>image4.svg</p><p>.MsftOfcThm_Accent1_Fill_v2 {</p><p>fill:#4472C4;</p><p>}</p><p>.MsftOfcThm_Accent1_Stroke_v2 {</p><p>stroke:#4472C4;</p><p>}</p><p>image5.png</p><p>image6.svg</p><p>.MsftOfcThm_Accent1_Fill_v2 {</p><p>fill:#4472C4;</p><p>}</p><p>.MsftOfcThm_Accent1_Stroke_v2 {</p><p>stroke:#4472C4;</p><p>}</p><p>image7.png</p><p>image8.svg</p><p>.MsftOfcThm_Accent1_Fill_v2 {</p><p>fill:#4472C4;</p><p>}</p><p>.MsftOfcThm_Accent1_Stroke_v2 {</p><p>stroke:#4472C4;</p><p>}</p><p>image9.png</p><p>image10.jpeg</p><p>image11.png</p><p>image12.jpeg</p><p>image13.jpeg</p><p>image14.jpeg</p><p>image15.jpeg</p><p>image16.jpeg</p><p>image17.png</p><p>image18.jpeg</p><p>image19.png</p><p>image20.png</p><p>image21.jpeg</p><p>image22.png</p><p>image23.png</p><p>image24.png</p><p>image25.png</p><p>image26.jpeg</p><p>image27.jpeg</p><p>image28.png</p><p>image29.png</p><p>image30.png</p><p>image31.jpeg</p><p>image32.jpeg</p><p>image33.jpeg</p><p>image34.jpeg</p><p>image35.jpeg</p><p>image36.jpeg</p><p>image37.png</p><p>image38.png</p><p>image39.jpeg</p><p>image40.jpeg</p><p>image41.jpeg</p><p>image42.png</p><p>image43.png</p><p>image44.png</p><p>image45.png</p><p>image46.png</p><p>image47.jpeg</p><p>image48.png</p><p>image49.png</p><p>image50.png</p><p>image51.jpeg</p><p>image52.png</p><p>image53.png</p><p>image54.jpeg</p><p>image55.png</p><p>image56.jpeg</p>