Problema 2

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Problema 2
Doença inflamatória pélvica (DIP) é síndrome clínica aguda atribuída à ascensão de micro-organismos do trato genital inferior, espontânea ou secundária à manipulação, comprometendo endométrio, anexos uterinos e/ ou estruturas contíguas, não relacionadas com ciclo gravídico-puerperal ou cirurgias pélvicas.
Etiopatogenia
A DIP é um processo agudo, que ocorre quando agentes patogênicos
do trato genital inferior ascendem através do colo uterino, levando a endometrite,
salpingite e peritonite.
São infecções frequentemente polimicrobianas, com envolvimento de bactérias anaeróbias e facultativas, sendo 90% originárias de agentes sexualmente transmissíveis1,2,3,5,6, cuja apresentação clínica varia em diferentes regiões geográficas Os germes de infecções sexualmente transmissíveis, como Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, são identificados universalmente como agentes etiológicos
da DIP;
Outros germes, como Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus beta-hemolítico do grupo A, anaeróbios (especialmente o Bacterioides fragilis) e outros aeróbios também podem estar envolvidos. Há casos excepcionais, em que a doença é provocada por micro-organismos extragenitais, como as micobactérias e actinomicetos, entre outros, que infectam a pelve através dos sistemas linfático ou sanguíneo, justificando os casos de DIP em mulheres submetidas previamente a salpingectomia, que podem ter seu diagnóstico retardado e apresentar formas mais leves A maioria dos casos de DIP ocorre em duas etapas. A primeira etapa envolve a aquisição de uma infecção vaginal ou cervical, que pode permanecer assintomática4,5,7. De fato, a vagina e o colo do útero apresentam grande variedade de bactérias comensais e potenciais agentes patogênicos em seu estado normal, e apesar desta constante exposição, infecções são relativamente incomuns, sugerindo contenção eficiente desses agentes. Isso ocorre por característica exclusiva do sistema imunológico inato do trato reprodutivo feminino, o único adaptado para facilitar funções fisiológicas específicas, como menstruação e fertilização, enquanto protege de agentes patogênicos sexualmente transmissíveis e ambientais1.
A segunda etapa ocorre pela ascensão propriamente dita de microorganismos da vagina e do colo uterino. Embora o mecanismo exato de subida seja desconhecido, estudos sugerem uma série de fatores, como: variações hormonais do ciclo menstrual, que provocam mudanças na composição do muco cervical; abertura do colo durante a menstruação, com fluxo menstrual retrógrado; manipulação uterina (como inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem, histerocopias); e ascensão de bactérias carreadas
por espermatozoides até as tubas e facilitadas pelas contrações uterinas rítmicas durante o coito7.
Uma vez que os germes atingem as tubas, promovem lesão direta e indireta do epitélio ciliar, levando a intensa reação inflamatória1. O processo cicatricial na superfície tubária inflamada ocasiona a formação de aderências, que pode resultar em oclusão do lúmen ou formação de traves, possíveis responsáveis pelo aumento da incidência de gestações ectópicas1,7. As fímbrias tubárias podem aglutinar-se, causando oclusão total e formação de piossalpinge1,5, e, eventualmente, envolver os ovários, levando a peri-ooforite, com possível comprometimento dos parênquimas e evolução para abscesso tubovariano1,5. Em alguns casos, o conteúdo purulento pode cair na cavidade peritoneal e formar abscesso no fundo de saco de Douglas, entres as alças intestinais ou espaço subdiafragmático1.
A vaginose bacteriana (VB) pode estar associada à DIP em até dois terços dos casos, uma vez que os agentes microbianos desta condição potencializam o desenvolvimento de inflamação do colo do útero e podem facilitar a infecção ascendente por microrganismos cervicais e vaginais outros1
Em casos mais graves causados por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis podem ocorrer pequenos abscessos na superfície hepática, conhecido como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que na fase aguda apresenta exsudato purulento na cápsula de Glisson, e que na fase crônica é caracterizada por aderências do tipo “corda de violino” entre a superfície hepática e a parede abdominal anterior7
Epidemiologia
Em nosso país, a falta da notificação compulsória e a ausência de estudos de base populacional dificultam a visibilidade do problema e a implantação de intervenções prioritárias, avaliação de sua efetividade e seu redirecionamento6.
Aumento na incidência de DIP entre adolescentes é frequente. A faixa etária prevalente está entre 15 e 39 anos, sendo que cerca de 70% das pacientes infectadas estão abaixo de 25 anos.
Apesar da taxa de mortalidade ser baixa, a morbidade é alta. Um atraso no diagnóstico ou no início do tratamento pode resultar em sequelas reprodutivas, com infertilidade por fator tubário e falhas de implantação
Cada episódio de DIP duplica o risco de infertilidade por fator tubário7 e até 25% delas podem apresentar falha de implantação de FIV
Mulheres com história de DIP têm 6 a 10 vezes mais risco de gravidez tubária em comparação com mulheres sem a doença4,7. A dor pélvica crônica ocorre de 25 a 75% das mulheres com DIP7. A causa mais comum de morte é a ruptura de abscesso tubo-ovariano em cerca de 5 a 10% daquelas que chegam neste estádio, apesar da melhora no diagnóstico e das opções atuais de tratamento7
Fatores de Risco
são semelhantes a qualquer outra infecção sexualmente adquirida1,3,5,8,12:
- Mulheres jovens com atividade sexual1,3,5,8,12;
- Promiscuidade sexual sem uso de preservativos1,3,5,7,12;
- Troca de parceiro recente (menos de 3 meses)1,7,12;
- História anterior de doença sexualmente transmissível (no paciente ou seu parceiro)1,3,5,8,12.
As adolescentes apresentam fatores biológicos e comportamentais próprios que favorecem o aparecimento da DIP, com baixa prevalência de anticorpos contra clamídia, ectopia cervical mais frequente e muco cervical mais permeável1,5
Esse fato não parece ser resultado da raça ou nível socioeconômico, mas atribuído a início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros sexuais e retardo na procura de cuidados médicos7.
Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas, como cocaína, também se associam positivamente ao desenvolvimento de DIP3
Os dispositivos intrauterinos (DIU) são métodos de grande popularidade em todo o mundo, sendo, por isso, comum o diagnóstico de DIP entre as usuárias3. A predisposição a DIP doença está associada à inserção dos dispositivos e, assim, limitada as primeiras três semanas de uso13,14,15; a presença do DIU não deve, portanto, ser considerada fator de risco para DIP16 e sua retirada não é obrigatória por ocasião do diagnóstico3. associá-la à resposta mais rápida ao tratamento12
As mulheres que usam contraceptivo oral hormonal parecem ter menor risco de desenvolver DIP grave, encontrando respaldo fisiológico no aumento da viscosidade do muco cervical, diminuição do fluxo menstrual retrógrado e por modificação da resposta imune local, embora esse efeito possa ser limitado para a infecção por clamídia5.
Diagnóstico
A DIP aguda é difícil de diagnosticar devido à grande variedade dos sinais e sintomas; as queixas iniciais podem ser leves e passar despercebidas, e o atraso no diagnóstico e tratamento provavelmente contribuem para as sequelas reprodutivas3.
O médico precisa considerar a DIP no diagnóstico diferencial de mulheres que o procuram no ambulatório ou nas emergências com dor no abdominal inferior1. O diagnóstico depende da avaliação da paciente: história clínica, exame físico, estudos de laboratório e
de imagem1.
Diagnóstico Clínico
Na história clínica deve-se levar em consideração os fatores de risco, ou seja, mulheres sexualmente ativas, sem uso de preservativos, com história de DIP prévia, múltiplos parceiros sexuais, parceiro recente ou, ainda, parceiro com uretrite3,6,12. Para o diagnóstico clínico sindrômico, é necessária a presença de três critérios maiores mais um critério menor; ou um critério elaborado
Critériosmaiores (mais sensíveis e menos específicos para DIP)
- Dor no abdome inferior2,3,6,12,17;
- Dor à palpação de regiões anexiais2,3,6,12,17;
- Dor à mobilização do colo uterino
Critérios menores (mais específicos para DIP)
- Temperatura axilar maior que 38ºC2,3,12,17;
- Conteúdo vaginal ou secreção cervical anormal2,3,6,12,17;
- Massa pélvica6;
- Mais de 5 leucócitos por campo de imersão com solução salina em secreção
de endocérvice2,3,6,12,17;
- Leucocitose6;
- Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevadas2,3,6,12,17;
- Comprovação laboratorial de infecção cervical pelo gonococo ou clamídia
Critérios elaborados (confirmatórios)
- Evidência histopatológica de endometrite2,3,6,12;
- Sugestão de abscesso tubo-ovariano ou fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (ultrassonografia pélvica ou ressonância nuclear magnética)
- Laparoscopia com evidências de DIP (com coleção purulenta, aderências)
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial deve incluir gravidez ectópica3,6,7,12, apendicite aguda3,6,7,12, endometriose3,6,7,12, torção6,7,12 ou rotura de cisto ovariano3,6,7, litíase ureteral6,7, mioma uterino6, infecção urinária7, abortamento espontâneo7 e síndrome do colo irritável12
Exames Complementares
São importantes para excluir os diagnósticos diferenciais, bem como identificar critérios
que aumentem a especificidade do diagnóstico clínico2,3,6,12 solicitação de:
- Hemograma completo;
- Velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa;
- Bacterioscopia, cultura e antibiograma de material obtido do orifício cérvico-uterino, da uretra, de laparoscopia ou de punção de fundo de saco posterior;
- Ecografia abdomino-pélvica ou ressonância magnética;
- Radiografia simples de abdome;
- Laparoscopia;
- Exame de Urina Tipo I (EAS) e urocultura;
- Teste de gravidez.
Classificação
A Sociedade Internacional de Doenças Infeccionas em Ginecologia e Obstetrícia (IDSOG) recomenda o estadiamento da DIP em quatro categorias por entender que pode ajudar no manejo terapêutico17:
●Estádio I: Mulheres com endometrite e salpingite aguda sem peritonite;
●Estádio II: Mulheres com salpingite e peritonite;
●Estádio III: Mulheres com salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubo-ovariano. Abscesso íntegro;
●Estádio IV: Mulheres com abscesso tubo-ovariano roto.
Conduta
Tratamento
Em mulheres jovens, sexualmente ativas, sem atraso menstrual, próximas ao final do ciclo menstrual, com história negativa para uso de métodos de barreira, com multiplicidade de parceiros e/ou com DIP prévia, que apresentem queixa de desconforto ou dor pélvica, e preenchendo os critérios descritos, deve-se iniciar imediatamente o tratamento antimicrobiano, pois um retardo em dias desde o início dos sintomas ao tratamento até poderá acarretar danos irreversíveis no seu sistema reprodutor3,6,7,12.
É importante uma explicação detalhada dando ênfase nas implicações ao longo prazo para a saúde da mulher e seu parceiro, incluindo2,12:
- A fertilidade geralmente é conservada em mulheres com primeiro episódio, que recebem terapia antimicrobiana adequada2,7,12;
- O risco de comprometer a fertilidade duplica a cada novo episódio e é maior em quadros mais graves2,7,12;
- A DIP aumenta o risco relativo de uma gravidez ectópica posterior, mas o risco absoluto de gravidez ectópica permanece abaixo de 1%2,7,12;
- A dor pélvica crônica com sinais ou sintomas de DIP recorrente possuem forte associação 
O tratamento deve visar aos germes mais comumente envolvidos e deverão ser eficazes
contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia tracomatis e os anaeróbios, especialmente, o Bacteroides fragilis (que também podem causar lesão tubária), mesmo que estes germes não tenham sido identificados nos exames laboratoriais3. A vaginose bacteriana, frequentemente associada à DIP, bactérias gram negativas, bactérias facultativas e estreptococos também devem ser contemplados no tratamento2,3,12.
Ao selecionar um esquema terapêutico deve-se também considerar a disponibilidade, o custo, gravidade da doença, aceitação e adesão pela paciente, e susceptibilidade antimicrobiana2,3,12.
Objetivos do Tratamento
Os objetivos do tratamento variam de acordo com o estádio clínico que ela seja identificada, quanto menor melhor o prognóstico17.
●Estádio I: Cura da infecção;
●Estádio II: Preservação da função tubária;
●Estádio III: Preservação da função ovariana;
●Estádio IV: Preservação da vida da paciente.
Tratamento Ambulatorial
O tratamento ambulatorial aplica- se a mulheres que apresentam quadro clínico leve e que não apresentam critérios para tratamento hospitalar3,12
Estádio I
Medidas Gerais
Repouso, abstinência sexual, retirado do DIU se inserção recente, tratamento sintomático (analgesia, antitérmicos e anti-inflamatórios não hormonais) 2,3,12.
Antibiticoterapia
1ª opção: Ceftriaxona 250mg, intramuscular (IM), dose única; mais Doxiciclina 100mg, 1 comprimido via oral (VO), 2 vezes por dia, durante 14 dias; com ou sem Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2 vezes por dia, durante 14 dias2,3,6,12;
2ª opção: Cefotaxima 500mg, IM, em dose única; mais Doxiciclina 100mg, 1 comprimido VO, 2 vezes por dia, durante 14 dias; com ou sem Metronidazol vezes por dia, durante 14 dias2,3,12;
3ª opção: Ciprofloxacina 500mg OU Ofloxacino 400mg; 2 vezes ao dia; OU Levofloxacino 500mg ao dia, VO, durante 14 dias; mais Doxiciclina 100mg, VO, duas vezes ao dia durante 14 dias; com ou sem Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2 vezes por dia, durante 14 dias 3,12;
4ª opção: Ceftriaxona 250mg, IM, dose única; mais Azitromicina 1g, VO, 1 vez por semana durante 2 semanas; com ou sem Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2 vezes por dia, durante 14 dias3.
O uso metronidazol oral pode ser mais eficaz no tratamento da VB, que frequentemente está associada à DIP2,3,12.
Reavaliar paciente após 72 horas do início do tratamento para avaliar evolução do quadro
TRATAMENTO HOSPITALAR
O tratamento hospitalar é recomendado quando há sinais de peritonite, abscesso tubo-ovariano roto, incerteza da gravidade do diagnóstico, imunodepressão, intolerância ou incapacidade de adesão ao tratamento por via oral (VO), ou, ainda, fracasso deste3,12.
Estádio II
Medidas Gerais (idem estádio I)
Antibioticoterapia
1ª opção: Cefoxitina 2g, intravenosa (IV), de 12/12 horas; mais Doxiciclina 100mg, VO, duas vezes ao dia durante 14 dias2,3,12;
2ª opção: Clindamicina 900mg, IV, de 8/8h; mais Gentamicina 60-80mg, IV/ IM, de 8/8 horas2,3,12;
3ª opção: Ampicilina/Sulbactan 3g, IV, de 6/6 horas; mais Doxiciclina 100mg, IV, de 12/12 horas1,3; Antibioticoterapia intravenosa deve ser mantida por 24-48 horas, dependendo da melhora do quadro clínico. Em seguida, iniciar esquema ambulatorial
até completar 14 dias com Clindamicina 450mg, VO, quatro vezes ao dia, ou Doxiciclina 100mg, ou Ofloxacina 400mg, ou Ciprofloxacina 500mg e Metronidazol 250mg, VO, 2 comprimidos duas vezes ao dia2,3,12. O uso de ceftriaxona não está respaldado pelos dados atuais3,6,12.
Estádio III
Medidas Gerais (idem estádio I)
Antibioticoterapia (idem esquema do estádio II)
Antibioticoterapia intravenosa deve ser mantida por 48-72 horas, dependendo da melhora do quadro clínico. Em seguida, iniciar esquema ambulatorial até completar 14 dias com Clindamicina 450mg, VO, de 6/6 horas, ou Doxiciclina 100mg ou Ofloxacina 400mg ou Ciprofloxacina 500mg e Metronidazol 400mg, VO, duas vezes por dia2,3,12.
Estádio IV
Realizar esquema de antibioticoterapia do estádio II e fazer a cirurgia com paciente estabilizada2,3,12,17.
Tratamento Cirúrgico
Indica-se tratamento cirúrgico em qualquer estádio em caso de3,12:
●Falha do tratamento clínico;
●Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico;
●Suspeita de ruptura de abscesso tubo- ovariano;
● Hemoperitôneo;
●Abscesso do fundo de saco de Douglas.
ACOMPANHAMENTO
Aconselhar e orientar, oferecendo sorologias para sífilis, hepatites B e C, e vírus da imunodeficiência humana (HIV)3,6,12. Notificar e fazer acompanhamento por até seis meses após tratamento, podendo repetir testespara clamídia ou gonococo3,6,12. Encorajar a paciente a comunicar sobre sua doença a todas as pessoas com as quais manteve contato sexual durante os últimos dois me ses para que possam fazer tratamento com Azitromicina 1g, VO, dose única, mais Ciprofloxacino 500mg ou Ofloxacina 400mg, VO, dose única3,6,12.
PORTADORAS DE HIV
As pacientes portadoras do HIV, quando submetidas aos esquemas parenterais referidos, respondem da mesma fora que as pacientes HIV- negativas3. Entretanto, podem apresentar sintomas mais severos e são mais propensas a apresentar quadros que indiquem a necessidade de tratamento cirúrgico3,6.
Sífilis
É doença sistêmica, causada pela espiroqueta Treponema pallidum.
Epidemiologia
O Ministério da Saúde registrou a ocorrência de 65.878 casos de sífilis na população brasileira em 2015.12
A transmissão se dá quase que exclusivamente através do contato sexual com pacientes com lesões genitais ativas, pois estas são ricas em espiroquetas, altamente infectantes.
Na sífilis congênita, a transmissão se dá por via hematogênica. A infecção por transfusão é rara nos dias atuais. A sífilis curada não confere imunidade e pode-se contrair nova infecção tantas vezes quantas for exposta a ela. A ocorrência da sífilis facilita o contágio pelo HIV.
Classificação
Divide-se em:
a) Sífilis primária: manifesta-se após período de incubação de 10 a 90 dias, em média 21 dias, com o aparecimento de lesão genital ulcerada, quase sempre única, indolor, de bordos endurecidos e fundo limpo - o cancro duro ou protossifiloma, acompanhado de adenite satélite, igualmente indolor, que desaparecem após 2-6 semanas, sem deixar cicatriz.
b) Sífilis secundária: inicia de 6 semanas a 6 meses após o contato, com a presença da roséola sifilítica – exantema morbiliforme não pruriginoso e posteriormente, de lesões papulosas palmo-plantares, placas mucosas, adenopatia generalizada, alopecia em clareira e os condilomas planos. Pode haver comprometimento ocular (uveíte). As lesões desaparecem sem cicatrizes após 4-12 semanas.
c) Sífilis terciária: surge após 2-40 anos do contato inicial. Compreende as formas cutânea (lesões gomosas e nodulares), óssea (osteíte gomosa, periostite, osteíte esclerosante), cardiovascular (aortite sifilítica) e nervosa (meningite, goma do cérebro ou da medula até paralisia geral e tabes dorsalis).
De acordo com o tempo de evolução, a sífilis pode ser classificada em recente (até 1 ano de evolução) e tardia (+ de 1 ano de evolução). Pode ser latente, se evoluir sem sintomatologia clínica, apenas com testes sorológicos positivos. A sífilis latente pode ser recente ou tardia, de acordo com o tempo de evolução e se este é desconhecido, caracteriza a sífilis latente de duração indeterminada.
Sífilis recente: primária, secundária e latente recente.
Sífilis tardia: terciária, latente tardia e latente de duração indeterminada.
Diagnóstico
É importante considerar o provável estágio de sífilis a ser diagnosticado, pois no início da infecção ainda não houve tempo suficiente para a produção de anticorpos e o ideal é que seja realizada a pesquisa direta do T. pallidum.
Pesquisa do treponema em campo escuro ou por pesquisa direta com material corado: no exsudato ou raspado das lesões cutâneo-mucosas. Teste rápido de sífilis: teste imunocromatográfico, treponêmico, para detecção de anticorpos treponêmicos específicos. Exame de triagem, prático e de fácil execução, sem a necessidade de estrutura laboratorial. Casos positivos devem ser confirmados com os testes laboratoriais. Em caso de gestante com teste positivo, o tratamento deve ser iniciado imediatamente.
Teste sorológico não treponêmico: VDRL (Veneral Disease Research Laboratory).
Utilizado para screening populacional, com alta sensibilidade e baixa especificidade. Há ocorrência de falso-positivos em portadores de doenças autoimunes, tuberculose, gravidez, idosos e usuários de drogas injetáveis. Precisa ser confirmado através do teste sorológico treponêmico. O incremento ≥ 4 vezes o valor inicial (Ex: 1:4 para 1:16) dos títulos de VDRL, correlacionam-se com a atividade da doença e são utilizados para seguimento clínico.
Teste sorológico treponêmico: FTA- ABS (Fluorescent treponemal antibody absorbed). Tem alta especificidade e confirma o diagnóstico de sífilis. Deve-se lembrar que quanto mais tardios o diagnósico e o tratamento, maior será a possibilidade de o
resultado do teste permanecer reagente para sempre. Porém, os títulos dos testes não treponêmicos serão baixos (entre 1:2 a 1:4) e os testes treponêmicos serão reagentes. Não há necessidade de retratamento.14,15,16,17
Tratamento
a) Sífilis primária, secundária e latente recente: Penicilina G Benzatina
2.400.000 UI IM – dose única (1.200.000 UI em cada glúteo). Alternativas em caso de alergia à Penicilina: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 15 dias; Ceftriaxona 1g/dia EV ou IM por 8-10 dias ou Azitromicina 2g VO em dose única.
b) Sífilis terciária, latente tardia e latente
de duração indeterminada: Penicilina G Benzatina 7.200.000 UI IM 3 doses semanais de 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada glúteo).
Alternativas em caso de alergia à Penicilina: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 30 dias ou Ceftriaxona 1g/dia EV ou IM por 8-10 dias.
c) Neurossífilis: Penicilina G Cristalina 3-4 milhões UI 4/4h, por 14 dias. Alternativa em caso de alergia à Penicilina: Ceftriaxona 2g/dia EV ou IM por 10-14 dias.
d) Tratamento do parceiro sexual assintomático: Penicilina G Benzatina 2.400.00 UI IM em dose única (1.200.000 UI em cada glúteo). 
Nas primeiras 24h após a primeira dose de penicilina, principalmente na sífilis secundária, a paciente pode apresentar a Reação de Jarisch- Herxheimer, caracterizada por febre, artralgia e mal-estar. Essa reação não configura alergia à penicilina e ocorre em resposta ao derrame de proteínas e de outras estruturas dos treponemas mortos pela penicilina na corrente sanguínea.
Os pacientes devem ser acompanhados a cada 2-3 meses no primeiro ano, 6 meses no segundo ano e as gestantes mensalmente, para avaliação quanto a possibilidade de falha terapêutica (elevação de títulos dos testes não treponêmicos) e a necessidade de retratamento.
Sífilis e gestação
A sífilis na gravidez pode causar aborto, além de cegueira, surdez, deficiência mental, malformações e até a morte do feto. Por isso, o rastreamento das gestantes com o teste não treponêmico (VDRL), deve ser universal. É realizado na primeira consulta de pré-natal, sendo, nos casos positivos, realizada a confirmação pelo teste treponêmico - FTA–ABS. 
O teste deve ser repetido no terceiro trimestre (entre 28 e 32 semanas de gestação), no momento do parto e em caso de abortamento.
O tratamento da gestante deve ser realizado de acordo com estádio da doença seguindo o mesmo regime dos pacientes adultos. Em caso de alergia à penicilina deve-se sempre tentar a dessensibilização. 
Na impossibilidade, utilizar Eritromicina 500mg de 6/6h por 14 dias na sífilis recente e 30 dias na tardia ou o esquema alternativo com Ceftriaxona.
Embora não exista evidência científica que uma segunda dose de penicilina G benzatina, uma semana após a dose inicial, nos casos de sífilis primária, secundária ou latente recente, traga benefício adicional ao tratamento para gestantes, alguns manuais a recomendam.
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