Pre-Natal de Baixo Risco

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<p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Elaine Teixeira Fernandes</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Pré-natal refere-se ao conjunto de consultas ou visitas programadas da mulher gestante com o médico de família e comunidade e sua equipe de saúde.</p><p>Início: deve começar precocemente - em torno da 10ª semana de idade gestacional.</p><p>Exame de probabilidade de gestação: Beta-HCG a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização, ou seja, antes que se perceba o atraso menstrual.</p><p>Confirmação da gestação: Batimento Cardíaco Fetal detectados por sonar (a partir da 10ª semana gestacional), a percepção dos movimentos fetais (a partir da 18ª a 20ª semana) e por meio de ultrassonografia.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco - Anamnese</p><p>Idade Gestacional: deve ser estabelecida a partir da data da última menstruação (DUM), utilizando-se o primeiro dia de fluxo.</p><p>Regra de Naegle consiste em somar 7 dias ao dia da DUM e subtrair 3 do mês da DUM.</p><p>Gestograma ou disco obstétrico: facilmente se identifica a data provável do parto.</p><p>Ultrassonografia obstétrica: possível calcular a idade gestacional.</p><p>História clínica e familiar da gestante, identificando principalmente: hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, diabetes, infecções, doenças sexualmente transmissíveis e doenças psiquiátricas. Deve-se identificar o uso atual de medicamentos e, se necessário, substituí-los ou suspendê-los por fármacos mais bem estudados e mais seguros.</p><p>História obstétrica prévia é fundamental: conhecer o número de gestações, a ocorrência de partos prematuros, o intervalo entre os partos, o peso de nascimento dos filhos anteriores, a ocorrência de aborto, perdas fetais, hemorragias, diabetes, pré-eclâmpsia e eclâmpsia e a experiência da mulher com o aleitamento materno.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco – Pré-eclâmpsia</p><p>Pré-eclâmpsia é a primeira causa de morte materna e perinatal no Brasil, além de levar neonatos a apresentarem sequelas de hipoxia cerebral.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Avaliação do estado nutricional</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Avaliação do estado nutricional</p><p>Gestantes de baixo peso apresentam risco aumentado para trabalho de parto prematuro.</p><p>Gestantes com sobrepeso apresentam risco aumentado para diabetes gestacional, hipertensão, pré-eclâmpsia, parto distócico, cesariana, indução do trabalho de parto prematuro, aumento de infecção na ferida operatória, tromboembolia venosa anteparto e complicações anestésicas.</p><p>Gestantes obesas apresentam risco aumentado para hipertensão gestacional.</p><p>Palpação obstétrica</p><p>As manobras de Leopold-Zweifel evidenciam a técnica adequada para a palpação obstétrica. O objetivo desse exame é identificar os polos cefálico, pélvico e dorsofetal com o intuito de verificar a situação e a apresentação fetal a partir da 36ª semana de idade gestacional.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco - Medida da altura uterina</p><p>A altura uterina (AU) é determinada pela medida (em cm) da distância entre a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino.</p><p>Quando acima do percentil 90, deve-se avaliar a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gestação gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade.</p><p>Quando abaixo do percentil 10, deverá ser descartada morte fetal, oligoidrâmnio ou crescimento fetal restrito (CFR). Se possível, deve-se solicitar ultrassonografia e retorno em 15 dias para reavaliação. Comprovado o CFR, a gestante deverá ser submetida a uma dopplervelocimetria para avaliação da vitalidade fetal.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Exame especular e toque vaginal</p><p>O exame especular e o toque vaginal devem ser realizados de acordo com a necessidade, orientados pela história e pelas queixas da gestante.</p><p>É útil para detectar anormalidades anatômicas, para avaliar a cérvice uterina e detectar doenças sexualmente transmissíveis.</p><p>Não prevê com exatidão a idade gestacional, nem prediz trabalho de parto prematuro ou desproporção cefalopélvica.</p><p>Exame rotineiro de mamas</p><p>Útil para detectar nódulos e outras alterações, não deve ser realizado com o objetivo de preparação para a amamentação.</p><p>Os tratamentos propostos para mamilos planos ou invertidos mostraram-se ineficazes.</p><p>Com a evolução da gestação e/ou a pega adequada pelo bebê, essas características podem ser naturalmente corrigidas e a amamentação ocorrerá normalmente.</p><p>Antecipar esses problemas reduz a confiança materna em suas possibilidades de amamentar</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Ausculta dos batimentos cardíacos fetais Movimentação fetal</p><p>Exame de enorme benefício psicológico para os pais.</p><p>BCF pelo sonar: em torno da 10ª a 12ª semana gestacional</p><p>BCF pelo Pinnard: em torno da 20ª semana gestacional</p><p>BCF normal: 120 e 160 bpm</p><p>No terceiro trimestre, a lateralização da paciente para a medida dos BCF é mais adequada, eliminando assim o Efeito Poseiro, que pode induzir a uma bradicardia.</p><p>BCF alterado: "estado fetal não tranquilizador", devendo a gestante ser encaminhada para o centro obstétrico.</p><p>Para definir-se como bradicardia ou taquicardia fetal, essas frequências devem persistir por 10 minutos de observação.</p><p>A identificação de movimento fetal é simples, não requer instrumentalização e não apresenta contraindicações, devendo ser pesquisada.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Exames complementares</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Exames complementares</p><p>Hemograma Recomenda-se dosagem de hemoglobina na 1ª consulta de pré-natal e em torno da 28ª semana de gestação.</p><p>Se a hemoglobina encontra-se > 11 g/dL, considera-se adequada, e, a partir da 20ª semana, deve-se prescrever suplementação de ferro (60 mg/dia de Fe elementar)</p><p>Se 8 > Hb < 11 g/dL, considera-se anemia leve a moderada. Para essas gestantes, deve-se solicitar EPF e prescrever sulfato ferroso (120mg de Fe elementar/dia).</p><p>Recomenda-se repetir o exame em 30 a 60 dias; se os níveis estiverem subindo, manter tratamento até atingir 11 g/dL e, posteriormente, reduzir para dose de suplementação até 6 meses após o nascimento do bebê.</p><p>Se Hb < 8 g/dL, a gestante deverá ser imediatamente referenciada a um serviço de pré-natal de alto-risco.</p><p>Pesquisa de hemoglobinopatias - A pesquisa do traço falciforme e de outras hemoglobinopatias está recomendada onde a prevalência da doença é elevada.</p><p>Se a gestante for de risco para apresentar traço falciforme ou se o seu HCM, no hemograma, for menor que 27, uma pesquisa laboratorial para doença falciforme deve ser oferecida.</p><p>Gestantes com eletroforese de hemoglobina alterada devem ser encaminhadas a um serviço de pré-natal de alto risco.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Exames complementares</p><p>Tipagem sanguínea e fator Rh - Recomenda-se identificar o tipo sanguíneo e o fator Rh na 1ª consulta de pré-natal.</p><p>Se a gestante for Rh negativo, solicitar Rh para o parceiro, caso ele seja Rh-positivo, passar a solicitar Coombs indireto à gestante mensalmente a partir da 28ª semana de gestação.</p><p>Se Coombs for positivo ou positivar durante o pré-natal, a gestante deverá ser referenciada a um serviço de pré-natal de alto risco.</p><p>Recomenda-se imunoglobulina anti-D em mulheres com fator Rh-negativo nas seguintes situações: no período pós-parto imediato se o recém-nascido for Rh-positivo, após procedimentos invasivos (amniocentese, biópsia de vilos coriônicos), sangramento de 1º, 2º ou 3º trimestre, abortamento e morte fetal intrauterina, após trauma abdominal, gestação ectópica, mola hidatiforme e após a manobra para versão externa.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Exames complementares</p><p>EAS e urocultura detecta glicosúria, bacteriúria e proteinúria, ou seja, situações que podem relacionar-se a diabetes, infecção e transtorno hipertensivo.</p><p>A pesquisa de bacteriúria assintomática por urocultura de jato médio é recomendada na 1ª consulta de pré-natal.</p><p>Na vigência de bacteriúria assintomática (> 100.000 unidades formadoras de colônias (UFC]), a gestante deverá receber antibioticoterapia guiada pelo antibiograma, objetivando reduzir o risco de pielonefrite e consequente trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer.</p><p>O tratamento deve estender-se por 7 dias, e os antibióticos mais frequentemente prescritos são: cefalexina 500 mg, a cada</p><p>6 horas e nitrofurantoína 100 mg, a cada 6 horas.</p><p>O controle deverá ser realizado com a repetição da urocultura uma semana após o tratamento e a cada mês até o parto.</p><p>Na presença de valores entre 10.000 a 100.000 UFC, deve-se acompanhar mensalmente a gestante, solicitando uroculturas de controle até a definição do caso.</p><p>Anti-HIV Recomenda-se na 1ª consulta de pré-natal e em torno da 30ª semana, sempre com consentimento e aconselhamento.</p><p>As gestantes soropositivas devem ser encaminhadas para um serviço de referência. Intervenções adequadas reduzem o risco de transmissão vertical.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Exames complementares</p><p>VDRL na 1ª consulta de pré-natal para todas as gestantes. Se não reagente, o MS preconiza a sua repetição em torno da 32ª semana e no momento do parto ou em situação de abortamento.</p><p>Gestantes VDRL-reagente (em qualquer título) devem ser tratadas, assim como o seu companheiro.</p><p>Um dos testes específicos (FTA-Abs, TPHA ou Elisa), se possível, deve ser solicitado apenas para descartar VDRL falso-positivo. No entanto, para rastreamento e acompanhamento mensal da titulação, o VDRL é o exame mais adequado.</p><p>O seguimento com o VDRL visa a documentar a cura sorológica, com a queda dos títulos em duas diluições (ou de 4 vezes), por exemplo, de 1/8 para1/2 ou de 1/128 para 1/32.</p><p>Na situação de títulos baixos em que a história for conhecida e o tratamento do casal tenha sido adequado e documentado, é possível considerar cicatriz sorológica e realizar controles mensais com VDRL até o parto.</p><p>O tratamento recomendado para mulheres grávidas com sífilis permanece sendo a penicilina.</p><p>Para a sífilis com duração desconhecida, recomenda-se o tratamento com penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM, semanalmente, totalizando 3 doses.</p><p>Em caso de alergia à penicilina, o tratamento com outros antibióticos cura a sífilis materna, mas não protege o feto. Por esse motivo, recomenda-se encaminhar a um centro de referência para que seja realizada a dessensibilização à penicilina e o medicamento possa ser utilizado.</p><p>As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo mensal durante a gestação, devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausência de sintomas, se não houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas diluições em relação ao último título de VDRL (p. ex., de 1/2 para 1/8). Vale lembrar que a não adesão ao tratamento pelo parceiro é uma das principais causas de não erradicação da sífilis congênita.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Exames complementares</p><p>TOXOPLASMOSE: solicitar IgG e IgM para toxoplasmose na primeira consulta de pré-natal E SEGUIR CONFORME RESULTADO:</p><p>Sorologias com IgG reagente e IgM não reagente indicam doença prévia e imunidade adquirida, sem necessidade de repetir exames.</p><p>Resultados IgG não reagente e IgM reagente indicam doença recente, com recomendação de iniciar o tratamento, referenciar ao pré-natal de alto risco e repetir os exames após três semanas, com expectativa de positivação do IgG.</p><p>Se IgG e IgM reagentes, existirão dúvidas quanto à época da infecção: nesses casos, se o teste da avidez de IgG for fraco ou a IG for superior a 16 semanas, também há recomendação de iniciar o tratamento e referenciar ao pré-natal de alto risco.</p><p>Se a avidez for forte e gestação for inferior a 16 semanas, é provável que a doença seja prévia, sem indicação de tratamento.</p><p>Se a gestante for IgG e IgM não reagente, ela não está imune, então é necessário orientar medidas de prevenção, com repetição das sorologias no segundo e terceiro trimestre.</p><p>As medidas de prevenção preconizadas são: lavar as mãos ao manipular alimentos; lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar; não ingerir carnes cruas, malcozidas ou malpassadas, incluindo embutidos (salames, copa, etc.); evitar contato com o solo e terra de jardim.</p><p>O tratamento com espiramicina é usado na dose de 1 g (3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, via oral.</p><p>O esquema tríplice consiste em pirimetamina, 25 mg, de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina, 1.500 mg, de 12/12 horas, por via oral; e ácido folínico, 10 mg/dia, é recomendado quando o diagnóstico for feito com IG superior há 30 semanas ou se houver suspeita de acometimento fetal.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Exames complementares</p><p>Glicemia de jejum na 1ª consulta de pré-natal e após a 20ª semana de gestação.</p><p>Se os resultados forem < 92 mg/dL, ou em caso de forte suspeita clínica, deve-se seguir investigando, ou com teste de tolerância à glicose com 75 g (TTG 75 g) e dosagens após 2 horas em torno de 24 a 28 semanas.</p><p>Fatores de risco para diabetes melito gestacional (DMG)</p><p>• Obesidade (IMC > 30 kg/m 2 )</p><p>• Diabetes em parentes de primeiro grau</p><p>• História de intolerância à glicose</p><p>• Bebês com macrossomia (maiores que 4.500 g)</p><p>• Glicosúria (na presença de intolerância à glicose)</p><p>• DMG prévio</p><p>Gestantes com diagnóstico de diabetes devem ser encaminhadas a um serviço de pré-natal de alto risco.</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Exames complementares - Imagem</p><p>Ultrassonografia obstétrica e morfológica O exame ultrassonográfico tem valor indiscutível na presença de suspeitas clínicas e intercorrências.</p><p>Considera-se ainda que, realizado no primeiro trimestre, detecta precocemente gestações múltiplas; no entanto não reduz mortalidade perinatal.</p><p>O Ministério da Saúde afirma que a sua não realização, sem indicação clínica, não consistiria em omissão ou interferiria na qualidade da atenção prestada.</p><p>Protocolos internacionais recomendam a solicitação de ultrassonografia morfológica entre 18 e 22 semanas para analisar estruturas fetais e ainda calcular uma datação confiável da idade gestacional.</p><p>Pesquisa de aneuploidias fetais A pesquisa de síndrome de Down pode ser oferecida à gestante, em especial as com mais de 40 anos. Os exames disponíveis são: medida da translucência nucal entre 10 e 14 semanas e testes sorológicos.</p><p>Gestantes com testes alterados devem ser encaminhadas para serviços especializados em medicina fetal.</p><p>O acompanhamento pelo especialista visa diagnosticar de forma mais precisa a patologia, oferecer maior esclarecimento quanto ao prognóstico do bebê, quanto à necessidade de investigação adicional e quanto ao risco de recorrência em uma próxima gestação.</p><p>Vacinação na gestação</p><p>Pré-Natal de Baixo Risco</p><p>Prognóstico e complicações possíveis</p><p>Náuseas e vômitos são comuns até a 16ª semana de gestação e podem ser amenizados com medidas não farmacológicas: fracionar alimentação, evitar líquidos durante as refeições (preferir nos intervalos), ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se pela manhã, consumo de gengibre.</p><p>Situações mais persistentes podem ser tratadas com antieméticos por via oral.</p><p>Constipação e hemorroidas devem ser manejadas com a normalização do hábito intestinal (incentivando o aumento da ingesta hídrica e de fibras), com banhos de assento e analgésicos locais, se necessário.</p><p>Candidíase vaginal deve receber tratamento preferencialmente tópico.</p><p>Vaginose bacteriana e/ou tricomoníase podem ser medicadas, após o primeiro trimestre, com metronidazol por via oral, 500 mg, de 12/12 h, por 5-7 dias.</p><p>As síndromes hemorrágicas na primeira metade da gestação, deve-se pensar em ameaça de abortamento, abortamento, gravidez molar, gestação ectópica. Na segunda metade, pensar em placenta prévia e descolamento prematuro de placenta.</p><p>Infecção urinária, bacteriúria assintomática e cistite devem ser tratadas e acompanhadas com exames urinários de controle. Caso a gestante apresente duas infecções na gestação, um tratamento profilático deve ser prescrito até o final da gestação.</p><p>Trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas), ruptura de membranas ou pós-datismo (a partir de 41 semanas) requerem encaminhamento para referência hospitalar.</p><p>Pré-Natal – COVID 19</p><p>A transmissão vertical pode ocorrer por via transplacentária, durante o parto e durante a amamentação.</p><p>O aleitamento materno tem sido muito discutido, pois fragmentos de RNA viral foram encontrados por RT-PCR em algumas amostras de leite de mulheres infectadas pelo</p><p>SARS-CoV-2, mas na etapa de isolamento do vírus no leite, não foram encontrados vírus viáveis competentes para replicação e capazes de causar infecção. A OMS entende que os benefícios do aleitamento materno superam largamente o baixo risco da transmissão vertical.</p><p>Quadro clínico: variável, indo do estado assintomático a quadros graves e potencialmente fatais.</p><p>Momento e via do parto: na maioria dos casos, não devem ser determinados pela infecção materna por SARS-CoV-19. Para as mulheres com suspeita ou confirmação de COVID-19 no início da gravidez que se recuperam, nenhuma alteração na idade gestacional de resolução é recomendada. Para mulheres com suspeita ou confirmação de COVID-19 no terceiro trimestre que ainda não se recuperaram, é razoável tentar adiar o parto (se condições maternas e fetais permitirem) até que um resultado negativo seja obtido na tentativa de evitar a transmissão para o neonato. Em geral, a infecção por COVID-19 não é uma indicação para o parto, entretanto, indica-se antecipação do parto e a realização de cesárea no caso de gestantes que evoluam com sintomas graves ou críticos. Em gestantes com boas condições clínicas, sintomas leves e feto com boa vitalidade, o parto vaginal é seguro e recomendável.</p><p>Recomendação do RT-PCR: Visando ao diagnóstico e à vigilância oportunos e à prevenção da mortalidade materna por Covid-19, o RT-PCR para detecção do SARS-CoV-2 deve ser solicitado a toda gestante assintomática nas seguintes situações: Internação para assistência obstétrica (parto, aborto, gravidez ectópica). Internação para cuidado de doença clínica ou obstétrica. Internação para tratamento cirúrgico.</p><p>Nota: Para internações eletivas, colher o RT-PCR 3 dias antes. Nos locais em que houver demora do resultado, colher com 37-38 semanas de gravidez</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image16.png</p><p>image17.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image130.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image18.png</p><p>image19.png</p>