Nódulos e câncer de tireoide (Capítulo de Livro)

Prévia do material em texto

<p>Nódulos e câncer de tireoide</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>1. Introdução</p><p>Nódulos de tireoide são comuns, detectáveis em 5% dos</p><p>adultos pela palpação e cerca de 50% com ultrassonografia</p><p>(USG – especialmente no sexo feminino e em idosos). Apenas</p><p>5% dos nódulos são malignos, sendo o carcinoma papilífero a</p><p>malignidade mais comum. Microcarcinomas (carcinomas</p><p>papilíferos com <10mm de diâmetro) são frequentes e de</p><p>significado clínico incerto. As causas mais comuns de nódulos</p><p>tireoidianos são cistos coloides e tireoidites (80% dos casos),</p><p>além de neoplasias foliculares benignas (10 a 15%) e</p><p>carcinomas (5 a 10%).</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>2. Investigação</p><p>A investigação de um nódulo tireoidiano, único ou múltiplo,</p><p>palpável ou não, exige, inicialmente, a dosagem de TSH e a</p><p>realização de USG em todos os casos.</p><p>Aos pacientes com TSH baixo (<0,4mUI/L), está indicada a</p><p>cintilografia com 131I. Nódulos hipercaptantes (“quentes”) são</p><p>quase sempre (99% das vezes) benignos, portanto dispensam</p><p>biópsia. Entretanto, apenas uma minoria dos nódulos é quente,</p><p>sendo necessária investigação adicional nos demais. Pacientes</p><p>com TSH normal ou aumentado não devem fazer cintilografia.</p><p>A avaliação de malignidade deve ser feita com biópsia por</p><p>Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF). As indicações de</p><p>PAAF são descritas na Tabela a seguir.</p><p>A PAAF é o melhor exame para distinguir entre nódulos</p><p>tireoidianos benignos e malignos. É um exame simples e</p><p>seguro, com grande acurácia para o diagnóstico de carcinoma</p><p>papilífero, medular e anaplásico. Sua maior limitação, no</p><p>entanto, são as lesões “foliculares”, pois a PAAF é incapaz de</p><p>diferenciar lesões foliculares benignas (adenomas, 80% dos</p><p>casos) das malignas (carcinomas, 20% dos casos), situação em</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>que geralmente se indica exérese cirúrgica da lesão para</p><p>definição diagnóstica. Pode-se optar por nodulectomia ou</p><p>tireoidectomia parcial e biópsia pós-operatória. No entanto, se</p><p>a lesão for maligna, será necessário reoperar; em face disso,</p><p>muitos cirurgiões têm optado por tireoidectomia total em todas</p><p>as lesões Bethesda III (Tabela a seguir).</p><p>A PAAF pode ser guiada pela palpação ou por USG, esta</p><p>última técnica mais acurada e, portanto, preferível.</p><p>A PAAF pode ter 6 resultados diferentes, conforme a</p><p>classificação de Bethesda, cada uma com uma conduta</p><p>recomendada (conforme Consenso Brasileiro de Nódulo</p><p>Tireoidiano e Câncer Diferenciado de Tireoide, 2013).</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Figura 1 - Manejo dos nódulos tireoidianos, de acordo com a American Thyroid</p><p>Association</p><p>Fonte: American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients</p><p>with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2015.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>3. Classificação</p><p>O câncer de tireoide é a neoplasia endócrina mais comum,</p><p>sendo a 4ª neoplasia maligna mais comum entre mulheres. A</p><p>imensa maioria tem bom prognóstico.</p><p>Os Carcinomas Diferenciados de Tireoide (CDTs) originados</p><p>das células foliculares (papilífero e folicular) correspondem a</p><p>mais de 90% das neoplasias malignas de tireoide, possuem</p><p>bom prognóstico e secretam tireoglobulina. O carcinoma</p><p>medular (3 a 4% das malignidades tireoidianas), mais</p><p>agressivo do que os primeiros, origina-se das células</p><p>parafoliculares claras (células C) e produz calcitonina. O</p><p>carcinoma anaplásico ou indiferenciado tem prognóstico</p><p>sombrio e sobrevida média de 6 meses, correspondendo a</p><p>menos de 5% das lesões malignas da glândula. Os demais</p><p>tipos (linfoma, metástases etc.) somam 1 a 5% dos cânceres de</p><p>tireoide.</p><p>A - Carcinoma papilífero</p><p>No Brasil, responde por cerca de 70 a 80% dos cânceres de</p><p>tireoide, e sua incidência vem aumentando nos últimos anos.</p><p>Predomina em indivíduos mais jovens, entre a 3ª e 5ª décadas</p><p>de vida. Seu crescimento em geral é lento, a disseminação</p><p>ocorre por via linfática; metástases para linfonodos cervicais</p><p>são comuns (25 a 40% ao diagnóstico). Pode haver metástases</p><p>a distância para pulmões e ossos. Frequentemente, é</p><p>multicêntrico e acarreta mais de 1 lesão tumoral na tireoide.</p><p>B - Carcinoma folicular</p><p>É o 2º tipo mais comum (10 a 20%), acomete indivíduos um</p><p>pouco mais idosos, com pico de incidência na 5ª década de</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>vida, e é mais frequente em áreas deficientes de iodo (em que</p><p>chega a representar 40% das malignidades tireoidianas). Sua</p><p>disseminação acontece principalmente por via hematogênica.</p><p>Uma variante importante é o carcinoma de células de Hürthle</p><p>(oxifílicas), com pior prognóstico.</p><p>C - Carcinoma medular de tireoide</p><p>Os Carcinomas Medulares de Tireoide (CMTs) podem</p><p>acontecer na forma esporádica (75 a 80%), ou na forma</p><p>familiar (20 a 25%), como parte de diversas síndromes (NEM-</p><p>2A, NEM-2B, CMT familiar isolado). O CMT associado à</p><p>NEM-2B é mais precoce e agressivo, com pior prognóstico.</p><p>Em todos os casos de CMT, é recomendável o screening para</p><p>outras endocrinopatias (hiperparatireoidismo,</p><p>feocromocitoma) e para a investigação dos familiares de 1º</p><p>grau, devido à possibilidade de NEM. A triagem de CMT pode</p><p>ser feita com a dosagem de calcitonina ou com testes genéticos</p><p>(mutações do proto-oncogene RET, em aproximadamente 99%</p><p>dos casos). O excesso de calcitonina pode provocar diarreia ou</p><p>flushing. A função tireoidiana é usualmente normal.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>4. Estadiamento</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>5. Tratamento</p><p>A - Cirurgia</p><p>O tratamento inicial de escolha é cirúrgico. A tireoidectomia</p><p>total é a técnica mais recomendada.</p><p>Lesões foliculares, nas quais o diagnóstico de malignidade não</p><p>pode ser estabelecido apenas pela punção, são frequentemente</p><p>tratadas com tireoidectomia parcial (retirada do lobo</p><p>acometido + istmo). Se confirmado carcinoma pela presença</p><p>de invasão vascular ou capsular ao anatomopatológico, indica-</p><p>se cirurgia complementar para remoção do restante da</p><p>glândula (“totalização”).</p><p>Complicações da tireoidectomia total incluem</p><p>hipoparatireoidismo (com hipocalcemia sintomática no pós-</p><p>operatório) e lesão do nervo laríngeo recorrente, acarretando</p><p>rouquidão (<1%, nas mãos de cirurgiões experientes).</p><p>Pacientes com carcinoma medular também devem ser</p><p>submetidos a tireoidectomia total, mas apenas após a exclusão</p><p>de outras endocrinopatias, como hiperparatireoidismo e,</p><p>principalmente, feocromocitoma, pelo risco de crise</p><p>adrenérgica no transoperatório.</p><p>O tratamento do carcinoma anaplásico geralmente é paliativo,</p><p>por meio de redução cirúrgica ou quimioterapia ou</p><p>radioterapia adjuvante.</p><p>B - Iodo radioativo</p><p>Ablação do tecido tireoidiano remanescente com iodo</p><p>radioativo (131I) é indicada no pós-operatório do CDT, nos</p><p>casos de alto risco e em alguns de baixo risco (aqueles com</p><p>maior probabilidade de recorrência tumoral), pois nesses casos</p><p>a ablação com iodo radioativo (30 a 100mCi) é capaz de</p><p>reduzir recidivas e mortalidade. Deve ser realizada 4 a 6</p><p>semanas após a cirurgia, preferencialmente na presença de</p><p>TSH sérico >25 a 30mUI/L (o que é obtido pela suspensão da</p><p>reposição de T4 por 30 dias – hipotireoidismo endógeno – ou,</p><p>alternativamente, pela aplicação de TSH recombinante –</p><p>rhTSH). No CDT de muito baixo risco e nos demais tipos de</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>câncer de tireoide (medular, anaplásico), não há benefício com</p><p>o uso de iodo radioativo.</p><p>C - Supressão do TSH com levotiroxina</p><p>Após cirurgia e ablação com 131I, os pacientes com CDT</p><p>(medular e anaplásico não estão incluídos) devem receber a</p><p>levotiroxina em doses suprafisiológicas, para suprimir o TSH,</p><p>uma abordagem que também reduz recorrências e mortalidade.</p><p>A meta inicial é TSH <0,1mUI/L (ou entre 0,5 e 2 nos tumores</p><p>de muito baixo risco).</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>6. Acompanhamento</p><p>Após o tratamento inicial, os pacientes devem ser seguidos</p><p>com exames sensíveis para a detecção precoce de eventuais</p><p>restos ou recidivas tumorais (Tabela a seguir).</p><p>A - Tireoglobulina</p><p>É o principal marcador tumoral do CDT (papilífero e</p><p>folicular). Pacientes em uso de doses supressivas</p><p>de T4 podem</p><p>apresentar Tg baixa, mesmo na vigência de tumor residual</p><p>cervical (cerca de 20% de falsos negativos). O risco de falsos</p><p>negativos é menor na presença de TSH elevado >25 a</p><p>30mUI/L (Tg “estimulada”), o que pode ser obtido com a</p><p>suspensão da levotiroxina por 3 a 4 semanas ou a</p><p>administração de rhTSH.</p><p>Altos títulos de anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg,</p><p>presentes em 20 a 25% dos pacientes com CDT) também são</p><p>causas de falsos negativos, exigindo seguimento com exames</p><p>de imagem.</p><p>B - Exames de imagem</p><p>A USG é extremamente sensível para a detecção de metástases</p><p>cervicais, especialmente nos linfonodos (sítio mais comum de</p><p>metástases no CDT).</p><p>A cintilografia com 131I com PCI é útil para a detecção de</p><p>metástases a distância (captação ectópica de iodo) e, também,</p><p>pode ajudar a localizar o foco de recorrência nos eventuais</p><p>pacientes com Tg elevada, mas com USG normal. Está</p><p>indicada àqueles com anti-Tg elevados, nos casos de CDT de</p><p>alto risco e após toda dose terapêutica de 131I. Tomografia de</p><p>tórax pode ser realizada para rastreio de metástase pulmonar.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>C - Recomendações</p><p>As recomendações atuais do Consenso Brasileiro de Nódulo</p><p>Tireoidiano e Câncer Diferenciado de Tireoide sugerem USG</p><p>cervical, tireoglobulina e anti-Tg (em uso de LT4) 6 meses</p><p>após a ablação com 131I no CDT.</p><p>Se os exames estiverem normais (o que é observado em cerca</p><p>de 80 a 85% dos pacientes), deve-se obter uma tireoglobulina</p><p>estimulada (em vigência de TSH >30mUI/L) 9 a 12 meses</p><p>após o tratamento inicial (Figura 1). Os pacientes com Tg</p><p><1ng/mL e anti-Tg negativo nessa ocasião podem ser</p><p>considerados livres de doença (risco de recidiva <1% em 10</p><p>anos, se baixo risco, e 3%, se alto risco). A dose de LT4 pode</p><p>ser reduzida nesses pacientes com exames negativos,</p><p>objetivando TSH normal baixo (0,5 a 2).</p><p>Em pacientes com Tg apenas discretamente elevada, sem</p><p>evidência de lesão aos exames de imagem, deve-se valorizar a</p><p>tendência (curva) da tireoglobulina ao longo do tempo, durante</p><p>o uso de dose supressiva de LT4. A redução da Tg indica bom</p><p>prognóstico, enquanto a sua elevação deve indicar terapia</p><p>complementar.</p><p>Não há necessidade de PCI diagnóstica em pacientes de baixo</p><p>ou muito baixo risco, mas esse exame deve ser solicitado</p><p>naqueles de alto risco, junto a Tg estimulada aos 9 a 12 meses.</p><p>Se todos os exames forem normais, devem-se repetir Tg, anti-</p><p>Tg e USG (além de PCI nos de alto risco) em intervalos</p><p>anuais. Se os exames estiverem alterados, deve-se pesquisar o</p><p>foco de doença residual e encaminhar o paciente para</p><p>tratamento complementar.</p><p>Em se tratando dos pacientes com CMT (que não secreta Tg</p><p>nem capta 131I), o seguimento deve ser feito com as dosagens</p><p>periódicas de calcitonina sérica (basal ou, preferencialmente,</p><p>estimulada com cálcio e/ou pentagastrina) e CEA, bem como</p><p>exames de imagem da região cervical.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Figura 2 - Tratamento inicial e acompanhamento do carcinoma diferenciado de</p><p>tireoide</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>7. Prognóstico</p><p>A sobrevida de pacientes com CDT é excelente; um pouco</p><p>melhor no papilífero (95%), quando comparado ao folicular</p><p>(89%). Os principais fatores preditores de doença recorrente</p><p>são idade avançada, extensão do tumor, metástases, sexo</p><p>masculino e grau histológico. A presença de metástases</p><p>linfáticas cervicais, curiosamente, não parece afetar a</p><p>sobrevida no carcinoma papilífero (pelo menos, não em</p><p>pacientes <45 anos).</p><p>No carcinoma medular, a sobrevida em 10 anos é de 50 a 75%,</p><p>sendo a presença de metástases a principal determinante de</p><p>mau prognóstico.</p><p>O carcinoma anaplásico é um tumor extremamente agressivo,</p><p>com mortalidade em torno de 90% em 1 ano.</p><p>Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech</p><p>Iniciar</p>