Tumores TGU

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Carcinoma de Células Renais
O carcinoma de células renais (o hipernefroma) é uma neoplasia
maligna originária do epitélio tubular renal. Ele responde por
90-95% das malignidades renais e o restante fica por conta do
carcinoma de células transicionais da pelve renal, sarcoma,
linfoma e tumor deWilms (muito comum na criança).
Epidemiologia
● Acomete principalmente homens, negros, entre 50-70
anos.
● Representa 3% dos cânceres em adultos.
Fatores de risco
● Tabagismo→ principal
● Obesidade
● Hipertensão
● Uso de diuréticos
● Abuso de analgésicos
● Doença renal preexistente: doença renal policística, rim
“em ferradura”, doença renal crônica recorrente de
hemodiálise (doença cística adquirida)
● Exposição a solventes (tricloroetileno), asbesto, cádmio
● Síndromes genéticas, como esclerose tuberosa e
doença de von Hippel-Lindau
● Infecção pelo HCV
Patologia
Existem 4 subtipos principais do carcinoma de células renais
(CCR):
● Carcinoma de células claras (70%) → tumor de mau
prognóstico. Desenvolve-se a partir das células
epiteliais dos túbulos proximais.
○ Mostra comumente deleção no braço curto do
cromossomo 3 (3p-).
○ Responde a 90% das metástases.
○ É geralmente solitário e possui coloração
dourada por conta do rico conteúdo lipídico.
● Carcinoma papilífero (10%) → tumor de prognóstico
intermediário.
● Carcinoma cromofóbico (≤ 5%) → tumor de melhor
prognóstico.
● Carcinoma do ducto coletor (< 1%) →muito raaro,
porém bastante agressivo.
Síndromes genéticas
● Doença de von Hippel-Lindau (VHL) ou angiomatose
cerebelorretiniana familiar → O gene supressor
tumoral VHL localiza-se no cromossomo 3 e na forma
hereditária do CCR de células claras, um alelo é
herdado como gene anormal. O câncer desenvolve-se
quando o outro alelo (normal) é alterado por deleção,
hipermetilação ou inativação mutacional → 2 alelos
mutados → perda de função da proteína supressora
tumoral → suprarregulação constitutiva das proteínas
HIF intracelulares → aumento subsequente da
expressão de alvos gênicos distais, incluindo fator de
crescimento do endotélio vascular (VEGF), fato
transformador de crescimento (TGF e outros.
○ Isso é observado em quase 100% dos casos
hereditários e em > 75% dos casos
esporádicos de CCR de células claras.
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○ Cursa com hemangioblastomas retinianos,
cerebelares e espinhais, que podem se
associar a hipernefroma, feocromocitoma e
cistos benignos em diversos órgãos (rins,
pâncreas e epidídimo).
○ Câncer renal frequentemente multifocal, com
alto risco de recidiva.
● Esclerose tuberosa → tríade de lesões cutâneas
(adenomas sebáceos, máculas hiperppigmentadas) +
convulsões + retardo mental.
○ Exames de neuroimagem podem acusar a
presença de nódulos subependimários
calcificados.
● Síndrome de Birt-Hogg-Dubé → tríade de lesões
cutâneas (fibrofoliculomas em cabeça e pescoço) +
pneumotórax espontâneo (devido a presença de
múltiplos cistos pulmonares) + tumores renais, sendo
causada por mutações do gene BHD.
● Síndrome de Reed → caracterizada pela presença de
leiomiomas cutâneos, uterinos e câncer de células
renais, geralmente agressivo e com metastatização
precoce. Pode estar associado à mutação da
fumarato-hidratase (enzima do ciclo de Krebs).
Patogenia do CCR de células não claras
● Várias mutações foram associadas ao desenvolvimento
dos subtipos de CCR papilífero ou cromófobo, como
mutações ativadoras do proto-oncogene MET no
cromossomo 7q31.3, mutações do gene
Birt-Hogg-Dube no cromosso 17, mutações no gene
fumarato hidratase e outras.
Clínica
● A maioria são assintomáticos e descobrem o tumor por
achados incidentais em exames de imagem.
Tríade clássica→ hematúria + massa palpável + dor no flanco.
● Só é encontrada em 10% dos casos!!!
Os pacientes geralmente têm sintomas quando apresentam as
síndromes paraneoplásicas e metástases à distância (pulmão,
ossos e fígado).
● Hipercalcemia → secreção de proteína relacionada ao
paratormônio (PTHrP).
● HAS → renovascular (trombose) ou produção tumoral
de renina.
● Anemia
● Eritrocitose
● Síndrome de Stauffer →alteração da função hepática
sem metástase. Melhora após a ressecção tumoral.
Outra complicação que pode ocorrer em 10% dos pacientes é o
desenvolvimento de varicocele escrotal, principalmente à
esquerda, relacionada a um trombo tumoral.
Diagnóstico
● Qualquer massa de aspecto sólido deve ser
considerada inicialmente como malignidade.
● O diagnóstico diferencial inclui cistos renais, neoplasias
benignas (adenoma, angiomiolipoma, oncocitoma), lesões
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inflamatórias (ex.: abscesso e pielonefrite) e
metástases de outros tumores primários.
● Raramente os pacientes com suspeita de câncer fazem
biópsia, eles já são encaminhados diretamente para a
cirurgia, que tem papel diagnóstico e terapêutico.
Ao diagnóstico, 45% dos pacientes apresentam doença
localizada, 25% dos doença avançada e 30% doença
metastática, que é geralmente considerada incurável.
● Principais sítios de metástases → pulmão, ossos e
fígado. Metástases para o SNC são comumente
associadas a sangramento.
TC → mostra lesão captante de contraste com paredes
espessadas e irregulares, septos intratumorais ou massa
multiloculada.
RM → muito útil para avaliar a extensão da doença pela veia
renal e veia cava inferior (vê bem invasão vascular).
Estadiamento
Iniciais → o estadiamento é realizado através do RX ou TC de
tórax + TC de abdome e pelve. Além disso, solicita exame de
urina com citologia urinária e a TC urinária só deve ser
solicitada caso suspeite de metástase a partir do RX.
Cintilografia óssea deve ser solicitada em pacientes com
sintomas ósseos ou elevação da fosfatase alcalina.
Imagem de crânio (preferencialmente RM) deve ser solicitada
nos pacientes com doença metastática para outros órgãos ou
sintomas neurológicos que sugiram envolvimento do SNC.
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O melhor exame para avaliar a extensão do tumor para a veia
cava é a RM, que deve ser sempre solicitada nos casos
suspeitos para melhor planejamento cirúrgico.
T1 Tumor até 7cm, confinado ao rim.
T2 Tumor > 7cm, confinado ao rim.
T2a > 7cm e ≤ 10cm.
T2b > 10cm.
T3 Invasão de grandes vasos,
cápsula, gordura perinéfrica, sem
ultrapassar fáscia de Gerota.
T4 Invade adrenal ou atravessa a
fáscia de Gerota.
N1 Linfonodos acometidos.
M1 Doença metastática.
É considerada doença localizada: até T3N1M0. Mesmo invasão
de grandes vasos é ressecável!
Tratamento
Doença localizada→ estágios I, II e III ressecável
● Nesses casos, o tratamento recomendado é a cirurgia
curativa, seja por nefrectomia radical ou total. No
entanto, em pacientes idosos e com comorbidades que
impeçam a cirurgia, pode haver benefícios na utilização
de novas técnicas, como a crioterapia e a ablação por
radiofrequência.
○ O CCR é naturalmente RESISTENTE à
quimioterapia convencional e à radioterapia,
não havendo nenhum valor em terapias
adjuvantes.
● Na nefrectomia radical ou parcial, a abordagem pode
ser pelos flancos, transperitoneal ou transtorácica.
Além dessas, a abordagem laparoscópica pode ser
utilizada em ambos os casos.
○ Recentemente, foi publicado no New England
um estudo indicando que pacientes com
doença estágio III haviam se beneficiado do
uso adjuvante do Sunitinibe. O estudo
evidenciou aumento da sobrevida livre de
doença no grupo que recebeu o fármaco (em
relação ao placebo), de 5,6 para 6,8 anos,
porém à custa de inúmeros efeitos adversos.
Dessa forma, ainda não é recomendado o seu
uso neste contexto.
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Nefrectomia radical → ressecção em bloco do rim e da fáscia de
Gerota.
● A adrenal não é retirada, com exceção dos tumores
grandes no polo superior do rim ou diante da suspeita
de envolvimento da glândula.
● A ressecção dos linfonodos do hilo renal é sempre
realizada, porém a linfadenectomia retroperitoneal não
é obrigatória, sendo reservadaaos pacientes com
suspeita de envolvimento desses linfonodos no
estadiamento pré-operatório.
● O envolvimento da veia renal ou veia cava inferior não
contraindica a cirurgia com intuito curativo. Neste
caso, o trombo intravascular também deve ser
ressecado.
Nefrectomia parcial → indicada para tumores ≤ 4cm (T1a),
pacientes com rim único, disfunção renal ou tumores bilaterais.
Nos pacientes com predisposição a tumores multicêntricos (por
exemplo, portadores da doença de von Hippel-Lindau) também
costumamos poupar tecido renal, evitando a nefrectomia radical.
Doença avançada→ estágio IV ou estágio III irressecável
● Até nos pacientes com metástases é indicado
ressecção do tumor em um procedimento chamado de
nefrectomia citorredutora, pois estudos mostraram
uma sobrevida maior em pacientes que tiveram o tumor
primário ressecado e, também, esse procedimento
ameniza a dor causada pela invasão tumoral local. Esse
tratamento deve ser realizado preferencialmente antes
do tratamento farmacológico.
● Além disso, a ressecção cirúrgica de metástases,
quando em pequeno número, pode aumentar sobrevida e
até curar alguns pacientes. Os que mais se beneficiam
são os que apresentam tempo de recidiva > 1 ano desde
o diagnóstico e metástase única.
● Como a doença é refratária aos quimioterápicos
tradicionais, o tratamento classicamente consistia na
imunoterapia, com interleucina-2 intravenosa ou
interferon alfa subcutâneo. Uma nova forma de
tratamento que tem mudado dramaticamente o
prognóstico desses pacientes é a terapia alvo-dirigida
com inibidores da tirosina-quinase.
○ Interleucina-2→ administrada em altas doses
(600.00 U/kg de 8/8h durante 5 dias,
repetindo após 9-14 dias).
■ Devido à toxicidade importante
(hipotensão, edema pulmonar,
insuficiência renal, disfunção
cerebral), deve ser utilizada apenas
em pacientes internados,
preferencialmente em leito de
terapia intensiva durante a infusão.
■ Deve ser evitada em idosos,
cardiopatas, pneumopatas e
portadores de metástase em SNC.
○ Interferon alfa: menor toxicidade, podendo ser
usado ambulatorialmente, porém a taxa de
resposta é menor do que a do IL-2.
■ Principais efeitos adversos → febre,
calafrios, mialgia, mielossupressão e
disfunção hepática.
○ Sorafenibe e sunitinibe → inibidores da
tirose-quinase que bloqueiam os receptores
VEGF e PDGF.
■ PRIMEIRA LINHA DE
TRATAMENTO ATUAL
■ Principais efeitos adversos →
diarreia, rash cutâneo, hipertensão
arterial, depressão da função
cardíaca e sangramentos. Por esta
última razão é questionada a
segurança de seu uso em portadores
de metástases cerebrais não
ressecadas ou irradiadas, pelo risco
potencial de sangramento.
○ Outras opções de tratamento são o
tensirolimo e o everolimo (inibidores seletivos
da mTOR, uma proteína que atua no processo
de crescimento e divisão celular), além do
bevacizumabe (anticorpo bloqueador do
VEGF).
○ Recentemente, alguns novos imunoterápicos,
como pembrolizu-mabe, nivolumabe
(anti-PD-1), avelumabe (anti-PD-L1) e
ipilimumabe (anti-CTLA4) também mostraram
benefício nesses pacientes.
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A radioterapia paliativa pode ser tentada para alívio dos
sintomas relacionados às metástases ósseas e cerebrais, porém
nem sempre observamos resposta. A lesão óssea é a que
responde melhor.
Prognóstico
O CCR é muito imprevisível, incluindo relatos de regressão
ESPONTÂNEA. No entanto, pode-se extrair um determinado
comportamento de acordo com o estágio.
● Estágio I: > 90%
● Estágio II: 85%
● Estágio III: 20 a 60%·
● Estágio IV: 5 a 10%
Os 5 fatores de pior prognóstico na doença metastática são
● Ausência de nefrectomia prévia (paciente já abre o
quadro com doença metastática)
● Escore de performance de Karnofsky < 80
● Anemia
● Hipercalcemia
● Elevação de LDH
Os pacientes que apresentam ≥ 3 têm sobrevida média de
apenas 5 meses, contra 30 meses dos pacientes sem nenhum
fator.
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Câncer de Bexiga
Epidemiologia
● É uma das neoplasias mais frequentes do trato urinário,
sendo mais comum em homens (principalmente idosos e
brancos) do que nas mulheres.
● Para o triênio de 2020-2022, o risco estimado é de
7,23 casos novos/100 mil homens e 2,80/100 mil
mulheres.
○ Em 2017, ocorreu 3.021 óbitos por câncer de
bexiga em homens→ 2,99/100 mil
○ Em 2017, ocorreu 1.334 óbitos por câncer de
bexiga em mulheres→ 1,29/100 mil
● No Brasil, ocupa a 7ª posição para os homens.
● No mundo, o câncer de bexiga é o 6º mais frequente nos
homens, com um risco estimado e 11/100 mil homens.
Já nas mulheres, ele ocupa a 17ª posição e o risco
estimado é de 3,3/100 mil mulheres.
○ As maiores incidências para ambos os sexos
ocorreram na Europa, Europa Ocidental e
América do Norte.
Homens x Mulheres
Fatores de risco
● Tabagismo → é o principal fator de risco e está
associado à doença em 50-70% dos casos. Outros
fatores:
● Exposição a diversos compostos químicos, como aminas
aromáticas, azocorantes, benzeno, agrotóxico, petróleo
e outros → indústria têxtil, couro, borracha,
petrolífera.↑
● Genética → mutação do gene p53 (supressor tumoral)
e do gene do retinoblastoma.
● Ações predisponentes → radioterapia prévia (4x), uso
de ciclofosfamida (6-13 anos) e irritação crônica
vesical.
Patologia
95% dos casos são do tipo histológico carcinoma de células
transicionais, o qual tem caráter multifocal, recorrência elevada
e alta propensão a evoluir para estágios mais agressivos. Ele é
dividido em 3 categorias:
● Superficial (75%)
● Invasor da camada muscular (20%)
● Metastático (5%)
Divisão por local
de acometimento
Superficial
(75%)
Invasor da
camada
muscular (20%)
Metastático
(5%)
Divisão por graus
de diferenciação
histológica
Grau 1:
altamente
diferenciados
Grau 2:
diferenciação
intermediária
Grau 3:
anaplásicos
Divisão
morfológica
Papilar (massa
exofítica) *
Plano
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Homens Mulheres
Incidência
2020-2022
7,23/100 mil 2,80/100 mil
Mortalidade em 2017 2,99/100 mil 1,29/100 mil
Incidência Brasil 7ª colocação
Incidência mundo 6ª colocação 17ª colocação
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* Papilar de baixo grau (carcinoma urotelial) → forma + comum,
altamente friável e com maior tendência a sangramento. No
entanto, raramente progride para formas + invasivas.
O carcinoma in situ de alto grau é a forma + precursora da
invasão da camada muscular.
Outros tipos menos comuns:
● Carcinoma de células escamosas (3%)
● Adenocarcinoma (2%)
● Tumor de pequenas células (1%)
Clínica
O quadro clínico mais comum é expresso por hematúria, que
ocorre em 70-95% dos pacientes. O 2º sintoma mais comum
são os sintomas irritativos vesicais, como disúria, polaciúria e
urgência urinária.
● Fases mais tardias da doença → podem surgir massas
pélvicas e perda de peso.
Diagnóstico
Toda hematúria em > 40 anos faz a citologia urinária, uro-TC e
cistoscopia para investigação de câncer urotelial.
A TC e RM podem auxiliar no estadiamento tumoral.
Indicação de cistoscopia no quadro do topo
No entanto, o primeiro exame de imagem a ser solicitado é a
USG→ é possível enxergar as vegetações.
Estadiamento
A cistoscopia com BIÓPSIA é o exame básico para o
diagnóstico e estadiamento.
● Mapear a localização da lesão
● Número de lesões
● Padrão de crescimento (sólido x papilar)
● Ressecar os tumores visíveis.
Deve-se sempre obter uma amostra do músculo subjacente ao
tumor a fim de avaliar a profundidade da invasão.
Os principais exames para complementar o estadiamento são
TC de tórax, abdome e pelve nos pacientes com invasão da
camada muscular da bexiga (T ≥ 2).
● PS: o T2 significa doença invasiva.
● Cintilografia óssea só em casos selecionados quando
há suspeita de metástases ósseas.
● Urografia excretora, urografia por TC (exame de
escolha) ou urografia por RM deve ser solicitada a fim
de identificar tumores sincrônicos em pelve renal e
ureteres
T1 Tumor invade tecido conjuntivo subepitelial (lâmina própria
ou córion).T2 Tumor invade camada muscular.
T2a Invasão do músculo superficial (camada interna).
T2b Invasão do músculo profundo (camada externa).
T3 Tumor invade tecido perivesical.
T4 Tumor invade estruturas locais.
N1 Linfonodos acometidos.
M1 Doença metastática.
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Tratamento
A primeira coisa é saber se o tumor invade a camada muscular
e/ou linfonodos.
Doença superficial→ até T1 N0 MO
● O tumor de bexiga é bastante recidivante, então é
preciso ter cuidado!
● Tratamento padrão→ ressecção tumoral endoscópica
completa + terapia intravesical adjuvante (dependerá da
classificação de risco) + seguimento com cistoscopia e
citologia urinária a cada 3 meses no 1º ano (50% dos
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pacientes apresentarão recidiva, potencialmente
curável).
○ Baixo risco → mitomicina C, epirrubicina ou
gentacitabina até 24h após a RTU.
○ Risco intermediário e alto→ BCG (Bacilo de
Calmette-Guérin) iniciado cerca de 3 a 4
semanas após a RTU, sendo administrado
semanalmente durante seis semanas +
manutenção com doses periódicas durante 1-3
anos. Aqueles com doença persistente ou
recorrência geralmente são submetidos a
novo curso de terapia intravesical. Os
pacientes com recidiva menos de 6 meses
após o início da BCG e os refratários a 2
cursos de BCG são candidatos à cistectomia
radical.
■ A toxicidade da BCG inclui disúria,
hematúria, polaciúria e raramente
desenvolvimento de tuberculose
sistêmica.
■ Em casos de intolerância a BCG
pode usar→ mitomicina C,
gencitabina e docetaxel.
Doença invasiva→ a partir de T2
● Assim que o tumor atinge a camada muscular, o
tratamento deve ser radical, pois ele se espalha com
muita facilidade (QT + cirurgia + QT).
● Cistectomia radical e linfadenectomia pélvica (tirar no
mínimo 10 linfonodos)
○ Homens → retira a próstata, vesícula seminal
e uretra proximal também.
○ Mulher → retiram-se uretra, útero, tubas
uterinas, ovários e parede anterior da vagina.
○ Complicações → infecções urinárias
recorrentes, acidose hiperclorêmica (era mais
comum na recanalização da urina pela
ureterossigmoidostomia), cristais de oxalato,
incontinência e impotência.
● QT neoadjuvante e adjuvante: esquema M-VAC
(Metotrexato, Vimblastina, Doxorrubicina* e
Cisplatina) OU esquema CG (cisplatina + gencitabina) a
cada 4 semanas, num total de 3 ciclos antes da cirurgia
e 3 ciclos depois da cirurgia.
● Contraindicações para a cirurgia → insuficiência renal,
inabilidade de autocateterização, tumor exofítico ou
CIS na uretra (impossibilidade de anastomose). Quando
não é possível a anastomose com a uretra, ela é feita à
pele e dizemos se tratar de uma "neobexiga"
heterotópica.
● Pacientes não candidatos à cirurgia → para os
portadores de câncer de bexiga invasivo que não
apresentam condições clínicas para cirurgia ou que
recusam o procedimento, recomenda-se cistoscopia
com ressecção do maior volume tumoral possível,
seguido por radioterapia e quimioterapia
concomitantes.
🤔 Como reconstruir o trato urinário sem a bexiga?
● 1ª forma → lançar a urina diretamente do ureter para
uma alça de intestino delgado que é então
anastomosada à superfície cutânea. Não há criação de
um reservatório e a urina é coletada por uma ostomia.
O problema é que o procedimento passava a gerar um
grande desconforto para o paciente que deveria
esvaziar o conteúdo da ostomia continuamente ao
longo do dia.
● 2ª forma → Para resolver esse problema, foi criada
uma técnica em que se constrói um reservatório para a
urina, tentando reproduzir a mesma função que tem
uma bexiga. Inicialmente, escolhemos um segmento de
delgado de 40 a 45 cm. Este segmento é aberto
("detubulizado") e tem as suas bordas coladas,
formando um "W" (ver FIGURA 6 a seguir). O ureter é
anastomosado em seguida ao segmento intestinal que,
por sua vez, é anastomosado à uretra, criando assim
uma "neobexiga" ortotópica.
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Doença metastática→M1
● Mesmo nessa fase ainda é possível obter a remissão
completa com a QT associada ou não à ressecção
cirúrgica de doença residual (esta apenas quando
houver um sítio de metástase e sua completa ressecção
for possível).
● QT: esquemas M-VAC e CG.
○ Devido aos efeitos adversos do primeiro
(anemia, trombocitopenia, neutropenia febril,
mucosite e fadiga), os pacientes toleram
melhor o segundo regime de drogas.
○ Nos pacientes com insuficiência renal, a
cisplatina do CG deve ser substituída pela
carboplatina.
○ Recentemente, foram aprovados nos EUA os
imunoterápicos atezolizumab (anticorpo
anti-PD-L1) e pembrolizumabe (anti-PD-1)
como tratamento de segunda linha.
Prognóstico e
acompanhamento
A sobrevida em 5 anos varia de acordo com o estadiamento ao
diagnóstico:
● Estágios 0 e I→ 90%
● Estágio II→ 70%
● Estágio III→ 35-50%
● Estágio IV→ 10-20%
Os pacientes devem ser orientados a parar de fumar.
Cistoscopia → a cada 3-6 meses nos primeiras 4 anos após o
diagnóstico, e depois anualmente (para os pacientes submetidos
a cistectomia parcial ou não operados).
Citologia urinária a cada 3-6 meses.
TC de abdome e pelve + RX de tórax nos pacientes com doença
invasiva ressecada (a periodicidade varia de acordo com a
referência).
Câncer de Próstata
O câncer de próstata é uma neoplasia multifocal, heterógena em
seus aspectos morfológicos e no funcionamento molecular
respectivo a cada diferente foco de tumor contido na glândula.
Epidemiologia
● No Brasil, é o câncer mais incidente nos homens,
quando não é considerado os tumores de pele não
melanoma. No mundo, ocupa a 2ª colocação, perdendo
apenas para o câncer de pulmão.
● Estima-se um risco estimado de 62,95 casos novos a
cada 100.000 homens no Brasil, para o triênio de
2020-2022.
○ Ocorreram, em 2017, 15.391 óbitos de câncer
de próstata→ 15,25/100 mil homens.
○ Tem uma letalidade bem inferior à maioria dos
outros cânceres, pois são tumores +
indolentes e sua incidência é maior em homens
idosos, geralmente portadores de outras
comorbidades que causam sua morte antes do
câncer.
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Fatores de risco
● Idade (> 50): é o principal fator de risco e sua incidência
aumenta significativamente a partir dos 50 anos.
● História familiar
● Fatores genéticos hereditários
● Etnia negra: incidência 2x maior do que em brancos.
● Sobrepeso e obesos (incluindo fatores dietéticos com
dieta gordurosa e de carnes vermelhas defumadas).
● Exposição a aminas aromáticas, arsênio e produtos de
petróleo.
Etiologia
Com o passar dos anos e as múltiplas divisões celulares, pode
haver perda dos genes supressores tumorais (p53, Rb e p21) e
ativação de oncogenes, aumentando o potencial para o câncer.
Indivíduos portadores de mutações do gene BRCA2 têm mais
chance de desenvolver câncer de próstata e, nesses casos, a
doença costuma aparecer < 50 anos.
A inflamação tem sido estudada em relação à gênese do câncer,
pois grande parte das neoplasias crescem ao redor da área de
atrofia inflamatória proliferativa (PIA). O passo inicial para isso
ocorrer seria a hipermetilação do gebe GSTP1, responsável por
detoxificar substancias carcinógenas.
Patologia
+ de 95% dos tumores são adenocarcinomas, geralmente
multifocais e se desenvolvem na zona periférica.
Outros subtipos:
● Carcinoma de células escamosas
● Carcinoma de células transicionais
● Carcinossarcomas
● Tumores neuroendócrinos
A lesão pré-maligna do câncer de próstata é chamada de
Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP).
Escore de Gleason
● O grau histológico é dado pelo escore de Gleason, o
qual varia de 2 (bem diferenciado) a 10 (indiferenciado).
● O escore é realizado através da histologia do tumor.
● A biópsia da próstata divide o tumor em 5 GRAUS:
1. Glândulas uniformes e pequenas com mínimas
alterações nucleares, bem diferenciada.
2. Glândulas de tamanho médio, ainda separadas
por estroma.
3. Variação importante do tamanho e da
organização das glândulas com infiltração do
estroma e tecidosvizinhos.
4. Presença importante de células atípicas com
grande infiltração de tecidos vizinhos.
5. Folhas de células cancerosas indiferenciadas.
Em seguida, identifica as duas formas histológicas MAIS comuns
da peça e as somam, formando o escore de Gleason. Portanto,
esse escore vai de 2 a 10, sendo > 7 um tumor de alto risco.
Além disso, mais recentemente, o Gleason tem sido agrupado em
5 grade groups. De acordo com essa classificação, você também
pode perceber que um Gleason 7 (4 + 3) é pior que um Gleason 7
(3 + 4), por exemplo, já que no primeiro caso a forma histológica
mais comum da peça é o Gleason 4 (e em segundo lugar o
Gleason 3), enquanto no último caso a relação é invertida.
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Homens
Incidência
2020-2022
62,95/100 mil
Mortalidade em 2017 15,25/100 mil
Incidência Brasil 1ª colocação
Incidência mundo 1ª colocação
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Clínica
A maioria são assintomáticos, principalmente quando o tumor
surge na zona periférica da próstata.
Em estágios avançados provoca sintomas obstrutivos e
irritativos.
● Pode ocorrer hematúria, hematospermia por invasão
vesical/uretral e edema de MMII por compressão de
linfonodos pélvicos.
As metástases geralmente são ósseas (normalmente lesões
blásticas), principalmente dos adenocarcinomas. Raramente as
metástases se direcionam para vísceras.
● 90% dos pacientes que morrem com CA de próstata
tem metástases vertebrais.
Rastreio
O INCA não indica rastreio, assim como a maioria das
sociedades. Não há “consenso” devido aos riscos x benefícios.
Todavia, os exames utilizados para rastreio são PSA e toque
retal.
● PSA → proteína produzia pela próstata. Níveis
alterados podem indicar alterações na próstata (foi
considerado o limite superior de 4,0).
○ Alta taxa de falsos-positivos (o que gera
sobrediagnóstico e sobretratamento) e quando
está alterado o paciente é encaminhado para
investigação diagnóstica com realização de
biópsia guiada por USG e/ou RM.
○ A biópsia pode culminar em hematúria e
infecção, além de danos psicológicos.
● Toque retal → avalia o tamanho, volume, textura e o
formato da próstata→ endurecido, nodular e irregular.
● Ambos os exames podem sofrer alterações na
presença de doenças benignas, como infecção do trato
urinário, hipertrofia prostática benigna e prostatite.
🤔 Caso o PSA resulte em valores entre 2,5 e 4 é utilizado o
refinamento de PSA para decidir, especialmente a velocidade do
crescimento. Nesse caso, a biópsia ficaria indicada se a
velocidade fosse superior a 0,5-0,75 ng/ml/ano. Mas existe
uma exceção a esta regra: em pacientes mais jovens (< 60 anos),
esta faixa de PSA já poderia ser indicação de biópsia, mesmo
sem usar os refinamentos do PSA.
É importante uma conversa médico-paciente sobre os riscos e
benefícios desse rastreamento, pois o tratamento pode levar a
disfunção sexual erétil, incontinência urinária, retite actínica e
um grande impacto psicológico.
● NÃO É RECOMENDADO O RASTREAMENTO
do câncer de próstata e, caso o homem deseje realizar
esses exames, essa prática deve ser uma decisão
compartilhada.
A biópsia é realizada por agulha guiada por USG transretal. É
um procedimento ambulatorial, com anestesia local. A
abordagem-padrão consiste em coleta de todas as áreas da
próstata em um padrão de grade (segunda imagem), sendo
empregado, pela maioria dos urologistas, uma técnica de
amostras de 6 a 12 regiões
Estadiamento
Os principais exames utilizados são cintilografia óssea, para
detectar a presença de metástases ósseas, e TC/RM pélvica à
procura de linfadenopatia pélvica e retroperitoneal. As
indicações para realizar os exames de imagem são:
● Gleason ≥ 8
● PSA > 10
● Extensão prostática no TR ou na USG transretal
● Outros indícios clínico-laboratoriais sugestivos de
disseminação metastática (ex.: dor óssea).
T1 Tumor não palpável
T2 Tumor palpável confinado à próstata.
T2a Até a metade de um lobo
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T2b Mais da metade de um lobo
T2c Ambos os lobos.
T3 Tumor com extensão extracapsular (ex.: vesícula seminal).
T4 Invasão de estruturas adjacentes (exceto vesícula seminal).
N1 Linfonodos acometidos.
M1 Doença metastática.
Prognóstico
Depende principalmente do escore de Gleason, níveis de PSA
após a prostatectomia, acometimento linfonodal e a presença de
metástases ósseas.
Tratamento
Doença localizada → A primeira ação a ser tomada é definir o
tratamento a partir do risco do tumor:
Risco baixo→ PSA < 10, Gleason < 6, T ≤ 2a
● Opção 1→ prostatectomia radical
○ A técnica pode ser perineal, retropúbica e
laparoscópica. Consiste na remoção completa
da próstata e das glândulas seminais.
○ Recomendada em pacientes com expectativa
de vida > 10 anos.
○ Principais efeitos adversos → impotência
sexual e incontinência urinária.
● Opção 2→ radioterapia
○ É a mais utilizada, sendo a braquiterapia uma
opção com menos efeitos adversos para
pacientes sem invasão capsular.
○ Tratamento dividido entre 25-30 sessões.
○ Principais efeitos adversos → complicações
intestinais (diarreia e proctite), estenose de
uretra e impotência (+ tardia ao tratamento).
● Opção 3→ vigilância ativa
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○ Recomendada em casos de tumores de bom
prognóstico ou em pacientes com
comorbidades.
○ Dosagem seriada do PSA e toque retal,
associadas a biópsias prostáticas anuais.
Risco intermediário→ PSA 10-20, Gleason 7, T 2b-2c
● RT + hormonioterapia (6 meses) OU prostatectomia
radical.
Risco alto → PSA > 20, Gleason 8-10, T3-4
● Opção 1 → RT + hormonioterapia (4 meses
neoadjuvante + 3 anos adjuvante)
● Opção 2→ prostatectomia radical
○ Particularmente nos pacientes com doença
localmente avançada (T3/T4), a RT parece
uma opção de tratamento superior à cirurgia.
Isso se deve às baixas taxas de cura e a maior
risco de complicações, em decorrência da
extensão da cirurgia
Controle de tto
● Realizado pela dosagem do PSA após a prostatectomia
radical. Espera-se que ele fique indetectável dentro de
4-6 semanas. O PSA deve ser solicitado em 6
semanas após a cirurgia e depois de 6-6 meses
durante 2 anos.
○ Se o PSA permanecer detectável, devemos
pensar em doença persistente.
○ Considera-se como falha do tratamento um
valor acima de 0,2 a 0,4 ng/ml repetido em 3
exames com o intervalo mínimo de 15 dias
entre eles. Ou seja, se o PSA permanece em
valores mínimos e volta a subir, podemos dizer
que ocorreu uma "recidiva bioquímica" da
doença.
● Para a RT, como há uma continuação da produção de
PSA, o controle do tratamento é diferente. Alguns
autores sugerem o ponto de corte do PSA < 1, valores
que não aumentam ou biópsia negativa 2 anos após o
tratamento. Outros autores utilizam o "critério de
Phoenix", que considera o aumento do PSA mais de 2
ng/ml acima do "nadir" como critério de recidiva
bioquímica da doença. Por exemplo, se após a RT o
PSA mais baixo observado foi de 1 ng/ml, este é o nadir
do PSA; assim consideramos "recidiva bioquímica"
qualquer exame subsequente acima de 3 ng/ml.
● Quase 50% dos homens tratados com prostatectomia
ou RT apresentarão RECIDIVA da doença e é preciso
definir se a persistência é doença local ou metastática.
○ Persistência da doença local: margens
cirúrgicas livres de doença, baixo escore de
Gleason, longo intervalo entre a cirurgia e a
elevação do PSA, tempo elevado para os
níveis de PSA dobrarem e PSA baixo (< 1)
antes de ser submetido a um 2º tratamento,
doença que era curável na época da cirurgia,
ausência de metástases aos exames de
imagem INDICAM persistência da doença
local.
■ Se operou 1º, agora faz
RADIOTERAPIA
■ Se irradiou 1º, agora faz
PROSTATECTOMIA
○ Doença metastática → paciente que irradiou
ou operou a lesão e continua com níveis
ascendentes de PSA e nenhuma metástase
detectada→ metástases subclínicas.
■ Gleason ≥ 8, tempo de recorrência <
2 anos, duplicação de PSA < 10-12
meses → sugerem evolução mais
rápida e necessidade de iniciar
precocemente a terapia.
Doença localmenteavançada
● Ultrapassa a cápsula prostática, acomete linfonodos
pélvicos, mas não chega a enviar metástases à
distância.
● Elas são tratadas como a doença localizada de alto
risco.
Doença avançada
● O câncer de próstata se dissemina preferencialmente
para os linfonodos regionais e para os ossos.
● A terapia hormonal, nesses casos, é muito importante.
Baseando-se no fato de que as células prostáticas
necessitam de testosterona para se multiplicar, a
redução dos níveis deste hormônio permitiria uma
redução também no crescimento das células
neoplásicas→ privação androgênica OU castração
● Castração cirúrgica → cirurgia de orquiectomia
bilateral → terapia de privação androgênica
padrão-ouro.→Os pacientes não aceitam.
● Castração química →: utiliza análogos do GnRH ou
antagonista do GnRH.
○ Agonistas → drogas aplicadas mensalmente
ou trimestralmente, via subcutânea, que
estimulam a liberação de LH e FSH. Com a
elevação dessas gonadotrofinas tem um
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feedback negativo sobre a hipófise o que, por
sua vez, leva à redução nas suas sínteses →
como o LH estimula a síntese de
testosterona, agora a hipófise não o produz
mais e, assim, a testosterona para de ser
produzida.
○ Efeito esperado dessas drogas → piora
transitória dos sintomas na 1ª semana. Este
efeito é chamado de flare. Por isso, se
realmente precisarmos utilizar a droga em
pacientes com sintomas obstrutivos
significativos, dor relacionada ao câncer ou
acometimento da medula espinhal, devemos
associar uma medicação com efeito
antiandrogênico periférico (ciproterona,
flutamida, bicalutamida, nilutamida), iniciando
cerca de duas semanas antes da primeira
aplicação do análogo do GnRH e mantendo
durante quatro semanas. A função desses
fármacos é "bloquear" os receptores de
testosterona, mas não sua síntese.
○ Já o antagonista do GnRH (Degarelix) não
causa elevação transitória da testosterona
como os agonistas do GnRH, além de possuir
efeito mais rápido! Contudo, custa mais que os
análogos do GnRH, sendo geralmente
utilizado em situações selecionadas (ex.:
metástase óssea com risco de compressão
medular, necessidade de efeito
antiandrogênico imediato). Outra vantagem do
antagonista do GnRH é a menor incidência de
efeitos adversos cardiovasculares.
● Resultado da privação androgênica → REGRESSÃO
da doença e melhora dos sintomas em 80 a 90%,
retorno do PSA ao normal em 60% e melhora na
cintilografia óssea em 25% das vezes. No entanto, não
se trata de uma terapia curativa, já que desde o início do
tratamento já existem células neoplásicas resistentes.
Tumor resistente a terapia hormonal
● O primeiro sinal de resistência ao tratamento hormonal
é o aumento do PSA mesmo com níveis muito baixos ou
ausentes de testosterona. Para classificar que o tumor
é resistente, devemos verificar se o paciente está
mesmo "castrado", cirúrgica ou quimicamente, através
de uma dosagem de testosterona sérica < 50 ng/dl. Se
a testosterona estiver baixa e o PSA continuar
subindo, consideramos que o tumor ficou resistente à
terapia hormonal ("tumor independente de
androgênio").
Terapia de escolha→ docetaxel + prednisona.
● Pode ser utilizado também o cetoconazol, estrógenos e
progestágenos, cabazitaxel e mitoxantrona (esses 2
últimos são quimioterápicos).
Novidades no tto:
● A abiraterona, um inibidor oral irreversível do
citocromo P-17, inibe a sinalização dependente do
receptor de andrógeno, e tem proporcionado ganho de
sobrevida mesmo após falha à quimioterapia com
docetaxel. O ganho de sobrevida foi de quatro meses
em relação aos pacientes que utilizaram placebo. Deve
ser usada em conjunto com a prednisona.
● A enzalutamida é um antiandrogênico periférico que
aumentou a sobrevida dos pacientes com doença
metastática, mesmo aqueles com falha à quimioterapia.
● O olaparibe é uma droga inibidora da PARP, enzima
envolvida no reparo de DNA.
● Já o sipuleucel-T é uma forma de imunoterapia,
elaborada com base na cultura de células
mononucleares do paciente junto com fosfatase ácida
prostática.
Metástases ósseas
● Terapia utilizada em tumores resistentes à castração e
com metástase óssea.
○ Analgésicos e corticoides
○ Pode utilizar irradiação local ou terapia com
estrôncio 89 e samário 153 (elementos que se
concentram na metástase óssea).
○ Terapia com alvo em osteoclastos reduz o
risco de fraturas ósseas, sendo realizada por
bisfosfonatos e o denosumab.
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Exemplos de lesão-alvo:
● Metástases hepáticas → máximo de 2 medições por
órgão.
● Incluir anel hipervascular para medição.
● Metástase óssea, apenas o componente de tecido mole
é adequado para medição como lesão alvo. Lesões
escleróticas não são adequadas para lesão-alvo.
● Linfonodo mediastinal→ eixo curto ≥ 15mm.
● Metástase pulmonar ≥ 10mm.
● Eixo curto do linfonodo inguinal ≥ 15mm.
*os linfonodos podem ser usados como lesões-alvo desde que o
diâmetro máximo do eixo curto exceda 15mm.
Qualquer lesão nova significa lesão progressiva
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