M2 PROBLEMA 1

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<p>PROBLEMA 1 –</p><p>1- Descrever a anatomia e fisiologia do aparelho reprodutivo feminino</p><p>2- Explicar o ciclo menstrual e a influência dos hormônios endógenos</p><p>3- Explicar a farmacodinâmica dos contraceptivos hormonais</p><p>4- Descrever o que é o mioma e como ele interfere na fertilidade feminina</p><p>5- Conhecer os métodos de reprodução assistida e sua regulamentação pelo CFM</p><p>6- Explicar a regulação do eixo hipotálamo-hipofise-ovarios</p><p>7- Descrever a ovogênese</p><p>1. Descrever Anatomia e Fisiologia do aparelho reprodutivo feminino</p><p>Os órgãos internos são o útero, os ovários, as tubas uterinas e a vagina.</p><p>Já os externos são o monte do púbis, os grandes lábios, os pequenos lábios e o clitóris.</p><p>Órgãos externos</p><p>Monte pubiano: massa de tecido subcutâneo adiposo, localizado anteriormente à sínfise púbica; coberta com uma camada triangular de pelos pubianos.</p><p>Lábios maiores do pudendo: dobras de pele, ricas em tecido adiposo; protegem e circundam o restante da vulva.</p><p>Lábios menores do pudendo: dobras da mucosa vaginal; delimitam a abertura da vagina e da uretra.</p><p>Clitóris: órgão que se projeta entre os pequenos lábios; apresenta corpos eréteis; ponto sensível do corpo da mulher, devido à grande quantidade de terminações nervosas.</p><p>Vestíbulo: entre os pequenos lábios; área perineal contém o orifício vaginal (óstio da vagina), a abertura da uretra feminina (óstio externo da uretra), o óstio dos ductos parauretrais e as aberturas dos ductos excretores das glândulas vestibulares maiores e menores.</p><p>Vulva: genitália externa.</p><p>Órgãos internos</p><p>Tubas uterinas (trompas de falópio): onde ocorre a fertilização; responsáveis por capturar o óvulo após a ovulação e transportá-lo para o útero. são compostas por três partes principais: a infundíbulo, o amplo e o ístmo. O infundíbulo é a parte alargada próximo ao ovário, e sua extremidade tem projeções em forma de dedos chamadas fímbrias, que ajudam a capturar o óvulo liberado durante a ovulação. A fertilização geralmente ocorre na ampola, a parte média da tuba, onde o óvulo pode encontrar um espermatozoide.</p><p>Além disso, as células ciliadas ao longo das tubas ajudam a transportar o óvulo fertilizado em direção ao útero. É importante notar que, em casos de obstrução ou danos às tubas uterinas, a fertilidade pode ser afetada, dificultando a ocorrência natural da gravidez. Portanto, a saúde e a funcionalidade das tubas uterinas são cruciais para o sucesso do processo reprodutivo feminino.</p><p>Útero: abriga o embrião durante a gravidez; composto por três camadas de tecido, endométrio (epitelial glandular), miométrio (camada muscular lisa, sem controle) e perimétrio (revestimento)</p><p>Vagina: órgão tubular e muscular canal de 8 a 10 cm, paredes elásticas, liga o colo do útero aos genitais externos; de cada lado de sua abertura, glândulas de Bartholin, que secretam um muco lubrificante. Anatomicamente, a vagina é constituída por tecidos musculares e membranas mucosas. Esse órgão também desempenha um papel importante na autolimpeza. As glândulas na parede vaginal produzem um muco que ajuda a manter a umidade e o equilíbrio bacteriano adequado, contribuindo para a saúde geral da região.</p><p>Ovários: Funções: produção de óvulos e regulação hormonal.gônadas femininas bilaterais; produzem os gametas e os hormônios femininos (estrogênio e progesterona); localizado em uma fossa ovariana da pelve verdadeira, adjacente ao útero e inferior a cada uma das tubas uterinas; na região cortical, localizam-se os folículos, conjunto formado pelo ovócito e pelas células que o envolvem. A parte mais interna do ovário é a região medular, que contém tecido conjuntivo frouxo com um rico leito vascular.</p><p>Folículos Primordiais: um ovócito envolvido por uma ou mais camadas de células foliculares, também chamadas de células da granulosa. A maioria desses folículos está “em repouso” – são folículos primordiais formados durante a vida fetal e que nunca sofreram nenhuma transformação.</p><p>Crescimento folicular: a partir da puberdade, a cada dia um pequeno grupo de folículos primordiais inicia um processo chamado de crescimento folicular, que compreende modificações do ovócito, das células foliculares e dos fibroblastos do estroma conjuntivo que envolve cada um desses folículos.</p><p>Atresia folicular: a maioria dos folículos ovarianos sofre um processo de involução denominado atrésia, por meio do qual as células foliculares e os ovócitos morrem e são eliminados por células fagocíticas. Folículos em qualquer fase de desenvolvimento (primordial, primário, pré-antral e antral) podem sofrer atresia.</p><p>Tubas Uterinas: tubos musculares que conduzem o óvulo até o útero, através dos cílios e de contrações peristálticas; onde ocorre a fecundação; subdividida em quatro partes:</p><p>- infundíbulo: parte distal da tuba uterina, se abre para a cavidade peritoneal através do óstio abdominal; contém projeções em formatos de dedos chamadas de fímbrias, que se estendem sobre a superfície medial dos ovários.</p><p>- ampola: parte mais longa e mais larga da tuba uterina; local mais comum de fertilização.</p><p>- istmo: parte mais estreita da tuba uterina</p><p>- porção uterina (na parede do útero): comunica diretamente com a cavidade uterina através do óstio uterino.</p><p>A parede da tuba uterina é composta de três camadas:</p><p>- mucosa: epitélio simples colunar com células ciliadas, possui pregas (vilosidades); aumento de superfície de contato e permite maior interação com os espermatozoides;</p><p>- muscular: músculo liso, movimento de propulsão do fluído tubário, movimento peristáltico, traslado de gametas e embriões;</p><p>- serosa: auxilia na nutrição do embrião e oferece ambiente propício a fecundação.</p><p>Útero: três partes principais, corpo, istmo e colo; parede formada por três camadas:</p><p>- externa: delgada, serosa, constituída de mesotélio e tecido conjuntivo;</p><p>-miométrio: intermediária; espessa; formado por músculo liso. Durante a gravidez, passa por um período de crescimento, como resultado de hiperplasia (aumento no número de células musculares lisas) e hipertrofia (aumento no tamanho das células);</p><p>- endométrio: interna; vascularizada; parcialmente eliminado na menstruação. Pode ser subdividido em duas camadas: (1) camada basal, mais profunda, adjacente ao miométrio, constituída por tecido conjuntivo e pela porção inicial das glândulas uterinas; (2) camada funcional, formada pelo restante do tecido conjuntivo da lâmina própria, pela porção final e desembocadura das glândulas e pelo epitélio superficial.</p><p>Das artérias arqueadas, que se orientam circunferencialmente nas camadas médias do miométrio, partem dois grupos de artérias que provém sangue para o endométrio: as artérias retas, que irrigam a camada basal, e as artérias espirais, que irrigam a camada funcional.</p><p>Vagina: órgão muscular e elástico; possui três camadas: mucosa, muscular e adventícia; conecta o sistema ao exterior.</p><p>2. Explicar o ciclo menstrual, seus processos hormonais e a ovogênese.</p><p>Principais hormônios: Estrogênio e progesterona</p><p>Durante a puberdade, o hipotálamo inicia gradualmente a liberação do GnRH, que estimula a hipófise a secretar de hormônios gonadotróficos: LH e FSH. Esse hormônios estimulam os ovários a produzir os hormônios sexuais femininos, levando a menarca, a primeira menstruação de uma mulher, que marca o início de sua vida reprodutiva.</p><p>A menarca pode ocorrer entre 9 e 16 anos, com idade média, no Brasil, de 12 anos e 4 meses. Os primeiros ciclos menstruais costumam ser irregulares e podem permanecer assim por até 2 ou 3 anos.</p><p>Chamamos de menacme o período fértil da mulher. Este intervalo de tempo ocorre entre a menarca e a menopausa. Durante o menacme acontecem os ciclos sexuais mensais femininos ou ciclos menstruais. A duração média do ciclo menstrual é de 28 dias, variando entre 25 e 35 dias. Nesse período de 28 dias, existem 2 diferentes ciclos que ocorrem ao mesmo tempo: o ciclo ovariano e o ciclo endometrial.</p><p>O ciclo menstrual é dividido em 3 etapas: folicular, ovulatória e lútea.</p><p>Fase Folicular: inicia no primeiro dia da menstruação e dura de 12 a 14 dias; o endométrio (mucosa que reveste o útero) é expelido, pois não</p><p>houve gravidez; cólicas devido às contrações do útero.</p><p>Para iniciar um novo ciclo a hipófise estimula a produção do hormônio FSH (folículo estimulante) que promove o crescimento dos folículos ovarianos, estrutura onde os óvulos se desenvolvem. Após 7 dias, os folículos estimulam a produção de estrogênio que atua no útero, tornando a camada do endométrio mais espessa e receptiva para receber o embrião e estimula a produção de um muco transparente nas glândulas do colo do útero, facilitando a passagem de espermatozoides para a cavidade uterina.</p><p>Fase ovulatória: ocorre na metade do ciclo menstrual, 14º dia; aumento da produção de LH (hormônio luteinizante) nessa fase finaliza o amadurecimento do óvulo, que, cerca de 36 horas depois, é liberado e se encaminha para as tubas uterinas. Os níveis de testosterona e estrogênio também estão em alta e a mulher entra no período fértil. Durante essa fase, o muco cervical fica mais espesso e elástico, devido à influência do estrogênio e do LH. Ele ajuda o espermatozoide a se locomover no útero, sendo também um indicador para a mulher de que ela está no período fértil.</p><p>Fase lútea: *produz inibina / hormônio luteolisina; o folículo ovariano dominante, após a ovulação, forma o corpo-lúteo. Essa estrutura é respons��vel pela produção de estrogênio e, principalmente, de progesterona, que ajuda na implantação do embrião. A fase lútea dura, em média, 14 dias. O óvulo fica nas tubas uterinas por 24 a 36 horas e, nesse cenário, existe a possibilidade do óvulo ser fecundado ou não. No primeiro caso, o óvulo se torna um embrião e passa a produzir o hormônio hCG (gonadotrofina coriônica), mantendo o corpo-lúteo e a produção de progesterona; (2) a produção de LH cai, o corpo-lúteo decresce e, consequentemente, os níveis de estrogênio e progesterona também. Com isso, o endométrio começa a descamar, provocando a menstruação.</p><p>Ovogênese</p><p>O folículo ovariano é o conjunto do ovócito e das células foliculares que o envolvem, também chamadas de células da granulosa. Os folículos localizam-se no tecido conjuntivo (estroma) da zona cortical, onde há fibroblastos.</p><p>A região central do ovário, a medula, é constituída por fibroblastos frouxamente situados em uma matriz rica em colágeno contendo fibras elásticas, além de grandes vasos sanguíneos, vasos linfático e fibras nervosas.</p><p>Líquido Antral</p><p>Fase secretora uterina</p><p>Fase proliferativa</p><p>Menstruação</p><p>CICLO UTERINO</p><p>Se divide em três fases: multiplicação ou proliferação, crescimento e maturação:</p><p>Multiplicação: células germinativas se multiplicam por mitoses consecutivas e originam as ovogônias. Essas divisões, que acontecem no epitélio germinativo do ovário, ocorrem no início da fase fetal, indo aproximadamente até o terceiro mês de vida.</p><p>Crescimento: ovogônias iniciam a primeira divisão meiótica, interrompida na prófase I; há aumento citoplasmático e acúmulo de nutrientes das ovogônias. Terminada a fase de crescimento, as ovogônias transformam-se em ovócitos primários, e se mantêm neste estádio de desenvolvimento, por bloqueio da divisão, até a puberdade.</p><p>Maturação: através de sinalização bioquímica e hormonal; o ovócito primário completa a primeira divisão da meiose, interrompida na prófase I, originando duas células haploides: o ovócito secundário e o primeiro corpúsculo polar, que logo se degenera. O ovócito secundário sofre a segunda divisão meiótica, mas para na metáfase II, ocorre a ovulação, o ovócito secundário é liberado no ovário e encaminhado para a tuba uterina. Só completará sua meiose se houver fecundação, promovendo a formação do segundo corpúsculo polar.</p><p>3. Explicar a farmacodinâmica do método contraceptivo e os seus impactos na saúde reprodutora.</p><p>Contraceptivos orais (COs)</p><p>hormônios esteroides que inibem a liberação do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo, inibindo assim a liberação dos hormônios hipofisários que estimulam a ovulação; também afetam a mucosa do útero, diminuindo a probabilidade de implantação de um embrião, e causam espessamento do muco cervical, tornando-o impermeável aos espermatozoides; utilizado de forma consistente e correta, são uma forma eficaz de contracepção; podem ser uma combinação do hormônio de estrogênio e progesterona ou somente progesterona.</p><p>- Pílula oral combinadas; estrogênio e progesterona; geralmente não ficam acumuladas no organismo; O estrógeno que, na maioria das vezes, é combinado nessas preparações (pílulas de segunda geração)5 é o etinilestradiol, apesar de algumas poucas preparações conterem o mestranol. A progesterona pode ser noretisterona, levonorgestrel, etinodiol ou – em pílulas de “terceira geração” – desogestrel ou gestodeno, que são mais potentes, têm menos ação androgênica e causam poucas mudanças no metabolismo de lipoproteínas, mas que, provavelmente, apresentam risco maior de tromboembolia que as preparações de segunda geração. O conteúdo de estrógeno é, geralmente, 20 a 50 μg de etinilestradiol ou seu equivalente, e a preparação é escolhida com baixíssimos conteúdos de estrógenos e progesterona, que são bem tolerados e oferecem bom controle do ciclo.</p><p>administrado 1 vez/dia durante 3 semanas para evitar a gestação e regular o ciclo menstrual. Os comprimidos tomados durante a 4a semana são inativos (não contêm hormônios) e possibilitam que ocorra a menstruação.</p><p>O estrógeno inibe a secreção de FSH, via retroalimentação negativa na adeno-hipófise, e, assim, suprime o desenvolvimento do ciclo ovariano</p><p>•A progesterona inibe a secreção de LH e, assim, previne a ovulação; ela também estimula a produção de muco cervical menos suscetível à passagem do esperma</p><p>•Estrógeno e progesterona agem combinadamente para alterar o endométrio, de tal modo que evite a implantação.</p><p>Eles podem também interferir nas contrações coordenadas de colo, útero e tubas uterinas, que facilitam a fertilização e a implantação.</p><p>Eles podem também interferir nas contrações coordenadas de colo, útero e tubas uterinas, que facilitam a fertilização e a implantação.</p><p>Questões a serem consideradas:</p><p>1- risco aumentado de doença cardiovascular : pílulas de segunda geração risco baixo. Grupo de risco: fumantes, 35+ com uso de pílula constante, usuárias de desogestrel ou gestodeno, hipertensão e obesidade</p><p>2- O risco de câncer ovariano e endometrial é reduzido</p><p>3- Aumento da pressão sanguínea no início do tratamento</p><p>Efeitos benéficos</p><p>Além de evitar uma gravidez indesejada, a pílula combinada tem outros efeitos desejáveis, que incluem a diminuição dos sintomas menstruais, tais como períodos irregulares e sangramento intermenstrual. A anemia por deficiência de ferro e a tensão pré-menstrual são reduzidas, como também as doenças benignas da mama, a fibrose uterina e os cistos funcionais dos ovários.</p><p>- Minipílula: apenas progesterona em baixas doses; ingerida todos os dias. Os fármacos usados nas pílulas só com progesterona incluem noretisterona, levonorgestrel e etinodiol. A pílula deve ser tomada sem interrupção. O mecanismo de ação ocorre primariamente sobre o muco cervical, que se torna inviável para o esperma. A progesterona, provavelmente, também impede a implantação por meio de seu efeito sobre o endométrio (ver Figura 36.2) e sobre a motilidade e as secreções das tubas uterinas.</p><p>Efeitos potencialmente benéficos e adversos</p><p>Os contraceptivos só com progesterona oferecem alternativa viável para a pílula combinada em algumas mulheres nas quais o estrógeno é contraindicado e são viáveis para aquelas cuja pressão sanguínea aumente de maneira exagerada durante o tratamento com estrógeno. Entretanto, seus efeitos contraceptivos são menos confiáveis que aqueles da pílula combinada, e, perdendo-se uma dose, pode ocorrer a concepção. Alterações da menstruação (especialmente sangramento irregular) são comuns. Apenas pequena proporção de mulheres usa esse método de contracepção; por isso, dados da segurança por longos períodos são menos confiáveis em comparação aos da pílula combinada.</p><p>Farmacocinética dos anticoncepcionais orais | interações farmacológicas</p><p>Os contraceptivos orais só com progesterona</p><p>e combinados são metabolizados pelas enzimas citocromo P450 hepáticas. Dado que a dose efetiva mínima de estrógeno é usada para evitar o risco excessivo de tromboembolia, qualquer aumento de sua depuração pode resultar em falha do contraceptivo; de fato, fármacos que induzem enzimas podem ter esse efeito não apenas com a pílula combinada, mas também com aquelas só com progesterona. Tais fármacos incluem a rifampicina e a rifabutina, assim como a carbamazepina, a fenitoína e outros, incluindo a preparação da erva-de-são-joão</p><p>- Contracepção de emergência (CE): progesterona e estrogênio ou progesterona sozinha; níveis altos levam à inibição da secreção de LH e FSH. A perda dos efeitos estimulantes destes hormônios gonadotróficos faz com que os ovários parem de secretar seus próprios estrogênios e progesterona. Por sua vez, os níveis decrescentes de estrogênios e progesterona levam à descamação do revestimento uterino, bloqueando assim a implantação. Um comprimido é tomado o mais rapidamente possível, nas primeiras 72 horas após a relação sexual desprotegida. O segundo comprimido deve ser ingerido 12 h após o primeiro. Os comprimidos funcionam do mesmo modo que os anticoncepcionais comuns.c// A administração oral de levonorgestrel, sozinho ou combinado com estrógeno, é efetiva se realizada dentro de 72 h do intercurso não protegido e repetida 12 h mais tarde.</p><p>Contracepcionais de ação prolongada</p><p>Anticoncepcional de ciclo prolongado: progestina e estrogênios, o anticoncepcional de ciclo prolongado é ingerido 1 vez/dia em ciclos de 3 meses, com 12 semanas de comprimidos contendo hormônios seguidas por 1 semana de comprimidos inativos. A menstruação ocorre durante a 13a semana.</p><p>- Adesivo anticoncepcional: progesterona e estrogênios entregues em um adesivo de pele colocado na parte superior externa do braço, costas, abdome ou nádegas 1 vez/semana durante 3 semanas. Durante a 4ª semana, não é colocado nenhum adesivo.</p><p>- Anel vaginal contraceptivo: flexível em forma de rosca de aproximadamente 5 cm de diâmetro, o anel vaginal contraceptivo contém estrogênios e progesterona e é inserido pela própria mulher na vagina. É deixado na vagina durante 3 semanas para evitar a concepção e, em seguida, removido por 1 semana para possibilitar a menstruação</p><p>Anticoncepcional injetável: progestinas administradas por via intramuscular por um profissional da saúde; injeção mensal ou injeção trimestral. Quando as injeções são interrompidas mensalmente, a fertilidade volta mais rapidamente do que nas trimestrais, quando pode demorar até sete meses. A medroxiprogesterona pode ser administrada intramuscularmente como contraceptivo, sendo um método efetivo e seguro. Entretanto, as irregularidades menstruais são comuns, e a infertilidade pode persistir por muitos meses após a dose final.</p><p>Implantes contraceptivos: pequeno bastão implantado pelo médico sob a pele, na parte inferior do braço. O procedimento é rápido, feito com anestesia local. Dentro do corpo, o dispositivo libera progesterona. É eficaz por até três anos, mas pode ser removido antes.</p><p>O levonorgestrel implantado subcutaneamente em cápsulas não biodegradáveis é usado por aproximadamente 3 milhões de mulheres em todo o mundo. Essa via de administração evita o metabolismo de primeira passagem. As cápsulas liberam seu conteúdo de progesterona lentamente por 5 anos. Sangramento irregular e dor de cabeça são comuns.</p><p>Dispositivo intrauterino (DIU) - é um objeto de plástico colocado no útero da mulher que impede a gravidez por um longo período de tempo. Os tipos mais comuns são:</p><p>DIU de cobre: tem um formato de T, e é revestido pelo cobre, que atua como ativo contraceptivo ao ser liberado no útero. Foi o primeiro dispositivo a ser lançado para esse fim e tem uma duração de até 10 anos no organismo.</p><p>DIU de cobre e prata: formato de T, mas além do cobre, é revestido com prata, que entra como um atenuante, ao reduzir a oxidação causada pelo cobre no organismo e aumentar o efeito contraceptivo; também diminui os efeitos colaterais em relação ao de cobre ao reduzir o fluxo menstrual. Sua duração no organismo também é de até 10 anos.</p><p>DIU hormonal: ou SIU (sistema intrauterino), contém um reservatório de levonorgestrel (hormônio análogo da progesterona) em uma das suas hastes, que quando liberado, age no endométrio. Tem como vantagens a redução ou interrupção do fluxo menstrual, alívio de cólicas e menos riscos de doenças e infecções como o câncer endometrial; até 5 anos.</p><p>Um sistema intrauterino impregnado com levonorgestrel confere uma contracepção prolongada e confiável e, ao contrário dos dispositivos-padrão que contêm cobre, reduz o sangramento menstrual.</p><p>Vantagens: reduzem o risco de câncer de endométrio e de ovário; Geralmente, diminuem o fluxo menstrual; Podem reduzir cólicas menstruais.</p><p>Desvantagens: Ganho de peso; Dor de cabeça Seios doloridos; Menstruação irregular; Alterações de humor; Menos desejo sexual; Náusea.</p><p>Espermicidas: espumas, cremes, géis, supositórios e duchas que contêm agentes que matam os espermatozoides, ou espermicidas, tornam a vagina e o colo do útero desfavoráveis para a sobrevivência do espermatozoide e estão disponíveis para venda sem receita médica; colocados na vagina antes da relação sexual; mais efetivo quando combinado com um método de barreira, como o preservativo masculino, o preservativo feminino, o diafragma ou o capuz cervical.</p><p>Métodos de barreira: usam uma barreira física e são projetados para impedir o espermatozóide de acessar a cavidade uterina e as tubas uterinas. Além de evitar a gravidez, alguns métodos de barreira (preservativos masculino e feminino) também podem fornecer proteção contra as DST</p><p>.- O preservativo masculino é um revestimento de látex não poroso colocado sobre o pênis que impede a deposição de espermatozoides no sistema genital feminino.</p><p>- O preservativo feminino é projetado para evitar que os espermatozóides entrem no útero. É feito com dois anéis flexíveis ligados por uma bainha de poliuretano. Um anel encontra-se no interior da bainha e é inserido de modo a ajustar-se no colo do útero; o outro anel permanece fora da vagina e recobre os órgãos genitais externos femininos.</p><p>- O diafragma é uma estrutura de borracha em forma de cúpula que se encaixa sobre o colo do útero e é usado em conjunto com um espermicida. Ele pode ser inserido pela mulher até 6h antes da relação sexual. O diafragma impede que a maior parte dos espermatozoides passe para o colo do útero e o espermicida mata os espermatozoides que sobrevivem. Embora o uso do diafragma diminua o risco de algumas DST, ele não protege totalmente contra a infecção pelo HIV, porque a vagina ainda está exposta.</p><p>- O capuz cervical se assemelha a um diafragma, mas é menor e mais rígido. Ele se encaixa confortavelmente sobre o colo do útero e deve ser colocado por um profissional de saúde. Espermicidas devem ser usados com o capuz cervical.</p><p>4. Definir o mioma intrauterino e os impactos na reprodução.</p><p>Leiomioma, fibroma ou mioma: tumores benignos que surgem a partir das células musculares lisas no miométrio; acometm de 30% a 50% das mulheres em idade reprodutiva, e são mais frequentes em mulheres negras; associados a várias anormalidades cromossômicas diferentes e recorrentes, incluindo rearranjos dos cromossomos 6 e 12, que também são encontrados em uma variedade de outras neoplasias benignas, tais como pólipos e lipomas endometriais. As mutações no gene MED12, que codifica um componente do complexo de transcrição da RNA polimerase, foram identificadas em até 70% dos leiomiomas. O mecanismo pelo qual as mutações do gene MED12 contribuem para o desenvolvimento de leiomiomas não está claro até hoje. Os estrogênios e, possivelmente, os contraceptivos orais, estimulam o crescimento dos leiomiomas; em contrapartida, esses tumores regridem de tamanho na pós-menopausa; frequentemente assintomáticos e diagnosticados acidentalmente ao exame ginecológico de rotina; podem causar uma variedade de sintomas, incluindo infertilidade e menorragia. O sinal de apresentação mais frequente</p><p>é a menorragia, com ou sem metrorragia. Os leiomiomas raramente, ou quase nunca, se transformam em sarcomas e a presença de lesões múltiplas não aumenta o risco de malignidade.</p><p>Morfologia: massas branco-acinzentadas firmes e nitidamente circunscritas, com superfície de corte em espiral; podem ocorrer isoladamente, porém mais frequentemente se apresentam como tumores múltiplos disseminados dentro do útero, variando desde pequenos nódulos até tumores grandes; alguns se inserem dentro do miométrio (intramurais), enquanto outros podem estar sob o endométrio (submucosos) ou sob a serosa (subserosos). Neste último local, os tumores podem se estender para fora em pedúnculos atenuados e até mesmo se fixarem aos órgãos circunjacentes, de onde podem desenvolver um suprimento de sangue (leiomiomas parasitas). Ao exame histológico, os tumores são caracterizados por feixes de células musculares lisas que imitam a aparência do miométrio normal; focos de fibrose, calcificação e amolecimento degenerativo podem estar presentes.</p><p>Fonte: Kumar, Vinay. Robbins Patologia Básica. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2018.</p><p>Impactos na reprodução: a maioria dos miomas não causa dificuldades para engravidar e nem provoca abortamentos espontâneos. Contudo, dependendo da localização, da quantidade e do tamanho deles, isso pode ocorrer. Embora menos frequentes, os miomas submucosos são os que mais podem interferir na fertilidade. Quando um tumor desse tipo se desenvolve próximo ao orifício tubário, por exemplo, ele pode obstruir a passagem dos espermatozoides para que cheguem até as tubas uterinas, local em que ocorre a fecundação. Já quando há um mioma submucoso volumoso ou mesmo vários intramurais (que podem crescer e empurrar o endométrio — camada interna do útero), a cavidade uterina pode ficar comprometida, dificultando a nidação (implantação do óvulo fecundado) ou prejudicando o desenvolvimento fetal. Nesses casos, podem ocorrer abortos recorrentes ou partos prematuros. O mioma também pode estar localizado próximo ao local de implantação da placenta, correndo o risco de provocar seu descolamento — o que pode causar sangramentos e elevar o risco de parto prematuro e outras complicações. Geralmente, os miomas não são um fator isolado de infertilidade feminina. Portanto, quando a mulher não consegue engravidar naturalmente, muitas outras questões podem estar envolvidas, e uma investigação ampla é necessária para averiguar as causas do problema.</p><p>Infertilidade: mudanças na forma do colo do útero que dificulta a entrada dos espermatozoides no útero; migração do esperma ou do embrião pode ser prejudicada por alterações na forma do útero; obstruir as trompas de Falópio; afetar a espessura do revestimento da cavidade uterina; o fluxo sanguíneo da cavidade uterina pode ser afetado. Isso pode prejudicar a capacidade do embrião de se fixar ou se desenvolver.</p><p>Complicações: aborto espontâneo; nascimento prematuro; má apresentação e má-posição fetal; hemorragia pós-parto.</p><p>5. Debater a fertilização in vitro e a resolução normativa do CFM sobre técnicas de reprodução assistida.</p><p>Fertilização in vitro: o procedimento consiste em realizar o encontro do óvulo com o espermatozoide (a fertilização) em ambiente laboratorial, formando embriões que serão cultivados e transferidos ao útero da mulher; quatro etapas distintas:</p><p>Estimulação ovariana: estimular os ovários a produzirem óvulos é a primeira etapa da FIV. A estimulação do ovário a produzir os óvulos ocorre por meio da administração de medicamentos, com dosagens personalizadas, voltados a promover o crescimento e maturação do maior número possível de óvulos. Este estímulo, que é acompanhado por exames de ultrassom, pode demorar entre 10 e 20 dias para que ocorra a produção ideal da qualidade e número de óvulos.</p><p>Coleta de gametas: ocorre em dois momentos: há a coleta de óvulos ou aspiração folicular, que consiste em um procedimento relativamente simples, realizado por médicos em ambiente ambulatorial nas clínicas de RA com duração de cerca de 15 minutos.</p><p>Os óvulos são encontrados dentro de folículos ovarianos, presentes nos ovários das mulheres. A coleta deles é realizada com o uso de uma agulha fina, acoplada ao aparelho de ultrassom. Ela é introduzida na vagina da paciente, chega ao ovário e alcança o folículo. O que é coletado, neste momento, é o folículo ovariano, onde os óvulos estão alojados. O líquido aspirado de cada folículo é depositado em placas e levado para o laboratório de RA, para que os embriologistas vejam, com auxílio de microscópio, os óvulos coletados.</p><p>O segundo momento corresponde à coleta dos espermatozoides, que é realizada por meio da ejaculação do sêmen após a masturbação, em salas específicas de coleta localizadas no laboratório de RA. No entanto, quando os homens não dispõem de espermatozoides no sêmen ejaculado, condição chamada de Azoospermia, os espermatozoides são retirados diretamente dos testículos ou dos epidídimos.</p><p>Nesse caso, o médico urologista realiza uma aspiração dos espermatozoides, que podem ser sugados diretamente de túbulos existentes logo após os testículos, utilizando uma agulha fininha. O material é entregue ao embriologista para que este possa encontrar os espermatozóides. Em casos nos quais os espermatozoides não são identificados, realiza-se a biópsia do testículo, ou seja, um pequena amostra do testículo é biopsiada em condições de anestesia e entregue ao embriologista, que irá macerar a amostra até encontrar os espermatozóides.</p><p>Fertilização dos gametas e cultivo dos embriões: os óvulos coletados do ovário são identificados e colocados em placas contendo líquidos pré-aquecidos e estabilizados a 37ºC – condições semelhantes ao líquido presente nas trompas e úteros das mulheres. Estas placas contendo os óvulos são colocadas dentro de incubadoras, cuja temperatura é mantida em 37ºC, semelhante ao corpo humano, por 2 a 4 horas. O processo da junção dos espermatozoides com os óvulos, ou seja, a fertilização, pode ser realizada de duas maneiras: Na FIV convencional, um total de 100 mil espermatozoides móveis de boa qualidade são colocados ao redor dos óvulos coletados dos ovários, deixados por um período determinado de horas na incubadora para que ocorra a fecundação. Quando o paciente não tem o número e/ou a qualidade ideal dos espermatozoides para a realização desse procedimento, aplica-se a técnica de FIV (fertilização in vitro) com a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI).</p><p>Na técnica de FIV com ICSI, os espermatozoides não são colocados ao redor do óvulo, mas diretamente dentro deles. Para isto, os óvulos passam por um processo de preparo no qual as células que estão grudadas neles são retiradas com a ajuda de substâncias (enzimas) que facilitam o procedimento. Uma vez preparado o óvulo, o embriologista seleciona um espermatozoide móvel de boa qualidade, paralisa-o e o coloca dentro de uma micropipeta especial. Essa pipeta tem uma ponta fina, que permite ao embriologista perfurar o óvulo e depositar o espermatozoide dentro dele. Neste caso, é necessário utilizar apenas um espermatozoide por óvulo e não os 100 mil necessários para a técnica tradicional de FIV. Após este período, os embriologistas confirmarão se ocorreu a entrada dos espermatozoides nos óvulos. Um dos indícios é uma mudança visual na apresentação do óvulo: quando ele exibe dois núcleos no interior, indica que houve a fecundação.</p><p>Transferência do embrião: uma vez formado o zigoto (pré-embrião), este é separado e deixado em um líquido, semelhante ao que existe nas trompas e no útero, dentro de incubadoras, por um período de 2 a 5 dias, para que se desenvolvam e possam ser transferidos para o útero. Os embriões desenvolvidos durante esse período são avaliados diariamente pelos embriologistas para que eles possam assegurar qual o melhor momento para transferi-los ao útero da futura mamãe. A transferência pode ser feita em um período que vai do segundo ao quinto dia do desenvolvimento dos embriões. No dia adequado para a paciente, o</p><p>embriologista os colocará em cânulas finas de plásticos que serão introduzidas na vagina até o útero, onde serão depositados. Esse procedimento, geralmente, é executado sem anestesia, de forma rápida e simples, e acompanhado por um exame de ultrassom para que o médico possa confirmar o local, dentro do útero, onde os embriões foram depositados. Também há uma conferência dentro da cânula, a fim de se verificar se, eventualmente, algum embrião não foi depositado. O número de embriões a serem colocados no útero de cada paciente depende de vários fatores, entre eles idade, qualidade, embrião, útero, por exemplo. Após essa avaliação, os embriologistas decidirão, junto com os futuros papais, o número ideal a ser transferido.</p><p>Em setembro de 2022, o Conselho Federal de Medicina (CFM) atualizou as normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução humana assistida, conforme a Resolução CFM nº 2.320/2022. De acordo com a CFM, as técnicas de Reprodução Assistida (RA) têm o papel de auxiliar no processo de procriação humana, podendo ser utilizadas para doação de oócitos, preservação de gametas, embriões e tecidos germinativos, desde que exista possibilidade de sucesso e baixa probabilidade de risco grave tanto para a paciente quanto para o possível descendente. Principais pontos:</p><p>- A idade máxima das candidatas à gestação por técnicas de RA é de 50 anos. EXC: serão aceitas com base em critérios técnicos e científicos fundamentados pelo médico responsável quanto à ausência de comorbidades da mulher e após esclarecimento</p><p>- As técnicas de RA não podem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo (presença ou ausência de cromossomo Y) ou qualquer outra característica biológica do futuro filho, exceto para evitar doenças no possível descendente.</p><p>- Quanto ao número de embriões a serem transferidos, fazem-se as seguintes determinações, de acordo com a idade:</p><p>a) mulheres com até 37 (trinta e sete) anos: até 2 (dois) embriões;</p><p>b) mulheres com mais de 37 (trinta e sete) anos: até 3 (três) embriões;</p><p>c) em caso de embriões euploides ao diagnóstico genético; até 2 (dois) embriões, independentemente da idade; e</p><p>d) nas situações de doação de oócitos, considera-se a idade da doadora no momento de sua coleta.</p><p>- Fim do limite do número de embriões gerados em laboratório: o número total de embriões gerados em laboratório (oito) será comunicado aos pacientes para que decidam quantos embriões serão transferidos a fresco, conforme determina esta nova Resolução. Os excedentes viáveis devem ser criopreservados.</p><p>- Criopreservação: antes da geração dos embriões, os pacientes devem manifestar sua vontade, por escrito, quanto ao destino dos embriões criopreservados em caso de divórcio, dissolução de união estável ou falecimento, e se desejam doá-los.</p><p>Os embriões criopreservados com três anos ou mais poderão ser descartados se essa for a vontade expressa dos pacientes, mediante autorização judicial.</p><p>5. Os embriões criopreservados e abandonados por três anos ou mais poderão ser descartados, mediante autorização judicial.</p><p>5.1 Embrião abandonado é aquele em que os responsáveis descumpriram o contrato preestabelecido e não foram localizados pela clínica.</p><p>- Doação de gametas ou embriões: a doadora de óvulos ou embriões não pode ser a cedente temporária do útero.</p><p>- A idade para a doação de gametas ou embriões está mantida: a partir da maioridade civil, sendo a idade limite de 37 (trinta e sete) anos para a mulher e de 45 (quarenta e cinco) anos para o homem.</p><p>Exceções ao limite da idade feminina podem ser aceitas nos casos de doação de oócitos previamente congelados, embriões previamente congelados e doação familiar conforme descrito no item 2 da Resolução, desde que a receptora/receptores seja(m) devidamente esclarecida(os) sobre os riscos que envolvem a prole.</p><p>- É permitida a gestação compartilhada em união homoafetiva feminina: considera-se gestação compartilhada a situação em que o embrião obtido a partir da fecundação do(s) oócito(s) de uma mulher é transferido para o útero de sua parceira.</p><p>-O sigilo dos doadores e receptores continua mantido: os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa, exceto na doação de gametas para parentesco. Os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa, exceto na doação de gametas para parentesco de até 4º (quarto) grau, de um dos receptores (primeiro grau - pais/filhos; segundo grau - avós/irmãos; terceiro grau - tios/sobrinhos; quarto grau - primos), desde que não incorra em consanguinidade.</p><p>- As clínicas, centros ou serviços onde são feitas as doações devem manter, de forma permanente, um registro com dados clínicos de caráter geral, características fenotípicas e uma amostra de material celular dos doadores, de acordo com a legislação vigente.</p><p>- Gestação de Substituição (Cessão temporária do útero): a gestação de substituição permanece sendo uma possibilidade para mulheres com uma condição que impeça ou contraindique a gravidez.</p><p>- A cedente temporária do útero deve ter ao menos um filho vivo e pertencer à família de um dos parceiros em parentesco consanguíneo até o quarto grau.</p><p>- As técnicas de RA também podem ser utilizadas para tipagem do Antígeno Leucocitário Humano (HLA) do embrião, no intuito de selecionar embriões HLA-compatíveis com algum irmão já afetado pela doença e cujo tratamento efetivo seja o transplante de células-tronco, de acordo com a legislação vigente.</p><p>- O tempo máximo de desenvolvimento de embriões in vitro será de até 14 (quatorze) dias.</p><p>Fonte: Portal do CFM – portal.cfm.org.br/noticias/cfm-publica-atualizacao-das-regras-para-reproducao-assistida-no-brasil; Resolução 2022</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.jpeg</p><p>image9.jpeg</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image1.png</p><p>image2.jpeg</p><p>image3.gif</p><p>image4.gif</p><p>image5.jpeg</p>