PARTE 6 - MEDICINA LEGAL - material17944

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<p>Prof. MS. Maurício Machado Fernandes</p><p>Introdução ao estudo do aborto.</p><p>Aborto biológico, legal e criminoso.</p><p>Meios abortivos.</p><p>Perícias no aborto.</p><p> A Organização Mundial da Saúde define abortamento como sendo a interrupção</p><p>da gestação antes de 20-22 semanas ou com peso inferior a 500 gramas.</p><p>Subclassifica ainda em precoce, quando ocorre até 12 semanas e tardio quando</p><p>entre 12 e 20-22 semanas.</p><p> Quando o tempo de gravidez é desconhecido deve-se considerar o peso ou ainda</p><p>o limite de 16 cm de comprimento, aceito por alguns autores.</p><p> A ciência médica distingue o termo aborto de abortamento. Para a Medicina,</p><p>abortamento é o processo de perda do produto conceptual, enquanto que aborto</p><p>é o próprio produto da concepção.</p><p> Cabe alertar que o produto da concepção não é apenas o feto, mas também a</p><p>placenta, membranas amnióticas e cordão umbilical.</p><p> Quando ocorre óbito fetal após as 20-22 semanas, chamamos de Óbito Fetal</p><p>Intra-útero, sendo sua expulsão o parto de um natimorto. Se o feto inviável,</p><p>porém com mais de 20-22 semanas, nascer com vida e falecer em seguida,</p><p>falasse em parto prematuro e não em aborto.</p><p> Caldas Aulete define abortamento como sendo a ação de abortar e aborto como</p><p>sendo o efeito da ação de abortar.</p><p> Coelho e Jarjura, renomados médicos-legistas do Estado de São Paulo,</p><p>definem aborto como sendo a interrupção da prenhez, com a morte do</p><p>produto, haja ou não expulsão, qualquer que seja o seu estado</p><p>evolutivo, desde a concepção até o parto.</p><p> A palavra aborto é derivada de “ab-ortus”, que significa privação do</p><p>nascimento.</p><p> A legislação, ao contrário da medicina, não define tempo limite para a</p><p>ocorrência de aborto, aceitando a denominação desde a concepção até o</p><p>termo.</p><p> Brandão afirma que o abortamento consiste, em essência, na morte do</p><p>concepto antes de sua viabilidade. Quando provocado dolosamente,</p><p>tipifica o crime de aborto, tratado nos artigos 124º e seguintes do</p><p>Código Penal Brasileiro.</p><p> Flamínio Fávero define abortamento como a interrupção da gravidez</p><p>antes do termo normal, com morte do embrião, sendo indiferente sua</p><p>expulsão ou não, assim como a viabilidade do produto sobre o qual</p><p>incidem as manobras.</p><p> A Medicina classifica o abortamento conforme ao tempo em que ocorre,</p><p>as características do colo uterino, quanto a presença de infecção e ainda</p><p>quanto a eliminação total, parcial ou não eliminação do embrião e dos</p><p>anexos.</p><p> Quanto ao tempo em que ocorre o aborto ele pode ser definido como</p><p>precoce (até 12 semanas de gestação) ou tardio (de 12 a 20 semanas).</p><p>De maneira diversa ao Direito, quando ocorre a morte intra-útero após</p><p>20 semanas de gestação os médicos já não falam em aborto mas sim em</p><p>óbito fetal intra-útero (OFIU). Da mesma forma, o nascimento antes de</p><p>20 semanas, ainda que vivo, é aborto e após esse período, parto</p><p>prematuro, ainda que o recém-nascido evolua a óbito poucas horas</p><p>depois (neomorto). Ao nascido sem vida após as 20 semanas denomina-</p><p>se natimorto.</p><p> Para que ocorra a eliminação do aborto é necessário que o colo uterino</p><p>se dilate permitindo sua expulsão. Assim, quando a mulher apresenta</p><p>sangramento e dilatação cervical, ainda que por hora persista a atividade</p><p>cardíaca fetal, fala-se em aborto inevitável. Entretanto, existem</p><p>situações em que há sangramento sem cervico-dilatação. A estes</p><p>chamamos de abortamento evitável ou ameaça de abortamento.</p><p> Uma das complicações potencialmente fatais do</p><p>abortamento é a infecção.Quando há sinais de</p><p>infecção denomina-se o aborto infectado. Por outro</p><p>lado, na ausência de sinais e sintomas infecciosos</p><p>simplesmente não se classifica quanto a este fator ou</p><p>fala-se em abortamento asséptico.</p><p> Ocorrendo a eliminação completa do embrião e dos</p><p>anexos (membranas, placenta) configura-se o</p><p>abortamento completo. Se a expulsão for parcial,</p><p>temos o abortamento incompleto. Pode ocorrer, no</p><p>entanto, de não haver a eliminação espontânea do</p><p>produto conceptual em até trinta dias após a morte</p><p>do embrião. Falamos então em aborto retido.</p><p> Do ponto de vista legal, o aborto pode ser classificado</p><p>como natutal (espontâneo) ou provocado.</p><p> O aborto espontâneo é aquele em que o próprio</p><p>organismo se encarrega de realizá-lo, independe da</p><p>vontade da mulher. Caracteriza-se pela inviabilidade</p><p>natural do concepto e sua morte devido a diferentes</p><p>fatores etiológicos. Observa-se que o filho é desejado,</p><p>mas ocorre a interrupção da gestação por fatores</p><p>impeditivos da própria natureza, sem participação da</p><p>vontade.</p><p> O aborto provocado é aquele feito intencionalmente,</p><p>ocasionando, então, a morte do feto por vontade da</p><p>própria gestante e/ou de outrem. Subclassifica-se em</p><p>legal ou criminoso.</p><p> Aborto legal é aquele que se enquadra em situações</p><p>previstas e amparadas pela lei.</p><p> Atualmente, no Brasil, apenas duas situações são</p><p>consideradas legais: gravidez decorrente de estupro</p><p>e quando este é o único meio de salvar a vida da</p><p>gestante. Na primeira situação fala-se em aborto</p><p>sentimental, moral ou humanitário. A segunda</p><p>situação configura o chamado aborto terapêutico.</p><p> A lei não define tempo de gravidez, permitindo que</p><p>nessas situações a gravidez seja interrompida a</p><p>qualquer tempo de sua evolução (ovo, embrião ou</p><p>feto).</p><p> No aborto sentimental o perigo deve ser real e</p><p>não presumível por prognósticos. A lei oferece</p><p>amparo ao aborto em situações, por exemplo, de</p><p>gestação ectópica, câncer de colo uterino, formas</p><p>graves de diabete, cardiopatia grave, nefropatia</p><p>severa, insuficiência hepática. Instalado o perigo</p><p>iminente não há necessidade de autorização</p><p>judicial, pois a demora poderia caracterizar</p><p>negligência, imprudência ou omissão de socorro.</p><p>O médico deve dar ciência à gestante e à família.</p><p>A questão deve ser discutida e assinada por pelo</p><p>menos mais dois médicos, p.ex. anestesista e</p><p>diretor clínico.</p><p> Ainda nesses casos, é mister a autorização</p><p>expressa e formal da gestante ou de seu</p><p>representante legal para que se proceda a</p><p>prática do aborto. O procedimento poderá ser</p><p>realizado sem o consentimento como medida</p><p>de absoluta exceção.</p><p> Não é absurdo ressaltar que mesmo o aborto</p><p>legal somente pode ser efetuados por médico</p><p>devidamente habilitado.</p><p> No caso de estupro (conjunção carnal</p><p>mediante violência física ou grave ameaça) é</p><p>permitido o aborto. Em geral há outras lesões</p><p>associadas e frequentemente há sinais de</p><p>asfixia. Mesmo na ausência de sinais típicos,</p><p>a violência pode ser presumida no caso da</p><p>vítima ser menor de 14 anos, alienada ou</p><p>débil mental, desde que isso seja de</p><p>conhecimento do autor, ou ainda se a vítima</p><p>for incapaz de oferecer resistência contra o</p><p>agressor.3</p><p> Além do aborto provocado – legal, há o</p><p>aborto acidental, ou seja, aquele decorrente</p><p>de um traumatismo acidental, por exemplo,</p><p>atropelamento, queda de escada, acidente</p><p>motociclístico. O aborto decorrente de</p><p>acidente também não configura crime.</p><p> Qualquer outra prática diversa das duas</p><p>previstas pelo Código Penal Brasileiro e de</p><p>acidentes é considerado crime. Portanto, o</p><p>aborto eugênico, econômico, social ou</p><p>estético são práticas criminosas.</p><p> O abortamento espontâneo pode ter diversas</p><p>etiologias.</p><p> As alterações genéticas, em especial as translocações</p><p>balanceadas, são as principais responsáveis pelos</p><p>abortamentos espontâneos que ocorrem até a</p><p>12ªsemana de gestação. As modificações genéticas</p><p>podem determinar alterações químicas no óvulo, as</p><p>quais serão precursoras de alterações na</p><p>vascularização placentária e, por conseguinte, aborto.</p><p> O óvulo também pode sofrer alterações pela ação de</p><p>agentes tóxicos (intoxicação exógena), por infecções</p><p>e por distúrbios metabólicos.</p><p> Alterações anatômicas com malformações uterinas,</p><p>vícios de posição do útero, miomas, septos uterinos,</p><p>sinéquias (aderências), pólipos, incompetência</p><p>cervical e doenças endometriais são outros fatores</p><p>etiológicos. As causas habitualmente vistas como</p><p>alterações anatômicas, em geral, se correlacionam</p><p>com o abortamento de repetição, isto é, aquele que</p><p>ocorre por mais de duas gestações consecutivas.</p><p> O Corpo Lúteo é a estrutura ovariana responsável</p><p>pela produção de progesterona até a 12ª semana de</p><p>gravidez. A progesterona, por sua vez, é responsável</p><p>pela sustentação da gestação até este período por ser</p><p>a principal responsável pela maturação do</p><p>endométrio. Na chamada Insuficiência do Corpo</p><p>lúteo, a produção deste hormônio é deficiente ou</p><p>mesmo ausente. Consequentemente, o endométrio</p><p>não sofre maturação e é incapaz de suportar a</p><p>nidação (implantação) e desenvolvimento do</p><p>embrião. 8</p><p> As infecções maternas por agentes como</p><p>a Chlamydia tracomatis,</p><p>Citomegalovírus, Toxoplasma gondii,</p><p>Mycoplasma hominis e Listeria</p><p>monocytogenes, foram relacionadas ao</p><p>aborto.</p><p> A investigação da presença de auto-</p><p>anticorpos maternos associados ao aborto</p><p>recorrente tem adquirido importância</p><p>crescente, principalmente no que se refere</p><p>aos anticorpos antifosfolípides.</p><p> A baixa renda per capita, o alto custo de vida e o preço</p><p>cada vez mais alto da educação são alegações frequentes</p><p>no estudo da causas determinantes do aborto.</p><p> Verificamos uma maior incidência de abortos provocados</p><p>nas populações menos abastadas e ainda nas classes</p><p>economicamente mais favorecidas quando ocorrem</p><p>momentos de crise econômica. Assim, a natalidade</p><p>eventualmente diminui à custa do aumento do número de</p><p>abortos e não da maior adesão a métodos contraceptivos,</p><p>como deveria se esperar que fosse.</p><p> Nas populações mais pobres também é maior o número de</p><p>relações extraconjugais o que leva à mulher a provocar o</p><p>aborto. O mesmo ocorre com a chamada mãe solteira.</p><p> A jurisprudência não admite a defesa da honra</p><p>pessoal quando a gravidez é decorrente de</p><p>relação sexual consciente e voluntariamente</p><p>desejada. Portanto, em todas as situações acima</p><p>descritas está configurado o crime de aborto.</p><p> Outras mulheres alegam procurar o aborto por</p><p>questões estéticas pois acreditam que a gravidez</p><p>determina o envelhecimento e deformidade da</p><p>mulher. Alguns autores citam ainda o medo das</p><p>dores do parto, o que é absolutamente</p><p>inconcebível uma vez que as dores do aborto são</p><p>tão intensas quanto as dores do parto, além de</p><p>somarem-se aos traumas psicológicos.</p><p> O chamado aborto eugênico, que se</p><p>fundamenta na preservação da qualidade de</p><p>vida da gestante em detrimento do feto com</p><p>provada má-formação congênita, não é aceita</p><p>pelo texto legal brasileiro, motivo pelo que</p><p>deve ser classificado, na realidade como</p><p>aborto criminoso.</p><p> Decisão do STF alterou esta situação.</p><p> Os métodos abortivos podem ser os mais variados:</p><p> químicos,</p><p> medicamentosos,</p><p> por indução,</p><p> físicos,</p><p> cirúrgicos e</p><p> psíquicos.</p><p> A variedade de formas buscada para a prática do aborto aumenta</p><p>os riscos à integridade física e psicológica da gestante além de</p><p>poder determinar sua morte de forma direta ou não, imediata ou</p><p>não. As principais complicações são perfuração uterina e de</p><p>outros órgãos, formação de aderências, esterilidade, infecção,</p><p>sepses, hemorragias, coagulopatias, intoxicação hídrica, parada</p><p>cardíaca por reflexo vagal (morte por inibição), embolia aérea e</p><p>óbito.</p><p> As principais complicações, tanto em frequência quanto pelo</p><p>risco de morte, são a hemorragia e a infecção.</p><p> Os métodos químicos se dão pelo uso de substâncias</p><p>inorgânicas como o fósforo, arsênico e mercúrio ou</p><p>orgânicas, como o princípio ativo de algumas plantas,</p><p>que podem matar o produto da concepção por</p><p>perigosa intoxicação das gestantes, muitas vezes,</p><p>colocando em risco a própria vida, agindo, portanto</p><p>em todo o organismo da mulher, provocando, por</p><p>toxicidade, o deslocamento do ovo, seguido do</p><p>aborto.</p><p> As substâncias químicas mais utilizadas para fins</p><p>abortivos são: fósforo amarelo, arsênico, ingestão de</p><p>mercúrio, antimônio, esporão de centeio, quinina,</p><p>apiol, jalapa, ópio, estricnina, álcool, óleo de Sabina,</p><p>chumbo, ferro, cobre, dentre outros.</p><p> Substâncias orgânicas animais, como cantáridas e</p><p>pituitrina também foram usadas. Todas estas</p><p>substâncias causam intoxicação da gestante.</p><p> A intoxicação exógena por determinados agentes</p><p>químicos pode determinar alterações da coagulação</p><p>sanguínea, com hipofibrinogenemia.</p><p>Consequentemente, a gestante apresenta graves</p><p>hemorragias o que pode levar a choque hemorrágico</p><p>e morte.</p><p> Os métodos medicamentosos ou farmacológicos são</p><p>utilizados por alguns médicos em situações</p><p>específicas como por exemplo o aborto retido,</p><p>situação em que ocorre morte do concepto sem que</p><p>ocorra sua expulsão naturalmente. São utilizadas, por</p><p>exemplo, prostaglandinas, que determinam a</p><p>contração da musculatura lisa do miométrio,</p><p>provocando a expulsão do concepto. Podem ser</p><p>utilizadas endovenosamente, por via oral, vaginal ou</p><p>retal.</p><p> O Misoprostol (Citotec®) inicialmente era utilizado</p><p>para tratamento de úlceras gastroduodenais porém à</p><p>partir da observação de que mulheres grávidas em</p><p>uso da medicação evoluíam com aborto, passou a ser</p><p>utilizado com tal finalidade, tanto no meio</p><p>terapêutico como no meio criminoso.</p><p> No meio médico, além do misoprostol, utiliza-</p><p>se ainda a Oxitocina, substância capaz de estimular</p><p>a contração uterina. De forma isolada ou associada,</p><p>podem ser utilizados estrógenos, progestágenos,</p><p>curetagem e vácuo-aspiração. Antigamente utilizava-</p><p>se a laminaria, alga que colocada no canal cervical</p><p>absorve o conteúdo hídrico local e aumenta de</p><p>tamanho provocando a dilatação do canal</p><p>cervical. Alguns centros têm voltado a usar a</p><p>laminaria para indução do parto.</p><p> O aborto pode ainda ser induzido por punção da</p><p>cavidade uterina por agulha de 1,5 a 2 mm de</p><p>diâmetro interno visando a extração de líquido</p><p>amniótico. O agente injeta um volume de solução</p><p>glicosada a 50% ou de cloreto de sódio a 20%</p><p>igual ao retirado, desde que não exceda 200 ml.</p><p>O tempo médio de latência desde a injeção até a</p><p>ocorrência de aborto é de 36,5 horas, com</p><p>limites entre 7 a 114 horas, conforme os</p><p>diferentes autores. Vale ressaltar que a via de</p><p>acesso pode ser também a vaginal. A solução</p><p>hipertônica salina causa contrações</p><p>extremamente fortes, com risco de rotura</p><p>uterina, além de predispor a outras complicações</p><p>como retenção placentária e hemorragias,</p><p>arritimia, embolia.</p><p> Outras substâncias podem determinar a falta de</p><p>contração do miométrio (parede uterina), com perda</p><p>sanguínea substancial e potencialmente fatal. É o</p><p>fenômeno conhecido por atonia uterina. Nestas</p><p>circunstâncias, frequentemente é necessário intituir-</p><p>se transfusão de sangue, uso de drogas que</p><p>promovem a contração uterina e até a realização de</p><p>histerectomia (retirada do útero).</p><p> Há relatos de utilização de agentes físicos como o</p><p>calor ou a eletricidade diretamente sobre o abdômen</p><p>grávido. Os métodos mecânicos térmicos são as</p><p>bolsas de água quente, cataplasmas, que podem</p><p>causar congestão pélvica e consequentemente o</p><p>aborto. Já o elétrico seria a passagem de corrente</p><p>elétrica pelo útero.</p><p> Os meios mecânicos ainda são usados com determinada</p><p>frequência, principalmente nas camadas populares</p><p>incultas e paupérrimas.</p><p> Os mecânicos indiretos atuam à distância do aparelho</p><p>genital, por exemplo sucção dos mamilos, sangrias,</p><p>banhos, escalda-pés, exercícios extenuantes, queda.</p><p> Os diretos atuam por pressão sobre a parede uterina,</p><p>traumatismos da vagina, do colo ou do ovo.</p><p> São exemplos de meios abortivos mecânicos as agulhas de</p><p>tricô, talos da mamona, varetas de bambu, penas de</p><p>ganso, sondas, duchas, dentre outras. Estes métodos</p><p>apresentam um maior risco de causar aborto incompleto,</p><p>isto é a não eliminação ou eliminação parcial do produto</p><p>conceptual (feto e placenta), tornando imperativa a</p><p>intervenção médica no sentido de salvaguardar a vida da</p><p>mulher.</p><p> Traumatismos violentos aplicados diretamente sobre</p><p>o abdômen grávido, ou em outras regiões do corpo,</p><p>até</p><p>extragenitais, podem provocar a interrupção</p><p>endo-uterina da gravidez, apesar de não frequente. É</p><p>o caso dos acidentes e violência doméstica, por</p><p>exemplo. No entanto, não raramente nos deparamos</p><p>com gestantes que foram atropeladas ou sofreram</p><p>queda de alturas significativas sem que</p><p>desenvolvessem qualquer alteração gestacional.</p><p> Nas formas mecânicas de aborto, podem ocorrer</p><p>graves lesões locais, como perfurações uterinas, das</p><p>alças intestinais e bexiga. Com a rotura desses</p><p>órgãos, ocorre contaminação da cavidade peritoneal e</p><p>consequente infecção (pelviperitonite), que por sua</p><p>vez é potencialmente fatal quando não feito</p><p>diagnóstico precoce, fato bastante comum.</p><p> A perfuração do útero é mais comum quando é</p><p>usado o histerômetro (instrumento que mede a</p><p>cavidade uterina), a colher de curetagem ou o</p><p>aspirador, porém mesmo em mãos experientes e</p><p>em procedimentos legalmente aceitos pode</p><p>ocorrer este acidente, sobretudo com o</p><p>histerômetro. O útero grávido é mais</p><p>fino, podendo ser perfurado mesmo pelo</p><p>cirurgião mais experiente.</p><p> Havendo perfuração uterina, a conduta médica</p><p>pode ser desde observação até histerectomia,</p><p>dependendo da extensão da lesão. Podem</p><p>sobrevir infecção, esterilidade, lesão intestinal,</p><p>vesical, tubárea, arterial e de qualquer outra</p><p>estrutura pélvica, por exemplo ureter..</p><p> Ainda vemos como consequência do aborto</p><p>provocado, a insuficiência cervical que consiste</p><p>na incapacidade do colo uterino em manter-se</p><p>fechado numa próxima gestação, determinando</p><p>o nascimento prematuro ou aborto espontâneo.</p><p> A aspiração manual intra-uterina (Método</p><p>Karman ) é método reconhecido pela medicina e</p><p>consiste na aspiração do ovo por pressão</p><p>negativa, à partir da introdução de uma cânula,</p><p>após a dilatação do colo do útero com velas</p><p>seriadas de Hegar, conectada a um recipiente</p><p>completamente vazio, ao qual se adapta uma</p><p>seringa para fazer vácuo. Pode-se ainda utilizar a</p><p>aspiração elétrica de pressão regulada, com uma</p><p>bomba aspirante e um manômetro controlador,</p><p>sob anestesia.</p><p> Os métodos cirúrgicos compreendem a</p><p>microcesariana e a curetagem uterina. A</p><p>microcesariana é tecnicamente idêntica à cesariana</p><p>segmentar transversa. Tem os mesmos riscos</p><p>inerentes a ela e é empregada em gravidez cujo</p><p>estágio de desenvolvimento é de monta a impedir a</p><p>passagem do feto pelo canal cervical e colo do útero</p><p>ou ainda quando há contraindicação materna para o</p><p>trabalho de parto, por exemplo, mulher com duas ou</p><p>mais cesáreas prévias (devido o risco de rotura</p><p>uterina).</p><p></p><p> A curetagem uterina consiste na raspagem, por</p><p>curetas, das paredes da</p><p> matriz, após dilatação cervical, para deslocar o ovo e</p><p>a placenta para o exterior, sob sedação ou sob</p><p>anestesia, que pode ser geral ou raqueanestesia.</p><p> Alguns autores acreditam que fatores psíquicos</p><p>como o choque emocional, o susto, o terror, a</p><p>sugestão, em certas circunstâncias, possam ser</p><p>determinantes do aborto. É difícil se provar o</p><p>nexo técnico entre esses agentes e seu efeito.</p><p> Para a mulher e sua família ainda restam as</p><p>consequências psicológicas, como queda na</p><p>autoestima pessoal pela destruição do próprio</p><p>filho, frigidez (perda do desejo sexual), aversão</p><p>ao parceiro, culpabilidade ou frustração de seu</p><p>instinto materno, desordens nervosas, insônia,</p><p>neuroses diversas, doenças psicossomáticas e</p><p>depressões. 1</p><p> Aborto provocado é um crime doloso, contra a vida, de ação</p><p>pública incondicionada, sujeito, portanto, a julgamento pelo</p><p>tribunal de júri. A lei protege a vida humana, a pessoa humana</p><p>em formação e não a vida autônoma.</p><p> Segundo Tardieu, o aborto é a “expulsão prematura e</p><p>violentamente provocada do produto da concepção,</p><p>independentemente de todas as circunstâncias de idade,</p><p>vitalidade e mesmo formação regular”. Compartilhamos a</p><p>opinião de Flamínio Fávero de que o autor não foi feliz em sua</p><p>definição pois com esta definição não diferencia por exemplo a</p><p>mola hidatiforme e os casos de óbito intra-útero por razões</p><p>diversas e prévias às medidas para sua expulsão.</p><p> Já Garimond, definiu como a “cessação prematura, voluntária da</p><p>gestação ou sua interrupção intencional, com ou sem expulsão</p><p>do feto”.</p><p> Para Leoncini é “a interrupção da gravidez antes do termo</p><p>normal, com morte do produto da concepção, em nexo de</p><p>causa e efeito. Pode haver ou não expulsão do feto. Na</p><p>última hipótese, a expulsão pode ser tardia, pode haver</p><p>mumificação ou formação de litopédio”. Esta nos parece</p><p>ser a definição mais completa, exceto por deixar de lado</p><p>as gestações a termo e pós-termo.</p><p> Lazzaretti diz que é o “assassinato do feto no útero ou sua</p><p>expulsão e morte subsequente”.</p><p> Rocco diz que “o aborto, no sentido legal, é qualquer</p><p>interrupção violenta do processo fisiológico de maturação</p><p>do feto”.</p><p> Para Carrara e Altavilla, “a dolosa morte do feto no útero,</p><p>ou sua violenta expulsão do ventre materno, e de que se</p><p>siga a morte”.</p><p> Flamínio Fávero afirma que “o infanticídio é a destruição</p><p>de uma pessoa e o aborto de uma esperança”.</p><p> O código penal disciplina a matéria nos seguintes termos:</p><p> Art. 124. Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lhe provoque:</p><p> Pena: detenção, de um a três anos.</p><p> Art. 125. Provocar aborto, sem o consentimento da gestante</p><p> Pena: reclusão, de três a dez anos.</p><p> Art.126. Provocar aborto com o consentimento da gestante:</p><p> Pena: reclusão, de um a quatro anos.</p><p> Parágrafo único: Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante não é maior de 14</p><p>(quatorze) anos, ou é alienada ou débil mental, ou se o consentimento é obtido</p><p>mediante fraude, grave ameaça ou violência.</p><p> Art. 127. (Aborto Qualificado) As penas cominadas nos dois artigos anteriores são</p><p>aumentadas de um terço, se, em consequência do aborto ou dos meios empregados</p><p>para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza grave; são duplicadas, se,</p><p>por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte.</p><p> Art. 128. Não se pune o aborto praticado por médico:</p><p> I – se não há outro meio de salvar a vida da gestante;</p><p> II – se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento</p><p> da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.</p><p> O tipo penal só ocorre na forma dolosa, devendo ser</p><p>demonstrado os meios necessários à interrupção da</p><p>gravidez para se tipificar o delito. Havendo aborto, mas</p><p>não tendo havido a interferência externa sobre a gravidez,</p><p>ou não sendo esta demonstrada, não há como caracterizar</p><p>o crime. Caso o feto sobreviva à manobra abortiva, o crime</p><p>não terá se consumado, mas tentado.</p><p></p><p> O Estado protege o nascituro através de suas leis dando</p><p>ênfase ao direito à vida, integridade física e psíquica.</p><p> O nascituro tem seus direitos garantidos, além das nossas</p><p>leis, através de convenções, declarações e recomendações</p><p>internacionais tais como: Declaração de Genebra, Pacto de</p><p>São José da Costa Rica e as Recomendações n.º 934/82,</p><p>1.046/86 e 1.100/89 do Conselho da Europa 1</p><p> O Código Civil, em seu artigo 4º dispõe que a</p><p>personalidade do homem começa ao nascimento com</p><p>vida; mas a lei põe a salvo desde a concepção os</p><p>direitos do nascituro.</p><p> O Código Penal, em seus artigos 124 a 128, adota</p><p>medidas coercitivas contra a prática de aborto. As</p><p>condutas previstas nestes artigos referem-se à</p><p>provocação do aborto, ocorrendo a morte do produto</p><p>da concepção tanto dentro como fora do útero e</p><p>independendo os meios utilizados para alcançá-lo.</p><p> O Código Penal protege tanto os fetos viáveis quanto</p><p>os inviáveis, normais ou não. Em geral, o ato é</p><p>pretendido pela gestante e o concepto é o verdadeiro</p><p>alvo. Portanto, ela é a própria agente ou</p><p>coparticipante, por isso protege e oculta o coautor.</p><p> O artigo 124 dispõe: “Provocar aborto em si mesma ou consentir</p><p>que outrem lho provoque”. No caso de auto-aborto a punição a</p><p>ser aplicada à gestante é a descrita neste artigo: detenção de um</p><p>a três anos. Caso terceiro participe</p><p>por instigação, induzimento</p><p>ou auxílio secundário à gestante a prática de aborto a pena será</p><p>a mesma.</p><p> Haverá crime impossível se o meio empregado for inteiramente</p><p>ineficaz e consistirá em tentativa inidônea as manobras</p><p>realizadas em mulher que não se encontra grávida ou na qual o</p><p>feto já esteja morto.</p><p> Poderá ocorrer o aborto por omissão nos casos onde as pessoas</p><p>envolvidas têm o dever jurídico de impedir esse resultado. Sendo</p><p>assim, o médico, a parteira ou enfermeiro, que dolosamente, não</p><p>tomar as medidas para evitar tal resultado, responderão por</p><p>aborto.</p><p> Com relação ao partícipe, responderá pelo artigo 124 aquele que</p><p>intervier na conduta praticada pela gestante, ou que na conduta</p><p>dela consentir.</p><p> Artigo 125: Provocar Aborto, sem o consentimento</p><p>da gestante. Este artigo trata sobre o aborto</p><p>praticado por terceiro, sendo a pena cominada mais</p><p>grave pela falta de consentimento da grávida. Sempre</p><p>que houver problemas em relação ao consentimento,</p><p>quer seja pela falta de capacidade da grávida (menor</p><p>de 14 anos), por debilidade mental, alienação ou</p><p>utilização de fraude, grave ameaça e violência, o</p><p>delito será o previsto neste artigo e não o do artigo</p><p>126. A pena nesse caso é de reclusão de três a dez</p><p>anos.</p><p> O artigo 126 se refere ao aborto consensual: Provocar</p><p>o aborto com o consentimento da gestante. Neste</p><p>caso a gestante irá responder pelo crime previsto no</p><p>artigo 124 e o executor será punido de forma mais</p><p>severa como demonstra este artigo: Pena - reclusão</p><p>de um a quatro anos. 1</p><p> O consentimento pode ser expresso ou</p><p>tácito e deve existir desde o início até a</p><p>consumação do crime. Caso a gestante</p><p>revogue o consentimento durante o crime o</p><p>agente irá responder pelo que está previsto</p><p>no artigo 125. No entanto, se o agente supôs,</p><p>justificadamente, que houvera consentimento</p><p>ele responderá pelo artigo 126 e não pelo</p><p>125, dado o erro de tipo.</p><p> O aborto qualificado é tratado no artigo 127.</p><p>Esse artigo se refere ao crime preterdoloso, em</p><p>que o agente não quer o resultado mas assume o</p><p>risco da consequência. As penas cominadas nos</p><p>dois artigos anteriores são aumentadas de um</p><p>terço, se, em consequência do aborto ou dos</p><p>meios empregados para provocá-lo, a gestante</p><p>sofre lesão corporal de natureza grave; e são</p><p>duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe</p><p>sobrevém a morte. Não ocorre a qualificadora</p><p>quando houver lesão grave necessária para o</p><p>aborto, pois ela é conseqüência normal do fato.</p><p>Se a ofensa corporal for de natureza leve, o</p><p>executor responderá pelo artigo 124 e não pelo</p><p>127.</p><p> O artigo 128 trata sobre o aborto</p><p>legal e dispõe que não se punirá o</p><p>aborto praticado por médico (aborto</p><p>necessário) se não há outro meio de</p><p>salvar a vida da gestante e se o aborto</p><p>é em Gravidez resultante de estupro e</p><p>é precedido de consentimento da</p><p>gestante ou, quando incapaz, de seu</p><p>representante legal. (aborto</p><p>sentimental, piedoso ou moral).</p><p></p><p>O aborto terapêutico embasa-se no</p><p>estado de necessidade. Para ser</p><p>realizado obrigatoriamente têm que</p><p>estar presentes os seguintes itens:</p><p>perigo vital e real da gestante sob</p><p>influência da gravidez, sendo a</p><p>interrupção da gravidez fundamental e</p><p>a única forma de cessar o perigo de</p><p>vida da gestante.</p><p> O aborto necessário visa salvar a vida da</p><p>gestante quando há risco de vida decorrente</p><p>de diversas doenças, como tuberculose,</p><p>anemia profunda, diabetes, cardiopatias,</p><p>tuberculose, câncer uterino, entre outras.</p><p> Contudo, no decorrer do século XX, diversos</p><p>médicos se insurgiram contra o aborto em</p><p>mulheres com essas doenças, alegando ser</p><p>essa prática uma agravante do quadro em vez</p><p>de uma atenuante.</p><p> O médico que realizar o aborto necessário não será</p><p>punido criminalmente, desde que haja laudo de</p><p>médicos atestando que a gestação trará risco de vida</p><p>à gestante. Neste caso, o juiz deverá excluir a</p><p>ilicitude do crime, absolvendo o médico, por se tratar</p><p>um direito público subjetivo do autor do fato,</p><p>também remediável por habeas corpus.</p><p> Igualmente não se pune em nosso país, o chamado</p><p>“aborto sentimental”, ou seja, aquele decorrente de</p><p>estupro, desde que haja aquiescência da vítima ou se</p><p>incapaz, de seu representante legal e desde que</p><p>praticado por médico devidamente constituído. Esta</p><p>norma permissiva tem cunho de proteger a mulher,</p><p>não a obrigando a ficar com o fruto de um ato</p><p>violento, não desejado, não querido. Prioriza a</p><p>vontade da gestante como propulsor da autorização</p><p>do aborto.</p><p> O Alvará Judicial que muitas vezes é exigido por</p><p>muitos médicos para a realização do aborto</p><p>autorizado, não se faz necessário em nenhum desses</p><p>dois casos.</p><p> O aborto eugênico é aquele executado ante a</p><p>suspeita de que o filho virá ao mundo com anomalias</p><p>graves, por herança dos pais ou por acidentes</p><p>genéticos. Neste caso tem-se entendido que não há</p><p>excludente de responsabilidade. Da mesma forma é</p><p>punido o aborto social e o honoris causa.</p><p> Assim, a lei não considera a presença de anomalias</p><p>genéticas como excludente de ilicitude, necessitando,</p><p>portanto de autorização judicial. É o caso da</p><p>anencefalia, doença na qual o feto não apresenta</p><p>abóbada craniana e os hemisférios cerebrais ou não</p><p>existem, ou se apresentam como pequenas</p><p>formações aderidas à base do crânio, sendo a morte</p><p>inevitável durante a gestação ou logo após o parto.</p><p> Essa discussão é muito longa e ainda não se</p><p>encontra pacificada. Em julho de 2004, o</p><p>ministro do Supremo Tribunal Federal (STF)</p><p>Marco Aurélio de Mello chegou a conceder à</p><p>Confederação Nacional dos Trabalhadores na</p><p>Saúde uma liminar que permitia a interrupção</p><p>da gravidez nos casos de anencefalia.</p><p> Porém, o plenário do STF cassou a liminar em</p><p>outubro. Ainda em 2004 foi proposto um</p><p>projeto de lei (227/2004) para liberar os</p><p>abortos nesses casos. O projeto ainda está</p><p>em tramitação no Congresso, aguardando</p><p>aprovação.</p><p> Conforme afirma Flamínio Fávero, são dois os</p><p>elementos do crime: o subjetivo e o objetivo.</p><p> O Elemento Subjetivo do Tipo é representado pela</p><p>intenção específica do agente em interromper a</p><p>gravidez, expulsar o embrião. Apresenta variantes</p><p>como define Marciano (Tratado de Direito Penal de</p><p>Eugênio Floriano): sofrido (a mulher é vítima),</p><p>consentido (ela participa), procurado (ela é autora).</p><p>Há ainda aquele por conseqüência a lesões corporais</p><p>ou ainda qualificado, se são sobrepostas lesões ou</p><p>morte da gestante.</p><p> O Elemento Objetivo é a morte do feto, a qualquer</p><p>tempo, antes do nascimento.</p><p> A perícia no caso de aborto se destina a confirmar o</p><p>diagnóstico de gravidez atual ou pregressa e a</p><p>ocorrência ou não de aborto.</p><p> Comprovando-se a presença de gravidez atual ou</p><p>recente, deve-se tentar estimar o tempo de gestação</p><p>e em que época ocorreu o aborto. Não havendo</p><p>comprovação de gravidez não pode haver aborto e</p><p>por conseguinte trata-se de crime impossível.</p><p> Deve diferenciar aborto espontâneo, traumático</p><p>(acidental), provocado e decorrente de lesão corporal.</p><p> No caso de aborto provocado a perícia deve verificar</p><p>a presença de vestígios de trauma (lesões, secreção</p><p>purulenta), buscando comprovar a prática abortiva e</p><p>estabelecer o nexo causal entre a ação e o dano,</p><p>identificando o meio causador do aborto sempre que</p><p>possível.</p><p> Os restos fetais e placentários devem ser</p><p>encaminhados para exame necroscópico ou</p><p>anátomo-patológico.</p><p> Não se esquecer de que a paciente / pericianda é um</p><p>ser humano e deve ser dada especial atenção ao</p><p>estado clínico geral, padrões hemodinâmicos, sinais</p><p>de infecção, enfim, proceder-se ao exame e</p><p>descrição completa. O estado psicológico também</p><p>deve ser descrito devido o risco de intoxicações.</p><p>Sugere-se coleta de exame toxicológico, ou pelo</p><p>menos que se mantenha amostra disponível no caso</p><p>de solicitação judicial.</p><p> Exames complementares devem ser realizados</p><p>sempre que necessário. Sugere-se a realização de</p><p>radiografia do conteúdo expelido que pode</p><p>comprovar a existência de partículas</p><p>ósseas</p><p>imperceptíveis a olho nu.</p><p> As lesões observadas no embrião devem ser</p><p>relatadas em prontuário pelo médico</p><p>assistente que posteriormente encaminhará o</p><p>feto e anexos para o Instituo Médico Legal.</p><p> Se houver informações, descrever a data e as</p><p>manobras realizadas e horário das expulsões.</p><p>Do mesmo modo, se houver relato de</p><p>ingestão de droga, procurar estabelecer o</p><p>que, quando e quanto (dose).</p><p> As lesões encontradas podem variar de pequenos</p><p>sangramentos e escoriações locais até a morte nos</p><p>casos mais graves. A morte pode decorrer da</p><p>intoxicação, de hemorragias, de infecções, de</p><p>rompimentos de órgãos internos, como a bexiga e o</p><p> intestino, além do próprio órgão genital. Os casos</p><p>mais graves, em geral, podem ser associados ao</p><p>aborto provocado, onde a presença de escoriações,</p><p>perfurações do útero e da vagina, de vísceras</p><p>abdominais e muitas vezes o produto ou parte do</p><p>aborto ainda no corpo da mulher denunciam a prática</p><p>criminosa. Já nos casos de aborto espontâneo as</p><p>lesões não são frequentes, da mesma forma que nos</p><p>casos autorizados por lei, nos quais diversas</p><p>precauções são tomada para preservar a integridade</p><p>da mulher.</p><p> O artigo 127 do Código Penal estabelece que as</p><p>penas cominadas nos crimes de aborto</p><p>provocado pela gestante ou com seu</p><p>consentimento (art. 124), e no aborto provocado</p><p>por terceiro (art. 125), “são aumentadas de um</p><p>terço se, em consequência do aborto ou dos</p><p>meios empregados para provocá-lo, a gestante</p><p>sofre lesão corporal de natureza grave; e são</p><p>duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe</p><p>sobrevém a morte”.</p><p> Nestes casos os legisperitos verificarão se houve</p><p>ou não lesão corporal grave na gestante, para</p><p>posterior aplicação deste artigo.</p><p> É fato que o Código de Ética Médica e o próprio</p><p>código Penal protege a paciente quando impede o</p><p>médico de divulgar fato que obtenha conhecimento</p><p>no exercício de sua profissão. No entanto, o direito</p><p>da paciente não dá direito ao médico de deixar de</p><p>relatar, em prontuário, fatos absolutamente</p><p>pertinentes e importantes para a avaliação e</p><p>conclusão pericial. Deste modo, torna-se facultativo à</p><p>autoridade policial ou judiciária a solicitação do</p><p>prontuário, a quem poderá ser entregue cópia</p><p>integral, em envelope lacrado, devendo ser</p><p>compulsado apenas por médico devidamente</p><p>habilitado, pela própria paciente ou por seu</p><p>representante legal, em decorrência dos limites legais</p><p>e do Código de Ética Médica.</p><p> Assim, o médico assistente e o perito devem</p><p>descrever o exame de forma mais minuciosa possível.</p><p> Na anamnese buscaremos obter informações da mulher a</p><p>respeito de sinais de presunção e de certeza de gravidez.</p><p> Alterações digestivas como enjôos , inversões do apetite,</p><p>vômitos são sinais indiretos. O cloasma gravídico, congestão das</p><p>mamas, pigmentação da “línea alba” estrias abdominais são</p><p>outros sinais comumente encontrados na gravidez porém não</p><p>são sinais de certeza.</p><p> Na anamnese deve-se ainda questionar o uso de</p><p>anticoncepcional, preservativo, fase do ciclo, data das últimas</p><p>relações, obter informações sobre ejaculação no interior ou</p><p>próximo à vagina, coito anal.</p><p> Outras alterações encontradas na mulher grávida são</p><p>a amenorréia (ausência de menstruação), cianose da vagina (</p><p>sinal de Jaquemier), rechaço vaginal ( sinal de Puzos), hipertrofia</p><p>uterina ( sinal de Noble), alteração da forma uterina ( sinal de</p><p>Piskacek).</p><p> O relato de percepção dos movimentos fetais pela</p><p>gestante é um sintoma característico, porém não se deve</p><p>confiar integralmente na anamnese.</p><p> Existem diversos sinais e sintomas, diretos e indiretos,</p><p>porém apenas a presença do feto é sinal de certeza, seja</p><p>esta indicada por ultrassom ou visualizado após sua</p><p>expulsão. Na ausência de ultrassom ou em gestações com</p><p>mais de 3 meses pode-se realizar a radiografia para</p><p>confirmação da morte intrauterina. A Ressonância</p><p>Magnética e a Tomografia computadorizada também dão</p><p>certeza de diagnóstico.</p><p> Do ponto de vista prático, dosagem do BHcg (exame de</p><p>sangue) é o meio mais utilizado para comprovação da</p><p>gravidez por questões práticas, econômicas e</p><p>financeiras. A gonadotrofina coriônica persiste por até 27</p><p>a 39 dias. Pode manter-se positivo em mola hidatiforme</p><p>acompanhado de embrião atrófico, coriocarcinoma .</p><p> O exame físico geral deve ser minucioso,</p><p>descrevendo todas as alterações observadas.</p><p> Inicia-se pelo estado geral que pode ser</p><p>classificado como bom, regular, mau e</p><p>péssimo estado geral. É claro que se trata de</p><p>uma avaliação subjetiva, mas de qualquer</p><p>forma permite uma ideia do estado em que</p><p>se encontrava a mulher no momento do</p><p>exame.</p><p> A avaliação das mucosas dará uma ideia da</p><p>presença de anemia, desidratação e icterícia. A</p><p>coloração da mucosa subconjuntival nos fornece</p><p>indicadores do grau de anemia. Assim, mucosas</p><p>bem vermelhas (coradas) teoricamente afastam a</p><p>presença de anemia. Deve-se, no entanto estar</p><p>atento para razões associadas de vermelhidão</p><p>que podem esconder a presença de anemia, por</p><p>exemplo, conjuntivite, irritação, gripe. Em</p><p>situações como estas as conjuntivas podem estar</p><p>vermelhas mesmo na presença de anemia.</p><p>Quando a mucosa está esbranquiçada,</p><p>procuramos classificar o grau de descoramento</p><p>em “cruzes”, de uma a quatro. Assim, uma</p><p>mucosa pouco decorada seria classificada como</p><p>descorada +/4+ e outra totalmente descorada</p><p>como descorada 4+/4+, passando pela</p><p>descorada 2+/4+ e 3+/4+.</p><p> A hidratação é avaliada e classificada da</p><p>mesma forma que a anemia. Avaliasse</p><p>principalmente a língua e turgor da pele.</p><p>Também classificamos em cruzes: hidratada,</p><p>desidratada +/4+, desidratada 2+/4+,</p><p>3+/4+ e 4+/4+.</p><p> No caso da icterícia, pesquisamos a coloração</p><p>amarelada na esclera ocular (parte branca do</p><p>olho), pele e freio lingual. Analogamente,</p><p>classificamos em anictérica, ictérica +/4+,</p><p>2+/4+, 3+/4+ e 4+/4+.</p><p> Quando a concentração de oxigênio no</p><p>sangue (saturação) diminui, ocorre</p><p>arroxeamento das unhas, lábios e</p><p>extremidades dos dedos. Tal fenômeno</p><p>ocorre porque o organismo promove uma</p><p>vasoconstricção periférica, priorizando a</p><p>distribuição de sangue para os órgãos mais</p><p>nobres. O arroxeamento (cianose) também é</p><p>classificado em cruzes. Dizemos então que a</p><p>paciente está acianótica, cianótica +/4+,</p><p>2+/4+, 3+/4+ e 4+/4+.</p><p> Ainda no Exame Físico Geral, cabe a referência ao</p><p>estado de consciência da paciente. Não</p><p>especificamente a classificação do nível de</p><p>consciência, por exemplo com a escala de</p><p>Glasgow (CÔMA), mas ao menos a citação de</p><p>presença ou ausência de consciência e noção</p><p>têmporo-espacial, isto é , a capacidade da</p><p>paciente / pericianda saber que dia e mês está,</p><p>onde está, quem é, de onde veio, para onde vai.</p><p> Se possível, deve-se classificar o nível de</p><p>consciência de acordo com a escala de Glasgow.</p><p>Essa classificação varia de 3 a 15, sendo 15 o</p><p>estado vigil normal e 3 o estado comatoso mais</p><p>profundo. A pontuação é obtida segundo os</p><p>seguintes critérios:</p><p> Caso sejam observadas lesões corporais, estas devem ser</p><p>descritas nessa parte do exame, por segmento. As lesões</p><p>devem ser minuciosamente observadas e descritas,</p><p>detalhadamente, em número, características e topografia.</p><p>Na descrição da topografia deve-se procurar dar pelo</p><p>menos três referências espaciais, por exemplo: ferimento</p><p>em parede anterior do abdome, a 5 cm da cicatriz</p><p>umbilical e 10 cm da crista ilíaca anterossuperior direita.</p><p>Se possível, ilustrar a topografia das lesões.</p><p> De particular interesse no exame da paciente com</p><p>hipótese de aborto é o exame físico obstétrico. Neste</p><p>iremos buscar o diagnóstico de gravidez atual ou recente,</p><p>sinais de trabalho de parto, parto, lesões associadas a</p><p>prática do aborto.</p><p> Durante a gravidez e puerpério, as mamas</p><p>tornam-se túrgidas, o mamilo intumescido e</p><p>ocorre hiperpigmentação da aréola. Observa-</p><p>se na aréola a presença dos corpúsculos de</p><p>Montgomery, que são glândulas</p><p>hipertrofiadas. Pode haver a saída espontânea</p><p>de colostro ou mesmo leite. A presença de</p><p>colostro pode indicar parto recente. O leite</p><p>somente aparece por volta do 3º dia e</p><p>persiste por até 3 semanas e não amamentar.</p><p> A inspeção do abdome poderá nos revelar a presença de</p><p>um abdome gravídico, globoso. Cicatrizes préveas podem</p><p>sugerir o antecedente de partos cesáreas. A linha nigra é</p><p>indicativo quase certo de antecedente de gestação, porém</p><p>não há relação temporal. A presença de estrias e sua</p><p>coloração também podem ser indicativos de gravidez</p><p>prévia. Lesões corporais na região do abdome são fortes</p><p>indícios da prática abortiva.</p><p> Deve-se sempre fazer referência ao útero afirmando se é</p><p>palpável ou não, no caso afirmativo, medi-lo e descrever</p><p>as características e a sua consistência.</p><p> No útero gravídico, a ausculta de batimentos cardíacos</p><p>fetais dá certeza de gravidez. No entanto, a não ausculta</p><p>não afasta a possibilidade de uma gestação viável.</p><p> Atenção aos sinais de lesões</p><p>corporais. Agressões sobre as glândulas</p><p>mamárias, mais especificamente sobre os</p><p>mamilos, podem estimular a produção de</p><p>ocitocina, hormônio capaz de produzir</p><p>contrações uterinas. Portanto, lesões</p><p>torácicas podem ser causas indiretas de</p><p>aborto.</p><p> Realizar inspeção cuidadosa, descrevendo as</p><p>lesões traumáticas e cicatrizes se houver, lesões</p><p>dermatológicas de interesse médico-legal</p><p>sugestivas de DST, descrevendo o Monte de</p><p>Vênus, sua pilificação e lesões.</p><p> O Hímen deve ser descrito minuciosamente em</p><p>sua forma, presença de roturas e carúnculas.</p><p> Na vulva, descrever a coloração, presença de</p><p>lacerações e/ou cicatrizes.</p><p> No exame especular, observar a parede vaginal para</p><p>a pesquisa de lesões traumáticas, presença de</p><p>objetos ou corpos estranhos. Descrever a</p><p>característica do orifício externo do colo, se</p><p>puntiforme ou fenda transversa. Mencionar a</p><p>presença e coloração de secreções intravaginais.</p><p>Verificar a presença de lesões instrumentais,</p><p>sangramento, restos placentários, concepto,</p><p>leucorréia hemopurulenta.</p><p> No exame de toque, descrever a localização do colo,</p><p>sua consistência se amolecido ou normal, orifício</p><p>impérveo ou pérveo para quantas polpas digitais,</p><p>descrever o corpo uterino, quanto a sua posição,</p><p>tamanho e consistência. Anexos e fundos de sacos.</p><p>Descrever dor à mobilização uterina que pode ser</p><p>indicativo de pelviperitonite, gangrena gasosa do</p><p>útero ou sepse.</p><p> Logo após um parto de termo (9 meses), o útero</p><p>quase que invariavelmente se encontra ao nível da</p><p>cicatriz umbilical. Involui então, 1 cm por dia, até</p><p>retornar ao seu tamanho normal. No entanto, na</p><p>presença de infecções ocorre hipoinvolução uterina,</p><p>fazendo com que o útero “regrida” em velocidade</p><p>inferior ao esperado. Além de infecções, outros</p><p>fatores como gestação gemelar, miomas e fetos</p><p>macrossômicos (maiores do que 4000 gramas)</p><p>podem distorcer esta avaliação por serem</p><p>responsáveis por determinar um maior volume</p><p>uterino.</p><p> A loquiação inicia-se logo após o parto, com aspecto</p><p>sanguinolento, clareando gradativamente, podendo</p><p>continuar por 30-40 dias.</p><p> O colo uterino de uma multípara em geral tem forma</p><p>de um “H” e o de uma nulípara o orifício é circular.</p><p> No exame cadavérico, distinguimos o útero da</p><p>nulípara e da multípara pela forma, peso, largura,</p><p>tamanho, comprimento do colo e espessura da</p><p>parede. O útero da nulípara possui aspecto</p><p>triangular, pesando até 50 gramas, com até 7 cm de</p><p>comprimento e 4 cm de largura. O colo uterino</p><p>costuma medir até 1 cm de comprimento e a parede</p><p>uterina de 1 a 2,5 cm. Já na multípara, o útero possui</p><p>aspecto globoso, pesando 60 gramas ou mais, com</p><p>7-8 cm de comprimento e 5 cm de largura. O colo</p><p>uterino pode medir até 3 cm de comprimento e a</p><p>parede uterina de 2 a 3,5 cm.</p><p> Na cavidade uterina podem ser visualizados vestígios</p><p>de inserção placentária à partir de 8 semanas. No</p><p>endométrio, reação decidual (crescimento</p><p>volumétrico das células endometriais que passa a se</p><p>chamar decídua e é eliminado após o parto).</p><p> O diagnóstico de parto recente na mulher viva se verifica</p><p>por edema da vagina e vulva, ruptura himenal, fluxos</p><p>genitais,colo uterino amolecido e no caso de parto cesárea</p><p>a cicatriz cirúrgica.</p><p> A perícia tem a finalidade de determinar a existência do</p><p>parto, recenticidade do parto,antiguidade do parto,</p><p>número de partos.</p><p> O Puerpério é a fase que se inicia com o desprendimento</p><p>da placenta , terminando quando o organismo da mulher</p><p>retoma suas condições pré-gravidez.</p><p> Diagnostica-se pelo útero ainda aumentado de tamanho,</p><p>retorna gradativamente ao seu tamanho normal. O colo</p><p>uterino apresenta fechamento progressivo do colo uterino</p><p>que se completa em torno de 10-12 dias. A vagina</p><p>permanece ampla e espaçosa contraindo-se</p><p>gradualmente. A ovulação, em geral, só ocorre após a 10ª</p><p>semana.</p><p> Para a Medicina, o início do trabalho de parto se dá</p><p>clinicamente pela presença de contrações uterinas,</p><p>estendendo-se por mais uma hora após o nascimento (4º</p><p>período). No entanto, o início médico-legal se dá com a</p><p>ruptura da bolsa e o término do parto ocorre com a</p><p>expulsão da placenta.</p><p> O trabalho de parto é caracterizado pela presença de</p><p>contrações uterinas capazes de provocar alterações</p><p>plásticas no colo, isto é, esvaecimento e dilatação. A</p><p>rotura da bolsa, apesar de considerada pela Medicina</p><p>Legal, não nos parece uma definição adequada de início</p><p>do trabalho de parto, pois uma mulher pode ficar dias,</p><p>semanas e até meses com a bolsa rota sem que ocorra o</p><p>parto ou qualquer prejuízo para o produto da concepção.</p><p> No primeiro mês o ovo é dificilmente encontrado</p><p>pois possui no máximo 2cm de diâmetro,</p><p>entretanto à partir desta época não é raro,</p><p>mesmo macroscopicamente encontrarmos o</p><p>embrião no conteúdo expelido pelo útero. Assim,</p><p>todo o material expulso deve ser analisado e</p><p>minuciosamente descrito. Mesmo que não</p><p>observado a presença do embrião, o material</p><p>deve ser enviado para análise de exame</p><p>anatomopatológico, onde através de macro e</p><p>microscopia se tentará identificar a presença de</p><p>embrião e tecidos placentários.</p><p> O exame laboratorial de maior confiança para</p><p>diagnóstico de gravidez é a dosagem de hormônio</p><p>coriônico. A fração beta deste hormônio (b-HCG)</p><p>pode ser dosada no sangue e além de apresentar</p><p>elevada sensibilidade é altamente específico, isto é,</p><p>dificilmente dará um resultado negativo na presença</p><p>de gravidez e quando positivo, raramente</p><p>representará situação diversa de gestação. Persiste</p><p>por até 27 a 39 dias, podendo se manter e até</p><p>aumentar na presença de mola hidatiforme ou</p><p>coriocarcinoma.</p><p> A dosagem do BHcg (exame de sangue) é o meio</p><p>mais utilizado para comprovação da gravidez por</p><p>questões práticas, econômicas e financeiras.</p><p> O exame anatomopatológico de eventuais materiais coletados</p><p>advindos da cavidade uterina representa exame de certeza de</p><p>gravidez. Por isso, mesmo com sinais extremamente claros de</p><p>gravidez, deve-se sempre encaminhar os materiais para este tipo</p><p>de análise. Os materiais suspeitos de serem restos ovulares ou</p><p>fetais deverão ser obtidos do interior da cavidade vaginal ou</p><p>uterina, pelo próprio médico-legista, no ato da perícia, e</p><p>enviados à exame anatomopatológico. Caso o médico assistente</p><p>tenha que realizar a curetagem antes da perícia, deve-se tomar</p><p>todo o cuidado envolvido na cadeia de custódia. Mesmo assim,</p><p>este material já passa a ser uma prova questionável pelo fato de</p><p>não ter sido colhido por médico perito. Os materiais trazidos</p><p>pela vítima (por exemplo: fetos dentro de recipientes) ou</p><p>trazidos por policiais, não serão encaminhados pelo médico-</p><p>legista, nem serão analisados no laudo. Estes materiais deverão</p><p>ser encaminhados diretamente pela autoridade requisitante ao</p><p>Instituto Médico-Legal (Núcleo de Anatomia Patológica), quando</p><p>for pertinente ao caso. Os materiais colhidos no ato da perícia</p><p>devem ser realizados “às vistas” do examinador (coleta de urina),</p><p>não devendo, jamais, serem aceitos materiais e/ou resultados</p><p>de</p><p>exames laboratoriais que não os realizados dentro do IML.</p><p> Deve-se sempre solicitar cultura e</p><p>bacterioscopia. Coletar corpos estranhos</p><p>(sondas, tampões, comprimidos) e entregar à</p><p>autoridade policial quando solicitado.</p><p> É importantíssimo o diagnóstico perfeito,</p><p>pois se não era gravidez, mas mola, então</p><p>não há crime de aborto, mas apenas de lesão</p><p>corporal.</p><p> Os resultados de exames ultrassonográficos devem</p><p>ser analisados com restrição, pois lembramos que na</p><p>clínica privada não se faz a identificação adequada da</p><p>paciente que se submete ao exame. Lembramos</p><p>também que os resultados impressos são de fácil</p><p>adulteração, tanto na formatação da imagem, como</p><p>no laudo do exame. Portanto, os exames de imagem</p><p>são de grande valia para o diagnóstico médico, mas</p><p>de pouca importância médico-legal.</p><p> Na ausência de ultrassom ou em gestações com mais</p><p>de 3 meses pode-se realizar a radiografia, a</p><p>Ressonância Magnética e a Tomografia</p><p>computadorizada para confirmação de diagnóstico.</p><p> O diagnóstico da realidade do aborto se faz pela</p><p>existência do embrião no “conteúdo” eliminado,</p><p>ou ainda de partes fetais ou de anexos. Sinais de</p><p>gravidez e parto recentes corroboram para o</p><p>diagnóstico de nascimento, mas não</p><p>necessariamente de aborto. O exame direto do</p><p>útero e ovários na mulher morta podem ser</p><p>indícios importantes. A presença de lesões e</p><p>instrumentos, compressas na vagina, alterações</p><p>orgânicas compatíveis com intoxicação , lesões</p><p>do embrião (verificar se lesões vitais ou não) são,</p><p>quase que invariavelmente, sinais de certeza.</p><p> As características fetais como peso,</p><p>tamanho, presença e distribuição de pelos,</p><p>forma dos órgãos genitais, aspecto das</p><p>unhas, presença de pontos de ossificação são</p><p>elementos que nos ajudam a determinar o</p><p>período em que ocorreu o aborto (idade</p><p>gestacional). Da mesma forma, o aspecto</p><p>uterino em seu volume, características da</p><p>loquiação e dilatação cervical nos ajudam a</p><p>estimar há quanto tempo ocorreu o parto.</p><p> As lesões no aborto, na mulher e suas</p><p>resoluções, bem como mumificação e</p><p>maceração são indicativos do tempo</p><p>transcorrido entre a prática do aborto e o</p><p>momento do exame.</p><p> O perito ou o médico assistente frente à</p><p>impossibilidade de encaminhamento imediato ao</p><p>Instituto Médico-Legal deverá além do exame físico</p><p>já descrito, colher Swab vaginal, oral, anal, esfregaço</p><p>vaginal, coleta de pelos pubianos para DNA, exames</p><p>laboratoriais para diagnóstico de gravidez e doenças</p><p>sexualmente transmissíveis (B-HCG, VDRL, HIV).</p><p> Ao médico assistente, caso tenha que intervir antes</p><p>do perito, além dos acima haverá a necessidade de</p><p>prescrever a pílula do dia seguinte, reparar lesões,</p><p>promover a profilaxia de DST e realizar</p><p>encaminhamentos para o IML e de retorno para</p><p>resultado de sorologias.</p><p> Ao perito cabe ainda a orientação da possibilidade de</p><p>realização de exame de DNA do feto se houver</p><p>dúvida se o nascituro é legítimo ou fruto de estupro.</p><p>Como em toda requisição de perícia esta</p><p>também é proveniente de autoridade judicial ou</p><p>policial.</p><p> No preâmbulo, deve ser pormenorizada a</p><p>qualificação e formação do médico que está</p><p>realizando a perícia, com nome, documento</p><p>de identificação, titulação, além das</p><p>informações da autoridade solicitante. Deve</p><p>ainda se fazer constar o local, data e hora em</p><p>que foi realizada a perícia.</p><p> Este item refere-se à qualificação da</p><p>pericianda. Deve conter seu nome completo,</p><p>data de nascimento, documento de</p><p>identidade, cor, sexo, naturalidade,</p><p>procedência, filiação, estado civil, religião,</p><p>profissão.</p><p> O histórico deve ser conciso e esclarecedor, com uma narrativa breve e</p><p>que mencione todos os dados relevantes, além de os demais que podem</p><p>vir a ser utilizados “a posteriori”. O histórico deve obter informações que</p><p>ajudem a esclarecer alguns dados fundamentais como:</p><p> a. Abortou ou permanece grávida?</p><p> b. Em que idade gestacional se encontrava na ocasião do incidente?</p><p> c. A data do incidente, o que o ocasionou e a sua consequência.</p><p> d. Citar os sinais e/ou sintomas alegados</p><p> e. Quais providências tomou, se procurou assistência médica, mencionar</p><p> o nome do nosocômio e o tratamento recebido</p><p> f. Data da última menstruação, menarca, o número de gestações</p><p>pregressas, partos ou abortos e cirurgias ginecológicas prévias</p><p> O histórico deve ser redigido respeitando a</p><p>cronologia dos fatos, tentando manter a</p><p>coerência descritiva. Mencionar dados que,</p><p>informados, possam nos ajudar na condução do</p><p>caso, por exemplo, se houve o encontro do feto,</p><p>se foi enviado ao IML, se houve complicações</p><p>decorrentes do incidente.</p><p> Enfim, todas as informações obtidas do diálogo</p><p>com a pericianda, familiares, relatórios médicos,</p><p>resultado de exames, devem constar nesta parte</p><p>do laudo. Vale ressaltar que todas as</p><p>informações que serão descritas devem ser</p><p>acompanhadas da fonte informativa, a qual</p><p>atribuiremos maior ou menor credibilidade.</p><p> Nesta parte do Laudo serão descritos todos</p><p>os detalhes do exame físico, seguindo-se o</p><p>princípio "Visum et repertum". O perito deve</p><p>nortear-se pelo já descrito anteriormente em</p><p>relação ao exame físico geral e especial, com</p><p>especial atenção ao exame genital.</p><p> Na discussão o perito irá traçar o paralelo entre os</p><p>achados da perícia e as bases técnicas científicas,</p><p>buscando não se afastar da linha de raciocínio que</p><p>conduzirá a formação do juízo.</p><p> Deverá buscar esclarecer, na perícia de mulher viva,</p><p>se houve aborto, se havia outro meio para salvar a</p><p>mãe, a estimativa de idade de mãe e feto e se havia</p><p>alienação mental.</p><p> No caso de mulher morta, verificar se houve aborto,</p><p>estabelecer nexo causal entre a prática e a Causa</p><p>mortis e se havia outro meio para salvar a mãe.</p><p> A conclusão do laudo pericial de aborto</p><p>deverá ser obtida unicamente através dos</p><p>dados objetivos obtidos pelos legistas</p><p>durante a perícia, isto é, não basear a</p><p>conclusão em relatórios médico-hospitalares</p><p>ou relatórios de ginecologistas ou obstetras</p><p>que prestaram atendimento anterior ou</p><p>posterior à perícia. Os mesmos poderão ser</p><p>utilizados para elaboração de laudos</p><p>indiretos ou pareceres médico-legais.</p><p> Os quesitos oficiais no caso de aborto são:</p><p> Primeiro – Houve aborto?</p><p> Segundo – Foi ele provocado?</p><p> Terceiro – Qual o meio de provocação?</p><p> Quarto – Em consequência do aborto ou do meio empregado para provocá-</p><p>lo, sofreu a gestante: incapacidade para as ocupações habituais por mais de</p><p>30 dias, perigo de morte, debilidade permanente de membro, sentido ou</p><p>função, incapacidade permanente para o trabalho, enfermidade incurável,</p><p>perda ou inutilização de membro, sentido ou função ou deformidade</p><p>permanente?</p><p> Quinto – Era a provocação do aborto o único meio de salvar a vida da</p><p>gestante?</p><p> Sexto – A gestante é alienada ou débil mental?</p><p> O médico assistente deve ter claro o limite de sua</p><p>atuação. Não deve deixar de fornecer elementos</p><p>essenciais às autoridades, porém deve ter</p><p>salvaguardado o direito da paciente em ter</p><p>resguardada sua privacidade.</p><p> O médico perito por sua vez deve atuar com absoluta</p><p>isenção, rigor, objetividade, clareza e ética,</p><p>permitindo que a autoridade policial e judiciária</p><p>forme opinião de juízo e possa garantir a preservação</p><p>do bem maior da Sociedade, o direito a vida.</p><p> As autoridades, experts da jurisprudência e doutrina</p><p>relativa ao Sigilo Profissional, devem entender que o</p><p>posicionamento do médico assistente sempre é em</p><p>benefício da paciente, não significando eventuais</p><p>demoras ou contrariedades qualquer forma de</p><p>tentativa de obstrução do trabalho da justiça.</p>