_SISTEMA_DE_SADE_SUPLEMENTAR

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<p>SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 1</p><p>SISTEMA DE SAÚDE</p><p>SUPLEMENTAR</p><p>O SUS acontece em um ambiente social desigual, com prestadores de dupla</p><p>jornada (público e privado) com uma dupla porta de entrada.</p><p>CAPs e IAPs: foco na aposentadoria.</p><p>Havia esquemas de atendimento (”seguro social”: esquema assistencial pré-</p><p>pago = autogestão) para grupos de trabalhadores específicos.</p><p>Advento da industrialização: EUA.</p><p>No Brasil, ocorreu no início do século XX:</p><p>Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs).</p><p>As categorias de maior prestígio tinham melhores condições de</p><p>atendimento.</p><p>Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs).</p><p>Havia esquemas privativos de atendimento para grupos de</p><p>trabalhadores privilegiados.</p><p>Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).</p><p>Rede de serviços julgada insuficiente por usuários de categorias</p><p>profissionais de maior poder aquisitivo.</p><p>Conformou-se, então, um sistema de saúde com intensa relação</p><p>público-privada:</p><p>INPS com unidades próprias e credenciadas + contratos</p><p>coletivos de serviços credenciados de empresas e cooperativas</p><p>médicas/empresas com planos próprios.</p><p>Autogestão</p><p>Surge com as CAPs em 1930.</p><p>Assistência Patronal = futura GEAP.</p><p>É um segmento não-comercial, visto que são planos de corporações (exclusivo</p><p>de pessoas jurídicas):</p><p>SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 2</p><p>CASSI: Banco do Brasil.</p><p>Petrobrás.</p><p>Postal Saúde: Correios.</p><p>A empresa fornece e administra os serviços, sem a interferência de</p><p>intermediários.</p><p>Formas de prestação de serviço:</p><p>Serviços próprios.</p><p>Serviços credenciados.</p><p>Plano de livre-escolha/reembolso.</p><p>Medicina de grupo</p><p>Surge com as IAPs em 1950.</p><p>Alteração da tradicional dinâmica de prática liberal autônoma prestada por</p><p>profissionais individuais para um modelo em que as empresas de medicina</p><p>de grupo ocupam o espaço de intermediários entre o paciente (cliente) e o</p><p>médico (prestador de serviços).</p><p>A partir da década de 60, com a Ditadura Militar, seguiu-se um tendência de</p><p>hospitalização, via serviços privados = empréstimos.</p><p>Empresas constituídas exclusivamente para a prestação de assistência</p><p>médica.</p><p>Costumam ter prestadores e locais predefinidos para o atendimento = rede</p><p>própria!</p><p>SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 3</p><p>Amil e Golden Cross.</p><p>Cooperativas médicas/odontológicas</p><p>Surgiram num contexto de resistência à prática liberal dos serviços médicos</p><p>praticidade pela medicina de grupo.</p><p>Cooperativa de trabalho médico: gerar um trabalho que não produz</p><p>mercadoria.</p><p>A prestação de serviços é realizado por profissionais da região que se</p><p>cooperam à empresa.</p><p>Os cooperados têm uma participação nos resultados obtidos: é uma espécie</p><p>de sociedade formada exclusivamente por médicos/odontólogos.</p><p>Sem fins lucrativos.</p><p>Algumas cooperativas possuem hospitais próprios.</p><p>UNIMED.</p><p>SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 4</p><p>Seguro-saúde</p><p>A principal característica é a prática do reembolso, conforme o limite do plano</p><p>contratado.</p><p>Proporciona a livre escolha quanto à prestação de serviços.</p><p>Como recurso adicional, pode ser oferecida uma rede referenciada: dispensa o</p><p>usuário de qualquer pagamento no ato da utilização.</p><p>Além de ser subordinada à ANS, está submetida à regulação da</p><p>Superintendência de Seguros Privados (SUSEP).</p><p>Filantropia</p><p>Entidade sem fins lucrativos que opera planos privados.</p><p>Recebem preferência na aplicação da complementaridade.</p><p>Santa Casa de Misericórdia.</p><p>SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 5</p><p>Administradoras de benefícios</p><p>Empresas especializadas na gestão de benefícios para terceiros.</p><p>É uma atividade de intermediação/agenciamento, em que uma</p><p>administradora de benefícios oferece aos seus clientes uma variedade de</p><p>opções de operadoras de planos de saúde.</p><p>Tipos de cobertura</p><p>Assistencial:</p><p>Geográfica:</p><p>Municipal.</p><p>Estadual.</p><p>Nacional.</p><p>O SUS não deteve o avanço do comércio de planos e seguros de saúde no</p><p>Brasil, pelo peso político e financeiro crescente dessas empresas com a</p><p>SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 6</p><p>influência de organizações controladas pelas economias centrais (FMI, OCDE</p><p>etc.).</p><p>Maior pressão para a criação de marcos regulatórios!</p><p>Essa demanda também surgiu como uma reivindicação dos usuários.</p><p>Com o advento do SUS, ocorreu a definição da participação livre à iniciativa</p><p>privada, de forma complementar.</p><p>Lei dos Planos de Saúde/nº 9.656 de 1998</p><p>Amplia a intervenção governamental, antes restrita aos subsídios</p><p>financeiros, para o âmbito da normatização das garantias assistenciais.</p><p>Pela lei, todos os planos de saúde devem ofertar o mesmo rol de serviços,</p><p>mas a diferença está na presença ou não de prestadores de “prestígio”.</p><p>Dispõe sobre a obrigatoriedade das empresas prestadoras de serviços em</p><p>observar:</p><p>Abrangência dos procedimentos que constam nos contratos.</p><p>Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: ampliação da cobertura mínima</p><p>e coberturas obrigatórias; revisado bianualmente.</p><p>Regras de elegibilidade e prazos de carências: a carência corresponde ao</p><p>tempo necessário para liberação de determinados procedimentos.</p><p>Ressarcimento dos atendimentos de clientes de planos e seguros de saúde</p><p>assistidos na rede SUS.</p><p>Cruzamento de dados sem o envolvimento do paciente, com o apoio do</p><p>DataSUS, com base nas AIHs e outras fontes de informações.</p><p>Procedimentos com cobertura prevista nos respectivos contratos.</p><p>É cobrado com base na Tabela Única Nacional de Equivalência de</p><p>Procedimentos (TUNEP): valores 1,5x maiores do que a Tabela SUS.</p><p>SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 7</p><p>Os valores são encaminhados diretamente ao Fundo Nacional de</p><p>Saúde.</p><p>Punição para a negação de coberturas a portadores de doenças e lesões pré-</p><p>existentes.</p><p>Vedação de limites para utilização de determinados serviços/procedimentos.</p><p>Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)/lei nº</p><p>9.961 de 2000</p><p>Autarquia especial com autonomias administrativa, financeira, patrimonial e de</p><p>gestão de recursos humanos e decisões técnicas.</p><p>Vinculada ao MS.</p><p>Visa promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à</p><p>saúde, regulando as operadoras setoriais dos pontos de vista econômico e</p><p>assistencial.</p><p>Diversas modalidades = operadoras de planos de saúde.</p><p>Iniciou sua atuação com ênfase no monitoramento econômico-financeiro,</p><p>pois encontrou um setor bem estruturado e com fortes ligações no mercado</p><p>financeiro.</p><p>Tem precária interlocução com o SUS, quase que restrita às despesas de</p><p>ressarcimento.</p><p>Planos populares não são regulados pela ANS.</p><p>A ANS não é capaz de assegurar os princípios do SUS dentro da prestação de</p><p>serviços privada.</p><p>Subfinanciamento do SUS</p><p>A dependência do SUS com relação aos serviços privados reflete insuficiência</p><p>de investimentos na rede pública e pouca eficiência dos serviços sob gerência</p><p>pública.</p><p>A contratação dos serviços privados é mais pronunciada na atenção hospitalar e</p><p>em serviços especializados de maior densidade tecnológica.</p><p>Favorecimento do setor privado mediante a dedução dos gastos de saúde no</p><p>imposto de renda.</p>