Apostila - TDAH

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A pessoa hiperativa é</p><p>inquieta e está quase constantemente em movimento. Quando se trata de</p><p>criança, os professores descrevem que ela se levanta da carteira a todo instante,</p><p>mexe com um ou com outro, fala muito. Parece que é elétrica, ou que está com</p><p>um motorzinho ligado o tempo todo.</p><p>Raramente consegue ficar sentada, mas se é obrigada a permanecer</p><p>sentada, se revira, bate com os pés, mexe com as mãos, ou então acaba</p><p>adormecendo. Dificilmente consegue se interessar por uma brincadeira em que</p><p>tenha que ficar quieta, mas está sempre correndo, subindo em móveis, árvores,</p><p>e frequentemente em locais perigosos. Uma criança mais hiperativa nem mesmo</p><p>para comer consegue sentar, quanto mais para assistir a um programa de</p><p>televisão, ler um livro ou uma revista.</p><p>Adolescentes e adultos hiperativos costumam se mostrar de forma um</p><p>pouco diferente das crianças, pois é próprio dessas idades mais avançadas uma</p><p>redução normal da atividade motora. Então, muitas vezes o que predomina no</p><p>adolescente e no adulto é uma sensação interna de inquietação, ou eles se</p><p>mostram sempre ocupados com alguma coisa, dando a impressão de estarem</p><p>sempre muito atarefados, quando na verdade o que ocorre é uma dificuldade em</p><p>diminuir o nível de atividade. Adultos têm dificuldade em sair de férias, ou</p><p>comumente se ocupam com várias atividades ao mesmo tempo, na maior parte</p><p>das vezes sem conseguir completar nenhuma delas</p><p>A Hiperatividade é sinônimo de TDAH? Não, a rigor, hiperatividade</p><p>significa apenas o aumento da atividade motora, que pode ser encontrada em</p><p>diversos transtornos psíquicos, como o autismo, o transtorno bipolar e em certos</p><p>quadros ansiosos. A hiperatividade também pode ocorrer em decorrência de</p><p>certas doenças físicas (por exemplo, o hipertireoidismo), mas raramente pode</p><p>ser causada por alguns medicamentos.</p><p>✓ Impulsividade</p><p>Impulsividade é a deficiência no controle dos impulsos, é “agir antes de</p><p>pensar”. Podemos entender impulso como a resposta automática e imediata a</p><p>um estímulo. Por exemplo, se vemos alguma coisa apetitosa, queremos comê-</p><p>la; se estamos de dieta, temos que controlar o impulso.</p><p>Se alguém nos incomoda ou agride, nosso impulso é afastá-lo ou revidar,</p><p>agredindo-o de volta; mas isto pode ser algo ruim para todos e deve ser</p><p>controlado. Se observarmos uma criança pequena, fica fácil ter uma ideia do que</p><p>é impulsividade, porque nessa fase ela naturalmente ainda não desenvolveu</p><p>nenhum controle dos seus impulsos.</p><p>Em outras palavras, ela não tem freio. Somente à medida que a criança</p><p>cresce é que a educação vai criando esse freio interno, através de um processo</p><p>de inibição da resposta imediata. No TDAH, as reações tendem a ser imediatas,</p><p>sem reflexão.</p><p>A falha da atenção pode aparecer de diversas formas. A pessoa não</p><p>consegue manter a concentração por muito tempo, se começar a ler um livro, na</p><p>metade da página não consegue lembrar o que acabou de ler. Até mesmo numa</p><p>conversa é capaz de perder o fio da meada.</p><p>sdsafdfgdsfgfdshfdhjgfjhggkmjgkjugjljhk]</p><p>A desatenção é responsável por erros tolos que o estudante comete em</p><p>matérias que ele seguramente domina, mas que no momento da prova sua</p><p>atenção caiu. Outras vezes, a mente da pessoa com TDAH parece que não tem</p><p>um “filtro”, e por isso qualquer estímulo é capaz de desviar sua atenção. Assim</p><p>é que numa aula, por exemplo, basta passar alguém no corredor ou acontecer</p><p>um ruído na rua para deixar a pessoa perdida em relação ao que está sendo</p><p>falado pelo professor.</p><p>Outra forma de falha da atenção é quando a pessoa não é capaz de dar</p><p>um recado, simplesmente por não se lembrar disso no exato momento em que</p><p>encontra a pessoa a quem deve dar o recado.</p><p>No entanto, basta alguém perguntar qual o recado que ela ficou de</p><p>transmitir que frequentemente irá lembrá-lo. Dito de outra forma, sua memória</p><p>está conservada, a questão é que essa pessoa não consegue se lembrar de algo</p><p>no momento em que deveria fazê-lo. Bastante comum também é uma pessoa</p><p>sair de uma parte da casa para outra a fim de pegar algo, mas ao chegar lá não</p><p>conseguir recordar o que foi procurar.</p><p>Ou então, pensar em dizer alguma coisa e logo em seguida já não ter a</p><p>menor ideia do que ia falar. O que falha nessas pessoas é um tipo de memória</p><p>denominada memória de curto prazo ou memória operacional</p><p>✓ Sobre a desorganização</p><p>A pessoa com TDAH é comumente muito desorganizada, graças, em</p><p>primeiro lugar, à falha da atenção, mas também devido à sua hiperatividade. Por</p><p>isso, frequentemente perde ou não sabe onde colocou objetos tais como</p><p>canetas, óculos, livros, chaves, telefone celular, etc., e não é raro depois achar</p><p>esses mesmos objetos nos locais mais estranhos, porque foram</p><p>inadvertidamente colocados ali num momento de distração, quando outro</p><p>estímulo desviou a atenção do que a pessoa estava fazendo.</p><p>✓ TDAH e Hiperatividade</p><p>Ficou claro que TDAH e hiperatividade não são sinônimos, embora seja</p><p>comum se dizer que uma determinada pessoa é hiperativa quando se quer dizer</p><p>que ela apresenta TDAH. Por outro lado, toda pessoa com TDAH é desatenta</p><p>(embora exista desatenção em vários outros transtornos, como a depressão e a</p><p>ansiedade). Na maioria das vezes, a pessoa com TDAH é hiperativa sim, mas</p><p>nem sempre isso acontece. Em muitos casos, o TDAH se apresenta sem muitos</p><p>sinais de hiperatividade.</p><p>2 Diferentes Formas de TDAH</p><p>Até recentemente, falava-se em “subtipos”: com predomínio de</p><p>desatenção, com predomínio de hiperatividade-impulsividade e subtipo</p><p>combinado. Com a publicação do sistema americano de diagnóstico, o DSM-V,</p><p>passou-se a dizer que o TDAH tem “apresentações” diferentes. Isto porque um</p><p>indivíduo que tem predomínio de desatenção neste momento poderá passar a</p><p>ter sintomas combinados após alguns anos e vice-versa. Por isso, os</p><p>pesquisadores acreditaram ser mais apropriado falar em “apresentação” atual do</p><p>TDAH e não em “subtipo”</p><p>A apresentação com Predomínio de Desatenção costuma passar mais</p><p>despercebida porque neste caso as crianças são erroneamente consideradas</p><p>pelos professores e até mesmo pelos pais como pouco inteligentes, sem aptidão</p><p>para os estudos. Outras vezes são vistas como preguiçosas ou apenas muito</p><p>tímidas. Como não são hiperativas, não “incomodam” em sala de aula e não são</p><p>tão facilmente encaminhadas para uma avaliação como aquelas com sintomas</p><p>de hiperatividade. Vale lembrar que a desatenção pode estar presente em vários</p><p>outros transtornos que não o TDAH (como ansiedade, depressão, etc.)</p><p>Ao avaliar uma pessoa na intenção de fazer diagnóstico de TDAH, o</p><p>profissional tem em mente algumas outras condições que podem se confundir</p><p>com esse transtorno:</p><p>✓ Situações familiares desfavoráveis, como, por exemplo, um casal em</p><p>briga ou em vias de separação ou a existência de um pai alcoolista,</p><p>podem causar sintomas parecidos aos do TDAH em uma criança.</p><p>✓ Dificuldades sensoriais, como uma diminuição da audição ou da visão, às</p><p>vezes ainda não detectadas, são capazes de deixar uma criança</p><p>desinteressada e desatenta, e até mesmo inquieta.</p><p>✓ O uso de certos medicamentos e algumas doenças clínicas também</p><p>podem provocar hiperatividade.</p><p>✓ Alguns transtornos psíquicos, como o autismo, a depressão, o transtorno</p><p>bipolar e os quadros de ansiedade com frequência se confundem</p><p>bastante com o TDAH</p><p>✓ Transtornos do Aprendizado (dos quais os mais comuns são os</p><p>transtornos de leitura, de escrita e de matemática).</p><p>✓ Transtorno de Desafio e Oposição e Transtorno de Conduta.</p><p>✓ Tiques.</p><p>✓ Transtornos Ansiosos (Pânico, Fobia Social, Transtorno de Ansiedade</p><p>Generalizada).</p><p>✓ Transtornos do Humor (Depressão, Distimia, Transtorno Bipolar). 6.</p><p>Abuso de Drogas e Alcoolismo.</p><p>✓ Sinais de TDAH desparecendo após a adolescência</p><p>Antigamente, era exatamente isso que a ciência acreditava: que as</p><p>manifestações clínicas desapareciam espontaneamente quando a pessoa</p><p>alcançava a adolescência ou se aproximava da idade adulta. Todavia, estudos</p><p>mais recentes vieram comprovar que as características desse transtorno</p><p>persistem na adolescência e chegam até a idade adulta, perdurando em maior</p><p>ou menor grau por toda a vida da pessoa.</p><p>O que ocorre quase sempre é que os sinais de hiperatividade e</p><p>impulsividade costumam “perder força” com o passar dos anos. Em razão disso,</p><p>a sintomatologia do TDAH difere de acordo com a idade: quanto mais jovem</p><p>maior a chance de ter sintomas de hiperatividade. Cabe lembrar que, mesmo</p><p>nas pessoas consideradas normais, é diferente o nível de atividade motora e de</p><p>controle dos impulsos, nas diversas fases da vida. Dizemos que existe um</p><p>desenvolvimento, uma evolução normal da atividade motora e do controle de</p><p>impulsos, de acordo com as diferentes faixas de idade.</p><p>✓ O fator mais importante é o hereditário?</p><p>Tanto isso é verdade que quando identificamos uma pessoa com TDAH,</p><p>se pesquisarmos na mesma família, invariavelmente encontraremos outras</p><p>pessoas com o mesmo problema, com frequência um dos pais ou algum irmão.</p><p>As manifestações desse problema sempre têm início na infância.</p><p>Ninguém adquire o transtorno na adolescência ou idade adulta. Muitas vezes os</p><p>pais contam que desde o berço notavam que aquela criança era mais agitada e</p><p>inquieta que os irmãos, que tinha uma dificuldade maior para adormecer ou</p><p>então que era muito chorona e não tolerava nenhuma frustração. Para o sistema</p><p>DSM-V, é necessário que os sintomas estejam presentes na história do indivíduo</p><p>antes dos 12 anos de idade.</p><p>✓ Frequência de ocorrências do TDAH</p><p>Existem diversas estatísticas, e a frequência com que se observa o</p><p>transtorno entre as crianças varia de 3 a 10 % da população infantil. Nos adultos,</p><p>estima-se que deve ser em torno de 4%. Pensa-se que em cada sala de aula</p><p>deva-se existir pelo menos uma criança com esse problema. Antes se pensava</p><p>que era mais comum nos meninos que nas meninas, na proporção de 3 para 1,</p><p>mas esta proporção vale apenas para as situações de consultório ou</p><p>ambulatório, pois na população em geral as diferenças entre meninos e meninas</p><p>com TDAH são menores</p><p>3 Diagnóstico</p><p>Não existe nenhum exame ou teste psicológico que permita fazer o</p><p>diagnóstico desse transtorno. Assim sendo, o profissional chega ao diagnóstico</p><p>colhendo uma história da vida da pessoa,</p><p>Geralmente com a ajuda dos pais (no caso de crianças) e com a ajuda do</p><p>marido ou da mulher (no caso de adultos). Auxilia a investigação lançar mão de</p><p>questionários que podem ser</p><p>listas de verificação de</p><p>sintomas ou escalas de</p><p>avaliação.</p><p>Não é diferente</p><p>quando se trata de</p><p>diagnosticar outros</p><p>transtornos, como a síndrome do pânico, a fobia social, o transtorno obsessivo,</p><p>o autismo, etc. Também não existem exames que permitam fazer tais</p><p>diagnósticos. Além disso, o profissional sempre procura verificar se o caso que</p><p>ele está examinando atende a determinados critérios que se trata desse ou</p><p>daquele transtorno. Estes critérios diagnósticos são estabelecidos pela</p><p>Associação Psiquiátrica Americana (DSM-V) ou pela Organização Mundial de</p><p>Saúde (CID-10).</p><p>A Associação Americana de Psiquiatria, através de uma publicação oficial</p><p>chamada Diagnostic and Statistic Manual (DSM, que está na sua quinta edição,</p><p>a DSM-V), propõe que para se diagnosticar TDAH devem estar presentes no</p><p>mínimo 6 de uma lista de 9 sintomas de desatenção e/ou, no mínimo, 6 de uma</p><p>lista de 9 sintomas de hiperatividade e impulsividade.</p><p>A pessoa apresenta com frequência (não apenas uma vez ou outra) as</p><p>características abaixo:</p><p>✓ Deixa de prestar atenção em detalhes e comete erros por descuido em</p><p>atividades escolares, no trabalho, ou em outras atividades. É o caso do</p><p>estudante que sai da prova e percebe que errou muita coisa que ele</p><p>próprio considera fácil.</p><p>✓ Tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou jogos. Isso fica</p><p>muito claro na dificuldade de ler. Certas pessoas com TDAH jamais leram</p><p>um livro até o final</p><p>✓ Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra. As mães e esposas</p><p>acham</p><p>até que a pessoa parece surda.</p><p>✓ Não segue instruções e não termina deveres escolares, tarefas</p><p>domésticas ou deveres profissionais. O estudante não lê o que pede a</p><p>questão e tentar adivinhá-la. O adulto não é capaz de ler um manual de</p><p>instrução de um novo aparelho</p><p>✓ Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades. A desorganização é</p><p>quase sempre muito grande</p><p>✓ Evita, antipatiza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforço</p><p>mental constante, como tarefas escolares ou deveres de casa. O</p><p>estudante com TDAH quase nunca consegue fazer os deveres por conta</p><p>própria e os adia até a última hora</p><p>✓ Perde coisas necessárias para tarefas ou atividades, por exemplo,</p><p>brinquedos, lápis, livros. Nunca sabem onde guardaram as coisas.</p><p>✓ Distrai-se com estímulos alheios à tarefa. Basta, às vezes, o menor ruído</p><p>para que a pessoa perca o fio do que estava fazendo ou ouvindo</p><p>✓ Apresenta esquecimento nas atividades diárias. Quando recebem um</p><p>recado, dificilmente o transmitem corretamente. Se lhes é pedido para</p><p>comprar duas ou três coisas, fatalmente, alguma delas será esquecida</p><p>✓ Sinais de Hiperatividade mencionados no DSM-V</p><p>A pessoa apresenta com frequência (e não apenas ocasionalmente) as</p><p>seguintes características:</p><p>✓ Agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira. É característico o</p><p>balançar constante das pernas ou o bater com a ponta dos pés no chão.</p><p>✓ Abandona sua cadeira na sala de aula ou em outras situações em que</p><p>deveria permanecer sentado.</p><p>✓ Corre ou escala objetos e móveis, de forma não apropriada. Em</p><p>adolescentes e adultos pode se limitar a uma sensação subjetiva de</p><p>inquietação.</p><p>✓ Está “a mil” ou age como se estivesse “a todo vapor”. Nossas avós diziam</p><p>que a criança parecia que tinha “bicho no corpo inteiro”, que por vício de</p><p>linguagem acabou em “bicho carpinteiro”.</p><p>✓ Falam em demasia e não são bons ouvintes, mas, por outro lado, são a</p><p>alegria de uma reunião porque nunca deixam haver um minuto de silêncio.</p><p>✓ Sinais de Impulsividade de acordo com o DSM-V</p><p>A presença frequente dos sinais:</p><p>✓ Dá respostas precipitadas antes de ouvir a pergunta inteira.</p><p>✓ Tem dificuldade para esperar sua vez. Não consegue esperar numa fila</p><p>de banco, ou quando está dirigindo um carro. É difícil também que espere</p><p>o melhor momento para falar sua opinião ou para tomar uma decisão</p><p>qualquer.</p><p>✓ Interrompe ou se intromete em assuntos dos outros, como conversas ou</p><p>brincadeiras de outras pessoas</p><p>4 Exigências da Associação Psiquiátrica Americana para se diagnosticar o TDAH</p><p>A primeira como já vimos, é que esses sintomas ocorram em número</p><p>mínimo de 6 do grupo de sintomas de Desatenção e/ou em número mínimo de</p><p>6 para o grupo de sintomas de Hiperatividade/ Impulsividade. É importante que</p><p>estes sintomas ocorram em níveis que não são observados em outras pessoas</p><p>da mesma idade. Os adultos costumam apresentar menor número de sintomas</p><p>que as crianças.</p><p>Em segundo lugar, também já vimos que é necessário que a ocorrência</p><p>desses sintomas seja frequente, porque é fácil de perceber que todas as pessoas</p><p>podem apresentar uma vez outra na vida um ou vários dos sintomas</p><p>mencionados, e não seria possível dizer que quase todas as pessoas</p><p>apresentam TDAH.</p><p>Depois, é necessário que esses sintomas existam desde a infância ou</p><p>início da adolescência.</p><p>Também se requer que esses sintomas estejam causando prejuízo no</p><p>funcionamento da pessoa em duas ou mais áreas de sua vida, como no trabalho</p><p>ou na escola ou no relacionamento afetivo.</p><p>Por último, outra condição é que esses sintomas não estejam sendo</p><p>provocados por nenhum outro transtorno conhecido. Como vemos, então, não é</p><p>qualquer pessoa que apresente alguns dos traços descritos que preenche os</p><p>critérios diagnósticos fixados pela Associação Psiquiátrica Americana.</p><p>5 Como o TDAH é considerado hoje</p><p>É verdade que uma pessoa com TDAH, quando não é muito acentuado,</p><p>pode passar pela vida sem maiores complicações. Todavia, o mais comum é que</p><p>os sintomas do TDAH (desatenção, hiperatividade e impulsividade) tragam</p><p>alguns comprometimentos:</p><p>• Dificuldades no rendimento escolar são umas das primeiras</p><p>consequências desse transtorno. Esse transtorno é considerado a</p><p>principal causa de fracasso nos estudos.</p><p>• Dificuldades de relacionamento são frequentes.</p><p>• Em função dessas situações expostas nos dois itens anteriores, a regra é</p><p>a pessoa desenvolver uma baixa autoestima.</p><p>• Problemas profissionais, como mudanças frequentes de trabalho,</p><p>demissões e nível de realização abaixo da sua capacidade não são raros.</p><p>• As pessoas com TDAH são mais propensas ao uso de álcool e drogas,</p><p>até porque essas substâncias podem atenuar passageiramente alguns</p><p>sintomas do transtorno.</p><p>• Estatisticamente, sabe-se também que essas pessoas são mais</p><p>propensas a vários tipos de acidentes, em particular os acidentes de</p><p>trânsito.</p><p>• Essas pessoas apresentam um risco maior de desenvolverem outros</p><p>transtornos, como depressão, transtornos ansiosos, etc.</p><p>(COMORBIDADES) Uma das características do TDAH é exatamente essa alta</p><p>coincidência com outros transtornos que chamamos de comorbidades. Estima-</p><p>se que até 70% das crianças com TDAH apresentam simultaneamente outros</p><p>transtornos, assim como os adultos que também costumam apresentar um</p><p>número elevado de outros transtornos simultâneos.</p><p>6 Tratamento</p><p>O primeiro passo e talvez o mais importante de todos é o conhecimento.</p><p>A própria pessoa, os pais, os maridos, as esposas, os professores, enfim, todos</p><p>precisam aprender sobre TDAH, saber como ele se apresenta, como isso</p><p>compromete o modo da pessoa ser e agir no cotidiano, suas reações e,</p><p>principalmente, que isso não é culpa de ninguém, nem da pessoa e nem de seus</p><p>pais Alguém pode ser culpado se uma criança nasce com diabetes ou miopia,</p><p>por exemplo?</p><p>Conversando com quem conhece (sendo que infelizmente até muitos</p><p>médicos ignoram essa questão) ou lendo sobre o assunto. Sugerimos os livros</p><p>que se encontram no site da Associação Brasileira do Déficit de Atenção:</p><p>www.tdah. org.br. Lá você também terá links para outros sites sobre TDAH</p><p>O programa de tratamento, de modo geral, deve sempre incluir esses 3</p><p>componentes:</p><p>• Informação e conhecimento.</p><p>• Medicação.</p><p>• Recursos psicoterápicos</p><p>A necessidade de uso de medicamentos deve sempre ser decidida pelo</p><p>médico. Existem vários medicamentos para o tratamento e eles devem ser</p><p>escolhidos de acordo com as particularidades de cada caso: o medicamento que</p><p>serve para um pode não servir para o outro. Os medicamentos mais utilizados e</p><p>recomendados como primeira opção em consensos de especialistas são os</p><p>estimulantes, como o metilfenidato e a lisdexanfetamina. Outros medicamentos</p><p>são a atomoxetina, a clonidina e os antidepressivos (nem todo antidepressivo é</p><p>utilizado para o tratamento do TDAH). Vale lembrar que a presença de</p><p>comorbidades (como vimos na questão 28) pode exigir o uso de outros</p><p>medicamentos, mesmo que eles não sejam indicados para tratar os sintomas de</p><p>TDAH. Você pode conhecer mais sobre os medicamentos usados no tratamento</p><p>do TDAH no site da ABDA: www. tdah.org.br.</p><p>Como qualquer medicamento, os estimulantes também podem causar</p><p>efeitos colaterais e, por isso, devem sempre ser prescritos por um médico, que</p><p>também deve acompanhar o uso ao longo do tempo. O medicamento que é</p><p>seguro para um paciente pode não ser seguro para outro. Nunca faça uso de</p><p>medicamento sem supervisão médica.</p><p>O tratamento, incluindo ou não medicamentos, deve ser longo o suficiente</p><p>para o controle dos sintomas durante um período maior, contornando ou</p><p>minimizando os problemas na vida escolar, profissional, familiar e social. Como</p><p>foi dito, o TDAH pode ser crônico em alguns casos e persistir na vida adulta.</p><p>Muitas vezes, com a conscientização acerca do transtorno e com o aprendizado</p><p>de certas estratégias de comportamento, é possível, depois de algum tempo,</p><p>reavaliar a necessidade</p><p>de se manter o medicamento ou não.</p><p>O primeiro passo, e muitas vezes o mais importante, é dar à pessoa</p><p>conhecimentos científicos sobre o transtorno, porque só isso já modifica a baixa</p><p>http://www/</p><p>autoestima e a certa carga de culpa que o portador provavelmente carrega.</p><p>Muitos sintomas de TDAH (e suas consequências) são interpretados</p><p>erroneamente pelos demais (e às vezes também pelo próprio portador) ao longo</p><p>de toda a vida: “só lembra o que interessa”, “não tem persistência em nada”, “não</p><p>leva nada a sério”, “não se dedica”, “se realmente se importasse com os outros,</p><p>teria lembrado”, “é vagabundo”, etc. Em seguida, pode ser útil aprender certas</p><p>estratégias de comportamento para administrar os sintomas do TDAH. Por</p><p>exemplo, quando o portador sofre de dificuldade crônica de organização e por</p><p>causa disso acaba se esquecendo de compromissos, torna-se muito útil</p><p>estimular o uso de agenda, mural e outros recursos (especialmente eletrônicos,</p><p>quando possível).</p><p>Existem algumas estratégias para quando a pessoa tem dificuldade em</p><p>manter a atenção em leituras ou em aulas; também existem estratégias para</p><p>minimizar a impulsividade. O professor pode ser um grande aliado no tratamento.</p><p>Quando ele tem conhecimentos sobre TDAH, ele se torna capaz de adotar</p><p>estratégias de ensino capazes de favorecer o aprendizado dos alunos com</p><p>TDAH. A psicoterapia também pode ser útil, seja ela familiar, individual ou de</p><p>casal (no caso de adultos casados), quando é necessário tratar as</p><p>consequências do TDAH na vida do portador e das pessoas importantes em sua</p><p>vida.</p><p>A Associação Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA) congrega</p><p>profissionais estudiosos do assunto, pais e portadores e tem como objetivos</p><p>divulgar informação cientificamente correta e orientar pais, portadores e escolas</p><p>no reconhecimento e tratamento do TDAH.</p><p>O Tratamento do TDAH deve ser multimodal, ou seja, uma combinação</p><p>de medicamentos, orientação aos pais e professores, além de técnicas</p><p>específicas que são ensinadas ao portador. A medicação, na maioria dos casos,</p><p>faz parte do tratamento.</p><p>A psicoterapia que é indicada para o tratamento do TDAH chama-se</p><p>Terapia Cognitivo Comportamental que no Brasil é uma atribuição exclusiva de</p><p>psicólogos. Não existe até o momento nenhuma evidência científica de que</p><p>outras formas de psicoterapia auxiliem nos sintomas de TDAH</p><p>O tratamento com fonoaudiólogo está recomendado em casos específicos</p><p>onde existem, simultaneamente, Transtorno de Leitura (Dislexia) ou Transtorno</p><p>da Expressão Escrita (Disortografia). O TDAH não é um problema de</p><p>aprendizado, como a Dislexia e a Disortografia, mas as dificuldades em manter</p><p>a atenção, a desorganização e a inquietude atrapalham bastante o rendimento</p><p>dos estudos. É necessário que os professores conheçam técnicas que auxiliem</p><p>os alunos com TDAH a ter melhor desempenho (Obs: A ABDA oferece cursos</p><p>anuais para professores). Em alguns casos é necessário ensinar ao aluno</p><p>técnicas específicas para minimizar as suas dificuldades.</p><p>7 Fatores Externos</p><p>Agentes psicossociais que atuam no funcionamento adaptativo e na</p><p>saúde emocional geral da criança, como desentendimentos familiares e</p><p>presença de transtornos mentais nos pais, parecem ter participação importante</p><p>no surgimento e manutenção da doença, pelo menos em alguns casos.</p><p>Biederman encontraram uma associação positiva entre algumas adversidades</p><p>psicossociais (discórdia marital severa, classe social baixa, família muito</p><p>numerosa, criminalidade dos pais, psicopatologia materna e colocação em lar</p><p>adotivo) e o TDAH. A procura pela associação entre TDAH e complicações na</p><p>gestação ou no parto tem resultado em conclusões divergentes, mas tende a</p><p>suportar a idéia de que tais complicações (toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade</p><p>fetal, duração do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer, hemorragia pré-</p><p>parto, má saúde materna) predisponham ao transtorno.</p><p>Recentemente, documentaram uma associação significativa entre</p><p>exposição a fumo e álcool durante a gravidez e a presença de TDAH nos filhos,</p><p>a qual se manteve mesmo após controle para psicopatologia familiar (incluindo</p><p>TDAH), adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta. Outros</p><p>fatores, como danos cerebrais perinatais no lobo frontal, podem afetar processos</p><p>de atenção, motivação e planejamento, relacionando-se indiretamente com a</p><p>doença. É importante ressaltar que a maioria dos estudos sobre possíveis</p><p>agentes ambientais apenas evidenciaram uma associação desses fatores com</p><p>o TDAH, não sendo possível estabelecer uma relação clara de causa e efeito</p><p>entre eles</p><p>8 Fatores Genéticos</p><p>Uma contribuição genética substancial no TDAH é sugerida pelos estudos</p><p>genéticos clássicos. Numerosos estudos de famílias já foram realizados com o</p><p>TDAH, os quais mostraram consistentemente uma recorrência familial</p><p>significante para este transtorno. O risco para o TDAH parece ser de duas a oito</p><p>vezes maior nos pais das crianças afetadas do que na população em geral.</p><p>Todas as evidências obtidas nos estudos com famílias não excluem, porém, a</p><p>possibilidade de que a transmissão familial do TDAH tenha origem ambiental.</p><p>Nesse sentido, os estudos com gêmeos e adotados são fundamentais para</p><p>determinar se uma característica é de fato influenciada por fatores genéticos. A</p><p>concordância obtida entre os pares de gêmeos nada mais é do que uma medida</p><p>da herdabilidade, que, por sua vez, representa uma estimativa de qual porção</p><p>do fenótipo é influenciada por fatores genéticos.</p><p>A maioria dessas investigações encontrou grande concordância para esta</p><p>patologia, significativamente maior entre gêmeos monozigóticos do que entre</p><p>dizigóticos. A herdabilidade estimada é bastante alta, ultrapassando 0,70 em</p><p>vários destes estudos, o que sugere uma forte influência genética. Evidências</p><p>mais fortes da herdabilidade do TDAH são fornecidas pelos estudos com</p><p>adotados, uma vez que estes conseguem distinguir melhor efeitos genéticos de</p><p>efeitos ambientais. Pesquisas iniciais com adotados encontraram uma</p><p>freqüência significativamente maior de TDAH entre os pais biológicos de</p><p>crianças afetadas do que entre os pais adotivos. Uma prevalência de cerca de</p><p>três vezes mais TDAH entre pais biológicos de pacientes comparados a pais</p><p>adotivos também foi observada recentemente. Essa maior prevalência de TDAH</p><p>entre os parentes biológicos em relação aos parentes adotivos dos probandos</p><p>confirma a existência de importantes fatores genéticos contribuindo para a</p><p>etiologia do transtorno.</p><p>Nos últimos anos, um interesse crescente vem surgindo em relação aos</p><p>estudos de genética molecular no TDAH. O principal alvo dessas pesquisas são</p><p>genes que codificam componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico</p><p>e, mais recentemente, serotoninérgico, uma vez que dados de estudos</p><p>neurobiológicos sugerem fortemente o envolvimento desses neurotransmissores</p><p>na patofisiologia do transtorno18.</p><p>O sistema dopaminérgico vem sendo o foco da maioria dos estudos</p><p>moleculares com o TDAH. O gene do transportador de dopamina (DAT1) foi o</p><p>candidato inicial para essas investigações, visto que a proteína transportadora é</p><p>inibida pelos estimulantes usados no tratamento do TDAH19. O primeiro relato</p><p>de associação do gene DAT1 com a doença foi feito por Cook et al.20. Esses</p><p>autores investigaram um polimorfismo de número variável de repetições em</p><p>tandem (VNTR) localizado na região 3 do gene. Através do método risco relativo</p><p>de haplótipos (HRR), foi detectada uma associação com o alelo de 480 pb (pares</p><p>de base), que corresponde a 10 cópias da unidade de repetição de 40 pb (alelo</p><p>10R). Posteriormente, vários estudos tentaram replicar essa associação.</p><p>Embora existam alguns relatos negativos, a maioria das investigações conseguiu</p><p>detectar um efeito do gene DAT1 no TDAH.</p><p>O efeito estimado para o gene DAT1 é bastante pequeno, com uma razão</p><p>de chances variando de 1,6 a</p><p>2,821. Outro gene do sistema dopaminérgico</p><p>intensamente investigado neste transtorno é o gene do receptor D4 de dopamina</p><p>(DRD4). O grande interesse por este gene surgiu a partir da observação de sua</p><p>associação com a dimensão de personalidade busca de novidades,</p><p>provavelmente relacionada ao TDAH22. Além disso, o produto deste gene</p><p>concentra-se em áreas do cérebro cujas funções estão prejudicadas na doença.</p><p>O principal polimorfismo investigado no gene DRD4 é um VNTR de 48 pb,</p><p>localizado no éxon 3, região que supostamente codifica um domínio funcional</p><p>importante da proteína foram os primeiros a detectar a associação deste gene</p><p>com o TDAH. O alelo com sete cópias da unidade de repetição de 48 pb (alelo</p><p>7R), o mesmo relacionado com a dimensão busca de novidades, foi sugerido</p><p>como alelo de risco.</p><p>Embora muitas investigações posteriores tenham replicado a associação</p><p>com o gene DRD4, os resultados são controversos. Uma meta-análise recente</p><p>sugeriu uma razão de chances combinada de 1,4 para os estudos baseados em</p><p>famílias e de 1,9 para os estudos que utilizaram controles populacionais.</p><p>Praticamente todos os demais genes conhecidos do sistema dopaminérgico já</p><p>foram objeto de estudos de associação com o TDAH, incluindo genes que</p><p>codificam os receptores D2, D3 e D5, e genes de enzimas relacionadas ao</p><p>metabolismo da dopamina. Destes, o mais promissor parece ser o gene do</p><p>receptor D5 de dopamina (DRD5).</p><p>Lowe et al.27 conduziram uma análise conjunta de amostras de 12 centros</p><p>de pesquisa, documentando um efeito pequeno, mas significativo (razão de</p><p>chances = 1,24; p < 0,001) para o gene DRD5 no TDAH combinado e com</p><p>predominância de desatenção. Entretanto, o número de investigações para a</p><p>maioria desses marcadores é ainda bastante reduzido, o que impede conclusões</p><p>definitivas. Poucos estudos moleculares foram realizados até o momento com</p><p>genes do sistema noradrenérgico. Esses estudos concentraram-se</p><p>principalmente no gene que codifica a enzima dopamina-beta-hidroxilase (DßH),</p><p>ou lócus DßH, sendo objeto de investigação um sítio de restrição TaqI localizado</p><p>no íntron 5 do gene.</p><p>Embora o significado funcional do sítio de restrição TaqI sobre a enzima</p><p>DßH e desta sobre o TDAH ainda não sejam conhecidos, o relato de associação</p><p>em duas amostras independentes sugere a contribuição do gene DßH na</p><p>suscetibilidade a este transtorno28. Genes de alguns dos receptores</p><p>adrenérgicos também já foram investigados no TDAH. Associações dos genes</p><p>que codificam os receptores α2A (ADRA2A) e α2C (ADRA2C) com escores</p><p>elevados de TDAH foram sugeridas na literatura. Investigações adicionais com</p><p>esses genes são necessárias antes que se possa confirmar ou não sua influência</p><p>na etiologia do TDAH.</p><p>Recentemente, uma possível influência do sistema serotoninérgico na</p><p>etiologia do TDAH também foi investigada. Resultados positivos em pacientes</p><p>com este transtorno foram obtidos para os genes do receptor 2A de serotonina</p><p>(HTR2A)30 e do transportador de serotonina, enquanto que nenhuma</p><p>associação foi verificada para o gene que codifica a enzima triptofano hidroxilase</p><p>(TPH), reguladora da síntese de serotonina. Efeitos de interação entre os genes</p><p>5-HTT e DRD4 sobre a atenção sustentada em bebês de 1 ano de idade e sobre</p><p>a resposta ao metilfenidato foram observados em outros estudos. Todos esses</p><p>achados, embora bastante iniciais, indicam que a análise destes e de outros</p><p>genes do sistema serotoninérgico em diferentes grupos de pacientes com TDAH</p><p>pode resultar em uma contribuição importante para o entendimento de sua</p><p>etiologia. Assim, o estudo da etiologia do TDAH ainda está no início.</p><p>Mesmo em relação à genética, intensamente investigada, os resultados</p><p>são bastante contraditórios. Nenhum dos genes investigados, nem mesmo o</p><p>DRD4 ou o DAT1, pode ser considerado como necessário ou suficiente ao</p><p>desenvolvimento do transtorno.</p><p>Este panorama se deve, em grande parte, a uma heterogeneidade</p><p>etiológica ímpar, representada pela alta complexidade clínica da doença. O</p><p>futuro do estudo da etiologia do TDAH vai envolver, certamente, a definição de</p><p>possíveis subfenótipos ou endofenótipos onde essa heterogeneidade esteja</p><p>reduzida.</p><p>9 Tipos de TDAH</p><p>• TDAH com predomínio de sintomas de desatenção;</p><p>• TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade;</p><p>• TDAH combinado. O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é</p><p>mais freqüente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com</p><p>o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. As</p><p>crianças com TDAH com predomínio de sintomas de</p><p>hiperatividade/impulsividade são, por outro lado, mais agressivas e</p><p>impulsivas do que aquelas com que os outros dois tipos e tendem a</p><p>apresentar altas taxas de impopularidade e de rejeição pelos colegas. O</p><p>tipo combinado apresenta um maior prejuízo no funcionamento global</p><p>quando comparado aos dois outros grupos.</p><p>✓ Etiologia</p><p>A etiologia do TDAH é vista como um conjunto de interações de diversos</p><p>fatores ambientais e genéticos. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).</p><p>Rohde e Halpern (2004) afirmam que mesmo se conhecendo as características</p><p>de desatenção, hiperatividade e impulsividade presentes no TDAH, este por sua</p><p>vez se manifesta de forma heterogênea.</p><p>Sobre os fatores ambientais, afirma-se que crianças vivendo em</p><p>ambientes que atuam de forma negativa em sua saúde emocional, seja porque</p><p>são tumultuados e existem conflitos entre a família ou porque os pais possuem</p><p>algum sofrimento mental, podem vir a desenvolver o transtorno. Existe uma</p><p>possível associação de certos fatores que geram problemas psicossociais, tais</p><p>como, baixa renda, família com muitos membros, pais criminosos e mesmo a</p><p>inserção em uma família adotiva, com o TDAH. (ROHDE; HALPERN, 2004).</p><p>A literatura também aponta que algumas complicações na gravidez ou no</p><p>parto podem vir a acarretar o transtorno. (ROHDE; HALPERN, 2004). Durante a</p><p>gravidez e logo após o nascimento, o bebê que apresenta características como</p><p>baixo peso ou tenha sido exposto a cigarro e/ou álcool ainda no período</p><p>gestacional, têm possibilidades de desenvolver o transtorno. Porém, esses</p><p>problemas não afetam igualmente todos os recém-nascidos nessas condições,</p><p>sendo então insuficientes para que se explique o aparecimento do TDAH</p><p>igualmente em todos os portadores. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).</p><p>Rohde e Halpern (2004) frisam que os estudos feitos nessa área, em sua grande</p><p>maioria, só comprovam que há uma associação desses fatores com a causa,</p><p>mas que não são suficientes para afirmar que eles próprios são a causa. Sob um</p><p>ponto de vista genético, há uma confirmação tida através de estudos de que,</p><p>entre irmãos e pais, há uma possibilidade cinco vezes maior de que o transtorno</p><p>se repita em relação ao restante da população. Mesmo com a confirmação de</p><p>que há uma contribuição genética para o desenvolvimento do TDAH não existem</p><p>evidências de um gene responsável pelo transtorno. Isso se explica devido a sua</p><p>complexidade. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).</p><p>Rohde e Halpern (2004), falam sobre um possível motivo:</p><p>A contribuição genética é substancial; assim como ocorre na maioria dos</p><p>transtornos psiquiátricos, acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam</p><p>responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao</p><p>transtorno, à qual somam-se diferentes agentes ambientais. (ROHDE;</p><p>HALPERN, 2004, p. 62).</p><p>Estudos realizados comprovaram que 57% das crianças com transtorno</p><p>têm pais que também o possuem, quando se trata de irmãos, o número é de</p><p>15%. As pesquisas também levantaram que entre irmãos gêmeos monozigotos</p><p>(idênticos) há uma concordância de 51%, sendo que, para gêmeos dizigotos</p><p>(não idênticos) o número cai para 33%, tendo uma incidência maior do transtorno</p><p>com parentes de primeiro grau. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).</p><p>Couto, Melo-Junior e Gomes (2010) pontuam que</p><p>existem evidências de</p><p>que o TDAH é um distúrbio neurobiológico. Pesquisas consideram duas causas</p><p>possíveis: uma tem relação com um déficit funcional localizado no lobo frontal</p><p>(figura 1), sendo de forma mais precisa no córtex cerebral; outra está relacionada</p><p>a um déficit funcional de neurotransmissores específicos. (COUTO; MELO-</p><p>JUNIOR; GOMES, 2010)</p><p>Os dados que relacionam o TDAH como tendo uma característica</p><p>neurobiológica são obtidos através de estudos da neuropsicologia e por recursos</p><p>de neuroimagem. Pesquisas relacionam o TDAH com ações dos</p><p>neurotransmissores, sendo que os principais envolvidos são: dopamina e</p><p>noradrenalina. (ROHDE; HALPER, 2004).</p><p>Este distúrbio pode apresentar tanto uma causa com um único sintoma,</p><p>quanto a soma de diversos fatores ao mesmo tempo. Desse modo, é importante</p><p>que haja um diagnóstico minucioso e compartilhado por um conjunto de</p><p>profissionais de diferentes áreas / especialidades. Mesmo com a ação de vários</p><p>fatores envolvidos, o TDAH é visto como fruto de uma etiologia “neuro-genético-</p><p>ambiental”. (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010).</p><p>✓ Multidisciplinaridade</p><p>Como se pode observar, a multidisciplinaridade no tratamento do TDAH é</p><p>algo que deve ser visto como essencial para o alcance do seu correto</p><p>diagnóstico, pois as comorbidades fazem com que as possíveis causas para o</p><p>déficit de atenção sejam muito abrangentes, dificultando o seu diagnóstico.</p><p>Considerando as especialidades envolvidas no diagnóstico do TDAH,</p><p>citadas na pesquisa “As várias formas de avaliação do TDAH na cidade de</p><p>Joinville”, da Psicóloga Gislene Carla Erbs (2010), destaca-se as seguintes</p><p>atuações:</p><p>✓ Psicólogo: O profissional levará em consideração o transtorno</p><p>comportamental, o estado emocional e psicológico do indivíduo e o</p><p>ambiente em que se encontra inserido;</p><p>✓ Psicopedagogo: Acompanhamento do aluno junto à área acadêmica, seu</p><p>trabalho é identificar possíveis problemas que estejam atrapalhando o</p><p>rendimento escolar, que por sua vez, podem ser de fundo objetivo ou</p><p>subjetivo, ou seja, tanto relacionado a fatores psicossociais quanto físicos.</p><p>É o principal responsável pela identificação e encaminhamento para o</p><p>devido tratamento de TDAH.</p><p>✓ Neuropsicólogo: O fator genético está muito presente nas causas desse</p><p>transtorno, fazendo com que a participação desse profissional seja muito</p><p>importante para o seu correto diagnóstico.</p><p>✓ Psiquiatra: Uma vez confirmado que a causa do transtorno é neurológico,</p><p>fica a cargo do profissional em psiquiatria, indicar e prescrever o seu</p><p>correto tratamento através de psicotrópicos</p><p>✓ Terapeuta Ocupacional: O terapeuta ocupacional tem pouca participação</p><p>no processo de avaliação, no entanto, também tem a sua importância no</p><p>processo multidisciplinar. Atua no “brincar”, no treino cognitivo da atenção</p><p>e atuação referente às funções executivas.</p><p>Infelizmente observamos que, apesar de sua importância, não existe uma</p><p>interatividade entre as diversas especialidades para que se alcance um</p><p>diagnóstico satisfatório em relação ao TDAH, trazendo prejuízos para o seu</p><p>portador, como mostra pesquisa realizada pela Psicóloga Gislene Carla Erbs,</p><p>em Joinville, junto a profissionais de diferentes áreas (Psiquiatras,</p><p>Psicólogos(as), Neuropsicólogos(as), Psicopedagogos(as), Terapeutas</p><p>Ocupacionais, Fonoaudiólogos(as) e Neurologistas).</p><p>Em artigo internacional de autoria do Dr. Alberto Fernández-Jaén e Dra.</p><p>Beatriz Calleja Pérez (2006), que aborda diversos aspectos sobre o transtorno,</p><p>desde psicológicos, ambientais até genéticos, destacam a importância da</p><p>multidisciplinaridade, confirmando a questão como uma necessidade global.</p><p>Referencias</p><p>Associação Brasileira do Déficit de Atenção.</p><p>Jornal de Pediatria Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria</p><p>GOMES, Isadora; GOULART, Kenya; PIOVESAN, Giovanni et al. A Atuação do</p><p>Psicólogo no Apoio à Criança com TDAH. Trabalho apresentado como requisito</p><p>parcial para aprovação do 2º Semestre de curso de Psicologia. Faculdade de</p><p>Psicologia, Centro Universitário UNA. Belo Horizonte, 2013.</p><p>Curso de Capacitação e Aperfeiçoamento</p><p>em Transtorno de Déficit de Atenção com</p><p>Hiperatividade - TDAH</p><p>Se ainda não adquiriu o CERTIFICADO de 180 HORAS pelo valor</p><p>promocional de R$ 57,00. Clique no link abaixo e adquira!</p><p>https://bit.ly/2zbNYiQ</p>