ok 01 Hematuria, proteinuria e taxa de filtracao glomerular

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<p>Ana Júlia – 81</p><p>1</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>➢ O exame de urina é uma “biópsia líquida” dos rins, capaz de avaliar de forma</p><p>não invasiva a função renal. A urina é o ultrafiltrado do sangue e, portanto, pode fornecer</p><p>informações valiosas sobre o organismo como um todo. Por dia, são sintetizados por volta de 180</p><p>litros de urina. Contudo, é sempre importante lembrar que é constituída por 2 compartimentos:</p><p>solvente (água) e soluto, e qualquer situação que influencie sobre qualquer um deles altera o</p><p>volume de urina produzida. Assim, quantidade de água ingerida, alimentação, diabetes</p><p>insipidus, alta ingesta de sódio e hiperglicemia podem aumentar o volume excretado.</p><p>➢ A maior parte da reabsorção (60 a 65%) ocorre no túbulo contorcido proximal, rico em</p><p>microvilosidades e mitocôndrias. Portanto, alterações que diminuam a capacidade de</p><p>reabsorção dessa porção do néfron também podem aumentar a quantidade de urina</p><p>produzida.</p><p>➢ O exame completo de urina envolve: exame macroscópico ou físico (cor, aspecto), exame</p><p>bioquímico (fita), exame microscópico ou sedimento urinário. A interpretação engloba a clínica</p><p>+ exame químico + sedimento, para assim se chegar ao diagnóstico.</p><p>DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DO SÓDIO</p><p>➢ RELEMBRANDO ALGUNS CONCEITOS: Lembre-se que o líquido</p><p>fica dentro do vaso, e há também líquido no interstício (líquido</p><p>tecidual). Aproximadamente 2 a 3 litros de líquido intersticial</p><p>são drenados diariamente pelo sistema linfático. Desse modo,</p><p>para entendermos o que é e como se forma um edema,</p><p>precisamos relembrar que o líquido intersticial é fluido entre as</p><p>células, é proveniente dos capilares, e é semelhante ao</p><p>plasma exceto pela proteína (albumina). Desse modo, edema</p><p>é acúmulo de líquido extracelular no espaço intersticial.</p><p>➢ Distúrbios do balanço de sódio corporal total são distúrbios do volume do espaço extracelular</p><p>(intravascular e intersticial) e são detectados pelo exame físico (alterações como desidratação</p><p>[depleção] e edema). O excesso de sódio é medido clinicamente analisando o excesso no</p><p>interstício.</p><p>➢ Distúrbios da água são distúrbios de osmolaridade, manifestados por alterações no sódio</p><p>plasmático – detectado pela dosagem de sódio no sangue, ou seja, casos de hipo e hipernatremia.</p><p>NEFROLOGIA</p><p>Hematúria, proteinúria e taxa de filtração glomerular</p><p>Ana Júlia – 81</p><p>2</p><p>➢ Assim, quando falamos sobre depleção do espaço extracelular e de edema, estamos falando</p><p>sobre o metabolismo do sódio. Os distúrbios desse metabolismo estão associados, portanto, à</p><p>volemia (hipo ou hipervolemia).</p><p>O QUE É PRESSÃO ARTERIAL?</p><p>➢ A fórmula para determinar a pressão arterial se dá pelo débito cardíaco (determinado pela</p><p>frequência cardíaca e volume sistólico [ejetado]) multiplicado pela resistência vascular</p><p>periférica. Quando a PA sobe, o mecanismo mais comumente afetado é o débito cardíaco, já</p><p>que o volume sistólico engloba a pré carga, a pós carga e a contratilidade. É na pós carga que</p><p>está embutido o tônus vascular (alterado em uma pressão arterial descontrolada).</p><p>➢ Começando pela contratilidade: Quando o coração contrai pouco, o que temos? Choque</p><p>cardiogênico. Mas, antes de chegar a gerar choque (hipoperfusão tecidual em repouso),</p><p>podemos ter insuficiência cardíaca com suas classes funcionais I, II, III e IV (do mais leve para o</p><p>mais grave). Uma pós-carga muito alta pode chegar a choque também, mas é mais raro (crise</p><p>hipertensiva, estenose aórtica e TEP para ventrículo direito). Na pré-carga, o choque é por</p><p>hipovolemia (sangramento, desidratação, sequestro), vasodilatação, choque obstrutivo (TEP</p><p>para ventrículo esquerdo, tamponamento).</p><p>➢ A frequência cardíaca muito alta ou muito baixa também pode gerar redução do débito</p><p>cardíaco, culminando em redução da oferta de O2. Mas não é chamada de choque. Nós</p><p>chamamos de bradi ou taquiarritmias com instabilidade (veremos melhor na cardiologia).</p><p>MORFOLOGIA DAS HEMÁCIAS</p><p>➢ Como veremos abaixo, a hematúria pode ter duas origens habitualmente: proveniente do</p><p>glomérulo ou no rim em geral, ou seja, em locais antes de chegar ao trato urinário – isso demonstra</p><p>que a hemácia passou por dentro do rim, ou proveniente do trato urinário – por uma patologia</p><p>que seguiu com sangramento.</p><p>➢ Portanto, temos que saber que tipo de hematúria estamos lidando, e para isso, temos que avaliar</p><p>também a forma da hemácia: isomorfia ou dismorfia (quando o eritrócito passa pelo glomérulo ele</p><p>Ana Júlia – 81</p><p>3</p><p>se espreme e muda sua forma → hematúria glomerular). Quando o grau de dismorfia é muito</p><p>alto pode haver acantócitos, e se houver mais do que 5% de acantócitos, estamos diante de</p><p>uma hematúria glomerular (é um marcador característico, mas a ausência não significa que não</p><p>seja).</p><p>➢ A pergunta principal é, o que está causando essa alteração de forma nas hemácias?</p><p>➢ HEMATÚRIA NEFROLÓGICA E UROLÓGICA:</p><p>- Hematúria não glomerular:</p><p>* Uretra: Uretrite aguda ou crônica, trauma, cálculos</p><p>* Próstata</p><p>- Hematúria glomerular (renal): Assintomática benigna, nefropatia por IgA, síndrome nefrítica,</p><p>síndrome nefrótica, nefrite intersticial.</p><p> Isomorfia: Hemácias sem alteração de forma na urina.</p><p>Nesse caso, a hematúria é não glomerular ou urológica, por</p><p>sangramentos ao longo do conduto urinário.</p><p>→ Normal</p><p>→ Septada</p><p>→ Fantasma</p><p>→ Crenada</p><p>→ Grande</p><p>→ Monodiverticular</p><p> Dismorfia: Toda vez que ocorrer, devemos imaginar que</p><p>a hemática passa pela arteríola aferente, encontrando o</p><p>glomérulo “arrebentado”, logo, vai ficar arrebentada.</p><p>Classifica a hematúria em glomerular ou nefrológica. Isso</p><p>ocorre, pois, a passagem do eritrócito pelo glomérulo acaba</p><p>por deformá-los. É assim classificada se mais de 20% das</p><p>hemácias são consideradas dismórficas.</p><p>→ Anular</p><p>→ Vazia</p><p>→ Espiculada</p><p>→ Monodiverticular</p><p>→ Polidiverticular</p><p>→ Acantócitos são células vermelhas de formato específico</p><p>(orelha do Mickey), e são patognomônicos de hematúria</p><p>glomerular. É o dismórfico ao extremo (> 5% = arrebentado</p><p>mesmo).</p><p>CILINDROS: São formados no segmento espesso</p><p>ascendente da alça de Henle, onde as hemácias são</p><p>capturadas pelas proteínas de Tamm-</p><p>Horsfal/uromodulina (secretadas dentro da luz tubular</p><p>→ formação do cilindro hemático. É como se fosse uma</p><p>rede captando as hemácias que passam por ali, que</p><p>vai indicar hematúria glomerular). Porém, a presença</p><p>dos cilindros possuem altíssima especificidade, mas</p><p>baixa sensibilidade. Os cilindros se degradam muito</p><p>rápido – mais ainda em pH alcalino, então não posso</p><p>demorar muito para analisar a urina.</p><p>* Nos casos de muita inflamação, leucócitos, infecções</p><p>→ cilindros leucocitários. Nos casos de muita</p><p>proteinúria → cilindros granulares.</p><p>* São patognomônicos de hematúria glomerular.</p><p>Ana Júlia – 81</p><p>4</p><p>PROTEINÚRIA GLOMERULAR</p><p>➢ Ao lado, temos a barreira de filtração</p><p>glomerular vista por microscopia eletrônica.</p><p>De dentro para fora vemos o endotélio</p><p>fenestrado, a membrana basal glomerular, e</p><p>os podócitos.</p><p>➢ Para gerar perda de proteínas (proteinúria), o</p><p>que pode acontecer? Quem lesa essa</p><p>barreira?</p><p>- A proteinúria glomerular ocorre em duas situações:</p><p>1. Quando o glomérulo é permeável – normalmente o glomérulo é permeável a proteínas com</p><p>peso molecular inferior a 60 mil daltons (ou seja, apenas proteínas com tamanho menor que esse</p><p>podem ser filtradas), portanto, a albumina não tem diâmetro para passar pelos poros, pois tem</p><p>peso molecular de 65 mil daltons.</p><p>2. Quando a excreção de proteínas está acima de 150 mg/dia – isso quer dizer que é normal ser encontrado</p><p>algumas proteínas. As imunoglobulinas, por exemplo, têm peso molecular de 20 mil daltons e a</p><p>proteína Tamm-Horsfall, secretada na alça de Henle, tem 14 mil daltons, logo, ambas podem</p><p>estar presentes na urina, o que não caracteriza necessariamente uma proteinúria ou problema.</p><p>➢ TIPOS DE PROTEINÚRIA: (1) transitória – a realização</p><p>de exercícios pesados pode levar à proteinúria,</p><p>assim como febre alta, (2) ortostática – acomete</p><p>mais pacientes com < 30 anos de idade, (3)</p><p>sobrefluxo – por mieloma múltiplo, (4) glomerular –</p><p>são as glomerulopatias primárias ou secundárias ou</p><p>(5) tubular – lesão dos túbulos por drogas.</p><p>DOENÇA RENAL NO DIABÉTICO</p><p>➢ A albuminúria é o primeiro indício, clinicamente detectável, de doença renal causada por</p><p>diabetes. Quando existir proteína na urina, especificamente albuminúria (acima de 30 mg/dia),</p><p>o paciente pode estar evoluindo para nefropatia associada ao diabetes.</p><p>➢ VÍDEO: https://az.app.box.com/s/v3oylo40fmcuyvqkqgoscf5exso4xz1m</p><p>- Para a manutenção da vida humana, um fino equilíbrio da vida humana, metabólico e</p><p>hemodinâmico é fundamental. E os rins são amplamente responsáveis por esse processo. De</p><p>forma geral, os rins exercem diversas funções vitais, como:</p><p>* Eliminação do excesso de água e eletrólitos.</p><p>* Equilíbrio do volume e composição eletrolítica circulantes.</p><p>* Regulação da pressão arterial.</p><p>* Produção de hormônios envolvidos na produção de</p><p>hemácias e no metabolismo mineral.</p><p>- Para exercer essas funções o rim é estruturado em</p><p>unidades funcionais e cada um dos 2 milhões de néfrons</p><p>são compostos por: glomérulo, túbulo proximal, alça de</p><p>Henle, túbulo distal, e ductos coletores.</p><p>https://az.app.box.com/s/v3oylo40fmcuyvqkqgoscf5exso4xz1m</p><p>Ana Júlia – 81</p><p>5</p><p>- O processo pelo qual os rins mantêm a homeostase do</p><p>nosso organismo, se inicia pelo gromérulo, a onde ocorre a</p><p>filtração glomerular. O filtrado inicia sua trajetória glomerular</p><p>pelo túbulo contorcido proximal, a onde a reabsorção da</p><p>maior parte das substâncias ocorrem. Ao aprofundar na</p><p>medula renal, a alça de Henle concentra a urina e os ajustes</p><p>finais ocorrem no túbulo contornado distal, sob a ação de</p><p>hormônios como a aldosterona e a vasopressina (ADH). O</p><p>processo da filtração glomerular nos dá insights importantes para a avaliação da função renal.</p><p>O rítmo da filtração glomerular pode ser estimado com fórmulas a partir da creatinina sérica e o</p><p>vazamento de proteínas através de uma membrana lesionada pode ser identificada pela</p><p>quantificação de albumina na urina.</p><p>- Outro processo fisiológico renal importante para o entendimento dos mecanismos de ação de</p><p>terapias de reno-proteção é a regulação da hemodinâmica glomerular. Na dependência da</p><p>carga de sódio filtrada sentida no túbulo distal pela mácula densa, as arteríolas aferentes e</p><p>eferentes regulam o seu tônus, mantendo a pressão intraglomerular independente da variação</p><p>de volemia. Em condições normais, o sódio filtrado é reabsorvido no túbulo proximal juntamente</p><p>com a glicose, pela ação dos cotransportadores SGLT1 e SGLT2.</p><p>- Nessas condições de estabilidade a oferta de sódio no distal determina a manutenção de</p><p>pressão no intraglomerular e a taxa de filtração glomerular.</p><p>- Quanto ao transporte de glicose e sódio no diabetes: mesmo nas fases mais inicias do diabetes</p><p>há um aumento na atividade dos cotransportares SGLT. Esta reabsorção exagerada de glicose</p><p>perpetua e agrava o estado hiperglicêmico dos diabéticos. Adicionalmente, a reabsorção</p><p>intensa de sódio no túbulo proximal reduz a oferta de sódio ao distal e gera como resposta uma</p><p>dilatação da arteríola aferente e aumento na pressão intraglomerular.</p><p>- As consequências desse fenômeno são: Hiperfiltração (observada nas fases iniciais da doença</p><p>do diabetes mellitus), albuminúria, e o desencadeamento dos mecanismos de lesão e progressão</p><p>da doença renal diabética.</p><p>- Os antidiabéticos orais da classe dos inibidores do transporte do SGLT2 induzem glicosúria por</p><p>reduzir a absorção de glicose do túbulo proximal, levando aos seus efeitos hipoglicemiantes.</p><p>Estudos recentes demonstram uma redução do risco da progressão da doença renal do diabetes</p><p>com essas medicações, que é independente dos seus efeitos metabólicos. Potenciais</p><p>mecanismos para essa renoproteção incluem: redução no gasto energético e hipóxia da célula</p><p>tubular, redução do trânsito de glicose pelo interstício, redução na oferta de sódio ao túbulo</p><p>distal (mecanismos hemodinâmicos glomerulares).</p><p>Ana Júlia – 81</p><p>6</p><p>- A maior oferta de sódio ao túbulo distal, gerada pela inibição do SGLT2, corrige a vasodilatação</p><p>da arteríola aferente e reduz a hipertensão glomerular. Os efeitos clínicos são: redução da</p><p>hiperfiltração das fases iniciais da doença, redução temporária da taxa de filtração glomerular</p><p>com uma concomitante redução da albuminúria. À longo prazo: redução do risco de progressão</p><p>da doença (redução do risco de diálise, redução do ritmo de perda de função renal ao longo</p><p>do tempo).</p><p>- Portanto, concluímos:</p><p>* O rim é importante nos mecanismos da hiperglicemia no diabetes.</p><p>* O transporte tubular de glicose e sódio pelos cotransportadores SGLT está envolvido na</p><p>instalação e progressão da doença renal do diabetes.</p><p>* A inibição do SGLT2 reduz a hipertensão glomerular, hiperfiltração, albuminúria e pogressão</p><p>da doença renal do diabetes.</p><p>* Inibidores de SGLT2 representam uma potencial alternativa terapêutica para as</p><p>complicações renais do diabetes.</p><p>CREATININA</p><p>➢ A creatinina é um produto da creatina muscular, ou seja, é</p><p>endógena e tem produção constante. Seu nível sérico é estável, já</p><p>que tem peso molecular pequeno. Desse modo, é livremente</p><p>filtrável (peso molecular – 113 daltons, sem carga).</p><p>➢ Outro ponto muito importante, é que a creatinina não é reabsorvida</p><p>ou metabolizada, sendo apenas SECRETADA PELOS TÚBULOS</p><p>(pequena quantidade normalmente, o que superestima o</p><p>clearence).</p><p>➢ Desse modo, ela é o marcador ideal para a taxa de filtração</p><p>glomerular.</p><p>Em verde</p><p>vemos outros</p><p>marcadores</p><p>para a TFG</p><p>Nesse gráfico, observamos:</p><p>✓ Quanto maior a taxa de filtração</p><p>glomerular menor a concentração de</p><p>creatinina no sangue.</p><p>✓ A TFG pode diminuir muito sem alterar</p><p>a creatinina, ou seja, quando a creatinina</p><p>aumentar é porque “ferrou” (não é uma</p><p>correlação linear perfeita, ou seja, é</p><p>exponencial, já que depende de idade e</p><p>de massa muscular).</p><p>Ana Júlia – 81</p><p>7</p><p>➢ A dosagem de creatinina é fácil, disponível e barata (ao redor de R$ 5,00)</p><p>TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR</p><p>➢ Como vimos, a avaliação da função renal é feita pela análise de creatinina, um marcador de</p><p>função renal. Essa substância é totalmente filtrada, mas é secretada também no túbulo proximal,</p><p>o que faz com que os valores de depuração renal não sejam exatamente fiéis (toda vez que é</p><p>analisada, superestima-se a função glomerular, pois o mecanismo de filtração e secreção</p><p>influencia nesse clearance). Entretanto, avalia a capacidade de filtração glomerular porque sua</p><p>concentração plasmática depende dos rins.</p><p>➢ A filtração glomerular pode ser estimada por fórmulas que ajustam os erros de variação, sem o</p><p>seu valor absoluto. Isso é importante porque não se pode confiar apenas no valor do exame de</p><p>creatinina (apesar de se usar esse valor na fórmula).</p><p>1. COCKROFT E GAULT: Não muito usada, pode ser feita à beira do leito, mas de cálculos</p><p>matemáticos mais complexos.</p><p>2. aMDRD: É a mais usada (modification of diet in renal disease). Serve muito bem para quem</p><p>tem doença renal crônica e tem mais de 40 anos, pois foi feita para analisar esses pacientes.</p><p>Entretanto, não é muito boa para avaliar função renal normal.</p><p>Ana Júlia – 81</p><p>8</p><p>3. CKD-epi: Chronic kidney disease epidemiology. A partir da MDRD se fez outro estudo que</p><p>incluía pacientes de diferentes faixas etárias (não só os acima de 40 anos) e com diferentes</p><p>níveis de função renal. Essa fórmula é a mais fidedigna.</p><p>DRC (alterações estruturais ou funcionais dos rins com duração superior a 3 meses)</p><p>➢ Há duas formas de avaliarmos a função renal:</p><p>1. Quantitativa: Taxa de filtração glomerular → varia de 100 a 200 mL/min.</p><p>Um bom marcador da</p><p>TFG deve ser livremente filtrado e não ser secretado ou reabsorvido.</p><p>2. Qualitativa: Hematúria, proteinúria e leucocitúria</p><p>➢ Diminuição da filtração renal: < 60 mL/m/1,73m2 (estimado ou calculado a partir da dosagem da</p><p>creatinina no sangue).</p>