Supervisão de Espaço na dentição mista

Prévia do material em texto

<p>Supervisão de espaço na dentição mista e sua correlação com o apinhamento dentário na região anterior do arco inferior: uma filosofia de tratamento Space supervision in mixed and its relation with the crowding in the anterior region of mandibular dental arch: a treatment philosophy Milton Meri Benitez Farret 1 Estela Maris Jurach 2 Micéli Beck Guimarães 3 Magáli Beck Guimarães 4 RESUMO A supervisão de espaço é um conjunto de procedimentos ortodônticos realizados na fase de dentição mista, de caráter preventivo, em pacientes que apresentam discrepâncias de modelo nula ou positiva e apinhamento anterior, com a finalidade de busca de espaço para a harmonização da oclusão. Essa harmonização é realizada através de slices e/ou extrações de dentes decíduos de forma utilizando ou não mantenedores de espaço do tipo arco lingual de Nance, a fim de alinhar os dentes anteriores às custas do Leeway Space. Uma filosofia de tratamento, aplicada na Clínica Integrada Infantil da UFSM, é proposta e demonstrada neste trabalho, facilitando o diagnóstico de como e quando devemos realizar a supervisão de espaço, como tratamento de escolha para conseguir o correto posicionamento dentário, evitando ou minimizando maloclusões que possam se perpetuar na dentição permanente. UNITERMOS Supervisão de espaço, Apinhamento, Dentição mista. SUMMARY The space supervision is a group of orthodontics procedures performed in the mixed with a preventive deal, in those patients that have positive or null model discrepancy and anterior crowding, in order to find a space for the occlusion's harmonization. This harmonization is accomplished through dental slices and/or sequential extractions of deciduous teeth, making use or not of Nance's lingual arch space maintainers, with the objective of lining up the anterior teeth by using the Leeway Space. A treatment philosophy, applied in the Child Integrated Clinic at the UFSM, is proposed and demonstrated in this study, making the diagnostic of how and when doing the space supervision easier, as a chosen treatment to obtain the correct tooth position, SO that the malocclusions which could perpetuate in the permanent are avoided or minimized. UNITERMS Space supervision, Crowding, Mixed 1 Especialista e Mestre em Ortodontia pela UNICAMP-SP. Professor Titular da Disciplina de Ortodontia da UFSM RS. 2 Especialista e Mestre em Ortodontia pela UFRJ- RJ. Professora Assistente da Disciplina de Ortodontia da UFSM RS. 3 Especialista em Ortodontia pela UFRGS. 4 Cirurgiä-dentista formada pela UFSM.</p><p>Supervisão de espaço na dentição mista e sua correlação com o apinhamento dentário na região anterior do arco inferior: uma filosofia de tratamento Introdução com base em trabalhos O apinhamento dentário dos incisivos desenvolvidos por Black, em 1902, sobre inferiores na dentição mista é as larguras médias mésio-distais dos freqüentemente um fato que leva muitas dentes, verificou que a diferença média do crianças e seus pais a procurarem uma arco inferior é de 3,4mm (1,7mm de cada opinião profissional, uma vez que lado) e 1,8mm no arco superior (0,9mm de representa um dos principais fatores cada lado). Essa diferença, que foi etiológicos da maloclusão, atingindo chamada de Leeway Space ou Espaço Livre aproximadamente 50% da população de Nance, pode ser uma das razões pelas infantil. Esse problema pode, na grande quais o apinhamento na dentição mista maioria dos casos, ser resolvido sem torna-se menos pronunciado com o aparelhagem fixa se o tratamento precoce desenvolvimento da dentição é instituído e realizado Inúmeros procedimentos podem ser De posse dessas informações, vários recomendados para essa situação, autores, atualmente, preconizam a incluindo desgaste dos caninos e molares supervisão de espaço como uma forma de decíduos ou a extração destes dentes, utilizar o Leeway Space para conseguir a associados ou não ao uso de redução ou a diluição do apinhamento mantenedores de espaço. dos incisivos inferiores. Assim, o objetivo deste trabalho é Assim, conceituou a supervisão inserir a filosofia de uma ortodontia de espaço como um procedimento precoce na prevenção de maloclusões, em ortodôntico interceptivo e contínuo que substituição ou na otimização do tem como objetivo evitar o estabelecimento tratamento corretivo. Será dada ênfase à de uma maloclusão futura. Seu propósito importância da supervisão de espaço da é conciliar a discrepância existente entre os arcada dentária durante a dentição mista, dentes e suas bases ósseas apicais. com a descrição de técnicas de tratamento Definimos supervisão de espaço como para diferentes situações clínicas. um método preventivo no qual diluímos o apinhamento anterior às custas do Revisão da literatura Leeway Space. Durante o primeiro período transicional Entretanto, para fazer a correta seleção do desenvolvimento da dentição mista, o de casos indicados a esse tratamento, é alinhamento dos incisivos permanentes, necessária a documentação completa do que são mais largos que seus antecessores caso, com modelos de estudo, radiografias, decíduos, é um achado incomum, uma vez cefalometria, juntamente ao exame clínico que a diferença na largura total das coroas minucioso e anamnese do entre os grupos correspondentes desses Como elemento de grande importância, dentes nas dentições decídua e permanente a análise de modelos de estudo serve para é superior a 7mm na maxila e 5mm na o conhecimento da relação entre o espaço presente no arco dentário e o espaço necessário para os dentes sucessores, ou 6 Ortodontia Gaúcha V. IX, n. 1, jan/jun 2005</p><p>Milton Meri Benitez Farret et al. seja, para a definição da discrepância de ântero-inferior, a fim de permitir o Se, de acordo com essa análise, alinhamento espontâneo dos incisivos houver espaço suficiente para todos os permanentes e uma erupção distal de dentes permanentes, o prognóstico será caninos e pré-molares. O objetivo é Assim, deverá ser realizada a transferir o problema para os segmentos supervisão de espaço e, dependendo desse laterais, utilizando o Leeway Space. A valor, o ortodontista será capaz de tendência é alinhar os incisivos pela ação recomendar o uso de um mantenedor de muscular dos lábios e da língua. Rosa et espaço, a realização de desgaste relatam o uso da mesma terapêutica interproximal dos dentes e/ou a execução em casos de apinhamento moderado de de extrações incisivos, o qual classifica como sendo de Deve-se salientar que a análise da 2 a 6mm. dentição mista é de fundamental destaca que, para os importância na arcada inferior devido ao apinhamentos de incisivos inferiores a fato de que ela serve de guia para todo o 2mm, haverá autocorreção em virtude do tratamento ortodôntico, uma vez que tem desenvolvimento e crescimento normal limitações na aplicação de mecânicas dos arcos dentários; no entanto, também corretivas que visem ao aumento do propõe a realização de stripping nos comprimento do arco, ao contrário da caninos decíduos e a manutenção de arcada espaço em arcos com apinhamentos de Gianelly6 afirma que 85% dos pacientes incisivos de 2 a 4mm. Quando o podem ser tratados somente com a apinhamento for superior a 4mm, Silva & preservação do comprimento do arco, e sugerem a utilizando o Leeway Space em um extração dos caninos decíduos, tratamento iniciado no começo da dentição manutenção de espaço com arco lingual mista. Para isso, sugere a utilização de um para manter o posicionamento correto dos arco lingual passivo, pois expandir o arco incisivos permanentes e possível indicação muitas vezes é necessário, bastando ao especialista em ortodontia. apenas impedir o movimento mesial dos Entretanto, deve-se ressaltar que se, molares permanentes quando os segundos após a análise da dentição mista, verificar- molares decíduos são esfoliados. No se falta de espaço para o bom alinhamento entanto, o autor lembra que o arco lingual dos dentes permanentes e provável deve ser usado também quando um canino necessidade de extrações destes dentes, o decíduo é perdido prematuramente, paciente deverá ser prontamente perturbando a integridade da arcada encaminhado ao especialista em dentária, sendo que o canino decíduo do lado oposto é extraído para garantir a simetria. Técnica Brown,2 Foley et alii4 e Silva & Após aproximadamente 15 anos de indicam o desgaste de dentes decíduos em experiência nos casos de apinhamento situações com 3 a 4mm de apinhamento anterior, na dentição mista, desenvolvemos 7</p><p>Supervisão de espaço na dentição mista e sua correlação com o apinhamento dentário na região anterior do arco inferior: uma filosofia de tratamento Figura 1 - Foto inicial: Apinhamento dos incisivos inferiores Figura 2 - Vista oclusal: incisivos e primeiros molares permanentes. permanentes irrompidos. R Figura 3 - Radiografia panorâmica inicial: pré-molares e Figura 4 - Desgaste da face mesial dos caninos decíduos. caninos inferiores permanentes Figura 5 - Caninos permanentes no estágio 7/8 de Nolla. Figura 6 - Instalação do arco lingual de Nance e extração dos caninos decíduos. 8 Ortodontia V. IX, n. 1, jan/jun 2005</p><p>Milton Meri Benitez Farret et al. o protocolo de tratamento para casos de primeiros molares decíduos até a crista supervisão de espaço que segue: óssea ou procede-se à extração do 1° molar Pré-requisitos: decíduo, para que haja erupção dos - Apinhamento anterior nos incisivos caninos permanentes na sua época certa. inferiores (Figura 1); Este procedimento proporcionará uma erupção dos caninos mais para distal e Apenas os incisivos e primeiros alinhados (Figuras 5 e 7); molares inferiores permanentes irrompidos (Figura 2); Quando faltar espaço para erupção dos primeiros pré-molares e estes estiverem no estágio Presença dos caninos permanentes e e/ou 8 de Nolla, deve-se fazer desgaste nas pré-molares intra-ósseos (Figura 3); faces mesiais dos segundos molares Discrepância de modelo inferior nula decíduos, permitindo assim sua erupção ou positiva. mais para distal (Figura 8). Após isso, Considerando o apinhamento anterior, espera-se a esfoliação do segundo molar devemos estar atentos para os seguintes decíduo, naturalmente, conseguindo, dessa dados clínicos: forma, dissipar o apinhamento anterior às Quando o espaço necessário para o custas do Leeway Space (Figuras 9 e 10); alinhamento dos quatro incisivos requerer o -Após a erupção total do segundo pré-molar, desgaste de menos da metade da largura mésio- retira-se o arco lingual, quando usado; distal dos caninos decíduos, a quantidade de Quando a discrepância de modelo foi maior desgaste destes dentes deverá ser igual à do que 2mm de cada lado e o apinhamento discrepância dento-alveolar dos incisivos anterior for pequeno teremos outra conduta: inferiores, podendo ser feita a pulpotomia, nesse caso não se deve colocar o arco caso necessário, nesses dentes. O desgaste lingual e, sim, fazer desgastes nos dentes é realizado de incisal até a crista óssea decíduos a fim de que se possa transferir alveolar, acompanhando a anatomia dos o apinhamento para o Leeway Space e incisivos laterais (Figura 4); alinhar os anteriores. Quando espaço necessário para o Os desgastes são realizados com a alinhamento dos quatro incisivos requerer o broca KG n° 2200, para evitar a formação desgaste da metade ou mais da largura mésio- de degrau. No momento do slice, uma distal dos caninos decíduos, é indicada a matriz interproximal deve ser colocada colocação do arco lingual de Nance para proteger o esmalte do dente independentemente da discrepância de adjacente. Esse procedimento deve ser modelos, e logo em seguida a extração dos realizado utilizando spray ar-água. Após caninos decíduos, evitando assim a o desgaste, é importante que se faça uma lingualização dos incisivos inferiores e, aplicação tópica de flúor no local. conseqüentemente a diminuição do perímetro do arco (Figuras 5 e 6); Discussão Quando houver falta de espaço para a erupção dos caninos permanentes e estes Alguns métodos de tratamento do estiverem entre os estágios 7 e/ou 8 de Nolla, apinhamento na dentição mista possuem faz-se o desgaste nas faces mesiais dos desvantagens. Hudson,9 após estudos 9</p><p>Supervisão de espaço na dentição mista e sua correlação com o apinhamento dentário na região anterior do arco inferior: uma filosofia de tratamento Figura 7 Primeiros molares decíduos extraídos, para erupção Figura 8 - Desgaste das faces mesiais dos segundos molares dos caninos corretamente alinhados. decíduos. Figura 9 Após esfoliação dos segundos molares decíduos. Figura 10 Vista frontal após supervisão de espaço concluída. Canino permanente e pré-molares irrompendo em posição adequada. sobre os efeitos da redução no diâmetro com as devidas precauções, sem causar mésio-distal dos dentes anteriores nenhum dano clínico, além de aumentar a inferiores, na técnica de stripping, relata estabilidade pós-tratamento, uma vez que que tal procedimento aumenta a os contatos interproximais tornam-se suscetibilidade à cárie dental devido à maiores. redução do esmalte; portanto, deve ser Consideramos o desgaste evitado, podendo, talvez, ser aceito um dos dentes decíduos como um leve apinhamento como um fenômeno procedimento simples e somente corriqueiro. Discordamos dessa afirmação, moderadamente invasivo, que não requer pois o desgaste de dentes permanentes em cooperação do paciente e longo período de apinhamentos leves é perfeitamente aceito, aparelhos de supervisão. Além disso, desde que realizado de forma adequada e quando pelo menos metade do dente 10 Ortodontia Gaucha V. IX, n. 1, jan/jun 2005</p><p>Milton Meri Benitez Farret et al. decíduo é reabsorvido, não há complexo facial exceder a variação média sensibilidade dentária, sendo esperada de crescimento Trata-se de somente uma discreta inflamação pulpar. alterações irreversíveis que preferimos A experiência tem nos mostrado, através evitar, a menos que absolutamente da aplicação da filosofia de supervisão de necessárias. Sendo assim, deixamos claro espaço na Clínica Integrada Infantil da que não temos a pretensão de criar espaços UFSM, que, se tratados em época em casos de grandes discrepâncias oportuna, os resultados são satisfatórios. negativas, mas aproveitar o Leeway Space A ação muscular é o responsável pelo nos casos de discrepância nula e positiva alinhamento dentário, logo, é uma com apinhamento anterior. condição mais estável, pois se trata de uma Procuramos, na proposição desta movimentação fisiológica na qual não filosofia de tratamento, a melhor forma de estamos forçando nenhum movimento com orientação de erupção e prevenção de aparelhagem ortodôntica. maloclusão. No entanto, quando há uma Partimos do princípio de que dentes inversão da erupção dos caninos e decíduos servem, principalmente, para primeiros pré-molares inferiores, isto é, guiar a erupção dos dentes permanentes quando, através da radiografia e, para tanto, muitas vezes, devemos panorâmica, o primeiro pré-molar está desgastá-los ou mesmo extraí-los. erupcionando antes do canino e O fato de desgastar os dentes de bloqueando este último, a solução seria o maneira lógica e seqüencial nos garante o desgaste da face mesial do segundo molar espaço necessário dentro do tempo correto decíduo antes da erupção do primeiro pré- para a erupção do dente permanente. molar, fazendo com que haja uma Segundo Hotz,8 o termo "orientação de distalização deste e, conseqüentemente, a erupção" é compreensível e engloba todas acomodação do canino permanente. as medidas avaliáveis para influenciar a Embora se verifique que excelentes erupção dentária. A extração seriada é, resultados com aparelhos fixos na dentição para muitos, uma outra maneira de criar permanente possam ser alcançados, é espaço e, assim, mover dentes. Porém, indiscutível que o tratamento precoce é de convencer pacientes e seus pais da grande valor para a otimização dos necessidade da extração é relativamente resultados obtidos no tratamento corretivo, fácil quando uma maloclusão está assim como para a redução do tempo de presente, mas a impressão desses diante terapia com aparelhagem fixa.7 Ao iniciar da necessidade de uma extração precoce as terapias ortodônticas ou ortopédicas em como uma medida de prevenção ou idade mais precoce, a necessidade de interceptação requer algum grau de tratamento ortodôntico mais complexo é persuasão. Além disso, o procedimento de minimizada, particularmente em casos que extração seriada pode produzir mudanças envolvam extrações de dentes permanentes faciais significativas como: aumento do e cirurgia ortognática. Vários autores sulco nasolabial, acentuação da estão de acordo com essa filosofia de concavidade no perfil e redução do terço abordagem precoce. 13, 20, 21 inferior da face, se o crescimento do 11</p><p>Supervisão de espaço na dentição mista e sua correlação com o apinhamento dentário na região anterior do arco inferior: uma filosofia de tratamento Conclusão 8. HOTZ, R.P. Guidance of eruption versus serial extraction. Am J Orthod, v.58, n.1, p.1-20, 1970. Grande porcentagem dos casos de 9. HUDSON, A. L. A study of the effects of mesiodistal maloclusão tem sua origem durante o reduction of mandibular anterior teeth. Am J Orthod, v.42, n.8, p. 615-624, 1956. período de dentição mista. A maioria 10. KAPALA, J.T. Interceptative orthodontics and destas maloclusões poderia ser diminuída management of space problems. In: R.L.; por meio de procedimentos capazes de MORRIS, M.E. Textbook of Pediatric Baltimore: Williams Wilkins, 1980. p. 320-356. eliminar ou reduzir a sua severidade, 11. LINDEN, Crescimento e Ortopedia Facial. São quanto tratadas em tempo oportuno. Paulo: Quintessence, 1990. Possivelmente, nunca seremos capazes 12. MOORREES, C.F.A.; CHADA, J.M. Available space for incisors during dental development. A growth study based de lidar com o aumento na demanda de on physiologic age. Angle Orthod, v.35, p.12-22, 1965. serviços ortodônticos por meio da 13. MOYERS, R.E. Ortodontia. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. produção de novos e melhores bráquetes, 14. NANCE, H. The limitations of orthodontic treatment. Am fios de arcos, headgears, bandas pré- Orthod Oral Surg, v.33, p.253-301, 1947. formadas, elásticos e etc. Isto pode ser 15. PAULA, S.; ALMEIDA, M. A O.; LEE, P.C.F. Prediction of mesiodistal diameter of unerupted lower canines and compreensível somente para a redução de premolars using 45 cephalometric radiography. Am J um trabalho mecânico, mas o que deve ser Orthod Dent Orthop, v.107, p.309-14, 1995. feito é a criação de simples, mas eficientes, 16. ROSA, M.; COZZANI, M.; COZZANI, G. Seqüencial slicing of lower deciduous teeth to resolve incisor métodos de tratamento. A supervisão da crowding. J Clin Orthod, v.28, n.10, p.596-599, 1994. erupção oferece uma possibilidade de 17. SILVA, E.P.; GUIRADO, C.G. Apinhamento anterior na efetuar isso. fase de dentadura mista. RFO UPF, v.3, n.2, 1998. 18. SILVA FILHO, O.G.; GARIB, D.G.; FREIRE-MAIA, B.A.V. Apinhamento primário temporário e definitivo: ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA diagnóstico diferencial. Rev Ass Paul Cirurg Den, v.52, n.1, MAGÁLI BECK GUIMARÃES p.75-81,1998. magaliguimaraes@ibest.com.br 19. SIQUEIRA, I.C.A.; TEMES, C.M.; LIMA, E.M.S. Análise da dentição mista. Ortodontia Gaúcha, v.1, n. 1, abr 1997. Rua Venâncio Aires, 2086 apto 903. 20. TELLES, C.S.; URREA, B.E.E.; BARBOSA, JORGE, Cep: 97010-004 Santa Maria / RS. E.V.F.; PRIETSCH, J.R.; MENEZES, L.M.; GORAIEB, S.M.; MOREIRA,T.C.; MANGIN, V.C.N. Tratamento da maloclusão de Classe I na dentição mista, com apinhamento na região de incisivos inferiores. Rev SBO. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: v.2, n.4, p.119-124, 1993. 1. ARAÚJO, M.G.M. Ortodontia para clínicos Programa Pré- 21. VILELLA, O.V. Influência do crescimento pós-tratamento ed. São Paulo: Livraria Santos Editora, ortodôntico na estabilidade dos incisivos inferiores. Rev 1988. SBO, v.2, n.3, p.74-80, 1993. 2. BROWN, W.E. The supervision of arch-length during the period of mixed identition. J N Jersey St Dent Soc, v.31, p.10-16, 1960. 3. DEWEL, B.F. Serial extraction in orthodontics: Its limitations and contraindications in orthodontic treatment. Am Orthod, v.53, p.904-921, 1967. 4. FOLEY, T.F.; WRIGHT, G.Z.; WEINBERGER, S.J. Management of lower incisor crowding in the early mixed Dent Child, v.63, n.3, p. 169-174, 1996. 5. GALVÃO, C.A.A. Ortodontia. Noções fundamentais. São Paulo: Livraria Editora Santos, 1984. 6. GIANELLY, A.A. Crowding: timing of treatment. Angle Orthod, v.64, n.6, p.415-418, 1994. 7. GRABER, T.M.; VANARSDALL, J. Ortodontia. Princípios e técnicas atuais. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996 12 Ortodontia Gaúcha V. IX, n. 1, jan/jun 2005</p>