SP PARKINSON

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<p>Na maioria dos pacientes, os sintomas da doença de Parkinson começam de forma insidiosa.</p><p>Consiste numa “tríade”: tremor, bradicinesia, e rigidez, tendo ainda outros sintomas como abolição dos reflexos tendíneos, postura em flexão e congelamento.</p><p>· Para a suspeita clínica, é necessário que no mínimo dois desses estejam presentes, sendo tremor ou bradicinesia necessários.</p><p>· Tremores, bradicinesia e rigidez ocorrem nos estágios iniciais da doença, enquanto a postura em flexão, a abolição dos reflexos posturais e o congelamento da marcha aparecem nos estágios mais avançados.</p><p>a) Tremor</p><p>• É mais evidente em repouso</p><p>• Aumenta durante o estresse emocional</p><p>• Frequentemente melhora durante a atividade voluntária, ausente durante o sono</p><p>• Costuma se iniciar na mão ou no pé, porém pode também ser encontrado na face ou na região perioral.</p><p>> Não é incomum que inicialmente esteja confinado a um único membro antes de se tornar mais generalizado.</p><p>> O clássico é o tremor de “contar notas”, que afeta predominantemente os dedos polegar e indicador.</p><p>• ATENÇÃO! O principal diagnóstico diferencial é o tremor essencial! A principal característica que os diferencia é que esse é postural e cinético, enquanto o parkinsonismo é de repouso!</p><p>b) Rigidez</p><p>• Aumento do tônus muscular, desencadeado quando o examinador movimenta os membros, pescoço ou tronco do paciente.</p><p>• É a famosa rigidez em “roda denteada”, ocasionada pelo tremor coexistente (mesmo que não esteja visível). A resistência, em geral, é uniforme durante toda a movimentação.</p><p>> Já na espasticidade muscular, a hipertonia não é uniforme, o que leva a um tônus maior no início do movimento passivo – “em canivete”.</p><p>• O distúrbio muscular é o principal responsável pela postura fletida desses pacientes. A cabeça é curvada, o tronco é inclinado para frente, o dorso é cifótico, os braços são mantidos à frente do corpo e os cotovelos, quadris e joelhos são flexionados.</p><p>> Pode ocorrer inclinação lateral do tronco (síndrome da torre de Pisa) ou flexão extrema do tronco (camptocormia)</p><p>> Muitas vezes é difícil começar a andar, e, por isso, o paciente pode se inclinar cada vez mais para frente (desvio do centro de gravidade) antes de conseguir andar.</p><p>> Em geral, há uma instabilidade para se virar, e pode ser difícil parar o movimento.</p><p>> Em casos avançados, está presente a marcha festinante, na qual os pacientes tendem a andar com velocidade crescente para evitar uma queda.</p><p>c) Acinesia</p><p>• É a característica mais incapacitante desse distúrbio, sendo também a manifestação mais comum desse, mesmo que possa se manifestar após o início do tremor.</p><p>• Pode ser compreendida como uma escassez de movimentos espontâneos, comumente sendo englobada como sinônimo de bradicinesia e hipocinesia</p><p>> Bradicinesia: lentidão dos movimentos, dificuldade de iniciar os movimentos e perda dos movimentos automáticos. Geralmente é confundida pelos pacientes com fraqueza.</p><p>> Hipocinesia: redução da amplitude dos movimentos, principalmente dos movimentos repetitivos.</p><p>• Geralmente cursa com as seguintes manifestações:</p><p>> Perda de expressão facial e redução do piscar dos olhos</p><p>> Perda de gesticulação (paciente se sente “imóvel”)</p><p>> Alterações da fala (hipofonia, aprosódia, disartria e taquifemia)</p><p>▪ Hipofonia: fala suave</p><p>▪ Aprosódia: voz monótona</p><p>▪ Diastria: falta de pronúncia clara</p><p>▪ Taquifemia: ausência de separação silábica nítida (pronunciam as palavras juntas)</p><p>> Dificuldade em realizar tarefas com as mãos (letras pequenas, dificuldade de barbear, escovar os dentes, abotoar a camisa, tocar instrumentos musicais)</p><p>> Oscilações dos braços reduzem gradativamente, até desaparecerem (podem ser normais quando o paciente quer balançar os braços voluntariamente com esforço ao caminhar)</p><p>> A marcha é lenta, com passadas curtas.</p><p>• Com a agravação da bradicinesia, a lentidão e a dificuldade de executar atividades da vida diária aumentam... Por exemplo, o paciente pode demorar 1:30h para terminar uma refeição e a sua deglutição pode ser prejudicada, aumentando o risco de engasgos e aspiração.</p><p>• ATENÇÃO! Os pacientes podem apresentar uma cinesia paradoxal, sendo possível a movimentação normal por um curto período quando são estimulados repentinamente.</p><p>d) Arreflexia</p><p>• A abolição dos reflexos posturais provoca quedas e incapacidade de se manter em pé sem auxílio.</p><p>> Podem ser testados pelo teste do empurrão, o qual consiste em dar um empurrão firme nos ombros do paciente e observar se há retropulsão. Um indivíduo normal consegue se recuperar com duas passadas.</p><p>> Com a abolição dos reflexos posturais, o paciente cai sobre a cadeira à medida que tenta se sentar.</p><p>• Em geral, os reflexos tendíneos não são alterados pela doença de Parkinson.</p><p>e) Congelamento</p><p>• Consiste em uma incapacidade transitória de realizar movimentos ativos (bloqueio motor)</p><p>• É um fenômeno que ocorre repentinamente e é transitório, costuma não persistir por mais de alguns segundos.</p><p>• Um exemplo: o paciente pode se queixar de “estar com os pés colados no piso”, sendo subitamente “despregado” e conseguindo andar normalmente (hesitação inicial) ou quando se aproxima de seu destino (como sentar-se em uma cadeira – hesitação final).</p><p>• A combinação de congelamento da marcha com a abolição dos reflexos posturais leva a predisposição a quedas nesse grupo de pacientes.</p><p>f) Sintomas não motores</p><p>• São tão graves quanto, se não mais problemáticos que as manifestações motoras...</p><p>• Cursa com sintomas referentes a alteração de:</p><p>> Personalidade e comportamento: depressão, dependência crescente, perda de motivação, apatia, ansiedade...</p><p>> Função cognitiva: bradifenia – demora a responder, sensação de “estar na ponta da língua, demência em estágios tardios (acúmulo de corpúsculos de Lewy em zonas corticais)</p><p>> Sintomas sensitivos: dor, ardência e formigamento (geralmente na mesma região da disfunção motora)</p><p>▪ Frequentemente o paciente pode referir dor difusa em um ombro como primeiro sintoma da doença, sendo frequentemente confundida com artrite ou bursite.</p><p>> Transtornos do sono: fragmentação do sono, sonolência diurna excessiva, crises de sono provocadas pelos fármacos</p><p>> Sintomas autonômicos: pele fria, constipação intestinal, esvaziamento inadequado da bexiga, disfunção erétil, PA baixa, rinorreia, transpiração excessiva...</p><p>> Transtornos relacionados aos fármacos: alucinações, psicose, compulsão, “apagões” não motores.</p>