caso 9

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<p>APG-SOI IV</p><p>CASO 9</p><p>1) ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA</p><p>• A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é caracterizada por valores de pressão arterial (PA)</p><p>persistentemente altos nas artérias sistêmicas, sendo considerado o principal fator de risco</p><p>para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares. Na HAS primária existem alterações</p><p>em praticamente todos os mecanismos de controle da PA (neuro-humorais e renais), sendo</p><p>difícil definir quais os que tiveram papel preponderante no desencadeamento e mesmo na</p><p>manutenção de valores elevados de PA.</p><p>• O aumento da atividade simpática ocorre precocemente na HAS e está associado à lesão de</p><p>órgãos-alvo. Além disso, há evidências de disfunção dos três grandes arcos reflexos</p><p>(receptores cardiopulmnares, quimiorreceptores e, principalmente, dos barorreceptores)</p><p>envolvidos na modulação da atividade simpática na HAS.</p><p>• A angiotensina II desempenha um papel no desenvolvimento da HAS não só pelas suas</p><p>ações vasoconstritoras, mas também por participar da disfunção endotelial, do</p><p>remodelamento vascular e por induzir inflamação de baixo grau. A aldosterona, além de</p><p>promover reabsorção de sódio no ducto coletor cortical, tem outros efeitos que contribuem</p><p>para disfunção endotelial, vasoconstrição e HAS.</p><p>• A disfunção endotelial no cenário de HAS está relacionada a uma combinação de lesão</p><p>direta mediada pelo aumento da PA e pelo aumento de mediadores inflamatórios e do</p><p>estresse oxidativo.</p><p>• O papel da imunidade/inflamação foi acrescentado aos demais mecanismos envolvidos na</p><p>fisiopatologia da HAS.</p><p>• A atenuação da disfunção dos mecanismos de controle da PA pode ser obtida por meio de</p><p>abordagens não farmacológicas (atividade física regular e dieta), bem como pode estar</p><p>relacionada a efeitos de fármacos anti-hipertensivos, tendo impacto positivo no manejo da</p><p>HAS.</p><p>A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é caracterizada clinicamente por valores de pressão</p><p>arterial (PA) persistentemente altos nas artérias sistêmicas. É considerada o principal fator de risco</p><p>para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares (DCV), que é passível de prevenção ou que</p><p>pode ser controlado. Evidências decorrentes de estudos observacionais, compilados numa grande</p><p>metanálise, demonstram que há um aumento progressivo e linear na moralidade por DCV à medida</p><p>que a PA sistólica ultrapassa 115 mmHg e a diastólica 75 mmHg, independentemente do gênero, da</p><p>faixa etária e da raça.</p><p>A Diretriz Brasileira de Hipertensão publicada em 2020, bem como a maioria das diretrizes</p><p>internacionais, define hipertensão arterial quando os valores aferidos no consultório são: ≥ 140</p><p>mmHg para PA sistólica (PAS) e ≥ 90 mmHg para PA diastólica (PAD), medida com a técnica</p><p>correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva.</p><p>O valor médio da PA de um indivíduo (componente tônico) bem como a variação momento a</p><p>momento da PA (componente fásico) dependem de mecanismos complexos e redundantes que</p><p>determinam ajustes apropriados da frequência e contratilidade cardíacas, do estado contrátil dos</p><p>vasos de resistência e de capacitância e da distribuição de fluido dentro e fora dos vasos.1 Os</p><p>diferentes mecanismos redundantes de controle da PA são recrutados a agirem imediatamente</p><p>(neurais), em alguns minutos (hormonais) e a longo prazo e a sua eficiência em trazerem o valor da</p><p>PA a seus níveis basais anteriores à perturbação vai depender da causa e da extensão da perturbação.</p><p>O desbalanço do sistema neuro-humoral integrado de controle da PA pode levar ao aumento da PA,</p><p>da variabilidade da PA ou de ambos, ao longo do tempo, resultando em dano a órgãos-alvo (por</p><p>exemplo, hipertrofia do ventrículo esquerdo e doença renal) e outros desfechos cardiovasculares.</p><p>Na HAS primária estabelecida existem alterações em praticamente todos os controladores,</p><p>sendo difícil definir quais os que tiveram papel preponderante no desencadeamento e mesmo na</p><p>manutenção de valores elevados de PA. A complexidade das interações observadas entre fatores</p><p>ambientais e genéticos sobre mecanismos de controle cardiovascular na determinação da HAS mais</p><p>uma vez indica que todos esses fatores podem não estar alterados ao mesmo tempo num dado</p><p>paciente e que arranjos múltiplos podem ser encontrados. Mais recentemente, outros mecanismos</p><p>moleculares vêm sendo explorados e uma interação entre o sistema imune e o sistema nervoso</p><p>autônomo parece indicar que a complexidade dos ajustes circulatórios nas diferentes circunstâncias</p><p>fisiopatológicas vai muito além da visão de sistemas reguladores, como classicamente conhecemos.</p><p>A hipertensão arterial sistêmica é um distúrbio quantitativo da regulação da pressão arterial</p><p>que é causado pela elevação crônica da pressão arterial e resulta em aumento da morbidade e</p><p>mortalidade.</p><p>• Seus mecanismos fisiopatológicos envolvem aumento do débito cardíaco e da resistência</p><p>vascular sistêmica, produtos de diversos fatores, como influências genéticas, ambientais e</p><p>psicológicas.</p><p>• A disfunção endotelial também é um fator chave na hipertensão e suas complicações, e pode</p><p>ser regulada por medicamentos anti-hipertensivos que melhoram a função vascular através</p><p>da proteção endotelial.</p><p>• Além disso, o sistema renina-angiotensina-aldosterona é o principal componente hormonal</p><p>que medeia a vasoconstrição, enquanto o estresse oxidativo, o aumento da atividade</p><p>inflamatória e as modificações imunológicas contribuem para o desenvolvimento e</p><p>manutenção da hipertensão.</p><p>• Grandes vasos também apresentam aumento de rigidez, que é um importante marcador de</p><p>risco em hipertensos.</p><p>• Fatores que podem causar aumento do tônus vascular em pacientes hipertensos incluem</p><p>níveis elevados de catecolaminas circulantes e angiotensina II, aumento do</p><p>número/afinidade de receptores, alterações na permeabilidade da membrana e aumento do</p><p>acoplamento excitação-contração.</p><p>• Além disso, a resistência periférica pode aumentar devido a vários fatores, como diminuição</p><p>do número de arteríolas, alterações no calibre das arteríolas e aumento da viscosidade do</p><p>sangue.</p><p>• Com o aumento da idade, a causa fisiopatológica da hipertensão torna-se mais importante e</p><p>pode variar dependendo da idade.</p><p>• Em pacientes com hipertensão sustentada, geralmente há aumento da resistência periférica e</p><p>débito cardíaco normal.</p><p>• Finalmente, o aumento da rigidez vascular e a resposta vascular aos estímulos também são</p><p>mecanismos fisiopatológicos subjacentes à hipertensão arterial sistêmica.</p><p>2) ESQUEMATIZAR OS TIPOS DE HAS E SEUS FATORES DE RISCO</p><p>Quanto à etiologia, a HAS é classicamente dividida em HAS primária (ou essencial) ou</p><p>secundária.</p><p>• A maioria dos pacientes (90-95%) tem HAS primária, com a etiologia relacionada a fatores</p><p>ambientais e distúrbios em múltiplos genes.</p><p>• É frequente a presença de antecedentes familiares de HAS em pacientes hipertensos.</p><p>• A herdabilidade da HAS é estimada entre 35 e 50%.5 Estudos de associação genômica</p><p>ampla (GWAS) identificaram cerca de 120 loci que estão associados à regulação da PA e</p><p>juntos explicam 3,5% da variância do fenótipo da PA.</p><p>• Corroborando o papel genético na HAS, formas raras de HAS monogênica foram descritas</p><p>(por exemplo, síndrome de Liddle, aldosteronismo remediável com glicocorticoide,</p><p>mutações na PDE3A), nas quais uma única mutação genética explica totalmente a</p><p>patogênese da HAS e sugere a melhor modalidade de tratamento.</p><p>• Quando a HAS é causada por outra condição determinada é denominada HAS secundária.</p><p>São exemplos de causas de HAS secundária: feocromocitoma (tumor neuroendócrino das</p><p>glândulas suprarrenais ou outros tecidos neuroendócrinos), aldosteronismo primário</p><p>(adenoma ou hiperplasia suprarrenal), coarctação da aorta, estenose da artéria renal, dentre</p><p>outros.</p><p>3)EXPLICAR COMO OCORRE O PROCESSO DE REGULAÇÃO DA HAS</p><p>CONTROLE HORMONAL E NEUROGÊNICO</p><p>Os mecanismos de controle da PA podem ser classificados didaticamente em mecanismos</p><p>de</p><p>curto e longo prazo. Essa classificação pressupõe uma dependência temporal da ação desses</p><p>mecanismos, todos importantes e muitas vezes redundantes, no controle da PA. Isto quer dizer que</p><p>após uma mudança súbita na PA os sistemas neurogênicos são os primeiros a serem recrutados,</p><p>seguidos dos mecanismos hormonais ou múltiplos sistemas vasoativos. Só então entra em ação o</p><p>sistema de controle que envolve o rim e a regulação dos líquidos corporais que serão recrutados se</p><p>as alterações forem de mais longa duração.</p><p>Um grande número de evidências dá suporte ao aumento da atividade simpática</p><p>precocemente na HAS. Poder-se-ia dizer que este sistema é determinante não só no controle a curto,</p><p>mas também a longo prazo. As fibras vasoconstritoras simpáticas são distribuídas à maioria das</p><p>regiões vasculares, cardíacas e renais e a ativação do sistema nervoso simpático (SNS) poderia</p><p>aumentar a PA muito rapidamente, em poucos segundos, não só por induzir vasoconstrição, mas</p><p>também por provocar aumento do bombeamento cardíaco e da frequência cardíaca. Dessa forma,</p><p>modulação da atividade simpática causada por diferentes mecanismos reflexos ou por isquemia do</p><p>sistema nervoso central provoca uma resposta rápida e eficiente, capaz de regular a PA momento a</p><p>momento.</p><p>Sabe-se que pelos menos três grandes arcos reflexos estão envolvidos na modulação da</p><p>atividade simpática: os barorreceptores arteriais (alta pressão), os receptores cardiopulmonares</p><p>(baixa pressão) e os quimiorreceptores arteriais.</p><p>Os barorreceptores arteriais são o mais importante mecanismo de controle reflexo da PA,</p><p>momento a momento. A deformação da parede dos vasos induzida por aumentos da PA gera</p><p>potenciais de ação que são conduzidos ao núcleo do trato solitário no sistema nervoso central. A</p><p>partir daí, são produzidas respostas de aumento da atividade vagal e queda da frequência cardíaca,</p><p>bem como de redução da atividade simpática para o coração e os vasos, contribuindo para a</p><p>bradicardia, reduzindo a contratilidade cardíaca e a resistência vascular periférica e aumentando a</p><p>capacitância venosa.</p><p>Alterações da função barorreflexa têm sido demonstradas em várias DCV e na HAS clínica e</p><p>experimental. Dados obtidos em nosso grupo demonstraram que jovens normotensos, filhos de</p><p>hipertensos apresentam níveis mais elevados de PA e de catecolaminas séricas de repouso, maior</p><p>atividade simpática basal e menor resposta de taquicardia em resposta à hipotensão induzida por</p><p>vasodilatador quando comparados com jovens normotensos, filhos de normotensos. Esses</p><p>resultados indicam que a predisposição genética para a HAS pode cursar com a redução da</p><p>sensibilidade desse importante mecanismo de controle reflexo momento a momento. Recentemente</p><p>demonstramos que a disfunção autonômica precoce em filhos de hipertensos, a qual é exacerbada</p><p>pela presença de sobrepeso/obesidade e atenuada por uma vida fisicamente ativa.</p><p>Existem dois grandes grupos de quimiorreceptores responsáveis pelos ajustes respiratórios e</p><p>da circulação: os quimiorreceptores centrais, localizados no assoalho da medula oblonga e os</p><p>quimiorreceptores periféricos, localizados estrategicamente no circuito arterial (corpúsculos</p><p>aórticos e carotídeos) que detectam os aumentos ou as quedas de PO2, PCO2 e/ou pH e</p><p>desencadeiam respostas homeostáticas para corrigir essas variações. Em sujeitos normais, ambos,</p><p>hipercapnia e hipóxia são capazes de estimular os quimiorreceptores e provocar reflexamente</p><p>aumento da atividade simpática para os vasos da musculatura esquelética que pode ser</p><p>potencializado durante a apneia, quando desaparece a influência inibitória da ventilação sobre a</p><p>atividade simpática. O resultado é um aumento da PA que claramente pode ser visto em pacientes</p><p>com apneia obstrutiva do sono, quando a dessaturação de oxigênio pode chegar a 40% durante os</p><p>eventos de apneia. Resultados recentes mostram que a fragmentação do sono pode ser considerada o</p><p>principal determinante da ativação simpática independentemente da frequência e gravidade da</p><p>dessaturação de oxigênio.</p><p>Mecanismo de controle da PA a longo prazo: rim/fluidos corporais</p><p>O controle da PA a longo prazo depende claramente dos mecanismos de feedback entre rim e</p><p>fluidos corporais e, portanto, da homeostase do volume como um todo.93,94 O Na é um regulador</p><p>fundamental do volume extracelular e do volume de sangue total. Classicamente, o volume do</p><p>fluido extracelular é determinado pelo balanço entre a ingesta e a excreção de sal e água pelos rins.</p><p>Mesmo um desbalanço temporário entre a ingesta e a excreção do Na poderia levar a uma mudança</p><p>no volume do líquido extracelular e consequentemente a uma mudança na PA. O componente chave</p><p>desse mecanismo é o efeito da PA na excreção renal de água e sal, conhecido como diurese e</p><p>natriurese pressóricas. O aumento da ingestão de Na leva a aumento da PA e consequentemente,</p><p>maior pressão de perfusão renal e aumento da excreção de Na e água. Por outro lado, o aumento da</p><p>ingestão de sal e do volume de sangue são acompanhados da redução da formação de angiotensina</p><p>II e aldosterona que aumentam da eficiência da natriurese pressórica, e do aumento da produção de</p><p>NO que causa vasodilatação. A interação desses sistemas permite o equilíbrio no balanço de sal,</p><p>com pouco ou nenhum aumento da PA. Porém, quando esses sistemas não funcionam de forma</p><p>adequada há aumento dos valores pressóricos.</p><p>De acordo com a teoria de Guyton em situações como aumento da formação da angiotensina</p><p>II, aumento da atividade simpática ou doença renal (alteração da capacidade excretora renal) a</p><p>capacidade do rim excretar sal estaria reduzida o que levaria a retenção de sal e água (se a ingestão</p><p>permanecesse constante). A denominada HAS sal sensível, que é caracterizada pelo incremento de</p><p>pelo menos 10 mmHg algumas horas após a sobrecarga de 5 g de ingesta de sal pode acometer</p><p>significativa porcentagem da população. Os mecanismos associados incluem, predisposição</p><p>genética, alteração na relação pressão natriurese e também a disfunção endotelial (com menor</p><p>biodisponibilidade de NO).</p><p>ENDOTÉLIO</p><p>O endotélio é um importante regulador do tônus vascular e um dos principais contribuintes</p><p>para a sensibilidade ao sal, por meio da produção de óxido nítrico (NO).</p><p>• As células endoteliais produzem continuamente o NO que é um dos mais importantes</p><p>reguladores da PA, em resposta ao estresse de cisalhamento (shear stress) na parede dos</p><p>vasos. Sendo um gás altamente difusível, o NO atua nas células musculares lisas dos vasos e</p><p>leva ao relaxamento muscular por meio da ativação da guanilato ciclase e produção de GMP</p><p>cíclico intracelular.</p><p>• A redução do NO per se ou sua maior degradação são fatos comuns na disfunção endotelial</p><p>decorrente de HAS.</p><p>• Em modelos animais, a inibição crônica da NOS, por meio de drogas ou manipulação</p><p>genética, provoca HAS em animais experimentais, ao passo que o aumento da</p><p>biodisponibilidade de NO diminui a PA nesses modelos experimentais.</p><p>As células endoteliais também secretam uma variedade de outras substâncias</p><p>vasorreguladoras, incluindo vasodilatadores (como prostaciclina e fatores hiperpolarizantes</p><p>derivados do endotélio) e vasoconstritores (como a endotelina 1, angiotensina II gerada localmente</p><p>e os prostanoides – tromboxano A2 e prostaglandina A2).</p><p>• A endotelina 1 (ET-1) é um potente vasoconstritor que ativa o receptor específico (ETA) no</p><p>músculo liso vascular.64 Diferentes substâncias vasodilatadoras secretadas por outros tipos</p><p>de células, como adrenomedulina, substância P, CGRP (calcitonin gene related peptide) e</p><p>GLP-1 (glucagon-like peptide), atuam primariamente por meio de aumentos na liberação de</p><p>NO pelas células endoteliais.</p><p>• O equilíbrio entre todos esses fatores determina o efeito final do endotélio no tônus</p><p>vascular.</p><p>• A ET-1 é um dos mais potentes vasoconstritores produzidos pelo organismo</p><p>e apresenta ação</p><p>natriurética nos rins.</p><p>• A ET-1 pode causar aumento nos valores de PA ativando receptores específicos do tipo A</p><p>(ETA), ou produz efeitos anti-hipertensivos pela ativação da via que se inicia pela</p><p>estimulação dos receptores tipo B nos rins.</p><p>• O aumento da atividade da ET-1 é particularmente importante no modelo de HAS sal</p><p>sensível.</p><p>• Os níveis circulantes de ET1 não estão consistentemente aumentados na HAS, mas há uma</p><p>tendência a maior sensibilidade aos efeitos vasoconstritores e hipertensivos da ET1 em</p><p>indivíduos com HAS.</p><p>• O uso clínico de uma droga que inibe os receptores ETA-ETB não se mostrou tão eficaz</p><p>para o tratamento da HAS. Novas drogas, com maior seletividade para os receptores da ET-</p><p>1, estão sendo estudadas.</p><p>• Os antagonistas do receptor ETA atenuam ou abolem a HAS em uma variedade de modelos</p><p>experimentais e são eficazes na redução da PA em humanos.</p><p>A disfunção endotelial desempenha um papel crucial na patogênese da HAS.</p><p>• Filhos normotensos de pais com HAS têm frequentemente menor vasodilatação dependente</p><p>do endotélio, o que implica um componente genético no desenvolvimento da disfunção</p><p>endotelial.</p><p>• A disfunção endotelial no cenário de HAS crônica está relacionada a uma combinação de</p><p>lesão direta mediada pelo aumento da PA e pelo aumento de mediadores inflamatórios e do</p><p>estresse oxidativo.</p><p>• Vários sistemas enzimáticos (incluindo NADPH oxidase, xantina oxidase e ciclo-oxigenase)</p><p>geram espécies reativas de oxigênio (ERO), e a menor atividade do sistema antioxidante</p><p>(superóxido dismutase) também colabora nesse processo.</p><p>• O endotélio de indivíduos que são sensíveis ao sal pode ser muito responsivo ao estresse</p><p>hemodinâmico decorrente do aumento do volume sanguíneo, o que leva à superprodução de</p><p>TGFβ e estresse oxidativo, e consequentemente ocorre limitação da biodisponibilidade de</p><p>NO.</p><p>• A angiotensina II, juntamente com outros fatores, incluindo o estiramento circular do vaso</p><p>(cyclic stretch) decorrente do aumento da PA, ET1, ácido úrico, inflamação sistêmica,</p><p>noradrenalina, ácidos graxos livres e tabagismo, aumentam a atividade da NADPH oxidase e</p><p>desempenham um papel central na geração de estresse oxidativo na HAS.</p><p>Estudos clínicos evidenciaram que pacientes com HAS apresentam disfunção endotelial,</p><p>caracterizada por menor vasodilatação dependente do endotélio em artérias coronária, braquial,</p><p>renal, assim como na microcirculação e no território venoso.</p><p>• A atenuação da disfunção endotelial pode ser obtida por meio de abordagens não</p><p>farmacológicas (atividade física regular e dieta) bem como pode estar relacionada a efeitos</p><p>pleiotrópicos de classes de fármacos anti-hipertensivos ou mesmo estatinas.</p><p>Mecanismos imunológicos/inflamação e hipertensão arterial</p><p>Recentemente, o papel da imunidade/inflamação foi acrescentado aos demais mecanismos</p><p>envolvidos na fisiopatologia da HAS primária.</p><p>• A inflamação “de baixo grau”, ou inflamação subclínica, é atualmente uma característica</p><p>reconhecida de HAS, aterosclerose e obesidade.</p><p>• A proteína C-reativa ultrassensível (PCRus) encontra-se aumentada em pacientes</p><p>hipertensos, de forma contínua e gradual aos valores de PA.</p><p>• Ainda, níveis elevados da PCRus em normotensos e pré-hipertensos são preditores do</p><p>desenvolvimento de HAS. Há uma literatura em expansão sobre a participação da</p><p>inflamação na elevação da PA e lesões de órgãos-alvo, em modelos animais e em estudos</p><p>clínicos. Para uma maior revisão sobre o tema, existem excelentes publicações.</p><p>Tanto a resposta imune inata como a adaptativa participam na geração de espécies reativas</p><p>de oxigênio e alterações inflamatórias nos rins, vasos sanguíneos e cérebro em modelos de HAS.</p><p>• As respostas imunes inatas, especialmente aquelas mediadas por macrófagos, têm sido</p><p>associadas à HAS induzida pela angiotensina II, aldosterona e antagonismo do NO.</p><p>• Reduções na infiltração de macrófagos no rim ou no espaço perivascular da aorta e de</p><p>artérias de tamanho médio levam a reduções da PA e da sensibilidade ao sal.</p><p>• As respostas imunes adaptativas, via linfócitos T, também foram ligadas à gênese da HAS e</p><p>ao dano em órgãos-alvo.</p><p>• Os linfócitos T expressam o receptor AT1 e estão associados à HAS dependente de</p><p>angiotensina II; a depleção de linfócitos maduros reduz a HAS e a lesão renal resultante de</p><p>uma dieta com alto teor de sal no modelo de ratos sensíveis à sal (Dahl).</p><p>◦ Linfócitos T regulatórios têm papel de inibir a HAS associada à infusão de angiotensina</p><p>II.54 Camundongos RAG-1-/- (animais geneticamente com deficiência de linfócitos T e</p><p>B) foram resistentes ao desenvolvimento de HAS e protegidos do dano vascular</p><p>induzidos pela infusão de angiotensina II, e a transferência adotiva de células T, mas não</p><p>B, restaurou a resposta hipertensiva, com um padrão característico de infiltração de</p><p>células T para a adventícia dos vasos sanguíneos. A NADPH oxidase e as citocinas, tais</p><p>como a interleucina-17 (IL-17), produzidas pelas células T foram necessárias para a</p><p>elevação da PA.</p><p>Uma interessante sequência de eventos é proposta, na qual a elevação inicial da PA e/ou</p><p>estímulos pró-hipertensivos podem induzir acúmulo de ERO e lesão cardiovascular levando ao</p><p>desenvolvimento de padrões moleculares associados a danos (DAMP) ou de neoantígenos.</p><p>• Estes ativam células dendríticas (CD) e estimulam a liberação de IL-6, IL-1β e IL-23, que,</p><p>por sua vez, estimulam a imunidade inata por meio de receptores Toll-like em macrófagos</p><p>pró-inflamatórios, outras CDs e células natural killers (NK), bem como linfócitos T γδ.</p><p>Estes linfócitos são também capazes de reconhecer antígenos não proteicos e moléculas</p><p>induzidas pelo estresse via TLR, ou de forma indireta, por meio da ativação pelas citocinas</p><p>pelas CDs.</p><p>• De qualquer forma, uma vez ativados, os linfócitos γδ estimulam outros linfócitos e</p><p>macrófagos, em especial, pela produção de IL-17, dentre outras citocinas, levando a lesão</p><p>vascular e renal, contribuindo assim para a elevação progressiva da PA.</p><p>• As células T de memória (TME) geradas durante esse processo se acumulam nos órgãos</p><p>linfoides, incluindo a medula óssea. Após um segundo estímulo, como exemplo, a ingestão</p><p>de alto teor de sal, as células TME são ativadas, amplificam a resposta e contribuem para a</p><p>HAS.</p><p>• Ao longo do tempo, células anti-inflamatórias, como linfócitos T reguladores (Treg), célula</p><p>supressora derivada de mieloide e macrófagos M2 podem limitar essa resposta e ajudar no</p><p>ajuste fino da inflamação vascular e renal.</p><p>• A participação de áreas do sistema nervoso central como integrantes do circuito de ativação</p><p>imune, causando HAS dependente de angiotensina II ainda não está totalmente elucidada.</p><p>REFERÊNCIAS:</p><p>1) HALL, John E.; HALL, Michael E. Guyton & Hall tratado de fisiologia médica. 14 Rio de</p><p>Janeiro: Guanabara Koogan, 2021;</p><p>2) JATENE, Ieda B.; FERREIRA, João Fernando M.; DRAGER, Luciano F.; et al. Tratado de</p><p>cardiologia SOCESP. São Paulo: Editora Manole, 2022.</p>