Assistência Pré-natal: Conceitos e Cuidados

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<p>Assistência</p><p>Pré-natal</p><p>SUMÁRIO</p><p>1. Conceitos fundamentais........................... ..........................................................3</p><p>2. Avaliação do risco ..............................................................................................4</p><p>3. Semiologia .........................................................................................................5</p><p>4. Orientações gerais e queixas comuns ...............................................................14</p><p>5. Oligoelementos ................................................................................................15</p><p>6. Exames complementares ..................................................................................17</p><p>7. Vacinas ............................................................................................................24</p><p>Referências ....................................................................................................................... 26</p><p>Assistência Pré-natal   3</p><p>1. CONCEITOS FUNDAMENTAIS</p><p>A assistência pré-natal nada mais é do que um conjunto de cuidados destinados à</p><p>mulher e, consequentemente, ao feto, que visa oferecer o desenvolvimento saudável</p><p>da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável sem impacto para a</p><p>saúde materna. Vale ressaltar que a assistência pré-natal é muitas vezes a primeira</p><p>oportunidade que os serviços de saúde têm de abordar questões de saúde com a</p><p>mulher, logo, os profissionais de saúde não devem deixar de estabelecer uma comu-</p><p>nicação efetiva com essa mulher, abordando questões fisiológicas, biomédicas, com-</p><p>portamentais, sociais e psicológicas.</p><p>CONCEITO! A assistência pré-natal é um conjunto de cuidados</p><p>destinados à mulher e ao feto que tem por objetivo oferecer o desenvolvimento</p><p>saudável da gestação e boa evolução do parto.</p><p>Os cuidados pré-natais podem salvar vidas, uma vez que seja implementado opor-</p><p>tunamente e baseado em práticas adequadas. Além disso, espera-se que tais cuida-</p><p>dos promovam uma experiência positiva durante a gravidez, o que consiste em: uma</p><p>gravidez saudável para mãe e feto (incluindo prevenção e/ou tratamento de riscos,</p><p>doenças e morte), transição eficaz para o trabalho de parto e construção de uma ma-</p><p>ternidade positiva.</p><p>Apesar de alguns autores considerarem que a assistência pré-natal deveria se ini-</p><p>ciar ao final do 1º trimestre, o maior consenso entre os estudiosos da área é de que</p><p>a assistência pré-natal deve acontecer o mais breve possível diante do diagnóstico</p><p>de gravidez, logo, recomenda-se o início precoce das consultas pré-natal. Isso por-</p><p>que, o quanto antes for realizada a estratificação do risco gestacional, a gestante po-</p><p>derá realizar as recomendações necessárias diante de determinado risco, podendo</p><p>usufruir dos benefícios concedidos pela assistência pré-natal.</p><p>O número mínimo de consultas é 6, conforme recomendação da Organização</p><p>Mundial da Saúde (OMS) e do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento</p><p>do Ministério da Saúde, devendo ser realizada 1 no 1o trimestre, 2 no 2o trimes-</p><p>tre e 3 no 3o trimestre. Já a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e</p><p>Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda realizar consultas mensais até as 28 semanas,</p><p>quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais até o termo. Porém conforme recomen-</p><p>dação desta última, a segunda consulta do pré-natal deve ser realizada no máximo 15</p><p>dias após, pois será necessário avaliar resultados de exames e adotar medidas neces-</p><p>sárias. Vale ressaltar que algumas gestantes irão demandar maior quantidade de con-</p><p>sultas, a depender de comorbidades associadas ou intercorrências.</p><p>Assistência Pré-natal   4</p><p>OMS</p><p>1o trimestre 2o trimestre 3o trimestre</p><p>1 2 3</p><p>FEBRASGO</p><p>Até 28 semanas 28-36 semanas 36-41 semanas</p><p>mensais quinzenais semanais</p><p>SAIBA MAIS! Aproximadamente 830 mulheres morrem todos</p><p>os dias por complicações relacionadas à gestação ou ao parto em todo o mun-</p><p>do. Dessas mortes, 99% ocorrem em países em desenvolvimento. Como parte</p><p>dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, entre 2016 e 2030, a meta é</p><p>reduzir a taxa global de mortalidade materna para menos de 70 para cada 100</p><p>mil nascidos vivos. (OPAS Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde. Folha</p><p>Informativa-Mortalidade Materna. Disponível em: https://www.paho.org/bra/</p><p>index.php?option=com_content&view=article&id=5741:folha-informativa-morta-</p><p>lidade-materna&Itemid=820. Agosto, 2018.)</p><p>2. AVALIAÇÃO DO RISCO</p><p>O risco gestacional deve ser avaliado desde a 1a consulta pré-natal, devendo ser</p><p>reavaliado a cada retorno, na tentativa de avaliar o quanto antes possíveis anorma-</p><p>lidades clínicas ou obstétricas. A caracterização do risco gravídico inicia-se com</p><p>anamnese e exame clínico, aliada aos exames complementares. Atenção especial</p><p>deve ser direcionada às gestantes que possuem critérios de risco, devendo serem</p><p>referenciadas para uma Unidade que realize acompanhamento de pré-natal de alto</p><p>risco. Porém ainda assim a gestante deve continuar tendo seu seguimento na unida-</p><p>de de saúde onde iniciou seu pré-natal.</p><p>Inúmeros são os fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal</p><p>de alto risco segundo o Ministério da Saúde, entre elas, podemos destacar:</p><p>DOENÇAS SISTÊMICAS (HAS, DM, POR EXEMPLO)</p><p>ABORTAMENTO HABITUAL</p><p>MAU PASSADO OBSTÉTRICO</p><p>GEMELARIDADE</p><p>ACOMETIMENTO FETAL</p><p>NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL III</p><p>INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DE REPETIÇÃO</p><p>Tabela 1.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Assistência Pré-natal   5</p><p>SE LIGA! Alguns fatores de risco que indicam encaminhamento a</p><p>Unidades de Urgência/Emergência como forma de abordar de forma rápida o</p><p>problema e em seguida realizar a conduta devida: internamento, referência ao</p><p>pré-natal de alto risco ou retorno para acompanhamento de gestação de baixo</p><p>risco. Dentre os fatores de risco que devem indicar tal encaminhamento para</p><p>Unidade de Urgência/Emergência, pode-se destacar: síndromes hemorrágicas,</p><p>suspeita de eclâmpsia, crise hipertensiva (PA >160x110), aminiorrexe prematu-</p><p>ra, hemoglobina < 8, trabalho de parto prematuro, suspeita/diagnóstico de ab-</p><p>dome agudo, cefaleia intensa e súbita.</p><p>3. SEMIOLOGIA</p><p>É de fundamental importância que a anamnese e exame físico realizados, sobretu-</p><p>do na 1ª consulta pré-natal, sejam detalhados, abrangendo o maior número possível</p><p>de informações, englobando desde uma boa identificação da paciente, antecedentes</p><p>(fisio e patológicos, ginecológicos, obstétricos), interrogatório sistemático, hábitos</p><p>de vida e história psicossocial. Porém dentro dessa anamnese, é importante sempre</p><p>realizar o cálculo da idade gestacional (IG) e, já na 1ª consulta, calcular também a</p><p>data provável do parto (DPP). Tanto a IG, quanto a DPP podem ser calculadas por</p><p>meio de cálculos rápidos ou com auxílio de métodos complementares, como a ul-</p><p>trassonografia (USG), no caso da IG.</p><p>• Cálculo da IG</p><p>A IG pode ser calculada pela regra de Nagele, que se baseia na data da última</p><p>menstruação (DUM), sendo realizada da seguinte maneira: somar o número de</p><p>dias corridos desde a DUM até o dia no qual está sendo avaliada a IG e dividir</p><p>por 7.</p><p>No caso do cálculo da IG por meio da USG, aquela que, com base nos estudos,</p><p>representa a melhor para esse cálculo é a USG do 1º trimestre.</p><p>Nº de dias da DUM até a consulta</p><p>7</p><p>Assistência Pré-natal   6</p><p>• Cálculo da DPP</p><p>Para esse cálculo, soma-se 7 ao dia da DUM e 9 ao número referente ao</p><p>mês em que a DUM ocorreu. Caso a DUM ocorra entre os meses de janeiro</p><p>e março, é possível apenas subtrair 3 do mês da DUM para encontrar o mês</p><p>correspondente.</p><p>Dia do parto: Dia da DUM + 7</p><p>Mês do parto: Mês da DUM + 9</p><p>Ou (se a DUM ocorreu em Janeiro, Fevereiro ou Março):</p><p>Dia do parto: Dia da DUM + 7</p><p>Mês do parto: Mês da DUM – 3</p><p>O exame físico deve ser completo, abrangendo dados vitais e todos os siste-</p><p>mas, sendo enfatizadas para a paciente aquelas alterações que são fisiológicas</p><p>da gestação e as que ainda podem surgir no seu decorrer. No entanto é preciso</p><p>ressaltar algumas particularidades que merecem atenção em se tratando de</p><p>uma</p><p>gestante: cálculo do IMC e estimativa de ganho de peso, exame físico obs-</p><p>tétrico e exame físico ginecológico.</p><p>• Cálculo do IMC e estimativa de ganho de peso</p><p>Essa etapa do exame físico é fundamental, pois servirá de base para futuras</p><p>orientações relacionadas a hábitos de vida da gestante. Isso porque apesar</p><p>do ganho de peso habitual nas gestantes, não é recomendado que esse ganho</p><p>saia dos parâmetros esperados por representar mais riscos à saúde da gestan-</p><p>te e, consequentemente, do feto. Para isso, recomenda-se saber o valor de IMC</p><p>da gestante antes de engravidar para, então, estabelecer quanto espera-se que</p><p>ela ganhe de peso dentro da gestação. Em pacientes com IMC pré-gravídico</p><p>menor que 19,8, o ganho de peso considerado normal está entre 12,5 e 18 qui-</p><p>los; quando IMC entre 19,8 a 26, o ganho é entre 11,5 a 16kg; IMC entre 26 e 29,</p><p>o ganho é entre 7 a 11,5kg e, por fim, se o IMC for maior que 29 o ganho consi-</p><p>derado normal é menor que 7 quilos.</p><p>• Exame físico obstétrico</p><p>O exame obstétrico inicia-se com a inspeção do abdome, que costuma ser glo-</p><p>boso ou ovoide às custas de útero gravídico. É possível notar alterações na pele</p><p>do abdome, como o surgimento de estrias decorrente da distensão das fibras</p><p>elásticas, bem como o surgimento da linha nigra decorrente da maior pigmenta-</p><p>ção da linha alba em mulheres de pele mais escura.</p><p>Assistência Pré-natal   7</p><p>Passando para a palpação do abdome, é possível realizar a palpação obstétrica</p><p>a qual tem por objetivos: avaliar o útero e suas possíveis alterações de tônus</p><p>(hipertonia – descolamento prematuro de placenta) e superfície (irregularidade</p><p>– miomas), determinar apresentação/situação/posição/insinuação fetal com</p><p>auxílio das 4 manobras de Leopold-Zweifel. Situação fetal diz respeito à rela-</p><p>ção entre o maior diâmetro fetal e maior diâmetro materno, podendo, portanto,</p><p>ser longitudinal ou transversa. A posição diz respeito ao lado do dorso fetal em</p><p>relação ao lado direito ou esquerdo materno. A apresentação indica o grau de</p><p>penetração do feto na bacia, podendo o mesmo apresentar-se de maneira ce-</p><p>fálica, pélvica ou córmica (feto na situação transversa). Já a insinuação mostra</p><p>o quanto o feto está preenchendo a pelve materna. Cada manobra de Leopold</p><p>é realizada com base em uma técnica e com um objetivo, conforme é possível</p><p>ver a seguir.</p><p>1. Situação:</p><p>Longitudinal ou</p><p>transversal</p><p>4 manobras de</p><p>Leopold-Zweifel</p><p>2. Posição fetal:</p><p>Diz respeito ao lado do</p><p>dorso fetal em relação ao</p><p>lado D ou E materno</p><p>4. Insinuação:</p><p>Mostra o quando o feto</p><p>está preenchendo a</p><p>pelve materna</p><p>3. Apresentação Fetal:</p><p>Cefálica, pélvica</p><p>ou cómica</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Uma vez que sejam realizadas as manobras a seguir, torna-se mais fácil a aus-</p><p>culta dos batimentos cardiofetais (BCF), pois o direcionamento dos parelhos de</p><p>ausculta, sejam ele Pinard ou sonar, são mais bem escutados na região dorsal do</p><p>feto, sendo melhor guiar-se pela posição fetal. Os BCF são geralmente ouvidos em</p><p>torno das 12 semanas com o sonar e em torno das 20 semanas com o Pinard, sendo</p><p>considerada normal a frequência entre 120-160 bpm. A presença dos BCF é um dos</p><p>sinais de certeza da gestação, e sua ausência indica investigação de óbito fetal ini-</p><p>cialmente afastando condições que prejudicam a ausculta, como obesidade materna</p><p>e dificuldade em encontrar o dorso, e mantendo-se a ausência de BCF, deve-se inves-</p><p>tigar com auxílio da realização de um exame de USG.</p><p>Assistência Pré-natal   8</p><p>Figura 1. Manobras de Leopold- Zweifel.</p><p>Fonte: Acervo Sanar.</p><p>Assistência Pré-natal   9</p><p>Em seguida, procede-se com a mensuração da altura uterina, a qual tem por ob-</p><p>jetivo avaliar o crescimento fetal de acordo com a IG, diagnosticando crescimentos</p><p>acima ou abaixo do esperado para determinado período da gestação. Tal medida</p><p>deve ser realizada seguindo a seguinte técnica: posicionar a gestante em decúbito</p><p>dorsal com abdome descoberto, delimitar a borda superior da sínfise púbica e fixar a</p><p>extremidade 0 cm da fita métrica na mesma; com a outra mão posiciona-se a fita en-</p><p>tre os dedos indicador e médio procedendo a leitura da fita até a fossa cubital dessa</p><p>mão atingir o fundo uterino (conforme imagem abaixo).</p><p>Figura 2. Medida do fundo uterino.</p><p>Fonte: Acervo Sanar.</p><p>Vale lembrar que a medida verificada (em centímetros) deve ser anotada no</p><p>cartão da gestante e colocada na curva de valores da altura uterina. Além disso, é</p><p>importante que a mesma técnica seja seguida em cada consulta para que não haja</p><p>mensurações equivocadas nas medidas.</p><p>Existe uma correlação entre as medidas de altura uterina e a IG, o que não signifi-</p><p>ca que tal medida deva ser referência para calcular IG, porém é possível avaliar se o</p><p>crescimento fetal está adequado quando relacionado à respectiva IG.</p><p>IDADE GESTACIONAL ALTURA UTERINA</p><p>12 SEMANAS Sínfise púbica</p><p>16 SEMANAS Entre s sínfise púbica e a cicatriz umbilical</p><p>20 SEMANAS Cicatriz umbilical</p><p>20 - 32 SEMANAS Crescimento de 1cm/ semana</p><p>> 32 SEMANAS Crescimento de 0,5cm/semana</p><p>Tabela 3. Correlação entre as medidas de altura uterina e a IG.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Assistência Pré-natal   10</p><p>Com isso, é possível diagnosticar alterações que desencadeiam aumento da altu-</p><p>ra uterina: polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia etc. Bem como, uma reduzida</p><p>correlação auxilia no diagnóstico de patologias como: oligodrâmnio, restrição de</p><p>crescimento, óbito fetal etc.</p><p>Exame físico ginecológico</p><p>Assim como em toda mulher, toda gestante deve ter avaliado seu exame físico</p><p>ginecológico, compreendendo todas as etapas do mesmo: mama, abdome (já verifi-</p><p>cado no exame obstétrico), inspeção da vulva, toque vaginal e exame especular. As</p><p>consultas de assistência pré-natal são uma grande oportunidade de cuidar da saúde</p><p>dessa mulher, que muitas vezes não chega a acessar os serviços de saúde antes de</p><p>estar grávida.</p><p>Mamas: Na inspeção, nota-se aumento de volume em decorrência da hipertrofia e</p><p>outras alterações que vão ocorrendo na preparação da mama para a amamentação.</p><p>Além disso, nota-se alguns sinais nas mamas, os quais são todos sinais de presun-</p><p>ção de gravidez. Um deles é o de sinal de Hunter ou aréola gravídica (imagem abai-</p><p>xo) que consiste no surgimento de aréola secundária menos pigmentada e de limites</p><p>imprecisos. Na aréola primitiva, notam-se tubérculos de Montgomery decorrentes de</p><p>glândulas mamárias acessórias ou sebáceas hipertrofiadas. Além disso, é possível</p><p>notar a rede de Haller, a qual é a trama de vasos venosos da pele melhor percebida</p><p>em decorrência de melhor circulação que acompanha o desenvolvimento dessas</p><p>mamas.</p><p>Em caso de mamilos invertidos ou pouco desenvolvidos, é necessário orientar a</p><p>paciente a exercitar a expressão dos mesmos na tentativa de facilitar o momento da</p><p>amamentação. Uma vez que, ao decorrer da palpação sejam notadas nodulações, é</p><p>importante proceder com a investigação.</p><p>SE LIGA! Em um grande número de gestantes, é possível notar um</p><p>aumento da pigmentação da pele de áreas expostas à luz, como nariz e região</p><p>zigomática, de tonalidade mais escura e fazendo uma mancha chamada de</p><p>cloasma gravídico. Essa hiperpigmentação da gestante parece ser consequên-</p><p>cia da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, que resulta na secreção do hor-</p><p>mônio melanotrófico. Por esse motivo, é fundamental sempre lembrar à</p><p>gestante da importância do uso de filtro solar como forma de um aumento des-</p><p>ta hiperpigmentação.</p><p>Assistência Pré-natal   11</p><p>Toque vaginal: Essa etapa do exame é tão importante quanto as outras, devendo</p><p>ser realizado apenas quando necessário, sempre lembrando de explicar para a ges-</p><p>tante que tanto o toque como o exame especular (a seguir) não representam riscos</p><p>à saúde fetal. O toque vaginal tem alguns objetivos dentro do exame da assistência</p><p>pré-natal: importante para o diagnóstico de gestação, analisar a pelvimetria interna,</p><p>analisar esvaecimento e dilatação do colo uterino.</p><p>A pelvimetria auxilia na compreensão do prognóstico de ter um parto normal, cal-</p><p>culando os diâmetros da pelve da gestante.</p><p>É possível determinar a conjugata diago-</p><p>nal (aproximadamente 12 cm) da borda inferior da sínfise púbica até o promontório,</p><p>tal conjugata é medida para ser possível encontrar a conjugata obstétrica (ou vera</p><p>obstétrica) que representa esse diâmetro verdadeiro da pelve. Como a vera obsté-</p><p>trica tem como ponto de partida a borda interna da sínfise púbica, para encontrar</p><p>a mesma basta subtrair 1,5cm da conjugata diagonal, logo, a conjugata obstétrica</p><p>costuma ter em média 10,5 cm. Caso não seja possível atingir o promontório da pa-</p><p>ciente, significa que a conjugata diagonal é maior do que 12 cm, consequentemente</p><p>a obstétrica também é maior do que 10,5 cm, o que não representa nenhuma preo-</p><p>cupação, uma vez que isso representa um bom prognóstico para o parto normal da</p><p>respectiva gestante.</p><p>Figura 5. Determinação digital da conjugata diagonal.</p><p>Fonte: Acervo Sanar.</p><p>Assistência Pré-natal   12</p><p>O menor diâmetro da pelve é aquele que corresponde à distância entre as duas</p><p>espinhas isquiáticas da paciente, que nada mais é do que o diâmetro pelo qual o be-</p><p>bê irá passar durante o parto. Esta costuma medir em torno de 10 cm.</p><p>Figura 6. Mensuração do diâmetro bituberoso. Para avaliação do estreito médio, é importante obter a</p><p>medida de seu diâmetro transverso (bi-isquiático), que, clinicamente, na maioria das vezes coincide com</p><p>o diâmetro bituberoso e, portanto, pode ser inferido pela mensuração deste. Para se obter a medida do</p><p>bituberoso, deve-se localizar a borda interna das tuberosidades isquiáticas e medir a distância entre</p><p>elas com fita métrica aplicada tangencialmente à borda superior do ânus. É importante ressaltar que as</p><p>mensurações do bituberoso e do bi-isquiático não coincidem em todos os casos.</p><p>Fonte: Acervo Sanar.</p><p>Exame especular: Deve ser realizado na 1ª consulta e sempre que houver queixa</p><p>de perda de líquido amniótico, leucorreia ou sangramento. Através dele é possível</p><p>caracterizar a parede vaginal e uterina, podendo perceber conteúdo vaginal decorren-</p><p>te de infecções ginecológicas e, caso a paciente não tenha realizado preventivo (cito-</p><p>logia oncótica) recentemente, faz-se necessário a realização do mesmo com devido</p><p>seguimento em caso de lesão cervical.</p><p>Assistência Pré-natal   13</p><p>Altura uterina</p><p>Situação fetal</p><p>Apresentação fetal</p><p>Inspeção, estática e dinâmica</p><p>Palpação</p><p>Expressão mamilar</p><p>Inspeção vulvar</p><p>CONSULTAS</p><p>EXAME</p><p>OBSTÉTRICO</p><p>EXAME DO ABDOME</p><p>GRAVÍDICO</p><p>SEGUIMENTO</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>Orientar a gestante</p><p>e os familiares</p><p>Antecedentes</p><p>patológicos e familiaresANAMNESE</p><p>Antecedentes</p><p>obstétricos</p><p>Sinais vitais</p><p>Avaliação nutricional</p><p>SOMATOSCOPIA</p><p>Sintomas associados</p><p>Acompanhar</p><p>a gestação</p><p>Exame físico</p><p>do abdome</p><p>Pesquisar edemas Nº mínimo: 6 Avaliar o risco</p><p>da gestação</p><p>Antecedentes</p><p>ginecológicos/sexuais</p><p>MamasGinecológico Geral</p><p>Toque vaginal</p><p>Exame especular</p><p>A partir das</p><p>12 semanas</p><p>Inspeção</p><p>Ausculta do BCF</p><p>Manobras de Leopold</p><p>Insinuação fetal</p><p>Manobras de Leopold</p><p>Fonte: Adaptado do acervo Sanar.</p><p>Assistência Pré-natal   14</p><p>4. ORIENTAÇÕES GERAIS E QUEIXAS</p><p>COMUNS</p><p>Esse momento da primeira consulta pré-natal é muito importante e pode se repetir</p><p>nas consultas subsequentes, uma vez que a gestante necessite tirar dúvidas gerais</p><p>sobre sua gravidez. Como dito no início deste módulo, a assistência pré-natal é uma</p><p>excelente oportunidade para dialogar com a mulher acerca de questões de saúde na</p><p>sua perspectiva mais ampla, sendo, inclusive, fundamental um diálogo breve sobre</p><p>no que consiste a gravidez no seu aspecto de alterações fisiológicas como forma de</p><p>promover melhor entendimento acerca de queixas comuns que costumam surgir no</p><p>período. Além disso, o diálogo acerca de algumas orientações básicas sobre a gesta-</p><p>ção auxilia a mulher na adesão ao pré-natal.</p><p>As queixas mais comuns são relativas a: náuseas, azia, cãibras nas pernas, dores</p><p>lombares e pélvicas, obstipação, veias varicosas e edemas. A OMS, em sua recomen-</p><p>dação sobre “Cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez” lança</p><p>uma série de intervenções para estes sintomas fisiológicos mais comuns, conforme</p><p>tabela abaixo:</p><p>Náuseas e</p><p>vômitos</p><p>Gengibre, camomila, vitamina B6 e/ou acupunctura são recomendados para aliviar</p><p>as náuseas no início da gravidez, com base nas preferências da mulher e nas opções</p><p>disponíveis.</p><p>Azia</p><p>Recomenda-se aconselhamento sobre dieta e estilo de vida para evitar e aliviar a azia</p><p>na gravidez. Podem ser oferecidos preparados antiácidos às mulheres com sintomas</p><p>incômodos que não possam ser aliviados pela mudança de estilo de vida.</p><p>Cãibras nas</p><p>pernas</p><p>Pode usar-se magnésio, cálcio ou opções de tratamento não farmacológico para alivio</p><p>das cãibras nas pernas na gravidez, com base nas preferências da mulher e nas opções</p><p>disponíveis.</p><p>Dores lombares e</p><p>pélvicas</p><p>Recomenda-se exercício regular durante toda a gravidez, para evitar as dores lombares e</p><p>pélvicas. Existem várias opções de tratamento que podem ser usadas, como a fisioterapia,</p><p>cintas de suporte e acupunctura, com base nas preferências da mulher e nas opções</p><p>disponíveis.</p><p>Obstipação</p><p>A sêmola de trigo ou outras podem ser usadas para aliviar a obstipação durante a</p><p>gravidez, se não houver resposta à modificação da dieta, com base nas preferências da</p><p>mulher e nas opções disponíveis.</p><p>Veias varicosas e</p><p>edema</p><p>Opções não farmacêuticas, como meias de descanso, elevação das pernas e imersão em</p><p>água podem ser usadas para o tratamento das veias varicosas e edemas na gravidez, com</p><p>base nas preferências da mulher e nas opções disponíveis.</p><p>Tabela 4. Intervenções para os sintomas fisiológicos mais comuns da gravidez.</p><p>Fonte: Adaptado de OMS, 2016.</p><p>Assistência Pré-natal   15</p><p>É possível abordar algumas orientações gerais para as gestantes: evitar duchas</p><p>vaginais por aumentar as taxas de vaginose bacteriana, evitar esforço físico extenu-</p><p>ante, evitar radiação ionizante, ressaltar que não há restrição para atividade sexual,</p><p>drogas ilícitas/álcool/tabaco devem ser suspensos, assim como medicamentos de-</p><p>vem apenas ser utilizados sob prescrição médica.</p><p>Uma orientação de extrema importância que deve ser feita é referente aos sinais</p><p>de alarme, os quais essa gestante deve estar atenta para que na presença de qual-</p><p>quer um dos mesmos procure um serviço de saúde para que seja feita a devida ava-</p><p>liação com encaminhamentos devidos subsequentes.</p><p>SANGRAMENTO</p><p>GENITAL</p><p>PERDA DE LÍQUIDO</p><p>REDUÇÃO DOS</p><p>MOVIMENTO FETAIS</p><p>SINAIS DE</p><p>ALARME</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>5. OLIGOELEMENTOS</p><p>Dentro do campo de estímulo a boas práticas nutricionais e orientações quanto</p><p>aos macronutrientes para as gestantes, é fundamental também inserir orientações e</p><p>prescrição de suplementação do que tange os micronutrientes (ou oligoelementos)</p><p>os quais contribuem para uma boa saúde tanto da gestante, quanto do feto. Aqui,</p><p>abordaremos as mais recomendadas suplementações desses oligoelementos.</p><p>• Ferro: É recomendado o aumento do consumo de ferro durante a gravidez, pois</p><p>inúmeras revisões sistemáticas têm mostrado que a suplementação de fer-</p><p>ro reduz em 70% o risco de anemia na gestação e no puerpério. Em paciente</p><p>com hemoglobina acima de 11, o Ministério da Saúde recomenda a ingesta de</p><p>40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso) sempre 1 hora antes</p><p>das refeições devendo ser mantida por 3 meses no pós-parto ou pós-aborto.</p><p>Já em gestantes com hemoglobina entre 8 e 11, há aumento na dose, se trans-</p><p>formando em entre 120-200mg/dia de ferro elementar. Pacientes com hemo-</p><p>globina menor que 8 devem ser referenciadas para um pré-natal de alto risco,</p><p>uma vez que deve ser investigado a causa dessa anemia.</p><p>Assistência Pré-natal   16</p><p>• Ácido fólico (vitamina B9): Contribui para o fechamento do tubo neural, que</p><p>acontece na 6ª semana de gestação, sendo fundamento da prevenção de de-</p><p>feitos de fechamento de tubo neural como espinha bífida, meningomielocele,</p><p>acrania, anencefalia, meningocele, encefalocele. Nas populações de baixo risco</p><p>para tal patologia, recomenda-se o uso de 0,4-0,8mg/dia de ácido fólico 1 mês</p><p>antes da gravidez até a 12ª semana de gestação. Para aquelas populações de</p><p>alto risco, recomenda-se a dose de 5mg/dia.</p><p>• Cálcio: Recomenda-se a suplementação desse oligoelemento em populações</p><p>que possuem deficiência e naquelas mulheres que têm risco de desenvolver</p><p>hipertensão e pré-eclâmpsia. A suplementação pode ser feita com 1,5-2g de</p><p>cálcio diariamente, ressaltando que a gestante precisa ter cerca de 30g de cál-</p><p>cio por dia para garantir uma boa formação do esqueleto fetal.</p><p>ÁCIDO FÓLICO</p><p>SUPLEMENTAÇÃO</p><p>DE OLIGOELEMENTOS</p><p>CÁLCIO FERRO</p><p>40mg de ferro</p><p>elementar, 1h antes do</p><p>almoço, até 3 meses</p><p>pós-parto/pós-aborto</p><p>Se deficiência:</p><p>1,5g/dia.</p><p>Baixo risco Alto risco</p><p>0,4-0,8mg/dia de ácido</p><p>5mg/dia fólico 1 mês</p><p>antes da gravidez até a 12ª</p><p>semana de gestação.</p><p>5mg/dia</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Assistência Pré-natal   17</p><p>6. EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>A solicitação de exames complementares durante a gestação tem como objetivo</p><p>proporcionar um nascimento saudável do bebê sem risco para a mãe, pois quanto</p><p>antes um problema for diagnosticado, maiores são as possibilidades de abordá-lo,</p><p>alcançando uma solução. Para isso, vamos sintetizar de forma simples os exames</p><p>que devem ser pedidos no 1o, 2o e 3o trimestre de acordo com a FEBRASGO (2014).</p><p>Em seguida, será tratada da interpretação de cada um desses exames.</p><p>1o TRI 2o TRI 3o TRI</p><p>• Tipagem sanguínea (ABO/Rh)</p><p>e Teste de Coombs indireto se</p><p>indicado;</p><p>• Hemograma completo;</p><p>• Glicemia de jejum;</p><p>• Urina I com urocultura/</p><p>antibiograma;</p><p>• Sorologias: rubéola,</p><p>toxoplasmose, sífilis,</p><p>citomegalovírus, hepatite B,</p><p>hepatite C e HIV;</p><p>• TSH;</p><p>• Protoparasitológico de fezes</p><p>(PPF);</p><p>• Colpocitologia oncológica;</p><p>• Ultrassonografia morfológica de</p><p>1º trimestre com perfil;</p><p>• Bioquímico.</p><p>• Hemograma completo;</p><p>• Teste de tolerância oral à</p><p>glicose (TTOG) de 75 g;</p><p>• Sorologias: toxoplasmose e</p><p>sífilis;</p><p>• Ultrassonografia morfológica</p><p>de 2º trimestre com</p><p>Dopplerfluxometria colorida</p><p>das artérias uterinas maternas</p><p>e avaliação do colo por via</p><p>vaginal.</p><p>• Hemograma completo;</p><p>• Sorologias: sífilis, toxoplasmose,</p><p>hepatite B e HIV;</p><p>• Urina I com urocultura/</p><p>antibiograma;</p><p>• Cultura seletiva para</p><p>estreptococo hemolítico de</p><p>introito vaginal e perianal;</p><p>• Ultrassonografia obstétrica com</p><p>Dopplerfluxometria colorida;</p><p>• Ecocardiografia fetal;</p><p>• Cardiotocografia basal.</p><p>Tabela 5. Exames recomendados de acordo com o trimestre da gestação.</p><p>Fonte: Adaptado de FEBRASGO, 2014.</p><p>• Tipagem sanguínea (ABO e Rh): Esse exame é de extrema importância para</p><p>selecionar pacientes com risco de isoimunização Rh. Em gestantes Rh negativo</p><p>com parceiro Rh positivo, ou em se tratando de um casal que não sabe seu Rh,</p><p>deve-se solicitar o Coombs indireto. Uma vez que esse resultado seja negativo,</p><p>é necessário repetir o exame a partir de 20 semanas e caso seja positivo, a</p><p>gestante deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco.</p><p>Assistência Pré-natal   18</p><p>SAIBA MAIS! A imunoglobulina anti-D deve ser administrada</p><p>entre 28 e 34 semanas de gravidez, em todas as mulheres com coombs indi-</p><p>reto negativo e parceiros Rh positivo. Além disso, no puerpério até 72h após o</p><p>parto, recomenda-se a profilaxia com imunoglobulina anti-Rh, na dose de 300</p><p>mcg, para aquelas Rh negativo que tiveram resultado de coombs indireto ne-</p><p>gativo e recém-nascido Rh positivo. A imunoglobulina também está indicada</p><p>dentro de 72h após: abortamento, gestação ectópica, gestação molar, sangra-</p><p>mento vaginal ou após procedimentos invasivos.</p><p>Fonte: Apoio ao Tratamento, Núcleo de Telessaúde Espírito Santo: “Em que situ-</p><p>ações e momento da gestação uma mulher Rh negativo deve receber imunoglo-</p><p>bulina anti-Rh?”. 10 de janeiro de 2017. Disponível em: https://aps.bvs.br/aps/</p><p>em-que-situacoes-e-momento-da-gestacao-uma-mulher-rh-negativo-deve-rece-</p><p>ber-imunoglobulina-anti-rh/.</p><p>• Hemograma: Quanto ao eritrograma, considera-se normal valor de hemoglobina</p><p>(Hb) ≥ 11g/dL, entre 11 e 8 g/dL anemia leve a moderada e, Hb < 8, por ser gra-</p><p>ve, orienta-se o encaminhamento da gestante para o pré-natal de alto risco. O</p><p>leucograma costuma ser aumentado na segunda metade da gravidez, enquanto</p><p>as plaquetas apresentam tendência de queda.</p><p>• Glicemia em jejum e Teste Oral de Tolerância à Glicose (75g): Na primeira con-</p><p>sulta pré-natal, deve ser solicitada a glicemia em jejum para todas as gestantes.</p><p>Segue abaixo um fluxograma para melhor compreender o seguimento a ser da-</p><p>do para cada gestante, tomando como base o Consenso “Diabetes Gestacional”</p><p>Atualização 2017:</p><p>Assistência Pré-natal   19</p><p>Um ou mais destes valores</p><p>alterados diagnostica DMG.</p><p>Se na 2ª hora ></p><p>200mg/dL</p><p>(DM prévio)</p><p>≥ 126 mg/dL</p><p>DG</p><p>(DM prévio)</p><p>Glicemia</p><p>em Jejum</p><p>(solicitada na</p><p>1ª consulta)</p><p>≥ 126 mg/dL< 92 mg/dL ≥ 92 mg/dL e</p><p>< 125 mg/dL</p><p>Repetir glicemiaFazer TOTG com</p><p>24-28 semanas DMG</p><p>TOTG (75g):</p><p>0h: < 92 mg/dL</p><p>1h: < 180 mg/dL</p><p>2h: < 153 mg/dL</p><p>Diagnósticos glicemia alterada na gravidez; Diabetes na Gravidez (DG);Diabetes Mellitus prévio</p><p>(DM prévio); Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).</p><p>Fonte: Adaptado de Almeida et. al., 2017.</p><p>• Urina tipo I e Urocultura: O Ministério da Saúde recomenda apenas a solicita-</p><p>ção de urina tipo I no pré-natal de baixo risco, resguardando a solicitação de</p><p>urocultura apenas para situações de piúria, bacteriúria ou hematúria. No entan-</p><p>to a FEBRASGO recomenda a solicitação da urocultura no intuito de rastrear</p><p>bacteriúria assintomática, a qual em 30% dos casos evolui para pilonefrite du-</p><p>rante a gestação, podendo ser tratada.</p><p>• Rubéola: Considerando a realidade brasileira de que não há um rastreio de ru-</p><p>béola nas mulheres em período reprodutivo, a orientação é que o rastreio da</p><p>imunidade da gestante para rubéola no início do pré-natal. Vale ressaltar que</p><p>o Ministério da Saúde não considera o rastreamento de rotina da rubéola du-</p><p>rante a gravidez. Gestantes com IgG positivo têm risco mínimo de transmissão</p><p>vertical, no entanto aquelas que possuem IgG negativo são suscetíveis, deven-</p><p>do ser vacinadas após o parto.</p><p>Assistência Pré-natal   20</p><p>• Toxoplasmose: Gestantes com IgG e IgM negativos são suscetíveis, devendo</p><p>ser orientadas quanto à prevenção, devendo repetir o exame trismestralmente.</p><p>Caso seja IgG positiva e IgM negativa, a paciente possui imunidade. Se IgG ne-</p><p>gativa e IgM positiva, possivelmente trata-se de uma infecção recente, de modo</p><p>que orienta-se repetir com 15 dias; se o IgG permanecer negativo, fala-se em</p><p>falso positivo; sendo ambos positivos, confirma-se a infecção aguda. Sendo IgG</p><p>e IgM positivas, por se tratar de infecção aguda, é importante solicitar teste de</p><p>avidez para IgG, e uma vez que ele esteja alto, trata-se de infecção antiga, sen-</p><p>do mais baixo, fala-se em infecção recente.</p><p>• Sífilis: O diagnóstico de sífilis no 1º trimestre permite o tratamento até 30 dias</p><p>antes do parto. O exame mais utilizado para diagnóstico é o VDRL, assim co-</p><p>mo é possível solicitar testes treponêmicos, como FTA-Abs, que confirmam a</p><p>infecção.</p><p>• Citomegalovírus: Não há consenso para solicitação dessa sorologia, uma vez</p><p>que o diagnóstico é difícil, bem como a maior parte das infecções ocorre por</p><p>reativação em mulheres previamente infectadas, além do fato de não haver tra-</p><p>tamento que previna a infecção fetal.</p><p>• Hepatites B e C: Deve-se realizar a dosagem de HBsAg, e uma vez negativo,</p><p>deve ser repetido do 3º trimestre, mas se positivo, devem ser pesquisados os</p><p>outros antígenos e anticorpos. O rastreio para o vírus C é reservado para ges-</p><p>tante de risco: usuárias de drogas injetáveis, presidiárias, HIV positivas ou com</p><p>parceiros HIV positivo, expostas a hemoderivados ou que receberam transfu-</p><p>são, gestantes com múltiplos parceiros, tatuadas ou com alteração da função</p><p>hepática.</p><p>• HIV: O Ministério da Saúde recomenda rastreio apenas uma sorologia durante</p><p>o pré-natal, porém a FEBRASGO considera a repetição da sorologia no final da</p><p>gravidez por considerar que a mulher pode estar na “janela imunológica”.</p><p>• TSH: O diagnóstico clínico das doenças da tireoide</p><p>é complicado por muitos</p><p>dos sintomas serem confundidos com alterações comuns na gravidez, porém</p><p>é importante buscar diagnosticar, uma vez que muitas mulheres desenvolvem</p><p>essas doenças na sua fase reprodutiva. Considera-se TSH < 2,0 normal durante</p><p>a gravidez.</p><p>• Parasitológico de Fezes: Solicitados em pacientes com anemia ou para aquelas</p><p>que vivem em regiões onde a prevalência de parasitose é alta.</p><p>• Cultura de Estreptococo do Grupo B (GBS): Esse ponto merece atenção re-</p><p>dobrada, pois apesar dessa bactéria fazer parte da flora vaginal e intestinal, a</p><p>mesma está associada ao aumento de morbimortalidade perinatal, podendo</p><p>ser transmitida ao recém-nascido, levando à pneumonia, septicemia e meningi-</p><p>te. O exame deve ser realizado por volta das 35 semanas coletando cultura do</p><p>introito vaginal e perianal para que seja realizada a profilaxia adequada intra-</p><p>parto. Profilaxia é indicada nas seguintes situações:</p><p>Assistência Pré-natal   21</p><p>Cultura positiva RN prévio infectado pelo GBS Infecção urinária pelo GBS</p><p>Parto ou amniorrexe com IG<37</p><p>semanas</p><p>Bolsa rota > 18h</p><p>Febre inexplicada durante o</p><p>trabalho de parto</p><p>Tabela 6. Indicações profilaxias para GBS.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Importante destacar que nos casos de urocultura prévia positiva para GBS,</p><p>independente da idade gestacional e história RN prévio com sepse neonatal</p><p>por GBS, não é necessário colher a cultura por volta das 35 semanas, pois já é</p><p>indicado a profilaxia. Já nos casos em que a cultura não foi realizada, trabalho</p><p>de parto prematuro, febre durante o trabalho de parto e um tempo de amiorrexe</p><p>(bolsa rota) maior que 18 horas indicam profilaxia sem cultura positiva. Nos ca-</p><p>sos de cultura positiva, a profilaxia já é realizada do momento em que há rompi-</p><p>mento da bolsa ou iniciado trabalho de parto.</p><p>SE LIGA! Em casos de cesárea eletiva, mesmo com cultura GBS</p><p>positiva não há indicação para realizar profilaxia.</p><p>A antibioticoterapia de escolha é penicilina G cristalina dose de ataque 5 mi-</p><p>lhões de UI, EV, dose de manutenção 2,5 milhões UI, EV, 4/4h até o nascimen-</p><p>to. Para pacientes alérgicas a penicilina, deve-se usar estearato de eritromicina</p><p>500mg 6/6h ou clindamicina 900mg 8/8h.</p><p>• Rastreamento de cromossomopatia fetal: Esse rastreio é feito através do teste</p><p>de DNA livre fetal, que corresponde à pesquisa de DNA fetal livre na corrente</p><p>sanguínea da mãe, devendo ser realizado com pacientes com 10 semanas de</p><p>gestação ou mais. É possível, por meio desse rastreio, identificar as síndromes</p><p>de: Down, Patau e Edwards, além de identificar alterações nos cromossomos</p><p>sexuais como nas síndromes de Turner e Kleinefelter.</p><p>• Exames Ultrassonográficos: De acordo com o Ministério da Saúde, não exis-</p><p>tem estudos que comprovem benefícios que impactem na morbimortalidade</p><p>da realização de exames ultrassonográficos de rotina durante a gestação, de</p><p>modo que a não realização dos mesmos não constitui uma omissão ou reduz a</p><p>qualidade do pré-natal, não constituindo, portanto, um exame obrigatório a ser</p><p>realizado. Porém ainda é possível perceber que esse exame é solicitado com</p><p>relativa frequência, o que não traz prejuízo algum para a saúde da gestante e do</p><p>feto. Inclusive, pode-se lançar mão desse exame em situações específicas para</p><p>lidar com preocupações como restrição do crescimento fetal, investigação do</p><p>bem-estar fetal e na avaliação de complicações clínicas. Por isso, será aborda-</p><p>do neste resumo alguns pontos relevantes quanto a realização desse exame.</p><p>Assistência Pré-natal   22</p><p>• USG inicial: Esse, sobretudo quando realizada no 1º trimestre, é extremamen-</p><p>te confiável para realizar a datação da gravidez, calculando a IG com maior</p><p>precisão (estimada pelo comprimento da coroa-nádega — CCN). Além disso, é</p><p>importante para avaliar gestação múltipla e viabilidade fetal. Essa USG é funda-</p><p>mental para a detecção precoce e manejo oportuno das condições que se apre-</p><p>sentarem logo no início da gravidez. Quanto às gestações gemelares, quando</p><p>temos o sinal do T, significa que se trata de gestações gemelares de placenta</p><p>única, enquanto que o sinal do Lambda significa gestação gemelar com duas</p><p>placentas.</p><p>• USG 1º trimestre: Deve ser realizada entre a 11ª e 14ª semana, podendo reali-</p><p>zar triagem de cromossomopatias, com avaliação do osso nasal, o que eleva o</p><p>índice de detecção precoce de síndrome de Down em 88%; além disso, também</p><p>é possível avaliar a translucência nucal e presença do ducto venoso inseridas</p><p>na avaliação das cromossomopatias.</p><p>Figura 7. Análise da translucência nucal (TN). Imagem apresenta feto comaumento da TN.</p><p>Fonte: Allo4e4ka/shutterstock.com.</p><p>• USG 2º trimestre: Deve ser realizada entre a 20ª e 24ª semana, pois, desse mo-</p><p>do, já e possível avaliar todos os sistemas do feto, podendo perceber possíveis</p><p>malformações. O estudo do fluxo das artérias uterinas maternas permite iden-</p><p>tificar mulheres com risco de desenvolver pré-eclâmpsia, assim como permite</p><p>identificar fetos que com maior risco de crescimento restrito. Nesse momento,</p><p>é possível também medir o colo da paciente (cervicometria) como forma de es-</p><p>timar o risco de parto prematuro, uma vez que um colo < 25mm tem 7,7 vezes</p><p>mais risco de levar a um parto prematuro, havendo, nestes casos, indicação de</p><p>uso de progesterona até as 36 semanas.</p><p>Assistência Pré-natal   23</p><p>• USG 3º trimestre (obstétrico): Deve ser realizada entre 34 semanas, com objeti-</p><p>vo de avaliar o crescimento fetal, quantidade de líquido amniótico e a placenta.</p><p>1o TRIMESTRE:</p><p>USG</p><p>Avalia: osso nasal,</p><p>translucência nucal e presença</p><p>do ducto venoso.</p><p>Realizada entre 11ª e 14ª</p><p>semana, podendo realizar</p><p>triagem de cromossomopatias.</p><p>2o TRIMESTRE: 3o TRIMESTRE:</p><p>Realizada entre 20a e 24a</p><p>semana, pois deste modo já e</p><p>possível avaliar malformações.</p><p>Avalia: fluxo das artérias</p><p>uterinas materna, fetos que</p><p>com maior risco de crescimento</p><p>restrito, cervicometria (risco de</p><p>parto prematuro se</p><p>colo < 25mm). Realizada entre 34 semanas.</p><p>Avalia: crescimento fetal,</p><p>quantidade de líquido</p><p>amniótico e a placenta.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Assistência Pré-natal   24</p><p>SAIBA MAIS! Pode-se oferecer às gestantes alguns testes de</p><p>rastreio para cromossomopatias, que aumentam as chances de acerto na de-</p><p>tecção dessas doenças para além dos dados obtidos com a USG de 1º trimes-</p><p>tre, sobretudo, para a Síndrome de Down. O teste duplo corresponde à dosagem</p><p>livre de βHCG e da proteína plasmática associada à gravidez (PAPP-A), os quais</p><p>podem ser feitos entre 11 e 13 semanas de gestação. O texto triplo contempla</p><p>a alfafetoproteína (AFP), estriol e dosagem livre de βHCG, que pode ser reali-</p><p>zado no 2º trimestre. O teste quádruplo envolve os marcadores do teste triplo</p><p>associados à dosagem da Inibina A, de modo que este tem maior chance de</p><p>detecção das cromossomopatias quando associadas a USG de 1º trimestre.</p><p>Vamos tentar usar mnemônico: toda gestante com rastreio positivo “toma um</p><p>BAC”, ou seja, deve realizar um dos exames invasivos para confirmação da cro-</p><p>mossomopatia Biópsia vilo corial, Amniocentese ou Cordocentese.</p><p>7. VACINAS</p><p>A vacinação como profilaxia para doenças infecciosas é indiscutível para todas</p><p>as faixas etárias, sobretudo para as gestantes. Porém as vacinas que utilizam vírus</p><p>vivos são contraindicadas pelo risco de transmissão fetal, já as de vírus inativado</p><p>são consideradas mais seguras após o 4º mês de gestação. Toxoides, como a va-</p><p>cina antitetânica, são permitidos, inclusive a OMS recomenda tal vacina para todas</p><p>as mulheres grávidas. No Brasil, temos tanto a dT (difteria-tétano), como a DTPa</p><p>(tríplice bacteriana: difteria + tétano + coqueluche) que fazem essa prevenção para</p><p>tétano, mas que precisam de uma atenção durante a gestação quanto as doses das</p><p>mesmas seguindo orientação do fluxograma abaixo.</p><p>Assistência Pré-natal   25</p><p>Paciente com esquema</p><p>de dT completo e/ou</p><p>receberam DTPa na</p><p>gestação anterior</p><p>Paciente que foi</p><p>vacinada com</p><p>01 dose de dT</p><p>Esquema de</p><p>vacinação</p><p>da dT/DTPa</p><p>Pacientes com</p><p>apenas 2 doses</p><p>de dT na vida</p><p>01 dose de dT antes da</p><p>20ª semana de gestação</p><p>seguida de 01 dose de</p><p>DTPa 60 dias depois (esta</p><p>preferencialmente após as</p><p>20 semanas de gestação)</p><p>01 dose de DTPa</p><p>na 20ª semana de</p><p>gestação</p><p>Faz-se 02 doses de dT</p><p>com intervalo de 60 dias</p><p>entre ambas e 01 dose</p><p>de DTPa após as 20ª</p><p>semana de gestação</p><p>Paciente que</p><p>nunca foi vacinada</p><p>contra difteria/</p><p>tétano/coqueluche</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Abaixo, segue quadro sistematizando as vacinas recomendadas de rotina ou para</p><p>vacinação especial em gestantes:</p><p>VACINAÇÃO DE ROTINA</p><p>Hepatite A</p><p>Hepatite B</p><p>Influenza (inativada)</p><p>dT (difteria + tétano)</p><p>DTPa (tríplice bacteriana: difteria + tétano + coqueluche)</p><p>VACINAÇÃO ESPECIAL</p><p>Meningocócica</p><p>Raiva</p><p>Tabela 7. Vacinas recomendadas para gestantes.</p><p>Fonte: Adaptado de FEBRASGO, 2014.</p><p>Assistência Pré-natal   26</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. FEBRASGO, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.</p><p>Manual de assistência pré-natal / Sérgio Peixoto. 2a. ed. – São Paulo, 2014.</p><p>2. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento</p><p>de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde.</p><p>Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora</p><p>do Ministério da Saúde, 2012.318 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)</p><p>(Cadernos de Atenção Básica, n° 32).</p><p>3. OMS, Organização Mundial da Saúde. Recomendações sobre atendimento</p><p>pré-natal para uma experiência gestacional positiva. 2016. Disponível em: ht-</p><p>tp://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/</p><p>anc-positive-pregnancy-experience/en/.</p><p>4. ALMEIDA, M. C. et al. Consenso “Diabetes Gestacional”: Atualizações 2017.</p><p>Revista Portuguesa de Diabetes. 2017; 12 (1): 24-38.</p><p>5. REZENDE. Obstetrícia Fundamental/ Carlos Antônio Barbosa Montenegro, Jorge</p><p>de Rezende Filho. 12a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.</p><p>6. RAMALHO, C. Rastreio de Cromossomopatias: novas teorias e velhos conceitos II.</p><p>Acta Obstet Ginecol Port 2007; 1 (3):134-148.</p><p>7. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: < https://www.</p><p>shutterstock.com/pt/image-photo/increased-nuchal-translucency-fetus-by-ultrasou-</p><p>nd-1786926281>. Acesso em: 24 de fevereiro de 2023.</p><p>8. Apoio ao Tratamento, Núcleo de Telessaúde Espírito Santo: “Em que situações</p><p>e momento da gestação uma mulher Rh negativo deve receber imunoglobulina</p><p>anti-Rh?”. 10 de janeiro de 2017. Disponível em: https://aps.bvs.br/aps/ em-</p><p>que-situacoes-e-momento-da-gestacao-uma-mulher-rh-negativo-deve-receber-</p><p>imunoglobulina-anti-rh/. Acesso em 23 abr 2023.</p><p>sanarflix.com.br</p><p>Copyright © SanarFlix. Todos os direitos reservados.</p><p>Sanar</p><p>Rua Alceu Amoroso Lima, 172, 3º andar, Salvador-BA, 41820-770</p>