715152610-OB-03-Assiste-ncia-Pre-natal

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<p>O pré-natal representa um conjunto de</p><p>medidas e intervenções que tem como objetivo</p><p>assegurar que uma criança nasça saudável, reduzindo</p><p>tanto quanto possível os riscos para a mãe. Entretanto,</p><p>no geral, essas medidas não são uniformemente</p><p>adotadas pelos diversos serviços. Cada serviço tem um</p><p>modo próprio de realizar o pré-natal, nesse resumo</p><p>estudaremos um misto para termos uma base sobre</p><p>esse assunto.</p><p>Um parâmetro para avaliar a boa assistência</p><p>pré-natal de um serviço é o número de gestantes que</p><p>iniciam no primeiro trimestre. Quando a gestante</p><p>começa tardiamente o pré-natal não é bom, visto que</p><p>se está perdendo um tempo que seria usado para</p><p>resolver possíveis problemas que venham a aparecer.</p><p>Como exemplo, uma paciente com hipertensão que</p><p>chega para primeira consulta no segundo trimestre</p><p>nos impossibilitou de realizar uma USG morfológica no</p><p>primeiro trimestre que mede o doppler das Aa.</p><p>Uterinas e avalia a probabilidade de ela ter pré-</p><p>eclâmpsia, além de ter perdido o time dela iniciar o</p><p>uso de ASS de forma oportuna para diminuir o risco</p><p>de desenvolver essa pré-eclâmpsia no futuro, entre</p><p>outras intervenções que poderiam ser tomadas muito</p><p>antes de acontecer algo mais grave.</p><p>O menor acesso ao pré-natal é proporcional as</p><p>maiores taxas de complicações perinatais. Em contra</p><p>partida, seu maior acesso proporciona: redução de</p><p>mortalidade materna, de prematuridade de óbito fetal</p><p>e da mortalidade neonatal. Isso mostra a importância</p><p>de um pré-natal bem feito.</p><p>• Pré-natal bem sucedido é aquele que tem no</p><p>mínimo 6 consultas.</p><p>1ª AVALIAÇÃO</p><p>É composta de anamnese, exame físico e avaliação dos</p><p>exames complementares</p><p>Na primeira consulta:</p><p>• Definir a condição de saúde da mãe e concepto e</p><p>classificar se é uma mãe de baixo/alto risco</p><p>• Estimar com precisão a IG</p><p>- Pela DUM ou USG do 1ªT</p><p>• Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-</p><p>natal</p><p>É muito importante planejar o pré-</p><p>natal com a gestante, se possível</p><p>marcar todas as consultas</p><p>antecipadamente com o intuito de</p><p>“amarrar” essa gestante no pré-natal.</p><p>Isso se faz pois existem marcos do</p><p>processo gestacional que precisamos</p><p>intervir: solicitando exames,</p><p>prescrevendo medicamentos, etc.</p><p>OBSTETRÍCIA</p><p>Assistência ao Pré Natal</p><p>Dr. Gardison Marcelo F. de Melo</p><p>Andrezza Alves Feitosa – M13</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Gravidez de Risco</p><p>Habitual</p><p>•Não se identifica</p><p>maiores riscos de</p><p>complicação para</p><p>mão e/ou bebê</p><p>Gravidez de Alto</p><p>Risco</p><p>•Alta probabilidade de</p><p>ter uma evolução</p><p>complicada por</p><p>problemas prévios ou</p><p>intercorrências</p><p>gestacionais</p><p>Uma gravidez de alto risco pode acontecer em uma</p><p>paciente que seja, por exemplo, cardiopata,</p><p>pneumopata, com mal formação uterina ou que</p><p>tenha anemia falciforme. As chances de uma</p><p>paciente portadora de uma dessas doenças, ou de</p><p>outras, descompensar são muitos grandes,</p><p>simplesmente porque o organismo dela vai ter uma</p><p>hipervolemia.</p><p>CONSULTA PRÉ-NATAL</p><p>ATENÇÃO</p><p>Se uma mãe faz uma USG mas não tem CCN, não se vê o</p><p>embrião, não conta para estimar a idade gestacional,</p><p>precisa ser a 1ª que se vê o embrião!</p><p>Se a diferença entre IG calculada pela DUM e a IG</p><p>calculada pela USG for:</p><p>• < 01 semana: IG é compatível - pode seguir</p><p>acompanhando a IG calculada pela DUM</p><p>• > 01 semana: erro de data - acompanhar IG pela USG</p><p>ANAMNESE</p><p>• Aspectos demográficos: idade materna, etnia,</p><p>estado civil, profissão, exposições ambientais,</p><p>religião procedência, etc.</p><p>- Mulheres <17 anos ou > 35 anos tem mais</p><p>probabilidade de terem doenças gestacionais</p><p>(prematuridade, pré-eclâmpsia, etc.) – Alto risco</p><p>- Negras: ↑ anemia falciforme</p><p>- Mediterrâneas: ↑ pré-eclâmpsia</p><p>• Antecedentes pessoais e familiares: HASC, DMII,</p><p>anemias, etc.</p><p>• História ginecológica e menstrual: planejamento</p><p>reprodutivo, saúde sexual, tratamentos</p><p>ginecológicos prévios e cirurgias, etc.</p><p>• Antecedentes obstétricos: complicações nas</p><p>gravidezes, via de partos, aleitamento materno,</p><p>isoimunização, etc</p><p>- Muitas complicações na gravidez são fatores de</p><p>risco para reincidência. (ex: prematuridade é o</p><p>principal fator de risco para parto prematuro)</p><p>• Hábitos: tabagismo, etilismo, drogas, atividade</p><p>física, estado nutricional</p><p>• História obstétrica atual: DUM, DPP, IG</p><p>• Queixas clinicas: dor leve em baixo ventre, dor nas</p><p>mamas, enjoo, tontura, etc.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>EXAME FÍSICO GERAL:</p><p>• Inspeção de pele e mucosas</p><p>• Ausculta cardiorrespiratória</p><p>• Palpação do abdômen</p><p>• Exame de genitália e extremidade</p><p>- Normalmente não necessário, se faz ao longo da</p><p>gestação</p><p>• Peso e Estatura</p><p>- Obesidade é fator de risco para diversas</p><p>patologias, então obesas podem ser taxadas com</p><p>gravidez de alto risco</p><p>- Pacientes com baixa estatura <1,45cm: alto risco</p><p>• SSVV – sinais vitais</p><p>A tabela abaixo foi construída pela OMS a respeito do</p><p>ganho de peso durante a gestação. Na primeira</p><p>consulta baseia-se nessa tabela e à medida que o</p><p>tempo for passando e o peso da gestante for</p><p>aumentando, usa-se a Curva de Atalah (acima) para</p><p>reclassificar o paciente.</p><p>FATORES DE PREDISPÕE ERRO DE DATA</p><p>✓ Incerteza da DUM</p><p>✓ Ciclos menstruais irregulares</p><p>✓ Gestação com uso de ACO</p><p>✓ Gestação < 3m desde suspensão de ACO</p><p>✓ Gestação no curso de aleitamento materno</p><p>Nesses casos usa-se o USG para calcular a IG!</p><p>CURVA DE ATALAH</p><p>IMC Inicial Recomendação de ganho</p><p>de peso (kg) semanal</p><p>médio no 2ª e 3ª T</p><p>Recomendação de ganho</p><p>de peso (kg) total na</p><p>gestação</p><p>Baixo peso (<18,5kg/m2) 0,5 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18,0</p><p>Adequado (18,5-24,9 kg/m2) 0,4 (0,35 – 0,50) 11,5 – 16,0</p><p>Sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2) 0,3 (0,23 – 0,33) 7,0 – 11,5</p><p>Obesidade (30 kg/m2) 0,2 (0,17 – 0,27) 5,0 – 9,0</p><p>Note que na tabela a recomendação de ganho</p><p>de peso se dá para os 2ª e 3ª trimestres, isso se dá</p><p>pois no 1ª semestre é esperado que ela ganhe entre</p><p>2,5-3,0kg.</p><p>Nos casos de pacientes obesas objetiva-se que</p><p>ela mantenha seu peso (não ganhe, nem perca), para</p><p>isso recomenda-se o encaminhamento para</p><p>profissionais da nutrição. Lembre-se que o peso que a</p><p>gravida ganha não é apenas de gordura estocada na</p><p>etapa anabólica, mas também advém do feto, da</p><p>placenta (1/4 do peso do feto), líquido amniótico (1/5</p><p>do peso do feto) – em uma gravidez saudável. Por isso</p><p>que em pacientes obesas a tabela recomenda o ganho</p><p>total de 5-9kg na gestação.</p><p>EXAME FISICO OBSTÉTRICO</p><p>• AFU – medição da altura do fundo uterino</p><p>• BCF – batimentos cardíacos fetais</p><p>• Manobras de Leopold</p><p>Altura do Fundo Uterino – AFU</p><p>O AFU se consiste através de uma fita métrica</p><p>medir da BORDA SUPERIOR DA SINFISE PÙBICA até o</p><p>FUNDO UTERINO. Passa-se a linha longitudinalmente</p><p>na linha mediana, passando pelo umbigo, porém não</p><p>se faz a curvatura da barriga, poque se não você estará</p><p>hiperestimando a altura do fundo uterino, então</p><p>quando se estiver na altura do umbigo deve-se ir mais</p><p>reto com a fita.</p><p>Pela técnica de Macdonald pode-se até</p><p>calcular a IG: multiplica-se ATU x 8 e divide /7, esse</p><p>calculo dá uma IG estimada/aproximada, usada em</p><p>casos em que a paciente não lembra da DUM e não</p><p>possui USG. Importante lembrar que na 12ª semana a</p><p>AFU está no nível da borda superior da sínfise púbica,</p><p>então essa técnica só pode ser realizada após esse</p><p>tempo!</p><p>As curvas de Martinelli também é utilizada para</p><p>verificar se a altura uterina está de acordo com a IG e</p><p>ver se o bebe está se desenvolvendo adequadamente.</p><p>Todavia essas curvas apenas são utilizadas em lugares</p><p>muito distantes que não tem acesso a USG. Porém,</p><p>visto que o acesso a USG está facilitado e se trata de</p><p>um exame que você pode medir corretamente o</p><p>tamanho do bebe, quantidade de liquido, posição</p><p>da</p><p>placenta, etc, o que deixa as curvas em desuso.</p><p>Batimentos Cardíacos Fetais – BCF</p><p>• Só pode ser auscultado com Sonar Doppler</p><p>• A partir de 12 semanas – segundo livros</p><p>- Professor apenas com 14-15 semanas em</p><p>paciente magras. Pct obesas tem mais dificuldade.</p><p>Manobras de Leopold</p><p>• Visa avaliar a posição fetal, além de outras coisas</p><p>• Pacientes com muito líquido amniótico ou obesas,</p><p>pode ser difícil ou impossível realizar tais manobras</p><p>• Podem ser feitas a partir do último trimestre de</p><p>gestação, e mesmo no trabalho de parto, durante e</p><p>entre as contrações.</p><p>A PRIMEIRA MANOBRA</p><p>Tem como objetivo, palpar o fundo do útero,</p><p>que é a parte mais superior, e avaliar qual parte fetal</p><p>ocupa aquele espaço. Se for a cabeça palparemos algo</p><p>mais dura e arredondada), se for o polo pélvico, a</p><p>sensação é de uma massa nodular, diagnosticamos</p><p>a Situação fetal. Já é possível, então, inferir que a</p><p>apresentação é a oposta, se palpamos polo cefálico no</p><p>fundo uterino, possível a apresentação é pélvica. Se</p><p>palparmos a pelve, a apresentação deve ser cefálica.</p><p>A SEGUNDA MANOBRA</p><p>As mãos do examinador vão para as laterais do</p><p>abdome materno, e exercem pressão de cada lado. A</p><p>pressão é suave, mas profunda. De um lado,</p><p>deveremos sentir algo firme e resistente, esse será o</p><p>dorso (e é provável que seja lá o melhor foco de</p><p>ausculta dos batimentos cardíacos fetais), do outro</p><p>lado deveremos palpar várias partes pequenas,</p><p>irregulares e móveis, são os membros fetais. Assim,</p><p>daremos o diagnóstico de Orientação fetal (dorso à</p><p>direita, esquerda, anterior, ou posterior).</p><p>A TERCEIRA MANOBRA</p><p>É um pouco mais difícil para iniciantes na</p><p>semiologia obstétrica, que muitas vezes tem receio de</p><p>imprimir muita força na compressão. Utiliza-se o</p><p>polegar e os dedos de uma das mãos a parte inferior</p><p>do abdome materno exatamente acima da sínfise</p><p>pubiana. O objetivo é procurar o polo fetal que se</p><p>insinua em direção a pelve. Serve para o diagnóstico</p><p>da Apresentação fetal. Também podemos avaliar a</p><p>sua mobilidade. A quarta manobra vai auxiliar e</p><p>complementar os achados da terceira, quando o</p><p>segmento de apresentação está profundamente</p><p>encaixado.</p><p>A QUARTA MANOBRA</p><p>Para realizar a quarta manobra, o examinador</p><p>coloca-se de frente para os pés da mãe e, com as</p><p>extremidades de seus três primeiros dedos de cada</p><p>mão, exerce pressão profunda na direção do eixo da</p><p>entrada da pelve. É muito comum, quando por</p><p>exemplo essa manobra é feita no trabalho de parto,</p><p>podemos perceber a Insinuação fetal – se a</p><p>apresentação é cefálica, e, na manobra anterior,</p><p>perceber nitidamente o ombro fetal. Essas manobras</p><p>podem ser feitas mesmo durante entre as contrações.</p><p>A quarta manobra, então, procura determinar o grau</p><p>de penetração da apresentação na pelve e seu grau de</p><p>flexão.</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>1. Hemoglobina e Hematócrito</p><p>• 1ª consulta e 3ª trimestre</p><p>• Valor normal: Hb > 11g/dL</p><p>• Tratamento de anemia – Hb < 11g/dL</p><p>- TTO: min de 100mg de Fe+ elementar</p><p>- Profilaxia: 40mg de Fe+ elementar (200mg de SF)</p><p>• Acompanhamento com 30 e 60 dias</p><p>• Anemia grave, se Hb < 8g/dL</p><p>- Referenciar para pré-natal de alto risco/ urgência</p><p>obstetrícia →pode haver necessidade de transfusão</p><p>sanguínea e acompanhamento</p><p>Lembre-se que se Hb < 11g/dl é considerado</p><p>uma anemia e é preciso iniciar o tratamento da anemia.</p><p>Toda grávida inevitavelmente vai evoluir para uma</p><p>anemia ferropriva pela alta produção de hemácias sem</p><p>detrimento a concentração de hemoglobina. Então é</p><p>preciso suplementar ferro em TODA grávida.</p><p>Há controvérsias de quando se deve começar</p><p>a suplementação de ferro, porém, a literatura mais</p><p>recente afirma que usos intermitentes de reposição de</p><p>ferro é igualmente eficaz do que a reposição de ferro</p><p>uniforme/universal para todas as pacientes. Então se</p><p>chega a paciente no 1ªT na primeira consulta e sua Hb</p><p>está boa, ex 14g/dL, não há necessidade de</p><p>A: 1ª manobra - avalia a situação - AFU</p><p>B: 2ª manobra – avalia a posição fetal - dorso</p><p>C: 3ª manobra – apresentação fetal - mobilidade</p><p>D: 4ª manobra–insinuação-grau de aninhamento</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>prescrever ferro nesse momento, pois suas reservas de</p><p>ferro estão boas e ela ainda está na fase anabólica.</p><p>Então apenas quando se chegar perto da 20ª semana,</p><p>quando essa Hb se tornar insuficiente, que você entra</p><p>com a suplementação de sulfato ferroso (mais comum).</p><p>2. Eletroforose de hemoglobina</p><p>• 1ª consulta</p><p>• Considerar miscigenação</p><p>MS recomenda, visto que nosso país é muito</p><p>miscigenado. Porém deve-se dar mais importância em</p><p>pacientes:</p><p>✓ Negras</p><p>✓ Com história familiar de doença falciforme</p><p>✓ Anemia crônica</p><p>3. Sumário de urina/ Urina 1</p><p>• 1ª consulta e 3ª T</p><p>• Se alterado – tratar ITU empiricamente</p><p>• Traços de proteína – confirmar</p><p>- É preciso confirmar se ela tem proteinúria ou</p><p>apenas proteína por conta de ITU alta</p><p>- É normal grávida ter proteinúria</p><p>- Atenção: proteinúria > 300/24hr = pré-eclâmpsia</p><p>• Proteinúria maciça – encaminhar para Alto risco</p><p>- Pode ser pré-eclampsia ou até sind. nefrotica</p><p>4. Urocultura</p><p>• 1ª consulta e 3ª T</p><p>• > 100.000 UFC/ml – ITU confirmada, tratar</p><p>• < 100.000 UFC/ml – bacteriúria assintomática</p><p>5. Teste rápido ou VDRL (sífilis)</p><p>• 1ª consulta e 3ª T</p><p>• Testes rápidos (+) – verificar titulação e tratar</p><p>- Pode ter dado positivo por já ter tido no passado</p><p>e hoje possuir uma cicatriz sorológica. Fazer VDRL.</p><p>• VDRL (+) ≥ 1:8 – tratar</p><p>- Se ≤ 1:8 avaliar com FTA-Abs</p><p>• FTA-Abs (+) – tratar</p><p>• TTO: penicilina benzatina</p><p>- Se for sífilis primária ou latente recente ou</p><p>secundária – TTO 2,4mu em dose única.</p><p>- Se for sífilis terciaria ou tardia – TTO com três</p><p>doses (1 em cada semana)</p><p>Para a pesquisa de sífilis existe os testes</p><p>treponemicos e não treponemicos. Na sífilis temos o</p><p>S. Treponema palidum. Os testes treponêmicos visam</p><p>identificar resquícios desses treponemas, já a titulação</p><p>(não treponêmico) avalia a quantos títulos existem de</p><p>anticorpos contra esses antígenos.</p><p>O teste rápido é um teste treponêmico que</p><p>quando (+) significa que você já teve contato com AG</p><p>da sífilis e se (-) você nunca teve contato. O VDRL é</p><p>um teste não treponêmico, ele verifica se seu corpo</p><p>tem anticorpos contra esse treponema, caso a</p><p>titulação seja alta (1:8 , 1:16, 1:24 ...+) significa que</p><p>vocês têm a doença ativa. Porém se a titulação for</p><p>baixa (1:4), pode haver uma prova cruzada, significa</p><p>um falso positivo desse VDRL – algumas doenças</p><p>autoimunes podem levar a um baixo VDRL (artrite</p><p>reumatoide). Nesses falsos (+) é preciso realizar um</p><p>teste treponêmico, caso os dois positivem é possível</p><p>que você tenha uma sífilis e é bom tratar para evitar</p><p>evoluir.</p><p>6. Teste rápido ou Sorologia de HIV</p><p>• 1ª consulta e 3ªT</p><p>7. Sorologia de Hepatite B (HBsAg)</p><p>• 1ª consulta e 3ªT</p><p>• Se HBsAg reagente – HbeAg e transaminases</p><p>• Esquema vacinal</p><p>8. Toxoplasmose</p><p>• 1ª consulta e 3ªT</p><p>• IgM e IgG (-) → susceptível → Orientações</p><p>- Deve ser orientada a evitar:</p><p>✓ Contato com gatos e suas fezes</p><p>✓ Contato com terra, barro e terreiro</p><p>✓ Jardinagem (pode ter fezes)</p><p>✓ Consumo de carne de boi e porco mal cozidas</p><p>✓ Lavar bem alimentos antes de cozinhar,</p><p>principalmente folhas, verduras, turbeculos...</p><p>• IgG (-) e IgG (+) → imune (já teve contato antes)</p><p>• IgM (+) e IgG (-) → repetir sorologia em 15-20 dias</p><p>- Pode ser que ela esteja com toxoplasmose, mas</p><p>por ser muito recente e ainda não (+) IgG ou falso+</p><p>- Caso volte IgG (+) – encaminhar para alto risco e</p><p>tratar com Espiramicina</p><p>• IgM e IgG (+) → teste de avidez de IgG se <16</p><p>semanas</p><p>LEMBRE-SE</p><p>Uma ITU é potencialmente danosa para uma gestação,</p><p>podendo levar a: ameaça de abortamento,</p><p>prematuridade, ruptura prematura de membranas, etc.</p><p>Então é melhor tratar empiricamente do que não tratar.</p><p>Vários ATB podem ser usados, o mais</p><p>usado é</p><p>Cefalexina 500mg 6/6hr por 7-10 dias.</p><p>IMUNOLOGIA</p><p>IgG – Imunoglobulina presente na fase crônica</p><p>IgM – Imunoglobulina presente na fase aguda</p><p>- O teste de avidez (até 16 semanas de gravida)</p><p>avalia quanto de IgG já tem na paciente</p><p>✓ se IgG > 70% provavelmente teve a doença</p><p>antes de engravidar.</p><p>✓ Se IgG < 30% provavelmente teve a doença</p><p>gravida e está na fase aguda – tratar</p><p>- Se a gravida faz o teste após 16 semanas, não tem</p><p>como pedir um teste de avidez pois não tem como</p><p>dizer se ela pegou a toxo antes ou depois da gestação,</p><p>nesse caso é preciso tratar.</p><p>A toxoplasmose resulta de infecção com um</p><p>parasita comum encontrado em fezes de gato e</p><p>alimentos contaminados. Cerca de 90% das pessoas</p><p>que contraem a toxoplasmose não manifestam</p><p>nenhum sintoma. Todavia, pode causar graves</p><p>complicações para gestantes e pessoas com o sistema</p><p>imunológico debilitado.</p><p>Quando a toxoplasmose é adquirida pela</p><p>primeira vez durante a gravidez, os parasitas podem</p><p>ser transmitidos para o bebê, causando a</p><p>toxoplasmose congênita. Os fetos infectados podem</p><p>apresentar restrição do crescimento e prematuridade.</p><p>Outras consequências podem ocorrer, como</p><p>deficiência visual, surdez, macrocefalia, microcefalia,</p><p>crises convulsivas e deficiência mental.</p><p>9. Glicemia de Jejum e TOTG</p><p>• 1ª consulta e 3ªT</p><p>O TOTG é importante devido ao hormônio placentário</p><p>que começa a ser produzido por volta de 24-25</p><p>semanas e aumenta a resistência insulínica que</p><p>aumenta a quantidade de glicose sérica. Caso essa</p><p>glicose seja muito alta irá dar diabetes gestacional. Por</p><p>conta disso que as pacientes, mesmo que tenham</p><p>glicemia de jejum normal no 1ªT, terão que fazer o</p><p>TOTG no 2ªT.</p><p>10. Tipagem sanguínea e fator Rh</p><p>• 1ª consulta</p><p>• Determina risco de incompatibilidade ABO/Rh</p><p>➢ Rh- e Rh do pai ?</p><p>➢ Rh- e pai Rh+ Coombs indireto</p><p>➢ Hidropisia fetal prévia</p><p>a. Se Coombs (-) – controle 4/4 semanas</p><p>b. Se Coombs (+) – encaminhar para Alto Risco</p><p>- Faz-se Imunoglobulina anti-D com 28 semanas e</p><p>monitorada por possibilidade de anemia fetal.</p><p>ENTENDA:</p><p>O teste de coombs é um tipo de exame de</p><p>sangue que avalia a presença de anticorpos</p><p>específicos que atacam as células vermelhas do</p><p>sangue, provocando a sua destruição e podendo levar</p><p>ao surgimento de um tipo de anemia conhecida como</p><p>hemolítica.</p><p>Existem dois tipos principais deste exame, que</p><p>incluem:</p><p>1. Teste de Coombs direto: avalia diretamente as</p><p>células vermelhas do sangue, verificando se há</p><p>anticorpos ligados à hemácia e se esses anticorpos</p><p>são derivados do próprio sistema imune da pessoa</p><p>ou recebidos por transfusão. Esse teste</p><p>normalmente é realizado para detectar anemias</p><p>hemolíticas auto-imunes</p><p>2. Teste de Coombs indireto: avalia o soro do sangue,</p><p>identificando os anticorpos ali presentes, e</p><p>geralmente é solicitado em situações de</p><p>transfusão, para garantir que o sangue que vai ser</p><p>doado é compatível com quem está recebendo.</p><p>Além da anemia, este teste também pode ajudar a</p><p>identificar outras doenças que afetam as células do</p><p>sangue como leucemia, lúpus, mononucleose e</p><p>eritroblastose fetal, também conhecida como doença</p><p>hemolítica do recém-nascido, assim como identificar</p><p>risco de reações transfusionais.</p><p>A ERITROBLASTOSE FETAL/</p><p>DOENÇA HEMOLITICA DO RN</p><p>• Causada pela incompatibilidade sanguínea</p><p>relacionada ao fator Rh: mãe Rh- e filho Rh+.</p><p>• Passagem de sangue fetal para o organismo da mãe</p><p>por rompimento de capilares da placenta - estimula</p><p>produção de anti-Rh</p><p>• A primeira criança Rh+, sensibiliza a mãe. Na</p><p>segunda gestação Rh+, a mãe já apresenta</p><p>anticorpos que atravessam a placenta, penetram na</p><p>circulação na fetal e destrói suas hemácias</p><p>• A criança com DHRN apresenta anemia e icterícia ao</p><p>nascer</p><p>- A icterícia é causada pelo acúmulo de bilirrubina –</p><p>um pigmento amarelo produzido a partir da</p><p>hemoglobina da hemácia destruída – nos tecidos.</p><p>Esse pigmento também pode acumular-se</p><p>no cérebro e, assim, causar surdez e problemas</p><p>mentais. Pode levar também ao aborto espontâneo.</p><p>• TTO: Após o nascimento realiza-se a troca gradativa</p><p>de seu sangue por sangue Rh-.</p><p>• PREVENÇÃO: realização de exames de tipagem</p><p>sanguínea dos pais. Havendo a possibilidade de</p><p>DHRN, entre a 28ª semana e a 30ª semana de</p><p>gestação, ou até 72 horas após o parto, a mãe deve</p><p>receber injeção de anticorpos anti-Rh.</p><p>ULTRASSONOGRAFIA</p><p>INDICAÇÕES</p><p>• Confirmar gravidez viável, corionicidade e datação</p><p>gestacional</p><p>• Morfológica do 1ª e 2ª T</p><p>- 1ªT: visa avaliar marcadores de cromossomopatias,</p><p>translucência nucal, osso nasal, válvula tricúspide.</p><p>Além disso, mede colon e faz doppler da Aa.uterinas</p><p>- 2ªT: observa toda morfologia fetal, detecta</p><p>diversas mal formações fetais: acrânia, anencefalia,</p><p>espinha bífida, meningocele, etc.</p><p>• Após 35 semanas</p><p>- Determinar tamanho e posição do feto, quantidade</p><p>de liquido, etc</p><p>• Avalia alterações fetais e/ou gestacionais</p><p>Os ultrassons mais importantes para se fazer no pré-</p><p>natal são</p><p>• Um no 1ªT – confirmar gravidez, IG e quantos fetos</p><p>• Morfológicas do 1ª e 2ªT</p><p>• Uma no final da gestação</p><p>Se fosse escolher apenas uma, seria recomendado</p><p>fazer uma USG entre 16-20 semanas de gestação.</p><p>→ A translucência nucal é um exame, feito</p><p>durante o ultrassom, que serve para medir a</p><p>quantidade de líquido na região da nuca do feto e que</p><p>deve ser realizado entre a 11ª e a 14ª semana de</p><p>gestação. Este exame serve para calcular o risco do</p><p>bebê apresentar alguma malformação ou síndrome,</p><p>como a síndrome de Down.</p><p>OUTROS EXAMES LABORATÓRIAIS</p><p>• Anti-HCV – grau de recomendação C, avaliar caso</p><p>• Sorologia rubéola – grau de recomendação B,</p><p>avaliar caso</p><p>• Sorologia CMV – não há embasamento teórico</p><p>• TSH – hipotireoidismo gestacional</p><p>• Vitamina D – deficiência vitamínica</p><p>- Importante na manutenção da gravidez,</p><p>crescimento fetal e prevenção de várias alterações</p><p>gestacionais.</p><p>USG: TRANSLUCÊNCIA NUCAL</p><p>• Hipertensão arterial</p><p>• Epilepsia</p><p>• Doenças infecciosas</p><p>• Doenças auto-imunes</p><p>• Ginecopatias</p><p>AINDA NA PRIMEIRA CONSULTA</p><p>• Orientações gerais, nutricionais e sobre imunização</p><p>• Informar sobre sinais de alerta</p><p>- Sangramento uterino abundante, Dor em baixo</p><p>ventre, entre outros.</p><p>• Prescrever medicamentos</p><p>- Ac.fólico, Sulfato ferroso, Vit, D, Ômega 3, etc.</p><p>• Referenciar ao atendimento odontológico se</p><p>necessário</p><p>• Preenchimento do cartão pré-natal (importante)</p><p>• Agendamento para próxima consulta</p><p>➢ Orientar a evitar comer sushi, pois como é feito</p><p>com as mãos nuas e contem peixe cru, pode conter</p><p>coliformes fecais, salmonela podendo desenvolver</p><p>gastroenterite, Salmonelose...</p><p>CONSULTAS SUBSEQUENTES</p><p>• Anamnese sucinta e cálculo da IG</p><p>• Exame físico direcionados: PA, peso, BCF, AFU,</p><p>palpação obstétrica, pesquisa de edemas, Mov.</p><p>fetal, Toque vaginal se necessário</p><p>• Verificação de calendário vacinal</p><p>• Interpretação dos exames complementares</p><p>• Conduta específica para as queixas e/ou exames</p><p>alterados</p><p>• Preenchimento do cartão pré-natal</p><p>• Agendamento para a próxima consulta</p><p>1. Características Individuais e Condições</p><p>Sócio-demográficas Desfavoráveis</p><p>• Idade menor que 17 e maior que 35 anos</p><p>• Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade</p><p>de horário, exposição a agentes físicos, químicos e</p><p>biológicos, estresse</p><p>• Situação conjugal insegura</p><p>• Baixa escolaridade (menos de 5 anos)</p><p>• Condições ambientais desfavoráveis</p><p>• Altura menor do que 1,45m</p><p>• Peso menor que 45kg e maior do que 75kg</p><p>• Dependência de drogas licitas e/ou ilícitas</p><p>2. História Reprodutiva Anterior</p><p>• Morte perinatal inexplicada</p><p>• Abortamento habitual</p><p>• Esterilidade/infertilidade</p><p>• Síndrome hemorrágica</p><p>• Cirurgia uterina anterior</p><p>• Neoplasia ginecológica</p><p>• Intervado interpartal menor que dois anos</p><p>• Recém-nascido com crescimento restrito,</p><p>prematuridade ou MMF</p><p>3. Doença Obstétrica na Gravidez Atual</p><p>• Desvio quanto ao crescimento uterino</p><p>• Gemelaridade</p><p>• Alterações do volume de líquido amniótico</p><p>• Restrição do crescimento fetal ou macrossomia</p><p>• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada</p><p>• Ganho ponderal inadequado</p><p>• Síndrome hipertensiva</p><p>• Hemorragias da gestação</p><p>• Isoimunização</p><p>4. Intercorrências Clínicas</p><p>• Cardiopatias</p><p>• Pneumopatias</p><p>• Nefropatias</p><p>• Endrocrinopatias</p><p>• Hemopatias</p><p>1. Ácido fólico (B9)</p><p>• 400mcg/dia</p><p>• Tempo de uso</p><p>- Pré gestacional: 3 meses antes até fim do 1ªT</p><p>- O AF está relacionado a formação do tubo neural</p><p>• História de RN com defeito do tubo neural, uso de</p><p>anticonvulsivantes ou anemia megaloblástica</p><p>suplementar: 4mg</p><p>O ácido fólico que normalmente dão em posto</p><p>de saúde com 5mg têm uma dose muito alta. Estudos</p><p>remontam que o uso de ácido fólico em excesso, ou o</p><p>seu não uso, estão associados à autismo na primeira</p><p>infância.</p><p>Em uma gravidez planejada também deve-se</p><p>suplementar B9 - 400mcg para seus estoques ficarem</p><p>adequados no organismo materno.</p><p>ATENÇÃO</p><p>Em toda consulta você deve calcular a idade</p><p>gestacional, visto que que qualquer raciocínio</p><p>clinico que você tenha em obstetrícia você tem que</p><p>saber paridade e IG!</p><p>GESTAÇÃO DE ALTO RISCO</p><p>SUPLEMENTAÇÃO</p><p>2. Sulfato ferroso</p><p>• 40mg/dia de Ferro elementar</p><p>• Início e duração</p><p>- Pode iniciar desde o início da gestação e usa-se</p><p>até o final da gestação</p><p>• Tratamento de anemia se for conveniente</p><p>3. Vitamina D</p><p>Recomenda-se a suplementação de no mínimo</p><p>600UI/dia para as mulheres presentes nos Grupos de</p><p>risco a seguir:</p><p>✓ Mulheres com baixo poder aquisitivo</p><p>✓ Sul-asiáticos e mulheres negras</p><p>✓ Mulheres com baixa ingesta dietética de fontes de</p><p>vit. D como produtos derivados de animais, ovos</p><p>e ricos em lipídeos (óleo de peixe, carne, etc.)</p><p>✓ Mulheres com idade entre 19-24anos</p><p>✓ Mulheres com limitada exposição à luz solar</p><p>(menos de 15min ao dia)</p><p>✓ Mulheres obesas</p><p>Pouco embasamento que indique suplementação</p><p>sistemática para gestantes consideras de baixo risco.</p><p>Então dosa-se a vit. D e se ela estiver insuficiente (<</p><p>30) suplementa-se.</p><p>4. Ômega 3 - DHA</p><p>• Relacionado a IG maior no momento do parto e</p><p>melhor desenvolvimento neuropsicomotor na</p><p>infância</p><p>• Não reduz a incidência de pré termo e não melhora</p><p>prognóstico neonatal</p><p>• Considerar suplementação 1000mg/d no 3º T para</p><p>gestantes com escasso consumo de peixes</p><p>• Muitos estudos afirmam que o ômega-3 é</p><p>importante para a manutenção da gestação em</p><p>diversos aspectos</p><p>5. Suplementação polivitamínica e mineral</p><p>associados</p><p>• Recomendado para gestantes com dieta</p><p>inadequada</p><p>• Grupos de risco: gravidez múltipla, tabagistas,</p><p>adolescentes, vegetarianas, drogaditas, com</p><p>intolerância à lactose</p><p>• Polivitamínicos contendo ferro e ácido fólico</p><p>melhoram importantes desfechos ao nascimento em</p><p>países onde as deficiências nutricionais são comuns,</p><p>nesse contexto, há menor risco de óbito fetal</p><p>RECOMENDAÇÕES</p><p>• Imunidade passiva (natural e artificial) e ativa</p><p>• Toda mulher em idade fértil deve ser orientada a ser</p><p>vacinada fora da gestação</p><p>• Vacina deve ser evitada no 1º trimestre da gestação</p><p>- Fase mais crítica – organogênese (10 semanas)</p><p>• Imunização passiva na gravidez pode ser realizado</p><p>a qualquer momento (placentária</p><p>IMUNIZAÇÃO</p><p>Soro</p><p>Contato direto com antígeno</p><p>IMUNIDADE</p><p>ATIVA PASSIVA</p><p>Natural Natural Artificial Artificial</p><p>Doença Vacina Amamentação</p><p>Anticorpos de outros organismos</p><p>VACINAS RECOMENDADAS PARA AS</p><p>GESTANTES CONFORME CALENDÁRIO</p><p>VACINAL DO MS</p><p>1. HEPATITE B</p><p>• Produzidas por engenharia genética</p><p>• Induz a produção de anti-HBs</p><p>• Esquema de 3 doses: 0, 1 e 6 meses</p><p>• Indicada para todas as gestantes susceptíveis</p><p>• Vítimas de violência sexual → vacinação e soro</p><p>(imunoglobulina humana anti hep B) se susceptível.</p><p>2. INFLUENZA/H1N1 – gripe sazonal</p><p>• Vírus com alta transmissibilidade e rápida variação</p><p>antigênica</p><p>• Gestação faz parte do grupo de risco</p><p>• Vacina monovalente de vírus inativados e sem</p><p>adjuvantes a partir das cepas mais frequentes do</p><p>período anterior</p><p>• Recomendada nos meses de sazonalidade do vírus</p><p>• Esquema dose única anual</p><p>3. TÉTANO + DIFTERIA + COQUELUXE (acelular)</p><p>• Vacina com vírus inativados</p><p>• 2014 o MS passou a indicar a tríplice viral (dTpa)</p><p>para todas as gestantes a partir da 20ª semana</p><p>• Imunização passiva do feto com componente</p><p>pertussis, protegendo-o nos primeiros meses de</p><p>vida</p><p>• Não vacinadas na gestação, devem ser no puerpério</p><p>• Esquema de 3 doses em 0, 2 e 4 meses.</p><p>VACINAS PRESCRITAS EM</p><p>SITUAÇÕES ESPECIAIS</p><p>1. FEBRE AMARELA – CONTRAINDICADA NA GRAV.</p><p>• Área de alto risco, viajar para regiões de elevada</p><p>endemia, poderá ser realizada</p><p>• No geral, não se identificam problemas para o feto</p><p>e gestação quando feitas</p><p>• Contraindicada na amamentação até 6 meses, caso</p><p>necessário, deve-se suspender o aleitamento</p><p>materno por 10 dias.</p><p>• Esquema dose única</p><p>2. MENIGOCÓCICA E PNEUMOCÓCICA</p><p>• Vacinas polissacarídeos inativados que em geral</p><p>não causam danos ao feto</p><p>• Meningo: utilizada em situações de bloqueio de</p><p>surto</p><p>• Pneumo: em gestantes de risco que não foram</p><p>previamente vacinadas → asplênicas, portadoras de</p><p>doenças metabólicas, cardíacas, renais, pulmonares</p><p>e imunossuprimidas.</p><p>3. RAIVA HUMANA</p><p>• Vacina de vírus inativado</p><p>• Doença de enorme gravidade e alta letalidade</p><p>• Vacinação pós exposição deve ser realizada assim</p><p>como a imunoglobulina antirrábica</p><p>4. POLIOMIELITE</p><p>• Não há evidências de dano fetal</p><p>• Recomendado apenas para gestantes não</p><p>imunizadas que irão viajar para regiões endêmicas</p><p>• Preferível o uso da vacina inativada</p><p>VACINAS NÃO RECOMENDADAS</p><p>NA GRAVIDEZ</p><p>• Composta por vírus vivo atenuado</p><p>• pode ser aplicada no puerpério e durante</p><p>amamentação, exceto da dengue.</p><p>✓ Triplice viral</p><p>✓ HPV</p><p>✓ Varicela (catapora)</p><p>✓ Dengue</p><p>DIABETES NA GRAVIDEZ</p>