Apostila de Otoneuro - Otoflix

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<p>| 1</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 2</p><p>Copyright© 2021 – Otoflix Cursos. Todos os direitos</p><p>reservados. Ebook Resumão de Otoneurologia é uma</p><p>produção original Otoflix.</p><p>Este ebook foi compilado com a finalidade de resumir</p><p>de forma breve e didática os principais temas da</p><p>otorrinolaringologia, com objetivo de ser um guia</p><p>rápido, principalmente, para ajudar residentes no</p><p>estudo para provas e concursos.</p><p>Este produto é destinado exclusivamente para médicos e</p><p>estudantes de medicina. O exercício de atividades regidas pelos</p><p>conselhos profissionais de saúde sem a devida habilitação</p><p>constitui uma atividade ilegal.</p><p>Para mais informações acesse:</p><p>www.otoflix.com.br</p><p>Para sugestões e dúvidas envie e-mail:</p><p>cursos@otoflix.com.br</p><p>Referências Bibliográficas:</p><p>Tratado de otorrinolaringologia / organização Shirley</p><p>Shizue Nagata Pignatari, Wilma Terezinha Anselmo-</p><p>Lima. – 3. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.</p><p>Otoneurologia Clínica / Bittar, Roseli Saravia Moreira</p><p>Bittar, Mauricio Malavasi Ganança e Fernando Freitas</p><p>Ganança. 1. ed. - Rio de Janeiro: Revinter, 2014.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 3</p><p>SUMÁRIO</p><p>Toque no título e você será encaminhado automaticamente para o capítulo.</p><p>▪ ANATOMIA E FISIOLOGIA VESTIBULAR</p><p>▪ ANAMNESE VESTIBULAR</p><p>▪ TESTES CLÍNICOS VESTIBULARES</p><p>▪ EXAMES FUNCIONAIS VESTIBULARES</p><p>▪ VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS</p><p>▪ VESTIBULOPATIAS CENTRAIS</p><p>▪ VERTIGEM NA INFÂNCIA</p><p>▪ ZUMBIDO</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 4</p><p>ANATOMIA E FISIOLOGIA</p><p>VESTIBULAR</p><p>O sistema vestibular é dividido em duas partes: periférico, composto pelos canais</p><p>semicirculares e vestíbulo, e central, representado pelos nervos vestibulares e</p><p>núcleos vestibulares.</p><p>LABIRINTO</p><p>A orelha interna, também chamada de labirinto, é dividida em labirinto anterior,</p><p>formado pela cóclea, e labirinto posterior, composto pelos canais semicirculares e</p><p>vestíbulo. O labirinto é constituído pela porção óssea, também chamada de cápsula</p><p>ótica, uma fina, porém resistente camada óssea que recobre o labirinto, e pela</p><p>porção membranosa, composta pelos canais e vestíbulo.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 5</p><p>VASCULARIZAÇÃO</p><p>O labirinto é suprido pela artéria labiríntica, também conhecida como artéria</p><p>auditiva interna, que é ramo da artéria cerebelar anteroinferior (AICA), que é</p><p>proveniente da artéria basilar, que é ramo da artéria vertebral.</p><p>A artéria labiríntica se divide em dois ramos antes de irrigar o labirinto: artéria</p><p>vestibular anterior e artéria coclear comum.</p><p>CANAIS SEMICIRCULARES</p><p>Existem 3 canais semicirculares em cada labirinto, espacialmente localizados de</p><p>forma a funcionarem como pares sinérgicos entre si e são responsáveis pela</p><p>percepção de aceleração angular. Por este motivo, eles formam ângulos retos entre</p><p>si: CSC lateral, CSC anterior (superior) e CSC posterior.</p><p>SE LIGA! Acidentes vasculares encefálicos que acometem o território da AICA provocam</p><p>sintomas de vertigem e perda auditiva, em decorrência do comprometimento da artéria</p><p>labiríntica.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 6</p><p>Todos os canais são formados por uma dilatação chamada ampola, e um canal</p><p>chamado ducto semicircular.</p><p>Dentro de cada ampola encontram-se as células ciliadas que são responsáveis pela</p><p>percepção de movimento. Estas possuem em sua superfície vários estereocílios e</p><p>apenas um cinocílio, que estão envolvidos por uma massa gelatinosa chamada</p><p>cúpula. Toda essa estrutura é conhecida como crista ampular.</p><p>Quando ocorre o movimento na direção do canal, os estereocílios caem sobre o</p><p>cinocílio, estimulando-o. Isto provoca despolarização e alterações eletrolíticas</p><p>(estimulando o canal deste lado). Quando o movimento é contrário ao canal, ocorre</p><p>efeito contrário, com hiperpolarização e consequente inibição.</p><p>CSC LATERAL - São sensíveis à movimentação cefálica em rotação e estão</p><p>localizados, portanto, no plano horizontal. Quando há movimentação da cabeça em</p><p>rotação para o lado direito, por exemplo, ocorre estimulação do CSC lateral deste</p><p>lado e inibição do lado esquerdo. Neste canal, a corrente da endolinfa, provocada</p><p>pelo movimento, vai em direção a ampola, gerando uma corrente ampulípeta.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 7</p><p>CSC ANTERIOR - São sensíveis à movimentação cefálica em flexão e estão</p><p>localizados, portanto, no plano vertical. Quando há movimentação da cabeça em</p><p>flexão para o lado direito, ocorre estimulação do CSC anterior deste lado e inibição</p><p>do CSC posterior esquerdo. Neste canal, a corrente da endolinfa, provocada pelo</p><p>movimento, vai em direção oposta da ampola, gerando uma corrente ampulífuga.</p><p>CSC POSTERIOR - São sensíveis à movimentação cefálica em extensão e estão</p><p>localizados, portanto, no plano vertical. Quando há movimentação da cabeça em</p><p>extensão para o lado direito, ocorre estimulação do CSC posterior deste lado e</p><p>inibição do CSC anterior esquerdo. Neste canal, a corrente da endolinfa, provocada</p><p>pelo movimento, vai em direção oposta da ampola, gerando uma corrente</p><p>ampulífuga.</p><p>VESTÍBULO</p><p>É composto pelo sáculo e utrículo, que são responsáveis pela detecção da</p><p>aceleração linear, através de uma estrutura de matriz gelatinosa chamada mácula.</p><p>Na mácula, estão dispostas células ciliadas que são responsáveis pela percepção do</p><p>movimento.</p><p>SÁCULO – Está em contato íntimo com a cóclea e possui formato de “S”. Detecta</p><p>movimentos lineares no plano sagital (craniocaudal), ou seja, de cima para baixo</p><p>ou de baixo para cima.</p><p>ÚTRICULO – Está em contato íntimo com os canais semicirculares e possui formato</p><p>mais horizontal. Detecta movimentos lineares no plano horizontal, ou seja, de trás</p><p>para frente ou de frente para atrás.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 8</p><p>No interior da mácula, na superfície das células ciliadas existem vários cristais de</p><p>carbonato de cálcio, conhecidos como otólitos (ou otocônias). Estes cristais</p><p>movimentam-se no plano linear e estimulam as células ciliadas do sáculo e utrículo.</p><p>Da mesma forma que nos CSC, quando ocorre o movimento, os estereocílios caem</p><p>sobre o cinocílio, provocando despolarização e estimulando o vestíbulo.</p><p>NERVO VESTIBULAR</p><p>O nervo vestibular é parte do VIII nervo craniano (vestibulococlear) e possui dois</p><p>ramos: superior e inferior. Eles recebem os impulsos gerados pela crista ampular</p><p>(que vem dos CSC) e mácula (proveniente do vestíbulo). O nervo atravessa o meato</p><p>acústico interno até o tronco encefálico onde faz sinapse com o núcleo vestibular.</p><p>VOCÊ SABIA? A percepção de verticalidade e horizontalidade é realizada principalmente pelas</p><p>informações visuais, através das pistas que o ambiente dá (linhas horizontais e verticais).</p><p>Quando estamos num local escuro (sem pistas visuais), é possível julgarmos que um objeto</p><p>iluminado está na posição vertical ou horizontal através das informações provenientes dos</p><p>órgãos otolíticos. A essa habilidade chamamos de vertical visual subjetiva (VVS). Doenças que</p><p>acometem o sáculo e utrículo podem alterar a VVS.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por</p><p>que não são</p><p>inibidos com a fixação.</p><p>Os testes de equilíbrio estático e dinâmico bem como os testes de coordenação</p><p>podem estar alterados. Os testes oculomotores anormais apontam fortemente para</p><p>vertigem de origem central.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 51</p><p>MIGRÂNEA VESTIBULAR</p><p>Também denominada enxaqueca vestibular, é a causa de vertigem central mais</p><p>comum. A prevalência de migrânea é 2-3 vezes mais frequente nas mulheres. A</p><p>ocorrência familiar é comum.</p><p>Sua fisiopatologia está provavelmente relacionada ao estado de</p><p>hiperexcitabilidade neuronal, causada por uma alteração genética no canal de</p><p>cálcio cerebral. Dessa forma, estímulos específicos provocam uma estimulação</p><p>cortical denominada depressão alastrante. Essa descarga neuronal, por sua vez,</p><p>promove a ativação do sistema trigeminovascular. Esse sistema inerva e vasculariza</p><p>as meninges e a orelha interna, tendo a serotonina como seu principal</p><p>neurotransmissor. O vasoespasmo, provocado pela ativação do sistema</p><p>trigemiovascular, poderia ser a causa da cefaleia e vertigens.</p><p>Os pacientes apresentam sintomas vestibulares recorrentes (> 5 episódios) de</p><p>moderada a grande intensidade com duração de minutos a horas (5 minutos – 72</p><p>horas), associado a sintomas migranosos durante as crises, como cefaleia, com</p><p>aura ou sem aura, fotofobia e fonofobia. Os indivíduos podem ou não apresentar</p><p>sintomas auditivos associados (plenitude, zumbido, hipoacusia).</p><p>Como na migrânea comum, as crises normalmente apresentam fatores</p><p>desencadeantes, como estresse emocional, fome, privação de sono, alterações</p><p>hormonais e ingestão de certos alimentos.</p><p>O tratamento baseia-se em identificar e eliminar os fatores gatilhos e uso de</p><p>medicamentos. Nas crises, utiliza-se supressores da enxaqueca (triptanos e anti-</p><p>inflamatórios) e depressores labirínticos (dimenidrato ou meclizina). Nos pacientes</p><p>com 3 ou mais episódios por mês, está indicado o tratamento profilático (com</p><p>bloqueadores do canal de cálcio, betabloqueadores ou antidepressivos).</p><p>PARA GRAVAR! Migrânea vestibular clássica é aquela com vertigem recorrente que dura</p><p>minutos a dias, associada a cefaleia desencadeada por fatores gatilhos.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 52</p><p>AVC DE TRONCO</p><p>A isquemia do tronco encefálico pode se manifestar como vertigem, perda auditiva</p><p>súbita e zumbido, em decorrência da oclusão da artéria auditiva interna.</p><p>Outra forma de manifestação é a síndrome de Wallenberg, causada por uma oclusão</p><p>arterial vertebrobasilar. Os pacientes podem manifestar vertigem, hipoacusia,</p><p>náuseas, vômitos, desequilíbrio, disfagia e rouquidão. No exame físico, o paciente</p><p>apresenta nistagmo, perda da sensibilidade dolorosa na hemiface ipsilateral,</p><p>hemicorpo contralateral, paralisia vocal e paralisia do hemipalato.</p><p>Diante de uma crise vertiginosa aguda, a aplicação do protocolo HINTS é</p><p>fundamental para análise clínica e rápida do caso. Qualquer indício de</p><p>comprometimento central, o paciente deve ser investigado e tratado como tal.</p><p>TUMOR DO ÂNGULO PONTOCEREBELAR</p><p>Apesar do nervo vestibulococlear não ser considerado parte do sistema vestibular</p><p>central, os tumores do ângulo pontocerebelar acabam por afetar o tronco</p><p>encefálico, desencadeando uma síndrome vertiginosa central.</p><p>Entre os tumores do ângulo pontocerebelar, o schwannoma vestibular, meningioma,</p><p>colesteatoma e metástase são as entidades de destaque. Destes, o schwannoma</p><p>vestibular é o tumor mais comum. No entanto, vertigem e tontura não são</p><p>sintomas frequentes. Quando há sintomas cerebelares (ataxia, dismetria, tremor) e</p><p>hipoestesia/dor facial, há indícios comprometimento de estruturas adjacentes</p><p>(cerebelo e nervo trigêmeo).</p><p>O diagnóstico é aventado com exames de imagem, como a ressonância magnética</p><p>com gadolíneo, que apresenta sensibilidade de 100%.</p><p>SE LIGA! Síndrome vertiginosa aguda associada a sintomas auditivos deve levantar a hipótese</p><p>de acometimento central.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 53</p><p>ESCLEROSE MÚLTIPLA</p><p>A esclerose múltipla é doença desmielinizante, autoimune, que acomete a</p><p>substância branca do sistema nervoso central. Acomete principalmente adultos</p><p>jovens do sexo feminino.</p><p>A desmielinização ocorre frequentemente no cérebro e cerebelo. Por esse motivo,</p><p>sintomas vestibulares são comuns no curso clínico da doença. A maioria dos</p><p>pacientes vão apresentar alterações do equilíbrio e nistagmo.</p><p>A evolução da esclerose múltipla é extremamente variável e imprevisível.</p><p>Classificam-se dois cursos bem distintos: curso remitente/recorrente, mais comum</p><p>no adulto jovem, onde os sintomas e sinais neurológicos são transitórios em surtos;</p><p>e curso progressivo, no qual os sintomas e sinais neurológicos instalados se</p><p>intensificam, sem remissão e manifesta-se mais frequentemente após os 40 anos de</p><p>idade.</p><p>O diagnóstico é clínico com informações da anamnese associada a análise do liquido</p><p>cefalorraquidiano e exame de imagem (ressonância magnética).</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 54</p><p>VERTIGEM NA INFÂNCIA</p><p>Crianças com alterações no equilíbrio podem sofrer repercussões com</p><p>comprometimento cognitivo e isolamento social. A criança geralmente não sabe</p><p>expressar tontura, por esse motivo sua prevalência é subestimada. A incidência de</p><p>distúrbios do equilíbrio em crianças tem sido apontada ao redor de 15%.</p><p>Existem 3 grandes causas de vestibulopatia na infância: otites médias,</p><p>vestibulopatia paroxística benigna da infância e migrânea vestibular.</p><p>QUANDO SUSPEITAR DE VERTIGEM NA CRIANÇA?</p><p>Pistas valiosas para a suspeição de possível disfunção vestibular são manifestações</p><p>clínicas como: mal-estar indefinido, náuseas e vômitos frequentes e intensos em</p><p>veículos em movimento, mudança súbita de comportamento, agitação, cefaleia,</p><p>dificuldade de coordenação e medo de determinados brinquedos, quedas ou</p><p>tendências a quedas, atraso no desenvolvimento psicomotor e/ou linguagem.</p><p>É importante destacar que além de prejudicar o desenvolvimento psicomotor, a</p><p>disfunção vestibular pode comprometer o desempenho escolar e a autoestima.</p><p>OTITES MÉDIAS</p><p>Trata-se da causa mais comum de tontura na infância. As disfunções da tuba</p><p>auditiva, com ou sem efusão na orelha média, promovem mudanças pressóricas no</p><p>labirinto membranoso e tem sido sugerida como possíveis mecanismos responsáveis</p><p>pelos distúrbios vestibulares.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 55</p><p>Por esse motivo, toda criança com suspeita de disfunção vestibular deve ser</p><p>investigada para doença na orelha média.</p><p>O tratamento é voltado para o restabelecimento da função da orelha média com</p><p>medicamentos e cirurgias se necessário.</p><p>VERTIGEM PAROXÍSTICA BENIGNA DA INFÂNCIA (VPBI)</p><p>Após afastar doenças na orelha média, a vestibulopatia paroxística benigna da</p><p>infância tem sido sugerida como a causa mais comum de tontura em crianças. É</p><p>mais comum em meninas de 3-8 anos. A VPBI tem sido apontada como sendo uma</p><p>manifestação precoce da migrânea vestibular.</p><p>É caracterizada por ataques súbitos de vertigem (ficando imóvel sem conseguir ficar</p><p>em pé) sem perda da consciência, associado a palidez, náuseas, vômitos e</p><p>nistagmos. As crises geralmente duram segundos a minutos. A evolução do quadro</p><p>é benigna com tendência à resolução completa após alguns meses ou anos.</p><p>O tratamento é realizado com controle alimentar (exclusão de cafeína, chocolates,</p><p>nitritos, queijos</p><p>e frituras) e aumento da ingesta hídrica. O estímulo a prática de</p><p>atividades físicas é importante e estimula a compensação vestibular. A reabilitação</p><p>vestibular tem sido apontada como uma opção segura e eficaz em crianças.</p><p>MIGRÂNEA VESTIBULAR</p><p>Causa comum de vertigem na infância após VPBI, as crianças apresentam</p><p>antecedente familiar de migrânea em 60% dos casos.</p><p>Caracteriza-se por vertigem e instabilidade com duração de minutos a horas que</p><p>precede ou acompanha um quadro de cefaleia.</p><p>O tratamento é realizado da mesma forma que na VPBI, sendo o mais conservador</p><p>possível com controle alimentar (exclusão de cafeína, chocolates, nitritos, queijos</p><p>e frituras) e aumento da ingesta hídrica. O estímulo à prática de atividades físicas</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 56</p><p>e reabilitação vestibular são importantes. O uso de medicamentos deve ser restrito</p><p>às crianças sem resposta satisfatória com o tratamento conservador.</p><p>TORCICOLO PAROXÍSTICO BENIGNO DA INFÂNCIA</p><p>Acomete lactentes e pré-escolares. Caracteriza-se por episódios de rotação indolor</p><p>da cabeça para um lado, geralmente iniciado nos primeiros meses de vida e que</p><p>duram horas ou dias. Pode ser acompanhado de nistagmo, vômitos e palidez.</p><p>Acredita-se que o torcicolo seja uma resposta proprioceptiva a uma disfunção</p><p>labiríntica. Não há um tratamento específico para o caso e a evolução do quadro é</p><p>benigna com tendência à resolução completa após alguns meses ou anos, raramente</p><p>ultrapassando 4-5 anos. O torcicolo também tem sido apontado como um precursor</p><p>da VPBI e da migrânea.</p><p>OUTRAS CAUSAS</p><p>Outras causas incomuns de vertigem na infância são neurite vestibular,</p><p>malformações, oftalmopatias e tumores cerebrais.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 57</p><p>ZUMBIDO</p><p>O zumbido, também denominado tinnitus, é definido como uma sensação de som</p><p>na ausência de um estímulo sonoro externo correspondente. Trata-se de um</p><p>sintoma associado a várias doenças sistêmicas e otológicas.</p><p>Cerca de 6-20% dos adultos apresentam zumbido crônico, sendo incapacitante em</p><p>1-3% deles. Sua prevalência aumenta com a idade, chegando a 30% nos idosos.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>O zumbido pode ser classificado em rítmico e não rítmico, de acordo com</p><p>mecanismo da percepção sonora. Ambos possuem fisiopatologias diferentes.</p><p>ZUMBIDO NÃO RÍTMICO – também denominado subjetivo, é induzido ou</p><p>desencadeado por eventos anormais na cóclea. Representam 80-90% das causas do</p><p>zumbido, ou seja, é o tipo de zumbido mais frequente.</p><p>Uma das teorias mais aceitas para explicar a origem do zumbido é desequilíbrio</p><p>entre as células ciliadas externas (CCE) e internas (CCI). Com a morte das CCE e</p><p>consequente perda do seu suporte, ocorre o contato direto da membrana tectória</p><p>com as CCI. Esse contato provoca estimulação das CCI, levando a um aumento da</p><p>atividade neural espontânea. O resultado é a geração do zumbido.</p><p>Outra teoria, ainda mais aceita atualmente, é que mecanismos centrais</p><p>desempenhem um papel na etiologia do zumbido. Acredita-se que o zumbido seja</p><p>uma percepção de padrão de atividades neurais intrínsecas alteradas geradas na via</p><p>auditiva central após dano em estruturas periféricas. Ou seja, estes pacientes</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 58</p><p>apresentam um aumento da atividade neural no núcleo coclear, colículo inferior e</p><p>córtex auditivo.</p><p>Em 1990, Jastreboff propôs um modelo neurofisiológico que explicaria a</p><p>patogênese do zumbido, na qual um dano coclear seria responsável pela geração de</p><p>um estímulo anômalo, que por sua vez, seria detectado em nível subcortical,</p><p>percebido e conscientizado em nível cortical, promovendo associação emocional no</p><p>sistema límbico, o que geraria uma sensação incômoda, que estimularia ainda mais</p><p>a geração do zumbido, fechando o ciclo.</p><p>Esse modelo explica como o dano no órgão periférico atua como gatilho para o</p><p>zumbido, que é sustentado por eventos que ocorrem na via auditiva central e no</p><p>sistema límbico, gerando os aspectos emocionais e de atenção que acompanham os</p><p>pacientes com zumbido.</p><p>ZUMBIDO RÍTMICO – também denominado objetivo, representa cerca de 4% de todos</p><p>os zumbidos. Tem como sua fisiopatologia as contrações involuntárias, repetidas e</p><p>rápidas dos músculos da orelha média ou do palato, gerando um som objetivo no</p><p>ouvido, como nos casos da mioclonia do palato, ou doenças vasculares, em</p><p>decorrência do turbilhonamento do fluxo sanguíneo, como é o caso do glômus</p><p>timpânico. Algumas vezes, este tipo de zumbido pode ser percebido por outras</p><p>pessoas, além do próprio indivíduo.</p><p>Geração</p><p>Cóclea</p><p>Detecção</p><p>Subcórtex</p><p>Percepção</p><p>Córtex</p><p>Emoção</p><p>Sit Límbico</p><p>Incômodo</p><p>SNA</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 59</p><p>CAUSAS</p><p>Existem várias causas de zumbido. As causas otológicas são as mais comuns, como</p><p>doenças do ouvido, cerume, vestibulopatias e neoplasia do ângulo pontocerebelar.</p><p>Alterações hormonais, como diabetes, gravidez e doenças da tireoide também são</p><p>causadoras de zumbido. Doenças neurológicas, hipertensão arterial e alterações da</p><p>ATM são morbidades relacionadas ao tinnitus. Alguns medicamentos, como</p><p>salicilatos, AINEs e antidepressivos também estão associados ao zumbido.</p><p>Doenças musculares, como mioclonia dos músculos da orelha média e do palato são</p><p>causadores de zumbido rítmico. Os pacientes apresentam sensação de cliques,</p><p>estalos, plenitude e flutuação auditiva. As doenças vasculares, como malformações</p><p>arteriovenosas, bulbo da jugular alto, paraganglioma e carótida intratimpânica são</p><p>causas de zumbido rítmico e pulsátil. Os pacientes apresentam sensação de</p><p>“batimento cardíaco” no ouvido, geralmente unilateral.</p><p>TRATAMENTO</p><p>O tratamento do zumbido deve se focado na percepção do paciente quanto ao</p><p>sintoma e na causa do zumbido.</p><p>A causa do zumbido deve ser exaustivamente investigada para que o tratamento</p><p>específico seja instituído e, dessa forma, se obtenha melhores resultados. O arsenal</p><p>propedêutico incluiu audiometria, exames laboratoriais, funcionais vestibulares,</p><p>radiológicos e nasofribroscopia. Cada tipo de exame deve ser solicitado conforme a</p><p>suspeita diagnóstica.</p><p>A orientação médica é uma etapa importante no tratamento e consiste em apontar</p><p>a causa e seu prognóstico. Medos e preocupações a respeito do zumbido devem ser</p><p>abordados e esclarecidos.</p><p>SE LIGA! A neoplasia do ângulo pontocerebelar é uma causa incomum de zumbido e deve ser</p><p>sempre lembrada na presença de zumbido unilateral, associado ou não à perda auditiva.</p><p>Nestes casos, deve-se realizar RM ou BERA na procura de lesão retrococlear.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 60</p><p>As orientações dietéticas devem ser prescritas para pacientes em que a substância</p><p>é identificada como fator agravante do seu zumbido. Reposição de vitaminas e</p><p>minerais só devem ser utilizadas em pacientes com deficiência.</p><p>O uso de aparelho de amplificação sonora individual (AASI) é preconizado nos</p><p>pacientes com perda auditiva associada. Além do efeito mascarador que o uso do</p><p>AASI exerce sobre o zumbido, à medida que o aparelho amplifica os sons existentes</p><p>no ambiente, ele pode atuar também na plasticidade cerebral que envolve a</p><p>geração desse sintoma.</p><p>Várias medicações tem sido utilizadas no tratamento do zumbido. Os mais</p><p>prescritos são Ginkgo biloba, benzodiazepínicos e antidepressivos. Porém, nenhum</p><p>medicamento mostrou efeito benéfico direto no alívio do zumbido.</p><p>A terapia cognitivo-comportamental,</p><p>realizada por psicólogo, tem demonstrado</p><p>contribuir positivamente no manejo do zumbido. Consiste em ensinar o paciente a</p><p>lidar com o zumbido, trocando pensamentos negativos por associações positivas.</p><p>Por último, a terapia sonora (ou tinnitus retraining therapy - TRT) é uma</p><p>modalidade terapêutica que atua em vias não auditivas, particularmente nos</p><p>sistemas límbicos e autonômico, com bons resultados (melhora de 80% dos casos)</p><p>em pacientes com boa adesão (6-18 meses).</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 61</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>Eduzz.com</p><p>| 9</p><p>NERVO VESTIBULAR SUPERIOR – percorre próximo ao nervo facial e inerva o CSC</p><p>superior, lateral e utrículo.</p><p>NERVO VESTIBULAR INFERIOR – percorre próximo ao nervo coclear e inerva o CSC</p><p>posterior e sáculo.</p><p>PERILINFA E ENDOLINFA</p><p>No interior do labirinto correm dois tipos especiais de líquidos chamados de</p><p>endolinfa e perilinfa.</p><p>PERILINFA – tem sua composição semelhante ao líquor, sendo rico em sódio e pobre</p><p>em potássio. Esse líquido corre entre o labirinto ósseo e o membranoso. A perilinfa</p><p>é produzida através de um filtrado do líquor e vasos sanguíneos da orelha interna.</p><p>SE LIGA! O NV superior é o ramo mais acometido em patologias do sistema vestibular</p><p>periférico. Os neurinomas do acústico geralmente surgem no ramo superior e as neurites</p><p>vestibulares acometem quase sempre este ramo.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 10</p><p>ENDOLINFA – tem sua composição semelhante ao líquido intracelular, rica em</p><p>potássio e pobre em sódio. Percorre o interior do labirinto membranáceo, como os</p><p>CSC, vestíbulo e cóclea. A endolinfa é produzida principalmente na estria vascular,</p><p>uma estrutura rica em vasos sanguíneos situada na escala vestibular da cóclea. A</p><p>reabsorção deste líquido é realizada pelo saco endolinfático, uma estrutura formada</p><p>por uma dobra da dura-máter, situada na porção petrosa do osso temporal.</p><p>NÚCLEO VESTIBULAR</p><p>O núcleo vestibular é um termo que se refere na realidade à vários núcleos</p><p>(superior, inferior, medial e lateral) e todos estão situados na região entre a ponte</p><p>e o bulbo, no assoalho do quarto ventrículo.</p><p>Estes núcleos recebem aferências não somente dos nervos vestibulares, mas</p><p>também da medula espinhal (através da propriocepção).</p><p>Dos núcleos, partem conexões para os núcleos oculomotores (para estabilidade</p><p>ocular), medula espinhal (para estabilidade postural), cerebelo (para o equilíbrio),</p><p>tálamo e núcleo do nervo vago (responsável pelas náuseas).</p><p>VIAS VESTIBULARES CENTRAIS</p><p>O núcleo vestibular se conecta com o cerebelo, medula espinhal e núcleo vestibular</p><p>através de fascículos ou tratos que percorrem o tronco encefálico, no qual</p><p>denominamos vias vestibulares centrais. Abaixo os principais:</p><p>PARA GRAVAR! A endolinfa, ao contrário da perilinfa, é rica em potássio e pobre em sódio, e</p><p>é produzida na estria vestibular sendo reabsorvida no saco endolinfático.</p><p>SE LIGA! Doenças centrais, quando acometem os núcleos vestibulares, localizados no tronco</p><p>encefálico, também podem causar vertigem.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 11</p><p>FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL – é o responsável pela conexão entre núcleo</p><p>vestibular e núcleo oculomotor (III, IV e IV par craniano), portanto, gera o famoso</p><p>reflexo vestíbulo-ocular.</p><p>TRATO VESTIBULOESPINHAL – é o responsável pela conexão entre o núcleo</p><p>vestibular e a medula espinhal, portanto, tem função na estabilidade postural.</p><p>TRATO VESTIBULOCEREBELAR – é o responsável pela conexão entre o núcleo</p><p>vestibular e o cerebelo, portanto, tem função no tônus postural.</p><p>CEREBELO</p><p>Essa região do encéfalo é considerada o grande maestro do sistema do equilíbrio</p><p>corporal, pois é responsável pelo controle da fixação ocular, tônus corporal e</p><p>movimento. Portanto, ele coordena todas as funções do equilíbrio.</p><p>FORMAÇÃO RETICULAR</p><p>É uma estrutura complexa localizada no tronco encefálico, mas que realiza</p><p>conexões com diversas estruturas encefálicas. É responsável pela fase rápida</p><p>(sacada) do nistagmo.</p><p>REFLEXO VESTIBULO-OCULAR (RVO)</p><p>O principal objetivo do RVO é a estabilização do campo visual durante a</p><p>movimentação da cabeça.</p><p>SE LIGA! O cerebelo é responsável pelo controle da fixação ocular. Por isso, diante de um</p><p>nistagmo, este deve ser inibido quando o olhar é fixado em um objeto. A ausência deste efeito</p><p>é indicativa de acometimento central.</p><p>PARA GRAVAR! Qual estrutura é responsável pela fase rápida do nistagmo? Formação reticular</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 12</p><p>Trata-se de um reflexo trineuronal, que funciona da seguinte forma: o neurônio do</p><p>nervo vestibular, que recebe informações do labirinto, leva até o núcleo vestibular,</p><p>que se conecta com o núcleo oculomotor através de neurônios do fascículo</p><p>longitudinal medial. Do núcleo oculomotor, partem os neurônios motores que</p><p>inervam a musculatura ocular extrínseca, responsável pela movimentação ocular.</p><p>Para entender o RVO na prática, vamos avaliar um estímulo ao CSC lateral:</p><p>Com a movimentação da cabeça no plano horizontal para a direita, estimulamos o</p><p>CSC lateral direito (por meio de uma corrente ampulípeta). Este estímulo excita os</p><p>neurônios do nervo vestibular, que leva o impulso até o núcleo vestibular. O</p><p>estímulo em seguida é transmitido por meio do fascículo longitudinal medial para o</p><p>núcleo oculomotor, e daí para o músculo reto medial direito e músculo reto lateral</p><p>esquerdo, através dos neurônios motores.</p><p>PARA GRAVAR! RVO = nervo vestibular + fascículo longitudinal medial + neurônio oculomotor</p><p>SE LIGA! O RVO é o principal reflexo avaliado no exame do sistema vestibular, pois é de fácil</p><p>avaliação e nos permite diferenciar a vertigem de origem central x periférica.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 13</p><p>REFLEXO VESTIBULOESPINHAL</p><p>O principal objetivo do reflexo vestibuloespinhal é a estabilização do corpo e da</p><p>cabeça mediante a contração e relaxamento de grupos musculares em resposta a</p><p>estímulos do labirinto. O responsável pela conexão entre o labirinto e medula</p><p>espinhal é o trato vestibuloespinhal, como já citado. Quando falamos em</p><p>estabilização da cabeça, através de atividade muscular cervical, utilizamos o termo</p><p>reflexo vestibulocervical.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 14</p><p>ANAMNESE VESTIBULAR</p><p>Neste capítulo vamos abordar os termos, síndromes e dados clínicos úteis para o</p><p>diagnóstico das doenças vestibulares. O conhecimento dessas informações é de</p><p>suma importância, tendo em vista que a anamnese e o exame clínico identificam a</p><p>causa da vertigem em cerca de 70% dos casos.</p><p>TERMOS</p><p>Os termos utilizados para designar os sintomas vestibulares recebem nomenclaturas</p><p>específicas e são realmente muito confusos. Atualmente, quatro são os termos</p><p>básicos empregados. Eles ainda possuem subdivisões.</p><p>VERTIGEM: se refere a sensação de automovimento corporal, ou seja, o paciente</p><p>sente que seu corpo movimento no espaço. Um exemplo clássico, é a ilusão</p><p>rotatória. O termo ainda pode ser subdivido em vertigem rotatória (quando o</p><p>paciente sente o corpo rodar no espaço) e vertigem não rotatória (quando o</p><p>paciente sente o corpo movimentar, porém sem ilusão rotatória).</p><p>TONTURA: é a sensação de orientação espacial alterada sem que haja ilusão de</p><p>movimento. Um exemplo é quando o paciente refere a sensação de flutuação do</p><p>corpo.</p><p>SINTOMAS VESTIBULOS-VISUAIS: sensação de movimento do ambiente, como por</p><p>exemplo na osciloscopia, onde o paciente tem a percepção de que o mundo balança;</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 15</p><p>ou sensação de alteração visual, como por exemplo quando o paciente refere visão</p><p>borrada ao se movimentar.</p><p>SINTOMAS POSTURAIS: se refere a perda do equilíbrio corporal, como por exemplo</p><p>quando o indivíduo não se consegue ficar sentando, andar</p><p>ou ficar em pé.</p><p>SÍNDROMES VESTIBULARES</p><p>As síndromes vestibulares auxiliam no diagnóstico etiológico e são divididas 3</p><p>principais síndromes, conforme o início e recorrência dos sintomas.</p><p>SÍNDROME VESTIBULAR AGUDA: condições onde há ataques recentes de vertigem</p><p>em paciente previamente hígido, como por exemplo na neurite vestibular e VPPB.</p><p>O tratado da ABORL-CCF não aponta um tempo específico, porém alguns autores</p><p>citam a presença de sintomas por até 1 semana.</p><p>SÍNDROME VESTIBULAR EPISÓDICA: crises de vertigem recorrentes intercaladas por</p><p>períodos assintomáticos, como por exemplo na síndrome de Ménière e migrânea</p><p>vestibular. Em outras palavras, os pacientes apresentam melhora completa entre as</p><p>crises.</p><p>SÍNDROME VESTIBULAR CRÔNICA: vertigens constantes com melhora discreta dos</p><p>sintomas, como por exemplo na tontura perceptual postural persistente (TPPP).</p><p>Estes doentes, queixam-se de tontura constantemente sem períodos de acalmia.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 16</p><p>DURAÇÃO DOS SINTOMAS</p><p>A duração dos sintomas vestibulares é mais um dado extremante útil que aponta</p><p>para prováveis diagnósticos. A partir dessa simples informação é possível alencar</p><p>algumas hipóteses.</p><p>SEGUNDOS: VPPB, paroxismia vestibular, fístula perilinfática, deiscência do canal</p><p>semicircular (CSC) superior.</p><p>MINUTOS ou HORAS: doença de Ménière, migrânea vestibular, TPPP e epilepsia.</p><p>DIAS ou SEMANAS: neurite vestibular, labirintite, migrânea vestibular, encefalites,</p><p>doenças desmielinizantes e doenças vasculares do tronco encefálico.</p><p>MESES ou ANOS: arreflexia vestibular bilateral e tumores do SNC.</p><p>FATORES DESENCADEANTES</p><p>Outro elemento muito útil na investigação destes pacientes é o conhecimento das</p><p>situações que deflagram a crise.</p><p>POSIÇÃO: sintomas desencadeados por posições cefálicas, movimentos da cabeça</p><p>ou do corpo. Neste grupo estão incluídas a VPPB, paroxismia vestibular, insuficiência</p><p>vertebrobasilar e vertigem cervical.</p><p>MANOBRA DE VALSALVA: crises de vertigem deflagradas por esforço, atividade</p><p>física, tosse ou espirro. Neste grupo estão incluídas condições como a fístula</p><p>perilinfática, otosífilis, deiscência do CSC superior.</p><p>ALIMENTOS/JEJUM: sintomas surgem após ingesta de carboidratos, bebidas ou após</p><p>jejum. Essa condição é comum na presença de migrânea vestibular, tontura</p><p>metabólica e doença de Ménière.</p><p>FOBIAS: sintomas surgem associados ou em decorrência de traumas psicogênicos e</p><p>fobias, como é o caso da tontura perceptual postural persistente.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 17</p><p>MEDICAMENTOS: o uso de drogas vestibulotóxicas podem promover</p><p>comprometimento da função vestibular, como na arreflexia vestibular bilateral.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 18</p><p>TESTES CLÍNICOS</p><p>VESTIBULARES</p><p>Neste capítulo vamos abordar os testes utilizados no exame clínico para o</p><p>diagnóstico das doenças vestibulares. Lembremos que a anamnese, associada aos</p><p>testes clínicos identificam a causa da vertigem em cerca de 70% dos casos.</p><p>NISTAGMO</p><p>Uma manifestação clínica de destaque na avaliação vestibular é o nistagmo. Eles</p><p>são conceituados como oscilações repetidas e involuntárias dos olhos.</p><p>Os nistagmos podem ser congênitos, fisiológicos ou patológicos:</p><p>NISTAGMO CONGÊNITO - presente no nascimento e está associado com albinismo</p><p>ou afecções da visão central.</p><p>NISTAGMO FISIOLÓGICO – surge em posições específicas do olhar, quando por</p><p>exemplo movimentamos o olhar para os lados em mais de 30 graus.</p><p>NISTAGMO PATOLÓGICO - causados por lesões labirínticas ou neurológicas.</p><p>Os nistagmos também podem ser classificados em espontâneos e semiespontâneos:</p><p>NISTAGMO ESPONTÂNEO – é o que aparece espontaneamente, na posição primária</p><p>do olhar sem nenhuma provocação. A utilização dos óculos de Frenzel facilita a</p><p>detecção, por amplificar a visão dos olhos e inibir a fixação ocular.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 19</p><p>NISTAGMO SEMIESPONTÂNEO – é o que aprece quando o paciente acompanha</p><p>visualmente o movimento de um alvo, por exemplo, o dedo do examinador.</p><p>Os nistagmos possuem direções e sentidos específicos que podem ser detectados no</p><p>exame clínico do paciente. Eles podem ser horizontais, verticais, oblíquos e</p><p>rotatórios. E assumem direção para esquerda, para direita, para cima ou para baixo.</p><p>O nistagmo possui duas fases: uma lenta e uma rápida. O que determina a direção</p><p>(para onde o nistagmo bate) é a fase rápida. Esta fase é controlada pela formação</p><p>reticular. A fase lenta é controlada pelo sistema vestibular.</p><p>Quando o nistagmo apresenta as duas fases semelhantes (ou seja, não há uma fase</p><p>rápida), é chamado de nistagmo pendular, e geralmente tem origem ocular.</p><p>As afecções vestibulares periféricas produzem caracteristicamente um nistagmo</p><p>horizontal que bate para o lado sadio. Além disso, é esperado que o nistagmo se</p><p>acentue ao movimentar o olhar para o lado sadio. Este fenômeno é conhecido como</p><p>Lei de Alexander. Quando o nistagmo bate para o lado doente, não obedecendo a</p><p>lei de Alexander, devemos suspeitar fortemente de lesão central.</p><p>TESTE DE EQUILIBRIO ESTÁTICO</p><p>Na avaliação clínica vestibular, podemos lançar mão de testes que avaliam o</p><p>equilíbrio na posição passiva (estática). Estes testes são úteis para avaliarmos a</p><p>propriocepção e vestíbulo.</p><p>SE LIGA! Nas lesões periféricas, os nistagmos são horizontais ou horizonto-rotatório. Nas</p><p>lesões centrais, pode ser vertical, oblíquo, rotatório e até horizontal.</p><p>PARA GRAVAR! Lei de Alexander: nistagmo bate para o lado sadio com aumento da frequência</p><p>ao movimentar o olho para o lado da componente rápida.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 20</p><p>ROMBERG – o paciente de olhos fechados, deve aproximar seus calcanhares e</p><p>manter uma abertura da ponta dos pés em 30 graus. Os braços podem ficar ao longo</p><p>do corpo ou estendidos. Avalia-se o equilíbrio e tendência a quedas.</p><p>ROMBERG-BARRÉ – também conhecido como Romberg sensibilizado, trata-se do</p><p>mesmo teste anterior, porém com um fator sensibilizador: coloca-se um pé em</p><p>frente ao outro encostando-o. Os pacientes idosos não devem realizar este teste,</p><p>pela diminuição do equilíbrio esperado para a idade. Avalia-se o equilíbrio e a</p><p>tendência a quedas.</p><p>MONOPODAL DE UEMURA – o paciente com os olhos fechados se apoia sobre apenas</p><p>um pé. É um teste altamente sensível e também não deve ser realizado em idosos.</p><p>Avalia-se o equilíbrio e a tendência a quedas.</p><p>TESTES OCULOMOTORES</p><p>A musculatura ocular apresenta movimentos típicos que tem controle neural e</p><p>vestibular. O conhecimento deste sistema motor auxilia no diagnóstico clínico</p><p>topográfico de uma lesão central.</p><p>SACADA – são movimentos rápidos, que tem o objetivo de focar em novos estímulos</p><p>visuais. Testamos pedindo ao paciente que olhe rapidamente para o dedo indicador</p><p>do examinador que aparece em diferentes posições do campo visual. As sacadas</p><p>realizadas através de movimentos horizontais dos olhos têm como substrato</p><p>anatômico a ponte; as sacadas em movimentos verticais são realizadas pelo</p><p>mesencéfalo.</p><p>PARA GRAVAR! Pacientes com doenças centrais apresentam tendência de queda para frente</p><p>(anteropulsão) ou para trás (retropulsão). Indivíduos com doenças periféricas apresentam</p><p>quedas para os lados (lateropulsão) durante os testes de equilíbrio estático.</p><p>Licenciado para - Augusto</p><p>César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 21</p><p>FIXAÇÃO – este sistema mantem os olhos fixados numa posição desejada. Testamos</p><p>pedindo ao paciente que fixe o olhar no dedo indicador do examinador numa posição</p><p>confortável. O cerebelo é o principal órgão responsável.</p><p>VERGÊNCIA – são movimentos que tem o objetivo de manter o foco em objetos em</p><p>movimento na linha média do olhar. Testamos pedindo ao paciente que acompanhe</p><p>o dedo indicador do examinador, quando este aproxima da glabela do paciente e</p><p>afasta, sempre na linha média, testando-se assim a convergência e divergência. O</p><p>mesencéfalo é a principal estrutura responsável.</p><p>SEGUIMENTO – são movimentos que tem o objetivo de manter o foco em objetos</p><p>em movimento. Testamos pedindo ao paciente que acompanhe com o olhar um</p><p>objeto em movimento no campo visual. Várias estruturas encefálicas geram esse</p><p>movimento, por isso alterações no seguimento não tem valor localizatório.</p><p>OPTOCINÉTICO – são movimentos que tem o objetivo de manter o foco em objetos</p><p>em movimento contínuos. É composto pelo movimento de seguimento e sacada.</p><p>Testamos com o clássico tambor de Barany. Várias estruturas encefálicas geram</p><p>esse movimento, por isso alterações no reflexo optocinético também não tem valor</p><p>localizatório, porém sua alteração aponta para comprometimento do SNC.</p><p>SE LIGA! Pacientes que não conseguem realizar sacadas horizontais, indicam acometimento</p><p>na ponte. A não realização de sacadas verticais apontam para acometimento mesencefálico.</p><p>VOCÊ SABIA? Alteração no cerebelo provoca um nistagmo característico chamado nistagmo</p><p>evocado pelo olhar, que é a incapacidade de manter a fixação do olhar ao olhar para os lados</p><p>ou para cima ou para baixo, surgindo um nistagmo que bate na direção do olhar.</p><p>SE LIGA! Incapacidade de realizar movimento de vergência é indicativa de lesão</p><p>mesencefálica.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 22</p><p>TESTE DE EQUILIBRIO DINÂMICO</p><p>Estes testes avaliam o equilíbrio durante o movimento. Também são úteis para</p><p>avaliarmos a propriocepção e vestíbulo (sáculo e utrículo). Estes testes não devem</p><p>ser realizados em pacientes com doenças musculares, por apresentarem alterações</p><p>nos testes.</p><p>FUKUDA – o paciente deve levantar os joelhos como se estivesse marchando por 60</p><p>vezes com os olhos fechados e braços estendidos. É considerado alterado quando</p><p>ocorre deslocamento maior que 30 graus ou 1 metro do centro. É um teste muito</p><p>útil para avaliar compensação vestibular.</p><p>UNTERBERGER – é uma variação do teste de Fukuda, porém o paciente deve realizar</p><p>90 passos e, neste teste se avalia apenas a rotação. É considerado alterado quando</p><p>ocorre deslocamento maior que 30 graus.</p><p>BABINSKI-WEIL – o paciente deve caminhar 1 metro para frente e para trás com os</p><p>olhos fechados. É considerado alterado quando ocorre desvio para os lados. Nas</p><p>lesões periféricas ocorre desvio para o lado lesado; nas doenças cerebelares o</p><p>paciente apresenta marcha ebriosa (bêbado).</p><p>MARCHA DE TANDEM – O paciente deve caminhar em linha reta por 10 metros com</p><p>o calcanhar encostando no outro pé, a cada passo. É um teste de equilíbrio dinâmico</p><p>mais sensível.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 23</p><p>TESTE DE COORDENAÇÃO</p><p>Estes testes são simples e muito úteis para avaliarmos a função cerebelar.</p><p>PROVA ÍNDEX-NARIZ – o paciente com os olhos abertos e fechados deve colocar o</p><p>dedo indicador na ponta do nariz e depois no dedo indicador do examinador,</p><p>repetindo várias vezes. Testa-se a coordenação fina do paciente. É considerado</p><p>alterado quando o movimento é desarmonioso.</p><p>DIADOCOCINESIA – o paciente deve realizar movimentos repetitivos e alternados,</p><p>como pronação e de supinação das mãos. A incapacidade de realizar esses</p><p>movimentos é considerada alterada (disdiadococinesia), e é encontrada nas</p><p>síndromes cerebelares.</p><p>TESTES DE POSICIONAMENTO</p><p>Alguns pacientes apresentam crises de vertigem que são desencadeadas por</p><p>determinadas posições. Nestes casos, se faz útil a realização de testes de</p><p>posicionamento. Os que merecem destaque são:</p><p>DIX-HALPIKE – é o exame padrão ouro para o diagnóstico de VPPB dos canais</p><p>verticais. Este teste avalia o CSC posterior do lado avaliado e o CSC anterior</p><p>contralateral. Consiste em 2 etapas:</p><p>1. O paciente fica em posição sentada com as pernas estendidas sobre a maca.</p><p>2. O examinador gira a cabeça do paciente à 45º para a orelha testada e deita-o</p><p>rapidamente com a cabeça para a fora da maca numa angulação de 30º para baixo.</p><p>É considerado alterado quando há presença de nistagmo vertical rotatório.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 24</p><p>HEAD ROLL TEST – é o exame padrão ouro para o diagnóstico de VPPB do canal</p><p>horizontal. Este teste avalia o CSC lateral do lado avaliado. Consiste em 2 etapas:</p><p>1. O paciente se posiciona em decúbito dorsal com a cabeça flexionada em 30º.</p><p>2. O examinador gira em 90º rapidamente para o lado a ser testado.</p><p>É considerado alterado quando há presença de nistagmo horizontal.</p><p>TESTES DO REFLEXO VESTÍBULO-OCULAR</p><p>O reflexo vestíbulo-ocular (RVO) tem como principal objetivo a estabilização do</p><p>campo visual durante a movimentação da cabeça. A avaliação desse reflexo pode</p><p>ser realizada à beira do leito e oferece informações importantes acerca do sistema</p><p>vestibular.</p><p>HEAD IMPULSE TEST – também chamado de Head Thrust ou Teste do Impulso</p><p>Cefálico, este teste avalia o CSC lateral. O médico posta-se a frente do paciente e</p><p>solicita que o mesmo olhe fixamente para um ponto no examinador. A cabeça do</p><p>paciente é rodada rapidamente para um dos lados. O teste é considerado alterado</p><p>se houver movimentos oculares de sacadas. Isso quer dizer que há</p><p>comprometimento do RVO, ou seja, ao girar a cabeça rapidamente para o lado</p><p>testado, o paciente foi incapaz de manter a fixação ocular no ponto escolhido.</p><p>HEAD SHAKING – é um teste muito útil para avaliar assimetria vestibular. A cabeça</p><p>do paciente com os olhos fechados é movimentada horizontalmente e rapidamente</p><p>(shaking) durante 10 segundos. Em seguida, pede-se que abra os olhos. O teste é</p><p>considerado alterado quando há presença de nistagmo. O movimento rápido e</p><p>repetido da cabeça estima excessivamente os labirintos. Na presença de assimetria,</p><p>haverá manifestação de nistagmo. Nas lesões periféricas, a componente rápida do</p><p>nistagmo bate para o lado sadio. Nas lesões centrais, não há preferência de lado.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 25</p><p>HINTS</p><p>Trata-se de um acrônimo que se refere a 3 passos na avaliação do paciente com</p><p>crise vertiginosa aguda no pronto socorro. Esse protocolo surgiu diante da</p><p>necessidade de realizar a distinção de uma síndrome vestibular central (como por</p><p>exemplo, um AVC do cerebelo e tronco cerebral) de síndrome vestibular periférica</p><p>(por exemplo, uma neurite vestibular) num paciente com vertigem aguda.</p><p>Esse protocolo apresenta grande sensibilidade e especificidade. Nas primeiras 24</p><p>horas, a maneira mais sensível de fazer essa distinção é por meio do método HINTS,</p><p>sendo superior, inclusive, a exame de imagem como a ressonância magnética.</p><p>HEAD IMPULSE - deve-se avaliar o RVO em busca de sacadas corretivas. A presença</p><p>de sacada indica acometimento vestibular periférico. Os casos clínicos com head</p><p>impulse negativos são suspeitos de lesões agudas no SNC.</p><p>NISTAGMO - procura-se a presença de nistagmo espontâneo e semiespontâneo. A</p><p>presença de nistagmo unidirecional, horizontal</p><p>ou horizonto-rotatório que respeita</p><p>a Lei de Alexander são indicativos de acometimento vestibular periférico. O achado</p><p>de nistagmo vertical ou que muda de direção é sugestivo de comprometimento do</p><p>SNC, como cerebelo e tronco encefálico.</p><p>SKEW TEST: também chamado de skew deviation, este teste avalia o alinhamento</p><p>dos olhos. Com o paciente olhando para um ponto na face do examinador, procura-</p><p>se a presença de desalinhamento vertical dos olhos através da oclusão alternada</p><p>dos olhos. O desalinhamento ocorre como resultado de um desequilíbrio do tônus</p><p>vestibular central. Por isso, sua alteração indica acometimento vestibular central.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 26</p><p>HINTS PERIFÉRICO CENTRAL</p><p>Head Impulse Positivo Negativo</p><p>Nistagmo</p><p>Horizontal</p><p>Unidirecional</p><p>Lei de Alexander</p><p>Vertical</p><p>Multidirecional</p><p>Sem Lei de Alexander</p><p>Skew Test Negativo Positivo</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 27</p><p>EXAMES FUNCIONAIS</p><p>VESTIBULARES</p><p>Hoje é possível realizar uma avaliação de todas as estruturas do labirinto humano,</p><p>através dos exames funcionais vestibulares. Os exames vestibulares avaliam a</p><p>função vestibular, e portanto, não são capazes de identificar a etiologia do</p><p>problema, mas apenas o grau de comprometimento do órgão avaliado. Atualmente,</p><p>existem vários exames funcionais vestibulares, e cada um avalia órgãos específicos</p><p>do labirinto.</p><p>VÍDEO HEAD IMPULSE TEST (vHIT)</p><p>O vídeo head impulse test é um exame que avalia o reflexo vestíbulo-ocular (RVO)</p><p>por meio da detecção do movimento ocular desencadeado por um movimento da</p><p>cabeça. O equipamento é formado por uma câmera fixada nos óculos que monitoriza</p><p>a imagem da pupila e digitaliza em gráfico os movimentos dos olhos e da cabeça.</p><p>O teste consiste em rotações rápidas e curtas da cabeça realizadas pelo examinador,</p><p>enquanto o paciente mantém o olhar fixo num ponto à sua frente. Os movimentos</p><p>são realizados nos planos dos canais semicirculares.</p><p>É realizada o teste em 3 planos: lateral, RALP e LARP.</p><p>LATERAL – se refere ao plano do canal semicircular horizontal (lateral).</p><p>RALP - da sigla em inglês right anterior and left posterior, se refere ao plano do</p><p>CSC superior direito e posterior esquerdo.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 28</p><p>LARP – da sigla em inglês left anterior and posterior right, se refere ao plano do</p><p>CSC superior esquerdo e posterior direito.</p><p>Através dos planos, o teste avalia os canais semicirculares de modo quase</p><p>individualizado.</p><p>Esse teste é extremamente útil para capturar as sacadas corretivas. As sacadas</p><p>corretivas podem ser visualizadas no exame clínico (HIT) e constituem um sinal</p><p>clínico de hipofunção do canal semicircular testado. Porém, se a sacada iniciar</p><p>durante o movimento da cabeça, é invisível ao olho desarmado. Esse fenômeno é</p><p>chamado de “sacada coberta”, responsável pelo falso negativo no teste clínico. Por</p><p>este motivo, surgiu o desenvolvimento deste equipamento com câmera fixada nos</p><p>óculos, sendo capaz de identificar com precisão as sacadas, e consequentemente</p><p>definir qual o canal semicircular afetado.</p><p>Ao capturar os movimentos da cabeça e dos olhos, o equipamento gera um gráfico.</p><p>No gráfico do exame, o traçado em azul se refere aos movimentos cefálicos para</p><p>esquerda; o traçado em vermelho, os movimentos para direita; e o traçado em</p><p>verde ou preto se referem ao movimento dos olhos.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 29</p><p>Quando há comprometimento do RVO, o movimento ocular não acompanha o</p><p>movimento cefálico e são desencadeadas as sacadas corretivas. Em termos de</p><p>números, o ganho esperado do RVO está entre 0.8-1.0. É considerado alterado</p><p>quando há ganho menor que 0.68, dando origem as sacadas corretivas. Os</p><p>resultados apontam se os CSC estão funcionando normalmente, hipofuncionantes ou</p><p>hiperfuncionantes.</p><p>Adaptado de Kim, Hong-Ju & Choi, Yoon-Gi & Kim, Hyun & Kim, Kyu-Sung. (2018). Autoimmune Inner Ear Disease</p><p>Mimicking Bilateral Ménièreʼs Disease: A Case Report. Research in Vestibular Science. 17. 28-34.</p><p>10.21790/rvs.2018.17.1.28.</p><p>Entenda como ler o resultado de um vHIT: nos quadros à esquerda, observamos</p><p>um “resumo” do teste. Esse quadro representa o ganho (ou seja, o funcionamento</p><p>do CSC testado). Perceba que há marcações em vermelho (CSC direito) e azul (CSC</p><p>esquerdo). No lado direito do teste, observamos um gráfico com traçados que</p><p>representam o movimento da cabeça (em verde) e o movimento dos olhos (em</p><p>vermelho ou azul). O plano testado aparece em escrito abaixo do gráfico (neste</p><p>caso, lateral). Agora vamos analisar esse teste: no primeiro vHIT (A), observamos</p><p>uma alteração no ganho do lado esquerdo (a marcação em azul está numa posição</p><p>abaixo na tabela à esquerda; perceba que o ganho está baixo próximo de 0.2). Se</p><p>olharmos para o gráfico da direita é notável que o traçado em verde está bem</p><p>destoante do traçado azul. Isso evidencia alteração no RVO deste lado. Portanto,</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 30</p><p>temos uma hipofunção no CSC lateral esquerdo. No segundo teste (B), temos um</p><p>resultado normal, onde os ganhos estão acima da linha basal e os tracejados estão</p><p>uniformes.</p><p>O teste não detecta comprometimento vestibular leve ou moderado, mas é</p><p>altamente sensível à lesão severa. Por isso, são úteis nos quadros de síndromes</p><p>vestibulares agudas, principalmente para a diferenciação da doença vestibular</p><p>central e periférica. Além disso, através da análise independente dos CSC é possível</p><p>a identificação das vestibulopatias periféricas de origem nos ramos superiores e</p><p>inferiores do nervo vestibular.</p><p>POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR (VEMP)</p><p>O VEMP é um exame eletrofisiológico que avalia a resposta muscular desencadeada</p><p>por um estímulo sonoro intenso. Um fone é acoplado na orelha do paciente para</p><p>emissão do som, que estimula a orelha interna (especialmente o vestíbulo), nervo</p><p>vestibular, tronco encefálico e nervos motores até atingir um músculo. Essa reposta</p><p>motora é detectada por meio de eletrodos, que são acoplados próximo aos olhos e</p><p>no pescoço.</p><p>Existem dois tipos de VEMP que dependem do músculo onde se obterá a reposta</p><p>eletrofisiológica:</p><p>1. VEMP OCULAR - neste tipo de exame, a resposta é detectada através da</p><p>contração do músculo reto inferior. O estímulo tem sua origem no utrículo, e é</p><p>então transmitido pelo nervo vestibular superior. A partir daí alcança o núcleo</p><p>vestibular, núcleo oculomotor até que o estímulo promova a contração do músculo</p><p>retor inferior.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 31</p><p>2. VEMP CERVICAL – nesta modalidade, a resposta é detectada através da contração</p><p>músculo esternocleidomastóideo. O estímulo tem sua origem no sáculo, e é então</p><p>transmitido pelo nervo vestibular inferior. A partir daí alcança o núcleo vestibular,</p><p>percorre a via vestíbulo-espinhal até alcança o músculo esternocleidomastóideo.</p><p>Dessa forma, o VEMP avalia os órgãos otolíticos (utrículo e sáculo), os ramos dos</p><p>nervos vestibulares, núcleos vestibulares, reflexos vestibulocular, vestibuloespinal</p><p>e placas neuromusculares envolvidas. Uma alteração em qualquer uma das</p><p>estruturas relacionadas resulta em alteração do VEMP. Por este motivo, o VEMP não</p><p>é útil para diferenciar as alterações periféricas das centrais.</p><p>De todas essas estruturas</p><p>envolvidas, os órgãos otolíticos e os nervos vestibulares</p><p>são as estruturas de maior relevância clínica na análise do método.</p><p>Dentre as doenças que o VEMP pode auxiliar no diagnóstico, destaca-se a deiscência</p><p>do canal semicircular superior, onde encontra-se diminuição do limiar. Também</p><p>tem sido apontada a doença de Ménière, em decorrência do comprometimento do</p><p>vestíbulo pela hidropsia endolinfática.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 32</p><p>VIDEONISTAGMOGRAFIA (VNG)</p><p>A videonistagmografia é um procedimento que permite a análise e captação dos</p><p>movimentos oculares com o auxílio de um sistema computadorizado de vídeo. É</p><p>uma “versão aprimorada” da eletro-oculografia (ou eletronistagmografia, ENG),</p><p>onde a captação é realizada por meio de eletrodos.</p><p>Câmeras de vídeo com luz infravermelha são responsáveis por captar o movimento</p><p>ocular pela análise da pupila. Por este motivo, o exame apresenta limitações em</p><p>pacientes com ptose palpebral, cílios longos e fenda palpebral pequena.</p><p>No traçado emitido pelo exame, por convecção internacional, todos os movimentos</p><p>oculares para direita são registrados para cima, e os movimentos para esquerda</p><p>correspondem a deflexões para baixo.</p><p>A rotina de investigação consiste em realizar calibração, pesquisa de nistagmos,</p><p>testes oculomotores e prova calórica. Abaixo um resumo de cada etapa (que não</p><p>estão necessariamente na ordem das etapas):</p><p>1. Calibração: é realizada no início do exame e consiste em ajustar para que cada</p><p>grau movimentado no olho corresponda a 1 mm no movimento do registro.</p><p>2. Nistagmo espontâneo: procura-se a presença de nistagmo que surge na posição</p><p>primário do olhar com os olhos abertos e fechados. O nistagmo inibido com a fixação</p><p>ocular e que não muda direção é característico do comprometimento vestibular</p><p>periférico. O achado contrário denota alteração do SNC.</p><p>3. Nistagmo semiespontâneo: pesquisa-se a presença de nistagmo ao movimentar</p><p>os olhos no sentido horizontal e vertical. O nistagmo que bate para o mesmo lado</p><p>em todos os movimentos dos olhos e que aumenta de intensidade com o olhar para</p><p>SE LIGA! Tendo em vista que a componente rápida é que determina a direção do nistagmo,</p><p>um nistagmo para a direita é reproduzido por um traçado com uma ascensão curta seguida de</p><p>um retorno lento para a linha de base.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 33</p><p>o lado da componente rápida sugere lesão vestibular periférica. O achado contrário</p><p>indica lesão do SNC.</p><p>4. Nistagmo optocinético: pesquisa-se a presença de nistagmo durante movimentos</p><p>contínuos do campo visual. Alterações do nistagmo optocinético são encontradas</p><p>em lesões do tronco cerebral e nas oftalmoplegias internucleares.</p><p>5. Nistagmo posicional: procura-se a presença de nistagmo em diferentes posições</p><p>da cabeça. Na maioria das vezes, o nistagmo posicional tem origem periférica e</p><p>apresenta latência, paroxismo, tontura, inibição com fixação visual e é esgotável.</p><p>O achado contrário, indica origem central.</p><p>6. Nistagmo de torção cervical: busca-se a presença de nistagmo que surge com a</p><p>rotação do pescoço estando a cabeça fixa. É considerado um nistagmo</p><p>proprioceptivo e aparece em doenças cervicais e em indivíduos normais.</p><p>7. Nistagmo privação vertebrobasilar: pesquisa-se a presença de nistagmo quando</p><p>o paciente é colocado em posição de Rose, olhos fechados, com a cabeça rodada</p><p>45°para um dos lados. É considerado positivo quando o nistagmo surge após 3</p><p>minutos do início da manobra. Tal achado indica hipofluxo do núcleo vestibular por</p><p>comprometimento da artéria vertebral contralateral.</p><p>8. Rastreio: avalia-se o movimento de perseguição dos olhos em um objeto com</p><p>velocidade constante. Alteração no rastreio indica alteração no SNC.</p><p>9. Sacadas: avalia-se os movimentos oculares rápidos com objetivo de fixar um</p><p>objeto. Quando as sacadas ultrapassam o alvo são denominadas hipermétricas;</p><p>quando ficam aquém do alvo são chamadas de hipométricas. Alterações nas sacadas</p><p>ocorrem nas alterações do SNC.</p><p>10. Provas calóricas: avalia-se cada um os labirintos de forma isolada, através de</p><p>aplicação de ar ou água quente e fria no conduto auditivo externo. O labirinto é</p><p>estimulado pela variação da temperatura. Acredita-se que ocorra uma formação de</p><p>corrente de convecção na endolinfa que estimulam os CSC laterais. O estímulo</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 34</p><p>quente prova uma corrente ampulípeta e estimula o canal, ao passo que o estímulo</p><p>frio promove uma corrente ampulífuga, inibindo o canal. Assim sendo, ocorre um</p><p>nistagmo para o lado com estímulo quente e contrário ao lado com estímulo frio.</p><p>Na prova calórica, os resultados apontam se há hiporreflexia, hiperreflexia ou</p><p>normalidade dos labirintos. A título de conhecimento, esses resultados são gerados</p><p>através do cálculo da velocidade angular da componente lenta do nistagmo (VACL),</p><p>que reflete a intensidade da resposta vestibular.</p><p>Para se avaliar a simetria dos dois labirintos, são calculados dois valores: o</p><p>predomínio labiríntico (PL) e a preponderância direcional (PD).</p><p>O predomínio labiríntico calcula a diferença de reposta de ambos os labirintos e,</p><p>como o nome sugere, indica se há labirinto predominante, ou seja, assimetria</p><p>vestibular. É considerado normal até 19% (teste com ar).</p><p>A preponderância direcional calcula a relação da direção dos nistagmos (para</p><p>direita e para a esquerda). É considerado normal até 17% (teste com ar). A presença</p><p>de PD pode estar relacionada a lesões periféricas e centrais.</p><p>A videonistagmografia busca reconhecer achados anormais e indicar o lado lesado</p><p>em pacientes com disfunção vestibular periférica ou central, utilizando a bateria</p><p>de testes da avaliação funcional vestíbulo-oculomotora.</p><p>PARA GRAVAR! Estímulo quente provoca despolarização do CSC lateral e consequente</p><p>nistagmo para o mesmo lado. O estímulo frio provoca resultados contrários.</p><p>SE LIGA! A VNG fornece informações apenas do CSC horizontal e do nervo vestibular superior,</p><p>o que significa que o achado de arreflexia não significa necessariamente ausência de resposta</p><p>labiríntica.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 35</p><p>VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA (VENG)</p><p>É uma versão adaptada da eletronistagmografia, porém com a utilização de 3 canais</p><p>de registro (horizontal, vertical e oblíquo), diferentemente da eletronistagmografia</p><p>que utiliza apenas dois (horizontal e vertical). Isso possibilita a identificação dos</p><p>movimentos oculares horizontais, verticais e oblíquos, bem como a avaliação dos</p><p>canais semicirculares verticais. Os equipamentos podem ser analógicos ou</p><p>computadorizados.</p><p>A VENG é o tipo de exame funcional vestibular mais realizado no Brasil e é muito</p><p>semelhante ao VNG, porém sem a utilização de vídeo. Além das provas realizadas</p><p>no VNG, alguns outros testes, chamados provas rotatórias, se destacam:</p><p>1. Prova rotatória pendular decrescente: permite a avaliação dos canais</p><p>semicirculares, oriunda da rotação alternada da cadeira (no sentido horário e anti-</p><p>horário) com a cabeça em diferentes posições. Realiza-se um movimento pendular</p><p>de amplitude decrescente. O estímulo rotatório excita ou inibe os canais</p><p>estimulados alternadamente, produzindo uma sucessão de batimentos oculares.</p><p>Esta prova é capaz de avaliar o estado de compensação labiríntica, identificar</p><p>lesões do sistema canal semicircular posterior, nervo vestibular inferior e confirmar</p><p>a arreflexia vestibular. Nas vestibulopatias periféricas crônicas pode haver ausência</p><p>ou diminuição de resposta dos canais semicirculares.</p><p>Nas síndromes vestibulares</p><p>centrais pode ocorrer a ausência de efeito inibidor da fixação ocular e a abolição</p><p>do nistagmo oblíquo à estimulação dos canais verticais.</p><p>2. Prova de Bárány (nistagmo pós rotatório): avalia-se a presença de nistagmo</p><p>após rotação quando se estimula os CSC horizontais e verticais. A realização da</p><p>prova de Bárány é recomendada a pacientes que apresentam sintomas e/ou sinais</p><p>de comprometimento do sistema nervoso central. A pesquisa do nistagmo vertical</p><p>e rotatório nessa prova é de grande importância para a localização de lesões</p><p>vestibulares no tronco encefálico. O sinal de Eagleton (presença de nistagmo</p><p>horizontal e abolição do nistagmo rotatório e/ou vertical) é o que mais</p><p>frequentemente ocorre nesta prova, e é sempre de origem central. A dissociação</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 36</p><p>nistagmo-vertiginosa (o paciente tem nistagmo, mas não tem vertigem) deve ser</p><p>valorizada nesta prova, pois sua presença sugere comprometimento do sistema</p><p>vestibular central.</p><p>3. Prova trapezoidal ou velocidade constante (STEP): também chamado de Bárány</p><p>moderno, avalia-se o decaimento do nistagmo pós rotatório, ou seja, o tempo que</p><p>os nistagmos se esgotam após rotação da cadeira no sentido horário e anti-horário.</p><p>Esse tempo dura de 8-10 segundos em indivíduos normais.</p><p>ENG, VNG E VENG: QUAL A DIFERENÇA?</p><p>A ENG é o método de captação dos movimentos oculares através do uso de</p><p>eletrodos por meio de 2 canais. A VNG, por sua vez, não utiliza eletrodos e faz a</p><p>captação dos movimentos oculares através de uma câmera. Por fim, a VENG faz</p><p>a captação com os eletrodos, porém através de 3 canais. Essa adição de canal</p><p>permite a análise dos canais semicirculares verticais.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 37</p><p>POSTULOGRAFIA DINÂMICA COMPUTADORIZADA</p><p>É um exame computadorizado que avalia a integração de 3 sistemas (vestibular,</p><p>visual e somatossensorial) na manutenção do equilíbrio corporal.</p><p>O controle postural depende da relação entre 3 sistemas: vestibulares, visual e</p><p>somatossensorial, juntamente com a adequada função motora.</p><p>1. O sistema vestibular atua no controle postural através da percepção da posição</p><p>da cabeça e do corpo no espaço e atua na elaboração de respostas motoras para</p><p>estabilização da postura.</p><p>2. O sistema visual informa a posição e movimento dos objetos no ambiente.</p><p>3. O sistema somatossensorial, também chamado de proprioceptivo, sinaliza a</p><p>posição das partes do corpo em relação à superfície de apoio.</p><p>O aparelho possui uma plataforma móvel, dotada de um soalho com sensores de</p><p>pressão e laterais com um campo visual.</p><p>O equipamento realiza vários protocolos, dos quais 4 se destacam:</p><p>1. Limite de estabilidade: na postura ereta, o ser humano pode inclinar seu corpo</p><p>para frente, para trás e para os lados sem perder o equilíbrio. Os limites dessa área</p><p>são chamados de limite da estabilidade. O aparelho testa o controle do</p><p>deslocamento voluntário do corpo em 8 direções distintas.</p><p>2. Teste da integração sensorial: permite isolar e testar os sintomas vestibulares,</p><p>visuais e somatossensoriais, bem como sua integração na manutenção do equilíbrio</p><p>corporal, através da abertura e fechamento dos olhos e movimentação da</p><p>plataforma.</p><p>3. Teste do controle motor: fornece informações a respeito da resposta muscular</p><p>reflexa diante de deslocamentos súbitos.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 38</p><p>4. Teste de adaptação: avalia a capacidade do indivíduo em manter o equilíbrio</p><p>em superfícies irregulares ou em alterações inesperadas na inclinação do suporte.</p><p>A postulografia dinâmica é indicada primeiramente para constatar a presença ou</p><p>não de distúrbio do equilíbrio corporal, e depois, qual sistema é responsável pelo</p><p>distúrbio. Este exame melhora o índice de diagnóstico de distúrbios complexos do</p><p>equilíbrio. Seu valor está na capacidade de localizar precocemente o sistema</p><p>comprometido.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 39</p><p>VESTIBULOPATIAS</p><p>PERIFÉRICAS</p><p>Quando há acometimento do labirinto ou nervo vestibular por alguma doença,</p><p>caracterizamos uma vestibulopatia periférica. As estatísticas demonstram que 85%</p><p>das síndromes vestibulares são periféricas.</p><p>O sistema vestibular periférico pode ser acometido por doenças metabólicas,</p><p>hormonais, vasculares, imunomediadas, infecciosas, inflamatórias, traumáticas e</p><p>genéticas.</p><p>VERTIGEM POSTURAL PAROXÍSTICA BENIGNA</p><p>É a vestibulopatia mais comum. A VPPB é caracterizada pelo aparecimento de</p><p>vertigem rotatória com duração de segundos, desencadeada por determinados</p><p>movimentos da cabeça, principalmente na hiperextensão e lateralização. Acomete</p><p>principalmente a população idosa.</p><p>É causada pelo desprendimento das otocônias da mácula do utrículo que flutuam</p><p>em um canal semicircular, estimulando a ampola, produzindo um nistagmo.</p><p>A VPPB do CSC posterior é a mais comum (90% dos casos), seguido do CSC lateral</p><p>(10%) e a do CSC anterior (5%).</p><p>A videonistagmografia permite identificar a gravação e direção exata do nistagmo</p><p>(horizontal, vertical ou rotatório), indicando o canal semicircular comprometido.</p><p>O diagnóstico é realizado com a manobra de Dix-Hallpike para os canais verticais e</p><p>Head Roll Test para a VPPB do canal lateral, onde se observa o nistagmo.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 40</p><p>O tratamento da VPPB é realizado com manobras e depende do CSC acometido:</p><p>CSC POSTERIOR: manobra de Epley ou manobra liberatória de Semont.</p><p>CSC LATERAL: manobra de Lempert ou manobra de Gufoni.</p><p>CSC ANTERIOR: manobra de Epley modificada, semelhante à manobra de Epley</p><p>tradicional, porém o movimento é iniciado pelo lado da orelha sadia.</p><p>A manobra de Epley foi descrita no capítulo de Testes Vestibulares. Ela é manobra</p><p>mais realizada no tratamento da VPPB e apresenta eficácia de 70-100%.</p><p>Em contrapartida, muitos autores consideram a manobra liberadora de Semont</p><p>agressiva, por desencadear, muitas vezes, severas tonturas, não sendo, portanto,</p><p>bem tolerada pelos pacientes.</p><p>A manobra de Lempert (ou barbecue) é a principal manobra utilizada no</p><p>tratamento da VPPB do CSC lateral e consiste em girar a cabeça do paciente em 360</p><p>graus, deitando na maca, com a orelha acometida incialmente virada para cima.</p><p>A manobra de Gufoni é uma alternativa mais simples à manobra de Lempert. O</p><p>paciente, sentado em uma maca, é deitado lateralmente para o lado da orelha</p><p>saudável, permanecendo nesta posição entre 2 e 3 minutos. Em seguida, a cabeça</p><p>é rodada 45 graus para baixo e assim permanece por 2 a 3 minutos. Por fim, o</p><p>paciente retorna à posição sentada.</p><p>Após a realização das manobras de reposição, atualmente não são indicadas</p><p>restrições posturais. Apesar da grande eficácia das manobras, pode haver</p><p>recorrência ou persistência em 20-50% dos casos. Estes casos podem apresentar</p><p>outra vestibulopatia associada. Outra possível condição é a associação com</p><p>deficiência de vitamina D e cálcio.</p><p>PARA GRAVAR! A VPPB do CSC posterior é a mais comum e é tratada com manobra de Epley</p><p>ou Semont. A VPPB do CSC lateral é diagnosticada com head roll test e tratada com Lempert.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 41</p><p>A forma recorrente é caracterizada pelo retorno do quadro ao longo de um ano. A</p><p>forma persistente é caracterizada pela não resolução</p><p>do nistagmo e da vertigem</p><p>posicional após realização semanal das manobras, por pelo menos 10 sessões. Nestes</p><p>casos, os pacientes podem necessitar de reabilitação vestibular e supressores</p><p>labirínticos para sua resolução.</p><p>DOENÇA DE MÉNIÈRE</p><p>Trata-se de uma alteração na orelha interna em decorrência de um hidropsia</p><p>endolinfática de origem desconhecida. Fisiopatologicamente, caracteriza-se por</p><p>um excesso de endolinfa no labirinto membranoso, levando à dilatação do ducto</p><p>endolinfático e de outras estruturas da orelha interna, especialmente o sáculo.</p><p>Manifesta-se classicamente com episódios de vertigem recorrentes, associados a</p><p>perda auditiva neurossensorial flutuante, zumbido e plenitude aural.</p><p>O início do quadro ocorre comumente entre 20-50 anos de idade e em 70% são</p><p>restritos a apenas uma orelha. É mais comum em pacientes com migrânea. Na</p><p>maioria dos casos, há melhora espontânea dos ataques vertiginosos após os</p><p>primeiros anos da doença.</p><p>VOCÊ SABIA? Alguns pacientes podem apresentar quedas súbitas, sem nenhum sinal preditivo,</p><p>sem vertigem nem outro sinal neurológico. Esses ataques são conhecidos como drop attacks</p><p>ou ataques de Tumarkin. Há também um fenômeno raro no Ménière, chamado síndrome de</p><p>Lemoyez, no qual o paciente apresenta melhora da audição durante as crises de vertigem.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 42</p><p>Em 2015, a Bárány Society definiu os parâmetros para o diagnóstico clínico da</p><p>doença de Ménière, que passou a ser classificada em definida ou provável.</p><p>DOENÇA DE MÉNIÈRE DEFINIDA baseia-se na presença da tríade:</p><p>1. Episódios de vertigem com duração de 20 minutos à 12 horas</p><p>2. Perda neurossensorial de baixa ou média frequência</p><p>3. Sintomas auditivos flutuantes (como hipoacusia, plenitude e zumbido)</p><p>DOENÇA DE MÉNIÈRE PROVÁVEL baseia-se na presença apenas 2 critérios:</p><p>1. Episódios de tontura ou vertigem com duração de 20 minutos à 24 horas</p><p>2. Sintomas auditivos flutuantes (como hipoacusia, plenitude e zumbido)</p><p>Perceba que o diagnóstico se baseia em critérios clínicos e audiométricos. Os</p><p>demais exames complementares são úteis para confirmação diagnóstica.</p><p>A eletrococleografia evidencia aumento do PS e diminuição do PA na orelha</p><p>acometida, com resultado da relação de PS/PA > 30%. A razão deste achado é que</p><p>o aumento da pressão endolinfática na escala média provoca maior distorção da</p><p>membrana tectória, que por sua vez hiperestimula as células ciliadas internas,</p><p>aumentando o potencial de somação. Porém, até 50% dos pacientes portadores de</p><p>doença de Ménière apresentam eletrococleografia com resultados normais.</p><p>O VEMP cervical normalmente mostra-se alterado no lado doente, em decorrência</p><p>da hidropsia endolinfático no sáculo.</p><p>SE LIGA! Perceba que a diferença entre Menière definida e provável reside, principalmente,</p><p>em 2 critérios: tontura (pode ser encontrada na provável, mas não na definida) e perda</p><p>auditiva (é um critério obrigatório para caracterizar como definida).</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 43</p><p>Atualmente, o tratamento da doença de Ménière é empírico. Tem-se preconizado</p><p>a restrição de sal na dieta, aumento de ingesta hídrica, bem como a utilização da</p><p>beta-histina e hidroclorotiazida como medicamentos preferidos na manutenção da</p><p>doença, porém não há provas suficientes para afirmar que tais medidas e</p><p>medicamentos possuem efeitos sobre a doença. Durante os ataques agudos, os</p><p>supressores labirínticos são particularmente úteis.</p><p>O tratamento ablativo, também chamado de labirintectomia química, como</p><p>gentamicina intratimpânica (3-4 aplicações em intervalos semanais), é indicado</p><p>quando há audição pobre e vertigem incapacitante. Este método de tratamento</p><p>mostra-se eficaz no controle da vertigem.</p><p>O tratamento cirúrgico também é uma outra opção nestes casos incapacitantes. A</p><p>labirintectomia cirúrgica é indicada nos casos com audição inútil. A cirurgia para</p><p>descompressão do saco endolinfático é indicada naquelas pacientes com baixa</p><p>resposta ao tratamento clínico, mas que mantém uma boa audição. A secção do</p><p>nervo vestibular possui alta eficácia, porém com altos riscos.</p><p>NEURITE VESTIBULAR</p><p>Trata-se de um processo inflamatório do nervo vestibular de etiologia</p><p>desconhecida. Atualmente, a teoria de um acometimento viral é mais aceita,</p><p>particularmente pelo herpes simples (HSV-1). Normalmente, atinge o nervo</p><p>vestibular superior.</p><p>A apresentação característica é de uma crise de vertigem aguda e intensa,</p><p>geralmente ao acordar, sem sintomas auditivos com fortes sintomas autônomos</p><p>PARA GRAVAR! A labirintectomia química e a labirintectomia cirúrgica são indicadas quando</p><p>há pouca audição, tendo em vista que o tratamento destrói a cóclea. A descompressão do</p><p>saco endolinfático e a secção do nervo vestibular são indicadas quando há audição preservada,</p><p>pois, estes procedimentos preservam o labirinto.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 44</p><p>(sudorese, palidez, náusea e vômitos). Os sintomas podem durar dias com melhora</p><p>lenta e gradual.</p><p>O doente apresenta nistagmo horizontal espontâneo para o lado saudável e que</p><p>aumenta de intensidade com o olhar para o lado saudável (respeitando a lei de</p><p>Alexander).</p><p>O diagnóstico é clínico, através do protocolo HINTS, que evidencia head impulse</p><p>teste positivo com sacada corretiva ao movimentar a cabeça para o lado doente,</p><p>nistagmo horizontal espontâneo e semiespontâneo e skew test negativo.</p><p>Tanto o vHIT como o VEMP conseguem determinar se a neurite vestibular acometeu</p><p>ambos ou apenas um dos nervos vestibulares. Além disso, o vHIT evidencia alteração</p><p>no RVO no lado doente e é útil para acompanhar a evolução da doença.</p><p>O tratamento consiste em tranquilização do paciente, hidratação, supressores</p><p>vestibulares, corticoide e reabilitação vestibular durante a fase aguda (mas somente</p><p>após a fase hiperssintomática).</p><p>FÍSTULA PERILINFÁTICA</p><p>Fístula perilinfática é uma comunicação entre o espaço perilinfático e a orelha</p><p>média. São classificadas quanto a localização (janela oval, janela redonda ou CSC)</p><p>e quanto a etiologia (traumática ou espontânea). Não há prevalência por gênero e</p><p>a incidência é desconhecida.</p><p>SE LIGA! Numa síndrome vestibular aguda, a presença de sintomas auditivos é um indicador</p><p>de doença neurológica. A neurite vestibular não manifesta com sintomas auditivos.</p><p>VOCÊ SABIA? A reabilitação vestibular é uma terapia com exercícios de habituação que</p><p>favorecem a compensação do sistema nervoso central. A RV não cura a doença, mas melhora</p><p>a mobilidade, previne as quedas e tem impacto positivo na melhora da qualidade de vida. O</p><p>processo de reabilitação após lesão unilateral é de aproximadamente 1 ano. Nas lesões</p><p>bilaterais, ocorre em mais de 2 anos de tratamento.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 45</p><p>É principalmente suspeitada quando crises de vertigem surgem após uma história</p><p>de TCE, barotrauma ou pós cirurgias como estapedotomia e mastoidectomia.</p><p>Os pacientes apresentam vertigem e oscilopsia desencadeados por manobras de</p><p>Valsalva (ex: tosse, espirro, ato de defecar) ou pela exposição a sons altos.</p><p>O diagnóstico é clínico, pois os exames complementares possuem baixa</p><p>sensibilidade. Dois testes clínicos podem ser realizados:</p><p>1. Teste de Hennebert: consiste na presença de nistagmo e/ou tontura ao exercer</p><p>pressão no tragus. É positivo em apenas 25% dos casos.</p><p>2. Fenômeno de Túlio: presença de vertigem e/ou nistagmo durante exposição a</p><p>sons de alta intensidade.</p><p>Os exames complementares também são úteis. A TC do osso</p><p>temporal com cortes</p><p>finos pode revelar o local de acometimento da fístula. Os exames vestibulares</p><p>funcionais (VENG, VEMP) evidenciam hipofunção unilateral em 50% dos casos.</p><p>O tratamento conservador é preferível e realizado com repouso, cabeceira elevada</p><p>e laxantes. Se não houver melhora ou mesmo ocorrer piora auditiva, a</p><p>timpanotomia exploradora está indicada. A fístula pode ser corrigida com fáscia,</p><p>pericôndrio ou periósteo.</p><p>DEISCÊNCIA DE CANAL SEMICIRCULAR SUPERIOR</p><p>Trata-se de uma comunicação natural do CSC superior com a fossa craniana média.</p><p>É o tipo de deiscência de canal semicircular mais comum. Trata-se de uma síndrome</p><p>da “terceira janela”. Estima-se que acometa 0,7% da população geral.</p><p>Os pacientes geralmente apresentam vertigem com nistagmo vertical e torcional</p><p>provocado por estímulos sonoros intensos. Também podem apresentar perda</p><p>PARA GRAVAR! Fístula perilinfática = vertigem após trauma ou cirurgia. Lembrar-se do teste</p><p>de Hennebert (pressão) e fenômeno de Tulio (som).</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 46</p><p>auditiva condutiva ou mista, autofonia, plenitude e zumbido pulsátil. Os testes</p><p>para fístulas (Hennebert e Túlio) também podem ser positivos.</p><p>O exame de VEMP evidencia diminuição do limiar, ou seja, há respostas maiores no</p><p>lado afetado, mesmo com estímulo sonoro menos intenso.</p><p>O diagnóstico é confirmado pela tomografia de ossos temporais de alta resolução,</p><p>onde é possível visualizar a falha da capa óssea no ápice do CSC superior.</p><p>O tratamento é controverso, podendo-se utilizar sintomáticos. O tratamento</p><p>cirúrgico pode ser realizado através da oclusão do CSC superior ou reconstrução da</p><p>deiscência com fáscia e osso cortical.</p><p>PAROXISMIA VESTIBULAR</p><p>Trata-se de uma síndrome vestibular em decorrência da compressão vascular do</p><p>VIII nervo craniano. É mais comum em homens e pode manifestar-se em crianças</p><p>(principalmente associado a malformações vertebrobasilares).</p><p>Há evidências de que a compressão vascular no nervo vestibulococlear promova</p><p>desmielização local e hiperatividade axonal.</p><p>Manifesta-se com vertigem súbita e intensa de curta duração (segundos à</p><p>minutos), desencadeada por movimentos cefálicos. Podem provocar hipoacusia e</p><p>zumbido contínuos ou somente durante as crises.</p><p>A vertigem não é fatigável e seus sintomas não são aliviados com o uso de</p><p>supressores vestibulares.</p><p>O exame de ressonância magnética da orelha interna evidencia alça vascular da</p><p>artéria cerebelar anterior (AICA) ou posterior (PICA) comprimindo o VIII par</p><p>PARA GRAVAR! O diagnóstico de deiscência do CSC superior é realizado com TC do osso</p><p>temporal com cortes finos (alta resolução).</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 47</p><p>craniano, porém este achado pode ser encontrado em 20-30% dos indivíduos</p><p>saudáveis. Este exame de imagem apresenta 65% de especificidade.</p><p>Estes pacientes apresentam interessante melhora com uso de carbamazepina, que</p><p>é o tratamento clínico de escolha, na dose de 200-600 mg/dia ou oxicarbamazepina</p><p>na dose de 300-900 mg/dia.</p><p>TONTURA METABÓLICA</p><p>Trata-se de um termo geral que se reporta às labirintopatias desencadeadas por</p><p>distúrbios metabólicos, principalmente ao metabolismo dos carboidratos, como nos</p><p>quadros de hiperglicemia, hipoglicemia e hiperinsulinemia.</p><p>Acredita-se que essas alterações comprometam o funcionamento da estria vascular</p><p>(especificamente da bomba de Na+ K+ ATPase) e provoquem alterações</p><p>endolinfáticas que resultam em manifestação vestibulococlear, como tontura</p><p>(sensação de flutuação do corpo) associada ou não à plenitude e zumbido.</p><p>A glicemia em jejum e as curvas glicêmica e insulinêmica podem auxiliar no</p><p>diagnóstico. O tratamento é realizado com restrição de açúcar refinado e</p><p>alimentação fracionada.</p><p>ARREFLEXIA VESTIBULAR BILATERAL</p><p>Também chamada de Síndrome de Dandy, é caracterizada pela hipofunção</p><p>vestibular bilateral. Existem várias causas como traumatismo, cirurgia, meningite,</p><p>tumores, Ménière, mas a ototoxicidade parece ser a causa mais comum.</p><p>Os pacientes apresentam desequilíbrio e oscilopsia, que representa a marca clínica</p><p>do comprometimento bilateral do RVO.</p><p>SE LIGA! O principal diagnóstico diferencial da paroxismia vestibular é a VPPB.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 48</p><p>O diagnóstico é clínico, confirmado por meio de exames funcionais vestibulares. O</p><p>HIT evidencia sacadas corretivas bilaterais. O VENG revela hipofunção bilateral.</p><p>VERTIGEM CERVICAL</p><p>Trata-se de uma causa controversa de vertigem desencadeada, provavelmente, por</p><p>compressão neurovascular cervical com consequente isquemia da orelha interna.</p><p>Acredita-se que ocorra estimulação via simpática cervical posterior por osteófitos</p><p>das vértebras cervicais. Essa estimulação simpática desencadearia uma</p><p>vasoconstrição da artéria vertebral, levando assim a uma diminuição do fluxo da</p><p>artéria basilar e dos seus ramos. Tendo em vista que a artéria labiríntica é ramo da</p><p>artéria basilar, ocorreria uma isquemia temporária da orelha interna,</p><p>desencadeando os sintomas vestibulococleares.</p><p>Trata-se de um diagnóstico de exclusão. Pode-se procurar a presença de nistagmo</p><p>que surge com a rotação do pescoço estando a cabeça fixa. A terapia de reabilitação</p><p>vestibular e a fisioterapia motora são opções no tratamento desses pacientes.</p><p>INSUFICIÊNCIA VERTEBROBASILAR</p><p>Também faz parte do grupo das vertigens cervicais. Trata-se de uma causa</p><p>controversa de vertigem desencadeada, provavelmente, por hipofluxo das artérias</p><p>no sistema vertebrobasilar, por compressão de um osteófito ou semioclusão por</p><p>uma placa de ateroma.</p><p>VOCÊ LEMBRA? Oscilopsia é um sintoma vestíbulo-visual, onde o paciente tem a percepção de</p><p>que o mundo balança. Isso ocorre pela dificuldade do paciente em fixar a imagem na retina.</p><p>O sintoma é intensificado durante deambulação e movimentação da cabeça.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 49</p><p>Pesquisa-se a presença de vertigem ou nistagmo quando o paciente é colocado em</p><p>posição de Rose, olhos fechados, com a cabeça rodada 45°para um dos lados. É</p><p>considerado positivo quando o nistagmo surge após 3 minutos do início da manobra.</p><p>Portanto, trata-se de um diagnóstico de exclusão. O tratado pouco aborda sobre</p><p>este tema.</p><p>Licenciado para - Augusto César Pinto de Arruda Guimarães - 05437223170 - Protegido por Eduzz.com</p><p>| 50</p><p>VESTIBULOPATIAS CENTRAIS</p><p>As vestibulopatias centrais são conceituadas quando há acometimento do núcleo</p><p>vestibular, vias vestibulares centrais e cerebelo. As estatísticas demonstram que</p><p>15% das síndromes vestibulares são de origem central.</p><p>As causas mais comuns de vertigem central são: AVC do sistema vertebrobasilar,</p><p>enxaqueca vestibular, esclerose múltipla e tumor do ângulo pontocerebelar.</p><p>A ressonância magnética é o exame de imagem de escolha, por ser o melhor</p><p>método para detecção de lesões na fossa posterior e de dimensões muito pequenas.</p><p>QUANDO SUSPEITAR DE VERTIGEM CENTRAL?</p><p>Deve-se suspeitar de acometimento central em pacientes com histórico de doenças</p><p>isquêmicas, hipertensão arterial e diabetes.</p><p>Qualquer outro sinal neurológico também levanta fortemente a suspeita, tendo em</p><p>vista que raramente a tontura é o único sintoma na vertigem de origem central. Por</p><p>isso, a avaliação dos demais nervos cranianos é imperiosa.</p><p>Nas vestibulopatias centrais, encontramos nistagmos verticais, horizontais,</p><p>torcionais, multidirecionais, que não obedecem a lei de Alexander e</p>