Infeccao Puerperal

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<p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>Infecção Puerperal</p><p>Fases do parto</p><p>‣ São 4 fases, no quarto período o feto já foi</p><p>expulso, mas ele é relevante, pois é quando</p><p>ocorrem as catástrofes. Por isso, a mulher</p><p>fica sob observação por uma hora.</p><p>‣ O puerpério tem início ao fim do parto,</p><p>dessa forma, é o período em que o</p><p>aparelho genitourinário retorna a como ele</p><p>era antes da gestação.</p><p>‣ O fim do puerpério se dá quando tudo, com</p><p>exceção das mamas, volta ao normal,</p><p>geralmente em 40 dias.</p><p>‣ Há o aparecimento de uma secreção</p><p>vaginal, chamada de lóquia. A lóquia se</p><p>inicia vermelha, pois o leito placentário</p><p>ainda está sangrando. Esse sangramento irá</p><p>diminuir devido a uma miotrombo-</p><p>tamponamento, o que irá causar um</p><p>trombo, que irá cessar o sangramento.</p><p>Definição de Infecção puerperal</p><p>‣ A infecção puerperal, também denominada</p><p>febre puerperal, é um termo genérico que</p><p>representa qualquer infecção bacteriana do</p><p>trato genital feminino no pós-parto recente.</p><p>‣ A infecção puerperal é a principal causa de</p><p>febre no puerpério e indica a presença de</p><p>endometrite, endomiometrite ou endo-</p><p>parametrite.</p><p>‣ Contudo, nem sempre a febre estará ligada</p><p>a uma infecção, ela pode estar associada,</p><p>por exemplo à saída do leite materno.</p><p>‣ É um termo que representa qualquer</p><p>infecção bacteriana do trato genital no pós</p><p>parto.</p><p>‣ A infecção puerperal é caracterizada pela</p><p>ocorrência de temperatura ≥ 38°C,</p><p>excluídas as primeiras 24 horas de</p><p>puerpério, por dois dias quaisquer, durante</p><p>os 10 dias iniciais do pós parto.</p><p>‣ Dessa maneira, para diferenciar a febre na</p><p>gestante de uma febre puerperal, deve-se</p><p>saber que a febre puerperal é aquela maior</p><p>ou igual a 38°C e persistente.</p><p>‣ DiagnósVcos diferenciais: ingurgitamento</p><p>mamário, infecções do trato urinário,</p><p>atelectasia, infecção da parede abdominal.</p><p>de lacerações perineais ou de episotomia</p><p>ou de incisões abdominais, e complicações</p><p>respiratórias pós cesariana.</p><p>‣ No trato genital feminino, é comum ter o</p><p>Estreptococcus beta hemolíVco.</p><p>• Pode dar um quadro de infecção puerperal</p><p>mais precoce, logo no primeiro dia pós</p><p>parto.</p><p>• Quando se suspeita, já administra</p><p>anVbióVco para a paciente.</p><p>Importância</p><p>‣ 6,4% das mortes se deve a infeção</p><p>puerperal.</p><p>‣ A prevenção da febre puerperal envolve a</p><p>adoção de medidas adequadas de higiene e</p><p>assepsia durante o parto e pós parto</p><p>‣ Adequado acompanhamento pré natal deve</p><p>ser feito para evitar desfechos que elevam o</p><p>risco de infecção.</p><p>‣ Em casos graves pode haver formação de</p><p>abcessos uterinos, distúrbios de coagulação</p><p>e morte.</p><p>Endometrite</p><p>‣ É a infecção do endométrio.</p><p>Fatores de risco:</p><p>‣ Cesárea:</p><p>‣ É o principal fator de risco para infecção</p><p>puerperal. A maior probabilidade de</p><p>infecção após essa operação pode ocorrer</p><p>em razão de necrose tecidual, maior perda</p><p>sanguínea ou presença de bactérias em</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>tecido cirúrgico traumaVzado, vasos</p><p>miométrio os e cavidade peritoneal.</p><p>‣ Baixo nível socioeconômico:</p><p>‣ Embora não se saiba a exata relação,</p><p>mulheres com baixo nível socioeconômico</p><p>apresentam maior risco de desenvolver</p><p>infecção.</p><p>‣ Outros:</p><p>‣ Rotura prematura de membranas ovulares</p><p>(RPMO), anemia, fórcipe médio, lacerações</p><p>do canal de parto, trabalho de parto</p><p>prolongado, corioamnionite e infecção</p><p>vaginal.</p><p>Microbiologia</p><p>‣ A endometrite é polimicrobiana e, na</p><p>maioria das vezes, as bactérias envolvidas</p><p>são aquelas que habitam o intesVno e</p><p>colonizam o períneo, a vagina e o colo do</p><p>útero.</p><p>‣ As bactérias mais frequentemente isoladas</p><p>em casos de endometrite são:</p><p>• Streptococcus agalac.ae, Enterococcus</p><p>spp., Escherichia coli, Bacteroides bivius e</p><p>Bacteroides disiens.</p><p>Fisiopatologia</p><p>‣ A cavidade uterina no pós parto, em</p><p>especial a área da ferida placentária,</p><p>consVtui uma região com grande potencial</p><p>para o desenvolvimento de infecção.</p><p>‣ A endometrite pós parto origina-se a parVr</p><p>da ascensão, através do colo uterino, de</p><p>bactérias que se encontram no trato genital</p><p>inferior.</p><p>‣ Após a colonização do trato genital inferior,</p><p>essas bactérias ascendem ao segmento</p><p>inferior do útero e alcançam a área da</p><p>ferida placentária.</p><p>‣ A existência de decídua necróVca e sangue</p><p>na cavidade uterina são importantes meios</p><p>de cultura para o crescimento bacteriano,</p><p>especialmente para bactérias anaeróbias.</p><p>‣ A p ó s a c e s á r e a , a l é m d o s f a t o s</p><p>mencionados, ainda contribui para o</p><p>crescimento bacteriano presença de:</p><p>• Trauma cirúrgico</p><p>• Hematoma na linha de sutura</p><p>• Corpo estranho (fio de sutura)</p><p>‣ Contudo, a simples presença de bactérias</p><p>na decídua necróVca não parece ser</p><p>suficiente para causar a endometrite.</p><p>Assim, é necessário que haja penetração</p><p>bacteriana na camada basal residual da</p><p>descídua.</p><p>‣ Quando os produtos da concepção reVdos</p><p>preservam conVnuidade com o síVo de</p><p>inserção placentária, o acesso vascular</p><p>fornecido consegue vencer a barreira basal.</p><p>• Dessa forma, deve-se avaliar a persistência</p><p>de membranas e sangue na cavidade</p><p>uterina - na hora que ocorre a dequitação,</p><p>deve-se anal izar a quanVdade de</p><p>coVlédones, para ver se houve expulsão de</p><p>todo o conteúdo ou não.</p><p>‣ A cesariana, em consequência do trauma</p><p>cirúrgico, também acarreta na rotura da</p><p>camada basal da decídua, facilitando a</p><p>penetração bacteriana.</p><p>Diagnóstico</p><p>‣ O diagnósVco de endometrite pós-parto é</p><p>clinico e baseia-se principalmente na</p><p>presença de febre, uma vez excluídas outras</p><p>causas com rapidez.</p><p>‣ Cerca de 10 a 20% das pacientes com</p><p>endometrite têm sinais de bacteremia:</p><p>febre, tremores, calafrio, taquipneia e</p><p>taquicardia.</p><p>‣ A presença de dor abdominal pode auxiliar</p><p>nos casos de endometrite posterior a parto</p><p>vaginal, contudo, após cesárea pode ser</p><p>confundido com a dor da cirurgia, tornando</p><p>a diferenciação entre um quadro fisiológico</p><p>e patológico diecil.</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>‣ Entretanto, para diferenciar a dor</p><p>abdominal pós cesárea da dor abdominal</p><p>infecciosa, deve-se avaliar o útero.</p><p>‣ Tríade clássica da endometrite pós-parto:</p><p>‣ A presença de útero doloroso, pastoso e</p><p>hipoinvoluído consVtui a tríade clássica da</p><p>endometrite pós-parto.</p><p>‣ Loquiação:</p><p>‣ A loquiação pode se tornar féVda e com</p><p>aspecto purulento. Entretanto, em casos de</p><p>infecção por estreptococos beta-hemolíVco</p><p>do grupo A, é frequente que a loquiação</p><p>seja escassa e sem odor féVdo.</p><p>‣ Exames subsidiários:</p><p>‣ Hemograma:</p><p>‣ A leucocitose em casos de endometrite</p><p>varia de 15.000 a 30.000 células/mm3. É</p><p>possível que a paciente tenha leucocitose</p><p>fisiológica devido a própria gestação, por</p><p>isso, deve-se estar atento.</p><p>‣ Hemocultura:</p><p>‣ Só é feita para os vasos que não respondem</p><p>ao tratamento inicial feito de forma</p><p>empírica.</p><p>‣ USG:</p><p>‣ Auxilia no diagnósVco de retenção dos</p><p>produtos da concepção, abscessos,</p><p>hematomas intracavitários e da parede</p><p>abdominal.</p><p>‣ Se fizer uma boa avaliação durante o parto,</p><p>isto é, contagem dos coVlédones, não é</p><p>necessário.</p><p>Evolução</p><p>‣ A endometrite pode evoluir para:</p><p>miometrite e parametrite.</p><p>‣ Infecção corre e gera abcesso na parede</p><p>abdominal (miometrite) ou no paramétrio</p><p>(parametrite).</p><p>Tratamento clínico</p><p>‣ O tratamento baseia-se na prescrição de</p><p>anVbióVcos de largo espectro. Em virtude</p><p>do potencial de complicação, dá-se</p><p>preferência a insVtuir o tratamento com a</p><p>paciente internada.</p><p>‣ Os esquemas mais comuns, são:</p><p>• Clindamicina + gentamicina</p><p>• OU ampicilina/sulbactam</p><p>Tratamento cirúrgico</p><p>‣ O tratamento cirúrgico da endometrite é</p><p>indicado nas seguintes situações:</p><p>• Curetagem de restos placentário</p><p>• Desbridamento de material necróVco</p><p>• Drenagem de abscessos</p><p>• Histerectomia: é indicada nas formas</p><p>disseminadas, localizadas ou propagadas,</p><p>refratárias ao tratamento clínico.</p><p>Profilaxia</p><p>‣ A administração profiláVca de anV-</p><p>microbianos tem reduzido sobremaneira a</p><p>incidência de morbidade febril puerperal.</p><p>‣ A administração profiláVca, em cesárea,</p><p>previamente à incisão, reduz significa-</p><p>Vvamente</p><p>a incidência de infecção</p><p>puerperal e infecção do síVo cirúrgico, sem</p><p>comprometer a evolução do neonato,</p><p>quando comparada com a administração</p><p>tradicional após o clampeamento do cordão</p><p>umbilical.</p><p>‣ Dosagem:</p><p>‣ É feita com dose única de cefazolina (1 a 2g</p><p>IV). Em pacientes alérgicas a beta-</p><p>lactâmicos, administra-se clindamicina</p><p>(600mg IV).</p><p>Infecção de parede abdominal</p><p>‣ A infecção da parede abdominal após a</p><p>operação cesariana representa uma das</p><p>principais complicações do período</p><p>puerperal.</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>‣ Ela não é uma infecção puerperal, dessa</p><p>forma, ela pertence ao rol de infecções</p><p>nosocomiais e ocorre em média de 7% das</p><p>cesáreas.</p><p>‣ Fatores de risco:</p><p>‣ São considerados fatores predisponentes</p><p>para a infecção da parede abdominal:</p><p>tempo prolongado de internação, diabetes,</p><p>obesidade, imunossupressão, tempo</p><p>cirúrgico prolongado, desnutrição, má</p><p>técnica cirúrgica e infecções em outros</p><p>síVos.</p><p>‣ Agentes microbianos:</p><p>‣ Os agentes mais prevalentes são:</p><p>• Staphylococcus aureus, Escherichia coli e</p><p>Staphylococcus epidermidis.</p><p>Quadro clínico</p><p>‣ Em geral, a infecção da ferida cirúrgica</p><p>manifesta-se em torno do quinto ao séVmo</p><p>dias de pós-operatório.</p><p>‣ Entretanto, se há desenvolvimento de</p><p>Estreptococo beta-hemolíVco do grupo A,</p><p>os sinais de infecção podem aparecer</p><p>precocemente (entre 48 e 72h).</p><p>‣ O início do processo é precedido de dor no</p><p>local da incisão.</p><p>‣ Formas leves:</p><p>‣ Observam-se edema, eritema, hipertermia</p><p>local e ausência de manifestações</p><p>sistêmicas.</p><p>‣ Formas graves:</p><p>‣ Febre, calafrio e queda do estado geral.</p><p>‣ Celulite:</p><p>‣ Na presença de celul ite, ocorre o</p><p>acomeVmento difuso e extenso do tecido</p><p>celular subcutâneo com abscesso.</p><p>‣ Fasciite necrosante:</p><p>‣ É a forma mais grave da infecção da ferida</p><p>cirúrgica.</p><p>‣ Sendo o estreptococo beta-hemolíVco do</p><p>grupo A e o Staphylococcus aureus as</p><p>principais bactérias envolvidas.</p><p>‣ Se caracteriza por acomeVmento difuso do</p><p>tecido celular subcutâneo e da fáscia</p><p>muscular associada a crepitação e extensas</p><p>áreas de necrose tecidual.</p><p>‣ As bactéria tem origem da própria parede</p><p>a b d o m i n a l . Po d e n d o fo r m a r u m a</p><p>Endometrite. Enquanto passa o bisturi pela</p><p>pele e corta o útero, a bactéria da pele, da</p><p>luva e de outros tecidos, a bactéria pode</p><p>chegar ao útero.</p><p>Profilaxia</p><p>‣ Uma dose de cefalosporina de segunda</p><p>geração</p><p>Tratamento ambulatorial</p><p>‣ Formas leves:</p><p>‣ ReVrada completa ou alternada dos pontos</p><p>da pele.</p><p>‣ Não há necessidade de anVbióVcos,</p><p>analgésicos e anV-inflamatórios podem ser</p><p>usados.</p><p>‣ Celulite sem compromeHmento sistêmico:</p><p>‣ ReVrada completa ou alternada dos pontos</p><p>da pele</p><p>‣ Amoxicilina VO + Clavulanato - OU</p><p>ampicilina/sulbactam VO</p><p>• Não é necessário saber quais anVbióVcos,</p><p>apenas que são para agentes infecciosos</p><p>que são originados da pele.</p><p>Tratamento hospitalar (internação)</p><p>‣ Celulite com compromeHmento sistêmico:</p><p>‣ Remoção cirúrgica do tecido necróVco, com</p><p>envio do material para cultura.</p><p>‣ AnVbióVco IV - clindamicina + gentamicina</p><p>OU oxacilina + cloranfenicol</p><p>‣ Formas purulentas:</p><p>‣ Abordagem cirúrgica para drenagem de</p><p>coleções:</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>• Superficiais (curaVvos e reaproximação de</p><p>bordas quando não houver mais processo</p><p>infeccioso)</p><p>• Profundas (após drenagem, fechamento da</p><p>aponeurose com fios monofilamentados e</p><p>aproximação de das bordas se não houver</p><p>compromeVmento de tecidos superficiais)</p><p>‣ AnVbióVco IV - clindamicina + gentamicina</p><p>OU oxacilina + cloranfenicol</p><p>‣ Fasciite necrosante:</p><p>‣ Abordagem cirúrgica para desbridamento</p><p>tecidual e oxigenoterapia hiperbárica</p><p>‣ AnVbióVco IV (penicilina cristalina +</p><p>g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a o u</p><p>metronidazol)</p><p>Infecção de episiotomia</p><p>‣ Incidência < 1%</p><p>• Hoje em dia se faz menos, mas é uma</p><p>incisão programada da vagina em direção</p><p>a raiz da coxa. Ela é realizada quando há</p><p>suspeita desproporção céfalo pélvica,</p><p>assim, o tempo de expulsão e reduzido.</p><p>‣ A cicatriz, fica numa região muito dolorida,</p><p>o que prejudica a higiene, sendo um</p><p>facilitador para a ocorrência da infecção.</p><p>‣ A gravidade da infecção guarda relação</p><p>direta com a profundidade da lesão.</p><p>Forma superficial</p><p>‣ Na maioria das vezes, a infecção acomete</p><p>de forma superficial a episiotomia</p><p>‣ Sinais e sintomas:</p><p>‣ Dor local, edema e hiperemia</p><p>‣ Tratamento:</p><p>‣ AnVbioVcoterapia via oral.</p><p>‣ Amoxicilina + Clavulanato de potássio VO -</p><p>OU - Clindamicina.</p><p>Formação de abscesso</p><p>‣ São quadros mais extensos e apresentam a</p><p>formação de abscesso.</p><p>‣ Sinais e sintomas: endurecimento do local</p><p>acomeVdo, drenagem de mater ia l</p><p>purulento e manifestações sistêmicas.</p><p>• Os hematomas que se formam, podem ser</p><p>local de cultura para os agentes.</p><p>‣ Tratamento:</p><p>‣ Desbridamento do tecido/drenagem do</p><p>abscesso - internação e é sedada para o</p><p>procedimento.</p><p>• A abordagem cirúrgica consiste na</p><p>exploração da lesão, reVrada dos fios de</p><p>sutura, desbridamento extenso do tecido</p><p>necróVco e hemostasia.</p><p>‣ Clindamicina + gentamicina OU ampicilina/</p><p>sulbactam - via intravenosa, feito no</p><p>hospital.</p><p>Infecção das mamas</p><p>‣ Não são infecções puerperais, mas são</p><p>parte dos diagnósVcos diferenciais.</p><p>‣ Ocorre com um terço das mulheres que</p><p>amamentam. E não ocorrem logo após o</p><p>parto, geralmente, leva 1 semana para</p><p>ocorrer. A amamentação não é cessada, só</p><p>se houver sangramento ou saída de pus</p><p>pelo mamilo, mas deve-se ordenhar.</p><p>‣ Fatores de risco:</p><p>‣ A remoção ineficiente de leite em razão de</p><p>técnicas inadequadas de aleitamento é o</p><p>principal fator predisponente para a</p><p>instalação do quadro.</p><p>‣ Ademais, o uso de técnicas inadequadas</p><p>promove: estase láctea, ingurgitamento</p><p>mamário e lesões mamilares.</p><p>Quadro clínico</p><p>‣ Ingurgitamento e inflamação</p><p>• Caos só tenha o ingurgitamento, deve-se</p><p>reVrar o leite, para que ele não vire meio</p><p>de cultura e piore a inflamação.</p><p>‣ Paciente também apresenta: dor localizada,</p><p>n a m a i o r i a d a s v e ze s u n i l a t e ra l ,</p><p>acompanhada de hiperemia e hipertermia.</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>No exame esico pode haver: febre, mialgia,</p><p>an o rex i a , taq u i card i a e s i n a i s d e</p><p>bacteriemia ou sepse nos quadro de maior</p><p>gravidade.</p><p>‣ Formação de abscessos (10% dos casos)</p><p>Agente etiológico</p><p>‣ Staphylococcus aureus</p><p>‣ É proveniente da garganta do recém</p><p>nascido, a bactéria entra nas fissuras da</p><p>pele.</p><p>Tratamento antibiótico</p><p>‣ Dicloxacilina oral ou cefalexina</p><p>• Para alérgicas a penicilina: eritromicina</p><p>‣ Vancomic ina, c l indamic ina ou sul -</p><p>fametoxazol-trimetropina - para infecções</p><p>por estafilococos resistentes produtores de</p><p>penicilinase ou na suspeita de micro-</p><p>organismos resistentes.</p><p>Manejo</p><p>‣ Recomenda-se ordenha do leite e cultura.</p><p>• Caso haja eliminação de pus pelo mamilo</p><p>ou dor intensa não controlada, reco-</p><p>menda-se interromper temporariamente o</p><p>aleitamento.</p><p>‣ Manter a amamentação para evitar a</p><p>formação de abscessos.</p><p>‣ Drenar os abscessos formados.</p><p>Marcella Ayres</p>