CC - Infecções bacterianas da pele e tecido celular subcutâneo

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Clínica cirúrgica ll
Infecções bacterianas da pele e tecido celular subcutâneo.
6º período.
Infecção em cirurgia pode ser conceituada como sendo o resultado da invasão, multiplicação, atividade metabólica e consequentes efeitos fisiopatológicos de microrganismos sobre os tecidos de um indivíduo.
Pode ser primária, quando se instala num paciente sem história prévia de cirurgia ou traumatismo, ou secundária a um trauma, acidental ou cirúrgico, que favorece a implantação dos microrganismos. Em ambas as formas, primária e secundária, existe um fator que rompe o equilíbrio entre as defesas orgânicas do hospedeiro e a virulência bacteriana.
Normalmente, o organismo hígido conta com três mecanismos básicos de defesa contra a invasão de microrganismos que colonizam a pele e orifícios naturais:
· Defesa Primária: é representada por fatores mecânicos, que funcionam como barreiras físicas à penetração dos microrganismos, e por fatores químicos, que inibem o crescimento destes.
· Defesa Secundária: efetuada pela capacidade fagocitária dos leucócitos polimorfonucleares e monócitos, e também pela síntese e ativação de complementos.
· Defesa Terciária: representada pela “resposta de fase aguda”, com liberação de componentes celulares e humorais para o local da inflamação, aumento do número e função das células fagocitárias e início da resposta antígeno-específica. Essa fase é mediada por citocinas, prostaglandinas e outros eicosanoides, e por hormônios produzidos pelas células fagocitárias, linfócitos e células endoteliais.
CLASSIFICAÇÃO
Podemos classificar as infecções de pele e tecido celular subcutâneo de interesse para a cirurgia ambulatorial em dois grupos, a saber:
· Pele e Tecido Celular Subcutâneo
· Erisipela
· Celulite
· Abscesso
· Fleimão
· Panarício
· Linfadenite aguda
· Anexos da Pele 
· Furúnculo 
· Carbúnculo
· Hidradenite supurativa
INFECÇÕES DA PELE E DO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
São aquelas em que os microrganismos se encontram no seio dos tecidos, favorecendo a atuação dos mecanismos de defesa do organismo, porém tornando mais intensa a atuação desses microrganismos sobre o hospedeiro. Aqui, eles encontram maior facilidade de propagação através das várias vias possíveis (tecidual, sanguínea e linfática).
ERISIPELA
É um tipo de celulite superficial da pele que apresenta envolvimento linfático marcante. As portas de entrada mais comuns são úlceras de pele, lesões traumáticas, picada de insetos, abrasões, lesões eczemáticas ou psoriásicas e infecções fúngicas, como, por exemplo, infecção por T. pedis. Às vezes, as lesões são tão pequenas que passam despercebidas, porém, mais frequentemente, são originadas de ferimentos maiores ou de lesões ulceradas. Os fatores predisponentes incluem: estase venosa, paraparesia, diabetes melito e abuso de álcool. A obesidade tem sido considerada fator de risco independente para desenvolvimento de erisipela e de recorrência. 
A erisipela tende a ocorrer em áreas de obstrução linfática ou de edema. Como ela própria causa obstrução linfática, é comum haver recidiva em áreas de infecção prévia, principalmente nos indivíduos com insuficiência vascular venosa ou linfedema. A porcentagem de recorrência é de 10% a 30% dos casos.
A doença é mais comum na região da perna (70% a 80% dos casos). Acomete com maior frequência crianças pequenas e adultos após o quarto decênio de vida. A erisipela facial predomina em crianças. Nos recém-nascidos, pode ser secundária a infecção do coto umbilical.
O estreptococo beta-hemolítico do grupo A é o agente etiológico mais comum. Em menor frequência estão estreptococos dos grupos G e C, seguidos pelos do grupo B (encontrados principalmente em recém-nascidos e crianças menores de 3 meses), e, mais raramente, pelo S. aureus. Outros microrganismos, como S. pneumoniae e P. aeruginosa (sobretudo em pacientes imunossuprimidos), podem ser os responsáveis.
A erisipela caracteriza-se, clinicamente, pelo aparecimento abrupto de manifestações sistêmicas, tais como febre elevada, cefaleia, calafrios, mal-estar e desânimo. Acompanhando esse quadro aparece, no local da lesão, uma mancha avermelhada, quente, dolorosa (geralmente em queimação), de bordas elevadas e bem delimitadas. Em geral, a lesão aparece 6 h a 12 h após o início dos sinais e sintomas gerais. A parte afetada torna-se lisa e brilhante, em decorrência do edema que usualmente acompanha o processo. Frequentemente ocorrem linfangite e linfadenomegalia.
Em alguns casos (5%), geralmente mais graves, ocorrem formação de bolhas, em torno do segundo ou terceiro dia. Estas podem ser volumosas e geralmente contêm líquido não purulento. Pode haver hemorragia superficial nas bolhas ou na pele intacta, sobretudo em idosos. Mais raramente, a infecção pode se difundir, surgindo úlceras superficiais, celulite, abscessos subcutâneos, miosite, fleimão, fascite necrosante e, até mesmo, gangrena. Essas complicações decorrem principalmente da falta de tratamento adequado e de traumatismos sobre a lesão.
O diagnóstico diferencial deve ser feito especialmente com a celulite, da qual se distingue pela forma de aparecimento e pela maior riqueza de manifestações sistêmicas. Outras doenças, como herpes-zóster inicial da face, dermatite de contato, urticária gigante, carcinoma inflamatório difuso da mama, eritema migrans crônico e lesão cutânea da doença de Lyme, fazem parte do diagnóstico diferencial. No herpes-zóster, a dor e a hiperestesia precedem as lesões cutâneas, enquanto, na dermatite de contato e na urticária, as lesões são pruriginosas e não há febre; no eritema migrans e na doença de Lyme, as lesões são indolores, têm progressão lenta e a febre é baixa.
 Erisipela complicada, com formação de úlceras superficiais.
O tratamento baseia-se no uso de antimicrobianos sistêmicos, além de medicamentos sintomáticos e cuidados locais. As formas mais leves e/ou iniciais podem dispensar internação hospitalar, porém, em grande número de casos, o tratamento não pode ser feito em regime ambulatorial, pela intensidade do acometimento sistêmico que a doença promove. 
Repouso e elevação do segmento acometido constituem medidas importantes. Na presença de lesões superficiais abertas, podem-se usar, localmente, compressas mornas embebidas em soluções de permanganato de potássio, de água de Alibour ou de antibióticos (neomicina, bacitracina etc.).
A droga de escolha é a penicilina procaína na dose de 400.000UI, de 12 em 12 horas por dez dias, ou em pacientes alérgicos eritromicina na dose de 30 a 50mg/kg/ dia, dividida de seis em seis horas, por sete a dez dias e cefalexina na dose de 30 a 50/mg/kg/dia, de seis em seis horas, de sete a dez dias. Quadros graves podem necessitar de penicilina cristalina (IV) associada a oxacilina ou vancomicina. Após a fase aguda, para evitar recaídas, é conveniente administrar penicilina benzatina por período prolongado, se necessário, o paciente deve ser afastado do trabalho ou hospitalizado. Quando houver edema residual orientar para uso de meias elásticas. Referenciar ao angiologista quando houver comprometimento venoso.
CELULITE
Inflamação de origem infecciosa do tecido celular subcutâneo. Às vezes, pode haver extensão superficial e acometimento também da pele. Como a celulite pode se estender superficialmente e a erisipela profundamente, esses dois processos podem coexistir.
Predomina em homens e ocorre em qualquer idade. Os membros inferiores são atingidos mais frequentemente nos pacientes idosos, enquanto os superiores o são nos mais jovens. A celulite acometendo as regiões da cabeça e pescoço e perianal predomina em crianças.
Como a erisipela, origina-se geralmente de uma perda de solução de continuidade da pele, com a porta de entrada dos microrganismos podendo ser uma ferida aberta, uma úlcera, um ferimento penetrante, uma laceração, infecção por T. pedis etc.
Indivíduos portadores de insuficiência vascular venosa periférica e/ou linfedema, como, por exemplo, os submetidos a safenectomia para revascularizaçãomiocárdica ou aqueles com linfedema secundário a cirurgia pélvica radical, radioterapia ou metástases em linfonodos pélvicos, são mais suscetíveis.
O estreptococo do grupo A é o agente causal mais comum, seguido pelo S. aureus e pelos estreptococos dos grupos C, G e B. Outros agentes, como H. influenzae (celulite facial em crianças menores de 2 anos, frequentemente associada a otite média ipsilateral), S. pneumoniae (celulite orbitária) e, mais raramente, ente-robactérias e P. aeruginosa (pacientes imunossuprimidos, diabéticos), Aeromonas spp. (contaminação por águas de lagos, rios ou solo), Vibrio spp. (contaminação por água do mar), entre outros, podem ser os responsáveis.
Do ponto de vista clínico, ocorrem vermelhidão, calor, dor, edema depressível e intumescimento da pele e do subcutâneo no local da infecção. Em contraste com a erisipela, as bordas da área de celulite são planas e mal definidas. A linfangite e/ou linfadenite de drenagem são menos frequentes, porém não são raras. Pode ocorrer disseminação via vasos linfáticos e/ou corrente sanguínea e bacteremia. O paciente apresenta ainda manifestações gerais usualmente discretas, caracterizadas por mal-estar, febre, calafrios e anorexia, e a temperatura axilar média oscila em torno de 38°C. A celulite de membros inferiores em pacientes idosos pode causar tromboflebite.
O tratamento da celulite é conservador e baseia-se em medidas locais e no uso de antimicrobianos sistêmicos e sintomáticos.
As medidas locais incluem uso de calor, repouso do segmento atingido e proteção da região contra o trauma. Quando o processo estiver localizado numa extremidade, a elevação desta constitui medida importante.
Ocorrendo formação de abscesso ou fleimão, a drenagem cirúrgica está indicada. O exame bacteriológico da secreção purulenta (Gram e cultura com antibiograma) indicará a manutenção ou não do antimicrobiano em uso.
O tratamento sistêmico baseia-se no uso de antimicrobianos, analgésicos e antitérmicos. A escolha do antimicrobiano varia de acordo com a forma de apresentação e reflete a chance de o agente etiológico ser S. aureus. Desse modo, as celulites podem ser separadas em purulentas e não purulentas. As primeiras podem ser tanto aquelas em que o processo infeccioso se iniciou como abscesso (com celulite ocorrendo secundariamente) quanto aquelas que se iniciaram como celulite e a formação de pus ocorreu posteriormente.
Os esquemas terapêuticos são os utilizados no período de 5 a 10 dias.: 
Celulite não purulenta: 
· Dicloxacilina 500 mg VO de 6/6 horas 
· Cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas
· Clindamicina 300-450 mg VO a cada 6-8 horas
Celulite purulenta (deve cobrir S. aureus resistentes à meticilina (MRSA):
· Dicloxacilina 500 mg VO de 6/6 horas 
· Cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas 
· Clindamicina 300-450 mg VO a cada 6-8 horas
Pacientes com infecção que justifica terapia parenteral, como quadro severo de celulite, comorbidades importantes ou limitações para um adequado manejo ambulatorial, são geralmente tratados por um período total de 5 a 14 dias. Assim que houver sinais de melhora clínica sem evidência de toxicidade sistêmica, os antibióticos podem ser transferidos da terapia parenteral para a oral. As opções terapêuticas endovenosas são:
· Cefazolina 1-2 g EV de 8/8 horas 
· Oxacilina 2g EV de 4/4 horas
· Clindamicina 600-900 mg EV de 8/8 horas
ABSCESSO
Infecção localizada do tecido conjuntivo com destruição de tecidos e formação de pus. Geralmente constitui complicação de infecções contíguas (erisipela, celulite, hidradenite supurativa etc.). Pode resultar de contaminação secundária de ferida traumática ou ocorre como foco infeccioso metastático na vigência de bacteremias ou endocardite. Na vigência dessas afecções, a presença de tecidos, microrganismos e células fagocitárias destruídas estimula a migração de leucócitos polimorfonucleares e outras células fagocitárias para o foco inflamatório. Destas, grande número é destruído e vai se juntar ao exsudato, formando o pus.
O agente etiológico mais comum é o S. aureus. Seguem-se os estreptococos e os anaeróbios. O S. aureus é mais comum nos abscessos do tronco e membros, enquanto os anaeróbios são mais comuns nas regiões perianal, genital e inguinal. Nestas regiões, além dos anaeróbios, E. coli, difteroides e Proteus também podem ser os responsáveis. Nos abscessos recidivantes, deve-se pensar em infecção mista (aeróbia/anaeróbia) independente da localização da lesão.
Apresenta-se como tumoração mais ou menos proeminente e circunscrita, delimitada, de tamanho variável, consistência endurecida que se torna amolecida, flutuante à medida que a lesão amadurece, de localização dermo-hipodérmica e/ou subcutânea, circundada ou não por uma área de celulite. Acompanha-se, quase sempre, de rubor, calor, dor e manifestações gerais (febre, mal-estar e calafrios). Nos abscessos mais profundos, flutuação e rubor podem estar ausentes. Nesses casos, a dor é mais difusa.
Na fase de maturação, o tratamento é semelhante ao da celulite, consistindo nas medidas locais e gerais já mencionadas para o tratamento dessa afecção. O uso de antimicrobianos sistêmicos pode ser instituído, mas, se o abscesso já estiver formado, parece que a contribuição do medicamento é de menor valor.
Os antimicrobianos devem ser usados também nos casos de abscessos maiores que 5 cm, múltiplas lesões, extremos de idade, áreas de difícil drenagem (face, mãos e genitália) e em diabéticos ou imunossuprimidos.
Os antimicrobianos mais indicados são as penicilinas sintéticas resistentes à penicilinase, cloxacilina (500 mg) ou dicloxacilina (250 mg) VO, de 6/6 h. Alternativas para pacientes alérgicos à penicilina incluem clindamicina (150 mg a 300 mg) ou eritromicina (250 mg a 500 mg) VO, de 6 h em 6 h. Podem também ser usadas cefalosporinas, cefalexina (500 mg) VO de 6/6 h ou cefadroxil (500 mg) VO de 12 h em 12 h.
Quando o abscesso estiver bem localizado e a flutuação for evidente, incisão e drenagem constituem o tratamento adequado. A drenagem possibilita o escape do pus acumulado, eliminando grande quantidade de microrganismos em proliferação e evitando que a hipertensão local, resultante do acúmulo do exsudato, rompa a barreira piogênica, disseminando a infecção.
A técnica de drenagem deve obedecer aos seguintes princípios:
1. Uso de técnica cirúrgica rigorosamente asséptica.
2. A escolha da anestesia depende do tamanho e local do abscesso, idade e equilíbrio emocional do paciente, além de equipamento disponível. Assim, nos abscessos muito volumosos e/ou localizados em regiões muito sensíveis (p. ex., região perianal), a anestesia geral ou o bloqueio troncular são os mais indicados. Ela é feita por infiltração intradérmica de lidocaína, interessando apenas o local da incisão.
3. A incisão é realizada no ponto de maior flutuação do abscesso. Deve ser liberal para permitir drenagem eficiente e, sempre que possível, obedecer à direção das linhas de força da pele. Em seguida, evacua-se o conteúdo intracavitário (pus) após coleta do material para exame bacteriológico (Gram e cultura com antibiograma).
4. Nos abscessos profundos, coloca-se um dreno de Penrose, que deve ser retirado após a parada de drenagem e/ou desaparecimento da cavidade. Durante esse intervalo, o dreno pode ser tracionado parcialmente a cada 1 ou 2 dias.
 Técnica de incisão e drenagem de abscesso sob anestesia local. (A) Infiltração intradérmica do anestésico interessando apenas o local da incisão. (B) Detalhe da infiltração do anestésico. (C) Incisão paralela às linhas de força da pele, sempre que possível. (D) Drenagem da secreção por divisão das bordas da ferida com pinça hemostática. (E) Colocação de dreno de Penrose. (F) Drenagem em janela.
Terminada a intervenção, aplica-se um curativo, que deve ser trocado diariamente até que ocorra a resolução do processo. Nos casos em que não se colocam drenos, deve-se realizar, durante as trocas de curativos, manobras delicadas de afastamento das bordas da ferida para que não ocorram seu fechamentoprecoce e persistência da infecção.
 Abscesso. Observar a área de celulite circunjacente.
 Abscesso na região mandibular.
FLEIMÃO
Inflamação difusa e necrosante do tecido conjuntivo. Representa, também, grau evolutivo de um mesmo processo inflamatório que envolve a celulite e o abscesso. Ao contrário dos abscessos, não ocorre formação de membrana piogênica, e o processo tende a invadir os tecidos numa extensão muito mais significativa.
Tem mais comumente etiologia estreptocócica (maior poder de difusão). Pode ser produzido também pelo S. áureos e por bacilos gram-negativos e anaeróbios, isolados ou em associação.
O fleimão pode ser supra-aponeurótico, quando localizado no tecido celular subcutâneo acima da aponeurose; subaponeurótico, se está situado abaixo da aponeurose; e profundo, quando atinge os espaços intermusculares.
O tratamento geral baseia-se nos mesmos princípios observados para os abscessos. Podem ser utilizadas penicilinas sintéticas resistentes à penicilinase por via endovenosa (oxacilina – 2 g EV de 4/4 h) ou cefalosporinas de primeira geração (cefazolina – 2 g EV de 8/8 h). Uma alternativa para pacientes alérgicos à penicilina é a vancomicina (1 g EV de 12/12 h). O tratamento cirúrgico demanda o uso de incisões amplas da pele e desbridamento rigoroso dos septos apo-neuróticos e bainhas musculares. O objetivo principal é permitir drenagem ampla das secreções. São feitos inicialmente curativos diários e, posteriormente, a cada 2 ou 3 dias, de acordo com a evolução.
 Fleimão no dedo polegar esquerdo.
LINFADENITE AGUDA 
Infecção de linfonodos representando, na grande maioria dos casos, a localização secundária ou propagação de infecção situada nas proximidades ou a distância. Pode ser específica (origem tuberculosa, sifilítica, linfogranuloma venéreo, leishmaniose etc.) ou inespecífica. A inespecífica tem usualmente etiologia estafilocócica ou estreptocócica.
Interessam-nos aqui apenas as linfadenites superficiais inespecíficas, porque são comumente passíveis de diagnóstico e/ou tratamento em regime ambulatorial. Elas surgem frequentemente na evolução dos diferentes tipos de infecções da pele, subcutâneo e tecidos mais profundos.
Caracterizam-se pelo aumento do volume de um ou mais linfonodos, que se apresentam duros, regulares e dolorosos. Na fase inicial, os linfonodos acometidos são móveis, podendo ser deslocados facilmente sob a pele que os recobre. Com a evolução do processo, ocorre acometimento dos tecidos perilinfonodais, surgindo edema, rubor, calor e aumento da dor espontânea e à palpação. Nessa fase, torna-se difícil individualizar os linfonodos atingidos, pois a periadenite promove empastamento regional, com aderência da pele aos tecidos mais profundos. Quando não convenientemente tratado, o processo evolui para a formação de abscesso linfonodal (ou ganglionar). Na fase de periadenite, os fenômenos gerais são intensos e caracterizam-se por indisposição, febre, calafrios, inapetência e prostração.
Os abscessos ganglionares podem ser facilmente diagnosticados pela presença de flutuação. Quando não drenados cirurgicamente, produzem necrose da pele que os recobre, com consequente abertura para o exterior (fistulização).
Deve interessar principalmente a infecção original que motivou o comprometimento linfonodal. Assim, o tratamento vai depender da natureza da lesão inicial. Na maioria dos casos, recorre-se às medidas utilizadas na terapêutica das infecções anteriormente citadas (repouso, imobilização e elevação de segmento atingido, calor local, antibioticoterapia etc.). Quando essas medidas são usadas na fase inicial do desenvolvimento da infecção, consegue-se abortá-la.
Numa fase mais tardia, quando já está presente o abscesso ganglionar com flutuação, a incisão com drenagem cirúrgica está indicada. Para realizá-la, é necessário que o abscesso esteja bem localizado e que já tenha ocorrido diminuição intensa ou desaparecimento da enduração.
Em certos casos, porém, a enduração persiste por período de 10 dias ou mais, mesmo após a remissão da infecção aguda. Quando isto acontece, é sugestiva a presença de processo necrótico supurativo linfonodal, e a incisão deve ser indicada. Esta deve ser realizada sobre a parte mais proeminente da massa linfonodal.
Após sua realização, utiliza-se pinça hemostática para penetrar no interior da massa até encontrar o pus. Essa manobra deve ser realizada com delicadeza. Explora-se, a seguir, toda a loja do abscesso, cuidando-se para não rompê-la. Se necessário, amplia-se a incisão cutânea. Quando o abscesso estiver completamente aberto, preenche-se com gaze aberta, embebida em antibiótico (neomicina, bacitracina, ácido fusídico), que deve ser removida 24 h após. Aplica-se, a seguir, um curativo oclusivo. Quando a gaze é retirada e a ferida ainda está secretando, pode-se introduzir um dreno na loja para permitir drenagem eficiente e impedir o fechamento precoce das bordas da ferida.
 Abscesso ganglionar na região inguinal esquerda.
INFECÇÕES DOS ANEXOS DA PELE
FURÚNCULO
Infecção necrosante do folículo pilossebáceo, produzida quase sempre pelo S. aureus. Por vezes, outros microrganismos, como Streptococcus sp., E. coli, P. aeruginosa e Proteus, podem ser os responsáveis.
Pode ocorrer em qualquer local da superfície cutânea, com exceção das superfícies palmar e plantar, mas tem predileção especial por áreas ricas em folículos pilosos e sujeitas a fricção e transpiração (região cervical, face, axilas e nádegas). Geralmente, as bactérias penetram no interior do folículo pilossebáceo, onde determinam inicialmente uma foliculite. 
O furúnculo manifesta-se, inicialmente, como pequena área avermelhada, endurada, que surge em torno de um folículo pilossebáceo. Com a evolução, o nódulo inflamatório torna-se saliente, duro, doloroso, e apresenta aumento de volume. A lesão é extremamente sensível à compressão nessa fase, e a dor é tanto mais intensa quanto menos distensível for o tecido celular subcutâneo do local acometido. No ápice dessa saliência, forma-se zona de coloração branco-avermelhada, em decorrência da necrose da pele, que acaba por se romper espontaneamente, eliminando pequena quantidade de pus nos furúnculos menores e deixando escapar o “carnegão” nos de maiores proporções. Com a eliminação do pus e do material necrótico, ocorre diminuição da tensão, com alívio gradual da dor. A área endurada pode permanecer assim pelo período de 1 semana ou mais, quando evolui para a cura, após eliminação de todo o material necrótico.
A disseminação hematogênica pode resultar em osteomielite, endocardite ou outros focos infecciosos metastáticos a distância. Existe, na face, a chamada “zona perigosa” com relação aos furúnculos e outras infecções. Ela está situada nas regiões do lábio superior e nariz. As infecções aí localizadas podem propagar-se para o seio cavernoso e produzir trombose deste. Por isso, todos os furúnculos na face devem ser tratados com antibioticoterapia sistêmica, e a drenagem cirúrgica deve ser evitada.
O aparecimento de furúnculos múltiplos (furunculose) é relativamente comum e quase sempre provocado pelo ato de coçar, que determina eliminação de pus do furúnculo traumatizado com reinoculação em pontos vizinhos. As roupas também podem ser veículos de transmissão. Nos casos de furunculose ou de recorrência, deve-se pesquisar fatores predisponentes, tais como desnutrição, obesidade, discrasia sanguínea, uso de corticosteroides, alterações na função dos neutrófilos, diabetes melito e infecção pelo HIV.
As medidas gerais incluem o uso de analgésicos e antimicrobianos sistêmicos. Os medicamentos de escolha são as penicilinas sintéticas resistentes à penicilinase cloxacilina(500 mg) ou dicloxacilina (250 mg), VO de 6/6 h. Alternativas para pacientes alérgicos à penicilina incluem clindamicina (150 mg a 300 mg) ou eritromicina (250 mg a 500 mg), VO de 6 h em 6 h.
As medidas locais mais importantes consistem no uso de calor úmido local e imobilização do segmento atingido. Quando localizado em uma extremidade, esta deve ser elevada. Em geral, se o antimicrobiano em uso está sendo eficaz, ocorre involução ou maturação do processo em um prazo de 48 h a 72 h. No último caso, há eliminação espontânea do material necrótico. A incisão e drenagem cirúrgica, na maioria dos casos, não é necessária. Quando ocorrem maturação do furúnculo e início da eliminação do “carnegão”, pode-se completar a evacuação da cavidade retirando-se a zona central de necrose com pequena pinça hemostática. Aplica-se, a seguir, pomada de antibiótico (neomicina, bacitracina ou ácido fusídico) no interior da loja, cobrindo-se com curativo.
Por vezes, a intervenção cirúrgica (incisão e drenagem) pode ser necessária, particularmente em lesões grandes e com flutuação. Quando realizada sob anestesia local, esta pode ser do tipo bloqueio de campo ou, de preferência, quando possível, anestesia troncular. Após a incisão, os tecidos necrosados devem ser removidos, juntamente com a secreção purulenta.
Nos casos de infecções recorrentes está indicada a profilaxia. As principais medidas incluem tratamento antimicrobiano, por 10 a 14 dias, de todo episódio infeccioso novo, limpeza da pele com uso de soluções antissépticas (clorexidina a 4%, hexaclorofeno), lavagem frequente das mãos, uso de toalhas limpas e trocas frequentes de fronhas e roupas íntimas (lavadas em água aquecida a altas temperaturas). Portadores nasais do S. aureus devem ser tratados com aplicação nasal de mupirocina a 2%, 2 vezes ao dia, por 5 dias (proteção por até 90 dias) ou preparação de ácido fusídico (2 vezes ao dia a cada quarta semana). Os familiares devem ser investigados e também tratados, se forem portadores. Rifampicina (600 mg VO por dia, por 10 dias), associada ou não a dicloxacilina, (500 mg VO, 4 vezes ao dia, por 10 dias) é eficaz na erradicação de estafilococo coagulase-positivo da maioria dos portadores nasais por um período de até 3 meses.
CARBÚNCULO
Infecção necrosante de vários folículos pilossebáceos contíguos com acometimento do tecido conjuntivo adjacente, incluindo o tecido subcutâneo.
Quase sempre, o agente etiológico é o S. aureus. Esta depende de fatores anatômicos e/ou diminuição dos fatores defensivos do organismo.
Entre os fatores anatômicos, distinguimos a presença de septos fibrosos espessos e inelásticos, intercalados com lóbulos de tecido gorduroso que se estendem da pele até a fáscia e são comuns em determinadas áreas do corpo, como região cervical posterior, ombros, quadris e coxas. Eles favorecem a propagação da infecção em sentido lateral e em profundidade.
Aparece como área de enduração intensamente dolorosa e avermelhada, no centro da qual se desenvolvem múltiplas áreas de necrose, das quais saem pequenas quantidades de pus. A pele, no local da necrose, apresenta-se com aspecto de favo de mel. Em torno dessa área, ela é avermelhada e endurada, correspondendo à zona de edema, hiperemia e infiltração leucocitária. Podem estar presentes ainda linfangite e linfadenite de drenagem. A absorção de produtos tóxicos do processo infeccioso determina o aparecimento de leucocitose e febre, que pode ser alta. Outros sintomas gerais podem estar presentes, como calafrios, astenia, mal-estar, anorexia etc. A invasão da corrente sanguínea com septicemia e desenvolvimento de abscessos metastáticos é rara e ocorre sobretudo nos pacientes debilitados.
O carbúnculo requer terapêutica cirúrgica agressiva, no sentido de aliviar a dor, promover drenagem eficaz e acelerar a cura. Além da terapêutica cirúrgica, deve ser instituído ainda tratamento clínico complementar, que consiste no uso de antibioticoterapia sistêmica (penicilina sintética resistente à penicilinase, cefalosporinas de primeira geração etc.), analgésicos, repouso do segmento atingido e calor úmido local. O diabetes deve ser pesquisado, e, quando presente, deve ser controlado clinicamente.
O tratamento cirúrgico deve ser realizado preferencialmente sob anestesia geral ou troncular. A internação hospitalar não é necessária, salvo quando houver com prometimento acentuado do estado geral ou concomitância com outras afecções sistêmicas (diabetes melito descompensável, discrasias sanguíneas, desnutrição grave etc.). A cirurgia baseia-se em dois princípios fundamentais: excisão radical e drenagem ampla, que podem ser obtidas por meio dos seguintes métodos:
· Uso de incisões em cruz atingindo toda a extensão do carbúnculo.
· Uso de incisões paralelas (Gridiron).
· Incisão circular atingindo toda a periferia da lesão e promovendo sua excisão completa.
· Incisão estelar com ressecção dos retalhos.
Incisões utilizadas no tratamento do carbúnculo. (A) Incisões paralelas (Gridiron). (B) Incisão estelar com ressec-ção dos retalhos. (C) Incisão circular. (D) Incisão em cruz com ressecção dos retalhos.
A incisão em cruz é uma das mais utilizadas. Nos pequenos carbúnculos, é a que dá melhores resultados. Ela deve atingir as camadas mais profundas do tecido necrótico e também toda a extensão da lesão em cada direção.
 Carbúnculo. Aspecto de favo de mel. Observar os vários pontos de drenagem cutânea, por onde fluem pequenas quantidades de pus.
HIDRADENITE SUPURATIVA (ACNE INVERSA)
Hidradenite supurativa é definida como afecção inlamatória crônica, recorrente, debilitante, que atinge a pele intertriginosa das regiões axilar, inguinal, inframamária, genital ou perianal.
Os microrganismos mais encontrados são o S. aureus, o S. milleri, bactérias aeróbias gram-negativas (E. coli, Proteus, Pseudomonas) e anaeróbios.
Alguns autores afirmam haver relação hormonal, pois, em adição à puberdade, a gravidez, a segunda metade do ciclo menstrual e o uso de anticoncepcionais orais tornam a hidradenite supurativa mais ativa. Distúrbios no metabolismo dos andrógenos também são relacionados com a etiologia da hidradenite supurativa, embora sua patogênese ainda não esteja esclarecida. Em alguns pacientes, há associação com acne conglobata ou celulite dissecante do couro cabeludo. Outros fatores predisponentes frequentemente implicados são história familiar, obesidade, diabetes melito, hirsutismo e tabagismo. Entretanto, nenhum deles foi definido como agente causal. Ao contrário do que se acreditava, o hábito de raspar os pelos axilares e o uso de desodorantes ou antitranspirantes parecem não contribuir para a formação do processo.
Caracteriza-se pelo aparecimento de nódulo eritematoso, duro e doloroso na região, frequentemente acompanhado de febre. Ao final de poucos dias, o nódulo começa a amolecer, vindo a apresentar flutuação e ruptura, com drenagem de secreção purulenta e formação de tratos crônicos de drenagem.
Para o diagnóstico de hidradenite supurativa, é necessário atentar para os três critérios estabelecidos pela Segunda Conferência Internacional de Hidradenite Supurativa, realizada em São Francisco (EUA) em maio de 2009.
1. Lesões típicas: nódulos profundos, dolorosos e precoces em lesões primárias, abscessos, drenagem de sinus, cicatrizes em ponte e comedões tipo lápide em lesões secundárias.
2. Localização típica: axila, virilha, genitais, períneo, região perianal, região glútea, dobras infra e intermamárias.
3. Cronicidade e recorrência.
Hurley descreveu um sistema de classificação da hidrosadenite de acordo com a gravidade das manifestações locais:
· Estágio 1 – Formação de abscessos únicos ou múltiplos sem formação de sinus após a cicatrização.
· Estágio 2 – Abscessos recorrentes, evoluindo com formação de tratos e cicatrizes.
· Estágio 3 – Envolvimento difuso, vários tratos comunicantes, presença de fibrose.
A hidradenite supurativa, quando não tratada, pode persistir por meses ou anos. Otratamento consiste em medidas locais (antissepsia, calor úmido) e uso de antimicrobianos. Os abscessos, quando formados, devem ser incisados e drenados. A região envolvida deve ser rigorosamente lavada com soluções antissépticas (hexa-clorofeno, clorexidina, PVP-I) para suprimir a atividade bacteriana. A secreção deve ser colhida para cultura com antibiograma, uma vez que é frequente a resistência bacteriana aos antimicrobianos usualmente administrados.
Diversos medicamentos têm sido utilizados (vários ainda experimentalmente) no tratamento da hidradenite supurativa. Entretanto, nenhum deles mostrou-se plenamente eficaz. Dentre eles estão hormônios (estrógeno, progesterona), inibidores da produção de androgênios (leuprolida, ciproterona), corticosteroides, derivados da vitamina A (isotretinoína) e ciclosporina.
Em casos mais graves e incapacitantes, podem ser realizadas abertura e curetagem dos trajetos fistulosos, marsupialização, ablação com laser de CO2, excisão local ou excisão radical da área envolvida, com cicatrização por segunda intenção, sutura primária, realização de enxerto ou rotação de retalho para cobrir a área cruenta.
Tratamento cirúrgico da hidradenite supurativa: excisão radical da área envolvida com zetaplastia.
 Inflamação crônica com presença de diversos orifícios de drenagem
 Hidradenite abscedada.
Referência bibliográfica.
SAVASSI-ROCHA, Paulo R.; SANCHES, Soraya Rodrigues de A.; SAVASSI-ROCHA, Alexandre L. Cirurgia de Ambulatório.