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<p>9</p><p>Residência Pediátrica 2 (1) Janeiro/Abril 2012</p><p>Estudos transversais de prevalência e de diagnóstico</p><p>Rosana Alves</p><p>Cross-sectional studies of prevalence and diagnostic</p><p>Médica – NUEDRH/ES e UFRJ. Pós-doutoranda em Ensino e Saúde da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).</p><p>Residência Pediátrica 2012;2(1):9-11.</p><p>Muito bem explicitado no artigo Delineamento de</p><p>estudos científicos da Residência Pediátrica, os estudos trans-</p><p>versais são empregados para determinar incidências, preva-</p><p>lências, associação entre variáveis e até mesmo a acurácia de</p><p>método de diagnóstico ou de rastreamento1.</p><p>Os estudos transversais ou de prevalência retratam,</p><p>em um momento estabelecido, um determinado grupo de</p><p>indivíduos (população) quanto à presença de determinada</p><p>condição ou doença, com descrição de número de casos e até</p><p>de coeficientes de incidência, de prevalência e de mortalidade.</p><p>Como exemplo, o estudo de casos de tuberculose em menores</p><p>de 15 anos notificados no município do Rio de Janeiro, no</p><p>final do século passado, permitiu o cálculo de coeficientes de</p><p>incidência e de tendência crescente destes2. Estes estudos re-</p><p>alizam o diagnóstico situacional do problema e, a partir deste,</p><p>embasar o pesquisador, por meio de novos delineamentos, a</p><p>conhecer as causas/fatores de risco, determinar a terapia útil</p><p>e a orientação prognóstica.</p><p>Este artigo pretende apresentar os estudos diagnósti-</p><p>cos ou, melhor dizendo, “como analisar estudos sobre testes</p><p>diagnósticos”. A prática da Medicina Baseada em Evidências</p><p>possibilita localizar as melhores evidências externas que res-</p><p>ponderão às perguntas clínicas.</p><p>A pergunta deste artigo é: Qual o melhor teste</p><p>diagnóstico? Lembrando que a determinação de um diagnós-</p><p>tico é um processo imperfeito, no qual, na maioria das vezes,</p><p>não se tem a certeza, mas sim uma probabilidade.</p><p>Ao avaliar criticamente a evidência sobre testes diag-</p><p>nósticos ou de rastreamento (screening), dois pontos iniciais</p><p>deverão ser analisados: a validade e a utilidade.</p><p>1. A Validade (aproximação à verdade) - deve se pro-</p><p>curar saber se houve uma comparação cega e independente</p><p>entre o teste diagnóstico em questão e um padrão de referên-</p><p>cia (padrão ouro) para o reconhecimento da doença.</p><p>Todos os pacientes do estudo deverão ser submetidos</p><p>aos dois exames diagnósticos, aquele que está em estudo e o</p><p>teste de referência, isto é, o teste que é reconhecidamente o</p><p>melhor para definir a doença, aquele mais próximo à certeza</p><p>RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA</p><p>diagnóstica (padrão ouro, gold standard, teste padrão). Todos</p><p>os pacientes devem ter realizado o padrão-ouro. O padrão-</p><p>ouro pode ser um teste barato e de fácil execução, como</p><p>cultura bacteriana, ou caro e complexo, como uma biópsia. A</p><p>comparação cega implica que os pesquisadores que analisam</p><p>e comparam os resultados dos dois testes não devem ser os</p><p>mesmos que aplicam e interpretam os testes, para que não</p><p>haja vícios de interpretação conscientes ou inconscientes3,4.</p><p>2. A Utilidade (aplicabilidade clínica) - deve se procurar</p><p>saber se os pacientes da amostra são semelhantes aos seus</p><p>e se os resultados dos testes servem para direcioná-los para</p><p>o tratamento ou não.</p><p>Os pacientes estudados devem apresentar sinais e sin-</p><p>tomas habitualmente encontrados na doença em estudo, os</p><p>sinais e sintomas não devem ser atípicos ou raros; da mesma</p><p>forma, os pacientes não devem ser assintomáticos3-5.</p><p>Após respondidos estes primeiros itens, pode-se</p><p>analisar os resultados a partir dos dados oferecidos, que ge-</p><p>ralmente são apresentados no resumo do artigo.</p><p>Voltando à pergunta Qual o melhor teste diagnóstico?</p><p>É obrigatória a complementação à pergunta: o melhor teste</p><p>diagnóstico para qual situação?</p><p>Há, pelo menos, três situações corriqueiras de verifi-</p><p>cação de resultado de exames, como exemplo, a glicosúria:</p><p>• Grupo 1. Determinar o diagnóstico de Diabetes</p><p>Mellitus em pacientes com sinais e sintomas</p><p>(polidpsia, poliúria, etc.) - Busca do diagnóstico.</p><p>• Grupo 2. Determinar a possibilidade de Diabetes</p><p>Mellitus em avaliações desportivas (adolescentes</p><p>atletas) - Rastreamento (screening).</p><p>• Grupo 3. Determinar efetividade do uso de insu-</p><p>lina em pacientes com o diagnóstico confirmado</p><p>de Diabetes Mellitus - Acompanhamento de</p><p>terapêutica.</p><p>A grande diferença entre estes três grupos é a popu-</p><p>lação em questão, isto é, a chance da glicosúria ser positiva é</p><p>maior no grupo 1, em comparação ao grupo 2 (probabilidade</p><p>pré-teste). Esta probabilidade é equivalente à prevalência,</p><p>INTRODUÇÃO À METODOLOGIA CIENTÍFICA</p><p>Estudos transversais, de prevalência e de diagnóstico.indd 9 04/06/2012 09:38:54</p><p>10</p><p>Residência Pediátrica 2 (1) Janeiro/Abril 2012</p><p>isto é, a proporção de portadores de uma doença numa de-</p><p>terminada população em um determinado momento. Assim,</p><p>o desempenho de um teste diagnóstico depende da prevalên-</p><p>cia da doença na população em que é aplicado. A análise do</p><p>resultado do grupo 3 é individualizada.</p><p>Mas o resultado negativo no grupo 1 não invalida o</p><p>diagnóstico de Diabetes Mellitus, um indivíduo pode ser dia-</p><p>bético e ter um alto limiar renal para a glicose (falso-negativo).</p><p>Da mesma forma, o resultado positivo para o grupo 2 não</p><p>confirma o diagnóstico, o indivíduo pode ter um baixo limiar</p><p>renal para a glicose (falso-positivo). Para ambas as situações,</p><p>a confirmação diagnóstica é necessária (o padrão-ouro) com o</p><p>teste de tolerância à glicose, mas nem sempre realizada, seja</p><p>por motivos do paciente, da indicação médica ou do acesso</p><p>ao exame. Portanto, a glicosúria ainda é um teste rápido e</p><p>utilizado, mas tem sido substituído pela dosagem da glicemia</p><p>capilar (hemoglicoteste), por apresentar número menor de</p><p>falso-positivos e falso-negativos, isto é, um teste com valores</p><p>de sensibilidade e especificidade maiores que a glicosúria6.</p><p>Muito comumente, o teste diagnóstico é visto como um</p><p>exame de laboratório. Mas para análise de diagnóstico, neste</p><p>artigo, este termo poderá ser usado igualmente para dados de</p><p>uma história clínica (ex: tosse há mais de 2 semanas, pensando</p><p>em tuberculose), do exame físico (ex: taquipneia, pensando</p><p>em pneumonia) ou exame de imagem (ex: condensação na</p><p>pneumonia; cavitação na tuberculose). Quando estes testes</p><p>diagnósticos são positivos, deve-se conhecer o Valor Preditivo</p><p>Positivo, isto é, qual a probabilidade de que a pessoa tenha</p><p>a doença6,7.</p><p>Até aqui, já foram apresentados os termos falso-</p><p>positivo, falso-negativo, sensibilidade, especificidade e valor</p><p>preditivo. A compreensão destes termos em tabelas e inter-</p><p>pretações pode ser facilitada nas Tabelas 1 e 2. Há sempre</p><p>duas possibilidades do resultado do teste diagnóstico estar</p><p>correto: verdadeiro-positivo e verdadeiro-negativo e duas de</p><p>estar errado: falso-positivo e falso-negativo.</p><p>A APLICAÇÃO DE TESTES SENSÍVEIS</p><p>Um teste sensível (frequentemente positivo na presen-</p><p>ça de doença) é o que deve ser escolhido quando não se quer</p><p>deixar de diagnosticar ninguém; isto pode abranger um certo</p><p>número de falso-positivos, que serão excluídos posteriormen-</p><p>te. Os testes sensíveis também são indicados no rastreamento</p><p>de doenças assintomáticas e na investigação inicial de uma</p><p>doença com grande número de possibilidades diagnósticas,</p><p>isto é, grande número de diagnósticos diferenciais. Assim, um</p><p>teste sensível é mais útil quando seu resultado é negativo7-9.</p><p>Exemplo: Elisa para HIV tem sensibilidade de 99%,</p><p>portanto de cada 100 infectados com HIV, 99 terão teste</p><p>positivo e 1 infectado será falso-negativo. Ou seja, um teste</p><p>diagnóstico com grande sensibilidade terá um baixo número</p><p>de resultados falso-negativo.</p><p>A APLICAÇÃO DE TESTES ESPECÍFICOS</p><p>Um teste específico raramente é positivo na ausência</p><p>da doença. Isto é particularmente importante quando um</p><p>resultado falso-positivo implicaria em uma grande agressão</p><p>física, emocional ou financeira, levando a erros terapêuticos.</p><p>Tabela 1. Tabela 2 x 2. Resultado de um teste diagnóstico na presença/</p><p>ausência de uma doença.</p><p>DOENÇA</p><p>Presente Ausente</p><p>TESTE</p><p>Positivo Verdadeiro-positivo Falso-positivo</p><p>a + b</p><p>negativo Falso-Negativo Verdadeiro-negativo c + d</p><p>a + c b + d a</p><p>Teste positivo = a + b</p><p>Teste negativo = c + d</p><p>Doença presente = a + c</p><p>Doença ausente = b + d</p><p>Verdadeiro-positivo para a doença (Sensibilidade) = a / a + c</p><p>Verdadeiro-negativo para a doença (Especificidade) = d / b + d</p><p>Verdadeiro-positivo para o teste (Valor Preditivo Positivo) = a / a + b</p><p>Verdadeiro-negativo para o teste (Valor Preditivo Negativo) = d / c + d</p><p>Prevalência = a + c / a + b + c + d</p><p>Resultados corretos do teste (Acurácia) = a + d / a + b + c + d</p><p>Tabela 2. Propriedades de um teste diagnóstico</p><p>Característica do</p><p>teste</p><p>Nome alternativo Questão avaliada</p><p>Fórmula</p><p>(ver Tabela 1)</p><p>Sensibilidade (S)</p><p>Taxa de verdadeiro-</p><p>positivos (teste</p><p>positivo entre os</p><p>doentes)</p><p>Qual a</p><p>capacidade do</p><p>teste detectar</p><p>pessoas com a</p><p>doença?</p><p>a / a + c</p><p>Especificidade (E)</p><p>Taxa de</p><p>verdadeiro-</p><p>negativos (teste</p><p>negativo entre os</p><p>não-doentes)</p><p>Qual a</p><p>capacidade do</p><p>teste de excluir</p><p>corretamente as</p><p>pessoas sem a</p><p>doença?</p><p>d / b + d</p><p>Valor Preditivo</p><p>Positivo (VPP)</p><p>Probabilidade</p><p>pós-teste de um</p><p>teste positivo</p><p>Se o resultado</p><p>do teste é</p><p>positivo, qual a</p><p>probabilidade</p><p>da pessoa ter a</p><p>doença?</p><p>a / a + b</p><p>Valor Preditivo</p><p>Negativo (VPN)</p><p>É o complemento</p><p>da probabilidade</p><p>pós-teste de um</p><p>teste negativo*</p><p>Se o resultado</p><p>do teste é</p><p>negativo, qual a</p><p>probabilidade da</p><p>pessoa não ter a</p><p>doença?</p><p>d / c + d</p><p>Acurácia</p><p>Que proporção</p><p>de todos os</p><p>testes realizados</p><p>produziu</p><p>resultados</p><p>corretos?</p><p>(a + d) /</p><p>( a + b + c+ d)</p><p>* A probabilidade pós-teste de um teste negativo é (1-VPN).</p><p>Fonte: Referência 6 modificada.</p><p>Estudos transversais, de prevalência e de diagnóstico.indd 10 04/06/2012 09:38:55</p><p>11</p><p>Residência Pediátrica 2 (1) Janeiro/Abril 2012</p><p>Assim, um teste específico é mais útil quando seu resultado</p><p>é positivo7-9.</p><p>Exemplo: Western-Blot para HIV tem especificidade</p><p>de 98%. Portanto, de cada 100 indivíduos saudáveis, 98 terão</p><p>teste negativo e 2 indivíduos saudáveis serão falso-positivos.</p><p>Com isso, um teste diagnóstico com grande especificidade terá</p><p>baixo número de resultados falso-positivos.</p><p>VALIDAÇÃO DAS PROPRIEDADES SENSIBILIDADE E</p><p>ESPECIFICIDADE</p><p>A sensibilidade e especificidade de um teste são, habi-</p><p>tualmente, inferiores a 100%. Este fato é de difícil compreen-</p><p>são pelos nossos pacientes: um indivíduo saudável pode ter</p><p>um teste positivo ou um doente pode ter um teste negativo.</p><p>Com esta abordagem, é compreensível que não haja valores</p><p>absolutos para validar estas propriedades do teste, pois são</p><p>dependentes do motivo que levou à solicitação do exame6.</p><p>Na prática diária, pessoas procuram o médico para</p><p>saber se estão doentes e que doença têm. A partir deste</p><p>encontro, com coleta detalhada da história clínica e a realiza-</p><p>ção de um exame físico minucioso, o médico determina um</p><p>diagnóstico ou necessita de um exame complementar (o teste</p><p>diagnóstico). Ao analisar o resultado deste teste diagnóstico,</p><p>o médico busca saber seu valor preditivo, isto é, caso o re-</p><p>sultado seja positivo, qual a probabilidade do indivíduo estar</p><p>com a doença.</p><p>Bem, com estas poucas orientações, é possível decidir</p><p>sobre novos testes diagnóstico que, esperamos, surjam no</p><p>próximos anos (Quadro 1). Além da análise e dos cálculos</p><p>iniciais, é aconselhável também conhecer o equilíbrio entre</p><p>sensibilidade e especificidade, pela curva ROC (receiver ope-</p><p>rator characteristic), a razão de verossimilhança e a análise de</p><p>testes múltiplos. Mas compartilho da ideia de um dos autores</p><p>mais conceituados na área, que evitou o aprofundamento</p><p>sobre estes tópicos durante anos, mas sugere que, a partir do</p><p>interesse de cada um, basta dedicar uma tarde a compreender</p><p>estes tópicos da epidemiologia clínica: você só tem a ganhar</p><p>e seus pacientes, agradecem6.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Cruz AS. Delineamento de estudos científicos. Resid Pediatr. 2011;1(2):11-4.</p><p>2. Alves R, Sant’Anna CC, Cunha AJLA. Epidemiologia da tuberculose infantil</p><p>na cidade do Rio de Janeiro, RJ. Rev Saúde Públ. 2000;34(4):409-10.</p><p>3. Castro AA. Avaliação crítica da literatura: roteiro para a sessão de artigos</p><p>de revista. 2003. Disponível em: URL: http://www.metodologia.org. Acesso</p><p>em: 23 março de 2011.</p><p>4. Nobre MRC, Bernardo WM, Jatene FB. A prática clínica baseada em evi-</p><p>dências: Parte II. Avaliação crítica das informações de pesquisas clínicas.</p><p>Rev Ass Med Bras. 2004;50(2):221-8.</p><p>5. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. User’s guide to the medical literature: III.</p><p>How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study</p><p>valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271(5):389-91.</p><p>6. Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos de medicina</p><p>baseada em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.</p><p>7. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clínica: Elementos</p><p>Essenciais, 4a. ed. Porto Alegre: Artmed; 2006.</p><p>8. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. User’s guide to the medical literature:</p><p>III. How to use an article about a diagnostic test. B. What were the results</p><p>and will they help me caring for my patients. Evidence-Based Medicine</p><p>Working Group.JAMA 1994;271(9):703-7.</p><p>9. How to read clinical journals: II. To learn about a diagnostic test. Can Med</p><p>Assoc J. 1981;124(6):703-10.</p><p>Os resultados são válidos?</p><p>Foi realizada uma comparação independente e "cega" do teste diag-</p><p>nóstico com o padrão-ouro?</p><p>A amostra de pacientes utilizada no teste diagnóstico inclui o espec-</p><p>tro encontrado na prática clínica?</p><p>O resultado dos testes que está sendo avaliado influenciou a decisão</p><p>de realizar o padrão-ouro? Todos os pacientes realizaram os dois testes?</p><p>Foi realizada uma descrição do teste diagnóstico com detalhes sufi-</p><p>cientes para permitir sua reprodução?</p><p>Quais são os resultados?</p><p>Os testes diagnósticos são apresentados com sensibilidade e espe-</p><p>cificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo ou os dados</p><p>estão disponíveis para calculá-los?</p><p>Os resultados irão ajudar no cuidado dos meus pacientes?</p><p>Os resultados dos testes são reprodutíveis e a interpretação é possí-</p><p>vel no local onde trabalho?</p><p>Os resultados são aplicáveis aos meus pacientes?</p><p>Os resultados poderão mudar minha conduta? E daí?</p><p>Os pacientes ficaram melhores com os resultados do teste?</p><p>Quadro 1. Roteiro para avaliação crítica de artigos sobre testes</p><p>diagnósticos.</p><p>Fonte: Referência 5 modificada: Jaeschke et al. JAMA. 1994;271(5):389-91.</p><p>Estudos transversais, de prevalência e de diagnóstico.indd 11 04/06/2012 09:38:55</p>