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<p>Jairo José Oliveira de Souza</p><p>Princípios</p><p>Básicos de</p><p>Auditoria em</p><p>Saúde</p><p>01</p><p>0403</p><p>02</p><p>Apresentação do conceito e</p><p>objetivos da Auditoria em Saúde</p><p>Metodologias</p><p>Elementos históricos, teóricos e</p><p>práticos da auditoria em saúde</p><p>O processo de auditoria na</p><p>prática. O papel do auditor</p><p>Operacionalização da Auditoria</p><p>Agenda</p><p>Conceitos e Objetivos Contexto Histórico</p><p>Instrumentos e metodologia</p><p>utilizada na auditoria em saúde</p><p>Conceitos</p><p>e Objetivos</p><p>Apresentação do conceito e</p><p>objetivos da Auditoria em</p><p>Saúde</p><p>01</p><p>O QUE É AUDITORIA EM SAÚDE?</p><p>Conformidade</p><p>Normas</p><p>Custo</p><p>Corte de Gastos</p><p>Legislação</p><p>Qualidade</p><p>Gestão</p><p>Investigação</p><p>Resultados</p><p>Inspeção</p><p>Informação</p><p>Controle</p><p>Validação</p><p>Segurança</p><p>Análises</p><p>Glosas</p><p>Documentação</p><p>Dinheiro</p><p>Relatórios</p><p>Evidências</p><p>CONCEITOS E OBJETIVOS</p><p>Auditoria em</p><p>Saúde?</p><p>São procedimentos que</p><p>avaliam a qualidade dos</p><p>serviços, verificando a</p><p>conformidade e a</p><p>adequação em relação</p><p>às normas e</p><p>regulamentações</p><p>previstas.</p><p>Objetivos</p><p>• Melhorar a qualidade do</p><p>atendimento;</p><p>• Adequar e padronizar</p><p>processos;</p><p>• Aumentar a competitividade</p><p>• Melhorar a segurança dos</p><p>procedimentos;</p><p>• Reduzir custos operacionais.</p><p>• Aumentar a eficiência</p><p>Conceito</p><p>Para Lambeck (1956)</p><p>auditoria vem de Audit e tem</p><p>como premissa “avaliar a</p><p>qualidade da atenção com</p><p>base na observação direta,</p><p>registro e história clinica do</p><p>paciente”.</p><p>“Comparação entre a Assistência de Saúde Prestada e Padrões de Assistência</p><p>considerados como aceitáveis.”</p><p>CONCEITOS E OBJETIVOS</p><p>“... avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados à</p><p>população, visando a melhoria progressiva da assistência à saúde”.</p><p>1996 - MS</p><p>A auditoria possibilita identificação e coreção de falhas ao longo</p><p>do processo, consequentente ajuda a gestão na busca por</p><p>soluções para redução de custos, porém o foco principal deve ser</p><p>na qualidade e na segurança dos profissionais e dos pacientes.</p><p>FOCO DA AUDITORIA EM SAÚDE</p><p>➢ Decisão Baseada em Evidências</p><p>➢ Foco no Cliente</p><p>➢ Gerenciamento de Processos</p><p>➢ Melhoria Contínua</p><p>➢ Engajamento dos Colaboradores</p><p>➢ Liderança Proativa</p><p>➢ Relacionamento com Fornecedores</p><p>7 PRINCÍPIOS DA QUALIDADE</p><p>PRINCÍPIOS DA AUTORIA EM SAÚDE</p><p>Os princípios da auditoria em saúde incluem:</p><p>➢ Independência;</p><p>➢ Imparcialidade;</p><p>➢ Ética;</p><p>➢ Confidencialidade;</p><p>➢ Competência Técnica;</p><p>➢ Planejamento Adequado;</p><p>➢ Amostragem Representativa;</p><p>➢ Análise Crítica;</p><p>➢ Comunicação Clara e Objetiva;</p><p>➢ Busca Contínua da Qualidade.</p><p>Bom Senso!</p><p>Contexto</p><p>Histórico</p><p>Elementos históricos, teóricos e</p><p>práticos da auditoria em saúdePróxima Aula!</p><p>Contexto</p><p>Histórico</p><p>Elementos históricos,</p><p>teóricos e práticos da</p><p>auditoria em saúde</p><p>02</p><p>Área contábil, com registros de</p><p>revisores ou inspetores de contas.</p><p>Origem</p><p>Passa a ser empregada a</p><p>palavra “auditoria”</p><p>HU/USP</p><p>Termo</p><p>Estudos</p><p>Brasil</p><p>2.600 a.C. Século</p><p>XII d.C</p><p>1955</p><p>CONTEXTO HISTÓRICO DA AUDITORIA</p><p>1983</p><p>Surgem os primeiros trabalhos</p><p>no Hospital Progress - EUA.</p><p>CONTEXTO HISTÓRICO</p><p>O termo auditoria aparece, a partir do século XII, como parte da atividade contábil</p><p>Veneza, 1581: Colégio de Contadores</p><p>A profissão de auditor data do século XVIII, com os contadores públicos</p><p>No século XIX, aparece o denominado perito contador, cuja função básica era a de descobrir erros e</p><p>fraudes</p><p>A partir de 1900, a profissão do auditor tomou maior impulso, tornando-se uma profissão</p><p>propriamente dita</p><p>Em 1918 George Gray Ward, médico de Women's - Hospital na cidade de Nova York, fez a</p><p>primeira experiência em auditoria médica para avaliar, através dos registros de assistência médica,</p><p>a prática da medicina.</p><p>CONTEXTO HISTÓRICO</p><p>As atividades de auditoria, antes de 1976,</p><p>com base no então Instituto Nacional de</p><p>Previdência Social - INPS, eram realizadas</p><p>pelos supervisores por meio de apurações</p><p>em prontuários de pacientes e em contas</p><p>hospitalares. À época, não havia auditorias</p><p>diretas em hospitais.</p><p>A partir de 1976, as chamadas contas</p><p>hospitalares transformaram-se em Guia de</p><p>Internação Hospitalar - GIH</p><p>O termo auditoria ganha força no Brasil, com o Instituto Nacional de Assistência Médica</p><p>da Previdência Social (INAMPS).</p><p>Lei 6.439 de 01/09/1977 - INAMPS</p><p>CONTEXTO HISTÓRICO</p><p>A auditoria em saúde vai atuar no INAMPS, instituição focada em ações curativas, com contratação</p><p>de serviços complementares aos serviços próprios.</p><p>A preocupação era controlar produção e gastos com os prestadores de serviços médicos</p><p>O foco era revisão de prontuários, controle de Guia de Internação Hospitalar – GIH (AIH) e Guia de</p><p>Autorização de Pagamento-GAP/Boletim de Produção Ambulatorial - BPA, mediante conferência</p><p>direta e por sistemas específicos</p><p>CONTEXTO HISTÓRICO</p><p>Em 1983 o HU/USP, com os padrões do Sistema de Assistência de Enfermagem, cria um</p><p>método avaliativo de auditoria e nos anos seguintes implanta em outros hospitais</p><p>Historicamente, os sistemas foram voltados para o controle,</p><p>principalmente de custos e dessa forma contribuíram com esse cenário,</p><p>ao priorizar a informação da produção de forma quantitativa e financeira.</p><p>Nessa perspectiva, o INAMPS mantinha a visão da auditoria como</p><p>controle financeiro, referente a produção quantitativa dos serviços</p><p>contratados.</p><p>O foco na revisão de prontuários e o controle dos custos, influenciaram para criação de um novo</p><p>sistema de saúde.</p><p>O SISTEMA ÚNICO DE SÁUDE - SUS</p><p>Com o incremento de diferentes serviços de</p><p>promoção à saúde e a criação do SUS, surge a</p><p>necessidade de que as atividades de controle e</p><p>avaliação sejam desenvolvidas pelo caráter</p><p>preventivo e de regulação.</p><p>O SUS - Foi criado em 1988 pela Constituição Federal Brasileira e em 1990, o Congresso Nacional</p><p>aprovou a Lei Orgânica da Saúde - 8.080/1990</p><p>Diante das dificuldades enfrentadas pela população brasileira, principalmente em relação no acesso</p><p>à saúde, havia necessidade de reformular o INAMPS.</p><p>http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/legislacao</p><p>Princípios Doutrinários do SUS</p><p>Princípios Organizativos</p><p>O SISTEMA ÚNICO DE SÁUDE - SUS</p><p>• Equidade – Todos iguais perante o SUS.</p><p>• Integralidade – Atendimento integral das necessidades básicas;</p><p>• Universalidade – Direito à saúde pública como dever do estado;</p><p>• Participação Social – Formulação de estratégias</p><p>• Hierarquização – Divisão por complexidade</p><p>• Regionalização – Busca por estrutura mais adequada para atender região</p><p>• Descentralização – Distribuição de responsabilidades;</p><p>O SISTEMA ÚNICO DE SÁUDE - SUS</p><p>Lei nº. 8.689 de 27 de julho de 1993, institui o SNA – Sistema Nacional de Auditoria</p><p>O sistema visava ao controle de custos, gerando dados sobre produção quantitativa e financeira,</p><p>dirigindo as auditorias de saúde para análises de faturamento</p><p>O modelo baseado na produção de serviços e pagamento gerava ações de fiscalização com a</p><p>lógica de auditar para combater fraudes e glosar</p><p>DECRETO Nº 1.651, DE 28 DE SETEMBRO DE 1995 : Regulamenta o Sistema Nacional de</p><p>Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde.</p><p>I - controle da execução, para verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos ou</p><p>detectar situações que exijam maior aprofundamento;</p><p>II - avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcançados, para aferir</p><p>sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e efetividade;</p><p>III - auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurídicas,</p><p>mediante exame analítico e pericial.</p><p>O SISTEMA ÚNICO DE SÁUDE - SUS</p><p>➢ Gestão da auditoria com competência entre as três esferas de governo</p><p>Decreto 3.496, de 01/06/2000 – Cria o Departamento Nacional de Auditoria - DENASUS</p><p>Portaria GM/MS 3.027 de 26/11/2007 – Institui o Participa SUS</p><p>➢ Parte integrante da gestão estratégica e participativa</p><p>➢ Instrumento de qualificação da gestão</p><p>➢ Amplificador do diálogo do SNA com as políticas públicas.</p><p>Surge uma nova concepção no SUS: “A auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o</p><p>Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização</p><p>adequada dos recursos, a</p><p>garantia do acesso e a qualidade da atenção à saúde oferecida aos cidadãos”.</p><p>A SAÚDE SUPLEMENTAR</p><p>Conceito: São ações e serviços, oferecidos por operadoras de planos</p><p>ou seguros privados de assistência à saúde, que não tem vínculo direto</p><p>com o SUS.</p><p>Objetivo: Fornecer assistência em saúde, garantindo acesso dos</p><p>beneficiários, sem que ele perca o direito de ser atendido pelo SUS.</p><p>O sistema de saúde suplementar brasileiro desenvolveu-se a partir da</p><p>previdência social.</p><p>1990: Comercialização planos individuais</p><p>1991: Código de Defesa do Consumidor</p><p>1998: Lei 9.656 – “Lei dos Planos de Saúde”</p><p>2000: Lei 9.961 cria a ANS</p><p>A LEI 9.656/1998 “LEI DOS PLANOS DE SAÚDE</p><p>A lei foi criada para regular os planos de saúde, com objetivo de padronizar e estabelecer</p><p>condições de funcionamento, deveres e direitos.</p><p>PRINCIPAIS DEFINIÇÕES DA LEI:</p><p>➢ Uniformidade para os contratos</p><p>➢ Regras mais precisas para os reajustes de preços</p><p>➢ Rol mínimo de cobertura</p><p>➢ Definição da política de reembolso</p><p>➢ Definição dos prazos de carência</p><p>➢ Fim da limitação do período de internação</p><p>ALTERADA PELA LEI 14.454/2022</p><p>A Lei 9.961/2000 – Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar</p><p>ANS é autarquia, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua missão é promover a defesa do</p><p>interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras, prestadores de</p><p>serviço e beneficiários.</p><p>PRINCIPAIS COMPETÊNCIAS:</p><p>Propor políticas e diretrizes gerais na Saúde Suplementar</p><p>Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência</p><p>Intermediar conflitos</p><p>Regulação do setor – Resoluções Normativas</p><p>Alienação de carteiras e da rede prestadora</p><p>Estabelecer normas para ressarcimento ao SUS</p><p>Padronização e controle na troca de informações - TISS</p><p>AS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS</p><p>As resoluções são atos administrativos normativos publicados pela ANS para</p><p>regulamentar o sistema de saúde suplementar</p><p>Resolução Normativa nº 465/2021 – Cobertura Assistência e Rol de Procedimentos</p><p>Resolução Normativa nº 512/2022 – Regras de Reajuste dos Planos em 2022</p><p>Resolução Normativa nº 462/2020 – Ressarcimento ao SUS</p><p>Resolução Normativa nº 566/2022 – Garantia de Acesso Assistencial (prazos e rede)</p><p>Resolução Normativa nº 497/2022 – Estabelece o Padrão TISS como obrigatório</p><p>Resolução Normativa nº 388/2015 – NIP - Notificação de Intermediação Preliminar</p><p>NORMAS E MANUAIS</p><p>Além das normas previstas pela ANS, ANVISA e o Ministério da Saúde, é comum as operadoras de</p><p>saúde optarem por manuais próprios de auditoria.</p><p>O objetivo dos manuais é facilitar o entendimento entre o prestador e a equipe de auditoria,</p><p>assegurando parâmetros técnicos e normas internas das operadoras.</p><p>METODOLOGIAS</p><p>Próxima Aula!</p><p>Instrumentos e metodologia</p><p>utilizada na auditoria em saúde</p><p>METODOLOGIAS</p><p>03</p><p>Instrumentos e metodologia</p><p>utilizada na auditoria em saúde</p><p>RELEMBRANDO...</p><p>Saúde</p><p>Suplementar</p><p>23%</p><p>SUS</p><p>77%</p><p>Fonte:IBGE 2020</p><p>➢ SaúdeSuplementar– Mais de50 milhões depessoas</p><p>O acesso à saúde no Brasil, ocorre de três formas:</p><p>➢ Saúde Suplementar – Mais de 50 milhões de pessoas</p><p>➢ Saúde Suplementar – Planos e seguros privados desaúde</p><p>➢ Desembolso direto – Relaçãodiretaconsumidor x Prestadordeserviço</p><p>Sistemas de Saúde no Brasil</p><p>➢ SUS – Mais de160milhões depessoas</p><p>AUDITORIA EM SAÚDE</p><p>A auditoria em saúde é uma atividade com foco na redução de custos, além de buscar o equilíbrio</p><p>financeiro, tem como objetivo garantir a qualidade assistencial dos serviços e insumos fornecidos.</p><p>É um processo que avalia a conformidade dos atendimentos realizados em relação as normas</p><p>regulatórias, protocolos assistenciais e boas práticas.</p><p>Em 2019, segundo ANS, foram gastos mais de 174 bilhões de reais em despesas assistenciais</p><p>apenas no setor privado e após a pandemia, estima-se que esse número mais que dobrou nos</p><p>anos de 2020, 2021 e 2022, reforçando ainda mais a necessidade de auditoria.</p><p>A CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA</p><p>A auditoria pode ser classificada de diversas formas, sendo:</p><p>Quanto a forma da intervenção:</p><p>➢ Auditoria Interna: é realizada por profissionais da própria instituição;</p><p>➢ Auditoria Externa: é realizada por profissionais que não pertencem a instituição, e que</p><p>são contratados para este fim;</p><p>➢ Auditoria Mista: são profissionais da própria empresa e profissionais contratados que</p><p>não fazem parte da empresa.</p><p>Quanto ao tempo de processamento:</p><p>➢ Contínua: é realizada em períodos pré-determinados, se iniciando sempre do ponto de</p><p>término da anterior;</p><p>➢ Periódica: realizada em períodos determinados, porém não tem o caráter da</p><p>continuidade.</p><p>A CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA</p><p>Quanto ao método de trabalho:</p><p>➢ Retrospecção: onde se verifica fatos passados, situando a observação em</p><p>determinado contexto previamente ocorrido;</p><p>➢ Analítico ou Prospectivo: onde é possível a avaliação da assistência junto ao</p><p>paciente, o trabalho não se dá só pela verificação, mas também pela interpretação e</p><p>interação com os fatos;</p><p>➢ Método Concomitante ou Concorrente: se utiliza da retrospecção para o</p><p>desenvolvimento do processo.</p><p>TIPOS DE AUDITORIA</p><p>Auditoria Preventiva</p><p>É realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam.</p><p>Geralmente está ligado ao setor de liberações de procedimentos ou guias do plano de saúde,</p><p>e é exercida pelos médicos e outros.</p><p>Indicadores:</p><p>Avaliar a Pertinência;</p><p>Analisar Metodologias e Alternativas;</p><p>Condicionar Autorização;</p><p>Visa identificar possíveis falhas;</p><p>Evitar Transtornos Administrativos;</p><p>Garantir Segurança aos Atendimentos.</p><p>TIPOS DE AUDITORIA</p><p>Auditoria Operacional</p><p>Trabalha por comparação do nível de assistência prestada VERSUS padrões de</p><p>assistência aceitáveis.</p><p>Indicadores:</p><p>Avaliação de Desempenho;</p><p>Prontuário do Paciente;</p><p>Questionário respondido pelo paciente, ou outros instrumentos que cumpram este</p><p>objetivo.</p><p>Ocorre durante ou após o serviço, avaliando a adequação das normas. É realizada</p><p>com base no prontuário do paciente e outros documentos necessários.</p><p>TIPOS DE AUDITORIA</p><p>Auditoria Analítica</p><p>São atividades de análise dos dados levantados pela Auditoria Preventiva e Operacional, e da</p><p>sua comparação com os indicadores gerenciais e com indicadores de outras organizações.</p><p>Indicadores:</p><p>Contrato de Prestação de Serviços;</p><p>Prontuário Médico;</p><p>Tabelas / Revistas de Referência;</p><p>É um trabalho minucioso que analisa a cobrança com a utilização. Requer conhecimento do</p><p>auditor em relação as normas e indicadores de saúde e administrativos, também contribui</p><p>como indicador de gestão.</p><p>Documentos e Normativos Diversos.</p><p>TIPOS DE AUDITORIA</p><p>Auditoria Concorrente</p><p>Indicadores:</p><p>Na auditoria concorrente as equipes compostas por enfermeiros ou médicos auditores realizam</p><p>visitas aos pacientes nas enfermarias de clínicas e consultórios e avaliam se as atividades</p><p>estão sendo executadas de acordo com os padrões pré-estabelecidos.</p><p>Tem como propósito, acompanhar in loco a qualidade e o nível assistencial oferecido, bem</p><p>como intervir em condutas e observando as condições mais adequadas para o paciente.</p><p>Análise do prontuário de atendimento;</p><p>Avaliação da performance desempenhada pela equipe médica envolvida;</p><p>Avaliação do estado de saúde do paciente;</p><p>Coletas de relatos do paciente e de seus familiares;</p><p>Verificação dos exames e procedimentos feitos e dos recursos utilizados;</p><p>AS GLOSA</p><p>Na prática os auditores (médicos, odontólogos e enfermeiros), analisam a conta correlacionando</p><p>as informações com o prontuário, avaliando a pertinência e conferindo as quantidades cobradas</p><p>por cada item da conta.</p><p>Chamamos de glosa o não pagamento qualquer item conta pela operadora de saúde, por</p><p>algum motivo identificado durante a auditoria. De forma geral é dividida em 3 categorias de</p><p>acordo com a sua causa podendo ser administrativa, técnica ou linear.</p><p>Glosa Administrativa – Ocorrência de erros administrativos. Ex.: Falta de autorização,</p><p>procedimento sem cobertura, cobrança de item não contratualizado, falta de assinatura, erro de</p><p>preenchimento</p><p>etc.</p><p>Glosa Técnica – Incoerência no serviço prestado. Refere-se a divergências em relação à</p><p>condutas técnicas da equipe de saúde, sendo diretamente ligada à assistência ao paciente. Ex.:</p><p>Cobrança não pertinente, quantidade acima da parametrização etc.</p><p>Glosa Linear – Ocorre quando o auditor identifica que não há informações clínicas suficientes</p><p>que justifique o uso de determinados itens da conta. Ex.: Cobrança de item não prescrito, ou</p><p>sem justificativa de uso.</p><p>ATRIBUTOS DO AUDITOR</p><p>O auditor de assistência em saúde possui um papel importantíssimo acompanhamento da</p><p>qualidade da assistência e no gerenciamento e fiscalização dos custos.</p><p>A auditoria no setor saúde toma como base as normas técnicas, normas administrativas, regras</p><p>para utilização e prestação de serviços, tabelas de honorários e procedimentos e protocolos</p><p>baseados em evidências cientificas que norteiam a assistência em saúde.</p><p>Os auditores devem possuir livre acesso nas instituições de saúde, para fazer o</p><p>acompanhamento em prontuários ou documentos relacionados ao tratamento do paciente,</p><p>bem como também é importante o contato direto com os profissionais de assistência, para</p><p>auxiliar na regulação.</p><p>Geralmente os auditores são divididos em equipes multiprofissional</p><p>ATRIBUTOS DO AUDITOR</p><p>➢ Julgamento profissional</p><p>➢ Competência e capacidade profissional</p><p>➢ Comportamento ético</p><p>➢ Cortesia</p><p>➢ Imparcialidade</p><p>➢ Independência</p><p>➢ Objetividade</p><p>➢ Sigilo</p><p>➢ Uso de informações de terceiros</p><p>➢ Zelo profissional</p><p>BENEFÍCIOS DA AUDITORIA</p><p>Além da redução do custo assistencial, o principal beneficio da auditoria é a garantia de uma</p><p>assistência de qualidade ao paciente.</p><p>Além disso, podemos citar como benefícios:</p><p>➢ Melhor qualidade na assistência do paciente;</p><p>➢ Gestão mais eficiente;</p><p>➢ Geração de indicadores de saúde;</p><p>➢ Maior controle das informações de internações;</p><p>➢ Maior transparência entre hospitais e operadoras de saúde;</p><p>➢ Identificação e correção de falhas e potenciais fraudes</p><p>➢ Otimização de processos da instituição;</p><p>➢ Controle de riscos;</p><p>Próxima Aula!</p><p>O processo de auditoria na prática.</p><p>O papel do auditor</p><p>Operacionalização</p><p>da Auditoria</p><p>04</p><p>O processo de auditoria na prática.</p><p>O papel do auditor</p><p>Operacionalização</p><p>da Auditoria</p><p>A OPERACIONALIZAÇÃO DA AUDITORIA</p><p>No processo de realização da auditoria tem sido apontado como prática adequada,</p><p>sua execução com cinco etapas básicas:</p><p>➢ Planificação dos objetivos;</p><p>➢ Delineamento das atividades abrangendo a previsão de recursos necessários e áreas</p><p>envolvidas;</p><p>➢ Análise e avaliação de informação;</p><p>➢ Apresentação e divulgação dos resultados;</p><p>➢ Adoção de ações para melhoria do serviço.</p><p>A AUDITORIA NO SUS E NA REDE PRIVADA</p><p>Apesar de ambas tratarem do mesmo contexto, a saúde, o processo de auditoria muito se</p><p>difere rente o SUS e os planos privados de saúde suplementar.</p><p>Na prática, os auditores realizam o mesmo trabalho, e possuem os mesmos objetivos, porém</p><p>são muitas as particularidades existentes em cada área</p><p>ANÁLISE DE PRONTUÁRIO E DOCUMENTAÇÃO</p><p>Podemos destacar a análise de documentação como a base para realizar qualquer auditoria em</p><p>saúde.</p><p>A auditoria em prontuários é um método simples e eficaz para avaliar sistematicamente o</p><p>atendimento realizado e forma de tratamento.</p><p>Principais documentos observados pela auditoria:</p><p>➢ Solicitação para realização do atendimento ou internação</p><p>➢ Indicação clínica e pertinência técnica para o atendimento ou tratamento</p><p>➢ Ficha de sala</p><p>➢ Descrição cirúrgica</p><p>➢ Boletim anestésico</p><p>➢ Contrato e negociação</p><p>ANÁLISE DE PRONTUÁRIO E DOCUMENTAÇÃO</p><p>Principais Etapas da Análise:</p><p>I. Identificação do Paciente – Observamos dados do paciente e número de cadastro na</p><p>operadora de saúde, bem como a cobertura para o atendimento e prazos de carência.</p><p>II. Dados do Atendimento – São observados dados referentes a admissão, indicação clinica,</p><p>procedimentos solicitados, tipo de internação, profissionais que realizaram atendimento e</p><p>habilitação da clinica ou hospital.</p><p>III. Diagnóstico – São observados dados referente ao diagnóstico principal do paciente e as</p><p>possíveis condutas adotadas pelos profissionais de saúde.</p><p>IV. Exames – Os exames prescritos são avaliados de acordo com a indicação e categorização</p><p>em tabela preconizada pela operadora de saúde.</p><p>ANÁLISE DE PRONTUÁRIO E DOCUMENTAÇÃO</p><p>Principais Etapas da Análise:</p><p>V. Diárias – Referem-se ao tipo de acomodação que o paciente usou durante os dias de internação.</p><p>VI. Taxas – São agrupados nesse grupo, taxas de sala, recuperação pós anestésica, gesso,</p><p>hemodiálise, etc, de acordo com o contrato entre o prestador e a operadora de saúde e as normas</p><p>vigentes.</p><p>VII. Materiais e Medicamentos – Os auditores verificam as prescrições e utilização de materiais e</p><p>medicamentos, observando normas e parametrização.</p><p>➢ Itens de alto custo (regulação)</p><p>➢ OPME - Órteses, Próteses e Materiais Especiais</p><p>➢ Tabelas</p><p>ANÁLISE DE PRONTUÁRIO E DOCUMENTAÇÃO</p><p>Principais Etapas da Análise:</p><p>VIII. Honorários– Estão inclusos nesse grupo dados relacionados a pagamentos dos</p><p>profissionais. A exemplo de cirurgião, auxiliar, instrumentador, anestesista etc.</p><p>IX. Procedimentos – Refere a todos os procedimentos realizados no paciente durante o</p><p>atendimento. Geralmente as operadoras de saúde adotam uma tabela como a exemplo:</p><p>CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos</p><p>TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar)</p><p>SITAP – Sistema de Gerenciamento de Tabelas - SUS</p><p>Tabelas Próprias criadas pelas operadoras, e pelo SUS para parametrizar os</p><p>atendimentos e servir de instrumento base na auditoria.</p><p>X. Valores Referenciais – São valores que incluem custos para determinados serviços, como</p><p>por exemplos pacotes de diárias globais, pacotes para procedimentos.</p><p>FLUXOGRAMA DE AUDITORIA</p><p>PACIENTE</p><p>SERVIÇO</p><p>DE SAÚDE</p><p>FATURA</p><p>INICIAL</p><p>AUDITOR</p><p>MÉDICO,</p><p>ENFERMEIRO OU</p><p>ODONTOLOGO</p><p>FATURA</p><p>AUDITADA</p><p>(“CONTA SUJA”)</p><p>CONCENSO</p><p>FATURA</p><p>AUDITADA</p><p>(“CONTA LIMPA”)</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>DA COBRANÇA</p><p>ANS</p><p>CONVÊNIOPAGAMENTO</p><p>AUDITOR</p><p>ADMINISTRATIVO</p><p>GLOSAS</p><p>Atendimento Ambulatorial - Serviço com capacidade para atender pacientes externos que</p><p>necessitem de consulta ministrada por profissional de saúde habilitado (médico, enfermeiro,</p><p>psicólogo, etc.) e realizar exames e procedimentos geralmente simples.</p><p>AUDITORIA AMBULATORIAL E HOSPITALAR</p><p>Atendimento Hospitalar – Ocorre quando um paciente ocupa um leito do hospital por</p><p>período igual ou maior que um dia, 24 horas.</p><p>➢ Caráter do atendimento</p><p>➢ Tipos de internação</p><p>➢ Atuação do auditor</p><p>➢ Custo</p><p>MECANISMOS E INSTRUMENTOS DE REGULAÇÃO</p><p>Os Mecanismos de regulação, são meios e recursos técnicos, administrativos, são usados</p><p>em conformidade com as normas e legislações da saúde.</p><p>Avaliação Médica Prévia</p><p>Autorização Prévia</p><p>Perícia (Auditoria) documental</p><p>Segunda Opinião</p><p>Junta Médica ou Odontológica</p><p>Tabela de Procedimentos cobertos</p><p>Avaliação Técnica OPME</p><p>Negociação com prestadores de serviço</p><p>Prazos previstos e determinados</p><p>DUT – Diretriz de Utilização Técnica</p><p>Termo de Consentimento</p><p>Solicitação de documentos</p><p>GERENCIAMENTO DE CASOS E MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO</p><p>De acordo com a Instrução Normativa Nº 11, DE 2017, do Conselho de Supervisão do Sistema Integrado</p><p>de Saúde – SIS</p><p>Artigo 4º - § 1º Considera-se de alto custo o medicamento que, individualmente, gere despesa mensal</p><p>com o tratamento superior a 70% do salário mínimo vigente na data da compra.</p><p>No SUS existe a portaria MS nº 3.916/98, com uma lista de medicamentos considerados de alto custo.</p><p>Essa lista é chamada de RENAME – Relação Nacional de Medicamentos de</p><p>Eles possuem uma regulação específica e obedecem diretrizes de utilização técnica - DUT</p><p>CONTROLE E GERENCIAMENTO DE CASOS</p><p>Com o avanço da medicina, cada vez mais comum surgirem novos procedimentos, novas técnicas</p><p>e novos materiais e medicamentos.</p><p>MAS PORQUE O PLANO DE SAÚDE OU O SUS NEGAM A COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?</p><p>Os principais motivos são:</p><p>Materiais ou medicamentos fora do rol da ANS</p><p>É de uso oral;</p><p>Off label (fora da bula);</p><p>Dificuldades com a importação ou alto custo;</p><p>Não incluído na lista do SUS.</p><p>Falta de registro na ANVISA.</p><p>Falta de comprovação científica do benefício do tratamento.</p><p>Jairo José Oliveira de Souza</p><p>Princípios</p><p>Básicos de</p><p>Auditoria em</p><p>Saúde</p><p>OBRIGADO!</p><p>Controle o seu destino ou alguém controlará!</p><p>Jack Welch</p><p>https://www.pensador.com/autor/jack_welch/</p><p>Slide 1</p><p>Slide 2: 01</p><p>Slide 3: Conceitos e Objetivos</p><p>Slide 4: O QUE É AUDITORIA EM SAÚDE?</p><p>Slide 5: CONCEITOS E OBJETIVOS</p><p>Slide 6: CONCEITOS E OBJETIVOS</p><p>Slide 7</p><p>Slide 8: PRINCÍPIOS DA AUTORIA EM SAÚDE</p><p>Slide 9: Contexto Histórico</p><p>Slide 10: Contexto Histórico</p><p>Slide 11</p><p>Slide 12</p><p>Slide 13</p><p>Slide 14</p><p>Slide 15</p><p>Slide 16</p><p>Slide 17</p><p>Slide 18</p><p>Slide 19</p><p>Slide 20</p><p>Slide 21</p><p>Slide 22: A Lei 9.961/2000 – Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar</p><p>Slide 23: AS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS</p><p>Slide 24: NORMAS E MANUAIS</p><p>Slide 25: METODOLOGIAS</p><p>Slide 26: METODOLOGIAS</p><p>Slide 27</p><p>Slide 28: AUDITORIA EM SAÚDE</p><p>Slide 29</p><p>Slide 30</p><p>Slide 31: TIPOS DE AUDITORIA</p><p>Slide 32: TIPOS DE AUDITORIA</p><p>Slide 33</p><p>Slide 34</p><p>Slide 35</p><p>Slide 36</p><p>Slide 37</p><p>Slide 38</p><p>Slide 39</p><p>Slide 40</p><p>Slide 41</p><p>Slide 42</p><p>Slide 43</p><p>Slide 44</p><p>Slide 45</p><p>Slide 46</p><p>Slide 47</p><p>Slide 48</p><p>Slide 49</p><p>Slide 50</p><p>Slide 51</p><p>Slide 52</p><p>Slide 53</p>