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<p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>TUTORIA – SP 1.5</p><p>1.CARACTERIZAR DOR ONCOLÓGICA (DEFINIÇÃO, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, TRATAMENTO DA DOR).</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O termo "dor do câncer" não possui definição específica, inclusive porque o câncer não pode ser considerado como uma única doença, uma vez</p><p>que existem mais de 100 diferentes tipos de neoplasias malignas. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o número estimado de novos</p><p>casos de câncer no mundo chegará a 15 milhões em 2020. Estima-se que em 2020 o câncer seja a principal causa de morte em todo o mundo,</p><p>como consequência do crescimento e do envelhecimento da população, redução na mortalidade infantil e nas mortes por doenças infecciosas</p><p>em país es em desenvolvimento. Em 2020, até 70% dos 20 milhões de novos casos de câncer previstos por ano ocorrerão em países em</p><p>desenvolvimento.</p><p>Os pacientes com câncer representam um grupo muito peculiar que apresenta ao mesmo tempo os mais diversos tipos de dor, o que torna o</p><p>controle da dor ainda mais desafiador neste contexto. A dor apresenta elevada prevalência no câncer, ocorrendo em aproximadamente um terço</p><p>dos pacientes recebendo tratamento oncológico ativo e em aproximadamente dois terços daqueles com doença avançada. Segundo Davis et a/.</p><p>4, 28% dos pacientes com câncer sofrem de dor decorrente de metástases intra-abdominais. Mais de 50% dos pacientes internados com câncer</p><p>relatam dor, sendo que 81 o/o deles relatam dor em duas ou mais localizações, que pode ser de natureza nociceptiva, neuropática e mista. Uma</p><p>revisão sistemática, realizada em 2016, envolvendo 29 estudos sobre dor neuropática e câncer, evidenciou prevalência global de dor neuropática</p><p>na população estudada de 31,2%. Outra revisão sistemática incluindo artigos sobre a prevalência de dor oncológica em uma população adulta</p><p>encontrou as seguintes taxas de prevalência de dor: 39,3% após o tratamento curativo; 55% durante o tratamento antitumoral; e 66,4% em</p><p>doença avançada, metastática ou terminal. A dor moderada a intensa (pontuação da escala de classificação numérica >/ 5) foi relatada por 38%</p><p>de todos os pacientes.</p><p>A Associação Internacional para Estudo da Dor (Internacional Association for the Study o f Pain, IASP) define dor como uma experiência sensitiva</p><p>e emocional desagradável, associada à lesão real, em potencial ou descrita em tais termos. Por definição, a dor nociceptiva é a dor originária de</p><p>dano real ou potencial ao tecido não neural, e ocorre por ativação de nociceptores8. Este termo foi estabelecido para descrever a dor que ocorre</p><p>com um sistema nervoso somatossensorial funcionando normalmente, em contraste com a função anormal observada na dor neuropática. A dor</p><p>neuropática é a dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial. A dor neuropática é uma descrição clínica (e não</p><p>um diagnóstico) que requer uma lesão demonstrável ou uma doença que satisfaça os critérios diagnósticos neurológicos estabelecidos. A dor</p><p>neuropática pode ocorrer em várias doenças que acometem tanto o sistema nervoso central e ou periférico. A dor mista é, por definição, a</p><p>coexistência de dor de mecanismos distintos na mesma área do corpo, causada pela mesma doença9. A dor oncológica é um dos tipos mais</p><p>comuns de dor mista.</p><p>A dor relacionada ao câncer deve ser entendida como um fenômeno complexo, dinâmico e multidimensional, que envolve diversos mecanismos</p><p>(inflamatórios, isquêmicos, neuropáticos e compressivos) em múltiplos locais, de forma heterogênea e flutuante, e que é modificado pelo humor,</p><p>expectativas, aspectos históricos, genéticos e culturais - além de ser um dos sintomas mais comuns e temidos na doença avançada.</p><p>O paciente oncológico com frequência apresenta mais de um tipo de dor ao mesmo tempo. Alguns tipos de dor podem ou não ter relação</p><p>temporal direta com um evento desencadeante (por exemplo, uma cirurgia ou constipação intestinal), outros tipos surgem dias ou meses após</p><p>um evento inicial e agravam-se com o passar do tempo (por exemplo, nas neuropatias induzidas por quimioterapias), outros podem ser</p><p>constantes, intermitentes, ou relacionados a movimentos ou situações específicas, e até mesmo resultar de fatores fisiológicos específicos. Estas</p><p>informações são importantes e devem constar na anamnese do paciente. Quando presentes, a dor psíquica e o sofrimento psíquico existencial</p><p>não podem ser ignorados. O controle adequado da dor oncológica é um dos pontos cruciais do tratamento do câncer, contribuindo para a paliação</p><p>de outros sintomas de ordem física ou psicológica. A dor não controlada torna-se incapacitante e interfere sobre os processos de enfrentamento,</p><p>adaptação e qualidade de vida. A relação entre dor e bem-estar psicológico é complexa e recíproca, e deve ser valorizada no cuidado global ao</p><p>paciente. O paciente oncológico pode apresentar dor originada de qualquer uma das seguintes condições (Tabela 101.1).</p><p>AVALIAÇÃO DA DOR</p><p>A avaliação inadequada é uma das causas do subtratamento da dor oncológica. Estudos sobre controle de dor oncológica em pacientes nos</p><p>Estados Unidos da América 12 e França 13 mostram que a discrepância entre a avaliação dos médicos e pacientes quanto à gravidade da dor foi</p><p>um preditor de alívio inadequado. A avaliação adequada da dor contribui para direcionar o tratamento. Avanços na compreensão da</p><p>fisiopatologia da dor oncológica e o uso adequado de instrumentos validados para avaliação da dor contribuem para identificar e categorizar a</p><p>grande variedade de síndromes dolorosas, permitindo a escolha de estratégias terapêuticas específicas.</p><p>As síndromes de dor oncológica podem ser classificadas como aguda ou crônica baseado no início e duração. As síndromes de dor aguda têm</p><p>início súbito e bem definido, causa identificável [por exemplo, cirurgia], e há expectativa de melhora com o tratamento. Ao contrário, a dor</p><p>crônica tem início menos definido, curso arrastado e flutuante, e é impulsionada pela sensibilização central e respostas neuroplásticas</p><p>provenientes de lesões agudas.</p><p>A dor relacionada ao câncer pode ser classificada de várias formas: duração (aguda ou crônica), intensidade (leve, moderada ou intensa),</p><p>qualidade da dor (neuropática, nociceptiva ou mista) ou padrão temporal (contínua, exacerbação ou ambas). A avaliação do paciente exige</p><p>história clínica, anamnese e exame físico adequados, incluindo histórico sobre eficácia e efeitos adversos de fármacos previamente usados.</p><p>Informações complementares podem ser obtidas pela aplicação de instrumento(s) validado(s), considerando fatores como idade, tipo de dor e</p><p>dificuldade de comunicação. Avaliação funcional, influência de componentes psicossociais e identificação de sinais e sintomas associados, tais</p><p>como fadiga, constipação intestinal, transtorno do humor e distúrbios do sono, complementam a avaliação.</p><p>FISIOPATOLOGIA DA DOR ONCOLÓGICA</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>A dor oncológica segue o mesmo processo neurofisiológico da dor não oncológica. Este processo de nocicepção envolve a ativação dos aferentes</p><p>sensoriais por estímulos nociceptivos persistentes, transdução, transmissão, modulação e percepção. Os estímulos causados pela lesão tecidual</p><p>ativam os neurônios aferentes primários chamados nociceptores, encontrados na pele, músculos, articulações e alguns órgãos viscerais. Os</p><p>nociceptores são receptores de alto limiar que permanecem silenciosos até serem significativamente estimulados. A maioria dos nociceptores é</p><p>polimodal, e responde a estímulos térmicos, físicos e químicos. Os corpos das células neuronais estão localizados dentro das lâminas superficiais</p><p>dos gânglios da raiz dorsal e dos gânglios trigeminais. Uma vez despolarizada, a transmissão ocorre proximalmente através das fibras mielinizadas</p><p>A-delta (rápidas) ou pelas fibras C não mielinizadas (lentas). lnterneurônios dentro das lâminas I e 11 do corno dorsal amplificam ou atenuam a</p><p>neurotransmissão. Os axônios aferentes terminam na lâmina I ou li</p><p>e os neurônios aferentes de segunda ordem atravessam a linha média, e</p><p>ascendem até o tronco encefálico e o tálamo no quadrante anterolateral da metade contralateral da medula espinhal. Juntamente com os axônios</p><p>dos neurônios de segunda ordem da lâmina I, estas fibras formam o trato espinotalâmico, que é a principal via ascendente que permite obter</p><p>informações sobre a dor e a temperatura. As fibras sensoriais associadas a respostas afetivas também ascendem na medula dorsolateral</p><p>contralateral ao tálamo mediano ou tronco cerebral, e então, ao córtex cingulado e ao lobo límbico. Já a modulação descendente ocorre através</p><p>da medula cinzenta periaquedutal e da medula ventral rostral com axônios que atravessam o funículo lateral dorsal. Estas estruturas modulam a</p><p>dor diretamente por conexões dos neurônios aferentes secundários no corno dorsal ou através de conexões com interneurônios nas lâminas I ou</p><p>IP5.</p><p>A neuroquímica de todos estes processos envolve múltiplos neurotransmissores incluindo endorfinas, prostaglandinas, ácido y-aminobutírico</p><p>(GABA), canabinoides e muitos outros, que são alvos para fármacos analgésicos.</p><p>A complexidade dos processos neurofisiológicos e neuroquímicos envolvidos na dor oncológica exige que a anamnese, exame físico completo e</p><p>exames subsidiários sejam usados para avaliar os mecanismos fisiopatológicos e etiológicos envolvidos. As fisiopatologias comumente inferidas</p><p>na dor oncológica são a nociceptiva, a neuropática e a psicogênica. Os distúrbios que não podem ser categorizados são considerados idiopáticos</p><p>14 (Tabela 101.2).</p><p>A dor nociceptiva é decorrente de lesão aguda ou persistente dos tecidos somáticos ou viscerais. Os pacientes costumam descrever a dor</p><p>nociceptiva somática como "dolorida", em "punhalada" e "latejante". Este tipo de dor costuma envolver lesões em regiões dos ossos, articulações</p><p>e músculos. Já a dor nociceptiva visceral resulta da lesão de vísceras, é pobremente localizada e é caracterizada como em cólicas ou como em</p><p>"roendo" caso envolva uma víscera oca, como por exemplo, na obstrução intestinal. Este tipo de dor pode ser descrito também como dolorida,</p><p>em punhalada ou "roendo" de forma semelhante à dor somática nociceptiva, caso envolva outras estruturas viscerais como órgãos capsulares e</p><p>o miocárdio. A dor do tipo visceral é frequentemente referida para regiões somáticas, devido à convergência sobre aferências somáticas dentro</p><p>dos gânglios da raiz dorsal e corno dorsal.</p><p>As síndromes de dor neuropática são variadas e sugerem lesões ao sistema nervoso periférico ou central. Estas síndromes de dor neuropática</p><p>são frequentemente associadas com dor referida (a dor é percebida em um local que não é a fonte da dor), alodínea (dor induzida por estímulo</p><p>não doloroso), hiperpatia (resposta exagerada à dor causada por estímulo nociceptivo), ou disestesia (sensação anormal desagradável em uma</p><p>área de déficit neurológico). A dor segue a distribuição de nervos motores, sensoriais ou autonômicos, exceto quando a dor é funicular ou central,</p><p>causando dor em queimação ou lancinante em uma área de sensibilidade reduzida ou ausente - como ocorre, por exemplo, em pacientes com</p><p>lesões da medula espinhal.</p><p>Lucas</p><p>Destacar</p><p>Lucas</p><p>Destacar</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>A dor psicogênica refere-se à dor predominantemente sustentada por fatores psicológicos, e, embora rara em pacientes oncológicos, sua</p><p>investigação exige avaliação detalhada da saúde mental. As questões psicológicas e psiquiátricas contribuem na experiência da dor e podem</p><p>agravar não apenas a dor, mas também ao sofrimento relacionado à dor.</p><p>A DOR NO CÂNCER</p><p>SÍNDROMES DE DOR ONCOLÓGICA</p><p>Várias condições podem estar relacionadas à dor oncológica: invasão tumoral ou compressão de outros tecidos pelo tumor, cirurgia e biópsias,</p><p>lesão dos tecidos provocados pela radiação, neuropatias causadas por quimioterapia ou por outros tratamentos, isquemia, inflamação, bloqueio</p><p>ou lesão de estruturas de órgãos (dor visceral), mobilidade reduzida e artropatias (dor musculoesquelética), fratura patológica, e até mesmo</p><p>falência do tratamento e progressão doença. A dor óssea e a dor secundária à compressão de estruturas neurais são as duas causas mais comuns</p><p>de dor crônica.</p><p>As síndromes da dor oncológica são definidas pela associação de características particulares da dor e manifestações clínicas compatíveis com a</p><p>doença subjacente e ou de seu tratamento. Estas síndromes são associadas com etiologias e fisiopatologias distintas, com implicações</p><p>prognósticas e terapêuticas. As síndromes dolorosas associadas ao câncer podem ser agudas ou crônicas19. As síndromes de dor aguda são</p><p>frequentemente iatrogênicas relacionadas a exames ou tratamentos, mas também podem estar relacionadas a complicações19 (Tabela 101.3).</p><p>As síndromes de dor crônica ocorrem principalmente em função dos efeitos diretos da neoplasia, mas algumas estão relacionadas aos</p><p>tratamentos antineoplásicos (Tabela 101.4).</p><p>Consequências adversas relacionadas à cirurgia, quimioterapia e radioterapia respondem por 15% a 25% dos problemas relacionados com a dor</p><p>no câncer. Nestes pacientes, uma proporção menor da dor crônica é relacionada a comorbidades e não diretamente ao câncer ou ao tratamento</p><p>oncológico20.</p><p>Com relação às síndromes relacionadas ao câncer, quase um quarto dos pacientes estudados apresentam dois ou mais tipos de dor, enquanto</p><p>mais de 90% dos pacientes apresentavam uma ou mais dores relacionadas ao tumor e 21% apresentavam uma ou mais dores relacionadas ao</p><p>tratamento oncológico. A dor do tipo somática (71 %) se mostrou mais comum do que dor do tipo neuropático (39%) ou visceral (34%).</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Os agentes quimioterápicos mais comumente associados a neuropatias periféricas são os compostos à base de platina (cisplatina, oxaliplatina),</p><p>os taxanos (docetaxel, paclitaxel), a talidomida, os alcaloides da vinca (vincristina, vimblastina) e o bortezomibe (Tabela 101.5)21. Estes agentes</p><p>neurotóxicos acometem o sistema nervoso em diferentes locais, incluindo os gânglios da raiz dorsal, os microtúbulos, canais iônicos e vasos</p><p>sanguíneos de axônios periféricos. Os sintomas são dose-dependentes, principalmente relacionados à sensibilidade (por exemplo, dor e perda</p><p>de sensibilidade), mas eles também podem se manifestar como fraqueza motora ou disfunção autonômica. Os sintomas do sistema nervoso</p><p>periférico estão relacionados aos componentes afetados. Danos em pequenas fibras causam dor, hiperestesia e perda de sensibilidade à dor e à</p><p>temperatura, enquanto lesões em grandes fibras levam à perda na vibração, propriocepção e fraqueza muscular.</p><p>Os agentes farmacológicos atualmente disponíveis para tratar a Neuropatia Periférica Induzida pela Quimioterapia (NPIQ) não são</p><p>conclusivamente eficazes, e alguns demonstraram apenas efeitos menores. A diretriz de prática clínica mais recente da Sociedade Americana de</p><p>Oncologia Clínica afirma que nenhum agente é recomendado para a prevenção de NPIQ e que os melhores dados disponíveis apenas suportam</p><p>uma recomendação moderada para o tratamento com duloxetina. Uma vez que os sintomas da NPIQ podem persistir por anos, estes sintomas</p><p>podem ter grande impacto em longo prazo sobre as atividades diárias e a qualidade de vida em sobreviventes de câncer. Além disso, a NPIQ pode</p><p>ser um importante fator limitante do tratamento oncológico e pode até ser uma razão para encerrar o tratamento prematuramente, o que pode</p><p>inclusive comprometer a sobrevivência do paciente23•</p><p>2.DISCUTIR A ESCADA ANALGÉSICA DA OMS.</p><p>A ESCADA ANALGÉSICA DA OMS</p><p>ASPECTOS HISTÓRICOS</p><p>Em 1986, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu um modelo simples para a lenta introdução e titulação de analgésicos, que ficou</p><p>conhecida como Escada Analgésica da OMS. Antes disso, as pessoas estavam morrendo sofrendo dor de forma desnecessária por vários motivos,</p><p>inclusive por desconhecimento sobre como tratar a dor, associado</p><p>a estigmas relacionados ao acesso, prescrição e uso de opioides24. O princípio</p><p>da Escada era que os analgésicos deveriam ser introduzidos de forma progressiva, começando com os não opioides, opioides leves e</p><p>posteriormente os fortes, titulados de acordo com a intensidade de dor relatada pelo paciente24• Esperava-se que os analgésicos opioides</p><p>fossem necessários em doses crescentes para superar a dor à medida que o câncer progredia 21. O objetivo inicia l era permitir que os pacientes</p><p>ficassem tão confortáveis e interativos quanto possível durante a evolução de sua doença rumo à morte. Os possíveis riscos de dependência e</p><p>de morte acelerada foram justificados pelo princípio bioético do duplo efeito, reforçando o conceito de que o conforto é primordial neste contexto</p><p>de doença24. A abordagem da escada analgésica da OMS teve grande valor quando foi introduzida, legitimando o uso de opioides, superando</p><p>os estigmas prejudiciais e regulatórios que haviam impedido o tratamento da dor, especialmente para os pacientes que morriam de câncer e</p><p>sofrendo com dor não controlada24. Estudos iniciais demonstraram que a eficácia da Escada Analgésica da OMS possibilitou tratamento barato</p><p>e alívio adequado para 70% a 90% dos pacientes com dor do câncer. Atualmente, essa porcentagem tem sido questionada em alguns estudos,</p><p>encontrando alívio adequado em torno de 70% a 80%. De qualquer forma, passados 30 anos, a dor do câncer continua sendo um grave problema</p><p>no mundo todo, com alta prevalência em pacientes com câncer avançado. Uma discussão mais detalhada sobre os 30 anos da Escada Analgésica</p><p>da OMS e implicações relacionadas ao uso de analgésicos opioides na dor crônica encontra-se disponível no capítulo 108, Princípios Gerais, neste</p><p>Tratado.</p><p>ASPECTOS ATUAIS</p><p>A primeira classificação de analgésicos, que permanece clássica, foi apresentada pela OMS para o tratamento da dor de câncer e foi</p><p>posteriormente extrapolada para dor não oncológica. A Escada Analgésica da OMS, publicada pela primeira vez em 1986, recomenda o</p><p>tratamento da dor com base na sua intensidade. A dor leve deve ser tratada com analgésicos não opioides (acetaminofeno ou anti-inflamatórios</p><p>não esteroides [AINES]); a dor moderada deve ser tratada com opioides "fracos" (hidrocodona, codeína, oxicodona de baixa dose), e a dor intensa</p><p>deve ser tratada com opioides "fortes" (morfina, hidromorfona, alta dose de oxicodona, fentanil, metadona).</p><p>Os fármacos coanalgésicos ou adjuvantes podem ser combinados com analgésicos para o tratamento de dor de qualquer intensidade,</p><p>dependendo do contexto e natureza da dor. Os procedimentos invasivos devem ser considerados em qualquer fase, como uma alternativa ou</p><p>um adjuvante à farmacoterapia. Uma classificação mais recente, embora menos conhecida, da OMS classifica os analgésicos como não opioides,</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>opioides, coanalgésicos (antidepressivos, anticonvulsivantes, cetamina, anestésicos locais) ou adjuvantes (esteroides, relaxantes musculares,</p><p>bifosfonatos).</p><p>Entretanto, desde 1986 outros analgésicos opioides e formulações vêm surgindo, se tornando disponíveis e mais acessíveis em várias partes do</p><p>mundo. Atualmente, morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanil transdérmico, metadona e buprenorfina representam os seis opioides de uso</p><p>mais comum no terceiro degrau da Escada Analgésica da OMS22• A Escada Analgésica da OMS é ainda considerada como "padrão ouro" no</p><p>manuseio da dor do câncer em todo o mundo. Klepstard et a/., 2005, em estudo envolvendo 3.030 pacientes com câncer, provenientes de 143</p><p>unidades de cuidados paliativos distribuídos em 21 países europeus, mostraram que a morfina foi o analgésico opioide ma is usado na dor</p><p>moderada a intensa ( 40% dos casos por via oral e em 10% por via parenteral), seguido por fentanil transdérmico (14%), oxicodona ( 4%),</p><p>metadona (2%), e hidromorfona (1 %) 29• Diretrizes recentes da EAPC (European Association for Palliative Care) sobre o uso d e analgésicos</p><p>opioides em Cuidados Palia tivos, baseadas em revisões sistemáticas de evidências atuais, destacam o baixo nível de evidência disponível em</p><p>relação à quando utilizar opioides para o controle de Estas diretrizes sugerem que os analgésicos opioides comumente usados como morfina,</p><p>oxicodona, fentanil transdérmico e buprenorfina têm eficácia similar, nenhum deles demonstrando superioridade em relação ao outro29• As</p><p>diretrizes sugerem que tais opioides deveriam ser considerados opções de prime ira linha de tratamento29• Desde 2012, a Associação Europeia</p><p>de Cuidados Paliativos (EAPC) e o National Opioide Use Guideline Group (NOUGG) do Canadá passaram a recomendar o uso de opioides fortes</p><p>em baixa dose para o controle da dor de intensidade moderada - ou seja, morfina oral até 30 mg/dia ou oxicodona oral até 20 mgjdia30· 31• No</p><p>Brasil, esta recomendação também foi adotada pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), conforme publicação, em 2015, do</p><p>Consenso Brasileiro sobre o Manuseio da Dor Relacionada ao Câncer32.</p><p>Preocupações relacionadas à variação da biodisponibilidade da morfina por via oral, e da presença de seus metabólitos farmacologicamente</p><p>ativos, trouxeram discussões quanto ao seu uso no paciente com câncer33. Faltam estudos de boa qualidade metodológica comparando o uso</p><p>de morfina a outros analgésicos opioides na dor oncológica. Estudos mais recentes confirmam que a oxicodona, hidromorfona, metadona,</p><p>fentanil transdérmico e buprenorfina apresentam eficácia e efeitos adversos semelhantes no controle da dor oncológica moderada a intensa,</p><p>quando comparadas à morfina33. Muitas vezes o paciente responde melhor com um opioide do que com o outro. Os opioides apresentam grande</p><p>variação quanto seus efeitos individuais, e os avanços da farmacogenômica estão aumentando significativamente nossa compreensão quanto a</p><p>essas diferenças.</p><p>A escolha do opioide baseia-se na avaliação das variáveis relacionadas ao paciente, histórico em relação ao uso de fármacos, e, é claro, na</p><p>disponibilidade do opioide. As queixas do paciente, contexto de doença e presença de comorbidades devem ser consideradas. Disfunções</p><p>orgânicas, aderência aos fármacos, comorbidades, histórico de alergias ou hipersensibilidade, perfil psíquico, crenças de saúde, dificuldades</p><p>relacionadas ao uso de formulações específicas, idade e peso do paciente, além do tipo de acesso ao serviço de saúde são aspectos importantes</p><p>e devem ser valorizados no plano de cuidados do paciente</p><p>Os pacientes com câncer a presentam uma tríade de estados de dor, que consiste do que chamamos de "dor de fundo" (a dor que está sempre</p><p>presente), da dor espontânea e dor incidenta. A natureza intermitente da dor espontânea e da dor incidental as tornam mais problemáticas. É</p><p>muito frequente que os pacientes com metástases ósseas apresentem dor de difícil controle, particularmente a dor incidental. As metástases</p><p>ósseas são frequentemente preditivas de dor. A dor do câncer ósseo é de fato a dor mais comum relacionada ao câncer, e em muitos casos é</p><p>difícil controlar a dor relacionada ao movimento em pacientes com metástases ósseas.</p><p>A dor óssea relacionada ao câncer é um estado único de dor, mas alguns de seus mecanismos são semelhantes aos relacionados à inflamação</p><p>crônica e dor neuropática. A dor do câncer pode ser considerada como sendo um mecanismo misto de dor, e não um estado isolado de dor</p><p>somática, víscera! ou neuropática. Assim, é uma síndrome de dor complexa, na qual mecanismos inflamatórios, neuropáticos e isquêmicos</p><p>podem ser encontrados, muitas vezes em mais de um local. Mudanças induzidas por inflamação podem ser causadas por dano tecidual resultante</p><p>do crescimento tumoral e pela liberação de substâncias mediadoras envolvidas na produção e transmissão de dor pelas células tumorais.</p><p>Os mecanismos de dor neuropática são responsáveis por cerca de 20% de toda dor do câncer, mas podem afetar até 40% dos pacientes, uma vez</p><p>que a maioria deles apresenta mais que um tipo de dor.</p><p>Com relação ao componente neuropático, a dor pode estar relacionada à lesão</p><p>preexistente de nervos sensoriais induzida pelo câncer (como infiltração ou compressão), ou estar relacionada a intervenções específicas, como,</p><p>por exemplo, quimioterapia ou cirurgia, que por sua vez podem causar neuropatia. Embora a eficácia de fármacos como a gabapentina ou a</p><p>carbamazepina, para tratar a dor neuropática em certos modelos animais de dor óssea induzida por câncer possam sugerir o envolvimento de</p><p>mecanismos neuropáticos, a ação deste tipo de fármacos não é exclusiva apenas para mecanismos neuropáticos; e sua eficácia não pode ser</p><p>usada como forma de diagnóstico de dor neuropática33. Não apenas pelos danos mecânicos ou distensão de aferentes primários por tumores</p><p>com invasão óssea, a dor também pode surgir como resultante da estimulação de nociceptores por fatores liberados por células tumorais e pelo</p><p>infiltra do inflamatório que o acompanha. Sabino et a/. (2003) demonstraram que diferentes tipos de células causam localização e extensão de</p><p>destruição óssea diferentes, bem como tipo de comportamento doloroso e reorganização neuroquímica da medula espinhal de forma</p><p>diferente33. Os mecanismos e sistemas envolvidos na dor oncológica se sobrepõem aos descritos para dor inflamatória e dor neuropática, mas</p><p>também há alterações específicas envolvidas. Estas sobreposições fundamentam algumas das muitas questões envolvidas na tentativa de</p><p>controle de dor33.</p><p>Os analgésicos opioides não são eficazes para o controle de dor em todos os pacientes com câncer e não são bem tolerados por todos os</p><p>pacientes. Os agonistas opioides puros são os principais fármacos para o controle da dor associada ao câncer. Estabelecer o equilíbrio entre</p><p>analgesia e efeitos adversos é o grande desafio no gerenciamento da dor. Dentro do contexto oncológico, nem sempre é possível administrar</p><p>fármacos por via oral. A via parenteral (inclusive venosa e subcutânea) pode incluir infusões intermitentes, infusões contínuas e analgesia</p><p>controlada pelo paciente. Os agonistas opioides puros são os principais fármacos para o controle da dor associada ao câncer. Estabelecer o</p><p>equilíbrio entre analgesia e efeitos adversos é o grande desafio no gerenciamento da dor. Dentro do contexto oncológico, nem sempre é possível</p><p>administrar fármacos por via oral. A via parenteral (inclusive venosa e subcutânea) pode incluir infusões intermitentes, infusões contínuas e</p><p>analgesia controlada pelo paciente. A via intramuscular não é recomendada por vários fatores: variabilidade da absorção da medicação</p><p>administrada, da dor provocada por esta via de administração, e pela pouca massa muscular no local da administração. A administração espinhal</p><p>(inclusive peridural e subaracnoídea), geralmente associada com anestésico local ou outro(s) fármaco(s), utiliza dose muito menor de fármacos.</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Dispositivos internos ou externos para a liberação controlada de fármacos são opções importantes no controle da dor destes pacientes. Sem</p><p>dúvida, formulações de ação prolongada são fundamentais para o tratamento da dor oncológica.</p><p>Os analgésicos opioides usados no tratamento da dor intensa relacionada ao câncer são agonistas dos receptores u, e incluem a morfina,</p><p>oxicodona, hidromorfona, fentanil transdérmico e metadona33. No encéfalo, esses receptores u estão localizados em áreas como a substância</p><p>cinzenta periaquedutal (também envolvida na mediação da dor), enquanto na medula espinhal localizam-se no corno dorsal, onde as fibras</p><p>aferentes finas de dor fazem sinapse33. Os receptores I! são proteínas transmembranas acopladas à proteína G33. Na pré-sinapse, a ligação do</p><p>opioide pode levar ao bloqueio dos canais de cálcio, causando redução na liberação de neurotransmissores, diminuindo a sinalização da dor33.</p><p>Na pós-sinapse, a ligação aos opioides pode levar a uma maior condutância de potássio, o que hiperpolariza o neurônio e o torna menos sensível</p><p>para disparar e transmitir o sinal de dor33. Neste capítulo, serão discutidos alguns aspetos de analgésicos opioides mais usados na dor oncológica.</p><p>Para aprofundamento em relação as várias classes farmacológicas usadas no tratamento da dor oncológica, sugerimos ao leitor consultar a parte</p><p>IX - Tratamento Farmacológico da Dor, neste Tratado.</p><p>MORFINA</p><p>A morfina é rapidamente absorvida por via oral, mas apresenta baixa biodisponibilidade oral (22% a 48%) devido ao grande efeito de primeira</p><p>passagem hepática33- 35 Além disso, a morfina apresenta pico plasmático com grande variação interindividual (30 a 90 minutos após ingestão),</p><p>sendo fármaco de excreção renal e maior via de metabolização hepática, através da conjugação com o ácido glucurônico no fígado, levando à</p><p>formação de dois metabólitos principais: a morfina-6-glucuronídeo (cerca de 55%) e a morfina-3-glucuronídeo (10%)33- 36. A morfina deve ser</p><p>usada com cautela na insuficiência hepática, uma vez que sua biodisponibilidade pode aumentar, exigindo aumento no intervalo entre as</p><p>doses33- 36. Os metabólitos da morfina podem acumular na insuficiência renal e causar toxicidade. Assim, deve-se reduzir a dose ou mesmo</p><p>suspender seu uso dependendo da situação clínica, pois existe o risco de analgesia profunda e prolongada, sedação e depressão respiratória.</p><p>Seus possíveis efeitos adversos principais incluem náuseas, vômitos, obstipação intestinal, sedação e ou disforia, mioclonia, convulsões,</p><p>alucinações, distúrbios do sono e confusão mental. Não existe dose máxima para os opioides. O que define a dose máxima de uso dos analgésicos</p><p>opioides é o equilíbrio entre analgesia eficaz e efeitos adversos toleráveis</p><p>No Brasil, dispomos de morfina de liberação rápida e de morfina de liberação controlada, com tecnologia de microgrânulos que permite sua</p><p>liberação cronogramada. Inicialmente, a dose de morfina é titulada com uma preparação de liberação imediata até que se estabeleça a dose</p><p>eficaz para o controle da dor.</p><p>Ao iniciar o tratamento, deve-se dar preferência a opioide com apresentação de liberação imediata para titulação de dose e sempre que possível</p><p>passar, posteriormente, para apresentação que permita liberação prolongada, mantendo doses extras de opioide de liberação imediata para</p><p>controle de escapes de dor, quando ocorrerem (muitas vezes chamada "dose de resgate" ou "dose SOS"). O ideal é que a dose de uso diário da</p><p>morfina de liberação imediata seja convertida na apresentação de liberação controlada. O uso de morfina de liberação controlada traz uma série</p><p>de vantagens em relação ao uso da morfina de liberação imediata, uma vez que permite a redução de oscilações de nível sérico da morfina</p><p>(flutuação vale-pico de absorção da medicação), reduzindo efeitos adversos33· 36. A tecnologia de microgrânulos que permite a liberação</p><p>cronogramada possibilita seu uso eficaz a cada 8 ou 12 horas, o que traz o ganho adicional de maior adesão ao tratamento por parte dos pacientes</p><p>e cuidadores, que obtém analgesia de melhor qualidade, melhorando a qualidade de vida - um importante avanço no controle da dor.</p><p>OXICODONA</p><p>A oxicodona é um opioide semissintético, que possui o dobro da potência analgésica que a morfina, e biodisponibilidade oral de 42% a 87%33·</p><p>37. No Brasil, a oxicodona é comercializada apenas na apresentação de liberação controlada, permitindo um perfil bifásico de absorção, com</p><p>duas aparentes meias-vidas de absorção (37 minutos e 6,2 horas, respectivamente), através de um sistema de liberação controlada patenteado</p><p>(sistema AcroContin5) 33. Seu sistema de liberação controlada permite a rápida absorção inicial de oxicodona, com início analgésico dentro da</p><p>primeira hora em 90% dos pacientes, seguida de absorção prolongada, possibilitando analgesia por 12 horas. Outra vantagem desta apresentação</p><p>é sua baixa taxa de ligação a proteínas plasmáticas (cerca de 45%), proporcionando considerável fração livre33. A oxicodona sofre metabolismo</p><p>hepático para noroxicodona e oximorfona, sendo 10% da oxicodona</p><p>excretada de forma inalterada. A depuração de oxicodona é</p><p>substancialmente reduzida na insuficiência hepática grave, e a meia- -vida de eliminação torna-se prolongada. Esta situação restringe o uso de</p><p>oxicodona de liberação controlada na insuficiência hepática, sendo uma opção nesta situação o uso de oxicodona de liberação imediata em dose</p><p>baixa33·37. A excreção da oxicodona é essencialmente renal, de forma que o fármaco original e seus metabólitos farmacologicamente ativos</p><p>podem acumular na insuficiência renal; recomenda-se cautela nestes casos.</p><p>Uma metanálise publicada porWang eta/. 38, em 2012, avaliou estudos randomizados controlados comparando oxicodona a outros opioides no</p><p>tratamento da dor moderada a intensa relacionada ao câncer, encontrando superioridade da oxicodona em relação à eficácia e tolerabilidade,</p><p>quando comparada com morfina, codeína e tramado!. Uma revisão sistemática da Cochrane (2015) conduzida por Schmidt-Hansen39 et a/., teve</p><p>por objetivo avaliar se a oxicodona está associada ao melhor alívio da dor e tolerabilidade do que outras opções analgésicas para pacientes com</p><p>dor do câncer. Foram incluídos 17 estudos comparando diferentes tipos de oxicodona entre si ou com outros analgésicos fortes e que preenchiam</p><p>os critérios metodológicos para análise. A análise envolveu o total de 1.390 pacientes randomizados, 1.110 pacientes foram analisados quanto à</p><p>eficácia e 1.170 pacientes foram analisados em relação à segurança. A revisão sistemática demonstrou que a oxicodona é um analgésico forte</p><p>igualmente eficaz, independente da apresentação analisada no estudo proporcionar uso a cada 6 ou a cada 12 horas. Todos os opioides fortes</p><p>avaliados nesta revisão sistemática também estão associados a uma série de efeitos indesejáveis, como vômitos, constipação e sonolência. Esta</p><p>revisão sistemática evidenciou que a base de evidências atual é composta por estudos que contêm um pequeno número de pacientes, dos quais</p><p>há uma taxa de abandono significativa (20%). No entanto, dada a ausência de diferenças importantes nesta análise, não se justifica a necessidade</p><p>de novos estudos comparativos entre morfina e oxicodona. Os autores concluem que a oxicodona ou a morfina podem ser utilizadas como</p><p>opioides orais de primeira linha para aliviar a dor do câncer.</p><p>A eficácia analgésica da oxicodona foi superior à morfina nos cânceres de pele, músculos e esôfago32· 38. Apesar de ser amplamente utilizada</p><p>no tratamento da dor neuropática, a morfina é associada à tolerância mais rápida e à maior necessidade de resgate em comparação com a</p><p>oxicodona. Em estudo conduzido por Riley et a/.41, cerca de 25% dos pacientes com dor oncológica não responderam bem à morfina; neste</p><p>mesmo estudo esses pacientes apresentaram 96% de controle de dor com eventos adversos mínimos após a conversão de morfina para</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>oxicodona32A1. Até o momento, no Brasil só está disponível para comercialização a oxicodona de liberação controlada, que permite seu uso a</p><p>cada 12 horas. Em função do sistema de liberação controlada, os comprimidos devem ser engolidos inteiros, não podem ser macerados ou</p><p>partidos, sob risco de sobredose33• Apesar da não disponibilidade da oxicodona de liberação imediata no Brasil, é possível iniciar o uso com</p><p>oxicodona de liberação controlada em pacientes virgens de opioides, utilizando a dose de 10 mg a cada 12 horas e, posteriormente, aumentar a</p><p>dose conforme a necessidade, sempre respeitando o intervalo de 12 horas entre as doses33· 42. A oxicodona de liberação controlada é opção</p><p>importante no alívio de dores moderadas a intensas.</p><p>BUPRENORFINA</p><p>A buprenorfina transdérmica tem sido utilizada para o tratamento da dor nociceptiva e dor neuropática43.44. A buprenorfina é um agonista u-</p><p>opioide parcial de ação prolongada, com ação antagonista nos receptores K-opioides delta-opioides. A reversão da depressão respiratória e a</p><p>sedação deste antagonistajagonista misto são difíceis de alcançar com a naloxona.</p><p>Uma recente revisão Cochrane45 avaliou a efetividade e tolerância da buprenorfina em adultos e crianças com dor oncológica, e envolveu os</p><p>seguintes critérios: estudos controlados randomizados, com grupos paralelos ou cruzados, comparando buprenorfina (qualquer formulação e</p><p>rota de administração) com placebo ou fármaco ativo (incluindo buprenorfina) para dor relacionada ao câncer em adultos e crianças. Foram</p><p>identificados 19 estudos relevantes envolvendo o total de 1.421 pacientes e analisou 16 intervenções comparativas diferentes. Dos estudos que</p><p>compararam buprenorfina com outro fármaco, 11 estudos realizaram aná lises comparativas entre grupos randomizados, e cinco estudos</p><p>encontraram que a buprenorfina foi superior na comparação do tratamento. Três dos estudos analisados não encontraram diferenças entre</p><p>buprenorfina e o fármaco de comparação, enquanto outros três estudos encontraram que a buprenorfina foi inferior para a alternativa de</p><p>tratamento em termos de perfil de efeitos adversos ou de preferência ejou aceitabilidade dos pacientes. Dos estudos que compara ram diferentes</p><p>doses ou formu lações e rotas de administração da buprenorfina, as avaliações da intensidade da dor não diferiram significativamente entre</p><p>buprenorfina intramuscular e buprenorfina supositório. Entretanto, de forma geral, a gravidade dos eventos adversos foi significativamente maior</p><p>no grupo intramuscular do que no grupo supositório (um estudo). A buprenorfina sublingual foi associada com início rápido do alívio da dor</p><p>quando comparado com buprenorfina subcutânea, apresentando analgesia semelhante e sem diferenças significativas nas taxas de efeitos</p><p>adversos relata das entre os tratamentos (um estudo). Com relação à buprenorfina transdérmica, dois estudos demonstraram sua superioridade</p><p>em relação ao placebo, enquanto um terceiro estudo não encontrou diferença entre placebo e diferentes doses de buprenorfina transdérmica.</p><p>Os estudos que examinaram doses diferentes de buprenorfina transdérmica não demonstraram uma clara relação dose-resposta. A qualidade</p><p>da evidência foi limitada em muitos estudos analisados, e no geral, a evidência para todos os resultados foi de qualidade muito baixa. Como</p><p>conclusão, os autores consideraram que baseado na evidência disponível, é difícil dizer onde exatamente a buprenorfina se encaixa no tratamento</p><p>da dor do câncer com opioides fortes, mas permanece uma opção farmacológica nestes pacientes.</p><p>HIDROMOFORNA</p><p>A hidromorfona de liberação controlada (derivado semissintético da morfina) é um opioide forte, indicado para uso na dor moderada a intensa.</p><p>Trata-se de agonista de receptores do tipo 1-1, com fraca afinidade em receptores K. Estudos33 confirmam a razão 5:1 para a conversão de</p><p>morfina oral para hidromorfona oral. Infelizmente a hidromorfona não está disponível para comercialização no Brasil.</p><p>FENTANIL TRANSDÉRMICO</p><p>O fentanil é um opioide sintético 80 a 100 vezes mais potente que a morfina, e o único opioide atualmente disponível na apresentação</p><p>transdérmica no Brasil. Esta apresentação possibilita liberação constante e regular a cada 72 horas, com menores efeitos sedativos, nauseantes</p><p>e constipantes. Além disso, oferece a possibilidade de uma via de administração efetiva. É metabolizado pelo fígado para metabólitos inativos. A</p><p>dose de fentanil transdérmico deve ser reduzida em caso de insuficiência renal grave, e se possível, seu uso deve ser evitado na insuficiência</p><p>hepática grave. Pacientes com câncer e caquexia avançada podem não atingir plenamente os efeitos benéficos esperados do sistema de liberação</p><p>transdérmico. Além disso, qualquer paciente pode absorver mais medicação do que o previsto em caso de febre33. Qualquer fator que aumente</p><p>a perfusão da pele (por exemplo, febre, sauna) aumentará a absorção do fenta nil, enquanto o oposto ocorre caso a perfusão da pele seja</p><p>reduzida, como por exemplo, em situações de caquexia avançada, hipovolemia ou vasoconstrição. Em pacientes com câncer, a absorção</p><p>dos</p><p>adesivos de fentanil tem variado de 18% até 100%. Nos pacientes caquéticos, a absorção do fentanil transdérmico é diminuída em 50% quando</p><p>comparada a pacientes que têm índice de massa corporal normaJ33.</p><p>METADONA</p><p>A metadona, opioide forte de grande biodisponibilidade oral e meia-vida longa e incerta (24 a 36, até 72 horas ou mais), apresenta efeito</p><p>analgésico cerca de 30 minutos após ingestão oral e taxa de ligação proteica de aproximadamente 90%, além de metabolismo</p><p>predominantemente hepático. Além de sua ação agonista sobre os receptores 1-1, a metadona tem em especial dois outros efeitos</p><p>farmacodinâmicos: é antagonista de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) - na medula espinhal, esses receptores estão envolvidos na</p><p>facilitação central do wind up e dor neuropática, neste estado, a dor pode ser refratária a grande dose de opioide - e, sendo antagonista de</p><p>receptores NMDA pode bloquear o wind up e aumenta r a eficácia dos opioides sobre receptores 1-1; a metadona também pode bloquear a</p><p>recaptação pré- -sináptica da serotonina.</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>3. DESCREVER O MECANISMO DE AÇÃO, AS INDICAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS E CONSEQUÊNCIAS DO USO ABUSIVO DE</p><p>OPIOIDES.</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>4. ESTUDAR CUIDADOS PALIATIVOS. ( INDICAÇÕES, OBJETIVOS, PRINCÍPIOS, EQUIPE, TRATAMENTO, DIFERENCIAR</p><p>EUTANÁSIA, ORTOTANÁSIA...)</p><p>O QUE SÃO CUIDADOS PALIATIVOS?</p><p>Proteger é o significado de paliar, palavra derivada do latim pallium, termo que nomeia o manto que os cavaleiros usavam para se proteger das</p><p>tempestades pelos caminhos que percorriam. Proteger alguém é uma forma de cuidado, tendo como objetivo amenizar a dor e o sofrimento,</p><p>sejam eles de origem física, psicológica, social ou espiritual.</p><p>Receber cuidados paliativos indica que há diagnóstico de uma doença crônica grave, que ameaça a vida, e que uma equipe, juntamente com os</p><p>profissionais especialistas na enfermidade, irá cuidar de quem está doente e daqueles que o cercam.</p><p>O diagnóstico de uma doença grave costuma vir acompanhado, além dos sintomas físicos, de questões profundas de ordem social, psicológica</p><p>e espiritual. Um diagnóstico difícil traz à tona questões como, o medo da morte, a apreensão em deixar a família desamparada, conflitos do</p><p>passado e até problemas de ordem prática, como o afastamento do trabalho e a consequente queda de renda, entre outras. Essas indagações</p><p>não podem ser tratadas e abordadas por um único profissional. Por isso, as equipes de cuidados paliativos são multidisciplinares.</p><p>O médico paliativista atua para melhorar o conforto físico do paciente – amenizar a dor, diminuir o mal-estar causado pela doença ou pelo seu</p><p>tratamento – e toda a equipe trabalha para que esses incômodos e todos os outros sejam atenuados para a melhoria da qualidade de vida de</p><p>quem está enfermo e de sua família e amigos.</p><p>Uma doença grave atinge não só o paciente, mas também aqueles que o cercam. Por esse motivo, o papel da equipe de cuidados paliativos é</p><p>cuidar de todos. A equipe inclui enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, capelães, assistentes sociais, entre outros</p><p>profissionais, para dar conta de uma extensa demanda de necessidades.</p><p>CUIDADOS PALIATIVOS PRETENDEM:</p><p>– aliviar os problemas existentes;</p><p>– prevenir a ocorrência de novos problemas;</p><p>– promover oportunidades para experiências significativas e valiosas, crescimento pessoal e espiritual e autorrealização.</p><p>Cuidados paliativos devem ser aplicados a partir da definição de uma doença incurável e progressiva, em concomitância a outros tratamentos</p><p>pertinentes.</p><p>Cuidados ao fim da vida são uma parte importante dos cuidados paliativos que se refere à assistência que a pessoa deve receber durante a</p><p>última etapa de sua vida, a partir do momento em que fica claro que ela se encontra em estado de declínio progressivo e inexorável,</p><p>aproximando-se da morte.</p><p>Os cuidados ao fim da vida incluem os cuidados básicos de rotina, os cuidados paliativos intensivos e os cuidados destinados aos cuidadores e</p><p>profissionais de saúde que estiverem com o paciente.</p><p>A data, comemorada a cada dois anos, é organizada por um comitê da World Hospice and Palliative Care Association (WHPCA), uma rede global</p><p>de organizações de cuidados paliativos, com o objetivo de realizar ações unificadas que aumentem a conscientização e a compreensão das</p><p>necessidades – médicas, sociais, práticas, espirituais – das pessoas que vivem com uma doença que limita sua vida e a de suas famílias e,</p><p>ainda, arrecadar fundos para apoiar e desenvolver serviços de cuidados paliativos, mundialmente.</p><p>– 78% das pessoas que precisam de cuidados paliativos vivem em países em desenvolvimento;</p><p>– 40 milhões de pessoas precisam de cuidados paliativos a cada ano e 20 milhões, no final da vida;</p><p>– 18 milhões de pessoas morrem, todo ano, sentindo dor e angústia, desnecessariamente, por falta de cuidados paliativos.</p><p>O termo cuidado paliativo voltou a ter destaque após ser citado na CPI da Pandemia de forma considerada incorreta por profissionais da</p><p>área, ao ser associado às práticas da Prevent Sênior em pacientes com Covid-19, que estão sob investigação.</p><p>Diferente do que foi inferido, a abordagem reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Associação Médica Brasileira (AMB)</p><p>é uma estratégia dedicada a esgotar todos os recursos existentes para cuidar de pacientes com doenças incuráveis.</p><p>Isto é, garantir atendimento em diferentes esferas – medicamentosas, psicológicas e assistenciais – mesmo não havendo cura para o</p><p>diagnóstico, para melhorar a qualidade de vida do paciente.</p><p>“Os cuidados paliativos atuam por meio da prevenção e alívio do sofrimento através da identificação precoce, avaliação correta e tratamento</p><p>da dor e outros problemas físicos, psíquicos, sociofamiliares e espirituais”, descreve a OMS.</p><p>CUIDADOS PALIATIVOS NÃO SÃO PARA ECONOMIZAR CUSTOS</p><p>https://www.cnnbrasil.com.br/saude/profissionais-de-saude-cobram-cuidado-da-cpi-nas-mencoes-aos-cuidados-paliativos/</p><p>https://www.cnnbrasil.com.br/saude/profissionais-de-saude-cobram-cuidado-da-cpi-nas-mencoes-aos-cuidados-paliativos/</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Mas, diferente do que foi difundido na CPI da Pandemia, os cuidados paliativos não são usados para abreviar a vida de pacientes, ou para</p><p>economizar custos, esclareceu a Academia Nacional de Cuidados Paliativos.</p><p>“Importante primeiramente frisar que o cuidado paliativo não é um tratamento que deve ser considerado apenas quando o paciente se</p><p>encontra moribundo e exaurido pelo uso de medidas invasivas prolongadas em um leito de terapia intensiva; tampouco deve ser indicado</p><p>com o intuito de economizar gastos, ou de abreviar a vida dos pacientes; além disso, jamais deve ser um tratamento imposto pela equipe</p><p>médica, sem consentimento dos pacientes e/ou de seus familiares”, descreve a nota da ANCP.</p><p>Segundo a ANCP, qualquer</p><p>paciente mesmo que tenha um diagnóstico de doença sem cura tem o direito de receber tratamento e isso não</p><p>pode lhe ser negado.</p><p>“Os princípios do Sistema Único de Saúde ressaltam que todos os cidadãos devem ter acesso aos tratamentos indicados. Desta forma, deixar</p><p>de oferecer tratamento adequado a alguém não é correto. Portanto, se alguém deixou de oferecer UTI ou qualquer tratamento indicado a</p><p>um paciente que tivesse indicação clara, isto deve ser averiguado”, escreveu.</p><p>O termo também não deve ser confundido com eutanásia, que não é autorizada no Brasil, segundo a ANCP.</p><p>A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) também criticou o uso do termo relacionado a algumas práticas que não condizem</p><p>com o que preconiza a abordagem.</p><p>Em nota, esclareceu que a população idosa é a que mais necessita destes cuidados no país, mas que os cuidados paliativos nesta população</p><p>e nas demais não se resumem apenas a pacientes no leito de morte.</p><p>“Cuidados paliativos são indicados para todos os pacientes (e familiares) com doença ameaçadora da continuidade da vida por qualquer</p><p>diagnóstico, com qualquer prognóstico, seja qual for a idade, e a qualquer momento da doença em que eles tenham expectativas ou</p><p>necessidades não atendidas”.</p><p>O QUE SIGNIFICAM OS CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>Os cuidados paliativos visam aliviar o sofrimento e agregar qualidade à vida ao processo de morrer, tanto em pacientes quanto em seus</p><p>familiares em diferentes situações.</p><p>Seja para lidar com questões físicas ou psicológicas, que podem envolver a expectativa de vida e/ou o medo da morte; para preparar o</p><p>paciente e seus familiares para o fim da vida e com o processo de luto e para ajudar o paciente a alcançar seu potencial máximo, mesmo</p><p>diante da adversidade, explica a SBGG.</p><p>O tratamento deve ser realizado nos diversos ambientes de cuidado, desde a residência até os hospitais, incluindo as Unidades de Terapia</p><p>Intensiva.</p><p>“O paciente que precisa de cuidados paliativos deve ser avaliado de forma ampla, considerando suas dimensões física, psicológ ica, social e</p><p>existencial, bem como seus valores pessoais e a partir daí são propostas intervenções baseadas na ciência, que façam sentido para aquela</p><p>pessoa específica. Dependendo do caso e da fase de evolução da doença podem ser implementadas medidas mais ou menos invasivas ”,</p><p>determina a OMS.</p><p>TRATAMENTOS E QUEM MAIS PRECISA DELES</p><p>Os idosos são quem mais precisa de cuidados paliativos, por apresentarem maior prevalência de doenças crônico degenerativas p ara as quais</p><p>não existe tratamento curativo e podem se prolongar por tempo indeterminado.</p><p>Porém, crianças e adultos das mais diversas faixas etárias podem também necessitar deste tipo de abordagem e os profissionais de cuidados</p><p>paliativos vão lidar com elas caso a caso.</p><p>“Nos idosos, estão na lista das doenças mais recorrentes as situações de demência, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, doença</p><p>pulmonar obstrutiva crônica, fragilidade, câncer e outras. Todas são indicações de uma abordagem e seguimento paliativo”, segundo a SBGG.</p><p>Os cuidados paliativos não dispensam o cuidado médico da doença. No tratamento do câncer, por exemplo, a doença será tratada pelo</p><p>oncologista e o paciente será apoiado pela equipe de paliativistas para amenizar os efeitos das sessões de radioterapia ou qu imioterapia,</p><p>entre outras complicações.</p><p>Ou para atuar com medidas menos invasivas, se o paciente já estiver muito debilitado, como uma sedação para o paciente não mais sentir</p><p>dor, por exemplo.</p><p>Kamylle Magalhães – Medicina – 5º semestre - UniFG</p><p>Uma criança com paralisia cerebral será assistida por um neurologista, mas os cuidados paliativos podem amenizar os problemas que podem</p><p>surgir com a menor mobilidade e também para aliviar a carga emocional e psicológica que possa pesar nos ombros dos pais, expl ica a ANCP.</p><p>No mundo, aumenta a necessidade de cuidados paliativos pediátricos à medida que cresce o número de crianças com patologias graves e</p><p>incuráveis – estima-se que 7 milhões de crianças poderiam se beneficiar de serviços de cuidados paliativos pediátricos no planeta, de acordo</p><p>com a ANCP.</p><p>Os cuidados paliativos nessa faixa etária incluem desde doenças genéticas raras até câncer em estágio avançado e envolvem uma série de</p><p>desafios medicamentosos ou morais – por ser difícil lidar com a morte iminente de uma criança.</p><p>“Questões técnicas como o uso de fármacos específicos, que podem ainda não estar liberados para a faixa etária infantil, também podem</p><p>dificultar e limitar o manejo de determinados sintomas, o que demanda plano de cuidados singulares”, descreve a ANCP.</p><p>Por estas e outras questões, o tratamento é geralmente prestado por uma equipe interdisciplinar, que pode envolver médicos, enfermeiros,</p><p>assistentes sociais, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, capelães e voluntários.</p><p>Os cuidados paliativos no mundo teriam começado em meados de 1900, no Reino Unido, mas foi a enfermeira Cicely Saunders que começou</p><p>a estruturar os cuidados para aliviar o sofrimento e a melhorar a qualidade de vida de pacientes terminais no país na década de 1950.</p><p>CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL</p><p>No Brasil, as primeiras iniciativas de cuidados paliativos são do início da década de 1990, mas somente em 2002 o SUS incluiu a prática em</p><p>serviços de Oncologia.</p><p>Em 2004, a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia criou uma Comissão Permanente de Cuidados Paliativos e, em 2009 o Conselho</p><p>Federal de Medicina (CFM) incluiu os cuidados paliativos como princípio fundamental do Código de Ética Médica, informação rep licada no</p><p>código mais recente de 2018.</p><p>Assim como o CFM, entidades como o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) e o Conselho Federal de Enfermagem</p><p>(Cofen) também incorporaram os cuidados paliativos em suas diretrizes. Em 2011, a AMB reconheceu a Medicina Paliativa como ár ea de</p><p>atuação de seis especialidades médicas, dentre elas a Geriatria.</p><p>Segundo o Atlas dos Cuidados Paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos publicado em 2019, existem no Brasil 191 serviços</p><p>especializados em cuidados paliativos.</p><p>“De acordo com as evidências científicas, os cuidados paliativos quando são aplicados de maneira correta, promovem o controle dos</p><p>sintomas, aumento da sobrevida em algumas doenças e melhoria no uso de recursos em saúde”, afirma a SBGG.</p><p>TUTORIA – SP 1.5</p><p>1.Caracterizar dor oncológica (definição, fisiopatologia, quadro clínico, tratamento da dor).</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>AVALIAÇÃO DA DOR</p><p>FISIOPATOLOGIA DA DOR ONCOLÓGICA</p><p>A DOR NO CÂNCER</p><p>SÍNDROMES DE DOR ONCOLÓGICA</p><p>2.Discutir a escada analgésica da OMS.</p><p>A ESCADA ANALGÉSICA DA OMS</p><p>ASPECTOS HISTÓRICOS</p><p>ASPECTOS ATUAIS</p><p>OXICODONA</p><p>BUPRENORFINA</p><p>HIDROMOFORNA</p><p>FENTANIL TRANSDÉRMICO</p><p>METADONA</p><p>3. Descrever o mecanismo de ação, as indicações e efeitos adversos e consequências do uso abusivo de opioides.</p><p>4. Estudar cuidados paliativos. (indicações, objetivos, princípios, equipe, tratamento, diferenciar eutanásia, ortotanásia...)</p><p>O que são cuidados paliativos?</p><p>Cuidados paliativos pretendem:</p><p>Cuidados paliativos não são para economizar custos</p><p>O que significam os cuidados paliativos</p><p>Tratamentos e quem mais precisa deles</p><p>Cuidados paliativos no Brasil</p>