E-book-Controle de dor em cuidados paliativos

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ÍNDICE
Introdução
Avaliando a dor
Conceitos gerais do tratamento
Tratamento farmacológico da dor em cuidados paliativos
Analgésicos não opioides
Adjuvantes
Opioides
 Efeitos colaterais
 Rotação de opioides
 Doses de resgate
 Adição
	 Populações	específicas
Outras opções terapêuticas 
A Artmed
Referências
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidados paliativos são o conjunto de cuidados 
e tratamentos ofertados para uma pessoa (e 
para seus familiares conjuntamente) com algum 
diagnóstico ameaçador à vida. Estima-se que, 
a cada ano, 40 milhões de pessoas no mundo 
necessitem de cuidados paliativos. Infelizmente, 
apenas 1 a cada 10 pessoas que têm indicação 
recebe esse tratamento. Aproximadamente 
80% das indicações desses cuidados são 
oriundas de três grupos de doenças: doenças 
cardiovasculares, câncer e doenças respiratórias. 
Apesar de, no imaginário geral, os cuidados 
paliativos estarem associados com manejo 
de fim de vida e definições de limitações 
terapêuticas, eles são bem mais amplos e 
devem ser realizados muito antes na história das 
doenças. O grande objetivo de um tratamento 
paliativo é melhorar a qualidade de vida dos 
pacientes, familiares e cuidadores. Com isso, 
busca-se reafirmar a vida, mantendo-a ativa, 
completa e recompensadora, a despeito da 
pessoa estar vivendo com uma doença grave.
2
INTRODUÇÃO
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Além disso, não se trata de uma “competição” com o tratamento 
modificador da doença. As duas abordagens devem ser usadas 
de forma complementar. No início do curso, o enfoque é mais 
curativo e de ganho de sobrevida. Com a progressão da doença, 
costuma haver uma diminuição das expectativas e da importância 
de seu controle e o tratamento paliativo acaba tendo papel 
central nos estágios mais avançados. A Figura 1 representa 
esquematicamente este conceito
Existem vários alvos de tratamento dentro dos cuidados paliativos, 
que vão desde o controle de sintomas somáticos (como dor, 
náuseas, prurido) até a abordagem de aspectos espirituais e de 
objetivos de vida. 
Neste e-book, discutiremos o manejo da dor, mas é fundamental 
lembrar que cada paciente tem demandas individuais. Ou seja, o 
tratamento da dor é parte fundamental de um plano terapêutico 
bem executado, mas não é suficiente de forma isolada; outros 
sintomas e aspectos da vida do indivíduo também devem ser 
abordados.
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Figura 1. Modelo integrado de cuidados curativos e paliativos para doenças crônicas progressivas. Extraído de (2).
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Dor é um dos sintomas mais comuns em 
pacientes recebendo tratamento paliativo, 
atingindo cerca de 80% de pacientes 
com câncer, doença cardíaca e pulmonar 
avançadas. Além disso, a dor grave é 
um evento comum no final da vida e em 
situações críticas - ocorre em 50% dos 
pacientes hospitalizados nos 3 últimos dias 
de vida e em 40% dos pacientes em unidades 
de terapia intensiva. 
Quanto às especificidades do tratamento da 
dor em cuidados paliativos, destaca-se que 
dores crônicas e graves são comuns. Devem 
ser avaliadas e reavaliadas constantemente e 
seu controle deve ser impecável e associado 
com o controle de outros sintomas 
desagradáveis. Um aspecto importante do 
manejo de dor em cuidados paliativos é que 
boa parte das recomendações derivam do 
tratamento de dor oncológica. Apesar desta 
limitação, é consenso que os conceitos 
do manejo de dor oncológica podem ser 
expandidos para outras etiologias de dores 
graves e ameaçadoras à vida. Por fim, 
dentro dos cuidados paliativos em geral, e 
no tratamento da dor especificamente, a 
morte deve ser entendida como um processo 
natural, que não deve ser antecipado (ou 
postergado). 
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
5
AVALIANDO A DOR
A dor é definida, pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor, 
como uma “experiência sensitiva e emocional desagradável 
associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos. 
Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas 
experiências anteriores”. Trata-se de uma definição ampla e que 
deixa claro o aspecto individual e variável da percepção da dor. Do 
ponto de vista neurológico, isso se explica pela inter-relação entre 
córtex, sistema límbico e tálamo para a percepção da dor. 
A seguinte classificação, em tipos, indica a possível origem ou 
causa da dor e suas implicações terapêuticas: 
• Dor nociceptiva somática: causada por ativação térmica, 
mecânica ou química de receptores de dor em tecidos periféricos 
– usualmente em articulações, ossos e músculos. Costuma ser 
de fácil e precisa localização, sendo descrita em facada, dolorosa, 
latejante ou pressão, e tende a piorar com movimento. 
• Dor nociceptiva visceral: pode ser causada pelos mesmos 
estímulos da dor somática, mas em receptores localizados em 
órgãos internos - como cápsulas de órgãos, pleura. É menos 
localizada, descrita em uma região mais ampla como cólica, 
aperto, dolorosa ou facada. Além disso, costuma ter mais 
manifestações autonômicas, como sudorese, palidez e bradicardia. 
• Dor neuropática: causada por dano ou distúrbio do sistema 
nervoso (central ou periférico), sem dano tecidual direto. Quando 
acomete sistema nervoso periférico, manifesta-se como dor em 
queimação ou ardência, com sintomas associados de alodínia 
ou mesmo como calor, frio, formigamento ou coceira. Quando 
se origina no sistema nervoso central, é menos localizada e é 
usualmente desencadeada por isquemia ou desmielinização.
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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Apesar de essa classificação ser útil, deve-se lembrar que dor é 
um sintoma subjetivo e com variabilidade individual. Assim, alguns 
pacientes podem ter dor com características combinadas. 
A dor também pode ser dividida em sua cronologia. É aguda 
quando relacionada a dano tecidual e que desaparece em 3-6 
meses, junto com a melhora do estímulo inicial. A dor crônica 
tem duração maior que 1 mês após a cicatrização tecidual, é 
relacionada a dano recorrente ou é persistente ou recorrente por > 
3 meses. 
Por fim, deve-se destacar o conceito de dor total, que envolve a 
interação de fatores físicos, sociais, espirituais e psicológicos. 
Essa conceituação é importante porque engloba sensações 
(sofrimentos, angústias) expressas como dor na falta de outro 
termo para identificá-las. Essa compreensão é fundamental para 
evitar que se tente controlar etiologias não somáticas de dor 
com analgésicos clássicos. É também com base neste conceito 
(entre vários outros aspectos) que se compreende a importância 
da multidisciplinaridade no atendimento de cuidados paliativos 
– por exemplo, não será possível tratar dor espiritual com uma 
abordagem exclusivamente médica. 
A principal ferramenta para a avaliação da dor é a entrevista, a 
partir da qual é possível identificar característica da dor (fincada, 
cortante, queimação), intensidade, localização, fatores de agravo 
e alívio, cronologia (início, duração, frequência) e impacto nas 
atividades da vida diária. Também deve-se avaliar o impacto 
funcional da dor, explicitando quais atividades ela compromete. 
Esta parte da avaliação ajuda a determinar alvos terapêuticos, 
o que é especialmente importante em casos avançados, para 
pactuar o balanço entre controle da dor e nível de sedação. 
A intensidade é o principal item na avaliação da dor no contexto 
de cuidados paliativos, uma vez que é a partir dela que será 
selecionado o tratamento; também é com sua reavaliação 
constante que é possível saber a resposta ao tratamento. Para 
isso, existem diversos instrumentos – alguns gerais e outros para 
situações específicas. Eles são úteis para aumentar a objetividade 
da aferição da dor e para comparação de avaliações feitas por 
profissionais diferentes ao longo do tempo.
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Os instrumentos mais utilizados são as escalas de dor visuais análogas ou verbais. A ideia é oferecer uma escalaem que o paciente 
selecione seu nível de dor para que se possa avaliar a resposta ao tratamento. A Figura 2 apresenta diferentes modelos de avaliação de dor 
combinados e a correspondência entre elas. 
Além dos apresentados na figura, pode-se utilizar a escala numérica de forma verbal com a seguinte pergunta: “Qual nota você dá para 
sua dor em uma escala de zero a dez, sendo zero a ausência de dor e 10 a pior dor que você já teve?”. O ideal é que, dentro de uma mesma 
instituição, utilize-se a mesma escala. 
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Figura 2. Integração de diferentes escalas de avaliação de dor - escala visual numérica, 
visual analógica (de verde a vermelho) e descritores verbais. Extraído de (2). 
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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A despeito da possibilidade oferecida pelas escalas acima, existe, ainda, o desafio de pacientes com dificuldades de comunicação, o que 
não é raro no contexto de cuidados paliativos. Para essa situação, existem outras escalas, como a escala para demência avançada (Pain 
Assessment in Advanced Dementia - PAINAD) e a escala comportamental, para pacientes em contexto de terapia intensiva (Behaviour Pain 
Scale). Elas estão apresentadas a seguir na Tabela 1 e na Tabela 2. 
Tabela 1. Escala de Avaliação de Dor em Demência Avançada (validada para o Brasil) – PAINAD-BR. Extraído de (2). 
Observe o paciente por 5 minutos antes de pontuar os comportamentos dele ou dela. Pontue os comportamentos de acordo com a tabela a seguir. O paciente pode ser 
observado em diferentes condições (por exemplo, em repouso, durante uma atividade agradável, durante recebimento de cuidados, após receber medicação para dor).
Comportamento
Respiração independente 
de vocalização 
Vocalização negativa 
Linguagem corporal
Consolabilidade
Expressão facial
Normal
Nenhuma
Relaxada
Sem necessidade 
de consolar 
Sorrindo ou 
inexpressiva 
• Dificuldade ocasional para respirar.
• Curto período de hiperventilação. 
• Resmungos ou gemidos ocasionais.
• Fala baixa ou em baixo tom, de conteúdo 
desaprovador ou negativo. 
• Tensa. 
• Andar angustiado/aflito, 
de um lado para outro. 
• Inquietação. 
• Distraído ou tranquilizado 
por voz ou toque. 
• Triste. 
• Assustada. 
• Franzida. 
• Respiração ruidosa e com dificuldades. 
• Longo período de hiperventilação. 
• Respiração de Cheyne-Stokes. 
• Chamados perturbadores repetitivos. 
• Resmungos ou gemidos altos. 
• Choros. 
• Rígida. 
• Punhos cerrados. 
• Joelhos encolhidos. 
• Puxar ou empurrar para longe. 
• Comportamento agressivo. 
• Incapaz de ser consolado, 
distraído ou tranquilizado. 
• Careta. 
Nenhum ponto Um ponto Dois pontos
Pontuação de 0 a 10, podendo ser classificada como apresentado na escala visual análoga.
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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O escore varia de 3 (sem dor) a 12 (dor grave). 
Tabela 2. Behavioural Pain Scale (Escala Comportamental de Dor). Extraído de (2).
Item
Expressão facial 
Membros superiores 
Adaptação à 
ventilação mecânica 
Relaxada
Sem movimento 
Tolera movimentos 
Parcialmente tensa (por exemplo: abaixa a sobrancelha) 
Com flexão parcial 
Tosse com movimentos 
Totalmente tensa (por exemplo: fecha os olhos) 
Com flexão total ou flexão dos dedos 
Briga com ventilador 
Faz careta: presença de sulco perilabial, testa franzida 
e pálpebras ocluídas 
Com retração permanente: totalmente contraído 
Incapaz de controlar a ventilação mecânica 
Descrição Escore
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
A primeira questão no tratamento da 
dor é lembrar-se de avaliar e reavaliar o 
paciente constantemente, para garantir 
identificação precoce e ajustes de 
tratamento. As características da dor, 
intensidade, tratamentos prévios, impacto 
na funcionalidade, função hepática e renal 
e o risco de adesão são todos fatores que 
auxiliam na definição da estratégia de 
tratamento. 
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CONCEITOS GERAIS 
DO TRATAMENTO 
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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Apesar de não ser uma regra, prefere-se analgésicos não opioides 
para dor somática, opioides para dor visceral e adjuvantes para 
dor neuropática. Os princípios do manejo da dor da Organização 
Mundial da Saúde (OMS) são os mais utilizados para a 
estruturação do tratamento. Eles recomendam que: 
1. O tratamento seja preferencialmente por via oral, por ser menos 
invasiva. Na impossibilidade disso, opta-se pela via transdérmica, 
hipodermóclise, endovenosa, subcutânea e, por último, 
intramuscular. 
2. Os medicamentos devem ser administrados de forma fixa 
e programada e não apenas quando a dor surge. Para isso, 
deve-se levar em conta a intensidade da dor e a meia-vida dos 
medicamentos. Doses adicionais de resgate para dor intercorrente 
devem estar previstas e orientadas. 
3. O uso da escada analgésica da OMS (Figura 3) é o guia geral 
para a seleção de medicamentos, combinando a potência dos 
fármacos com a intensidade da dor. 
4. O tratamento deve ser adaptado para a situação do paciente e 
para as respostas individuais. 
5.Deve-se estar atento a aspectos adicionais, como a necessidade 
de reavaliação constante e ajuste de dose para períodos de 
melhora e agravo da dor, bem como o monitoramento e controle de 
efeitos adversos. 
Figura 3. Escada analgésica da OMS. Extraído de (2).
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA 
DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS 
ANALGÉSICOS NÃO OPIOIDES 
São mais usados para dor somática. Dipirona (500 a 2000mg até de 6/6 horas) e 
paracetamol (500 a 1000mg até de 4/4 horas, não ultrapassando 4000mg ao dia) 
são os fármacos mais utilizados desta categoria. O principal cuidado com uso de 
paracetamol é hepatopatia, enquanto com a dipirona há o risco baixo de aplasia 
de medula. Conforme a escada da Figura 3, são recomendados para dor leve, 
com ou sem adjuvantes. Além disso, podem ser utilizados para limitar a dose de 
opioides em dores mais intensas. 
Anti-inflamatórios não esteroidais também podem ser utilizados no primeiro 
nível do manejo, em especial para casos de dor visceral, dor óssea, muscular e 
articular. Entretanto, tendem a ser menos utilizados que os fármacos anteriores 
pelo pior perfil de efeitos adversos (lesão gástrica, perda de função renal, risco 
cardiovascular). 
Apesar de serem menos estudados, os medicamentos abaixo podem ser 
considerados no tratamento da dor. 
• Corticoides podem ter papel para manejo de dor, especialmente em neoplasias 
com lesões que causam efeito de massa. Seu efeito é mediado pela redução de 
edema e inflamação. Não existem doses bem definidas, mas tende-se a preferir 
dexametasona de 1-10mg ao dia (usualmente 1-2mg). Dar preferência para a 
administração matinal para melhor controle de efeitos adversos. 
• Cetamina é um anestésico dissociativo e parece reduzir dor em casos graves, 
porém às custas de mais náuseas. Uso endovenoso apenas. 
• Os estudos com canabinoides são conflitantes e, de forma geral, não mostram 
benefício para o controle da dor.
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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ADJUVANTES
Adjuvantes são um grupo de medicamentos utilizados 
principalmente para dor neuropática, mas que podem ser 
utilizados em qualquer degrau da escada de dor de forma 
complementar ao tratamento em outros tipos de dor (Figura 
3). Os antidepressivos tricíclicos são, provavelmente, os 
medicamentos adjuvantes mais frequentemente prescritos. Eles 
não têm padrão de dose-resposta característico, preferindo-
se doses menores. Em caso de depressão associada, utiliza-
se doses maiores para combinação de efeitos analgésico e 
antidepressivo. 
Sua principal limitação são os efeitos anticolinérgicos, podendo 
levar a confusão (principalmente em idosos), retenção urinária, 
constipação e hipotensão ortostática - por isso, prefere-se o uso à 
noite. 
Amitriptilina e nortriptilina são os dois principais representantes 
e têm doses semelhantes (inicial 10-25mg, máxima 150mg). 
Antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina 
e noradrenalina também têmefeito no controle da dor 
(especialmente dor neuropática). Comparativamente aos 
tricíclicos, tendem a ser usados para limitar efeitos adversos ou 
quando há indicação adicional (transtornos de humor e ansiedade, 
principalmente). Duloxetina, venlafaxina e desvenlafaxina são os 
representantes. 
Anticonvulsivantes também são utilizados para dor neuropática 
e como adjuvantes. Podem apresentar alguns efeitos adversos 
limitantes, especialmente em idosos, como sedação, tontura, 
náuseas e ataxia. Assim como acontece com os antidepressivos 
tricíclicos, deve-se optar por iniciá-los em doses baixas e com 
administração noturna, para melhor adaptação com efeitos 
adversos. Por outro lado, alguns representantes (em especial 
gabapentina e pregabalina) têm um efeito dose-resposta mais 
claro. As principais opções aqui são carbamazepina, gabapentina 
e pregabalina. 
 • Carbamazepina: dose inicial de 200 a 400mg ao dia e 
dose teto de 1200mg ao dia, dividida em até 4 tomadas diárias. 
Reduz o efeito de opioides, o que limita seu uso como adjuvante 
neste contexto. 
 • Gabapentina: dose inicial de 300mg ao dia à noite para 
melhor tolerância, aumentando 300mg até se atingir resposta 
clínica. Administrado usualmente 3 vezes ao dia, com dose 
máxima diária de 3600mg. 
 • Pregabalina: dose inicial de 50mg à noite, com aumento 
gradual conforme resposta. Administrado 2 a 3 vezes ao dia, com 
dose máxima diária de 600mg ao dia.
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OPIOIDES
Opioides são utilizados com frequência no manejo da dor em 
cuidados paliativos, sendo recomendados para pacientes com 
sintomas moderados a graves (intensidade acima de 3). Eles 
são a principal ferramenta para controle da dor neste contexto. 
Opioides fracos (ou opioides fortes em dose baixa) são usados na 
dor moderada; já opioides fortes são a primeira opção nas dores 
graves. Adicionalmente, opioides fracos podem ser utilizados 
em pacientes com dor leve que não respondem aos demais 
analgésicos. 
Faz parte da avaliação inicial, antes da prescrição, revisar o risco 
de adição e os principais efeitos adversos, pactuar seguimento e 
ajustes de dose e orientar paciente, cuidadores e familiares quanto 
à indicação e aos cuidados com o uso. Deve-se lembrar também 
das adaptações para populações específicas (vide a seguir). 
Quanto ao início do tratamento, alguns conceitos são úteis. 
Deve-se iniciar com opioides de meia-vida mais curta e, após 
estabilização de dose, transiciona-se para opioides de liberação 
mais longa. Além da dose fixa, deve-se ter plano para doses de 
resgate com alguma apresentação oral de liberação imediata. 
Uma estratégia é iniciar morfina 5-10mg a cada 4-6 horas, com 
doses de resgate adicionais. O mais importante é reavaliar 
constantemente e ajustar a dose. Na Tabela 3, temos os 
principais representantes da classe disponíveis no Brasil, suas 
características e peculiaridades. 
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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Tabela 3. Principais opioides disponíveis no Brasil. Adaptado de (2) e (7).
Medicamento
Codeína* 
Tramadol* 
Morfina de liberação 
imediata
Morfina de liberação 
cronogramada 
1/10
1/10
A via endovenosa é 3 vezes 
mais potente que a oral. 
Equipotente. 
Inicial: 30mg ao dia.
Máxima: 360mg ao dia.
Administração a cada 
4-6 horas
Inicial: 50mg, 3 x ao dia. 
Máxima: 400mg ao dia. 
Administração a cada 
6-8 horas. 
Oral
Inicial: não determinada. 
Usualmente 5-10mg a cada 
4 horas. 
Máxima: não determinada. 
Limitada pelos efeitos 
adversos. 
Administração a cada 4-6 
horas. 
Inicial: não determinada. 
Considerar uso prévio de 
opioides e realizar troca de 
acordo com equivalência. 
Menor dosagem: 30mg. 
Máxima: não determinada. 
Limitada pelos efeitos 
adversos. 
Administração a cada 8-12 
horas.
Enteral 
(oral, sonda 
nasoenteral ou 
gastrostomia) 
Oral, 
hipodermóclise 
ou endovenosa.
Enteral 
(oral, sonda 
nasoenteral ou 
gastrostomia), 
hipodermóclise, 
endovenosa e 
subcutânea. 
Oral. Não deve 
ser triturado. 
Marcadamente constipante. Uma parte 
significativa da população não responde ao 
medicamento em função de polimorfismos 
que sintetizam enzimas hepáticas. 
A apresentação endovenosa é mais 
nauseante. A via endovenosa tem menor 
biodisponibilidade. 
Sua meia-vida curta deve ser usada como 
vantagem para início de tratamento na 
titulação de doses e para resgate em 
pacientes de uso crônico. 
Permite melhor adesão e conforto. Orientar 
para que o paciente não confunda as 
apresentações cronogramada e de liberação 
imediata. 
Doses Vias de uso Equivalência em relação à morfina oral Comentários 
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
16
* São classificados como opioides fracos. 
Medicamento
Metadona
Fentanil transdérmico 
Oxicodona
Relação não linear com a morfina: 
 - 10mg equivalem a 50mg de morfina; 
 - 25mg equivalem a 200mg de morfina; 
 - 30mg equivalem a 300mg de morfina; 
 - 40mg equivalem a 500mg de morfina 
 - 50mg equivalem a 700mg de morfina 
A apresentação parenteral tem o dobro da 
potência da apresentação oral. 
Há uma tabela própria do fabricante na 
bula do medicamento. 
A menor dosagem (12 mcg/h) é 
recomendada para pacientes utilizando 
menos que 90 mg de morfina ao dia. 
Adesivos com apresentações bem 
variadas, de 12 a 300 mcg/h.
Maior apresentação (300 mcg/hora) 
equivale a ~1100 mg de morfina. 
Potência: dobro da morfina oral. 
Inicial: não determinada. 
Considerar uso prévio de 
opioides e realizar troca de 
acordo com equivalência. 
Máxima: não determinada. 
Limitada pelos efeitos 
adversos.
Administração a cada 8-12 
horas. Para pacientes com 
doses elevadas, pode-se 
administrar até de 6/6 horas. 
Inicial: não determinada. 
Considerar uso prévio de 
opioides e realizar troca de 
acordo com equivalência. 
Menor dosagem: 12mcg/h. 
Máxima: não determinada. 
Limitada pelos efeitos 
adversos. 
Trocar o adesivo a cada 72 
horas. 
Inicial: não determinada. 
Considerar uso prévio de 
opioides e realizar troca de 
acordo com equivalência. 
Menor dosagem: 10mg. 
Máxima: não determinada. 
Limitada pelos efeitos 
adversos. 
Administração a cada 12 
horas. 
Oral, 
hipodermóclise, 
endovenosa e 
subcutânea 
Transdérmica 
apenas.
Oral. Não deve 
ser triturado. 
Pela meia-vida é a que gera menor euforia 
e tem menor risco de adição. Tende a ser 
vantajosa em pacientes com insuficiência 
renal. Pode alargar o intervalo QT. Não deve 
ser utilizada como medicamento de resgate. 
Não deve ser usada para início de tratamento, dor 
aguda ou resgate. 
No primeiro uso, tem latência de 24 horas, sendo 
necessário outro opioide neste período. Após a 
retirada, tem efeito residual de 18 horas, ou seja, 
nas trocas de adesivo não é necessária ponte. 
Preferir costas ou braços, em regiões com poucos 
pelos e sem lesões de pele. 
Não se deve cortar o adesivo. 
Tem uma fase de liberação rápida, tendo 
inicio de ação em até 1 hora, apesar da 
liberação lenta.
Doses Vias de uso Equivalência em relação à morfina oral Comentários 
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
A maior apreensão com o uso é a toxicidade 
por dose excessiva. Ela se manifesta com 
redução do sensório (e, em casos graves, 
com coma) e da frequência respiratória, além 
de miose. São fatores de risco a perda de 
função renal e hepática, além do aumento 
muito rápido de dose. 
O manejo agudo envolve suporte ventilatório 
e administração de naloxona endovenosa, 
além de suspensão temporária do 
medicamento. Para quadros mais leves, 
pode-se suspender a próxima dose do 
opioide em uso e observar a resposta. 
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EFEITOS 
COLATERAIS 
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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Outros efeitos adversos comuns são descritos a seguir. 
• Sedação: é parte do efeito clínico da classe. Por vezes, é 
necessário pactuar um alvo de sedação e controle de dor ideal para 
o paciente. No início do tratamento, e a cada aumento de dose, 
tende a ser autolimitada. É rara no uso crônico mas, se persistente, 
considerar redução dadose, uso de adjuvantes e rotação de 
opioides. Pode ser a primeira manifestação de intoxicação. 
• Manifestações gastrintestinais: constipação é o efeito mais 
comum. Exceto nos pacientes com diarreia, deve-se associar o 
início do opioide com a prescrição de um laxativo (idealmente 
irritativo) – com alvo de uma evacuação sem esforço ao dia. Não 
tende a se resolver com o uso continuado do medicamento. Além 
da constipação, náuseas e vômitos podem surgir. Tendem a se 
resolver em uma semana, com a continuação do tratamento. 
Pode-se associar antieméticos para controle, com preferência para 
metoclopramida, haloperidol e ondansetrona, pois inibem a zona do 
gatilho do vômito onde os opioides agem. 
• Outros efeitos: prurido e retenção urinária também podem surgir, 
em especial na infusão espinhal. Opioides parenterais tendem a 
levar a hipotensão. A metadona, especificamente, pode alargar 
o intervalo QT, portanto deve-se realizar eletrocardiograma de 
controle nos pacientes usando esse medicamento. Delirium, 
agitação e psicose são potenciais efeitos no sistema nervoso 
central. 
Além dos efeitos adversos acima, é necessário destacar o 
fenômeno de hiperalgesia relacionado aos opioides. É um 
fenômeno raro, caracterizado pelo aumento da dor apesar do 
aumento da dose do medicamento e deve ser diferenciado da 
progressão da doença de base e da tolerância que ocorre com 
o uso continuado. Nestes casos, em que a dor também tende 
a se tornar mais difusa, pode-se associar adjuvantes ou outros 
analgésicos, testar redução da dose ou realizar a troca do opioide 
em uso (conforme seção sobre rotação de opioides, a seguir). 
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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ROTAÇÃO DE OPIOIDES 
A rotação de opioides é um recurso para tratar efeitos adversos 
quando outras abordagens não funcionam. É especialmente 
utilizada na hiperalgesia e com sintomas neuropsiquiátricos. 
Trata-se da troca de um representante por outro, calculando-se 
a equivalência (Tabela 3). Como existem variações genéticas 
do metabolismo dos opioides, deve-se reduzir 20% a dose na 
troca, como margem de segurança. Técnicas para troca estão 
mais descritas para metadona, caso em que se pode realizar a 
troca imediata ou redução de 30% da dose do opioide original e 
aumento de 30% da dose do novo opioide a cada dia por 3 dias. 
DOSES DE RESGATE 
Além das doses fixas, deve-se prever doses adicionais de opioides 
de resgate, para dor não prevista, procedimentos e escapes. Para 
pacientes utilizando opioides fracos, pode-se utilizar o próprio 
medicamento. Para pacientes utilizando formulações de opioides 
fortes, prefere-se a morfina de liberação simples, pela meia-vida 
curta. Nestes casos, a dose de resgate é aproximadamente 10-
15% da dose total diária fixa. Além disso, o uso recorrente de 
doses de resgate indica necessidade de revisão do tratamento. 
ADIÇÃO 
O risco de abuso é provavelmente uma das principais barreiras 
e apreensão dos profissionais para prescrever opioides. É uma 
complicação do tratamento que ocorre em pessoas vulneráveis 
biologicamente e socialmente. São fatores de risco a história 
(pessoal e familiar) de abuso de outras substâncias (inclusive 
drogas lícitas) e a história de doença psiquiátrica. Também é mais 
comum em indivíduos mais jovens e de pele branca. São sinais 
de adição o uso do medicamento para resolução de conflitos, 
resistência a redução de doses e não aceitação da prescrição 
médica. Neste último ponto, uma manifestação é a preferência 
por um representante específico (usualmente de meia-vida mais 
curta) e, por vezes, alegando alergia a outros tipos de opioides. 
A adição deve ser diferenciada dos sintomas de abstinência, que 
ocorrem pelo uso continuado da medicação. Isso ocorre quando 
há suspensão abrupta do tratamento. A tolerância, que também 
é um fenômeno associado que deve ser diferenciado da adição, 
ocorre com o uso crônico e é um fenômeno farmacológico 
esperado. Ou seja, faz parte do tratamento com opioides, quando 
se aumenta as doses ao longo do tempo.
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
20
POPULAÇÕES ESPECÍFICAS
Pacientes com disfunção hepática têm maior risco de 
acúmulo de opioides. De forma paradoxal, esses pacientes 
podem ter menor efeito clínico quando se utilizam 
fármacos que dependem de metabolização hepática para 
a forma ativa (como codeína). Nestes pacientes, deve-
se preferir doses menores ou aumentar o intervalo entre 
doses. Paracetamol deve ser usado na dose máxima de 
3g ao dia; codeína e petidina não devem ser utilizadas; 
antidepressivos tricíclicos devem ser evitados e, quando 
necessários, iniciados em dose baixa. 
Assim como na disfunção hepática, pacientes com 
comprometimento da filtração glomerular também têm 
maior risco de acúmulo e intoxicação por opioides. Por 
outro lado, metadona e fentanil têm menor excreção renal 
e são as opções mais seguras dentro da classe. 
Idosos, por sua vez, têm maior risco de dano renal 
e hepático, além de terem maior risco de interações 
farmacológicas e polifarmácia. Antes do início do 
tratamento, deve-se avaliar o estado funcional e 
psíquico basal. Deve-se também iniciar com doses 
baixas os medicamentos e realizar titulação lenta, com 
monitorização de resposta e de efeitos adversos mais 
frequentes. É necessário atenção especial para quedas, 
alterações da marcha e do estado mental e sintomas 
gastrintestinais. 
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
A abordagem farmacológica é a base do 
manejo da dor nos cuidados, mas deve-se 
lembrar de abordagens não farmacológicas. 
Exercícios físicos, incluindo alongamentos 
e tai chi chuan, podem ser úteis para dores 
musculares e articulares. Adicionalmente, 
eles podem melhorar a funcionalidade e o 
equilíbrio, atuando de forma complementar 
ao tratamento analgésico. Musicoterapia 
pode auxiliar na redução da dor, ansiedade 
e depressão, com resultado final de melhora 
da qualidade de vida. 
Outros recursos, como acupuntura, 
estimulação elétrica e massoterapia, 
possuem menos embasamento para uso 
e com estudos mostrando resultados 
conflitantes. Apesar disso, podem ser 
considerados a depender dos recursos 
disponíveis e das respostas individuais dos 
pacientes. Bloqueios de nervos periféricos 
são úteis para controle de dor regional com 
bons resultados. A principal limitação é a 
necessidade de repetir o procedimento com 
o fim do efeito do anestésico. 
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OUTRAS OPÇÕES 
TERAPÊUTICAS 
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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REFERÊNCIAS
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