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<p>PRÁTICA DIETÉTICA III</p><p>PRÁTICA DIETÉTICA III</p><p>PRÁTICA DIETÉTICA III</p><p>ANAMNESE NUTRIÇÃO</p><p>DADOS IDENTIFICAÇÃO</p><p>Data consulta: ____/____/____ Motivo da consulta:</p><p>Iniciais: _______________________________________________________________________________</p><p>Sexo: M (_) F(_) Idade: __________ Data de nascimento: ______/_____/______</p><p>Grau de escolaridade _____________________________ Estado civil __________________________</p><p>Profissão: _______________________________ Nº de pessoas na residência _____________________</p><p>HÁBITOS</p><p>Tempo que leva para realizar as refeições principais: __________________________________________</p><p>Refeições diante da TV: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ás vezes</p><p>Preferências alimentares: ________________________________________________________________</p><p>Aversões / intolerâncias alimentares / alergias: _______________________________________________</p><p>Faz atividade física / exercício físico? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Quantas vezes por semana e horas? _________ Tipo de exercício: ______________________________</p><p>Horas de sono __________________ Horas de trabalho ____________________</p><p>Funcionamento do intestino: Frequência/consistência das fezes?__________________________________</p><p>Quantidade de água no dia: ______________________ mL ou L Fuma: ( ) Sim ( ) Não Bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Problema de saúde atual: ( ) Sim ( ) Não Qual? (ais): __________________________________</p><p>Toma algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual? (ais): _________________________________</p><p>Suplemento vitamínico/mineral? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________</p><p>Consumo mensal de óleo (latas): ____________ Açúcar (kg): ______________ Sal (kg): _____________</p><p>ANTECEDENTES FAMILIARES</p><p>Para DCNT (obesidade, HAS, DM, DCV, CA) :</p><p>_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________</p><p>DADOS ANTROPOMÉTRICOS</p><p>Peso atual referido: __________Kg Altura ________ cm</p><p>IMC: ________ Kg/m2 Classificação: ____________________________</p><p>EER:________________ Kcal</p><p>Parâmetro</p><p>Data:</p><p>Classificação</p><p>Peso (kg)</p><p>IMC (kg/m2)</p><p>CB (cm)</p><p>CMB</p><p>CA/CC (cm)</p><p>CQ</p><p>Relação Cintura/ Quadril</p><p>Circ. Pescoço (cm)</p><p>CP (cm)</p><p>DCB (mm)</p><p>DCT (mm)</p><p>DCSE (mm)</p><p>DCSI (mm)</p><p>% Gordura</p><p>Altura do joelho (cm)*</p><p>SEMIOLOGIA</p><p>Face:________________________________Cabelo____________________________________</p><p>Olhos:________________________________Boca:____________________________________</p><p>Pele:_________________________________Unhas:___________________________________</p><p>Outros:________________________________________________________________________</p><p>RECORDATÓRIO DE 24H ou DIA HABITUAL</p><p>Horário / Tipo de refeição</p><p>Alimentos</p><p>Quantidades (medidas caseiras)</p><p>Observações:</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>Diagnóstico Nutricional:</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>Conduta:</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>Metas Nutricionais</p><p>1-_____________________________________________________________________________</p><p>2- ____________________________________________________________________________</p><p>3-____________________________________________________________________________</p>

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