Ficha de Atendimento Nutricional para Adultos e Idosos

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ESTÁGIO SUPERVISIONADO I 
–
 
NUTRIÇÃO SOCIAL 
 
FICHA DE ATENDIMENTO
 
ADULTO
 
E IDOSO
 
2022.2
 
 
 
 
 
 ESTÁGIO SUPERVISIONADO I 
–
 
NUTRIÇÃO SOCIAL 
 
FICHA DE ATENDIMENTO
 
ADULTO
 
E IDOSO
 
2022.2
 
 
 
 
 
 ESTÁGIO SUPERVISIONADO I 
–
 
NUTRIÇÃO SOCIAL 
 
FICHA DE ATENDIMENTO
 
ADULTO
 
E IDOSO
 
2022.2
 
 
 
 
 
Data: ______/______/______ 1. Dados de Identificação REGISTRO Nº 
	Nome: 
	Data de Nascimento: ____/____/____ 
	Idade: 
	Sexo: F ( ) M ( ) 
	Etnia: ( ) Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( ) Indígena 
	Naturalidade: 
	Endereço: 
	Bairro: 
	Cidade: 
	E-mail: 
	 Fone: 
	Grau de Instrução: 
	Ocupação: 
	Estado Civil: 
	CPF: 
	Indicação: 
	Programa Viva Mais: Sim ( ) Não ( ) 
	Motivo da Consulta: ( ) Emagrecimento ( ) Ganho de massa muscular ( ) Doença ( ) Qualidade de vida 
 ( ) Outros ___________________________ 
 	 
Dados Socioeconômicos 
	RENDA FAMILIAR 
	MORADIA 
	ÁGUA 
	COMO É CONSUMIDA 
	( ) 1 a 2 salários mínimos 
( ) 3 a 4 salários mínimos 
( ) acima de 4 salários 
mínimos 
	( ) Própria 
( ) Alugada 
( ) Outros 
 
	( ) Poço Artesiano 
( ) Cacimba 
( ) Rede Pública 
( ) Outros ____________ 
	( ) Fervida 
( ) Clorada 
( ) Filtrada 
( ) Água mineral 
	JÁ SEGUIU ALGUMA DIETA? 
	Nº DE MORADORES 
	QUEM PREPARA A COMIDA? 
	( ) Não 
( ) Sim 
Qual:_____________________ 
	( ) Adultos 
( ) Crianças 
	( ) Paciente ( ) Pai ou mãe 
( ) Compra no restaurante ( ) Secretária 
( ) Esposa ou marido ( ) Outros 
 
Hábitos Diários 
	ATIVIDADE FÍSICA 
	TRABALHO 
	OUTRAS ATIVIDADES 
	HORAS DE SONO 
	( ) Não 
( ) Sim 
Tipo, frequência e duração: 
__________________________ 
__________________________ 
 
	( ) Não 
( ) Sim Horário: 
_______________________ 
_______________________ 
	( ) Não 
( ) Sim Horário: 
_______________________ 
_______________________ 
	_________________________ 
_________________________
_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 
	TABAGISMO 
	ETILISMO 
	ALERGIA ALIMENTAR 
	INTOLERÂNCIA ALIMENTAR 
	 
( ) Não 
( ) ex-tabagista ( ) Sim 
Quant/dia: 
__________________________ 
__________________________ 
	 
( ) Não 
 ( ) Sim 
Quant/freqüência/tipo: 
 
_______________________ _______________________
. 
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? __________________ 
________________________ 
________________________ ___________________ 
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? __________________ 
________________________ 
________________________ ___________________ 
Dados Clínicos 
	CIRÚRGIAS E INTERNAÇÕES 
	FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO 
	ACOMPANHAMENTO COM PROFSSIONAL DA SAÚDE 
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? ____________________________ 
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? _________________________ 
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? _________________________ 
	APRESENTA ALGUMA ALTERAÇÃO TIPO 
	CICLO MENSTRUAL REGULAR 
	( ) Disfagia ( ) Pirose ( ) Náusea ( ) Polifagia 
( ) Vômitos ( ) Diarréia ( ) Constipação ( ) Polidipsia 
( ) Flatulência ( ) Odinofagia ( ) Distensão abdominal 
	( ) Sim ( ) Não ( ) Ausência 
 
Histórico familiar 
O paciente ou alguém da família tem alguma das seguintes patologias? (Grau de parentesco colocar ao lado) 
	PATOLOGIA 
	PACIENTE 
	FAMÍLIA 
	PARENTESCO 
	Diabetes I e II 
	 
	 
	 
	HAS 
	 
	 
	 
	Cardiopatias 
	 
	 
	 
	Dislipidemias 
	 
	 
	 
	Câncer 
	 
	 
	 
	Obesidade 
	 
	 
	 
	Outros 
	 
	 
	 
 
Exame Físico 
	Área/Região 
	Achados Clínicos 
	Cabelos: 
	Perda de brilho ( ) Quebradiço ( ) Seco ( ) Muita queda ( ) Despigmentado ( ) 
	Rosto: 
	Palidez ( ) Descamado ( ) Xerose ( ) Edemas ( ) 
	Olhos: 
	Conjuntivas pálidas ( ) Manchas ( ) Xerose ( ) Xantelasma ( ) 
	Pele: 
	Xerose ( ) Áspera ( ) Manchada ( ) Perda de gordura subcutânea ( ) 
	Unhas: 
	Formato de colher ( ) Quebradiças ( ) Sulcadas ( ) Descamando ( ) 
	Dentição: 
	Dentição incompleta ( ) Esmalte manchado ( ) 
	Outros: 
	 
 
	FEZES 
	FREQUÊNCIA 
	URINA 
	OUTRAS ALTERAÇÕES 
	( ) Líquida 
( ) Pastosa 
( ) Endurecida 
( ) Gordurosa 
( ) Resto de Alimento 
( ) Não sabe 
	 
( ) x semana ou 
( ) x dia 
 
	( ) Normal 
( ) Alterações 
( ) Cor ________________ 
	 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 
 
 
Avaliação Antropométrica 
	PARÂMETROS 
	VALORES 
	PARÂMETROS 
	VALORES 
	Peso atual 
	 
	Circunferência do Quadril (CQ) 
	 
	Peso habitual 
	 
	Circunferência do Braço (CB) 
	 
	Peso desejado 
	 
	Dobra Cutânea Tricipital (DCT) 
	 
	Peso ideal 
	 
	Dobra Cutânea Bicipital (DCB) 
	 
	Altura 
	 
	Dobra Cutânea Subescapular (DCSE) 
	 
	IMC atual 
	 
	Dobra Cutânea Supra ilíaca (DSCI) 
	 
	Circunferência da Cintura 
	 
	Soma das 4 dobras 
	 
	Circunferência Abdominal 
	 
	% massa gorda 
	 
	Bioimpedância Resultado: Registro: 
	
	Trabalhar com todas as classificações e adequações necessárias. 
	
 
Avaliação Bioquímica 
	Exame 
	Referência 
	
	Data 
	
	
	
	/ / 
	/ / 
	/ / 
	/ / 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Observações: 
	
	
	
 
 
 
 
Anamnese Alimentar 
	Refeição 
	Alimentos 
	Quantidade/ Medida caseira 
	Observação 
	 
 
Desjejum 
 
Horário: 
	 
	 
	 
	 
Colação 
 
Horário: 
	 
	 
	 
	 
 
Almoço 
 
 
Horário: 
	 
	 
	 
	 
Lanche 
 
 
Horário: 
	 
	 
	 
	 
 
 
Jantar 
 
 
Horário: 
	 
	 
	 
	 
 
Ceia 
 
Horário: 
	 
	 
	 
 
 
Frequência Alimentar 
	ALIMENTOS 
	D 
	S 
	M 
	R 
	N 
	ALIMENTOS 
	D 
	S 
	M 
	R 
	N 
	Frutas 
	 
	 
	 
	 
	 
	Pães 
	 
	 
	 
	 
	 
	Hortaliças 
	 
	 
	 
	 
	 
	Farinha 
	 
	 
	 
	 
	 
	Leguminosas 
	 
	 
	 
	 
	 
	Leite 
	 
	 
	 
	 
	 
	Massas 
	 
	 
	 
	 
	 
	Iogurte 
	 
	 
	 
	 
	 
	Suco industrializado 
	 
	 
	 
	 
	 
	Queijos 
	 
	 
	 
	 
	 
	Suco natural 
	 
	 
	 
	 
	 
	Margarina/manteiga 
	 
	 
	 
	 
	 
	Carne bovina 
	 
	 
	 
	 
	 
	Óleo vegetal 
	 
	 
	 
	 
	 
	Frango 
	 
	 
	 
	 
	 
	Frituras 
	 
	 
	 
	 
	 
	Peixe 
	 
	 
	 
	 
	 
	Doces 
	 
	 
	 
	 
	 
	Carne suína 
	 
	 
	 
	 
	 
	Açúcar 
	 
	 
	 
	 
	 
	Miúdos 
	 
	 
	 
	 
	 
	Refrigerantes 
	 
	 
	 
	 
	 
	Ovos 
	 
	 
	 
	 
	 
	Enlatados 
	 
	 
	 
	 
	 
	Embutidos 
	 
	 
	 
	 
	 
	Temperos prontos 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
D = dia S = semana M = mês R = raramente N= nunca 
 
Hábitos alimentares 
	ALIMENTOS QUE NÃO GOSTA 
	ALIMENTOS PREFERIDOS 
	FAZ USO DE SUPLEMENTOS 
	ADOÇANTE UTILIZADO 
	_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 
 
	_______________________ 
_______________________
_______________________ 
_______________________ 
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? 
________________________ 
________________________ 
	( ) Açúcar ( ) Adoçante Qual? 
________________________ 
________________________ 
	CONSUMO DE ÁGUA POR 
DIA 
	
	OBSERVAÇÕES 
	
	_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 
	 
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________12. Diagnóstico Nutricional: 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
 
13. Conduta Dietoterápica: 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 
	Previsão de entrega do cardápio 
____/____/____ 
Horário: _______________ 
	Status da entrega do cardápio 
( ) Entregue ( ) Não entregue 
 
	Pesquisa de satisfação 
( ) Respondida ( ) Não respondida 
 
________________________________________ ________________________________________ Estagiário (a) de Nutrição Preceptor (a)