FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

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FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL - ANAMNESE
Data:____/____/____				 
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO							
	Nome:
	Data de Nascimento: ____/____/____
	Idade: 
	Etnia: ( ) Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( ) Indígena
	Naturalidade:
	Endereço:
	Bairro:
	 Fone:
	Escolaridade:
	Ocupação:
	
	
2. DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS:
	RENDA FAMILIAR
	MORADIA
	ÁGUA
	COMO É CONSUMIDA
	( ) 1 a 2 salários mínimos 
( ) 3 a 4 salários mínimos 
( ) acima de 4 salários mínimos
RENDA DESTINADA A ALIMENTAÇÃO: R$
___________________
	( ) Própria 
( ) Alugada 
( ) Outros
	( ) Poço Artesiano 
( ) Cacimba 
( ) Rede Pública 
( ) Outros ____________
	( ) fervida 
( ) clorada 
( ) filtrada 
( ) água mineral
	RESIDÊNCIA
	BANHEIRO
	Nº DE MORADORES
	QUEM PREPARA A COMIDA
	( ) Alvenaria 
( ) Madeira 
( ) Outros
	( ) Dentro de casa 
( ) Externo
	___________________
___________________
	_______________________
_______________________
3. HÁBITOS DE VIDA
	ETILISMO
	TABAGISMO
	HORAS DE SONO
	HORÁRIO DE TRABALHO
	( ) Não 
( ) Sim 
Quantidade _________________
Freqüência _________________
Tipo _______________________
	( ) Ex-tabagista
( ) Não 
( ) Sim 
Quantidade/dia ___________
________________________
	______________________
______________________
______________________
	_______________________
_______________________
_______________________
	ATIVIDADE FÍSICA
	FREQUÊNCIA 
ATIVIDADE FÍSICA
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
	( ) 1x 
( ) 2x 
( ) 3x
( ) acima de 3x
( ) Outras atividades 
________________________________________________
________________________________________________
	
	CIRURGIAS E INTERNAÇÕES
	ACOMPANHAMENTO COM OUTROS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
	FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO DE USO CONTINUO
	COMPORTAMENTO NA FASE GESTACIONAL
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? ___________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? ___________
_________________
_________________
_________________
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? _____________
___________________
___________________
___________________
	Presença de picamalácia, repulsa, náuseas, vômitos, alterações de olfato, paladar
____________________________________________________________________________________________________
	FEZES/CONSISTÊNCIA
	FREQUÊNCIA/DIA
	EVACUAÇÃO
	URINA
	( ) Líquida
( ) Pastosa 
( ) Endurecida 
( ) Gordurosa
( ) Resto de Alimento 
( ) Não sabe
Obs.: Escala de Bristol – Tipo ________
	( ) 1x 
( ) 2x 
( ) 3x
( ) acima de 3x
	a) Dores ao evacuar?
( ) Sim 
( ) Não
b) Sangramento?
( ) Sim 
( ) Não
	( ) Normal 
( ) Alterações
( ) Cor 
Outras Alterações __________ __________________________________________________
	APRESENTA ALGUMA 
ALTERAÇÃO TIPO
	MENSTRUAÇÃO E PARTO
	NÚMERO DE PARTOS
	( ) Disfagia
( ) Pirose 
( ) Náusea
( ) Vômitos
( ) Diarréia
( )Constipação
( ) Odinofagia
	( ) Flatulência 
( ) Distensão Abdominal
( ) Polidipsia
( ) Polifagia
( ) Insônia
( ) Sonolência 
( ) Outros
	
DUM______________ 
DPP_______________ 
PUÉRPERAS
Tipo de parto:
( ) Vaginal /Natural
( )Cesárea
Obs.: ______________________________________ 
______________________________________ 
______________________________________
______________________________________
	 1 
( ) Normal ( )Cesárea
 2
( ) Normal ( )Cesárea
 3 
( ) Normal ( )Cesárea
 4
( ) Normal ( )Cesárea
 5
( ) Normal ( )Cesárea
 6
( ) Normal ( )Cesárea
	O PACIENTE OU ALGUÉM DA FAMÍLIA TEM ALGUMA DAS SEGUINTES PATOLOGIAS?
(GRAU DE PARENTESCO COLOCAR AO LADO)
	PATOLOGIA
	PACIENTE
	FAMÍLIA
	PARENTESCO
	Diabetes
	
	
	
	HAS
	
	
	
	Cardiopatias
	
	
	
	Dislipidemia
	
	
	
	Câncer
	
	
	
	Obesidade
	
	
	
	Outros 
	
	
	
	Histórico de patologias na infância
	
4. DADOS CLÍNICOS
5. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA					DATA DO EXAME:____/____/____
	
EXAMES
	
REFERÊNCIA
	
RESULTADO
	
EXAMES
	
REFERÊNCIA
	RESULTADO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
6. HÁBITOS ALIMENTARES
	ALERGIAS ALIMENTARES
	FAZ USO DE SUPLEMENTOS
	UTILIZA ADOÇANTE?
	CONSUMO DE 
ÁGUA POR DIA
	( ) Não 
( ) Sim 
Quais? ____________________
__________________________
	( ) Não 
( ) Sim 
Qual? ___________________
_________________________
	( ) Não 
( ) Sim 
Qual? _________________
_______________________
	_______________________
_______________________
_______________________
	ALIMENTOS QUE NÃO GOSTA
	ALIMENTOS PREFERIDOS
	QUEM FAZ AS COMPRAS
	QUEM FAZ A COMIDA
	_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
	________________________
________________________
________________________
________________________
	____________________________________________________________________________________________
	
____________________________________________________________________________________________
7. FREQUÊNCIA ALIMENTAR
	ALIMENTOS 
	D
	S
	M
	R
	N
	ALIMENTOS
	D
	S
	M
	R
	N
	Frutas
	
	
	
	
	
	Farinha
	
	
	
	
	
	Hortaliças
	
	
	
	
	
	Leite/derivados
	
	
	
	
	
	Leguminosas
	
	
	
	
	
	Queijos 
	
	
	
	
	
	Massas
	
	
	
	
	
	Margarina
	
	
	
	
	
	Suco industrializado
	
	
	
	
	
	Manteiga
	
	
	
	
	
	Suco natural
	
	
	
	
	
	Óleo vegetal
	
	
	
	
	
	Carne bovina
	
	
	
	
	
	Frituras
	
	
	
	
	
	Frango
	
	
	
	
	
	Embutidos 
	
	
	
	
	
	Peixe 
	
	
	
	
	
	Enlatados 
	
	
	
	
	
	Carne suína
	
	
	
	
	
	Doces 
	
	
	
	
	
	Miúdos
	
	
	
	
	
	Refrigerantes
	
	
	
	
	
	Ovos 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
D = dia S= semana M= mês R= raramente N= nunca 
	8. HISTÓRIA ALIMENTAR (DIA ALIMENTAR HABITUAL)
	Refeição
	Alimentos
	Quantidade
	Frequência/Observação
	Desjejum
Hora:
	
	
	
	Colação
Hora:
	
	
	
	Almoço
Hora:
	
	
	
	Lanche
Hora:
	
	
	
	Jantar
Hora:
	
	
	
	Ceia
Hora:
	
	
	
9. EXAME FÍSICO
	Cabelos:
	Pele:
	Face:
	Desidratação:
	Olhos:
	Edema:
Membro superior ( ) Membro inferior ( )
	Cavidade oral (lábios, língua, gengivas,dentes ): 
	Unhas:
10. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
	PARÂMETROS
	VALORES
	PARÂMETROS
	VALORES
	Peso pré-gestacional 
	
	Peso ideal (Kg)
	
	Peso atual
	
	Altura estimada(m)
	
	Peso habitual (Kg)
	
	Altura do joelho
	
	CB
	
	DCB
	
	CC
	
	DCT
	
Obs:
Peso pré-gestacional: peso da paciente até 2 meses antes da gestação ou com medição até 13 semana gestacional. 
Adolescente (≥ 10 anos e < 20 anos): avaliação nutricional pré-gestacional utilizar índice antropométrico (IMC/IDADE) (WHO,2007)