RESUMO ARTIGO PS LARO

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<p>RESUMO ARTIGO – PS LARO 2024</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>A restauração de dentes tratados endodonticamente é essencial na prática</p><p>odontológica e envolve uma variedade de opções de tratamento, especialmente</p><p>em casos de perda substancial de estrutura coronária. Após o tratamento do</p><p>canal radicular, o objetivo é restaurar a forma, função e estética do dente,</p><p>mantendo a retenção adequada, prevenindo danos ao tecido dental</p><p>remanescente, microinfiltração bacteriana e possíveis fraturas radiculares. A</p><p>escolha do tratamento pós-endodôntico depende da quantidade de estrutura</p><p>remanescente, posição do dente no arco, demandas funcionais e estéticas.</p><p>Estudos mostram que a cobertura de cúspides é recomendada para proteger o</p><p>dente contra forças oclusais e prevenir fraturas coronárias, especialmente em</p><p>casos de perda de estruturas de reforço, como a crista marginal. No entanto, a</p><p>decisão de colocar uma coroa deve considerar os aspectos individuais de cada</p><p>caso. Estudos também indicam que tanto restaurações diretas de resina</p><p>composta quanto coroas totais metal-cerâmica podem ser eficazes em pré-</p><p>molares com cavidades de Classe II sem envolvimento de cúspides, com taxas</p><p>de sucesso semelhantes após três anos. O tratamento endodôntico não deve ser</p><p>o único fator considerado na indicação de cobertura de cúspides.</p><p>2.1 RETENÇÃO INTRARRADICULAR</p><p>Inicialmente acredita-se que o uso de pinos intrarradiculares em dentes</p><p>sem polpa visava reforçar o remanescente enfraquecido, devido ao risco</p><p>percebido de fratura radicular após o tratamento endodôntico. No entanto,</p><p>estudos subsequentes mostraram que o tratamento endodôntico em si não</p><p>enfraquece os dentes. No entanto, a presença de um pino intrarradicular pode</p><p>reduzir a resistência à fratura, especialmente proporcionalmente ao diâmetro do</p><p>pino. A perda extensiva de estrutura tende a diminuir a resistência à fratura do</p><p>dente, e a anatomia do canal radicular também pode afetar a biomecânica dos</p><p>dentes. Alguns estudos sugerem que os pinos intrarradiculares não reforçam a</p><p>estrutura dental e podem até enfraquecê-la devido ao desgaste necessário para</p><p>sua colocação. Portanto, a eficácia dos pinos intrarradiculares na restauração de</p><p>dentes tratados endodonticamente é ainda motivo de debate na literatura</p><p>odontológica.</p><p>2.2 EFEITO DE FERRULE</p><p>O efeito de ferrule é crucial para a resistência à fratura de dentes tratados</p><p>endodonticamente restaurados com coroas totais, envolvendo a quantidade de</p><p>dentina coronária remanescente após a preparação para o pino. Uma margem</p><p>de 2 mm de dentina saudável é considerada ideal para o efeito de ferrule, que</p><p>protege a raiz contra fraturas na margem gengival e reduz a concentração de</p><p>estresse. A obtenção de um ferrule completo na prática clínica pode ser</p><p>desafiadora, mas estudos demonstram que um ferrule de 2 mm aumenta a</p><p>resistência à fratura, independentemente dos materiais de pinos utilizados.</p><p>Quanto maior a altura do ferrule, menor o braço de alavanca causado pela flexão</p><p>do dente, contribuindo para uma maior resistência à fratura.</p><p>2.3 TECIDO DENTAL REMANESCENTE</p><p>Um estudo mostrou que a presença de um pino pode ser desnecessária quando</p><p>há dentina coronária suficiente para reter um preenchimento central, embora os testes</p><p>de resistência à fratura não simulem as condições clínicas precisamente. Outra</p><p>pesquisa não encontrou diferença na resistência à fratura de pré-molares tratados</p><p>endodonticamente com pinos de fibra de vidro, restaurados com coroas totais, e com</p><p>diferentes configurações de paredes coronárias. Isso foi atribuído ao módulo de</p><p>elasticidade do pino de fibra de vidro, que se assemelha mais à dentina, distribuindo os</p><p>estresses de forma mais uniforme na raiz. Uma meta-análise sugeriu que quanto menor</p><p>a quantidade de dente remanescente, menor a taxa de sucesso no tratamento de dentes</p><p>sem polpa, mas mais estudos são necessários para entender melhor essa relação.</p><p>2.4 PARÂMETROS DE PINOS E NÚCLEO</p><p>Os estudos revisados por Johnson et al. destacaram que pinos mais</p><p>longos e largos oferecem maior resistência e retenção, mas devem ser evitados</p><p>em excesso para não enfraquecer a raiz. Recomenda-se que o comprimento do</p><p>pino seja o mais longo possível, com 5 mm de selamento apical mantidos para</p><p>prevenir a reinfecção do canal tratado. Shillingburg e Kessler enfatizaram que o</p><p>comprimento do pino deve ser igual ou maior que o da coroa, ou dois terços do</p><p>comprimento da raiz, para garantir máxima retenção e evitar fraturas radiculares.</p><p>Perel e Muroff destacaram que o comprimento do pino deve evitar tensões</p><p>internas excessivas na raiz, alcançando pelo menos metade do comprimento</p><p>radicular contido no osso alveolar. Estudos usando análise por elementos finitos</p><p>(FEA) mostraram que a redução no comprimento do pino diminui a concentração</p><p>de estresse na interface dentina/pino, mas aumenta na região apical,</p><p>especialmente quando o pino é mais longo que o suporte ósseo. A forma do pino</p><p>também influencia seu comportamento biomecânico. Pinos cilíndricos resistem</p><p>mais às forças de tração, enquanto os cônicos concentram o estresse na região</p><p>cervical da raiz. Os pinos de dupla cônica são mais sujeitos à flexão, mas não</p><p>enfraquecem a raiz como os cilíndricos. Um novo pino universal de fibra de vidro</p><p>foi desenvolvido, adaptando-se ao formato do canal radicular do terço apical ao</p><p>cervical. Ele mostrou comportamento de fadiga e distribuição de estresse</p><p>semelhantes aos pinos bem adaptados e melhor desempenho do que os pinos</p><p>de fibra de vidro compósito personalizados. Além disso, os pinos em forma de</p><p>parafuso e serrilhados têm sido usados, mas podem gerar altos estresses</p><p>durante a inserção, levando a rachaduras na dentina e redução da resistência à</p><p>flexão, respectivamente.</p><p>2.5 MATERIAIS RESTAURADORES</p><p>Diferentes materiais têm sido empregados como pinos intrarradiculares,</p><p>incluindo madeira, aço, ouro, titânio, zircônia e resinas reforçadas com fibras de</p><p>vidro, quartzo e carbono. Os pinos metálicos fundidos e os núcleos compostos</p><p>de resina reforçada com fibra são os mais populares. As características físicas e</p><p>mecânicas desses materiais impactam diretamente o comportamento</p><p>biomecânico do dente/pino/restauração, influenciando sua longevidade clínica.</p><p>O módulo de elasticidade dos materiais dos pinos é crucial, afetando a retenção</p><p>da restauração e as distribuições de estresse no canal radicular. Pinos mais</p><p>rígidos podem proporcionar melhor retenção da restauração, mas aumentam o</p><p>risco de fraturas radiculares catastróficas. Pinos menos rígidos podem dobrar</p><p>sob cargas elevadas, mas reduzem o risco de fratura radicular. Um estudo de</p><p>Alharbi et al. avaliou a resistência à fratura de incisivos restaurados com coroas</p><p>totalmente cerâmicas com diferentes tipos de pinos intrarradiculares. O pino de</p><p>compósito de fibra de uma peça feito sob medida por CAD/CAM apresentou mais</p><p>falhas catastróficas, mas promoveu uma camada de cimento mais fina e</p><p>uniforme, melhorando a resistência de união. Os pinos de compósito reforçado</p><p>com fibra fresados apresentaram resistência à fratura semelhante aos pinos</p><p>fundidos, com uma maior proporção de fraturas reparáveis. Esses sistemas</p><p>também têm um módulo de elasticidade mais próximo da dentina, reduzindo o</p><p>estresse de tração na dentina radicular e o risco de fraturas verticais.</p><p>2.6 OUTROS ASPECTOS</p><p>A posição do dente no arco dentário é crucial no planejamento restaurador</p><p>de dentes tratados endodonticamente, pois afeta a direção e a intensidade das</p><p>cargas oclusais, influenciando a longevidade da restauração. Cargas horizontais</p><p>concentram mais estresse, aumentando o risco de falhas, especialmente em</p><p>dentes anteriores devido à maior incidência de forças horizontais. A presença de</p><p>dentes adjacentes influencia a probabilidade de falha, com uma taxa de falha</p><p>três vezes maior em dentes sem contatos proximais. Dentes adjacentes</p><p>distribuem o estresse, reduzindo a concentração em um único dente. O uso de</p><p>pinos como pilares para próteses fixas aumenta o risco de</p><p>falha, especialmente</p><p>devido à alta demanda funcional. As visões filosóficas sobre a preparação do</p><p>dente para pinos variam, com os conservacionistas preferindo uma preparação</p><p>mínima para evitar enfraquecimento, os proporcionalistas enfatizando a</p><p>proporção entre a estrutura do dente e o diâmetro da preparação do canal</p><p>radicular, e os preservacionistas defendendo a preservação de pelo menos 1</p><p>mm de dentina saudável ao redor da preparação do pino.</p><p>2.7 ESTUDOS CLÍNICOS</p><p>Estudos clínicos comparando pinos intrarradiculares de fibra de vidro e</p><p>núcleos de resina composta com pinos e núcleos de metal fundido não</p><p>encontraram diferenças significativas em termos de comportamento ao longo de</p><p>três anos e taxas de sobrevivência após 5 a 10 anos. Meta-análises corroboram</p><p>esses achados, destacando a necessidade de mais estudos bem desenhados.</p><p>A taxa de sucesso para pinos de fibra de vidro e pinos e núcleos de metal fundido</p><p>é similar, com uma taxa de sobrevivência de 94% e 93%, respectivamente, após</p><p>seis anos de acompanhamento clínico. Apesar do descolamento do pino ser o</p><p>modo de falha mais comum, a taxa média de sobrevivência em cinco anos é</p><p>satisfatória, atingindo 98,4%. Estudos retrospectivos demonstram taxas de</p><p>sucesso entre 89% e 93% para pinos de fibra de vidro avaliados durante 7 a 11</p><p>anos. A principal falha relacionada à restauração é a perda de retenção, atribuída</p><p>à dificuldade em obter boa adesão ao canal radicular. A espessura da camada</p><p>de cimento afeta negativamente a resistência de adesão ao canal radicular, mas</p><p>há controvérsias sobre seu impacto na retenção do pino. Estudos clínicos</p><p>mostraram que o uso de pinos de fibra de vidro resultou em uma alta taxa de</p><p>sucesso após dois anos de acompanhamento, com uma taxa de falha de 7,5%</p><p>em comparação com 30% para os dentes restaurados com coroas completas</p><p>sem pino.</p><p>2.8 ABORDAGEM SEM PINO</p><p>Uma revisão sistemática revelou que a presença de uma quantidade</p><p>adequada de tecido coronário, especialmente com ferrule, está diretamente</p><p>relacionada à taxa de sucesso e sobrevivência das restaurações. Um estudo de</p><p>acompanhamento de 17 anos em coroas únicas restauradas com sistemas de</p><p>pinos metálicos mostrou uma taxa de sobrevivência em torno de 78-94%, com</p><p>poucas falhas atribuídas à fratura radicular. A colocação de pinos não afetou</p><p>significativamente a taxa de sobrevivência dos dentes tratados. Estudos clínicos</p><p>destacaram que a colocação de pinos deve ser cuidadosamente avaliada,</p><p>especialmente considerando a localização no arco, cobertura coronária e</p><p>presença de ferrule. A presença de pinos teve impacto variável na taxa de</p><p>sucesso, com diferenças observadas em diferentes regiões dentárias e</p><p>condições de restauração. Testes de resistência à fratura e estudos in vitro</p><p>mostraram resultados mistos quanto à necessidade de pinos intrarradiculares.</p><p>Alguns estudos sugerem que a presença de pinos pode diminuir a resistência à</p><p>fratura, especialmente em dentes com coroas cerâmicas. No entanto, outros</p><p>estudos indicam que pinos de fibra de vidro podem aumentar a resistência à</p><p>fratura em determinadas condições. Avanços na odontologia adesiva levantaram</p><p>questões sobre a necessidade de pinos intrarradiculares, especialmente em</p><p>molares e incisivos centrais. Alguns estudos sugerem que a sobrevivência à</p><p>fadiga e a carga de fratura não são significativamente afetadas pela presença de</p><p>pinos em molares restaurados com coroas completas. Em incisivos centrais, a</p><p>presença de ferrule parece ser mais crucial para a sobrevivência à fadiga do que</p><p>a presença de pinos reforçados com fibra. No entanto, é importante ressaltar que</p><p>os estudos clínicos e in vitro apresentam resultados variáveis, e a decisão sobre</p><p>a colocação de pinos intrarradiculares deve ser feita considerando as</p><p>características individuais de cada caso clínico.</p><p>2.9 ENDOCROWN</p><p>A endocoroa é uma alternativa para restaurar dentes tratados</p><p>endodonticamente sem o uso de pinos intrarradiculares. Este conceito combina</p><p>uma restauração CAD/CAM monobloco corono-radicular, apresentando</p><p>benefícios em termos de tempo e custo de preparação em comparação com o</p><p>método convencional de pino e núcleo. Similar aos pinos e núcleos</p><p>convencionais, a endocoroa oferece retenção através de uma extensão da</p><p>câmara pulpar, sem a necessidade de canais radiculares. O protocolo de</p><p>selamento e restauração da câmara pulpar após o tratamento endodôntico é</p><p>fundamental para o sucesso da endocoroa, evitando materiais de preenchimento</p><p>rígidos que possam comprometer a restauração. A preparação da endocoroa</p><p>varia de acordo com a localização no arco dental e a quantidade de tecido dental</p><p>remanescente. Molares e pré-molares apresentam extensões de câmara pulpar</p><p>diferentes para otimizar a resistência à fratura e distribuição de estresse. No</p><p>entanto, há uma falta de dados sobre o desempenho das endocoroas em dentes</p><p>anteriores. A retenção das endocoroas depende principalmente da cimentação</p><p>adesiva, sendo essencial preservar o tecido do esmalte e utilizar uma técnica</p><p>adesiva adequada. Diferentes materiais foram investigados para a fabricação de</p><p>endocoroas, com taxas de sobrevivência variadas após anos de</p><p>acompanhamento. Apesar das vantagens da endocoroa, sua resistência à carga</p><p>oblíqua pode ser inferior às coroas convencionais retidas por pinos de fibra de</p><p>vidro. No entanto, estudos clínicos mostram taxas de sobrevivência promissoras</p><p>para endocoroas em pré-molares e molares, embora sejam necessárias mais</p><p>pesquisas para avaliar diferentes materiais e tipos de dentes. Em termos de</p><p>comportamento mecânico, materiais com módulo de elasticidade mais alto</p><p>concentram mais estresse na restauração, enquanto materiais mais flexíveis</p><p>aumentam os riscos de falha na adesão. Preservar o remanescente dental é</p><p>preferível para diminuir a concentração de estresse no dente. A endocoroa reduz</p><p>os estresses de tração sob carga axial, mas coroas totais mostraram-se</p><p>superiores sob carga oblíqua.</p><p>4. CONCLUSÃO</p><p>A revisão examinou a literatura sobre os pinos de fibra de vidro e os</p><p>princípios biomecânicos para a preparação radicular, destacando vantagens e</p><p>preocupações. Os clínicos são aconselhados a entender os conceitos</p><p>biomecânicos antes de realizar tratamentos restauradores pós-endodônticos. A</p><p>literatura estabeleceu um equilíbrio entre parâmetros endodônticos e</p><p>restauradores para o sucesso a longo prazo. O plano de tratamento deve</p><p>considerar todos os parâmetros clínicos para atender às necessidades do</p><p>paciente.</p>