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<p>HEMORROÍDASHEMORROHEMORROÍÍDASDAS</p><p>Carlos Walter SobradoCarlos Walter Sobrado</p><p>Mestre e Doutor pela FMUSPMestre e Doutor pela FMUSP</p><p>TSBCPTSBCP</p><p>CONCEITOSCONCEITOS</p><p>São dilataSão dilataçção venosas dos plexos ão venosas dos plexos</p><p>hemorroidhemorroidáários localizados no segmento rios localizados no segmento</p><p>anoano--retalretal</p><p>São componentes normais anatomia São componentes normais anatomia</p><p>humanahumana</p><p>TRATAMENTO se SINTOMTRATAMENTO se SINTOMÁÁTICASTICAS</p><p>CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃOÃO</p><p>Hemorróida interna</p><p>(endoderma)</p><p>Epitélio colunar</p><p>Inervação visceral</p><p>Hemorróida externa</p><p>(ectoderma)</p><p>Epitélio escamoso</p><p>Inervação somática</p><p>Hemorróida mista</p><p>FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DA DOENDA DOENÇÇA A</p><p>HEMORROIDHEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Lesão degenerativa dos Lesão degenerativa dos</p><p>elementos de elementos de</p><p>sustentasustentaççãoão--suportesuporte (a)(a)</p><p>com queda da com queda da</p><p>hemorrhemorróóida interna para ida interna para</p><p>o lo lúúmen do canal analmen do canal anal</p><p>(b)(b)..1,2,31,2,3</p><p>11-- ThomsonThomson, 1975, 2, 1975, 2-- Bernstein et al., 1983, 3Bernstein et al., 1983, 3-- HassHass et al., 1984et al., 1984</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>DilataDilataçção dos coxins submucosos anaisão dos coxins submucosos anais</p><p>Deslizamento distal dos coxins Deslizamento distal dos coxins</p><p>submucosos e sustentasubmucosos e sustentaçção (mão (múúsculo de sculo de</p><p>Treitz)Treitz)</p><p>DisfunDisfunçção dos esfão dos esfííncteres anais ncteres anais –– EAI e EAE EAI e EAE</p><p>Fatores predisponentesFatores predisponentes</p><p>EtiopatogeniaEtiopatogeniaEtiopatogenia</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>HereditariedadeHereditariedade</p><p>GravidezGravidez</p><p>Postura eretaPostura ereta</p><p>ObstipaObstipaççãoão intestinalintestinal</p><p>EsforEsforçço o evacuatevacuatóóriorio</p><p>DiarrDiarrééia crônicaia crônica</p><p>Tumor pTumor péélvicolvico</p><p>Outros: ICC, cirroseOutros: ICC, cirrose</p><p>Fatores PredisponentesFatores PredisponentesFatores Predisponentes</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia</p><p>50% das pessoas com mais de 50 anos são</p><p>portadores de doença hemorroidária.</p><p>Homens/Mulheres = 2/1</p><p>Goligher JC, 1987</p><p>10.000.000 casos EEUU. Prevalência de 4,4%</p><p>Johanson JF & Sonnenberg A,1990</p><p>África, Índia: 1 em cada 25 pessoas acima dos</p><p>40 anos</p><p>Burkitt DP, 1972</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>IncidênciaIncidênciaIncidência</p><p>EUA 58% - mais de 40 anos</p><p>GBR 50% - mais de 50%</p><p>Possuem algum grau de hemorróidas</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Idade e SexoIdade e SexoIdade e Sexo</p><p>• 40 – 50 anos</p><p>• 1,5 – 2 : 1</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>SangramentoSangramento</p><p>DisconfortoDisconforto</p><p>PruridoPrurido</p><p>ProlapsoProlapso</p><p>EdemaEdema</p><p>DorDor</p><p>SecreSecreçção (ão (mucorrmucorrééiaia))</p><p>SintomasSintomasSintomas</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>ClassificaçãoClassificaClassificaççãoão</p><p>EXTERNA</p><p>INTERNA</p><p>Aguda</p><p>Crônica</p><p>1o grau</p><p>2o grau</p><p>3o grau</p><p>4o grau</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Grau I Grau I –– não se exterioriza pela borda analnão se exterioriza pela borda anal</p><p>Grau II Grau II –– exteriorizaexteriorizaçção com retorno espontâneoão com retorno espontâneo</p><p>Grau III Grau III –– exteriorizaexteriorizaçção com retorno manualão com retorno manual</p><p>Grau IV Grau IV –– exteriorizaexteriorizaçção sem retornoão sem retorno</p><p>Classificação da Doença Hemorroidária</p><p>Interna</p><p>ClassificaClassificaçção da Doenão da Doençça Hemorroida Hemorroidáária ria</p><p>InternaInterna</p><p>–– RessecRessecçção de tecido hemorroidão de tecido hemorroidáário rio</p><p>(Hemorroidectomia)(Hemorroidectomia)</p><p>–– Sem ressecSem ressecçção de tecido hemorroidão de tecido hemorroidáário (Grampeador rio (Grampeador</p><p>circular) circular) Longo, 1998Longo, 1998RecidivantesRecidivantes</p><p>Grau IV Grau IV</p><p>Grau III Grau III</p><p>Grau II Grau II</p><p>––Dieta + correDieta + correçção dos hão dos háábitos bitos</p><p>––DilataDilataçção anal/ Crioterapiaão anal/ Crioterapia</p><p>––EletrocoagulaEletrocoagulaççãoão</p><p>––Escleroterapia Escleroterapia</p><p>––Ligadura elLigadura eláástica (LE)stica (LE)</p><p>––FotocoagulaFotocoagulaçção por radiaão por radiaçção infravermelha (FRI) ão infravermelha (FRI)</p><p>Grau IGrau I</p><p>OPOPÇÇÕES DE TRATAMENTOÕES DE TRATAMENTOGrau da doenGrau da doençça a</p><p>hemorroidhemorroidááriaria</p><p>Tratamento da doença hemorroidária internaTratamento da doença hemorroidária interna</p><p>Nivatvongs S, 1999Nivatvongs S, 1999</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Hemorróidas de 1º e 2º graus</p><p>Gestantes ( 1º trimestre )</p><p>Condições Clínicas Precárias ( ASA IV )</p><p>Na Ausência de Complicações</p><p>Tratamento ConservadorTratamento Conservador</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Gerais</p><p>Escleroterapia</p><p>Ligadura elástica</p><p>Fotocoagulação (infrared)</p><p>Eletrocoagulação</p><p>Crioterapia</p><p>Laserterapia</p><p>Tratamento</p><p>Métodos Conservadores</p><p>Tratamento</p><p>Métodos Conservadores</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Dieta+líquidos</p><p>Abolir papel higiênico</p><p>Banhos de assento</p><p>Cremes e pomadas locais</p><p>Ligadura Elástica</p><p>Anel elástico aplicado acima da hemorróida</p><p>um ou dois anéis por sessão</p><p>Anel elástico eliminada após 7 a 10 dias</p><p>Úlcera rasa</p><p>TratamentoTratamento</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Sintomatologia após ligadura</p><p>Desconforto</p><p>Tenesmo</p><p>Sangramento ao evacuar</p><p>Ligadura ElásticaLigadura Elástica</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Fotocoagulação por Radiação InfravermelhaFotocoagulação por Radiação Infravermelha</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Indicações</p><p>Hemorróidas de I e II graus</p><p>Resultado em 326 doentes</p><p>Desconforto 17,1%</p><p>Sensação de pressão 4,3%</p><p>Sangramento discreto 63,5%</p><p>Tratamento complementar após 1 ano 2,1%</p><p>3 ano 3,0%</p><p>5 ano 5,4%</p><p>Rebel et al, 2000</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Fotocoagulação por Radiação InfravermelhaFotocoagulação por Radiação Infravermelha</p><p>Fotocoagulação por radiação</p><p>infravermelha</p><p>Facho de luz infravermelha</p><p>Elevação da temperatura</p><p>(100oC) na superfície mucosa</p><p>Elevação da temperatura (60oC)</p><p>a 3,0 mm de profundidade</p><p>Isquemia imediata</p><p>Necrose controlada</p><p>Cicatrização com fixação da</p><p>mucosa redundante</p><p>Ligadura Elástica X FotocoagulaçãoLigadura Elástica X Fotocoagulação</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Eliminar Coxins Vasculares e Plicomas</p><p>Ligadura dos Pedículos Hemorroidários</p><p>Fixar a Mucosa e Submucosa</p><p>Tratar a Hipertonia Esfincteriana</p><p>Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Hemorróidas 3o e 4o graus</p><p>Hemorróidas 2o grau (persistência dos sintomas)</p><p>Complicações</p><p>- Trombose</p><p>- Tromboflebite</p><p>- Hematoma perianal</p><p>Hemorróidas sintomáticas associadas com outra doença</p><p>ano-retal benigna</p><p>Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>Método Aberto</p><p>Téc. Miligan-Morgan (1937)</p><p>Método Fechado</p><p>Téc. Fergunson (1959)</p><p>Téc. Whitehead (1882)</p><p>Téc. Parks (1965)</p><p>Téc. Sokol (1988)</p><p>Método Semi-Fechado</p><p>Técnica de Miligan - MorganTécnica de Miligan - Morgan</p><p>HEMORROIDECTOMIAHEMORROIDECTOMIA</p><p>Técnica AbertaTécnica Aberta</p><p>HEMORROIDECTOMIAHEMORROIDECTOMIA</p><p>Técnica FechadaTécnica Fechada</p><p>HEMORROIDECTOMIAHEMORROIDECTOMIA</p><p>PPHPPH</p><p>MucosectomiaMucosectomia Retal com GrampeadorRetal com Grampeador</p><p>InterrupInterrupçção dos ramos arteriais da hemorroidão dos ramos arteriais da hemorroidáária ria</p><p>superiorsuperior</p><p>RessecRessecçção do ão do prolapsoprolapso mucosomucoso</p><p>FixaFixaçção da mucosa e submucosa no interior doão da mucosa e submucosa no interior do</p><p>canal analcanal anal</p><p>FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia</p><p>CRITCRITÉÉRIOS DE EXCLUSÃORIOS DE EXCLUSÃO</p><p>•• TROMBOSETROMBOSE</p><p>•• ESTENOSE ANALESTENOSE ANAL</p><p>•• FFÍÍSTULASTULA</p><p>•• INCONTINÊNCIA FECALINCONTINÊNCIA FECAL</p><p>•• ABSCESSOSABSCESSOS</p><p>•• PACIENTES PSIQUIPACIENTES PSIQUIÁÁTRICOS ?TRICOS ?</p><p>•• IMUNODEPRIMIDOS ?IMUNODEPRIMIDOS ?</p><p>PPHPPH</p><p>INDICAINDICAÇÇÕESÕES</p><p>HEMORRHEMORRÓÓIDASIDAS</p><p>GRAU IIIGRAU III</p><p>GRAU IVGRAU IV</p><p>PPHPPH</p><p>• Sutura em bolsa: 4 cm acima da</p><p>LP</p><p>• Sutura em bolsa que envolva a camada muscular</p><p>• Cuidado com a mucosa vaginal</p><p>• Toque digital após término da sutura em bolsa</p><p>• Hemostasia com pontos</p><p>• Porta agulha e pinças longas</p><p>• Fio adequado</p><p>ASPECTOS TÉCNICOSASPECTOS TÉCNICOS</p><p>PPHPPH</p><p>MUCOSECTOMIA RETAL COM GRAMPEADORMUCOSECTOMIA RETAL COM GRAMPEADOR</p><p>GrampeamentoGrampeamento</p><p>Menor dor (falta de incisão)</p><p>Menor tempo de internação</p><p>Recuperação mais rápida</p><p>Indicação selecionada</p><p>Custo maior</p><p>VANTAGENSVANTAGENS DESVANTAGENSDESVANTAGENS</p><p>HEMORROIDECTOMIAHEMORROIDECTOMIA</p><p>PPH</p><p>DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA</p><p>• É um procedimento (após curva de aprendizado)</p><p>seguro, relativamente simples e indicado para</p><p>casos selecionados</p><p>• Apresenta resultados superiores a</p><p>hemorroidectomia convencional (dor e</p><p>retorno as atividades), porém, tem custo elevado</p><p>• Necessita avaliação a longo prazo</p><p>(prospectivos e randomizados)</p><p>CONCLUSÕESCONCLUSÕES</p><p>PPH</p>