INSTITUIÇÕES-E-PLANOS-DE-SAÚDE

Prévia do material em texto

<p>1</p><p>SUMÁRIO</p><p>1 INSTITUIÇÕES E PLANOS DE SAÚDE ............................................ 4</p><p>2 O QUE É PLANO DE SAÚDE? .......................................................... 5</p><p>3 O QUE É A ANS? .............................................................................. 7</p><p>3.1 Passos Para Contratar Um Plano De Saúde Segundo A Agência</p><p>Nacional De Saúde Suplementar .................................................................... 8</p><p>4 ENTENDA MELHOR OS TERMOS MAIS USADOS QUANDO O</p><p>ASSUNTO É PLANO DE SAÚDE .................................................................... 10</p><p>4.1 Abrangência geográfica............................................................. 10</p><p>4.2 Diferença de preço entre faixas etárias ..................................... 10</p><p>4.3 Operadoras de Planos de Saúde .............................................. 10</p><p>4.4 Pagamento das mensalidades .................................................. 11</p><p>4.5 Época de contratação do plano ................................................. 11</p><p>4.6 Operadoras de planos privados de assistência à saúde ........... 11</p><p>4.7 Operadoras ativas ..................................................................... 11</p><p>4.8 Plano privado de assistência à saúde ....................................... 12</p><p>4.9 Planos registrados ..................................................................... 12</p><p>5 HISTÓRICO REGULATÓRIO .......................................................... 12</p><p>5.1 Antes da Lei 9656/98................................................................. 12</p><p>5.2 Após a Lei 9656/98: .................................................................. 13</p><p>6 TIPOS DE OPERADORAS .............................................................. 13</p><p>7 TIPOS DE PLANOS DE SAÚDE ..................................................... 14</p><p>7.1 Plano Individual: ........................................................................ 14</p><p>7.2 Plano de Saúde Familiar ........................................................... 14</p><p>7.3 Plano Coletivo por Adesão ........................................................ 15</p><p>7.4 Plano Empresarial ..................................................................... 15</p><p>8 MODALIDADES DE CONTRATO DE PLANOS DE SAÚDE ........... 16</p><p>2</p><p>8.1 Plano Ambulatorial .................................................................... 16</p><p>8.2 Plano Hospitalar sem obstetrícia: .............................................. 16</p><p>8.3 Plano Hospitalar Com Obstetrícia ............................................. 16</p><p>8.4 Plano Referencial ...................................................................... 16</p><p>8.5 Plano Odontológico ................................................................... 17</p><p>8.6 O Plano De Saúde Obrigado A Fornecer Medicamentos Em Quais</p><p>Situações? 17</p><p>9 DIFERENÇAS ENTRE OPERADORAS E SEGURADORAS DE</p><p>SAÚDE 17</p><p>9.1 Carência .................................................................................... 18</p><p>9.2 Doenças e lesões pré-existentes .............................................. 18</p><p>9.3 Fraude no Preenchimento da Declaração de Saúde ................. 19</p><p>10 CRIANÇAS NASCIDAS DE PARTOS COBERTOS PELA</p><p>OPERADORA: ................................................................................................. 20</p><p>10.1 Reembolso de Despesas ....................................................... 21</p><p>10.2 Remoção do Paciente ............................................................ 21</p><p>10.3 Aumento De Preços: Reajuste De Mensalidades .................. 21</p><p>11 PROMOÇÃO DA SAÚDE NA VISÃO DOS PLANOS DE SAÚDE 23</p><p>12 PROGRAMAS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE</p><p>RISCOS E DOENÇAS (PROMOPREV) ........................................................... 27</p><p>12.1 Qual a diferença entre bonificação e premiação? .................. 28</p><p>12.2 Como o consumidor pode aderir a um programa para Promoção</p><p>do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida? ................................ 29</p><p>12.3 Como é calculado o valor da bonificação? ............................. 29</p><p>12.4 Como o consumidor pode aderir a um programa voltado para</p><p>população-alvo específica e para gerenciamento de crônicos? ................... 29</p><p>12.5 Se o consumidor não cumprir a meta estabelecida no programa</p><p>de gerenciamento de crônicos, ele perde o direito à premiação? ................. 30</p><p>13 ARTIGO 18 DA RN 265/2011 ANS ............................................... 30</p><p>3</p><p>13.1 As Administradoras de Benefícios podem oferecer Programas</p><p>para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças (Promoprev)? .. 30</p><p>13.2 A quem o consumidor deve recorrer em caso de negativa de</p><p>atendimento médico-hospitalar? ................................................................... 30</p><p>13.3 Fim do contrato do plano de saúde: Rescisão ....................... 31</p><p>13.4 As condições de rescisão devem constar do contrato do plano</p><p>de saúde. 31</p><p>13.5 Posso permanecer no plano coletivo depois de ser demitido ou</p><p>me aposentar desde que .............................................................................. 31</p><p>14 ARTIGO PARA REVISÃO ............................................................ 32</p><p>14.1 A importância da auditoria em saúde para qualidade no</p><p>atendimento 32</p><p>15 BIBLIOGRAFIA ............................................................................. 34</p><p>4</p><p>1 INSTITUIÇÕES E PLANOS DE SAÚDE</p><p>Fonte: awsinsurance.com</p><p>Nossa Constituição Federal estipula a saúde como um direito social e o</p><p>dever do Estado em garantir seu acesso universal e igualitário, por meio do SUS</p><p>(Sistema Único de Saúde), que deve ser devidamente financiado de forma a</p><p>assegurar os direitos previstos. A participação da iniciativa privada na saúde é</p><p>permitida de modo complementar e suplementar ao sistema público.</p><p>Entretanto, o SUS encontra-se com baixo financiamento para garantir o</p><p>direito à saúde a todos previsto e proliferaram-se os planos de saúde que,</p><p>conforme constatado pelo Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor),</p><p>não atendem seus consumidores de forma adequada. Não por menos, há,</p><p>inclusive, dívidas de operadoras que devem ressarcir o SUS quando seus</p><p>consumidores não tiveram o devido acesso aos serviços contratados e</p><p>recorreram ao Sistema Público para obter a assistência à saúde. Nesse sentido,</p><p>relatório de auditoria do TCU (Tribunal de Contas da União) já apontou falhas no</p><p>ressarcimento ao SUS decorrentes de falhas de processamento pela própria</p><p>Agência Nacional de Saúde Suplementar.</p><p>5</p><p>Fonte: www.effortlessinsurance.com</p><p>Os planos de saúde contam hoje com mais de 48 milhões de</p><p>consumidores e estão longe de representar o acesso à saúde</p><p>constitucionalmente garantido a toda à população brasileira. A má-prestação</p><p>desses serviços reflete-se cada vez mais no encaminhamento de consumidores</p><p>de planos ao SUS, sem que sequer haja o correto ressarcimento deste. Pesquisa</p><p>do Idec divulgada em fevereiro deste ano com 9 das maiores operadoras</p><p>atuantes no município de São Paulo demonstrou haver insuficiência de rede</p><p>assistencial e descumprimento de prazos de atendimento nos planos individuais</p><p>mais baratos comercializados pela maioria das empresas, sendo que este não é</p><p>um problema enfrentado exclusivamente pelos consumidores dos serviços com</p><p>valores mais acessíveis.</p><p>2 O QUE É PLANO DE SAÚDE?</p><p>Definição da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde):</p><p>Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais -</p><p>por prazo indeterminado - finalidade: garantir a assistência à saúde - forma:</p><p>acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente</p><p>escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada</p><p>6</p><p>- independentemente da forma da pessoa jurídica que presta este serviço</p><p>(empresas, associações, seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas ou</p><p>autogestões)</p><p>É cada vez mais crescente a busca por um plano de saúde,</p><p>e no Brasil</p><p>essa estatística tem aumentado em muito, talvez pelo fato das facilidades,</p><p>praticidade, segurança que os planos oferecem ao possível cliente, quando</p><p>comparado aos serviços de saúde pública.</p><p>O plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras, empresas</p><p>privadas, com intuito de prestar assistência médica e hospitalar. A lei 9.656 de</p><p>1998 disciplinou as atividades das Operadoras de Plano à Saúde, pessoas</p><p>jurídicas de direito privado constituídas sob a forma de sociedade civil ou</p><p>comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que operem produtos ou</p><p>serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme seu art. 1°, II.</p><p>É da competência da ANS normatizar e fiscalizar qualquer modalidade de</p><p>produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura</p><p>financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras</p><p>características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira.</p><p>Fonte: gesconcursos.com.br</p><p>7</p><p>3 O QUE É A ANS?</p><p>A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora</p><p>de planos de saúde do Brasil. Vinculada ao Ministério da Saúde, atua em todo o</p><p>país na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos de</p><p>saúde. Regular o setor de planos de saúde é buscar o equilíbrio entre os</p><p>interesses dos consumidores, dos prestadores de serviços de saúde e das</p><p>operadoras de planos de saúde em nome do interesse público. Nesse caso, o</p><p>interesse público é manter o bom funcionamento do setor de saúde suplementar,</p><p>entendido como o conjunto de serviços de saúde particulares organizados,</p><p>contratados e gerenciados por operadoras de planos de saúde (cooperativas e</p><p>seguradoras de saúde, entre outras), cujo uso os associados ou beneficiários</p><p>pagam mensalmente e antecipadamente.</p><p>Para obter autorizações de funcionamento, as operadoras de planos</p><p>privados de saúde devem preencher requisitos fixados pela lei 9.656, conforme</p><p>o art. 8°. Por exemplo, ter registro nos Conselhos Regionais de Medicina e</p><p>Odontologia.</p><p>Os contratos dos planos de saúde devem obedecer ao plano referência</p><p>de assistência à saúde, instituído pela lei 9656, em seu art. 10.</p><p>As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem</p><p>discriminar e impedir o consumidor de participar dos planos em razão da idade</p><p>ou de sua condição de pessoa com deficiência, conforme o art. 14. O contrato</p><p>deve prever, expressamente, a variação das contraprestações pecuniárias em</p><p>razão da idade do consumidor e os percentuais de reajuste incidentais em cada</p><p>uma das faixas etárias, conforme normas da ANS conforme o art. 15 da lei</p><p>9.656/98. Os consumidores com mais de 60 anos de idade não estarão sujeitos</p><p>à variação da mensalidade do plano de saúde se ele ou seus sucessores dele</p><p>participarem há mais de dez anos, conforme o parágrafo único do art. 15. 9</p><p>(Trecho adaptado do sítio eletrônico: www.ans.com.br)</p><p>8</p><p>3.1 Passos Para Contratar Um Plano De Saúde Segundo A Agência</p><p>Nacional De Saúde Suplementar</p><p>1- Pense: Em quem vai contratar o plano de saúde: se for contratado por</p><p>você ou por alguém da sua família, ele será um plano individual ou familiar.</p><p>Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associação ao qual você</p><p>ou alguém da família está filiado, o plano de saúde será coletivo. Em alguns</p><p>casos, as regras são diferentes para cada um desses tipos de contrato.</p><p>2- Avalie: As necessidades de quem vai usar os serviços do plano de</p><p>saúde:</p><p>Quantas pessoas são, quais as condições de saúde delas, que idades</p><p>elas têm, que tipo de atendimentos elas podem precisar, em que locais e de</p><p>quanto é possível dispor para pagar o plano de saúde por mês.</p><p>3- Escolha: A segmentação de plano mais adequada às necessidades</p><p>que você identificou. O plano de saúde pode ser: ambulatorial (para consultas,</p><p>inclusive pré-natal, exames e cirurgias sem internação); hospitalar (internação);</p><p>odontológico; ambulatorial + hospitalar, com ou sem serviços de odontologia e</p><p>obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto) ou plano referência.</p><p>4- Analise: Se tiver optado por um plano hospitalar, se deseja</p><p>acomodação individual (quarto, pagando um pouco mais e tendo mais</p><p>privacidade e um horário para visitas mais flexível) ou coletiva (enfermaria,</p><p>economizando um pouco e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes).</p><p>5- Reflita: Se você e seus familiares se deslocam com frequência e onde</p><p>você quer ser atendido: apenas na sua cidade, no seu estado, em grupos de</p><p>cidades ou estados, em todo o país ou até fora dele.</p><p>6- Informe-se: A respeito da rede credenciada do plano. Assim, você</p><p>saberá com antecedência quais hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais</p><p>de saúde lhe atenderão.</p><p>7- Esteja ciente: Que as faixas de idade e as escolhas acima serão</p><p>determinantes para definir o preço final do plano de saúde.</p><p>8- Saiba: Que há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês:</p><p>usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma. Outros</p><p>planos de saúde cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam à</p><p>9</p><p>mensalidade um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou</p><p>exame realizado naquele período.</p><p>9- Pesquisar e comparar: Há várias opções de planos de saúde em</p><p>www.ans.gov.br. Lá, pode também obter os dados de contato, avaliações da</p><p>qualidade das empresas que vendem planos de saúde e conhecer o índice de</p><p>reclamações contra elas, no item Quer descobrir as melhores operadoras?.</p><p>10- Antes de assinar o contrato: verifique se a operadora de planos de</p><p>saúde escolhida e o plano a ser contratado têm registro na ANS. Para isso,</p><p>consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque- ANS: 0800 701 9656.</p><p>Ao contratar o plano de saúde, você deverá ter acesso a:</p><p> Uma cópia do contrato assinado, contendo todas as condições de</p><p>utilização, como por exemplo, o preço da mensalidade, as formas</p><p>de reajuste e os atendimentos a que você tem direito;</p><p> Um manual com a relação de todos os profissionais de saúde,</p><p>hospitais, clínicas e laboratórios credenciados ou referenciados;</p><p> A carteirinha do plano de saúde, onde deve constar seu nome,</p><p>nome da empresa que está lhe prestando o serviço, número de</p><p>registro dessa empresa na ANS e o nome e/ou número do plano</p><p>de saúde que você comprou;</p><p> O Guia de Leitura Contratual, criado pela ANS e entregue pela</p><p>operadora de planos de saúde para ajudar a compreender o</p><p>contrato, também disponível em www.ans.gov.br; e,</p><p> O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde</p><p>criado pela ANS e entregue pela operadora de planos de saúde,</p><p>que também pode ser obtido em www.ans.gov.br.</p><p>10</p><p>4 ENTENDA MELHOR OS TERMOS MAIS USADOS QUANDO O ASSUNTO</p><p>É PLANO DE SAÚDE</p><p>4.1 Abrangência geográfica</p><p>Avalie bem se você precisa de um plano de saúde que atenda apenas em</p><p>seu município ou se você precisa de atendimento em outros municípios, no seu</p><p>estado, em outros estados, no Brasil ou em âmbito internacional.</p><p>A área geográfica onde você poderá ser atendido por seu plano deve estar</p><p>expressa de forma clara no contrato do plano de saúde.</p><p>4.2 Diferença de preço entre faixas etárias</p><p>Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos</p><p>e da frequência de utilização dos procedimentos médicos. Decorrente disso, os</p><p>preços dos planos podem variar de acordo com as faixas etárias dos</p><p>beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos</p><p>tende a ser mais baixo do que o preço cobrado para alguém de 60 anos. Isso</p><p>porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados médicos com mais</p><p>frequência.</p><p>Para que as operadoras não inibam o acesso das pessoas mais idosas</p><p>aos planos de saúde, a ANS estabeleceu limitações com relação às variações</p><p>entre as faixas etárias. Por exemplo, o preço da última faixa não pode ser mais</p><p>de 6 vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.</p><p>4.3 Operadoras de Planos de Saúde</p><p>As operadoras são empresas</p><p>que vendem planos de saúde. Para sua</p><p>segurança, verifique se a operadora escolhida e o plano a ser contratado têm</p><p>registro na ANS. Para isso, consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque-</p><p>ANS: 0800 701 9656.</p><p>11</p><p>4.4 Pagamento das mensalidades</p><p>Verifique a data de vencimento de sua mensalidade e evite pagar com</p><p>atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos</p><p>12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a empresa</p><p>que vendeu o plano de saúde poderá rescindir o seu contrato, desde que você</p><p>seja comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.</p><p>Nos planos em que há coparticipação, além da mensalidade, você arca</p><p>com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Portanto, o valor</p><p>a ser pago por você por cada procedimento deve ser menor que o pagamento</p><p>integral do procedimento. Consulte seu contrato para saber quais procedimentos</p><p>(consultas, exames etc.) estão sujeitos à cobrança de coparticipação.</p><p>4.5 Época de contratação do plano</p><p>• Planos novos: são aqueles cujos contratos foram celebrados na vigência</p><p>da Lei nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de 1999. Devem ter registro</p><p>na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação.</p><p>• Planos antigos: são aqueles cujos contratos foram celebrados antes da</p><p>vigência da Lei nº 9.656/98.</p><p>4.6 Operadoras de planos privados de assistência à saúde</p><p>Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou</p><p>comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, autorizada, a partir do</p><p>registro na ANS, a comercializar planos de privados de assistência à saúde.</p><p>4.7 Operadoras ativas</p><p>Operadoras registradas com autorização de funcionamento na Agência</p><p>Nacional de Saúde Suplementar - ANS.</p><p>12</p><p>4.8 Plano privado de assistência à saúde</p><p>Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a</p><p>preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de</p><p>garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso</p><p>e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos,</p><p>integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a</p><p>assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou</p><p>parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou</p><p>pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.</p><p>4.9 Planos registrados</p><p>Os planos privados de assistência à saúde a serem ofertados pelas</p><p>operadoras devem ser registrados na ANS como condição para sua</p><p>comercialização. Consideram-se planos ativos aqueles cujos registros estejam</p><p>em situação de regularidade para comercialização ou disponibilização; como</p><p>ativos com comercialização suspensa - planos com a oferta proibida para novos</p><p>contratos, mantendo a assistência prevista nos contratos já firmados; e</p><p>cancelados - os planos tornados inativos, por decisão da ANS ou a pedido da</p><p>operadora.</p><p>5 HISTÓRICO REGULATÓRIO</p><p>5.1 Antes da Lei 9656/98</p><p> Apenas as Sociedades Seguradoras eram fiscalizadas pela</p><p>SUSEP;</p><p> As demais operadoras estavam sujeitas à atuação da justiça e de</p><p>entidades de defesa do consumidor;</p><p> Problemas de transparência quanto aos critérios de reajuste</p><p>adotados pelas empresas;</p><p> Maior incerteza quanto à continuidade de prestação dos serviços</p><p>por parte das operadoras.</p><p>13</p><p>5.2 Após a Lei 9656/98:</p><p> Todas as operadoras passam a ser reguladas e fiscalizadas pela</p><p>ANS;</p><p> Os critérios de reajuste por faixa etária devem ser explicitados nos</p><p>contratos;</p><p> Os reajustes financeiros dos contratos individuais/familiares</p><p>passam a ser previamente aprovados pela ANS;</p><p> As operadoras devem constituir “provisões técnicas” para garantia</p><p>da manutenção da prestação de seus serviços.</p><p> Todas as operadoras devem observar padrões contábeis</p><p>específicos ser reguladas e fiscalizadas pela ANS;</p><p> Existência de regras para substituição da rede contratada;</p><p> Obrigatoriedade de cobertura de doenças pré-existentes após 24</p><p>meses de vigência contratual;</p><p> Os novos planos devem observar as coberturas mínimas</p><p>estabelecidas na Lei 9656/98.</p><p>6 TIPOS DE OPERADORAS</p><p>Autogestão: entidades que operam serviços de assistência à saúde</p><p>destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou</p><p>ex- empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e</p><p>dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações,</p><p>sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus</p><p>dependentes.</p><p>Cooperativa médica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas</p><p>conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971.</p><p>Cooperativa odontológica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas</p><p>conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam</p><p>exclusivamente Planos Odontológicos.</p><p>Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados</p><p>de Assistência à Saúde, certificadas como entidade filantrópica junto ao</p><p>14</p><p>Conselho Nacional de Assistência Social, CNAS, e declaradas de utilidade</p><p>pública junto ao Ministério da Justiça ou junto aos Órgãos dos Governos</p><p>Estaduais e Municipais.</p><p>Administradora: empresas que administram planos de assistência à</p><p>saúde financiados por outra operadora, não assumem o risco decorrente da</p><p>operação desses planos, não possuem rede própria, credenciada ou</p><p>referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não possuem</p><p>beneficiários.</p><p>Seguradora especializada em saúde: sociedades seguradoras</p><p>autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam constituídas como</p><p>seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a</p><p>atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades.</p><p>Medicina de grupo: demais empresas ou entidades que operam Planos</p><p>Privados de Assistência à Saúde.</p><p>Odontologia de grupo: demais empresas ou entidades que operam,</p><p>exclusivamente, Planos Odontológicos.</p><p>7 TIPOS DE PLANOS DE SAÚDE</p><p>7.1 Plano Individual:</p><p>O plano individual contempla apenas uma pessoa no contrato, que é o</p><p>usuário titular do plano de saúde. Ele será o responsável pelo pagamento das</p><p>mensalidades do plano de saúde.</p><p>7.2 Plano de Saúde Familiar</p><p>O plano familiar foi criado para o contrato de duas ou mais pessoas que</p><p>possuam um vínculo familiar. Esse plano contempla o usuário titular e os</p><p>dependentes legais (as regras de aceitação dos dependentes podem variar de</p><p>acordo com a operadora escolhida).</p><p>Esta opção de plano é interessante, pois pode custar 15% menos que um</p><p>plano individual. No plano familiar o usuário titular do plano será o responsável</p><p>pelo pagamento das mensalidades de todo o grupo familiar.</p><p>15</p><p>7.3 Plano Coletivo por Adesão</p><p>Esta opção de plano está disponível para grupos formados por</p><p>associações, sindicatos e entidades de classe.</p><p>O plano por adesão (ou por profissão) pode custar 30% menos que um</p><p>plano de pessoa física, pois reúne um grupo de pessoas que compartilham os</p><p>gastos iniciais comuns a todos nos planos de saúde.</p><p>O titular desse plano deve ser pessoa física elegível a associação ou</p><p>entidade de classe que está oferecendo o plano para seus associados.</p><p>7.4 Plano Empresarial</p><p>Nesses casos a empresa contratante do plano é responsável pelos</p><p>pagamentos das faturasse assinatura do contrato. Os titulares do plano podem</p><p>ser os funcionários, sócios da empresa e os prestadores de serviços (esses</p><p>últimos dependendo da regra de aceitação de cada operadora).</p><p>A grande vantagem desse plano é que é possível negociar preços e</p><p>serviços desses planos podendo diminuir o custo da contratação.</p><p>Fonte: encrypted-tbn3.gstatic.com</p><p>16</p><p>8 MODALIDADES DE CONTRATO DE PLANOS DE SAÚDE</p><p>8.1 Plano Ambulatorial</p><p>Compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames</p><p>complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios,</p><p>consultórios e clínicas. Cobre também atendimentos</p><p>e procedimentos</p><p>caracterizados como urgência e emergência, não abrange internações nem a</p><p>procedimentos diagnósticos e terapêuticos que utilizam a estrutura hospitalar por</p><p>mais de doze horas (como recuperação pós-anestésica, CTI, UTI).</p><p>8.2 Plano Hospitalar sem obstetrícia:</p><p>Compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de</p><p>diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros,</p><p>necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos</p><p>caracterizados como urgência e emergência que evoluírem para internação ou</p><p>que sejam necessários a preservação da vida, órgãos e funções.</p><p>8.3 Plano Hospitalar Com Obstetrícia</p><p>Acresce ao plano hospitalar sem obstetrícia, a cobertura de consultas,</p><p>exames e procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-</p><p>nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do</p><p>recém-nascido como dependente isento do cumprimento de carência, desde que</p><p>a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.</p><p>8.4 Plano Referencial</p><p>Plano de oferecimento obrigatório pelas operadoras, que combinam o</p><p>plano ambulatorial e o hospitalar com obstetrícia, com a cobertura em totó</p><p>território brasileiro e possui como padrão a acomodação na enfermaria.</p><p>17</p><p>8.5 Plano Odontológico</p><p>Compreende a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em</p><p>consultórios, podendo ter diferentes níveis de cobertura dependendo da</p><p>categoria do plano.</p><p>8.6 O Plano De Saúde Obrigado A Fornecer Medicamentos Em Quais</p><p>Situações?</p><p>O plano de saúde deve cobrir todos os medicamentos prescritos pelo</p><p>médico assistente a serem ministrados durante o período de internação</p><p>hospitalar, desde que o plano contratado tenha cobertura para a internação</p><p>hospitalar.</p><p>Entretanto, existem medicamentos que não tem cobertura, mesmo</p><p>durante a internação. São eles: medicamentos relacionados à tratamento clínico</p><p>ou cirúrgico experimental, isto é, medicamento não registrado no Pais; ou</p><p>considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou</p><p>Conselho Federal de Odontologia (CFO) ou ainda que não possua indicação</p><p>descrita na bula registrada na ANVISA (uso off-label); medicamentos e produtos</p><p>para a saúde importados não nacionalizados (produzidos fora do território</p><p>nacional e sem registro vigente na ANVISA); medicamentos cuja eficácia e/ou</p><p>efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de</p><p>Tecnologias do Ministério da Saúde – CONITEC; medicamentos para</p><p>tratamento domiciliar, excerto antineoplásicos orais e medicamentos para o</p><p>controle dos efeitos adversos e adjuvantes do tratamento com os</p><p>antineoplásicos, com preferência para os genéricos. Artigo 19 da RN 338/2013</p><p>ANS.</p><p>9 DIFERENÇAS ENTRE OPERADORAS E SEGURADORAS DE SAÚDE</p><p>A grande diferença é o reembolso das despesas médico-hospitalares</p><p>realizadas pelas seguradoras. Mas ambas oferecem o mesmo serviço conforme</p><p>contrato assinado.</p><p>18</p><p>Seguro: Vantagem é que permite livre escolha nos profissionais e</p><p>prestadores de serviços de saúde, porém é importante avaliar se o valor do</p><p>reembolso é muito baixo em relação ao serviço pago. SUSEP</p><p>Plano: Tem direito a todo tratamento incluso em contrato, porém em rede</p><p>própria ou referenciada, muitas vezes limitando a escolha pelo profissional ou</p><p>prestador de serviço desejado. ANS.</p><p>9.1 Carência</p><p>Carência é o período de tempo em que o cliente, mesmo após a</p><p>contratação do plano, não tem direito ao atendimento e algumas coberturas.</p><p>Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar</p><p>obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato.</p><p>Os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são:</p><p> 24 horas para os casos de urgência e emergência;</p><p> 300 dias para partos;</p><p> 180 dias para os demais casos;</p><p> 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes</p><p>É expressamente proibida a recontagem de carência, numa mesma</p><p>operadora, para os procedimentos que o consumidor já tenha cumprido carência.</p><p>9.2 Doenças e lesões pré-existentes</p><p>São aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou</p><p>sofredor, à época da contratação do plano de saúde. No momento da</p><p>contratação, quando solicitado, o consumidor deve informar à operadora sobre</p><p>as doenças e lesões de seu conhecimento, para que lhe possam ser oferecidas</p><p>opções de acordo com as regras legais. É importante ressaltar que a omissão</p><p>de informações pode levar ao cancelamento do contrato por parte da operadora.</p><p>Para saber se o consumidor é portador de doenças ou lesões</p><p>preexistentes, a operadora poderá exigir, no momento da contratação, o</p><p>preenchimento de uma declaração de saúde. Esta consiste em um formulário,</p><p>elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou</p><p>lesões que o consumidor seja portador ou sofredor, e das quais tenha</p><p>19</p><p>conhecimento no momento da contratação, com relação a si e a todos os</p><p>dependentes integrantes de seu contrato.</p><p>Há casos em que é possível trocar de plano de saúde sem cumprir</p><p>carência ou cobertura parcial temporária no plano novo. Saiba como e quando</p><p>isso pode acontecer.</p><p>É a possibilidade de contratar um plano de saúde, individual ou familiar ou</p><p>coletivo por adesão, dentro da mesma operadora de planos de saúde ou em</p><p>operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de carência ou de cobertura</p><p>parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem.</p><p>Para usar a portabilidade pela primeira vez, você deverá estar no seu</p><p>plano de saúde há pelo menos 2 anos ou 3 anos, no caso do cumprimento de</p><p>Cobertura Parcial Temporária (CPT). Você não pode estar em carência no plano</p><p>de origem para usar a portabilidade. A partir da segunda vez, basta estar por no</p><p>mínimo um ano no seu plano.</p><p>Em ambos os casos, você poderá fazer a portabilidade em até 4 meses a</p><p>partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período,</p><p>poderá fazê-lo somente no ano seguinte, também em até 4 meses a partir do</p><p>mês de aniversário do contrato.</p><p>Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um</p><p>plano coletivo por adesão para outro e de um plano individual para um plano</p><p>coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de</p><p>abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, em um</p><p>ou vários estados, ou nacional.</p><p>A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os</p><p>beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para o exercício da</p><p>portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de</p><p>pagamento do mês anterior ao referido período, em correspondência enviada</p><p>aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto ou</p><p>ainda por qualquer outro meio que assegure ciência do beneficiário.</p><p>9.3 Fraude no Preenchimento da Declaração de Saúde</p><p>No ato da contratação, o consumidor fica obrigado a informar à operadora,</p><p>quando expressamente solicitado por meio da declaração de saúde, as doenças</p><p>20</p><p>ou lesões preexistentes deque saiba ser portador. A omissão da informação é</p><p>considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato.</p><p>As opções para o Consumidor com doenças ou Lesões Pré-existentes</p><p>Agravo É um acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde do portador</p><p>de DLP. Esse acréscimo será proporcional à cobertura de eventos cirúrgicos,</p><p>leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à</p><p>doença ou lesão preexistente.</p><p>10 CRIANÇAS NASCIDAS DE PARTOS COBERTOS PELA OPERADORA:</p><p>Fonte: www.planodesaudenota10.com.br</p><p>Às crianças nascidas de parto coberto pela operadora, não caberá</p><p>qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, sendo-lhes garantida a</p><p>assistência durante os 30 primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano do</p><p>titular, assim como estará garantida a sua inscrição na operadora sem a</p><p>necessidade</p><p>de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura</p><p>parcial temporária ou agravo.</p><p>21</p><p>10.1 Reembolso de Despesas</p><p>É garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo consumidor, quando</p><p>não for possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora, nos limites</p><p>das obrigações contratuais. O reembolso deverá ser efetuado no prazo máximo</p><p>de 30 dias após a entrega da documentação adequada. O valor a ser</p><p>reembolsado ao consumidor deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora</p><p>pagaria para a rede credenciada se esta fosse utilizada. CBHPM</p><p>10.2 Remoção do Paciente</p><p>A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os</p><p>atendimentos classificados como de urgência e emergência, quando</p><p>caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pelo</p><p>hospital para a continuidade do atendimento ao consumidor.</p><p>10.3 Aumento De Preços: Reajuste De Mensalidades</p><p>Seu plano de saúde pode aumentar de preço em dois momentos:</p><p> Quando você completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa</p><p>etária na qual se encontrava antes, conhecido como “reajuste por</p><p>mudança de faixa etária”; e,</p><p> Anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como</p><p>“reajuste anual de variação de custos”.</p><p>Esteja atento a essas informações. Assim, você saberá quando haverá</p><p>aumento de preços.</p><p>O reajuste anual será aplicado conforme as normas contratuais livremente</p><p>combinadas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica</p><p>contratante (empresa, sindicato ou associação) e deverá ser comunicado à ANS</p><p>em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Não é permitida a aplicação</p><p>de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.</p><p>O reajuste anual é o aumento da mensalidade em função da alteração nos</p><p>custos causada, pelo aumento do preço, utilização do serviços médicos e pelo</p><p>uso de novas tecnologias.</p><p>22</p><p>O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/familiares não</p><p>poderá ser maior que o divulgado pela ANS e somente poderá ser aplicado uma</p><p>vez ao ano, no mês de aniversário do contrato.</p><p>O reajuste por faixa etária é o aumento de preço que ocorre quando você</p><p>completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que você se</p><p>encontrava antes. O contrato do plano de saúde deverá prever um percentual de</p><p>aumento para cada mudança de faixa etária. Esse raciocínio se baseia no fato</p><p>de que em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa,</p><p>mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a</p><p>utilização de serviços dessa natureza.</p><p>Para esse tipo de aumento, as regras são as mesmas para planos</p><p>coletivos ou individuais/familiares.</p><p>A Lei nº 9.656/1998 estabelece que as faixas a serem adotadas para o</p><p>reajuste devem estar claramente dispostas nos contratos. A definição de quais</p><p>seriam essas faixas variou ao longo do tempo, sendo que para planos</p><p>contratados entre 02/01/1999 e 31/12/2003 as faixas eram regidas pela</p><p>Resolução CONSU nº 06/1998 e a partir de 01/01/2004 até a presente data são</p><p>regidas pela RN nº 63/2003.</p><p>Se o percentual de reajuste não constar expressamente em seu contrato,</p><p>a operadora de planos de saúde não poderá aplicar esse aumento.</p><p>Se seu plano foi contratado a partir de 01/01/04, são 10 faixas:</p><p> 0 a 18 anos;</p><p> 19 a 23 anos;</p><p> 24 a 28 anos;</p><p> 29 a 33 anos;</p><p> 34 a 38 anos;</p><p> 39 a 43 anos;</p><p> 44 a 48 anos;</p><p> 49 a 53 anos;</p><p> 54 a 58 anos; e</p><p> 59 anos ou mais.</p><p>23</p><p>O valor da mensalidade na 10ª faixa etária pode ser, no máximo, seis</p><p>vezes superior ao valor da 1ª faixa. A variação acumulada entre a 7ª e a 10ª</p><p>faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas.</p><p>Por que existem faixas etárias diferenciadas, antes de 01/01/2004 e a</p><p>partir dessa data?</p><p>Porque nessa data entrou em vigor o Estatuto do Idoso, que proibiu a</p><p>discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores</p><p>diferenciados em razão da idade, definindo ainda que seriam consideradas</p><p>idosas as pessoas com 60 anos ou mais.</p><p>O reajuste por variação de custos não foi alterado pelo Estatuto do Idoso,</p><p>pois não é aplicado em função da idade. Assim, o plano de saúde da pessoa</p><p>com 60 anos ou mais terá apenas o reajuste anual.</p><p>11 PROMOÇÃO DA SAÚDE NA VISÃO DOS PLANOS DE SAÚDE</p><p>Fonte:www.diariodocentrodomundo.com.br</p><p>O aumento do número de beneficiários no setor previdenciário provocou</p><p>crise de eficiência da assistência prestada. A fim de suprir a lacuna na qualidade</p><p>dos serviços de saúde oferecidos aos trabalhadores, foi criada a saúde</p><p>suplementar, a partir de iniciativas privadas, a exemplo das caixas de</p><p>assistência. (Bertolli Filho apud BARBOSA ET AL 2015).</p><p>24</p><p>Apesar desse processo evolutivo, o modelo de atenção hegemônico,</p><p>caracterizado pelo enfoque biologista da saúde-doença-cuidado, sempre foi</p><p>prevalecente, desconsiderando determinantes sociais da saúde, com execução</p><p>de ações desintegradas, desarticuladas, e centradas na assistência médico-</p><p>hospitalar especializada e com incorporação acrítica de novas tecnologias,</p><p>constituindo-se em um modelo caro e pouco eficiente.</p><p>Torna-se, então, necessária a adoção de um modelo com foco no cuidado,</p><p>na ação cuidadora e na lógica da promoção da saúde e prevenção de agravos,</p><p>principalmente devido à discussão crescente sobre melhoria das condições de</p><p>vida e de saúde da população. Os indivíduos querem e precisam ser mais</p><p>saudáveis para atender a demandas cotidianas, a estas incluem-se trabalho,</p><p>formação educacional, lazer e demais compromissos sociais. As operadoras, por</p><p>sua vez, precisam reduzir seus custos, reter e conquistar seus clientes e,</p><p>atualmente, oferecer assistência diferenciada e personalizada a seus clientes.</p><p>Torna-se, então, necessária a adoção de um modelo com foco no cuidado,</p><p>na ação cuidadora e na lógica da promoção da saúde e prevenção de agravos,</p><p>principalmente devido à discussão crescente sobre melhoria das condições de</p><p>vida e de saúde da população. Os indivíduos querem e precisam ser mais</p><p>saudáveis para atender a demandas cotidianas, a estas incluem-se trabalho,</p><p>formação educacional, lazer e demais compromissos sociais. As operadoras, por</p><p>sua vez, precisam reduzir seus custos, reter e conquistar seus clientes e,</p><p>atualmente, oferecer assistência diferenciada e personalizadas a seus clientes</p><p>(Onofrio FB, 2007).</p><p>A Promoção à Saúde vem sendo entendida como estratégia eficaz para</p><p>redução da morbimortalidade que acomete as populações, pois beneficia a</p><p>qualidade de vida e contribui para a ruptura do modelo biomédico. Em estudo</p><p>feito por Barbosa et al, 2015, os discursos de gerentes e profissionais dos três</p><p>estados estudados e ainda de usuários de um estado em especial apontaram</p><p>semelhanças com tal compreensão.</p><p>Ao se contrapor ao modelo biologicista, a estratégia com foco na PS é</p><p>defendida por conduzir para a tomada de decisão advinda do processo</p><p>saúde/doença/cuidado15 objetivando melhora das condições de vida dos</p><p>usuários.</p><p>25</p><p>Nesse sentido, a ANS, ao propor programas de OS no setor suplementar,</p><p>reconhece sua efetividade e importância para o desenvolvimento da consciência</p><p>sanitária e resgate da autoestima dos usuários.</p><p>A educação em saúde, entendida pelos sujeitos da pesquisa como</p><p>significado da PS, válida ao passo que atende às necessidades da população e</p><p>faz referência ao cotidiano, é capaz de conferir o reconhecimento dos indivíduos</p><p>sobre sua saúde e provocar a voluntária mudança de hábitos Barbosa et al,</p><p>2015.</p><p>A maior demanda aos serviços de saúde é constituída pela população</p><p>idosa, composta por pessoas com mais de 60 anos de idade, realidade com</p><p>tendência a intensificação, devido ao aumento da longevidade da população</p><p>brasileira, à semelhança de outros países (Pilger et al, 2013).</p><p>Atualmente, em diversos países, um dos objetivos das políticas públicas</p><p>é a redução das desigualdades no acesso aos serviços</p><p>de saúde. Para o</p><p>planejamento das ações de redução dessas desigualdades e avaliação de</p><p>políticas vigentes, torna-se necessário conhecer como ocorre o uso dos serviços</p><p>de saúde, relacionando-o ao perfil sócio demográfico e às necessidades dos</p><p>indivíduos (Sauer et al,2002).</p><p>Em estudo feito por Lima e Giatti 2003, mostrou a que população idosa é</p><p>grande usuária dos serviços de saúde, principalmente os serviços públicos,</p><p>devido ao aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis e</p><p>incapacidades físicas.</p><p>Estudos que possibilitam analisar o perfil de utilização de serviços, como</p><p>é o caso do estudo feito por Pilger et al, 2013, trazem à discussão além do</p><p>conhecimento do perfil, a necessidade de desenvolvimento de modelos de</p><p>atenção voltados às características e às demandas da população idosa. Esses</p><p>modelos devem ser capazes de identificar demandas, criar serviços, estabelecer</p><p>redes intersetoriais e gerenciar a assistência a doenças crônicas de forma</p><p>integrada. As pesquisas também possibilitam conhecer o padrão de consumo de</p><p>serviços de saúde de determinada população, diminuindo assim, custos com os</p><p>serviços de alta complexidade e especialidades, favorecendo ações primárias e</p><p>secundárias de saúde. As características do estudo são essenciais para a</p><p>produção do conhecimento em saúde e principalmente, para a saúde do idoso.</p><p>Do ponto de vista do profissional de saúde ressalta-se a sua importância perante</p><p>26</p><p>à sua atuação no atendimento ao idoso, em especial na atenção primária.</p><p>Conhecendo os idosos na comunidade e os determinantes da sua utilização dos</p><p>serviços de saúde é possível aos profissionais considerá-los em suas múltiplas</p><p>interfaces, em suas particularidades e diferenças. Tal fato é de extrema</p><p>importância para subsidiar a gestão do cuidado a essa clientela de maneira a</p><p>preservar sua independência e autonomia, já que a assistência ao idoso e a</p><p>oferta de serviços de saúde devem ser ações prioritárias nas políticas públicas</p><p>voltadas a essa população.</p><p>Segundo Andraos e Lorenzo 2013, no Brasil a internação domiciliar (ID)</p><p>tem sido um dos programas mais utilizados para a desospitalização do idoso e</p><p>o mais amplamente recorrido pelo sistema de saúde suplementar. Veras e</p><p>colaboradores 2008 demonstraram que as maiores coberturas proporcionais do</p><p>sistema suplementar estão, exatamente, no grupo etário de idosos, sendo a</p><p>modalidade de operadoras de autogestão a que tem a maior proporção de idosos</p><p>na carteira, correspondendo a 28,2% do total de segurados.</p><p>O próprio Estado reconhece ainda não existir no país uma prática</p><p>satisfatória de atenção à saúde do idoso. Essa realidade acaba por tornar a</p><p>família o lócus social quase exclusivo de cuidados aos idosos, o que caminha na</p><p>direção contrária à realidade da vida cotidiana e ao contexto socioeconômico das</p><p>famílias brasileiras na contemporaneidade, nas quais a maioria dos adultos</p><p>trabalha fora e não existem condições financeiras para a contratação de</p><p>cuidadores profissionais. Como demonstrado por Lima-Costa e colaboradores,</p><p>a maioria dos idosos no Brasil tem renda mensal inferior a um salário mínimo –</p><p>da qual gasta um quarto com compra de medicamentos.</p><p>Diante deste contexto, os critérios para elegibilidade da ID deveriam</p><p>considerar três aspectos: 1) circunstância individual do enfermo; 2) condições</p><p>ambientais e; 3) características do grupo familiar.</p><p>O primeiro aspecto relaciona-se com o estado clínico do idoso, grau de</p><p>dependência funcional e situação socioeconômica. O segundo, refere-se às</p><p>condições do domicílio para a instalação dos equipamentos e acolhimento da</p><p>equipe. O terceiro, diz respeito ao tipo de atenção familiar que o idoso recebe e</p><p>as possibilidades e disposição da família em participar dos cuidados.</p><p>Apesar da evidente necessidade de considerar esses aspectos frente à</p><p>decisão pela ID, as operadoras de planos de saúde utilizam critérios</p><p>27</p><p>eminentemente clínicos para produzir tanto o escore de elegibilidade para a</p><p>internação domiciliar quanto para classificar o grau de complexidade requerido</p><p>no planejamento da assistência.</p><p>Pode-se argumentar que a geração de demandas para modalidades de</p><p>assistência domiciliar de baixa complexidade, quando não atendem aos critérios</p><p>clínicos de ID utilizados pelo sistema suplementar de saúde, é causada pelo fato</p><p>de o Estado brasileiro, mesmo contando com uma política nacional de atenção</p><p>à saúde do idoso, não desenvolver eficientemente ações programáticas na</p><p>direção de cuidados especiais com o envelhecimento da população. Porém,</p><p>pode-se também contra-argumentar que enquanto sistema suplementar as</p><p>diversas modalidades de operadoras de planos de saúde tomam para si a</p><p>responsabilidade de cuidar da saúde daqueles que vincula. Isso significa</p><p>compromisso ético com o bem-estar dos seus vinculados e a utilização de um</p><p>conceito amplo de saúde na elaboração de seus programas. (Andraos e Lorenzo</p><p>2013).</p><p>12 PROGRAMAS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE</p><p>RISCOS E DOENÇAS (PROMOPREV)</p><p>São um conjunto orientado de estratégias e ações programáticas</p><p>integradas que objetivam a promoção da saúde; a prevenção de riscos, agravos</p><p>e doenças; a compressão da morbidade; a redução dos anos perdidos por</p><p>incapacidade e o aumento da qualidade de vida dos indivíduos e populações.</p><p>Artigo 2 º da RN 264/2011 ANS.</p><p>Tipos de PROMOPREV que podem ser oferecidos pela Operadora de</p><p>Plano de Saúde:</p><p>Programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da</p><p>Vida: processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e</p><p>segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as</p><p>pessoas ficam mais velhas. Consiste em um conjunto de estratégias orientadas</p><p>para a manutenção da capacidade funcional e da autonomia dos indivíduos ao</p><p>longo do curso da vida, incorporando ações para a Promoção da Saúde e</p><p>28</p><p>Prevenção de Riscos e Doenças, desde o pré-natal até as idades mais</p><p>avançadas;</p><p>Programa para População-Alvo Específica: conjunto de estratégias</p><p>orientadas para um grupo de indivíduos com características específicas,</p><p>incorporando ações para a promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças</p><p>em determinada faixa etária, ciclo de vida ou fator de risco determinado;</p><p>Programa para Gerenciamento de Crônicos: conjunto de estratégias</p><p>orientadas para um grupo de indivíduos portadores de doenças crônico-</p><p>degenerativas e com alto risco assistencial, incorporando ações para prevenção</p><p>secundária e terciária, compressão da morbidade e redução dos anos perdidos</p><p>por incapacidade. RN 264/2011 ANS</p><p>A Operadora pode conceder uma bonificação aos consumidores do plano</p><p>de saúde coletivo pela participação em programas para promoção do</p><p>Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e uma premiação pela</p><p>participação em programas para População-Alvo Específica ou para</p><p>Gerenciamento de Crônicos. Artigo 4º da RN 264/2011 ANS</p><p>12.1 Qual a diferença entre bonificação e premiação?</p><p>Bonificação: consiste em vantagem pecuniária, representada pela</p><p>aplicação de desconto no pagamento da mensalidade, concedida pela</p><p>Operadora ao consumidor do plano de saúde como incentivo sua participação</p><p>em programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da</p><p>Vida;</p><p>Premiação: consiste em vantagem, representada pela oferta de prêmio,</p><p>concedida pela Operadora ao consumidor de plano de saúde como incentivo a</p><p>sua participação em programa para População-Alvo Específica e programa para</p><p>Gerenciamento de Crônicos. Artigo 2º da RN 265/2011 ANS</p><p>Além de melhorar a qualidade de vida de seus profissionais, se a empresa</p><p>ou entidade representativa estimular e acompanhar, de forma adequada, o</p><p>tratamento daquele grupo de risco, algumas doenças podem ser evitadas, os</p><p>gastos com as internações podem ser reduzidos e a Administradora de</p><p>Benefícios pode negociar um reajuste menor com a Operadora de Plano de</p><p>Saúde em favor da coletividade.</p><p>29</p><p>A adesão ao programa não é obrigatória cabe ao consumidor do plano de</p><p>saúde coletivo decidir se irá ou não participar do programa oferecido pela</p><p>Operadora do Plano de Saúde. Artigo 2º da RN 265/2011 ANS.</p><p>12.2 Como o consumidor pode aderir a um programa para Promoção do</p><p>Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida?</p><p>Nos planos de saúde coletivos, a adesão deve se dar primeiro pela</p><p>empresa, órgão públicos ou entidade representativa e, posteriormente, por cada</p><p>um dos consumidores interessados.</p><p>Caberá à Operadora do Plano de Saúde e à empresa ou órgão público,</p><p>no caso de planos de saúde coletivos empresariais, o estabelecimento da forma</p><p>de negociação da aplicação e manutenção do bônus, podendo se dar de forma</p><p>individualizada ou por percentual de participantes do grupo coletivo. Artigo 4º da</p><p>RN 265/2011 e IN/DIPRO 36 ANS.</p><p>12.3 Como é calculado o valor da bonificação?</p><p>O valor da bonificação deve ser o resultado da aplicação de um percentual</p><p>sobre o valor da mensalidade. Artigo 7º da RN 265/2011 ANS</p><p>12.4 Como o consumidor pode aderir a um programa voltado para</p><p>população-alvo específica e para gerenciamento de crônicos?</p><p>Uma vez identificada a população que possui alguma patologia, a</p><p>Operadora do Plano de Saúde deverá comunicar a possibilidade de adesão ao</p><p>consumidor elegível ou titular, por qualquer meio que assegure sua ciência, e</p><p>apresentar uma minuta de contrato acessório com a descrição do programa.</p><p>Artigo 17 da RN 265/2011 e IN/DIPRO36 ANS</p><p>O prazo mínimo de vigência da concessão de bonificação é de 12 meses,</p><p>contado da data da assinatura do termo aditivo contratual, e renovável,</p><p>automaticamente, por igual período.</p><p>30</p><p>12.5 Se o consumidor não cumprir a meta estabelecida no programa de</p><p>gerenciamento de crônicos, ele perde o direito à premiação?</p><p>Não. Para concessão da premiação, a Operadora de Plano de Saúde não</p><p>poderá exigir do consumidor qualquer outro critério que não seja a sua adesão</p><p>e participação no programa, sendo expressamente vedado condicionar o</p><p>recebimento do prêmio a:</p><p>a) alcance de determinada meta ou determinado resultado em saúde;</p><p>b) diminuição de sinistralidade ou utilização de procedimentos;</p><p>c) tempo de permanência do consumidor na Operadora.</p><p>13 ARTIGO 18 DA RN 265/2011 ANS</p><p>13.1 As Administradoras de Benefícios podem oferecer Programas para</p><p>promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças (Promoprev)?</p><p>Não, as Administradoras de Benefícios não podem oferecer os</p><p>programas, pois, não possuem produtos registrados na Agência Nacional de</p><p>Saúde Suplementar – ANS tais quais as Operadoras de Planos de Saúde.</p><p>Entretanto, além de incentivar que os consumidores de planos de saúde</p><p>coletivos entrem nos programas oferecidos pelas Operadoras, as</p><p>Administradoras de Benefícios podem auxiliar as empresas, os órgãos públicos</p><p>e as entidades representativas a fazerem o acompanhamento e a aferição dos</p><p>resultados obtidos.</p><p>13.2 A quem o consumidor deve recorrer em caso de negativa de</p><p>atendimento médico-hospitalar?</p><p>A Operadora de Plano de Saúde é exclusivamente responsável por</p><p>fornecer a cobertura assistencial, na forma prevista em contrato. É vedado à</p><p>Administradora de Benefícios exercer essa atividade da Operadora. Portanto, o</p><p>consumidor deve, primeiramente, procurar a Operadora do seu plano de saúde</p><p>e exigir um protocolo de atendimento. A Operadora deverá informar ao</p><p>consumidor, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo</p><p>máximo de 48 (quarenta e oito) horas contado da negativa, o motivo da negativa</p><p>31</p><p>de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo</p><p>legal que a justifique.</p><p>O consumidor poderá, ainda, solicitar à Operadora o envio da negativa</p><p>por escrito, por correspondência ou meio eletrônico, também no prazo máximo</p><p>de 48 (quarenta e oito) horas. Artigos 2º, 3º e 4º da RN 319/2013 ANS.</p><p>É proibida a negativa de cobertura em casos de urgência e emergência,</p><p>respeitada a legislação em vigor. Artigo 2°, § 2° da RN 319/2013 ANS.</p><p>13.3 Fim do contrato do plano de saúde: Rescisão</p><p>Nenhuma pessoa pode ser excluída do plano por causa da idade ou de</p><p>sua condição de saúde. Ela só pode ser excluída em caso de fraude comprovada</p><p>no preenchimento da declaração de saúde ou no caso de não pagamento das</p><p>mensalidades por mais de 60 dias (consecutivos ou não) desde que seja</p><p>comunicado até o 50º de inadimplência nos últimos 12 meses.</p><p>13.4 As condições de rescisão devem constar do contrato do plano de</p><p>saúde.</p><p>Nos planos coletivos, as regras para a rescisão ou a suspensão do</p><p>contrato são negociadas entre a pessoa jurídica contratante do plano (por</p><p>exemplo, empresa, sindicato, associação) e a operadora de plano de saúde. É</p><p>importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu</p><p>contrato.</p><p>A rescisão do contrato sem motivo, por qualquer das partes, somente</p><p>poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia</p><p>notificação da outra parte interessada com antecedência mínima de 60 dias.</p><p>13.5 Posso permanecer no plano coletivo depois de ser demitido ou me</p><p>aposentar desde que</p><p> Tenha contribuído para o pagamento de plano de saúde enquanto esteve</p><p>empregado;</p><p> Não tenha sido admitido em novo emprego;</p><p>32</p><p> Assuma integralmente a mensalidade após o desligamento; e,</p><p> Tenha sido demitido ou exonerado sem justa causa.</p><p>A pessoa demitida ou aposentada tem o direito de manter a condição de</p><p>beneficiária individualmente ou com seu grupo familiar.</p><p>Também é possível a inclusão de novo cônjuge e filhos.</p><p>14 ARTIGO PARA REVISÃO</p><p>14.1 A importância da auditoria em saúde para qualidade no atendimento</p><p>Roberta Massa B. Pereira</p><p>A área da saúde vem se desenvolvendo rapidamente, no passado os</p><p>equipamentos de diagnósticos não eram tão precisos, os exames laboratoriais</p><p>não geravam resultados específicos e os sistemas de gestão não eram</p><p>totalmente integrados.</p><p>Sabemos que todo o desenvolvimento da área é muito significativo tanto</p><p>para a cura dos pacientes como para competitividade e os processos de gestão</p><p>das instituições, porém, sabemos que por trás deste desenvolvimento são</p><p>necessários investimentos que geram altos custos.</p><p>Um grande mestre em administração hospitalar, que tive a honra de tê-lo</p><p>como professor Marcos Jose Ferraz Moura, dizia sempre:</p><p>“Administrar é planejar, organizar, dirigir e controlar uma unidade de</p><p>negócio, com o menor custo possível, transformando os recursos</p><p>humanos, materiais e financeiros em uma instituição rentável com</p><p>produtividade, resolutividade, qualidade e segurança”.</p><p>A qualidade no serviço atrelado ao menor custo possível é algo desafiador</p><p>em todas as áreas e nas instituições de saúde não seria diferente. Uma das</p><p>maneiras de controlar os custos é a utilização de métodos e técnicas de auditoria</p><p>em serviços de saúde.</p><p>Mas afinal de contas o que é a auditoria na área da saúde?</p><p>33</p><p>A auditoria é uma análise sistemática e independente, que analisa e</p><p>compara se os procedimentos prestados aos pacientes estão em conformidade</p><p>com o que é previsto em contrato.</p><p>No Sistema Único de Saúde (SUS), a auditoria também tem o objetivo de</p><p>avaliar a execução de programas e convênios assim como a destinação correta</p><p>dos recursos disponíveis, evitando desvios.</p><p>O setor vem crescendo a cada dia e tem sido muito valorizado nos</p><p>mercados. Em algumas instituições ele é somente visto como um indicador de</p><p>controle voltado para a redução de custos, principalmente nas operadoras de</p><p>planos de saúde, onde os auditores geram as famosas” onde os procedimentos</p><p>fora dos pacotes previamente acordados são glosados.</p><p>Nesta grande guerra entre planos de saúde/seguradoras e prestadores da</p><p>assistência, os hospitais passaram a investir significativamente na área de</p><p>auditoria com ótimos resultados.</p><p>Os investimentos são realizados nos sistemas de informação através</p><p>da parametrização dos sistemas de informação, assim como</p><p>no processo de</p><p>auditoria interna realizado pelas equipes de auditoria do pré e pós faturamento.</p><p>Este método é capaz de garantir a redução dos custos, mas também pode</p><p>garantir a qualidade na assistência prestada e a melhoria dos processos nas</p><p>instituições que souberem utilizar a ferramenta com sabedoria.</p><p>A auditoria nos proporciona a identificação de erros operacionais,</p><p>estruturais e de gestão de pessoas, possibilitando a correção dos erros para que</p><p>seja garantida a qualidade. Os pontos críticos são identificados e podem ser</p><p>melhorados através de estratégias de curto ou longo prazo.</p><p>Acredito que a disseminação da auditoria nas instituições de saúde, se</p><p>não forem focadas somente na redução dos custos, garantirão não somente uma</p><p>gestão eficiente com resultados positivos financeiros, mas também a excelência</p><p>na qualidade dos seus serviços, tornando a competitividade o seu grande</p><p>diferencial.</p><p>34</p><p>15 BIBLIOGRAFIA</p><p>Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde</p><p>Suplementar da ANS: beneficiários, operadoras e planos. Rio de Janeiro:</p><p>ANS; 2007.</p><p>Guia “ PLANOS DE SAÚDE - CONHEÇA SEUS DIREITOS” - Carência,</p><p>Urgência e Emergência, Doenças e Lesões Preexistentes. PUBLICAÇÃO:</p><p>Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.</p><p>Guia “ PLANOS DE SAÚDE - CONHEÇA SEUS DIREITOS” - Reajuste de</p><p>Mensalidade.</p><p>Portela MC, Lemos S, Barbosa PR, Murat M, Ugá MAD, Gerschman S.</p><p>Caracterização assistencial hospitalar filantrópica no Brasil. Rev. Saúde</p><p>Pública 2004; 38(6):811-818.</p><p>SENACON-MJ – Secretária Nacional do Consumidor - Ministério da Justiça:</p><p>http://portal.mj.gov.br</p><p>Ugá MAD, Barbosa PR, Lemos SML, Vasconcellos MM, Gerschman S, Portela</p><p>MC. Dimensionamento dos planos de saúde comercializados por hospitais</p><p>filantrópicos no Brasil. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz; 2004.</p>