Aula 02_ Cirurgia de dentes inclusos

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Cirurgia de dentes inclusos
‘’Os dentes impactados são aqueles que não conseguiram sua irrupção normal, não conseguindo ocupar seu lugar no arco dentário’’
‘’Os dentes inclusos incluem tanto os dentes impactados quanto os dentes em processo de irrupção’’
Um dente impactado é aquele que apresenta um impedimento mecânico para sua irrupção, já um dente incluso é aquele que está intraósseo.
Etiopatogenia
· mal posicionamento do germe dentário
· falta de espaço no arco
· presença de lesões associadas: essa é a grande preocupação do CD, pois a depender da lesão pode ser um caso delicado
· densidade dos tecidos adjacentes
Ranking da retenção dentária
· 3 molar inferior
· 3 molar superior
· caninos superiores
· supranumerários
· PM inferiores
· Incisivos centrais superiores
Diagnóstico
Vem com a falta do dente em boca, está em época de ter tal dente em boca, mas ele não está em boca, o que pode ter acontecido agenesia ou dente incluso?
Perguntas que podem ser feitas: você teve cárie neste dente? já sangrou sentiu gosto salgado na boca (indicando a presença de secreção purulenta)? Já inchou? 
	Antes de realizar a cirurgia de um dente incluso é necessário realizar a sua localização: Métodos de localização- o ideal seria uma tomografia, entretanto há casos (p. ex. pacientes da faculdade que não apresentam melhores condições financeiras) pode ser feita exame periapical e ser realizado a técnica de Clark para determinação da localização V ou P. A tomografia possibilita um maior conforto de diagnóstico e decisão de tratamento, além de atuar como documentação.
Problemas relacionada a dentes inclusos
	Nem sempre esses dentes apresentam necessidade de remoção, as indicações são:
· lesão de dentes vizinhos: um germe em processo eruptivo estando incluso pode enviar a informação, caso tenha contato com a raiz do permanente que está em caminho, de reabsorção
· formação de cistos e tumores: mais comum 2 e 3 décadas de vida
· Um cisto pode gerar enfraquecimento da estrutura óssea, levando à fratura. 
· pacientes na predisposição de fratura da mandíbula: a fratura pode ocorrer durante o procedimento cirúrgico devido a força executada (entretanto os professores não acreditam na relevância do ponto
Classificação e planejamento cirúrgico
 PROVA
· Winter: Em relação ao 2 molar vertical, horizontal, mesioangular e distoangular. É mais utilizada.
· Pell e Gregory: classe I, II ou III, e A, B ou C (imagem)
Desinclusão cirúrgica- ortodônticas: Remoção cirúrgica
Não é porque é um dente incluso que será removido, pode ser realizado uma desinclusão ou reposicionamento cirúrgico
Indicações para desilusão cirúrgico-ortodôntica
· relevância funcional (um 3° M não apresenta relevância, diferente de um canino) e/ou estética da unidade a ser desinclusão
· Viabilidade ortodôntica: transposição, ele precisa estar em uma direção que possibilite a sua movimentação, um canino invertido não apresenta essa viabilidade
Quando é canino o ideal é realizar uma incisão relaxante na região do freio, pois é uma forma de camuflar a cicatriz. A baixa rotação é ideal para a desinclusão, pois há um melhor controle da força e direção de desgaste, sem correr o risco de desgaste excessivo de osso e a destruição da coroa dentária.
1. incisão relaxante
2. descolamento
3. instrumento rotatório para expor a coroa e remover um pouco da resistência óssea
Indicações para remoção cirúrgica
· indicação ortodôntica
· impossibilidade de tratamento conservador
· tratamento de dor idiopática*
· remoção tardia mais complicada: com a idade há encurtamento do LP, compactação do osso e aumento da densidade que tornam a ostectomia mais extensa, com um pós cirúrgico mais doloroso, além disso há maiores complicações de saúde (diabetes hipertensão)
Contra-indicações para remoção cirúrgica
	São relativas:
· extremos de idade
· condição médica comprometida: é relativo, às condições podem ser controladas ou o procedimento pode ocorrer em ambiente hospitalar sob anestesia geral
· risco elevado de dano a estruturas adjacentes: fratura de mandíbula, lesão ao NAI
	Os passos cirúrgicos incluem:
1. exposição adequada da região
a. o acesso clínico é um incisão sob o rebordo, realizado pela vestibular, contornando o 2°M, a papila do 2° e 1° M e subindo pelo rebordo alveolar, fugindo do coxim medial, realizando um descolamento amplo, tem que ver osso (o afastador de Minessota descansa na lateral da mandíbula para possibilitar a visualização)
b. incisão tipo envelope
Molar inferior é esperado edema e trismo no pós-cirúrgico
2. remoção do osso- ostectomia
a. na lingual, como é uma tábua fina e o conteúdo do assoalho é muito frouxo, é necessário uma preservação da área, pois a sua inflamação gera dificuldade de deglutição ao paciente
b. o ideal é realizar a osteotomia por vestibular
c. osteotomia vestibular: a dica é quando realizar o procedimento toda a coroa do dente deve ser visualizada, além disso a profundidade deve ser suficiente para que ela esteja sangrante, significando que atingi osso medular, garantindo melhor eficiência da remoção, para isso e confeccionado uma canaleta
d. é contornada a vestibular e a distal
e. Os instrumentos de baixa rotação são menos agressivos, não jogando ar no tecido e esquentam menos o osso, já com a alta rotação o procedimento é mais rápido
3. divisão do dente- odontosecção
a. dente distoangular: separação das raízes e remoção como se fosse dois PMs, ou separar a coroa para conseguir espaço para remoção das raízes por etapas (dente horizontalizado) 
4. remoção do dente- exérese exodontia
a. exérese com extratores e, no caso de raízes, após a odontosecção, alavancas Heidelb Ink ou descolador de Molt com movimentos delicados
b. o apoio na mesial com movimento de roda onde empurrar o dente para trás e para cima, para remoção
5. manobras de síntese- curetagem (em especial do folículo pericoronário), regularizar a parte óssea, higienizar o alvéolo e suturar
a. tratamento da cavidade com lima para osso(para regularização), curetas e irrigação abundante com soro fisiológico; avaliar com cuidado se há folículo na cavidade, para prevenir a formação de cistos
b. pode ter acúmulo de pó do osso no alvéolo que pode gerar dor e pequeno aumento de volume na região, em decorrência desse problema pode ser utilizado o descolador de Molt para remover qualquer estrutura (o Molt pode vir com o material semelhante a uma areia), ele é utilizado através de movimento de raspagem no vestíbulo antes de suturar 
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