cirurgia complexa

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Princípios de cirurgia complexa
· RETALHOS CIRÚRGICOS: A palavra retalho indica uma área de tecido que será cirurgicamente movida de um local do corpo para o outro ou temporariamente movida para melhorar o acesso cirúrgico. Ele consiste em uma parte do tecido mole que: 
1. é delimitada por incisão cirúrgica.
2. contém seu próprio suprimento sanguíneo.
3. possibilita o acesso cirúrgico aos tecidos moles profundos.
4. pode ser recolocado na posição original
5. é mantido com sutura.
➢ Parâmetros para o delineamento dos retalhos cirúrgicos
1. A base do retalho deve ser mais larga que a margem livre, a fim de preservar o provimento sanguíneo adequado ou o tecido pode ficar necrosado.
2. Devem ser do tamanho adequado para obter boa visualização e para haver acesso adequado do instrumental necessário para execução da cirurgia.
3. O retalho deve ser mantido fora do campo de visão do cirurgião, utilizando um afastador que deve se apoiar em osso sadio/ que se mantém intacto após o término do procedimento, cerca de 6 a 8mm distante do defeito ósseo criado pela cirurgia. Além disso, o afastador deve segurar o retalho sem tensionar-lo
4. A incisão relaxante pode ser bilateral ou unilateral (retalho triangular).
5. O retalho deve se estender um dente anterior e um dente posterior ao objetivo cirúrgico.
6. Deve-se delinear o retalho para evitar lesão a estruturas vitais na área da cirurgia. As duas estruturas mais importantes que podem ser prejudicadas estão localizadas na mandíbula: são o nervo lingual e o nervo mentoniano. Ao fazer incisões na região posterior da mandíbula, principalmente na região de 3° molar, já que o nervo lingual está aderido a região lingual da mandíbula. Essa incisão pode resultar na secção do nervo lingual, como consequência anestesia prolongada ou permanente de parte da língua. A cirurgia em região apical de pré-molares mandibulares deve ser cuidadosamente planejada para evitar lesão no nervo mentoniano, nesse caso, convém incisões tipo envelope, se possível, as incisões relaxantes devem ser ou bem anteriores ou posteriores ao local de onde o nervo sai da mandíbula.
 
 
*O retalho em mandíbula para 3° molares, devem ser feitos em direção vestibular, devemos sempre lembrar que a mandíbula se abre posteriormente e devemos sempre seguir o desenho da mandíbula. 
7. Os retalhos relaxantes raramente põem em risco estruturas vitais, entretanto incisões relaxantes podem devem ser evitadas em região de posterior do palato devem ser evitadas, pois elas normalmente afetam a artéria palatina maior dentro do tecido, resultando em sangramento pulsátil que pode ser difícil de publicar.
8. A incisão relaxante não deve ser feita em região de papila e sempre se deve dar prioridade para começar a incisão na palatina dos dentes, principalmente em região estética.
9. A incisão usada para alcançar o ápice radicular é a semilunar. Ela evita traumatismo na papila e a margem gengival, mas dá acesso limitado, é indicada para cirurgia periapical de extensão limitada. Utiliza-se fio de seda para suturar esse retalho
10. Uma incisão útil no palato é a incisão em Y, é útil para acesso cirúrgico ao palato ósseo para a remoção de torus palatino.
· PRINCÍPIOS DE SUTURA: Uma vez concluído o procedimento cirúrgico e com a ferida irrigada e desbridada, o dentista deve retornar o retalho a sua posição original ou em uma nova posição com suturas. As suturas desempenham diversas funções, são elas:
· 1. Aproximar as bordas da ferida e manter o retalho na posição desejada.
· 2. Quanto mais precisa for a incisão e quanto menor o traumatismo infringido as margens da ferida, maior a probabilidade de cicatrização por primeira intenção.
· 3. Suturas superficiais auxiliam na hemostasia. Se tecido profundo estiver sangrando, a superfície mucosa ou a pele, não deve ser fechada, pois pode resultar na formação de hematoma.
· 4. O tecido nunca deve ser suturado muito apertado ao se tentar obter hemostasia em um alvéolo sangrante, pois pode causar necrose no tecido.
· 5. Ajudam a segurar o retalho de tecido sobre o osso, pois o osso que não está recoberto por tecido mole se torna não vital e requer um tempo excessivamente longo para cicatrizar.
· 6. Ajudam na manutenção do coágulo sanguíneo no alvéolo dental.
· 
· 7. Quando um retalho tipo envelope é reposicionado em seu local correto, ele é mantido no lugar com suturas colocadas através das papilas.
· 
· 8. Se o retalho triangular for utilizado, o término da incisão deve ser fechado separadamente. Em geral, duas suturas são necessárias para fechar o termo vertical adequadamente. Coloca-se a primeira sutura no término oclusal da incisão relaxante vertical (1). As papilas são então suturadas sequencialmente (2, 3), e, por fim, se necessário, a parte superior da incisão relaxante é suturada (4).
· PRINCÍPIOS E TÉCNICAS PARA EXTRAÇÃO ABERTA: A técnica de extração aberta usada com prudência pode ser mais conservadora, causar menos problemas operatórios e ser mais rápida que uma extração fechada. 
→ INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO ABERTA
1. Considerar fazer uma extração cirúrgica aberta quando houver a possibilidade de empregar força excessiva para extrair um dente, que pode resultar na fratura do osso, da raiz do dente ou de ambos. Técnicas de extração com fórceps, que requerem grande força, podem resultar não apenas na remoção do dente, mas também de grandes quantidades de osso adjacente e, ocasionalmente, do assoalho do seio maxilar. A perda óssea pode ser menor se um retalho de tecido mole for descolado e uma quantidade apropriada de osso for removida.Sendo assim, o dentista deve optar por fazer um extração aberta após tentativas iniciais de extração com fórceps terem falhado, então ao invés de aplicar mais força, ele deve escolar o tecido mole, seccionar o dente, remover osso, se necessário e extrair o dente. 
2. Se a avaliação pré-operatoria revela que o paciente tem osso espesso ou denso, sobretudo na amina vestibular, a extração aberta deve ser considerada. Pacientes jovens têm osso mais elástico e mais passível de expansão com força controlada, enquanto os mais velhos costumam ter osso mais denso e mais calcificado, menos provável de causar expansão adequada durante a luxação do dente. Em pacientes idosos, o osso denso necessita de ainda mais precaução. 
3. Pacientes que tem coroas clínica muito pequenas com evidência de bruxismo, é provável que os dentes sejam cercados por osso denso e espesso com forte inserção do ligamento periodontal.(anquilose)
4. Raízes radiculares com hipercementose. Tentar extrair com fórceps pode causar fratura da raiz ou do osso vestibular.
5. Raízes muito divergentes aumentam a possibilidade de fratura do osso, raiz ou ambos. Isso é muito comum em 1MS. Dilacerações ou curvaturas em formato de gancho no dente, também são difíceis de remover sem fraturar uma ou mais raízes.
6. Dentes com coroas com cárie extensas, com grande restaurações de amálgama ou molares tratados endodonticamente, pois apesar do fórceps agarrar primariamente a raiz, uma arte da força vai para coroa, essa pressão pode causar a quebra da coroa do dente.
7. Presença de fusões radiculares
8. Molares decíduos com raízes abraçando a coroa do dente permanente
9. Remoção de lesões periapicais
→ CONTRAINDICAÇÕES:
1. Raizes residuais assintomática com polpa vital
2. Risco x benefício
3. deslocamento de raiz para o seio maxilar (1MS)
4. Risco de injúria nervosa
5. Pacientes idosos
6. pacientes com quadro de saúde complexa
· TÉCNICAS DE EXTRAÇÃO ABERTA EM DENTES UNIRRADICULARES: 
1. Providenciar visualização adequada e acesso pelo deslocamento de um retalho mucoperiosteal suficientemente grande. Normalmente retalho tipo envelope estendido em dois dentes anteriores e um posterior ao que sera removido é o bastante.
2. Avaliar a necessidade de remoção de osso. Se optar pela remoção do osso, ele deve ser removido aproximadamente metade ou ⅔ do comprimento do dente. Essa quantidade de remoção óssea reduz bastante a quantidade de força necessária para deslocar o dente e tornarrelativamente fácil.
· TÉCNICA DE EXTRAÇÃO ABERTA EM DENTES MULTIRRADICULARES: A mesma técnica para dentes unirradiculares pode ser utilizada, a maior diferença é que o dente pode ser dividido em 2 ou 3 partes unirradiculares.
1. A remoção do 1MI com a coroa intacta costuma ser feito dividindo o dente na direção vestibulolingual. Uma incisão tipo envelope também é feita para se obter acesso ao local e proteger o tecido mole da broca. Uma vez selecionado o dente, deve ser luxado com alavancas retas tratado como um pré molar inferior sendo removido com o fórceps universal inferior,
OBS: quando for seccionar o dente, não cortá-lo até o final para a broca não encostar no tecido mole. Deve-se colocar a alavanca no corte feito com a broca e terminar de fraturar o dente.
2. Em molares maxilares que possuem 3 raízes, eles devem ser divididos em 3 partes, secciona-se as duas raízes mandibulares e a palatina. Se a coroa estiver intacta pode-se seccionar as raízes vestibulares e a palatina é removida com a coroa, ou se preferir pode remover a coroa e seccionar as raízes separadamente em formato de “Y”.
· REMOÇÃO DE FRAGMENTO DE RAIZ E ÁPICES RADICULARES
1. Uma vez ocorrida a fratura, o paciente deve ser reposicionado para que haja visualização adequada (com iluminação apropriada), irrigação e aspiração. O alvéolo do dente deve ser irrigado vigorosamente e aspirado com uma ponta de aspiração pequena, pois o fragmento de dente solto pode ser irrigado para fora do alvéolo.
2. Se a técnica de irrigação e aspiração não for bem-sucedida, o próximo passo é movimentar o ápice da raiz com uma alavanca apical.Insere-se a alavanca apical no espaço do ligamento periodontal e joga-se a raiz para fora do alvéolo. Não se deve aplicar força em excesso na alavanca apical, seja apical ou lateralmente. Uma força apical excessiva pode resultar em deslocamento do ápice da raiz para dentro de outras localidades anatômicas, como o seio maxilar.
 
3. Se a técnica fechada não for bem-sucedida, existem 2 técnicas principais para remover ápices de raízes. A primeira é simplesmente uma extensão da técnica descrita para a remoção cirúrgica de dentes unirradiculares. Um retalho de tecido mole com incisão relaxante é descolado e retraído com elevador periosteal. Remove-se o osso com uma broca para expor a superfície vestibular da raiz do dente. A raiz é retirada por vestibular através da abertura com uma pequena alavanca reta. Irriga-se a ferida, e reposiciona-se e sutura-se o retalho
 
 *Se a raiz não puder ser recuperada por técnicas fechadas, descola-se o retalho de tecido mole e remove-se o osso que cobre o dente com uma broca. B. A alavanca reta pequena é usada para luxar a raiz vestibular, colocando-a no espaço do ligamento periodontal palatino
A segunda técnica é uma modificação da primeira, que é chamada de janela aberta. Ela pode ser realizada para extrair o fragmento de raiz sem remoção excessiva de osso vestibular que cobre o dente. Nessa técnica descola-se um retalho de tecido mole tal como na primeira abordagem e localiza-se na área apical do fragmento da raiz. Usa-se uma broca dental para remover o osso que recobre o ápice do dente, expondo o fragmento. Uma alavanca apical ou reta, é inserida na janela ou guia o fragmento para fora do alvéolo. A técnica de retalho preferida é a retangular em razão da necessidade de exposição excessiva das áreas apicais. Indica-se essa técnica quando o osso vestibular deve ser deixado intacto, como na remoção de pré-molares maxilares para fins ortodônticos.
· JUSTIFICATIVA PARA PERMANÊNCIA DE FRAGMENTOS DE RAIZ: Quando o ápice de uma raiz fratura e técnicas fechadas de remoção não obtém sucesso, e quando a técnica aberta pode ser excessivamente traumática, o dentista pode considerar deixar o ápice da raiz no lugar. Porém o profissional deve pesar os benefícios x riscos da cirurgia. Três condições devem existir para que um fragmento de raiz seja deixado no alvéolo. 
1. O fragmento deve ser pequeno, não maior que 5mm.
2. A raiz deve estar profundamente inserida no osso e não superficialmente, para evitar reabsorção óssea subsequente por exposição da raiz do dente e interferência com qualquer prótese que será construída sobre a área edêntula.
3. O dente envolvido não deve estar infectado, nem deve ter lesão periapical. Isso diminui a probabilidade de que infecções subsequentes sejam resultado do abandono da raiz nessa posição.
A raiz deve ser removida quando:
1. O risco mostra-se muito grande se a remoção da raiz do dente causar destruição excessiva do tecido circundante, ou seja, se quantidades excessivas de osso forem removidas para recuperar a raiz.
2. Se a remoção do dente puser em risco estruturas importantes, mais comumente o NAI no forame mentoniano ou ao longo do canal alveolar inferior. Se a recuperação criar uma anestesia permanente ou até mesmo temporária prolongada.
3. Se os riscos sobrepõem os benefícios nas tentativas de recuperação, o fragmento pode migrar para espaços teciduais ou para dentro do seio maxilar. As raízes mais frequentemente deslocadas para o seio maxilar são as dos molares superiores. Se a radiografia pré-operatória mostra que o osso é fino sobre as raízes do dente e que a separação entre os dentes e o seio maxilar é pequena, um cirurgião-dentista prudente pode escolher deixar um pequeno fragmento, em vez de arriscar deslocá-lo para dentro do seio maxilar.
OBS: Se o cirurgião-dentista escolher deixar um ápice da raiz no lugar, convém contemplar um protocolo específico. O paciente deve ser informado de que, no julgamento do dentista, deixar a raiz em sua posição fará menos mal do que a cirurgia necessária para removê-la. Além disso, a documentação radiográfica da presença e da localização do ápice da raiz deve ser feita e mantida no prontuário do paciente. O fato de que o paciente foi informado sobre a decisão de deixar o ápice da raiz deve ser anotado na ficha médica. Além disso, o indivíduo deve ser chamado para algumas consultas periódicas durante o ano seguinte para acompanhar as condições dessa raiz. O paciente deve ser instruído a entrar em contato com o cirurgião-dentista imediatamente se algum problema se desenvolver na área da raiz retida.
· Sequência de cirurgia:
1. Planejamento (exame clinico, radiografia, anamnese)
2. Confecção de retalho
3. Osteotomia/odontosecção e esposição radicular
4. Exodontia
5. Cuidados com a ferida cirurugica
6. Sutura 
· Múltiplas extrações:
⟹ Sequência de extração: Em geral, dentes maxilares devem ser extraídos primeiros, pois a infiltração anestésica é mais rápida, durante o processo de extração resíduos como partes de amálgama, coroas fraturadas, pedaços de ossos podem cair no alvéolo de dentes inferiores se a extração de dentes mandibulares for feita primeiro.
Normalmente, a extração múltipla começa com a extração dos dentes posteriores, isso possibilita o melhor uso da alavanca dental para luxar e dar mobilidade aos dentes. O dente mais difícil de remover ( canino) deve ser removido por último, a remoção dos dentes em cada lado enfraquece o alvéolo dental nos lados mesial e distal desses dentes então a sua extração subsequente é feita mais rapidamente. 
Ex: Se os dentes nos quadrantes maxilares e mandibulares esquerdos precisarem ser extraídos, recomenda-se a seguinte ordem: (1) dentes maxilares posteriores; (2) dentes maxilares anteriores, deixando o canino; (3) caninos maxilares; (4) dentes mandibulares posteriores; (5) dentes mandibulares anteriores, deixando o canino; e (6) caninos mandibulares.
· COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA ORAL PERIOPERATORIAS
1. Lesão do nervo
2. Hemorragia
3. Fratura óssea
4. Corpo estranho
5. Fratura de instrumento
6. Infecção
7. Necrose
*PERIOPERATORIO: Ocorre no periodo que envolve a cirurgia
MANEJO DE PACIENTES PÓS EXODONTIA
EMERGENCIA X URGENCIA
	Evento inesperado
	 Evento inesperado
	Risco imediato à vida
	Sem risco imediato à vida
	Lesões irreparáveis
	Lesões reparáveis
	Pede atendimento imediato
	Requer pronto atendimento· Emergencias odontologicas x medicas
 IMPERICIA X IMPRUDENCIA
· Imperícia: Falta de técnica para realizar certa atividade.
· Imprudência: Falta de cautela, cuidado, falta de atenção por algo que deveria prever mas não previu.
· PERIOPERATÓRIOS
1. Fraturas de coroa e restaurações
2. Extração do dente errado
3. Lesões de tecido moles ( mucosa jugal, palato, comissuras labiais, lábios): Rompimento de um retalho mucoso ( quando o retalho “lasca” durante a cirurgia, normalmente, retalho envelope), ferida por perfuração por instrumental, queimadura ou abração de tecido mole quando o uso da broca queima ou o atrito da rotação lesiona o paciente.
4. Fraturas do processo alveolar (movimentos abruptos, força exagerada, falta de percepção cirúrgica, fratura da tuberosidade maxilar)
5. Graves complicações
6. Implicações na retenção de próteses totais
7. Pneumatização do seio maxilar
8. Força excessiva ( fratura de instrumentos cirúrgicos, instrumentos de baixa qualidade)
9. Fratura mandibular
· Luxação da ATM: Paciente relata que a boca não está encaixando. Pacientes idosos não sentem, prestar atenção
· Causas:
1. Tendência a luxação recidivante
2. Procedimentos longos
3. Força excessiva - 3° molar
4. Pacientes com abertura de boca limitada
· É NECESSÁRIO QUE APÓS A EXODONTIA, O DENTISTA PEÇA PARA O PACIENTE ABRIR E FECHAR A BOCA PARA VERIFICAR SE EXISTE ASSIMETRIA FACIAL E DESOCLUSÃO DOS DENTES.
· Em pacientes com histórico de luxação da Atm devem utilizar bloco de mordida e sempre apoiar a mandibula do paciente, principalmente em extração de dentes mandibulares
· É NECESSÁRIO FAZER A MANOBRA DE REDUÇÃO DA ATM ASSIM QUE IDENTIFICAR A LUXAÇÃO, POIS SE PASSAR MUITO TEMPO O PROCEDIMENTO SÓ PODERÁ SER FEITO EM CENTRO CIRÚRGICO.
· MANOBRA DE REDUÇÃO IMEDIATA: O dentista segura a cabeça do paciente, enrola os polegares com gaze e os apoia na parte vestibular dos molares, onde o osso é mais proeminente e faz o movimento para baixo, para tras e para cima.
· A assimetria unilateral causada pela luxação da ATM, tente a ficar assimétrico para o lado sadio. ]
· Assim que a redução da ATM for feita, o porteocolo é:
1. Prescição de antiinflamatorio, relaxante muscular ( dorflex ou Torsilax)
2. Colocar atadura em torno da cabeca do paciente
3. Pedir para o paciente evitar abrir totalmente a boca por 4 a 6 semanas
4. Alimentação pastosa
· Fratura de instrumentais cirúrgicos e complicações em cirurgia oral.
· As brocas cirúrgicas devem ser utilizadas de 3 a 5x para evitar fratura do instrumento.
· Utiliza-se a peça reta para cortar osso e para cortar dente a alta rotação, pois o ar da alta rotação não é estéril e pode causar injúrias ao paciente.
· 
· CONTROLE DE SEQUELAS PÓS-OPERATÓRIAS: 
1. Hemorragia: A manobra inicial para conter o sangramento pós cirúrgico é a colocação de uma gaze dobrada diretamente sobre o alvéolo, o paciente deve ser orientado a morder firmemente a gaze por, no mínimo, 30 seg sem mastigá-la.