Aula 2_ Biópsia

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<p>Biópsia</p><p>Fundamentos e métodos de coloração auxiliares</p><p>Foi introduzida na linguagem médica em 1979, onde era usada inicialmente para visualizar lesões visíveis de pele</p><p>Definição:</p><p>Remoção de um tecido de indivíduo vivo para exame de diagnóstico. Um tempo: ato cirúrgico</p><p>Remoção de um tecido de indivíduo vivo para exame diagnóstico e histológico. Apresenta dois tempos: ato cirúrgico + exame histopatológico. É a melhor opção uma vez que é conseguida a avaliação do quadro clínico.</p><p>A biópsia é um exame complementar ao exame clínico no diagnóstico, mas não o substitui</p><p>Nem toda lesão tem diagnóstico final anatomopatológico</p><p>Indicações</p><p>· lesões que não puderam ser diagnosticadas por outros métodos</p><p>· determinar se a exérese da lesão foi adequada</p><p>· confirmação de um tumor maligno em classe</p><p>· reconhecimento de malignidade</p><p>· nas erosões e úlceras que não apresentarem tendências a cicatrização no período de duas semanas;</p><p>· nas lesões cancerizáveis: lesões brancas e vermelhas (leucoeritroplásicas);</p><p>· nas lesões pigmentadas: negras, azuis e castanhas quando não for possível estabelecer o diagnóstico clinicamente;</p><p>· nas vesículas e bolhas;</p><p>· em todo nódulo ou nódulos de crescimento rápido;</p><p>· nas lesões ósseas uniloculares e multiloculares com aspecto radiolúcido, radiopaco ou misto que não foram passíveis de serem diagnosticadas através do exame clínico e dos exames imagiológicos;</p><p>· em lesões suspeitas de cisto, para confirmação do tipo histológico e conseqüentemente propor o melhor tipo de tratamento para cada caso;</p><p>· nas lesões ósseas expansivas dos maxilares;</p><p>· lesões com resultado citológico classes 111, IV ou V de papanicolau, para confirmar a presença de lesão maligna.</p><p>Contra-indicações</p><p>Estas são relativas e quase sempre dizem respeito ao estado geral ou condição local do paciente. Essas condições devem ser sempre ponderadas no diagnóstico clínico:</p><p>· Pacientes diabéticos descompensados</p><p>· Cardiopatas que fazem uso de derivados cumarínicos e AAS</p><p>· doenças hematológicas</p><p>· Imunossuprimidos</p><p>· Hipertensão arterial severa</p><p>· Localmente: lesões vasculares centrais e periféricas, como hemangiomas</p><p>É necessário a realização de uma intervenção médica anteriormente ao exame.</p><p>Citologia esfoliativa x biópsia</p><p>O citodiagnóstico é um exame complementar baseado na análise dos aspectos microscópicos individuais de células, é aplicado na odontologia para o diagnóstico do carcinoma espinocelular, triagem precoce de câncer e de lesões cancerígenas, diagnóstico de lesões extensas e múltiplas.</p><p>É indicada para quando o paciente se negar a realizar a biópsia. O material é fixado com solução de álcool-éter a 70% ou fixador spray. Útil para diagnóstico de doenças vesicobolhosas, de origem infecciosa (herpes), hipersensibilidade (eritema polimorfo), auto imunes (pênfigo e penfigóide)</p><p>De acordo com o método de coleta, o material a ser examinado pode ter as seguintes denominações:</p><p>· citologia esfoliativa, o material é coletado por swabs através de raspagem da superfície mucosa, o material deve ser distribuído imediatamente em lâminas de vidro em forma de esfregaço</p><p>· citologia abrasiva,</p><p>· citologia por aspiração com agulha fina, ocorre uma aspiração sob pressão negativa com uma agulha de calibre fino, destinado para lesões profundas, o indicado é utilizar ultrassom para guiar o procedimento.</p><p>· citologia por punção aspirativa, utiliza o mesmo princípio que o procedimento anterior, com a alteração de calibre da agulha, destinado a lesões intra ósseas ou císticas.</p><p>· citologia por imprint,</p><p>· citologia de base líquida.</p><p>Classificação dos possíveis resultados de uma citologia esfoliativa:</p><p>· Classe 0: material insuficiente/ inadequado</p><p>· Classe 1: célula normal</p><p>· Classe 2: célula atípica sem evidência maligna</p><p>· Classe 3:célula sugestiva de malignidade</p><p>· Classe 4:célula fortemente sugestiva de malignidade</p><p>· Classe 5: conclusiva de malignidade</p><p>A classe 3 e o 4 requerem a realização de biópsias para avaliação mais criteriosa, a 5 também para diagnosticar o tipo de malignidade</p><p>Tipos:</p><p>incisional: quando se remove apenas parte da lesão, ou seja, apenas uma pequena porção da lesão é removida para avaliação. Nestes casos, deve-se eleger a área mais representativa da lesão para auxiliar na elucidação diagnóstica. Indicada para lesões extensas ou múltiplas.</p><p>excisional: : neste tipo de biópsia, remove-se a lesão como um todo, devido às pequenas dimensões que apresenta, ou ainda quando, no transoperatório, a lesão mostrar características próprias ou sinais patognomônicos que justifiquem sua remoção por completo.</p><p>Métodos dependem da localização anatômica, podem ser:</p><p>· punção</p><p>· por agulha fina: feita em cavidades, aspiração de células da lesão</p><p>· core biópsia: se difere da anterior devido a espessura da sonda, remove também um pedaço do tecido, guiado por ultrassom, usado na biópsia de glândulas salivares</p><p>· punch:a parte ativa do cilindro é pressionada contra a área, vai sendo realizado um movimento de 1/4 de volta para um lado, seguido do mesmo movimento para o lado oposto, ele é então retirado, com uma pinça (sem dentes) o tecido é segurado e é realizado o corte.</p><p>· fórceps: região posterior de língua ou de faringe, ele corta o fragmento do tecido, a parte ruim é que ele lacera as bordas da lesão</p><p>· cureta: usada em lesões cavitárias, ocorre a curetagem do tecido</p><p>· bisturi: a mais empregada, faze-se o uso de lâmina 15, 15C e 11, o procedimento é precedido por anti-sepsia extra e intra-bucal, anestesia e excisão com auxílio do bisturi</p><p>Avaliação pré operatória</p><p>· história médica</p><p>· Avaliar se a lesão em questão realmente irá necessitar de exame histológico, pode ser apenas uma manifestação oral de uma patologia sistêmica</p><p>· história específica da lesão: tempo (é de extrema importância para o diagnóstico da lesão), mudança de tamanho, mudança de características (antes era um nódulo, depois tornou-se uma úlcera, pode ser por conta de trauma), sintomas associados (dor, febre, rubor- uma patologia maligna para causar tais sintomatologias estão em um estágio bem avançado), sintomas constituintes, razão para a lesão (existia um trauma naquela região, qual o histórico de trauma, tentar encontrar um causador)</p><p>· Inspeção: local, características físicas da lesão (descrição de lesão fundamental), tamanho e forma (disseminada, circunscrita), quantidade.</p><p>· Exame clínico completo: superfície, cor, limites, consistência, pulsação (lesão vascular), linfonodos (deve ser apalpada obrigatoriamente sempre que houver suspeita de malignidade, a presença de resposta inflamatória exacerbada ou infecciosa após o procedimento de biópsia pode representar uma resposta ao procedimento e não a lesão propriamente dita)</p><p>· Exames laboratoriais: solicitado em situações específicas, para auxiliar no diagnóstico ou para avaliar se o paciente pode fazer o procedimento de biópsia em ambulatório ou em outros ambientes</p><p>· hemograma</p><p>· avaliação da coagulação</p><p>· bioquímica do sangue</p><p>· enzimas e hormônios</p><p>· Exame de imagem: atuam dando suporte no diagnóstico de lesões em tecido duro, e para lesões de tecido mole se estiverem próximo de artérias</p><p>· Interconsultas: sempre que houver dúvidas sobre um diagnóstico será necessário solicitar uma avaliação de outros profissionais, seja da mesma área de formação ou da mesma região de interesse para a área cirúrgica</p><p>Técnicas de biópsia</p><p>· A escolha do ambiente: irá depender da característica da lesão e da resposta/condição do paciente, pode ser: ambulatorial ou hospitalar. Ex. paciente apresenta uma hiperplasia fibrosa que apresenta PA elevada em decorrência de ansiedade, pode ser feita em ambiente hospitalar sob anestesia geral</p><p>· Assepsia do ambiente</p><p>· Preparo do paciente: antissepsia intra (clorexidina a 0,12 % ou 0,2%) e extraoral (clorexidina a 2%)</p><p>· Bloqueios:</p><p>· bloqueios regionais: são idealmente preconizados ao invés de infiltrativas regionais, que pode infiltrar a lesão e gerar distorção da arquitetura do tecido, além disso o bloqueio regional permite que caso a margem da biópsia precise ser aumentado há segurança para realizá-la</p><p>·</p><p>infiltrativas: feitas quando os bloqueios são contra indicadas e devem ser realizadas 1 cm além da margem da lesão</p><p>· Diérese: incisão e afastamento do tecido para facilitar o acesso à lesão</p><p>· Exérese: remoção da lesão ou de parte dela</p><p>· Hemostasia: controle do sangramento por compressão</p><p>· Síntese: aproximação das bordas da lesão , para proporcionar cicatrização por 1ª intenção</p><p>· O material removido deve ser imediatamente colocado na solução fixadora de formol a 10%. Ele é obtido na cc de 37%, sendo necessário realizar o procedimento abaixo:</p><p>Indicações de biópsias excisionais</p><p>· apresenta como vantagem a possibilidade de avaliação, pelo patologista, da lesão inteira e não apenas uma parte dela</p><p>· lesões pequenas</p><p>· ausência de possibilidade de danos a estruturas anatômicas nobres</p><p>· suspeita de benignidade:</p><p>· quando o tratamento para a suspeita clínica e cirúrgica</p><p>· lesões pigmentadas e vasculares (feita pelo motivo de evitar hemorragias, uma vez que os vasos ligados a ela serão pinçados em ambos os lados interrompendo o fluxo)</p><p>Contraindicações</p><p>· possibilidade de danos a estruturas anatômicas nobres</p><p>· necessidade de conhecimento histológico da lesão: para que seja possível identificar o que será feito posteriormente, não sendo necessariamente uma cirurgia, pode ser uma punção, curetagem, ressecção marginal, essa característica possibilita a diminuição da agressão ao tecido</p><p>· suspeita de malignidade</p><p>· quando o tratamento para a suspeita clínica não é cirúrgica</p><p>Técnica:</p><p>É feito um fusion, o comprimento da biópsia deve ser duas vezes o tamanho da lesão com o bisturi é feita a inclinação para a base da lesão abaixo de tecido sadio, deve pegar a lesão inteira.</p><p>Exemplos: lesões pequenas na mucosa é realizado a infiltração, em lesões pedunculada não é necessário aprofundar muito, e sim remover a base, Lesões médias com suspeita de malignidade, 	Lesões grandes com suspeita de benignidade</p><p>Só comece a fazer a biopsia se souber como suturar: cada tecido deve ser suturado de uma forma, ex. em lábio será suturado pele suturada com pele, vermelhão do lábio com vermelhão do lĺabio</p><p>Excisional intraóssea é feita quando há Ausência de possibilidades de danos a estruturas anatômicas nobres</p><p>Punção aspirativa:Na PAAF é utilizada seringas de 10 mililitros, conectadas a dispositivo para obtenção de pressão negativa.</p><p>· A agulha é introduzida na lesão com a seringa em posição de repouso.</p><p>· O êmbolo da seringa é retraído, provocando a sucção na agulha.</p><p>· O aspirado é expelido na lâmina, previamente identificada com as iniciais do paciente e então é submetido à técnica de esfregaço.</p><p>· O esfregaço do material semi-sólido puncionado é elaborado com a ajuda de outra lâmina colocada perpendicularmente, que é deslizada sobre a primeira, sendo imediatamente fixadas em álcool absoluto ou a seco. (GONÇALVES et al, 2007).</p><p>lito: pedra</p><p>Lesões pigmentadas (é feita a excisional pois em toda lesão pigmentar há suspeita de melanoma, e ela deve ser removida)</p><p>Incisional</p><p>Trata-se de remoção de uma parte da lesão</p><p>Indicações:</p><p>· Lesões grandes (principalmente para saber qual a lesão que afeta o paciente para planejamento do ato cirúrgico)</p><p>· Possibilidade de danos a estruturas anatômicas nobres</p><p>· Suspeita de malignidade)</p><p>· quando o tratamento para a suspeita clínica nao e cirurgia</p><p>contra-indicações</p><p>· lesões pequenas</p><p>· possibilidade de danos a estruturas anatômicas nobres</p><p>· suspeita de benignidade:</p><p>· quando o tratamento para a suspeita clínica e cirúrgica</p><p>· lesões pigmentadas e vascular</p><p>Técnicas:</p><p>· A biópsia deve ser feita em uma parte de tecido patológico e uma parte em tecido normal</p><p>Exemplos:</p><p>· A possibilidade de tratamento não cirúrgico pode ocorrer em uma leucoplasia quando ela não apresenta nenhum grau de displasia, ex. se a lesão for muito extensa e não apresentar displasia não vale a pena lesionar o paciente de uma maneira tão agressiva</p><p>· Complementação: em lesões muito grandes são removidas três regiões para avaliação mais precisa, pois o comportamento de uma área pode ser diferente de outra</p><p>· Suspeita de malignidade: paciente com lesão de crescimento rápido, mais ou menos um mês, com deslocamento de lábio e odor fétido, foi feito uma biópsia incisional onde foi diagnosticado com lesão periférica de células gigantes</p><p>· Possibilidade de danos a estruturas anatômicas nobres: ex abriu a lesão e removeu um fragmento da lesão</p><p>· Possibilidade de danos a estruturas anatômicas nobres e suspeita de malignidade</p><p>Seleção do local da biópsia</p><p>O ideal é que seja escolhido a pior área lesionada- esquema do neville</p><p>Colorações que ajudam a definir o local da lesão azul de toluidina e lugol.</p><p>· azul de toluidina</p><p>· sensibilidade de 93,5% a 97,8% (é a possibilidade do método de descobrir uma doença em quem tem a doença); especificidade 73% (é a possibilidade de descobrir a ausência de doença em quem está doente). Com essas porcentagem há a probabilidade de falso positivo e negativo</p><p>Técnica:</p><p>· 1 limpar com ácido acético a região</p><p>· aplica o azul de toluidina por 1 min</p><p>· bochecho com água</p><p>· rinsagem com ácido acético, significa que será passada uma gaze por cima para remoção do excesso, a fricção não pode ser demasiadamente vigorosa para não comprometer a avaliação</p><p>· apresenta tropismo por material nuclear, apresentam afinidade por regiões onde ocorrem maiores níveis de divisão celular, essas regiões são características de áreas com potencial displásico, dessa forma, são áreas que se coram fortemente</p><p>· lugol</p><p>· composição:</p><p>· não apresenta tropismo por material nuclear, e sim por glicogênio (uma célula em multiplicação nuclear apresenta um menor armazenamento de glicogênio pois está em processo de multiplicação descontrolada, por esse motivo a área é a menor corada)</p><p>· 1- enxague com xarope de carbocisteína (utilizado para remover o muco do tecido)</p><p>· 2- enxaguar com soro fisiológico</p><p>· 3- aplica o lugol por 1 min</p><p>· 4- enxaguar com soro fisiol</p><p>Essas etapas serão repetidas até a obtenção de uma coloração mais homogênea. A área de menor coloração possui um potencial displásico maior.</p><p>Cuidados</p><p>· remover sangue e outros condutos com soro fisiológico</p><p>· não dilacerar</p><p>· não cumprimir</p><p>· introdução imediatamente no frasco de vidro contendo solução fixadora, que pode ser formol 10% (desde de que tenha um volume de 10 a 20 x maior que o volume da peça)</p><p>· o tipo de formol escolhido vai depender do tipo de coloração selecionada, para coloração histoquímica, p ex., é escolhida formol tamponado</p><p>· enviar o relatório diretamente com a solicitação</p><p>Nem sempre a peça será armazenada em formol, em doenças autoimunes a peça é armazenada em nitrogênio líquido ou soro fisiológico, desde que seja encaminhado em seguida para o laboratório.</p><p>Relatório da biópsia:</p><p>· identificação do paciente: nome, documento de identificação, gênero e cor (não devem ser autodeclarados, pois têm relação direta com algumas doenças)</p><p>· Identificação do profissional</p><p>· dados pertinentes da anamnese e exame físico</p><p>· descrição detalhada da lesão</p><p>· tipo de biópsia (a ocultação de informação impossibilita o diagnóstico correto, pois o patologista pode avaliar a peça incorretamente)</p><p>· data da coleta</p><p>· o formol atua no armazenamento e no processo de endurecimento da peça preparando para a análise, para isso, será necessário um tempo específico, sendo que quanto maior a lesão maior o tempo necessário, em algumas peças muito grandes pode ser feita a secção para permitir uma ação em toda a peça</p><p>· solução fixadora</p><p>· data da entrega ao laboratório</p><p>Rótulo do frasco</p><p>· identifi do paciente: nome e doc de identificação</p><p>· local da lesão</p><p>· data da coleta</p><p>· solução fixadora</p><p>Laboratório</p><p>· macroscopia: número de peça, dimensão, coloração, consistência; cortes, ocorre a seleção da área que será avaliada</p><p>· processamento: será selecionada a área que para avaliação, o corte feito é de acordo com o exame necessário, coloração</p><p>· microscopia</p><p>image6.png</p><p>image2.png</p><p>image4.png</p><p>image3.png</p><p>image5.png</p><p>image1.png</p>