Manifestações do Pênfigo e Penfigoides

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<p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>1 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>Pênfigo foliáceo, bolhoso, vulgar e penfigoide.</p><p>→ Pênfigo vem de pemphix que significa bolha.</p><p>→ Atualmente, os pênfigos referem-se a um grupo</p><p>de doenças com comprometimento cutâneo</p><p>e/ou mucoso, que apresenta como</p><p>característica comum a presença de bolhas</p><p>intraepidérmicas.</p><p>→ São doenças bolhosas autoimunes que</p><p>produzem anticorpos contra alvos</p><p>antigênicos do desmossoma, em especial, as</p><p>desmogleínas que são glicoproteínas que</p><p>pertencem a superfamília das caderinas e que</p><p>progridem com evolução crônica e ilimitada,</p><p>com prognóstico reservado.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Eles se dividem em doenças vesicobolhosas</p><p>intraepidérmicas, como:</p><p>→ Pênfigo foliáceo clássico.</p><p>→ Pênfigo foliáceo endêmico.</p><p>→ Pênfigo vulgar.</p><p>→ Pênfigo vegetante.</p><p>→ Pênfigo paraneoplásico.</p><p>→ Pênfigo induzido por medicamentos.</p><p>E subepidérmicas, como:</p><p>→ Penfigoide bolhoso.</p><p>→ Penfigoide das membranas mucosas.</p><p>→ Herpes gestacional.</p><p>→ Dermatite herpetiforme.</p><p>→ Epidermólise bolhosa adquirida.</p><p>→ Lúpus eritematoso bolhoso.</p><p>COMPLEXO PENFINGOIDE:</p><p>→ Trata-se de um grupo de doenças que</p><p>compartilham alguns antígenos; que nem</p><p>sempre é possivelmente diferenciar nitidamente</p><p>seja clínica, epidemiológica ou histologicamente</p><p>falando, embora as bolhas sejam sempre de</p><p>localização subepidérmica.</p><p>→ É, por vezes, mandatória a imunofluorescência</p><p>para confirmação diagnóstica. Fazem parte</p><p>desse grupo: penfigoide bolhoso, penfigoide</p><p>cicatricial, penfigoide gestacional, epidermólise</p><p>bolhosa adquirida e penfigoide anti-p200, que</p><p>surgem como consequência à presença de</p><p>autoanticorpos contra componentes do</p><p>complexo de adesão da zona da membrana</p><p>basal (junção dermoepidérmica).</p><p>EPIDEMIOLOGIA GERAL</p><p>→ O pênfigo foliáceo é uma doença bolhosa</p><p>autoimune crônica da pele, que pode ser</p><p>dividido em sua forma endêmica (selvagem) ou</p><p>não endêmica (Cazenave) comum no Brasil.</p><p>→ O PÊNFIGO FOLIÁCEO ENDÊMICO, ou</p><p>FOGO SELVAGEM (tem esse nome devido a</p><p>sensação de calor e ardência característica</p><p>da doença), tem ocorrência familiar, sendo</p><p>mais comum nos adultos jovens e crianças que</p><p>vivem próximos a córregos e rios, em áreas</p><p>rurais e em algumas tribos indígenas.</p><p>→ O PÊNFIGO FOLIÁCEO NÃO ENDÊMICO foi</p><p>descrito por CAZENAVE ou clássico. É de</p><p>ocorrência universal e acomete pacientes nas</p><p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>2 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>4° ou 5° décadas de vida, sem relatos de casos</p><p>familiares.</p><p>→ O pênfigo vulgar (PV) é a dermatovirose</p><p>vesicolhosa mais grave de pênfigo, porém é</p><p>uma doença relativamente rara, ocorrendo com</p><p>maior frequência na idade adulta (depois dos 40</p><p>anos); ocasionalmente pode ocorrer na criança.</p><p>→ Na idade adulta, ambos os sexos são</p><p>atingidos igualmente, o que não ocorre antes</p><p>dos 20 anos, quando a incidência é maior no</p><p>sexo feminino (5,5:1).</p><p>→ Acomete principalmente a raça branca e judeus,</p><p>porém é uma doença universal.</p><p>→ Alguns recém-nascidos de mães com pênfigo</p><p>vulgar apresentam doença clínica e laboratorial</p><p>de forma transitória, desaparecendo alguns</p><p>meses após o nascimento, ou seja, os</p><p>anticorpos passam através da placenta.</p><p>→ O pênfigo vulgar é uma doença grave, crônica</p><p>e com períodos de remissão e exacerbação,</p><p>podendo evoluir para óbito se não for tratado.</p><p>→ Embora relativamente raro, o penfigoide</p><p>bolhoso (PB) é a bulose mais frequente, faz</p><p>parte do complexo penfigoide e o número de</p><p>casos vem aumentando em função da maior</p><p>longevidade população, assim como o uso de</p><p>maior número de medicamentos que têm o</p><p>potencial de desencadeá-lo.</p><p>→ É uma erupção que ocorre, de preferência, em</p><p>pessoas idosas (a partir da 6°) com pico nos 80</p><p>anos e sendo mais comum em mulheres,</p><p>caracterizada por bolhas subepidérmicas,</p><p>tensas, grandes, generalizadas.</p><p>FISIOPATOLOGIA GERAL</p><p>→ Essas bolhas acontecem por um processo de</p><p>acantólise que é a perda de adesão entre as</p><p>células epiteliais da camada de Malpighi.</p><p>→ Quando estão livres das forças de tensão</p><p>superficial, perdem sua configuração poliédrica,</p><p>tornando-se arredondadas, com núcleo</p><p>central e condensação periférica do</p><p>citoplasma (células acantolíticas)</p><p>→ Ocorre a produção de autoanticorpos dirigidos</p><p>contra antígenos do desmossomo, que é o</p><p>responsável pela adesão celular epitelial.</p><p>→ Os antígenos variam segundo o tipo de</p><p>pênfigo, podendo ser as desmogleínas,</p><p>desmocolinas e desmoplaquinas moléculas</p><p>constituintes dos desmossomos, incluindo a</p><p>placa desmossômica.</p><p>PÊNFIGO FOLIÁCEO:</p><p>→ A suscetibilidade tanto para a forma</p><p>esporádica como para a forma endêmica está</p><p>associada ao polimorfismo no gene da</p><p>desmogleína-1 (Dsg-1) e o polimorfismo no</p><p>gene da IL6, assim como há influência da</p><p>imunidade e a picada do inseto simulídeo.</p><p>→ A formação de lesões vesicobolhosas é</p><p>promovida pelos anticorpos IgG dirigidos contra</p><p>glicoproteínas do desmossomo.</p><p>→ Essa agressão imune gera acantólise na</p><p>camada granulosa subcórnea, já que a</p><p>desmogleína-1, alvo dos autoanticorpos (anti-</p><p>Dsg-1), está localizada, na porção superior da</p><p>epiderme.</p><p>→ E como a Dsg-1 está ausente nas mucosas,</p><p>estas não são acometidas em caso de PFE.</p><p>→ Porém, tem pessoas sadias que vivem em áreas</p><p>endêmicas que possuem autoanticorpos e que</p><p>não desenvolvem a enfermidade que é um</p><p>fenômeno denominado epítopo de</p><p>espalhamento (epitope spreading)</p><p>intramolecular ou mimetismo antigênico.</p><p>→ O epítopo de espalhamento, no caso das</p><p>doenças cutâneas, ocorre quando algum dano</p><p>tecidual causado por dermatose autoimune ou</p><p>inflamatória leva à exposição de componentes</p><p>proteicos até então não detectados pelo sistema</p><p>imunológico, causando a produção de</p><p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>3 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>autoanticorpos distintos e desencadeando</p><p>outra doença cutânea autoimune.</p><p>PÊNFIGO VULGAR:</p><p>→ A agressão epidérmica no pênfigo vulgar</p><p>resulta da ligação do autoanticorpo IgG a alguns</p><p>antígenos epidérmicos.</p><p>→ A resposta autoimune no pênfigo vulgar é</p><p>heterogênea; o principal autoantígeno é a</p><p>desmogleína 3 (pênfigo vulgar de mucosa), mas</p><p>pacientes com o quadro mucocutâneo também</p><p>tem anticorpos antidesmogleína 1 circulantes.</p><p>→ As subclasses do IgG são distintas depende do</p><p>momento clínico da doença, sendo que</p><p>pacientes com doença ativa possuem</p><p>autoanticorpos das subclasses IgG1 e IgG4</p><p>enquanto pacientes em remissão possuem o</p><p>anti-IgG1.</p><p>PENFIGOIDE BOLHOSO:</p><p>→ Há o surgimento de autoanticorpos IgG contra</p><p>antígenos da zona da membrana basal 230kDa</p><p>e 180kDa, designados como BP1Ag e BP2Ag.</p><p>→ O BP230 fica na placa do hemidesmossomo,</p><p>enquanto o BP180 é uma glicoproteína</p><p>transmembranosa.</p><p>→ O BP180 é o determinante antigênico mais</p><p>importante na doença ativa, enquanto o BP230</p><p>relaciona-se com a função de citoesqueleto e</p><p>sinalização da transição dermopidérmica.</p><p>QUADRO CLÍNICO – PÊNFIGO FOLIÁCEO</p><p>→ As lesões cutâneas vesicocrostosas que se</p><p>iniciam como bolhas superficiais que se</p><p>rompem facilmente, deixando erosões, com</p><p>escamas e crostas finas e aderentes.</p><p>→ O PFE não acomete mucosa oral, palmas e</p><p>plantas.</p><p>→ Na maioria dos pacientes, a doença tem início</p><p>gradual, com as lesões cutâneas evoluindo</p><p>durante semanas ou meses.</p><p>→ Observa-se odor característico, e a cama do</p><p>doente apresenta-se recoberta de escamas.</p><p>→ Acomete predominantemente a face, o pescoço</p><p>e a parte superior do tronco, sendo que a forma</p><p>frusta ou localizada acomete áreas</p><p>seborreicas e elas podem regredir</p><p>espontaneamente (Fase pré-invasiva).</p><p>→ O quadro pode evoluir para a forma</p><p>generalizada, tendo sua expressão máxima na</p><p>eritrodermia, ou evoluir em sua fase crônica</p><p>com lesões do tipo placas verrucosas, que têm</p><p>curso extremamente arrastado.</p><p>→ Os doentes, na sua maioria, apresentam rápida</p><p>disseminação</p><p>das lesões no sentido</p><p>craniocaudal, de forma simétrica, a assim</p><p>chamada forma generalizada invasivobolhosa</p><p>(Fase invasiva).</p><p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>4 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>Na fase eritrodérmica, são frequentes complicações</p><p>como infecções secundárias diversas.</p><p>→ Piodermites;</p><p>→ Dermatofitoses;</p><p>→ Escabiose e verrugas virais são as mais</p><p>comuns.</p><p>→ Disseminação do herpesvírus (HSV), levando a</p><p>erupção variceliforme de Kaposi;</p><p>→ Infecção viral associada.</p><p>→ Além do potencial risco de infecção secundária,</p><p>principalmente em formas disseminadas, as</p><p>lesões crônicas podem levar a desidratação e</p><p>dor importante.</p><p>→ Tardiamente, podem surgir lesões</p><p>papilomatosas, verrucosas (acantomata, lesões</p><p>verrucosas e persistentes), hiperpigmentação,</p><p>aspecto de pele de leopardo e em “salpico de</p><p>lama” (lesões amarronzadas ecrostosas no</p><p>dorso) – Forma queratósica</p><p>QUADRO CLÍNICO – PÊNFIGO VULGAR</p><p>→ Inicia-se, em mais de 50% dos casos, com</p><p>lesões exulceradas em mucosa oral, que</p><p>lembram aftas, podendo permanecer nessas</p><p>áreas por vários meses, antes do aparecimento</p><p>de lesões na pele.</p><p>→ As manifestações iniciais da doença são a</p><p>presença de lesões nas mucosas orais em 50 a</p><p>70% dos doentes.</p><p>→ As lesões podem acometer toda a MUCOSA</p><p>bucal, mas predominam na mucosa jugal,</p><p>palato e gengivas.</p><p>→ O pênfigo vulgar pode se apresentar como</p><p>gengivite descamativa.</p><p>→ Outras mucosas podem também estar</p><p>acometidas, conjuntival, nasal, faríngea,</p><p>laríngea, esofagiana, vaginal, cervical,</p><p>uretral e anal.</p><p>→ As lesões mucosas são representadas por</p><p>bolhas flácidas, que se rompem formando</p><p>erosões dolorosas que sangram facilmente.</p><p>→ As lesões orais dificultam a alimentação, com</p><p>comprometimento do estado geral e</p><p>nutricional.</p><p>→ O pênfigo vulgar evoluir para ACOMETIMENTO</p><p>CUTÂNEO (tipo mucocutâneo), com bolhas</p><p>flácidas sobre áreas de pele normal ou</p><p>eritematosa.</p><p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>5 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>→ As bolhas são frágeis e formam-se áreas</p><p>erodidas, úmidas, sangrantes, algumas</p><p>recobertas por crostas hemáticas, confluentes,</p><p>dolorosas e sem tendência à cicatrização.</p><p>→ A fricção ou pressão exercida na pele</p><p>aparentemente normal, próxima à lesão, induz</p><p>ao descolamento epidérmico (sinal de Nikolsky)</p><p>que indica atividade da doença e representa</p><p>clinicamente a acantólise ou perda de</p><p>adesão celular. Esse fenômeno, expressão</p><p>clínica da acantólise, ocorre em todos os</p><p>pênfigos.</p><p>Sinal de Nikolsky – A pele fica avermelhada, acumula-</p><p>se um fluido debaixo da pele e a ela sai com facilidade,</p><p>deixando a carne viva.</p><p>→ As lesões cutâneas podem ser localizadas ou</p><p>generalizadas, sendo comuns as lesões no</p><p>couro cabeludo, face, axilas e virilhas.</p><p>→ As lesões evoluem com discromia (hipercromia</p><p>ou hipocromia), sem cicatriz.</p><p>→ Infecção bacteriana secundária é uma das</p><p>complicações frequentes do pênfigo vulgar,</p><p>podendo ocorrer sepse e choque séptico.</p><p>→ Desnutrição e caquexia podem ocorrer.</p><p>→ Como regra, o acometimento do estado geral</p><p>no pênfigo vulgar é intenso, muito mais</p><p>acentuado do que no pênfigo foliáceo.</p><p>→ A gestação pode precipitar ou agravar o</p><p>pênfigo vulgar. No feto, pode ocorrer retardo</p><p>de crescimento, prematuridade e morte</p><p>intrauterina.</p><p>QUADRO CLÍNICO – PENFIGOIDE BOLHOSO</p><p>→ Caracteriza-se por bolhas grandes e tensas de</p><p>conteúdo claro ou hemorrágico que aparecem</p><p>sobre pele normal ou sobre lesões</p><p>eritematoedematosas urticariformes e</p><p>intensamente pruriginosas.</p><p>→ As lesões têm predileção pelas áreas flexurais,</p><p>particularmente face interna das coxas, virilha,</p><p>axilas, parte inferior do abdome, podendo</p><p>acometer todo o corpo, embora alguns doentes</p><p>possam apresentar doença de forma</p><p>localizada.</p><p>→ Pode haver comprometimento mucoso que</p><p>ocorre em cerca de 10 a 35% dos doentes,</p><p>geralmente limitado à mucosa bucal. Os lábios</p><p>são raramente acometidos.</p><p>→ Existem apresentações clínicas menos</p><p>comuns, formas urticariformes que podem</p><p>permanecer como tal longo tempo antes do</p><p>aparecimento de bolhas, formas vegetantes</p><p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>6 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>que lembram pênfigo vegetante e formas</p><p>nodulares com lesões semelhantes a prurigo</p><p>nodular que podem evoluir com aparecimento</p><p>de bolhas sobre as lesões tipo prurigo ou na</p><p>pele aparentemente normal.</p><p>→ Em crianças, as lesões atingem</p><p>preferencialmente a face, regiões palmares e</p><p>plantares.</p><p>→ Doentes com penfigoide bolhoso podem</p><p>apresentar em 50% dos casos de eosinofilia no</p><p>sangue periférico, fenômeno que pode estar</p><p>relacionado ao aumento sérico de IgE.</p><p>DIAGNÓSTICO GERAL</p><p>→ Deve ser feito por histopatologia (bolha</p><p>acantolítica), acompanhada preferencialmente</p><p>pela IFD e IFI e citologia do líquido das bolhas</p><p>(células acantolíticas), associadas à clínica.</p><p>→ Em algumas situações particulares, pode-se</p><p>solicitar sorologia para detecção de Dsg1 ou 3,</p><p>com títulos que podem estar relacionados com</p><p>a atividade da doença no PV e no PF.</p><p>DIFERENÇAS:</p><p>PÊNFIGO FOLIÁCEO:</p><p>→ A lesão do FS é caracterizada</p><p>histologicamente pela formação de bolha</p><p>acantolítica intraepidérmica alta na região</p><p>subcórnea ou granulosa.</p><p>→ Os sítios dessas bolhas coincidem com a</p><p>distribuição da DESMOGLEÍNA-1 na</p><p>epiderme, que tem maior expressão nas</p><p>camadas superiores do estrato espinhoso,</p><p>embora a Dsg-1 também esteja presente, em</p><p>menor grau, na epiderme profunda.</p><p>→ Um achado comum é o encontro de pústulas</p><p>subcórneas com neutrófilos e células</p><p>acantolíticas.</p><p>→ Imunofluorescência direta (IFD) da pele</p><p>perilesional mostra depósito de IgG e C3 na</p><p>superfície dos ceratinócitos em todos os</p><p>casos ativos, sendo mais intenso nas camadas</p><p>superiores da epiderme.</p><p>PÊNFIGO VULGAR:</p><p>→ A diferença está no antígeno detectado pelas</p><p>várias técnicas: Dsg3 de 130 kD no pênfigo</p><p>vulgar mucoso e Dsg1 e Dsg3 (160 kD e 130</p><p>kD) no pênfigo vulgar mucocutâneo.</p><p>→ O exame histopatológico evidencia clivagem</p><p>acantolítica suprabasal.</p><p>→ O exame citológico, coletado de bolha íntegra,</p><p>mostra a presença de células acantolíticas.</p><p>→ O exame de IFD, realizado na área perilesional,</p><p>demonstra autoanticorpos anti-IgG nos espaços</p><p>intercelulares da epiderme, bem como</p><p>complemento, esse depositando-se</p><p>especialmente nas camadas inferiores da</p><p>epiderme.</p><p>→ A IFI detecta autoanticorpos circulantes IgG,</p><p>evidenciando IgG intercelular.</p><p>PÊNFIGO BOLHOSO:</p><p>→ A histopatologia mostra bolha subepidérmica</p><p>com degeneração da membrana basal, com</p><p>um infiltrado celular e predomínio dos</p><p>eosinófilos.</p><p>→ A IFD apresenta depósito linear ou em faixa ao</p><p>longo da ZMB de C3 em torno de 100% dos</p><p>casos e de IgG em aproximadamente 90% dos</p><p>casos, principalmente IgG4.</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>→ Lesões mucosas: aftas, herpes, eritema</p><p>multiforme, líquen plano, doença de Behçet,</p><p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>7 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>penfigoide bolhoso e penfigoide cicatricial;</p><p>lesões cutâneas: farmacodermia, Stevens-</p><p>Johnson, eritrodermias de outra natureza</p><p>(apenas para o PF), dermatite seborreica, lúpus</p><p>eritematoso e outras doenças vesicobolhosas.</p><p>→ Do ponto de vista histopatológico, faz-se com</p><p>doença de Darier, Hailey-Hailey e de Grover.</p><p>TRATAMENTO</p><p>PÊNFIGO FOLIÁCEO E VULGAR:</p><p>→ PREDNISONA nas doses de 1 a 2 mg/ kg/dia</p><p>(dose máxima de 100-120 mg/dia), de acordo</p><p>com a gravidade da doença.</p><p>→ A eficácia da terapia é avaliada em um período</p><p>de 7 a 10 dias. E no caso PF caso não tenha tido</p><p>resposta pode entrar com triancinolona.</p><p>→ A redução do corticoide deve ser iniciada após</p><p>resolução completa das lesões e o não</p><p>surgimento de novas bolhas.</p><p>→ A dose é reduzida em 10mg a cada semana</p><p>até ser alcançada a dose de 30mg/dia.</p><p>Posteriormente,</p><p>a redução deve ser mais lenta,</p><p>5 a 10mg/mês, atingindo a dose de 10mg/ dia.</p><p>→ A retirada ocorre com diminuição de 2,5mg a</p><p>cada 1 ou 2 meses, de acordo com a evolução</p><p>clínica.</p><p>→ O tratamento pode ser suspenso 1 ano após o</p><p>uso de doses baixas diárias ou em dias</p><p>alternados, sem surgimento de novas lesões, e</p><p>com sorologia (IFI) negativa.</p><p>→ Não havendo melhora, indica-se a associação</p><p>com medicação imunossupressora (pouca</p><p>eficácia no pênfigo foliáceo) para poupar</p><p>corticosteroide. Os imunossupressores</p><p>utilizados são, primeiramente, a azatioprina na</p><p>dose de 2 mg/kg/dia.</p><p>→ Como 2° opção, utiliza-se o micofenolato mofetil</p><p>35 a 45 mg/kg/dia (dose máxima 3 g/dia).</p><p>→ A ciclofosfamida na dose de 2 mg/kg/dia é</p><p>utilizada mais raramente devido aos seus efeitos</p><p>colaterais.</p><p>→ Os doentes que não apresentam melhora</p><p>significativa podem ser tratados com</p><p>PULSOTERAPIA com metilprednisolona 1</p><p>g/dia IV em 3 a 5 dias consecutivos.</p><p>→ Pulsoterapia com ciclofosfamida IV 10 mg/kg</p><p>também pode ser indicada.</p><p>→ Imunoglobulina IV na dose total de 2 g, dividida</p><p>em 5 dias consecutivos é outra opção</p><p>terapêutica.</p><p>→ Sulfona 100 mg/dia pode ser indicada como</p><p>medicação coadjuvante à corticoterapia</p><p>sistêmica nos quadros leves ou nas lesões</p><p>mucosas resistentes.</p><p>→ Outra opção para formas resistentes é o</p><p>rituximabe – agente anti-CD20 que é</p><p>empregado na dose de 375 mg/m2/semana.</p><p>→ A plasmaférese, indicada para diminuição dos</p><p>autoanticorpos circulantes, não apresenta</p><p>resultados conclusivos em relação à eficácia.</p><p>→ A cloroquina é utilizada quando as lesões</p><p>localizam-se preferencialmente nas áreas</p><p>expostas ao sol.</p><p>→ Corticoterapia tópica pode ser indicada nas</p><p>lesões crônicas e nas crianças com formas</p><p>generalizadas e que apresentam pouca</p><p>resposta à corticoterapia sistêmica, no caso do</p><p>pênfigo foliáceo.</p><p>→ Em nosso meio, devem ser realizados exames</p><p>parasitológicos de fezes ou mesmo</p><p>tratamento para estrongiloidíase antes do</p><p>início do tratamento com corticoides e</p><p>imunossupressores.</p><p>PENFIGOIDE BOLHOSO:</p><p>→ PREDNISONA, em doses que dependem da</p><p>gravidade do quadro, variando de 40 a 80</p><p>mg/dia (0,5 a 1 mg/kg/ dia).</p><p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>8 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>→ O esquema de retirada de corticosteroide não</p><p>precisa ser tão lento quanto no caso do pênfigo.</p><p>→ Cremes de corticosteroides ultrapotentes</p><p>estão indicados nas formas localizadas.</p><p>→ Podem-se associar citotóxicos (azatioprina,</p><p>ciclofosfamida) e, nesse caso, a dose de</p><p>prednisona deve ser menor (40 mg).</p><p>→ Micofenolato de mofetila, metotrexato e</p><p>ciclosporina podem ser usados.</p><p>→ Imunoglobulina intravenosa e plasmaférese</p><p>podem ser empregadas nos casos resistentes.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Dermatologia Tropical;</p><p>2. Tratado de dermatologia;</p><p>3. Dermatologia de Azulay;</p><p>4. Dermatologia de Sampaio;</p>