TBL 5 - Dermatoses Bolhosas

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Dermatoses Bolhosas 
Introdução:
As doenças bolhosas são aquelas caracterizadas pela presença de bolhas ou 
vesículas na pele. Estas podem apresentar diferentes características de 
acordo com a região da pele em que foram formadas. 
Podem ser separadas em: 
- Genodermatoses: doenças com associações genéticas – autossômicos 
dominantes ou recessivos; sendo ela, pênfigo familiar benigno (doença 
de Hailey-Hailey), incontinência pigmentar (estágio vesiculoso), 
eritrodermia, ictiose bolhosa de Siemens e epidermólises bolhosas. 
- Auto imunes: pênfigos, penfigóide bolhoso, dermatose por IgA linear, 
epidermólise bolhosa adquirida, lúpus eritematoso bolhoso, herpes 
gestacional (penfigóide gestacional) e dermatite herpetiforme. 
- Infecciosas: por vírus (herpes simples, herpes zoster, doença mão-pé-
boca) e por bactérias (síndrome da pele escaldada estafilocócica e 
impetigo). 
- Medicamentosas: eritema pigmentar fixo, eritema polimorfo bolhoso, 
Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica; 
- Metabólicas: diabetes (bulose diabeticorum) e porfirias. 
Doença Bolhosa Autoimune:
As doenças bolhosas aqui abordadas são doenças autoimunes, em que o 
organismo produz anticorpos contra a própria pele. A depender da região 
acometida pelos anticorpos são formadas bolhas de diferentes alturas: 
• Se acomete a epiderme, as bolhas são intraepidérmicas, como é o caso 
dos pênfigos vulgar e foliáceo; 
• Se os anticorpos atuam na junção dermo-epidérmica, as bolhas são 
subepidérmicas, como no penfigoide bolhoso e na dermatite 
herpetiforme. 
Pênfigos:
O termo pênfigo foi inicialmente utilizado para designar doenças bolhosas. 
Atualmente, os pênfigos referem-se a um grupo de doenças com 
comprometimento cutâneo e/ou mucoso, que apresenta como característica 
comum a presença de bolhas intra-epidérmicas. Essas bolhas ocorrem por 
acantólise, que é a perda da adesão entre as células epiteliais da camada de 
Malpighi e caracteriza-se pela dissociação das células epidérmicas que, 
uma vez livres das forças de tensão superficial, perdem sua configuração. 
Ocorre, então, a produção de autoanticorpos dirigidos contra antígenos do 
desmossomo, estrutura celular responsável pela adesão celular epitelial, 
esses antígenos são as desmogleínas. Os autoanticorpos antidesmogleínas 
circulantes nos pênfigos pertencem à classe IgG e são patogênicos, uma 
vez que reproduzem a dermatose. 
As desmogleínas podem ser distribuídas em tipo 01 (todas as camadas, 
exceto camada basal) e tipo 03 (todas as camadas); 
Os pênfigos irão ser classificados a depender de qual desmogleína será 
atingida pelos anticorpos, como tipo alta 
(pênfigo foliáceo – IgG anti desmogleína 
1) e tipo baixa (pênfigo vulgar – IgG anti 
desmogleína 3 e IgG anti desmogleína 1). 
O sinal de Nikolsky caracteriza-se pelo 
deslizamento da pele aparentemente 
normal próxima de área comprometida, 
quando se faz uma fricção, indicando 
existência de acantólise. É um excelente 
recurso diagnóstico dos pênfigos, embora 
não seja patognomônico. 
Pênfigo Foliáceo:
O pênfigo foliáceo é menos comum que o pênfigo vulgar no mundo. 
Excetua-se a isso o Brasil, em que o pênfigo foliáceo possui uma forma 
endêmica conhecida como fogo selvagem, predominando sobre os estados 
de Mato Grosso, Goiás, Minas Gerais e São Paulo, mas tendo focos 
também em Tocantins, Paraná e Mato Grosso do Sul. 
Há prevalência maior entre moradores ou trabalhadores de zona rural, que 
comumente é uma área endêmica. Acomete principalmente crianças e 
adultos jovens, mas não há predomínio de sexo. 
Alguns fatores ambientais foram apontados como possíveis 
desencadeadores da resposta autoimune causadora do pênfigo foliáceo, 
entre eles: exposição a mercúrio ou a poeiras minerais, uso de drogas 
contendo o radical sulfidrila (como penicilamina e captopril) e picada do 
mosquito Simulium nigrimanum, popularmente conhecido como 
borrachudo e que habita nas regiões supracitadas. 
No pênfigo foliáceo, os autoanticorpos patogênicos 
são voltados exclusivamente contra a desmogleína 1. 
Esta proteína é essencial para a integridade dos 
desmossomos da camada granulosa da epiderme. 
São os queratinócitos desta camada que sofrem 
acantólise (desagregação). 
Clinicamente caracteriza-se por bolhas superficiais 
que se rompem com facilidade, deixando áreas 
erodidas. Formam-se erosões que confluem, na 
maioria das vezes, formando áreas eritematosas 
recobertas por crostas e escamas. Não há 
acometimento mucoso. As lesões iniciais ocorrem na 
face, pescoço e parte superior do tronco, 
permanecendo nessas localizações, às vezes, por 
meses ou anos. É a forma frusta ou localizada, chamada pênfigo 
eritematoso. Apresentam rápida disseminação das lesões no sentido 
craniocaudal, de forma simétrica, a assim chamada forma generalizada 
invasivobolhosa. Há sensação de ardor ou queimação, e também 
sensibilidade aumentada ao frio e piora com a exposição solar. Os pacientes 
podem evoluir para a forma eritrodérmica em que as bolhas tornam-se 
menos evidentes, predominando o eritema e a descamação crônicos, 
distribuídos de forma universal na pele. Observa-se odor característico, e a 
cama do doente apresenta-se recoberta de escamas. 
Já alguns pacientes podem apresentar durante a evolução lesões 
pigmentares de aspecto verrucoso, muitas vezes com distrofias ungueais e 
queratodermias palmoplantares. É a forma queratósica, que pode evoluir 
para lesões pigmentadas residuais, assim chamada de forma pigmentar, que 
indica remissão da enfermidade. 
Semiologicamente, as lesões do pênfigo foliáceo, quando em atividade, 
costumam apresentar sinais bem característicos: 
• Nikolsky – Sinal constatado quando, ao se tracionar a pele aparentemente 
sã ao redor da bolha, a mesma também se descola, demonstrando que 
também está acometida. 
• Asboe-Hansen – Sinal em que, ao se aplicar pressão sobre a bolha 
observa-se a progressão da mesma, demonstrando que a pele ao redor 
também está acometida. 
O diagnóstico é feito por meio das características clínicas supracitadas 
associadas ao citológico de Tzanck e à biopsia, em que a pele da bolha é 
direcionada à histopatologia e pele ao redor à imunofluorescência direta. 
No citológico de Tzanck é possível constatar a acantólise. No 
histopatológico verifica-se a desconexão dos queratinócitos a nível da 
camada granulosa ou subcórnea. Já na imunofluorescência, observa-se o 
brilho em padrão intercelular, evidenciando-se os depósitos de IgG e C3 
(atuando contra as desmogleínas) em toda a epiderme. 
Pênfigo Vulgar:
O pênfigo vulgar é o pênfigo mais comum no mundo, correspondendo a 
cerca de 70% dos casos. Entretanto, ainda assim é uma doença rara com 
incidência mundial de 0,75 a 5 casos por milhão de habitantes por ano. 
Acomete prioritariamente indivíduos com mais de 40 anos, mas não há 
distinção entre sexo. 
No pênfigo vulgar, surgem autoanticorpos do tipo IgG dirigidos contra 
determinada proteína desmossomal: a desmogleína tipo 3. Esses anticorpos, 
atacando os desmossomos dos queratinócitos suprabasais (local onde 
predominam as desmogleínas 3), determinam acantólise, ou seja, a 
desagregação dos queratinócitos. 
As manifestações iniciais da doença são a presença de lesões nas mucosas 
orais. As lesões podem acometer toda a mucosa bucal, mas predominam na 
mucosa jugal, palato e gengivas. O pênfigo vulgar pode se apresentar como 
gengivite descamativa. 
As lesões mucosas são representadas por bolhas flácidas, que se rompem 
formando erosões dolorosas que sangram facilmente. As lesões orais 
dificultam alimentação, com comprometimento do estado geral e 
nutricional. 
O pênfigo vulgar pode ficar restrito ao 
acometimento oral (tipo mucoso, com 
mínimo acometimento cutâneo) ou 
evoluir para acometimento cutâneo 
(tipo mucocutâneo), com bolhas 
flácidas sobre áreas de pele normal ou 
eritematosa. As bolhas são frágeis e 
formam-se áreas erodidas, úmidas, 
sangrantes, algumas recobertas por 
crostas hemáticas, confluentes, dolorosas e sem tendência à cicatrização.As lesões cutâneas podem ser localizadas ou generalizadas, sendo comuns 
as lesões no couro cabeludo, face, axilas e virilhas. 
As lesões evoluem com discromia (hipercromia ou hipocromia), sem 
cicatriz. O pênfigo vulgar é uma doença grave, crônica e com períodos de 
remissão e exacerbação, podendo evoluir para óbito se não for tratado. 
O diagnóstico do pênfigo vulgar é feito da mesma maneira que no pênfigo 
foliáceo: associação entre a clínica, o citológico de Tzanck e a biopsia 
(histopatologia e imunofluorescência direta). 
No pênfigo vulgar, o citológico de Tzanck apresenta resultados 
semelhantes ao do pênfigo foliáceo. A diferença é que a acantólise, 
evidenciada no exame histopatológico, e o depósito intercelular de IgG e 
C3, na imunofluorescência direta, ocorre nas camadas epidérmicas mais 
inferiores (suprabasal ou espinhosa). 
Pênfigo por IgA: 
Caracterizado por erupção vesiculopustulosa, flácida 
sobre a pele normal ou eritematosa; pruriginosa, áreas 
de dobras. Pode apresentar pústulas com formato anular 
ou circinares. 
Associado a gamopatia monoclonal por IgA, mieloma 
por IgA, linfoma de células B, doença de Chron e artrite 
reumatoide. Decorre de uma infiltração neutrofílica 
com acantólise e autoanticorpos da classe IgA contra 
componentes epidérmicos, fluorescência IgA na epiderme. 
Tratamento de escolha é com sulfona (dapsona) 
- Dermatose Pustulosa Subcórnea: pústula subcórnea com raras células 
acantolíticas; vésico-pustulas em placas; face flexora de axila, mamária 
e virilha (áreas de dobras). 
- Dermatose Neutrofílica Intradérmica: pústula intraepidérmica; 
numerosas pústulas e crostas em arranjo anular (aspecto girassol). 
Pênfigo Paraneoplásico:
Doença muco-cutânea associada a neoplasia. 
• Neoplasias associadas em ordem decrescente de frequência: linfoma 
não hodking, leucemia linfocítica crônica, tumor de Casltteman, timoma, 
sarcoma pouco diferenciado, macroglobulinemia de Waldestron, entre 
outras. 
Decorre da produção de autoanticorpos anti-tumorais contra o antígeno do 
tumor reagiriam cruzadamente com antígenos epiteliais – desmogleína 3 
(mucosa), membrana basal e outros epítopos; levando a produção de 
grandes citocinas pelo tumor e a desregulação imune. 
• Ulcerações em mucosas: estomatite erosiva é a mais frequente. Outras 
mucosas podem ser atingidas, inclusive conjuntiva. 
• Lesões polimorfas: bolhas, erosões, lesões em alvo e lesões liquenoides. 
Pênfigo Induzido por Drogas:
Penfigóides:
Trata-se de uma doença autoimune, em que há a formação de 
autoanticorpos dirigidos contra a membrana basal da junção 
dermoepidérmica, onde ocorre o descolamento e a formação da bolha e 
acúmulo de eosinófilos. Não há acantólise. A imunofluorescência direta 
mostra depósitos de IgG + C3, de padrão linear ao longo da camada basal. 
Penfigóides Bolhoso:
A doença bolhosa mais comum é o penfigoide bolhoso, mas, ainda assim é 
uma doença rara. Acomete quase que exclusivamente a população idosa, 
tendo maior prevalência entre os maiores de 60 anos. Apesar disso, não há 
preferência por sexo. 
No penfigoide bolhoso, os auto-anticorpos desenvolvidos pelo organismo 
atuam contra as proteínas do penfigoide bolhoso, denominadas BP230 e 
BP180, presentes na membrana basal e responsáveis por manter a conexão 
entre a epiderme e a derme. 
Com o acometimento destas proteínas, o que ocorre é o descolamento da 
membrana basal, sem haver acantólise, ou seja, a epiderme continua 
íntegra, mas a derme se separa da epiderme. Ademais, é possível visualizar 
eosinófilos dentro da bolha. 
Caracteriza-se por bolhas grandes e tensas 
de conteúdo claro ou hemorrágico que 
aparecem sobre pele normal ou sobre lesões 
eritematoedematosas urticariformes e 
intensamente pruriginosas. As lesões têm 
p r e d i l e ç ã o p e l a s á r e a s f l e x u r a i s , 
particularmente face interna das coxas, 
virilha, axilas, parte inferior do abdome, 
podendo acometer todo o corpo, embora alguns doentes possam apresentar 
doença de forma localizada. 
Histologicamente, o penfigoide bolhoso apresenta bolha subepidérmica, 
não acantolítica, e infiltrado inflamatório com numerosos eosinófilos, 
monócitos e alguns neutrófilos. O grau do infiltrado depende do ponto de 
biópsia: se de área de pele inflamada, ou não. A imunomicroscopia 
eletrônica mostra que o depósito de IgG está localizado na lâmina lúcida e 
em hemidesmossomos da zona da membrana basal (ZMB). 
O diagnóstico é feito pela associação entre as características clínicas e a 
biopsia (com anatomopatológico e imunofluorescência direta associados). 
Em geral, é tratado com corticoide sistêmico como a Prednisona (0,5 mg/
Kg/dia, via oral, enquanto houverem lesões) ou corticoide tópico como o 
Clobetasol (creme ou pomada 0,05%, 2 aplicações por dia até controle do 
quadro). Quando os quadros são mais graves, a dose de Prednisona deve 
ser de 1,0 mg/Kg/dia e deve ser associada a imunossupressores para o 
desmame do corticoide. Entre as opções estão: Dapsona (100 mg/dia, via 
oral) ou Metotrexate (5 a 10 mg/semana, via oral). 
Herpes Gestacional:
O herpes gestacional ou penfigoide gestacional é dermatose bolhosa 
autoimune que geralmente ocorre no segundo ou terceiro trimestre da 
gestação. 
Apresenta início abrupto de pápulas e placas urticadas, vesículas e bolhas 
tensas de conteúdo seroso, algumas vezes de 
configuração anular e pruriginosas. As lesões 
iniciam-se no abdome, particularmente na região 
periumbil ical , e progridem para tronco e 
extremidades. A doença pode eclodir em qualquer 
época da gestação, mas, em geral, surge nos 2ª e 3° 
semestres. Pode ocorrer exacerbação do quadro no 
pós-parto imediato e em raros casos, a doença inicia-
se nessa fase. 
O tratamento do herpes gestacional é a prednisona em 
doses de 0,5 a 1mgkg/dia. 
Penfigóide das Membranas Mucosas:
O penfigoide das membranas mucosas é doença bolhosa subepidérmica que 
acomete preferencialmente as mucosas e ocasionalmente a pele. O 
penfigoide das membranas mucosas é também conhecido como penfigoide 
cicatricial devido à tendência para formação de cicatrizes. A doença é rara, 
acomete mais idosos e mulheres, na proporção de 1,5 a 2 vezes mais que 
nos homens. 
Acomete uma ou mais mucosas com 
ou sem cicatriz clinicamente visível, 
sendo o acometimento da pele 
e s p o r á d i c o . O s s í t i o s d e 
acometimento do penfigoide das 
membranas mucosas são, em ordem 
decrescente de frequência: mucosa bucal, ocular, nasal, nasofaríngea, 
anogenital, pele, laringe e esôfago. 
A principal manifestação bucal é a gengivite descamativa, com edema e 
eritema gengiva, podendo progredir para bolhas e erosões. Na conjuntiva 
inicia-se com conjuntivite crônica, com ardor e lacrimejamento, podendo 
evoluir para cicatrizes e simbléfaros da conjuntiva bulbar e palpebral. 
Podem ocorrer triquíase, entrópio, opacidade da córnea e perda da visão. 
As manifestações na pele podem ser de dois tipos: lesões vesiculosas e 
bolhas recorrentes, sem tendência à involução com cicatrizes ou o tipo 
conhecido como Brunsting-Perry, com lesões bolhosas no couro cabeludo e 
pescoço, sem envolvimento mucoso, sendo que as lesões do couro 
cabeludo podem evoluir para alopecia cicatricial. 
Dermatose por IgA Linear:
Acomete peles e mucosas, é a dermatose bolhosa mais comum na infância. 
• Infância: início aos 4-5 anos e melhora na puberdade. 
• Adulto: após os 60 anos. 
Pode ser induzida por medicamentos como lítio, vancomicina, furosemida, 
atorvastatina, captopril e diclofenaco. 
Lesões em vesículares e bolhas tensas; configuração arciforme ou anular. 
Novas lesões ocorrerão na periferia – aspecto de roseta. 
• Localizações: perioral, períneo e região de dobras, mucosa bucal e 
conjuntival podem estar acometidas. 
• Histologia: clivagem subepidérmica neutrofílica. 
• Imunoflurescência: depósito linear de IgA na camada basal. 
• Tratamento: Prednisona 1mg/kg/dia ou associado a sulfona. 
Dermate Herpetiforme:
Acomete principalmente indivíduos quadragenários, sendo bastante raroem crianças. Comumente, os indivíduos acometidos por dermatite 
herpetiforme possuem a doença celíaca subclínica associada. 
A dermatite herpetiforme está relacionada a um depósito de IgA na parte 
superior da derme. Acredita-se que os anticorpos responsáveis pela doença 
celíaca (anti-gliadina, anti-endomísio e anti-transglutaminase) atuam 
também contra proteínas ainda desconhecidas da junção dermo-epidérmica. 
No anatomopatológico, há a desconexão entre a derme e a epiderme. 
Entretanto, além de eosinófilos, há neutrófilos dentro da bolha, ou seja, 
microabscessos na papila dérmica. 
Caracteriza-se por lesões papulovesiculosas, intensamente pruriginosas, 
que evoluem para bolhas tensas, simétricas, de tamanhos variados, com 
tendência a agrupar-se tomando o 
aspecto herpetiforme. Tem predileção 
pelas superfícies externas de cotovelos e 
joelhos, linha de implantação de cabelos 
na fronte, dorso superior, região sacral e 
nádegas, regiões escapulares, podendo 
ocorrer em qualquer área do corpo. 
Púrpura nos quirodáctilos e pododáctilos 
é outro sinal da doença. Geralmente, não 
há acometimento mucoso. É mais frequente em adultos, evolui por surtos e 
não compromete o estado geral. 
O diagnóstico da dermatite herpetiforme é feito associando-se as 
manifestações clínicas à biopsia (anatomopatológico e imunofluorescência 
direta) e à dosagem dos anticorpos da doença celíaca de classe IgA (anti-
gliadina, anti-endomísio e anti-transglutaminase). Na imunofluorescência, 
evidencia-se depósitos granulosos, fibrilares ou pontilhados de IgA na 
junção dermo-epidérmica, mais especificamente nas papilas dérmicas. 
O tratamento da dermatite herpetiforme consiste em uma dieta livre de 
glúten e no uso de Dapsona enquanto a dieta não é totalmente isenta de 
glúten, sendo iniciada na dose de 50 mg/dia e podendo chegar até 200 mg/
dia, para obter o controle dos sintomas. 
Epidermólise Bolhosa Adquirida:
• Autoimunidade ao colágeno do tipo 4, na zona de membrana basal 
(fibrilas de ancoragem); Bolha subepidérmica com infiltrado inflamatório; 
• Adultos; 
• Associação com doenças autoimunes; 
• Variante clássica (desencadada por trauma, área acral, formando cicatrizes 
e milia). 
• Variante semelhante ao penfigóide bolhoso. 
• Variante semelhante ao penfigóide de membrana e mucosas 
Referências Bibliográficas:
• Rivitti, Evandro. Dermatologia De Sampaio e Rivitti - 4ª Edição, 
Editora: Artes Médicas, 2018. 
• Apostila MedCurso 2022 - Dermatologia 
• Resumos da Med 
• SanarFlix - SuperMaterial: Doenças Bolhosas