TRAUMAS-EM-GERAL-E-AVALIAÇÃO-DA-VÍTIMA

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<p>SUMÁRIO</p><p>INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 3</p><p>1 BIOMECÂNICA DO TRAUMA ........................................................................ 4</p><p>1.1 A dinamicidade da biomecânica do trauma .................................................... 4</p><p>1.2 Princípios básicos e sua aplicação ................................................................. 8</p><p>1.3 A regra dos três Ss na avaliação do trauma: scene, security e situation ........ 8</p><p>1.4 Eventos de colisão .......................................................................................... 9</p><p>1.5 Matriz de Haddon ......................................................................................... 10</p><p>1.6 A abordagem sistêmica da Matriz de Haddon .............................................. 11</p><p>2 CLASSIFICAÇÃO DOS TRAUMAS .............................................................. 13</p><p>2.1 Trauma aberto (penetrante) .......................................................................... 13</p><p>2.2 Trauma fechado (contuso) ............................................................................ 15</p><p>3 ATENDIMENTO NO TRAUMA ..................................................................... 17</p><p>3.1 Sistematização no atendimento ao trauma ................................................... 20</p><p>3.2 Avaliação primária no trauma ....................................................................... 20</p><p>3.3 Alteração no protocolo – Emprego do X (XABCDE do trauma) .................... 21</p><p>3.4 Significado das Letras XABCDE ................................................................... 21</p><p>3.5 Avaliação secundária no trauma................................................................... 25</p><p>3.6 Abordagem geral para o atendimento do trauma ......................................... 26</p><p>4 PRIMEIROS SOCORROS ............................................................................ 28</p><p>4.1 Atendimento de enfermagem ....................................................................... 29</p><p>4.2 Avaliação do estado geral da vítima – abordagens ...................................... 29</p><p>4.2.1 Avaliação das vias aéreas superiores .......................................................... 29</p><p>4.2.2 Avaliação do aparelho circulatório ................................................................ 33</p><p>4.2.3 Avaliação do nível de consciência ................................................................ 36</p><p>4.2.4 Avaliação de hemorragias ............................................................................ 36</p><p>5 TRAUMA CRANIOCEFÁLICO ...................................................................... 37</p><p>5.1 Classificação do TCE ................................................................................... 38</p><p>5.2 Características e cuidados do TCE por faixa etária ...................................... 39</p><p>6 TRAUMA DE TÓRAX ................................................................................... 40</p><p>6.1 Classificação e exame físico ........................................................................ 41</p><p>7 AFOGAMENTO ............................................................................................ 41</p><p>7.1 Classificação ................................................................................................ 43</p><p>8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 45</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Prezado aluno,</p><p>O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante</p><p>ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um</p><p>aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma</p><p>pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é</p><p>que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a</p><p>resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas</p><p>poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em</p><p>tempo hábil.</p><p>Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa</p><p>disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das</p><p>avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora</p><p>que lhe convier para isso.</p><p>A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser</p><p>seguida e prazos definidos para as atividades.</p><p>Bons estudos!</p><p>4</p><p>1 BIOMECÂNICA DO TRAUMA</p><p>A abordagem à vítima na avaliação da cinemática do trauma em qualquer</p><p>situação de incidente provocado por eventos adversos é primordial para o</p><p>estabelecimento e a manutenção da saúde e a prevenção de agravos.</p><p>Os profissionais da saúde envolvidos em cenas de emergência devem ser</p><p>diferenciados e precisam estar preparados para avaliar todos os contextos, pois a</p><p>situação pode mudar rapidamente, havendo risco à equipe que presta o socorro e/ou</p><p>agravamento da situação das vítimas.</p><p>Vejamos as principais definições e abordagens dos traumas e sua cinemática,</p><p>aprender sobre os mecanismos de pré-colisão, colisão e pós-colisão e saber</p><p>identificar e diferenciar a ocorrência de traumas abertos e traumas fechados.</p><p>(ZAVAGLIA, 2019).</p><p>1.1 A dinamicidade da biomecânica do trauma</p><p>O trauma é definido como um conjunto de alterações funcionais e anatômicas,</p><p>podendo ser local ou geral, sendo provocado por mecanismos violentos. Ele pode</p><p>ocorrer em todos os contextos sociais e culturais e com todas as faixas etárias,</p><p>representando grandes gastos, diretos e indiretos, para a saúde pública.</p><p>O Brasil compartilha de altos índices de eventos traumáticos, tendo em vista a</p><p>urbanização desordenada e a distribuição não igualitária de renda, o que acarreta um</p><p>alarmante aumento do número de acidentes de trânsito e de trabalho, bem como da</p><p>violência urbana. (ZAVAGLIA, 2019).</p><p>A desordem econômica surge a partir de situações de trauma, trazendo</p><p>prejuízos ao país com gastos médicos, internações hospitalares prolongadas e</p><p>reabilitação e reintrodução do acidentado à sociedade. Esses prejuízos são</p><p>observados devido à perda da capacidade e da força de trabalho do indivíduo</p><p>acometido na maioria das vezes em sua idade mais produtiva, assim como gastos</p><p>previdenciários e desestruturação de famílias devido à diminuição da capacidade</p><p>socioeconômica ou ao óbito precoce.</p><p>O trauma se inicia com a transferência de energia cinética para um corpo por</p><p>intermédio de uma força externa, que pode ser de natureza contusa ou penetrante.</p><p>5</p><p>Além desta, existe a energia térmica em forma de agentes químicos (p.ex., calor ou</p><p>frio), que são frequentemente observados em situações de guerra e conflitos.</p><p>A cinemática do trauma estuda essa transferência de energia, buscando o</p><p>entendimento de que o mecanismo de lesão reduz a possibilidade de o socorrista não</p><p>reconhecer uma lesão grave, o que possibilita o desenvolvimento de mecanismos de</p><p>proteção.</p><p>Para o entendimento da biomecânica do trauma, que é o ramo que estuda o</p><p>movimento dos objetos, é necessário conhecer desde os princípios físicos até a</p><p>dinâmica dos acidentes, como, por exemplo, a Lei da conservação de energia, a Lei</p><p>da inércia, a Lei da ação e reação, a energia cinética e a troca de energia.</p><p>A Lei da conservação determina que a quantidade de energia não pode ser</p><p>criada nem destruída, apenas transformada. Dessa forma, quando um veículo está</p><p>em movimento, ele tem uma quantidade de energia cinética. Ao parar, ao colidir com</p><p>uma barreira, essa energia não desaparece, ela é transformada em outra forma de</p><p>energia, produzindo danos estruturais no veículo e lesões nos ocupantes.</p><p>Na Lei da inércia fica determinado que um corpo parado permanecerá parado</p><p>e que um corpo em movimento permanecerá em movimento, a menos que uma força</p><p>externa atue sobre eles. (ZAVAGLIA, 2019).</p><p>EXEMPLO: Quando um veículo está</p><p>neurológico, uso de substâncias, entre outros. (TOBASE, 2017).</p><p>7.1 Classificação</p><p>O afogamento é classificado por grau de dificuldade, de acordo com as</p><p>alterações respiratórias, de acordo com a tabela a seguir.</p><p>Conforme essa tabela, se a vítima resgatada não apresentar alterações</p><p>respiratórias, investigar a causa do afogamento. Na ausência de antecedentes</p><p>patológicos e de alterações clínicas, poderá ser liberada no local. Nos demais graus,</p><p>todos deverão ser atendidos e encaminhados para hospitais de referência.</p><p>Classificação e tratamento do afogamento por grau de dificuldade.</p><p>Grau Sinais e sintomas Tratamento pré-hospitalar e hospitalar</p><p>Resgate</p><p>Sem sinais de</p><p>dificuldade</p><p>respiratória ou</p><p>tosse</p><p>Causa primária: avaliação e liberação no local da</p><p>ocorrência;</p><p>Causa secundária: avaliação médica;</p><p>1</p><p>Tosse, ausculta</p><p>pulmonar normal</p><p>Promover aquecimento, avaliação e liberação,</p><p>conforme conduta do Suporte Avançado de Vida</p><p>(SAV)</p><p>2</p><p>Tosse, ausculta</p><p>pulmonar com</p><p>estertores</p><p>pulmonares</p><p>Administrar 5 ℓ/O2/min, promover aquecimento</p><p>Repouso de 6 a 24 h na unidade de emergência</p><p>Exames: gasometria e radiografia</p><p>3</p><p>Edema agudo de</p><p>pulmão sem</p><p>hipotensão</p><p>Administrar 15 ℓ/O2/min, intubação traqueal e</p><p>ventilação mecânica, se necessário. Manter decúbito</p><p>lateral direito elevado, acesso venoso/intraósseo,</p><p>infusão de solução cristaloide aquecida (39°C)</p><p>44</p><p>4</p><p>Edema agudo de</p><p>pulmão com</p><p>hipotensão</p><p>Administrar 15 ℓ/O2/min, providenciar intubação</p><p>traqueal e ventilação mecânica (FiO2 100%, PEEP 5</p><p>a 10 cm) para promover shunt pulmonar; após</p><p>redução do quadro de hipotensão, acesso</p><p>venoso/intraósseo e infusão de solução cristaloide</p><p>aquecida (39°C)</p><p>5</p><p>Parada respiratória</p><p>(PR)</p><p>Criança: 1 ventilação a cada 3 a 4 s</p><p>Adulto: 1 ventilação a cada 5 a 6 s</p><p>Puncionar acesso venoso ou intraósseo</p><p>Após reversão da PR, proceder aos cuidados,</p><p>conforme grau 4</p><p>6</p><p>Parada</p><p>cardiorrespiratória</p><p>(PCR)</p><p>Manobras de reanimação cardiopulmonar até a</p><p>chegada ao hospital, punção venosa e seguir</p><p>algoritmo de PCR. Após reversão da PCR, proceder</p><p>aos cuidados, conforme grau 4</p><p>45</p><p>8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>Santos, Nívea Cristina Moreira Urgência e emergência para enfermagem: do</p><p>atendimento pré-hospitalar (APH) à sala de emergência / Nívea Cristina Moreira</p><p>Santos. –-7. ed. --São Paulo : Érica, 2018.</p><p>Moraes, Márcia Vilma Gonçalves de. Atendimento pré-hospitalar: treinamento da</p><p>brigada de emergência do suporte básico ao avançado / Márcia Vilma Gonçalves de</p><p>Moraes –1. ed. – São Paulo: Iátria, 2010.</p><p>Santos, Nívea Cristina Moreira Enfermagem de pronto atendimento: urgência e</p><p>emergência / Nívea Cristina Moreira Santos. -- 1. ed. -- São Paulo : Érica, 2014.</p><p>Cuidado de enfermagem em emergência e traumas [recurso eletrônico] / Gabriela</p><p>Oliveira Zavaglia... [et al.] ; [revisão técnica: Maria Augusta Moraes Soares]. – Porto</p><p>Alegre: SAGAH, 2019.</p><p>Tobase, Lucia Urgências e emergências em enfermagem / Lucia Tobase, Edenir</p><p>Aparecida Sartorelli Tomazini. – 1. ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017.</p><p>Aehlert B. Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS. Emergências pediátricas:</p><p>guia de estudo. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2014.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida, 2014</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Básico de Vida, 2014.</p><p>Brasil. Portaria n. 1.365, de 8 de julho de 2013. Ministério da Saúde. Linha de Cuidado</p><p>ao Trauma na Rede de Atenção às Urgências e Emergências.</p><p>Colégio Americano dos Cirurgiões. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Comitê de</p><p>Trauma: suporte avançado de vida no trauma. Manual do curso de alunos. 9. ed.</p><p>Chicago: Elsevier; 2012.</p><p>Evans DC, Gerlach AT, Christy JM, Jarvis AM, Lindsey DE, Whitmill ML, et al. Pre-</p><p>injury polypharmacy as predictor of outcomes in trauma patients. Int J Crit Illn Inj Sci.</p><p>2011;1(2):104-9.</p><p>46</p><p>National Association of Emergency Medical Technicians. American College of</p><p>Surgeons. Committee on Trauma. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado,</p><p>PHTLS/NAEMT. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011.</p><p>Society of Trauma Nurses. Advanced trauma care for nurses (ATCN): manual do curso</p><p>de alunos. Lexington: STN; 2013.</p><p>State of Ohio State Board of Emergency Medical Services Trauma Committee.</p><p>Geriatric Trauma Task Force. Report and Recommendations. 2007.</p><p>Yelon JA, Luchette FA. Geriatric trauma and critical care. New York: Springer; 2014.</p><p>em movimento, ele irá parar ao se colidir com</p><p>um poste, pois uma força externa está atuando sobre ele, mas tudo que está no interior</p><p>do veículo continuará em movimento até colidir com algum objeto, ou seja, até que</p><p>uma força externa encerre o movimento.</p><p>A energia cinética é aquela inerente ao movimento dos corpos, a qual constitui</p><p>a função da massa e da velocidade do corpo. Energia cinética é igual à metade da</p><p>massa, multiplicada pela velocidade ao quadrado. Dessa forma, é possível concluir</p><p>que a velocidade é mais determinante no aumento da energia cinética do que na</p><p>massa.</p><p>Na Lei da ação e reação fica determinado que toda ação corresponde a uma</p><p>reação de mesma força, intensidade e direção, porém, no sentido contrário, a força</p><p>que um veículo aplica sobre um muro ao colidir é aplicada sobre o veículo em mesma</p><p>proporção, intensidade e direção.</p><p>6</p><p>Na troca de energia, a maneira como um corpo troca a energia com o agressor</p><p>é o fator determinante do mecanismo do trauma e na suposição de potenciais lesões</p><p>apresentadas pela vítima. A troca de energia está relacionada à densidade e à</p><p>superfície.</p><p>Em relação à densidade, pode-se perceber uma maior lesão ao direcionar um</p><p>soco contra um muro de concreto do que contra um travesseiro, o que mostra que a</p><p>mesma quantidade de energia produz resultados diferentes. Por outro lado, a pressão</p><p>exercida sobre uma superfície é inversamente proporcional à área, assim sendo,</p><p>quanto menor a área, maior o efeito da troca de energia. Em um trauma causado por</p><p>uma raquete, a troca de energia não será suficiente para romper os tecidos e penetrar</p><p>o corpo, diferentemente de um trauma penetrante por arma branca, por exemplo.</p><p>A biomecânica do trauma, também conhecida como cinemática do trauma, trata</p><p>da avaliação de uma vítima de trauma e se inicia na fase pré-hospitalar, antes mesmo</p><p>de sua visualização. Na avaliação da cinemática, devem ser observadas as</p><p>circunstâncias e a ocorrência do evento, o tipo de colisão automobilística (frontal,</p><p>lateral ou traseira), o nível de deformidade do veículo, a altura das ocorrências de</p><p>queda, a velocidade em que se encontravam os corpos, o calibre e o tipo de arma de</p><p>fogo, o tipo de arma penetrante e tantas outras informações para que seja possível</p><p>estabelecer a relação entre os fatos e as possíveis lesões a serem encontradas nas</p><p>vítimas.</p><p>O local da cena da ocorrência do evento faz parte da mecânica do trauma, na</p><p>medida em que os danos externos e internos constatados representam informações</p><p>valiosas, que geram suposições para possíveis lesões a serem identificadas nas</p><p>vítimas. Deve-se conhecer a história do evento, pois um histórico completo e preciso,</p><p>quando corretamente interpretado, pode indicar diversas lesões a serem encontradas.</p><p>(ZAVAGLIA, 2019).</p><p>ATENÇÃO:</p><p>Lesões potencialmente letais podem não ser visíveis em um primeiro momento, mas</p><p>a capacidade de prever lesões em um local de sinistro é uma importante habilidade</p><p>do profissional atuante nessa área, e isto requer estudo, experiência, prática e</p><p>atenção do socorrista.</p><p>7</p><p>Apesar de existir diversos mecanismos de lesões, as que acontecem pelo</p><p>movimento são as mais comuns e ocorrem por duas maneiras de transferir energia: o</p><p>movimento da vítima e o movimento dos objetos que atuam sobre ela.</p><p>As lesões decorrentes de aceleração ou desaceleração são ocasionadas por</p><p>transferência de energia, a qual é necessária para movimentar um corpo, seja para</p><p>atuar sobre um que está em repouso ou para pará-lo quando esse corpo estiver em</p><p>movimento. Porém, a quantidade de energia aplicada, como e com qual velocidade e</p><p>em que parte do corpo é que irão determinar a seriedade das possíveis lesões</p><p>encontradas.</p><p>É a energia cinética que anima um corpo em movimento, e esta é denominada</p><p>pela seguinte equação:</p><p>𝐸𝑐 =</p><p>1</p><p>2</p><p>𝑚𝑣2</p><p>A análise dessa equação de energia cinética deixa claro que o fator velocidade</p><p>é mais relevante que a quantidade de massa de um corpo, pois, ao dobrar a</p><p>velocidade de massa de um automóvel, também será dobrada a energia cinética; por</p><p>outro lado, ao dobrar a velocidade, haverá o quádruplo de energia.</p><p>O coeficiente entre a absorção de energia proveniente do choque se dá por</p><p>intermédio da razão entre a velocidade da desaceleração causada pelo choque e a</p><p>força da gravidade, o que afeta o peso dos corpos, tanto para o veículo, como para as</p><p>pessoas que se encontram no seu interior.</p><p>Ao realizar a análise da cinemática do trauma, é necessário desenvolver uma</p><p>construção mental sobre como ocorreu o acidente, quais forças foram envolvidas e</p><p>como elas foram aplicadas sobre a vítima. Ao examinar o paciente, é importante</p><p>buscar evidências de lesões de dentro para fora do corpo, levando em consideração</p><p>a energia envolvida.</p><p>É necessário suspeitar de lesões internas, mesmo que a vítima não apresente,</p><p>naquele momento, qualquer sinal ou sintoma. A capacidade de avaliação do socorrista</p><p>nesse momento o manterá preparado para o tratamento de lesões não aparentes na</p><p>cinemática inicial. (ZAVAGLIA, 2019).</p><p>Depois de compreender os princípios básicos da biomecânica do trauma, para</p><p>que seja possível replicá-los, algumas perguntas mentais devem ser desenvolvidas</p><p>no sinistro:</p><p>8</p><p>• O que aconteceu?</p><p>• Que tipo de energia foi aplicada?</p><p>• Qual parte do corpo afetada e em que direção esta força atuou?</p><p>• Quando de força foi envolvida no trauma (velocidade, massa, peso)?</p><p>1.2 Princípios básicos e sua aplicação</p><p>As lesões causadas pelo movimento são responsáveis por grande parte das</p><p>mortes ocasionadas por trauma no país. É importante descrever os possíveis</p><p>mecanismos encontrados, principalmente se a vítima está com os sinais vitais normais</p><p>e não apresenta lesões anatômicas percebidas na primeira avaliação realizada.</p><p>Os três mecanismos básicos de lesões causadas por movimento são:</p><p>1. Desaceleração horizontal repentina;</p><p>2. Desaceleração vertical repentina;</p><p>3. Penetração de projétil.</p><p>O fator mais importante para determinar a seriedade das lesões é a velocidade.</p><p>A rápida desaceleração de uma colisão frontal ocasionará a projeção do tronco e da</p><p>cabeça contra o painel do veículo, ou contra o joelho da vítima. As lesões mais comuns</p><p>podem ser traumas faciais, traumatismos cranioencefálicos e cervicais e lesões</p><p>internas de abdome e coluna lombar devido à excessiva compressão na cintura. A</p><p>força e a velocidade podem ser estabelecidas por intermédio de um exame visual dos</p><p>danos causados nos veículos.</p><p>Quando um veículo colide com uma barreira fixa e ocorre uma parada abrupta,</p><p>os ocupantes continuam em movimento até colidirem com alguma superfície interna</p><p>do carro, podendo ser ejetados e colidirem com algum objeto exterior. As lesões</p><p>dependerão do lugar ocupado pela vítima no interior do veículo e contra quais objetos</p><p>eles se chocaram. (ZAVAGLIA, 2019).</p><p>1.3 A regra dos três Ss na avaliação do trauma: scene, security e situation</p><p>Na fase da avaliação da cena do acidente (scene), o socorrista deve</p><p>desenvolver um planejamento mental antes de chegar efetivamente à emergência. O</p><p>9</p><p>responsável pela realização do chamado deve repassar à equipe de socorristas o</p><p>máximo de informações possível, as quais devem ser coletadas junto ao solicitante</p><p>da ocorrência. No local, o socorrista deve realizar uma ampla avaliação do cenário a</p><p>partir dos relatos das vítimas e testemunhas, bem como analisar tudo à sua volta,</p><p>percebendo os potenciais riscos que o local oferece ao atendimento.</p><p>Essa avaliação deve ser constantemente realizada, a fim de eliminar ameaças</p><p>e riscos que o evento possa oferecer, favorecendo o atendimento qualificado às</p><p>vítimas.</p><p>A segunda fase é a de segurança (security), na qual o principal fator a ser</p><p>observado no deslocamento até a ocorrência é a segurança da equipe que presta o</p><p>atendimento. Tentativas de resgate só devem ser efetuadas quando todos integrantes</p><p>da equipe estiverem fazendo uso</p><p>dos equipamentos de proteção individual (EPI) que</p><p>a cinemática exige.</p><p>Devem ser levados em consideração o trânsito local e a utilização de</p><p>dispositivos de sinalização, bem como a manutenção segura do local do acidente. É</p><p>a velocidade da via que estabelecerá a distância mais segura para realização do</p><p>isolamento.</p><p>A terceira fase é a da avaliação da situação (situation), na qual, após a</p><p>análise de segurança e das vítimas no cenário, deve-se procurar descobrir o que</p><p>ocorreu e os motivos do acidente e buscar informações sobre as vítimas, como o</p><p>número de pessoas envolvidas, idade, sexo, etc., bem como se será necessário</p><p>solicitar apoio de outras viaturas ou equipamentos diferenciados e para onde serão</p><p>encaminhadas as vítimas. (ZAVAGLIA, 2019).</p><p>1.4 Eventos de colisão</p><p>O processo de avaliação da cinemática do trauma é entendido como a</p><p>avaliação da cena do acidente e irá determinar as forças que estiveram envolvidas e</p><p>os possíveis movimentos durante a ocorrência do incidente para aferir as lesões</p><p>associadas ao trauma.</p><p>A divisão do evento traumático ocorre em três momentos:</p><p>1. Pré-colisão;</p><p>2. Colisão;</p><p>10</p><p>3. Pós-colisão.</p><p>Os eventos que antecedem o acidente determinam a pré-colisão. Essa fase</p><p>está relacionada à prevenção de acidentes e ao reconhecimento de medidas que</p><p>podem minimizar ou evitar danos causados pelos acidentes. A fase de colisão é o</p><p>momento do impacto de um objeto em movimento contra um segundo objeto. Essa</p><p>fase pode ser subdividida em outras três fases:</p><p>1. Colisão entre objetos;</p><p>2. Colisão entre o objeto e o corpo;</p><p>3. Colisão entre os órgãos e o próprio corpo humano.</p><p>As transferências de energia ocorrem no momento do impacto, ou seja, na fase</p><p>de colisão, ocasionando os movimentos e os danos dos envolvidos no acidente.</p><p>A fase de pós-colisão é caracterizada pelo momento do atendimento ao</p><p>paciente, sendo todas as informações coletadas das fases de pré-colisão e colisão</p><p>importantes. Essa avaliação permite ao socorrista maximizar o campo de visão e a</p><p>suspeição de prováveis lesões à vítima, oportunizando o atendimento adequado e de</p><p>qualidade.</p><p>1.5 Matriz de Haddon</p><p>Matriz de Haddon foi desenvolvida por Willian Haddon, sendo esta uma matriz</p><p>de identificação de fatores de risco pré-colisão, durante a colisão e pós--colisão,</p><p>relacionando a vítima, o veículo e o ambiente. Essa matriz permite que cada fase da</p><p>colisão seja analisada sistematicamente por meio dos fatores: homem, veículo, via e</p><p>ambiente (Imagem a seguir) (HADDON JR, 1980).</p><p>Trata-se de uma ferramenta de análise que contribui para a identificação de</p><p>todos os fatores associados a uma colisão. Esses fatores são identificados e</p><p>analisados para que possam ser tomadas as medidas adequadas a serem aplicadas</p><p>em um curto período e em longo prazo.</p><p>Na fase de pré-colisão, são tomadas todas as medidas cabíveis com a</p><p>finalidade de prevenir a ocorrência do sinistro. Na colisão, o foco está na prevenção</p><p>da ocorrência da lesão ou que ao menos seja possível minimizar a sua severidade. A</p><p>11</p><p>pós-colisão consiste em todas as atividades que possam reduzir os resultados</p><p>adversos ao evento após sua ocorrência. (ZAVAGLIA, 2019).</p><p>(ZAVAGLIA, 2019, p. 38).</p><p>1.6 A abordagem sistêmica da Matriz de Haddon</p><p>A abordagem sistêmica, com base nas ideias de Haddon, busca identificar as</p><p>principais fontes de erro que contribuem para os eventos e que resultam em lesões</p><p>graves ou até mesmo em óbito. A ideia principal é considerar não somente os fatores</p><p>subjacentes, mas o papel das diferentes instituições envolvidas em ações preventivas.</p><p>12</p><p>Por meio dessa abordagem, surgem oportunidades de ações preventivas e</p><p>adoção de medidas apropriadas na prevenção de sinistros, porém, obter</p><p>conhecimento sobre os fatores que geram riscos à vida requer a análise da cadeia de</p><p>eventos que levam a essas lesões e uma abordagem multidisciplinar.</p><p>É possível, portanto, elencar os principais fatores de risco de lesões causadas</p><p>pelo trânsito. (ZAVAGLIA, 2019).</p><p>1. Fatores que influenciam a pré-colisão:</p><p>• Fatores econômicos, como a exclusão social;</p><p>• Fatores demográficos, como sexo e idade;</p><p>• Planejamento do uso das vias, como as distâncias percorridas pela</p><p>população;</p><p>• Combinação do tráfego em alta velocidade com usuários vulneráveis</p><p>em vias;</p><p>• Atenção escassa dos órgãos responsáveis sobre os limites de</p><p>velocidade.</p><p>2. Fatores que influenciam a colisão:</p><p>• Velocidade acima dos limites permitidos;</p><p>• Utilização de álcool, drogas e medicamentos depressores;</p><p>• Cansaço;</p><p>• Ser jovem e do sexo masculino;</p><p>• Usuários vulneráveis em vias urbanas e residenciais.</p><p>3. Fatores que influenciam a pós-colisão:</p><p>• Intolerância humana;</p><p>• Velocidade excessiva;</p><p>• Não uso de dispositivos de segurança, como cinto, airbags e</p><p>capacetes para motocicletas;</p><p>• Objetos fixos à margem de rodovias;</p><p>• Álcool, drogas e medicamentos depressores.</p><p>PARA COMPLEMENTAR: A utilização desse tipo de abordagem visa a modificar um</p><p>modelo simplificado de ações de segurança para uma abordagem sistêmica, o que</p><p>requer grande esforço com a finalidade de adquirir conhecimento da natureza das</p><p>colisões.</p><p>13</p><p>2 CLASSIFICAÇÃO DOS TRAUMAS</p><p>As lesões traumáticas podem ser classificadas em traumas abertos ou</p><p>penetrantes e traumas fechados ou contusos.</p><p>2.1 Trauma aberto (penetrante)</p><p>No trauma aberto, são produzidas cavidades permanentes devido à passagem</p><p>de um objeto pelo corpo. Essa cavitação é resultante da troca de energia entre o objeto</p><p>penetrante e o movimento dos tecidos. A extensão da cavitação é proporcional à</p><p>superfície da área do ponto do impacto, à densidade dos tecidos atingidos e à</p><p>velocidade do objeto no momento do impacto.</p><p>As principais causas de traumas abertos são as ocasionadas pelos projéteis</p><p>em ferimentos por arma de fogo ou por armas brancas.</p><p>Quando um objeto penetrante se depara com um obstáculo, há a troca de</p><p>energia entre eles. Quando isso ocorre em uma área pequena, ela exerce uma tensão</p><p>superficial e penetra o tecido. Essa troca de energia resulta na cavitação ou</p><p>penetração. A extensão das lesões depende do objeto causador da cavitação e da</p><p>área atingida, podendo ser classificada conforme os níveis de energia.</p><p>Baixa energia: corresponde à utilização de armas brancas e objetos lançados</p><p>manualmente. Normalmente, causa lesões cortantes superficiais, estando associada</p><p>a poucas lesões secundárias. Se o trajeto dentro do corpo puder ser predeterminado,</p><p>é possível supor a maioria das lesões. Alguns dados são essenciais para a</p><p>determinação das lesões, como o sexo do agressor, por exemplo, haja vista que</p><p>agressores masculinos produzem lesões acima da lesão de entrada, enquanto as</p><p>femininas produzem lesões abaixo. Devem ser considerados também a posição da</p><p>vítima e do agressor, o tipo de arma utilizada e a maneira de movimentação do</p><p>objeto.</p><p>Média energia: corresponde à utilização de revólveres e alguns tipos de rifle.</p><p>Alta energia: lesões por rifles de caça e militares.</p><p>A diferença entre os mecanismos de média e alta energia é o tamanho da</p><p>cavitação produzida, que pode ser temporária ou permanente. Alguns tipos de armas</p><p>porem causar, além de lesões no trajeto do projétil, lesões no entorno. A distância do</p><p>14</p><p>disparo é um fator importante, pois, quanto maior a distância, menor será a velocidade</p><p>do projétil, o que diminui necessariamente as lesões.</p><p>A determinação dos orifícios de entrada e saída de um ferimento de arma de</p><p>fogo é extremamente importante para o socorrista, já que dois orifícios podem indicar</p><p>dois ferimentos separados ou ferimentos de entrada e saída do mesmo projétil,</p><p>modificando a abordagem de acordo com as possíveis estruturas anatômicas</p><p>afetadas.</p><p>Os orifícios de entrada normalmente têm formato oval e são circundados por</p><p>uma área enegrecida devido à abrasão do tecido. A distância</p><p>do disparo pode</p><p>modificar esses aspectos, pois, se ocorrer muito próximo ou em contato com a pele,</p><p>gases são compelidos no tecido subcutâneo, causando visíveis queimaduras. Por</p><p>outro lado, nas lesões causadas por uma maior distância, é possível observar</p><p>pontilhamentos devido às partículas de pólvora. Os ferimentos de saída têm aspecto</p><p>estrelado, sem as demais alterações mencionadas.</p><p>As explosões são outro tipo de evento que pode ocasionar lesões penetrantes</p><p>por terem a capacidade de causar tanto ferimentos contusos como penetrantes. As</p><p>explosões podem causar três tipos de lesões: lesões primárias, secundárias e</p><p>terciárias.</p><p>1. Lesões</p><p>primárias:</p><p>Resultantes de ondas de pressão, elas têm maior capacidade lesiva</p><p>em órgãos que contêm gás. As lesões mais comuns são ruptura</p><p>timpânica, contusões, edemas e pneumotórax.</p><p>2. Lesões</p><p>secundárias:</p><p>Resultantes de objetos arremessados a uma determinada distância,</p><p>atingindo a população ao redor, como em uso de granadas.</p><p>3. Lesões</p><p>terciárias:</p><p>Decorre do lançamento do corpo da vítima contra um anteparo ou</p><p>solo.</p><p>Tobase (2017, p. 48) explica o trauma penetrante ou aberto:</p><p>Facilmente identificável, evidenciado pela presença de lesão que, em geral,</p><p>estabelece a comunicação entre os meios externo e interno, originando uma</p><p>cavidade temporária ou permanente que afasta os tecidos da posição original.</p><p>O risco de infecção é maior e, às vezes, exige antibioticoterapia e profilaxia</p><p>com imunobiológicos. A comunicação entre órgãos e cavidades com o meio</p><p>externo promove o desequilíbrio das pressões internas e intracavitárias,</p><p>influencia no posicionamento e/ou funcionamento dos órgãos afetados e</p><p>requer intervenções imediatas para a prevenção de alterações sistêmicas.</p><p>15</p><p>2.2 Trauma fechado (contuso)</p><p>Traumas fechados são aqueles em que a força aplicada não ocasiona lesões</p><p>penetrantes, uma vez que resulta em fraturas, lacerações e outros ferimentos</p><p>externos, como cisalhamentos, pressões semelhantes a lesões causadas por</p><p>explosões e lesões de golpe e contragolpe.</p><p>Esse tipo de trauma é resultante do processo de desaceleração rápido e</p><p>intenso ou do impacto do corpo contra uma determinada superfície. Na sua maioria,</p><p>são ocasionados por acidentes automobilísticos, traumas esportivos, quedas e</p><p>agressões.</p><p>Os órgãos humanos têm estruturas de fixação próprias de acordo com a</p><p>característica de cada um. As lesões por desaceleração ocorrem quando existe uma</p><p>parada súbita do corpo, mas os órgãos continuam seu deslocamento, o que pode</p><p>romper as estruturas de fixação ou os próprios órgãos. A seguir serão descritos os</p><p>tipos de traumas contusos.</p><p>A colisão frontal é uma colisão contra um objeto que se encontra à frente do</p><p>veículo, reduzindo subitamente sua velocidade. Se o ocupante do veículo não estiver</p><p>devidamente contido, ele continuará se movimentando para frente até que um objeto</p><p>reduza sua velocidade ou cause sua ejeção do veículo. Pode ocorrer também a</p><p>rotação anterior do tronco contra a coluna do volante ou o painel do carro,</p><p>ocasionando lesões cranianas devido ao choque contra o para-brisas. Algumas lesões</p><p>comuns na colisão frontal são: fratura/luxação de tornozelo, luxação de joelho, fratura</p><p>de fêmur, luxação de acetábulo, trauma torácico e traumatismo cranioencefálico.</p><p>Colisão lateral é o impacto lateral em um veículo, capaz de ocasionar, ao</p><p>ocupante, uma aceleração que o afasta do ponto de impacto (aceleração oposta à</p><p>desaceleração). Muitas lesões são semelhantes ao impacto frontal, mas</p><p>concomitantes à compressão do tronco e da pelve. Nesse tipo de colisão, podem</p><p>ocorrer lesões intra-hepáticas, fratura de coluna cervical, fraturas anatômicas no lado</p><p>atingido e traumatismos cranioencefálicos.</p><p>A colisão na traseira tem atividade biomecânica diferenciada, pois ocorre</p><p>normalmente quando o veículo está parado. Os ocupantes são lançados para frente</p><p>à medida que absorvem a energia direcionada. O tronco dos ocupantes pode sofrer</p><p>16</p><p>aceleração para frente, o que pode causar hiperextensão cervical e o mecanismo de</p><p>chicote.</p><p>No capotamento, durante a ocorrência do sinistro, o ocupante que não estiver</p><p>contido pode se chocar contra qualquer parte do interior do veículo. As lesões devem</p><p>ser supostas a partir dos pontos de impacto observados na pele. Esse tipo de colisão</p><p>consiste em lesões mais graves devido aos violentos e múltiplos deslocamentos.</p><p>A avaliação da vítima de ejeção deve se basear na possibilidade de lesões</p><p>ocultas, pois a probabilidade de lesões graves aumenta exponencialmente após a</p><p>ejeção e posterior ao impacto.</p><p>As lesões por dispositivos de contenção tendem a ser significativamente</p><p>reduzidas devido à utilização de dispositivos de segurança, como cintos de segurança</p><p>e airbags. Estes, quando utilizados de forma incorreta, podem ser responsáveis por</p><p>lesões de coluna lombar, intra-abdominais e torácicas, como pneumotórax</p><p>hipertensivo ou simples, rotura do parênquima pulmonar e rompimento</p><p>hepatoesplênico.</p><p>No atropelamento, as lesões são resultantes das três fases de impacto. O</p><p>primeiro ocorre pelo trauma contra o para-choque, geralmente atingindo membros</p><p>inferiores, o segundo acontece no impacto contra o capô e o para-brisas, podendo</p><p>atingir o crânio e o tórax, e o terceiro ocorre no impacto com o solo, geralmente</p><p>afetando cabeça, membros superiores, coluna vertebral e vísceras.</p><p>As lesões resultantes de colisão com motocicleta são semelhantes aos</p><p>demais tipos de colisão, porém, o condutor não tem proteções adicionais com esse</p><p>tipo de veículo, estando suscetível a fraturas de membros inferiores e traumatismos</p><p>torácicos e cranioencefálicos. Deve ser considerada a maneira de ocorrência do</p><p>impacto, seja frontal, lateral ou derrapagem, sendo que as lesões podem ocasionar</p><p>desde simples ferimentos abrasivos até o óbito.</p><p>Em quedas podem ocorrer múltiplos impactos e lesões, sendo assim, na</p><p>análise do trauma, devem ser avaliadas a altura da queda (quanto maior a altura,</p><p>maior a chance de lesão em função da velocidade que a vítima atinge o solo), a</p><p>compressibilidade da superfície de queda (quanto maior a compressibilidade, maior a</p><p>capacidade de deformação) e a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto, pois</p><p>isto permite a determinação de algumas lesões, como impacto de membros inferiores</p><p>ou superiores e lesões cranianas e cervicais. (ZAVAGLIA, 2019).</p><p>17</p><p>Tobase (2017, p. 48) explica o trauma fechado:</p><p>Originado por impacto direto em determinada região. A energia é propagada</p><p>no interior do corpo humano, provocando danos internos nem sempre</p><p>evidentes, como compressão, cisalhamento, rompimento de órgãos e</p><p>vísceras. Esse tipo de trauma requer muita atenção e avaliação criteriosa,</p><p>pois a ausência de lesões externas dificulta a identificação rápida e imediata.</p><p>Por isso, não dispensa a suspeição de lesões e hemorragias internas.</p><p>3 ATENDIMENTO NO TRAUMA</p><p>Trauma é definido pela National Association of Emergency Medical Technicians</p><p>(NAEMT) como “um evento nocivo que advém da liberação de formas específicas de</p><p>energia ou de barreiras físicas ao fluxo normal de energia”. Insta salientar que a</p><p>exposição aos diferentes tipos de energia – mecânica, química, térmica, elétrica ou</p><p>por irradiação – é decorrente de ação intencional ou não intencional.</p><p>No meio internacional e nacional, o trauma corresponde à terceira causa de</p><p>morte, superado pelas doenças cardiovasculares e neoplasias. Devido a esse</p><p>contexto, o Ministério da Saúde organizou a Linha de Cuidado ao Trauma na Rede de</p><p>Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde com o objetivo de</p><p>minimizar a morbimortalidade pelo trauma, através de ações de vigilância, prevenção</p><p>e promoção da saúde, com acesso humanizado, hierarquizado, estruturado,</p><p>referenciado e integral ao paciente, desde a ocorrência do evento até a fase de</p><p>reabilitação.</p><p>As mais elevadas taxas de morbimortalidade ocasionadas pelo trauma estão</p><p>associadas ao perfil dos atingidos, em sua maioria do sexo masculino e de faixa etária</p><p>condizente à fase economicamente produtiva da vida. Isso causa um elevado custo</p><p>em assistência e reabilitação e gera sérios danos sociais, muitas vezes irreversíveis,</p><p>com o relevante impacto na diminuição do número de anos de vida potencial perdida,</p><p>ocasionando alto ônus global. A fragilidade das vítimas de trauma, principalmente em</p><p>regiões mais industrializadas, está vinculada a padrões socioculturais e</p><p>comportamentais que expõem essas pessoas a acidentes, agressões e eventos</p><p>também associados ao abuso de substâncias como álcool e drogas.</p><p>A mais frequente causa de morte e invalidez na infância é o trauma, superando</p><p>até mesmo as principais doenças em crianças.</p><p>18</p><p>Nas crianças, geralmente as menores, a cabeça é relativamente maior em</p><p>relação ao corpo o que acarreta em um maior risco de lesão craniana no caso de</p><p>trauma, assim como a manifestação à perda volêmica pode ser tardia, não ocorrendo</p><p>alterações imediatas dos sinais vitais. Portanto, o indicador da pressão arterial não é</p><p>efetivo para avaliar a resposta cardiovascular, diferentemente da perfusão cutânea,</p><p>na avaliação do tempo de enchimento capilar.</p><p>O trauma se apresenta como a sétima maior causa de morte nos idosos, sendo</p><p>antecedido por:</p><p>• Doenças cardíacas;</p><p>• Neoplasias;</p><p>• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);</p><p>• Acidente vascular cerebral (AVC);</p><p>• Diabetes; e</p><p>• Pneumonia.</p><p>Ainda que os idosos possuam uma chance menor de sofrerem um trauma, em</p><p>comparação aos adultos jovens e crianças, o óbito em idosos possui elevados índices,</p><p>geralmente, por causa da gravidade das lesões, características fisiológicas no</p><p>envelhecimento, comorbidades, uso de muitos medicamentos para o tratamento de</p><p>doenças crônicas e falta de compreensão quanto às necessidades e especificidades</p><p>de grande parte dos profissionais que os atendem. De acordo com o Injury Severity</p><p>Score (ISS) o risco de mortalidade é mais elevado para o homem idoso em relação à</p><p>mulher idosa. O envelhecimento reduz a reserva fisiológica do idoso, influenciando na</p><p>lentidão da progressão, da evolução e prognóstico do quadro.</p><p>No atendimento a vítima do sexo feminino, é preciso que se considere uma</p><p>provável gravidez. Deve-se então analisar aspectos próprios. (Exemplo: data da última</p><p>menstruação e resultados de exames laboratoriais, que auxiliam na avaliação.)</p><p>Nas gestantes, o trauma resulta na atenção às duas vidas, no binômio mãe-</p><p>filho. Porém, existe a tendência de priorizar a condição materna, até mesmo para</p><p>garantir a sobrevivência da criança, de acordo com a situação.</p><p>A variação da posição do útero nas diferentes idades gestacionais ocasiona</p><p>mudanças na compressão de órgãos. O aumento uterino gera morosidade no</p><p>esvaziamento gástrico, risco de refluxo e broncoaspiração. A compressão do</p><p>19</p><p>diafragma complica o posicionamento corporal e causa hiperventilação. O aumento</p><p>do volume circulante e a anemia fisiológica retardam as manifestações na</p><p>hipovolemia.</p><p>O trauma é considerado uma doença e apresenta distribuição específica,</p><p>possuindo três picos distintos, em relação à mortalidade.</p><p>Primeiro</p><p>período</p><p>As mortes imediatas se sucedem logo após o trauma, com</p><p>reduzidas possibilidades de intervenção, por graves lesões</p><p>cerebrais, medulares ou de grandes vasos.</p><p>Segundo</p><p>período</p><p>As mortes, em minutos ou horas após o trauma, são</p><p>frequentemente causadas por lesões e hematomas cranianos,</p><p>rupturas de vísceras e hemorragia significativa. Nesse período, a</p><p>atenção ao atendimento se traduz em importantes resultados na</p><p>sobrevivência do indivíduo.</p><p>Terceiro</p><p>período</p><p>As mortes tardias podem ocorrer após dias ou semanas, em</p><p>consequência de infecções e falência de órgãos. Nessa</p><p>distribuição, desde o início, a atenção qualificada influência nos</p><p>bons resultados e maiores chances de sobrevivência,</p><p>posteriormente.</p><p>Nesse diapasão, o trauma como doença é suscetível de prevenção, evitando</p><p>mortes principalmente no primeiro período, sendo alvo de atenção dos órgãos de</p><p>Saúde Pública, em perspectiva educativa. De acordo com a Matriz de Haddon, muitos</p><p>aspectos contribuem com o estudo do mecanismo de trauma para estabelecer</p><p>medidas preventivas nas fases pré-evento, durante o evento e pós-evento. Estratégias</p><p>ativas e passivas, relacionadas às ações educativas em saúde, adoção de dispositivos</p><p>legais na área da segurança e medidas de engenharia – na concepção de produtos e</p><p>atenção ao meio ambiente –, colaboram para a redução do trauma por acidentes de</p><p>trânsito, consumo de álcool e drogas, violência interpessoal, entre outros. (TOBASE,</p><p>2017).</p><p>20</p><p>3.1 Sistematização no atendimento ao trauma</p><p>Antes de se iniciar o atendimento, é indispensável a análise das condições da</p><p>segurança no local, do profissional, do paciente e demais presentes. O respeito as</p><p>normas de biossegurança, precauções-padrão e prevenção de riscos ocupacionais</p><p>são medidas integrantes do rol de ações no ambiente de trabalho.</p><p>No âmbito extra-hospitalar, os profissionais começam a assistência, de caráter</p><p>temporário, na área do serviço de atendimento móvel. Empenham-se na redução da</p><p>permanência na cena da ocorrência, porque os cuidados prestados no</p><p>estabelecimento hospitalar possuem influência direta na elevação das chances e</p><p>qualidade na sobrevida.</p><p>No atendimento hospitalar, a organização antecipada da área de recepção</p><p>desse paciente é indispensável, com equipe profissional, materiais e equipamentos</p><p>prontamente disponíveis para o atendimento rápido e eficiente.</p><p>Tanto para o atendimento pré-hospitalar quanto hospitalar, os protocolos</p><p>norteadores das ações são fundamentais na padronização da assistência, das</p><p>intervenções e do tratamento, implicando na redução do tempo, do custo e maior</p><p>efetividade no cuidado. (TOBASE, 2017).</p><p>Atenção: Nesses cenários, equipes treinadas e capacitadas são fundamentais. A</p><p>integração dos profissionais de ambos os serviços (pré-hospitalar e hospitalar) deve</p><p>servir ao benefício do paciente e à continuidade da assistência.</p><p>3.2 Avaliação primária no trauma</p><p>As características do paciente são estabelecidas de acordo com a avaliação</p><p>inicial e as prioridades, o mecanismo do trauma, as lesões apresentadas e a análise</p><p>dos relatos e dos parâmetros vitais.</p><p>A avaliação primária no trauma deve observar à sequência de ações para</p><p>detectar os fatores de risco à vida, que, após avaliação da responsividade, é realizada</p><p>na sequência A, B, C, D, E.</p><p>Na avaliação primária, as lesões constatadas devem ser prontamente tratadas,</p><p>com vistas a prevenir complicações e eludir a morte instantânea ou tardia.</p><p>21</p><p>Consequentemente, esse trabalho requer uma equipe mínima, com profissionais</p><p>capacitados para assumir funções desde a liderança do atendimento até o manejo da</p><p>via respiratória e desempenho de ações necessárias à assistência, de modo</p><p>organizado e planejado, buscando os melhores resultados. Essa eficiência favorece a</p><p>qualidade do atendimento e a redução de danos. (TOBASE, 2017).</p><p>3.3 Alteração no protocolo – Emprego do X (XABCDE do trauma)</p><p>Em 2018 o protocolo passou por alteração, na 9ª edição do PHTLS, Pré-</p><p>Hospital Trauma Life Support, sendo acrescentada a letra X ao mnemônico. Com a</p><p>alteração, passou a ser chamado de XABCDE do trauma, dessa forma, o x representa</p><p>hemorragia exsanguinante, ou seja, hemorragia externa grave, o Atendimento Pré-</p><p>hospitalar passa então a ter como prioridade no protocolo, as grandes hemorragias</p><p>externas, antes mesmo do controle cervical ou da abertura das vias aéreas (SIMÕES,</p><p>2012).</p><p>O atendimento inicial prestado as vítimas de politraumas conforme referem o</p><p>autor acima deve ser padronizado, portanto, para que sejam definidas prioridades na</p><p>abordagem de traumas, faz-se necessário, seguir o protocolo XABCDE, que constitui</p><p>uma forma rápida e fácil de memorizar todos os passos que devem ser seguidos</p><p>com</p><p>o paciente politraumatizado (RODRIGUES; SANTANA; GALVÃO, 2017).</p><p>O principal objetivo do protocolo é reduzir os índices de mortalidade e</p><p>morbidade em vítimas de qualquer tipo de trauma, através da identificação de lesões,</p><p>potencialmente fatais ao indivíduo, sendo aplicado a todas as vítimas em estado</p><p>crítico, independentemente da idade (SANAR, 20020).</p><p>Condutas de segurança na fase pré-hospitalar: Condutas de segurança</p><p>devem ser adotadas antes de iniciar a abordagem às vítimas de traumas, a fim de</p><p>salvaguardar a vida da equipe, um exemplo disso é a sinalização da cena em que irão</p><p>atuar, avaliação da segurança dessa cena, uso de EPI’s, entre outros.</p><p>3.4 Significado das Letras XABCDE</p><p>(X) - Exsanguinação</p><p>22</p><p>De acordo com PHTLS, 2018 apud SANAR, 2020, a hemorragia externa grave</p><p>deve ser contida mesmo antes do manejo das vias aéreas, pois, apesar de</p><p>epidemiologicamente, a obstrução de vias aéreas ser responsável pelos óbitos em um</p><p>curto período de tempo, são as hemorragias graves, as maiores causas de mortes,</p><p>em casos de traumas.</p><p>A (Airway) - Vias aéreas e proteção da coluna vertebral</p><p>Na opinião de Rodrigues, Santana e Galvão (2017) a obstrução das vias</p><p>aéreas, ocasionadas por traumas, são responsáveis por 66-85% das mortes evitáveis,</p><p>no atendimento pré-hospitalar, na avaliação das vias aéreas, é fundamental a técnica</p><p>correta, para sua manutenção. Utiliza-se assim das seguintes técnicas: “chin lift”</p><p>(elevação do queixo), uso de aspirador de ponta rígida, “jaw thrust” (anteriorização da</p><p>mandíbula), cânula orofaríngea (Guedel).</p><p>A proteção da coluna cervical também é objetivo no A do referido protocolo, a</p><p>equipe socorrista, diante de uma vítima em estado consciente, deve aproxima-se da</p><p>mesma, sempre pele frente, evitando assim, que ela realize movimentos com a</p><p>cabeça para os lados, durante a abordagem, evitando lesões medulares, toda a</p><p>coluna deve ser imobilizada, utilizando uma prancha rígida, e em vítimas que</p><p>apresentam traumatismos multisistêmicos, a equipe deve sempre considerar uma</p><p>lesão da coluna cervical (GIANOTTO-OLIVEIRA, 2015).</p><p>B (Breathing) - Boa Ventilação e Respiração</p><p>A análise do padrão respiratório da vítima deve ser realizada de forma</p><p>detalhada e, para que seja possível, é necessário expor o tórax do paciente para</p><p>realizar a inspeção, palpação, ausculta e percussão, os parâmetros analisados nessa</p><p>fase são: frequência respiratória, movimentos torácicos, presença de cianose, desvio</p><p>de traqueia e observação da musculatura acessória (SANAR, 2020).</p><p>C (Circulation) - Circulação com Controle de Hemorragias</p><p>A circulação e a pesquisa por hemorragia são os principais parâmetros de</p><p>análise nesta fase do protocolo e, como já mencionado, a hemorragia é a principal</p><p>23</p><p>causa de morte em casos de trauma. O procedimento de imediato a ser adotado é o</p><p>estancamento da mesma, por meio de compressão direta no foco (SANAR, 2020).</p><p>A diferença entre o “X” e o “C” é que o X faz referência a hemorragias externas,</p><p>ou seja, grandes hemorragias. Já o “C” refere-se a hemorragias internas, sendo</p><p>preciso e fundamental averiguar a perda de volume sanguíneo não visível, avaliando</p><p>os principais pontos de hemorragia interna no trauma, sendo eles pelve, abdome e</p><p>membros inferiores, e avaliar os sinais clínicos dessa hemorragia como, tempo de</p><p>enchimento capilar lentificado, pele fria e pegajosa e nível e qualidade de consciência</p><p>comprometidos (GIANOTTO-OLIVEIRA, 2015).</p><p>A solução isotônica de escolha para reposição volêmica é o Soro Ringer com</p><p>Lactato, entretanto, soluções cristaloides não repõem hemácias e deste modo, não</p><p>recupera a capacidade de carrear O2 ou as plaquetas necessárias no processo de</p><p>coagulação e controle de hemorragias (SANAR, 2020).</p><p>D (Disability) - Disfunção Neurológica</p><p>Nessa fase do protocolo, o profissional vai analisar o nível de consciência da</p><p>vítima, bem como o tamanho e reatividade das pupilas, presença de hérnia cerebral,</p><p>sinais de lateralização e o nível de lesão medular (RODRIGUES; SANTANA;</p><p>GALVÃO, 2017, p. 1).</p><p>24</p><p>O principal objetivo é minimizar as chances de lesão secundária, pela</p><p>manutenção da perfusão adequada do tecido cerebral, é fundamental aplicar a escala</p><p>de goma de Glasgow atualizada (SANAR, 2020).</p><p>Fonte: portalenf.com</p><p>E (Exposure) - Exposição Total do Paciente</p><p>Ao realizar a exposição do paciente, o profissional deve considerar o controle</p><p>da hipotermia, na fase “E” do protocolo, realiza-se a análise da extensão das lesões,</p><p>com controle do ambiente, a fim de prevenir a hipotermia, devem ser analisados sinais</p><p>de trauma, sangramento, manchas na pele, etc, o socorrista deve se atentar à parte</p><p>do corpo que não está exposta, a qual pode esconder a lesão mais grave que acomete</p><p>o paciente (SANAR, 2020).</p><p>25</p><p>3.5 Avaliação secundária no trauma</p><p>A avaliação secundária deve ser feita após as medidas de controle e</p><p>estabilização inicial, Tobase (2017) aduz que nessa avaliação se efetua:</p><p>• Exame físico cefalopodal</p><p>• Entrevista para coleta de informações específicas e dados sobre a sequência dos</p><p>acontecimentos, obtidos rapidamente com a vítima, familiares e/ou testemunhas</p><p>por meio do método mnemônico SAMPLA:</p><p>➢ S – sintomas: “O que está sentindo; tem dor, dificuldade para respirar,</p><p>dormência?”</p><p>➢ A – alergias: “Tem alergia a algum medicamento ou substância?”</p><p>➢ M – medicamentos: “Faz uso de algum medicamento?”</p><p>➢ P – passado médico: “Tem alguma doença? Cirurgias pregressas?</p><p>Gravidez?”</p><p>➢ L – líquidos e alimentos ingeridos: “Em qual horário se alimentou pela</p><p>última vez?”</p><p>➢ A – ambiente e acontecimentos do evento: “Lembra-se do que</p><p>aconteceu?”</p><p>• Exame neurológico e aplicação da escala de coma de Glasgow</p><p>• Aferição dos sinais vitais e monitoramento</p><p>• Avaliação da gravidade do trauma: existem diversos métodos de medida; no</p><p>atendimento pré-hospitalar (APH), pode ser estimada com a escala revisada do</p><p>trauma (revised trauma score, RTS), por ser rápida e de fácil aplicação.</p><p>De acordo com a Tabela a seguir, a soma dos três parâmetros resulta no escore</p><p>do RTS, cuja pontuação varia de 0 a 12. Funcionando da seguinte forma:</p><p>• Quanto maior o valor, menor a gravidade;</p><p>• Quanto menor, maior a gravidade do trauma.</p><p>Porém, o autor ainda ressalta que essa avaliação pode ser prejudicada pela</p><p>utilização de dispositivos de via respiratória, como intubação traqueal, ou se o</p><p>paciente estiver sob ação de substâncias, como álcool, drogas ilícitas ou</p><p>medicamentos.</p><p>26</p><p>Escala revisada do trauma (RTS).</p><p>Parâmetros Variação dos valores Escore</p><p>Frequência respiratória (rpm)</p><p>> 29 4</p><p>10 a 29 3</p><p>6 a 9 2</p><p>1 a 5 1</p><p>0 0</p><p>Pressão arterial sistólica (mmHg)</p><p>> 89 4</p><p>76 a 89 3</p><p>50 a 75 2</p><p>1 a 49 1</p><p>0 0</p><p>Escala de coma de Glasgow</p><p>13 a 15 4</p><p>9 a 12 3</p><p>6 a 8 2</p><p>4 a 5 1</p><p>< 4 0</p><p>(TOBASE, 2017, p. 50)</p><p>Atenção: A avaliação contínua assegura a atenção permanente ao estado do</p><p>paciente e suas possíveis alterações. O trabalho em grupo permite ações simultâneas,</p><p>reduzindo o tempo das intervenções, para garantir uma assistência segura e de</p><p>qualidade.</p><p>3.6 Abordagem geral para o atendimento do trauma</p><p>1. Iniciar a abordagem posicionando-se na frente da pessoa, quando possível.</p><p>2. Promover a estabilização manual da cabeça, mantida alinhada em posição neutra.</p><p>3. Realizar a avaliação primária na sequência X, A, B, C, D, E e avaliação secundária.</p><p>27</p><p>4. Selecionar e fixar o colar cervical adequado, mantendo a estabilização manual da</p><p>cabeça.</p><p>5. Movimentar o indivíduo em bloco ou abordá-lo em pé e posicionar a prancha</p><p>rígida.</p><p>6. Imobilizar a cabeça com protetores laterais, alinhada em posição neutra.</p><p>7. Fixar o tronco, braços e pernas na prancha rígida, imobilizando na altura do tórax,</p><p>quadril e abaixo dos joelhos.</p><p>8. Transportar a prancha de maneira segura; em quatro pessoas, se possível.</p><p>9. Manter reavaliação contínua.</p><p>Antes de</p><p>fixar o colar cervical é necessária a avaliação da área do pescoço e</p><p>da clavícula, porque ele se apoia sobre a região esternal, clavículas, trapézios e</p><p>coluna torácica. Nesse ensejo, também é essencial a verificação da existência de</p><p>lesões nessas áreas e retirar adornos, como correntes e brincos grandes.</p><p>Na hipótese de fratura de clavícula ou inviabilidade de colocar o colar cervical,</p><p>a estabilização da cabeça deve ser mantida de forma manual, sem o auxílio do</p><p>dispositivo. A utilização do dispositivo adequado restringe os movimentos da cabeça</p><p>e da coluna cervical, mas não a restringe totalmente. Portanto, deve haver uma</p><p>estabilização lateral adicional, manual ou com imobilizador lateral de cabeça, também</p><p>é essencial a observação contínua. Quando utilizado, deve-se evitar que o colar</p><p>cervical fique apertado, pois há o risco de compressão das veias do pescoço e</p><p>aumento da pressão intracraniana.</p><p>O paciente pode necessitar de algumas adaptações de acordo com suas</p><p>características ou variações anatômicas individuais, ao ser posicionado na prancha</p><p>rígida, para uma efetiva mobilização segura. Em crianças, poderá ser utilizado um</p><p>apoio tipo coxim, sob os ombros até a região do quadril, para diminuir a possibilidade</p><p>de flexão do pescoço e da região cervical, devido ao tamanho e desproporção da</p><p>cabeça em relação ao corpo. Em um adulto ou idoso com curvatura anormal da coluna</p><p>(cifose) ou obesos, colocar o apoio sob a cabeça para manter posição neutra.</p><p>A indicação para retirada do colar cervical e da prancha rígida depende da</p><p>avaliação do paciente e dos resultados dos exames radiológicos. É necessário</p><p>28</p><p>ponderar a confiabilidade dos relatos e das queixas, principalmente se o indivíduo</p><p>apresentar alteração do nível de consciência, do comportamento ou se estiver sob</p><p>efeito de substâncias, como álcool e drogas. Segundo o PHTLS/2011, a rapidez na</p><p>avaliação do paciente é essencial, uma vez que a prancha rígida deve ser retirada em,</p><p>no máximo, 2 h, devido aos riscos de formação de lesão por pressão, dor e</p><p>desconforto no posicionamento, com prejuízo na estabilização do quadro geral. Por</p><p>isso, enfatiza-se que, em situações de transporte prolongado, a prancha deve ser</p><p>adequadamente acolchoada para minimizar os danos e sofrimentos decorrentes da</p><p>longa permanência no equipamento.</p><p>Em contrapartida, também segundo o PHTLS/2011, após a realização de</p><p>exame físico cuidadoso e detalhado e do raciocínio clínico baseado na análise da</p><p>cinemática e biomecânica do trauma, conforme a situação, a imobilização da coluna</p><p>nem sempre é necessária, mesmo no ambiente extra-hospitalar. Se for o caso, a</p><p>prancha rígida pode ser utilizada apenas para facilitar o transporte do paciente, não</p><p>especificamente para imobilizá-lo. A imobilização sem indicações de lesão também</p><p>tem consequências, como aumento do esforço respiratório, isquemia cutânea e dor.</p><p>(TOBASE, 2017).</p><p>4 PRIMEIROS SOCORROS</p><p>São procedimentos de urgência, iniciais, prestados a vítimas que sofreram</p><p>algum tipo de acidente. Esses procedimentos podem ser realizados por indivíduo apto</p><p>para tal, desde que tenha noção de primeiros socorros, esteja seguro daquilo que está</p><p>fazendo e, principalmente, sinta-se preparado para a tarefa.</p><p>Veremos em detalhes alguns conceitos e manobras típicas de um socorrista,</p><p>uma vez que o objetivo principal e primordial dos primeiros socorros é preservar a vida</p><p>da vítima, mediante cuidados que preservem as lesões apresentadas. O socorrista</p><p>precisa ter iniciativa, liderança, capacidade de pensar e agir rápido, destreza,</p><p>habilidade de analisar e avaliar o que ocorreu com facilidade, priorizar os</p><p>atendimentos às vítimas. (SANTOS, 2018).</p><p>29</p><p>4.1 Atendimento de enfermagem</p><p>É a realização dos cuidados de enfermagem, e envolve a capacidade técnica</p><p>que o profissional de enfermagem adquire durante sua formação, nos diferentes meios</p><p>do ambiente hospitalar. O profissional de enfermagem que deseja atuar em áreas de</p><p>emergência, resgate, pré-atendimento hospitalar, salas de emergência, pronto-</p><p>socorro e, enfim, em todas as áreas desse tipo de atendimento, deve possuir controle</p><p>emocional e habilidade para agir diante de situações desesperadoras, lançando mão</p><p>de raciocínio lógico e rápido. (SANTOS, 2018).</p><p>4.2 Avaliação do estado geral da vítima – abordagens</p><p>A avaliação do estado geral da vítima consiste em duas abordagens. A primeira</p><p>é a abordagem primária, que está diretamente ligada à necessidade de manter as vias</p><p>aéreas do paciente livres; a segunda é a abordagem secundária, que está diretamente</p><p>ligada à necessidade de se manter a vítima estabelecida. (SANTOS, 2018).</p><p>4.2.1 Avaliação das vias aéreas superiores</p><p>Verificar respiração:</p><p>• Averiguar se a vítima está respirando.</p><p>• Observar o tórax em movimento.</p><p>• Procurar contar a respiração, valores entre 14 e 20 mrpm são considerados</p><p>normais.</p><p>• Se houver obstrução das vias aéreas, procure avaliar o que causou a obstrução.</p><p>Passe o dedo por dentro da boca da vítima para desobstruir a passagem do ar; se</p><p>o resultado for negativo, proceder a outras manobras, como:</p><p>a. Manobra de Heimlich: também conhecida como “manobra do impacto</p><p>abdominal”.</p><p>30</p><p>Colocar a vítima em pé, posicionada de costas à sua frente, e a apoie sobre o seu</p><p>abdome.</p><p>Fechar os dedos das mãos uns contra os outros sobre o abdome da vítima.</p><p>Pressionar o abdome do paciente com as mãos, dando “golpes”, isto é, aplicando</p><p>pressão contra o abdome, de baixo para cima.</p><p>Fazer até dez “golpes” (veja a ilustração a seguir).</p><p>Se o resultado ainda for negativo, prosseguir com outra manobra</p><p>A manobra de Heimlich pode também ser feita com a vítima deitada, comprimindo-</p><p>se o seu abdome para cima, (Enfermeiros são os profissionais responsáveis pelos</p><p>primeiros atendimentos ao paciente).</p><p>No caso de o paciente ser uma criança, posicione-a sobre os seus joelhos, com a</p><p>cabeça fletida para baixo. Em seguida, com as mãos fechadas “em concha”, dê-</p><p>lhe “palmadas”, de baixo para cima. Não aplique muita força no atendimento a</p><p>crianças.</p><p>(SANTOS, 2018)</p><p>31</p><p>(SANTOS, 2018, P. 228).</p><p>b. Respiração artificial:</p><p>Ser rápido, seguro e manter-se calmo.</p><p>Retirar objetos que possam obstruir a passagem do ar.</p><p>32</p><p>Deitar a vítima e afrouxar suas roupas.</p><p>Hiperestender o pescoço da vítima para cima e para trás, com uma das mãos</p><p>apoiada na “testa” e a outra empurrando o “queixo” para cima.</p><p>Utilizar dois dedos da mão que está na testa para fechar as narinas da vítima,</p><p>evitando assim que o ar saia durante a realização da manobra; com a outra mão,</p><p>mantenha o pescoço hiperestendido.</p><p>Colocar sua boca de modo a cobrir a boca da vítima por completo, e assopre com</p><p>força.</p><p>Verificar se houve movimento do tórax; em caso negativo, repetir o procedimento.</p><p>Afastar os dedos que comprimem a narina para que o ar saia.</p><p>Repetir a manobra por até 15 vezes por minuto.</p><p>Se o resultado não for satisfatório, observe as pupilas da vítima. Se o cérebro</p><p>passar por um período de 3 a 6 minutos sem oxigênio pode haver morte cerebral,</p><p>e as pupilas estarão dilatadas, já em estado midriático.</p><p>Procurar socorro imediato, mesmo que a vítima tenha voltado a respirar já na</p><p>primeira manobra realizada.</p><p>É importante fazer alguns exames de avaliação médica, para saber se houve</p><p>algum outro tipo de comprometimento.</p><p>(SANTOS, 2018)</p><p>33</p><p>4.2.2 Avaliação do aparelho circulatório</p><p>Verificar pulso:</p><p>• Verificar o pulso na artéria radial ou na artéria carótida.</p><p>(Verificação de pulso arterial radial. SANTOS, 2018, P. 229).</p><p>.</p><p>• Localizar a artéria radial na face interna do pulso da vítima; não se deve utilizar o</p><p>polegar, pois você pode “confundir” o seu próprio pulso com o pulso da vítima.</p><p>• Localizar a artéria radial na face interna do pulso da vítima; não se deve utilizar o</p><p>polegar, pois você pode “confundir” o seu próprio pulso com o pulso</p><p>da vítima.</p><p>34</p><p>(Verificação de pulso na artéria carótida. SANTOS, 2018, P. 230).</p><p>• Localizar a artéria carótida na região do pescoço, logo abaixo do queixo, onde fica</p><p>o “pomo de Adão”, e deslizar o dedo para uma das laterais; a carótida está</p><p>localizada nessa região.</p><p>• Não havendo localização do pulso, verificar rapidamente se há batimentos</p><p>cardíacos; se ocorrer cianose de lábios e extremidades, proceda então à manobra</p><p>de ressuscitação cardíaca, obedecendo os passos da tabela a seguir:</p><p>b. Manter a vítima deitada em local duro e reto.</p><p>c. Entrelaçar suas mãos uma sobre a outra, com os dedos retos.</p><p>35</p><p>d. Localizar logo abaixo dos mamilos do paciente, na região central do tórax,</p><p>o “esterno”; é nesse local que a massagem deverá ser feita.</p><p>e. Dobrar os dedos da mão que está em cima contra os dedos da mão de</p><p>baixo, e com a parte inicial da palma da mão comprimir a região do esterno</p><p>contra o tórax. Fazer até 30 compressões para duas ventilações (30:2) no</p><p>adulto e 15 compressões para duas ventilações na criança (15:2), em um</p><p>média de oito a dez por minuto. O número de compressões pode variar de</p><p>acordo com os protocolos existentes. Há protocolos que falam em 30, 60,</p><p>85 ou 100, variando entre oito e 15 por minuto, sempre se alternando com</p><p>duas ou três respirações artificiais, conforme a American Heart Association</p><p>(AHA).</p><p>f. Durante a manobra, permaneça ajoelhado na lateral da vítima com os</p><p>braços estendidos, do contrário o procedimento não surtirá o efeito</p><p>desejado.</p><p>• A massagem cardíaca e a respiratória podem ser feitas juntamente se houver</p><p>parada cardiorrespiratória. A sequência é a mesma, mas se você estiver sozinho</p><p>pode fazer 15 massagens cardíacas e duas respirações boca a boca, ou optar por</p><p>fazer cinco ciclos de 30 compressões e cinco respirações, verificando o pulso a</p><p>cada ciclo; se estiver com outra pessoa, o ideal são cinco massagens cardíacas</p><p>para uma respiração boca a boca.</p><p>36</p><p>(Ressuscitação cardiopulmonar. SANTOS, 2018, P. 231).</p><p>4.2.3 Avaliação do nível de consciência</p><p>Se a vítima não sofreu nenhuma parada respiratória ou cardíaca, basta</p><p>conversar com ela e fazer perguntas que a localizem no tempo e espaço para</p><p>determinar seu nível de consciência. Também é interessante procurar saber o que</p><p>aconteceu e observar sinais de desconforto, ansiedade, agitação, tipo de respiração</p><p>e queixas de dor na região cranioencefálica e coluna cervical. (SANTOS, 2018)</p><p>4.2.4 Avaliação de hemorragias</p><p>Avalie sinais de hemorragia</p><p>• Verificar se a vítima possui sangramento, qual o tipo de sangramento e o tipo de</p><p>ferimento.</p><p>• Procurar acalmar o paciente, pois sangramentos são impressionantes, mas às</p><p>vezes não se traduzem grandes ferimentos.</p><p>37</p><p>• Pressionar o local com um pano e mantê-lo coberto.</p><p>• As orientações dadas anteriormente sobre cuidados com sangramentos e</p><p>hemorragias encaixam-se também aqui.</p><p>Algumas recomendações sobre torniquetes</p><p>• Devem ser usados somente em sangramentos muito intensos, quando há</p><p>amputação de membro e/ou esmagamento.</p><p>• Utilizar tiras largas de tecido.</p><p>• Fazer uma volta completa com o pano acima do local com sangramento e comprimir</p><p>o local por até 10 minutos; em seguida, retirar o torniquete, aguardar restauração</p><p>da circulação e repetir até que o sangramento cesse.</p><p>• Verificar se não ocorre cianose de extremidades; caso ocorra, deve-se retirar o</p><p>torniquete imediatamente.</p><p>• Anotar em algum local o horário de aplicação do torniquete.</p><p>5 TRAUMA CRANIOCEFÁLICO</p><p>O trauma cranioencefálico (TCE) é uma agressão que ocorre em curto espaço</p><p>de tempo, às vezes segundos, mas que provoca consequências que podem estender-</p><p>se por longos períodos ou mesmo por toda a vida, na pessoa acometida, em função</p><p>do déficit – transitório ou permanente – das atividades físicas, cognitivas, emocionais,</p><p>sociais ou profissionais e cujos efeitos reverberam também nos familiares e na</p><p>sociedade.</p><p>É altamente prevalente em homens jovens, com significativa morbimortalidade,</p><p>o que justifica as ações preventivas desse agravo.</p><p>Considerando que as políticas públicas e as medidas de prevenção são</p><p>estabelecidas a partir das causas identificadas, exige-se a descrição correta da</p><p>etiologia do TCE, por vezes prejudicada pela subnotificação, em geral por informação</p><p>errônea. Tomemos como exemplo as quedas, frequentemente mencionadas como</p><p>causa do trauma, mas que, em vários casos, são quedas de motocicletas, o que</p><p>configura acidente de trânsito. Assim, a participação do profissional de saúde também</p><p>é fundamental no delineamento do perfil epidemiológico real desse trauma. (TOBASE,</p><p>2017).</p><p>38</p><p>Entre as regiões topográficas do corpo humano, o segmento cefálico é a</p><p>terceira região anatômica mais acometida em situações de trauma, sofrendo lesões</p><p>estruturais diversas:</p><p>• Lesões extracranianas são associadas a ferimentos do couro cabeludo, como os</p><p>do tipo cortocontuso lacerações e requerem cuidado no controle do sangramento</p><p>externo, uma vez que se trata de uma região bastante vascularizada. Já a coleção</p><p>serossanguinolenta, localizada sob a aponeurose galeal, origina o hematoma</p><p>subgaleal</p><p>• Lesões cranianas, como as fraturas de crânio, acometem a caixa craniana,</p><p>podendo ser do tipo linear, cominutiva, com ou sem afundamento; predispondo as</p><p>estruturas internas ao risco de comprometimento, principalmente em caso de</p><p>trauma com afundamento, presença de fístulas liquóricas e risco para infecções</p><p>• Lesões intracranianas ocorrem no interior da caixa craniana, atingindo meninges,</p><p>vasos e encéfalo; podem ser do tipo focal, como hematoma extradural, subdural e</p><p>intraparenquimatoso; ou do tipo difusa, como concussão, lesão axonal difusa,</p><p>edema e ingurgitação cerebral.</p><p>5.1 Classificação do TCE</p><p>As fases do TCE compreendem: a fase aguda, do momento do trauma até a 1a</p><p>semana; a fase subaguda, que se estende da 2a a 3a semana; e a fase crônica, que</p><p>diz respeito ao período subsequente à 3a semana.</p><p>Com base na escala de coma de Glasgow e alterações apresentadas, o TCE</p><p>pode ser classificado, segundo a gravidade, em diferentes níveis:</p><p>• Mínima: escala de coma de Glasgow = 15, sem perda de consciência ou amnésia</p><p>• Leve: escala de coma de Glasgow = 14 ou 15, com amnésia transitória ou breve</p><p>perda de consciência</p><p>• Moderada: escala de coma de Glasgow = 9 a 13, ou perda de consciência superior</p><p>a 5 min / ou déficit neurológico focal</p><p>• Grave: escala de coma de Glasgow = 5 a 8</p><p>• Crítico: escala de coma de Glasgow = 3 a 4</p><p>39</p><p>5.2 Características e cuidados do TCE por faixa etária</p><p>Considerando que o cérebro está contido na caixa craniana, a capacidade de</p><p>expansão é limitada diante do efeito de massa decorrente do edema, com maior risco</p><p>de elevação da pressão intracraniana e herniação uncal transtentorial. Por isso,</p><p>detalhes aparentemente simples, como observação das pupilas e presença de</p><p>anisocoria, controle dos sinais vitais e alteração do padrão respiratório e frequência</p><p>cardíaca podem indicar anormalidade silenciosa, na tentativa de o cérebro buscar</p><p>espaço para acomodação. A fase inicial do efeito de massa, seja por edema ou</p><p>hemorragia, é assintomática, pois, com o aumento da pressão intracraniana, ocorre</p><p>redução do volume de liquor e da circulação sanguínea no cérebro. Embora o</p><p>prognóstico seja pior em adultos do que em crianças menores, quando estas – quanto</p><p>mais tenra a idade – possuem fontanelas abertas, tendem a apresentar sequelas mais</p><p>graves e permanentes, com acometimento da mobilidade, da fala e da capacidade de</p><p>comunicação, riscos de infecção e manutenção da integridade da pele, pela</p><p>propensão na formação de lesões por pressão.</p><p>Ainda em relação ao trauma em crianças, a cabeça e pescoço são as áreas</p><p>mais atingidas. Nos primeiros anos de vida, as quedas são frequentes e o TCE</p><p>sobrevém pela desproporção da cabeça, maior em relação</p><p>ao corpo e por menor</p><p>habilidade motora, ainda imatura nessa fase, inclusive para perceber os riscos de</p><p>exposição ao perigo. As lesões difusas são comuns pela desproporção entre a cabeça</p><p>e o tronco, favorecendo o movimento pendular, além da imaturidade encefálica.</p><p>Em menores de 3 anos, o TCE também pode indicar maus tratos, em caso de</p><p>lesões por impacto ou decorrente de movimentos repetidos, ao sacudir a criança –</p><p>caracterizando a síndrome do “bebê sacudido ou chacoalhado” (do inglês, shaken</p><p>baby syndrome). Os movimentos violentos provocam rompimento das veias-pontes e</p><p>hematoma no espaço subdural, hemorragia na retina e edema cerebral. Em geral, os</p><p>meninos são os mais acometidos, por apresentarem mais cólicas e chorarem mais.</p><p>Pais ou responsáveis são frequentemente apontados como agressores, indicando</p><p>situações de desestruturação familiar associadas ao uso abusivo de substâncias ou</p><p>álcool. A criança pode apresentar desde mudança no comportamento, no padrão</p><p>alimentar e do sono, convulsão e paralisia, até alteração visual e cegueira, além de</p><p>lesões no ombro, tórax e nas extremidades.</p><p>40</p><p>Em crianças maiores existe a necessidade de orientação para o uso de</p><p>equipamentos e dispositivos de segurança na prática esportiva em atividades de lazer</p><p>com bicicleta e patins, bem como o uso de cinto de segurança enquanto passageiro</p><p>de veículo.</p><p>Já no que se refere a idosos, com o avançar da idade verifica-se a diminuição</p><p>da massa encefálica, o que favorece maior impacto do órgão contra a caixa craniana,</p><p>agravando o quadro, mesmo quando, aparentemente, não sugestivo de grande</p><p>impacto ou velocidade. Em função da ausência de manifestações clínicas correlatas,</p><p>a formação de edema, o sangramento e o aumento da pressão intracraniana podem</p><p>não ser identificados de imediato. O uso diário de medicamento anticoagulante ou</p><p>antiagregante plaquetário pode agravar a hemorragia e é possível que a hipovolemia</p><p>ocasione hipotensão e isquemia cerebral. (TOBASE, 2017).</p><p>6 TRAUMA DE TÓRAX</p><p>O trauma torácico é considerado grave, pois essa região abriga os órgãos</p><p>vitais, responsáveis pela manutenção da ventilação e circulação sanguínea. Por isso,</p><p>o atendimento precoce é fator primordial na tentativa de evitar mortes prematuras. Em</p><p>geral, as lesões que comprometem esses órgãos podem desencadear alterações da</p><p>ventilação por diminuição do oxigênio tissular e aumento do gás carbônico, além de</p><p>acarretar quadros mais graves com acidose e choque decorrente da hipoperfusão</p><p>tecidual, caso as lesões não sejam reconhecidas e tratadas com eficácia.</p><p>Consequentemente, o paciente pode necessitar de intervenções como intubação</p><p>traqueal, punção e drenagem pleural, além de ventilação mecânica prolongada, que</p><p>podem acarretar infecções respiratórias e complicações, responsáveis pelo alto índice</p><p>de mortalidade. Assim, o principal objetivo no atendimento em trauma torácico é</p><p>preservar a capacidade ventilatória dos pulmões, a função circulatória e prevenir a</p><p>hipoxia.</p><p>Na criança, o trauma torácico pode passar despercebido, pois o gradeado</p><p>costal é bastante flexível, ocasionando menor lesão óssea e maior risco de lesão</p><p>parenquimatosa, como contusão pulmonar, pneumotórax e hemotórax. Daí a</p><p>importância da observação do padrão respiratório, bem como a valorização de sinais</p><p>externos sugestivos de contusão torácica ou abrasão no tronco, pois, ainda que</p><p>41</p><p>aparentemente simples e discretos, são indícios importantes como fator de suspeição</p><p>de trauma fechado.</p><p>Por sua vez, o idoso apresenta enrijecimento do tórax, redução da força da</p><p>musculatura torácica e consequente redução do volume pulmonar, necessitando de</p><p>suporte ventilatório mais precocemente em relação aos mais jovens. Geralmente,</p><p>diferentes comorbidades podem estar associadas e, além do trauma, apresentam, por</p><p>exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Nessa condição, administrar</p><p>baixo fluxo de O2, embora, nas situações de trauma, o fluxo recomendado seja mais</p><p>elevado, entre 10 e 15ℓ/min.</p><p>6.1 Classificação e exame físico</p><p>De acordo com TOBASE (2017) o trauma torácico pode ser classificado em</p><p>duas categorias:</p><p>• Aberto: pode ser causado por um objeto penetrante, sendo frequente em ferimento</p><p>por projétil de arma de fogo ou arma branca, o que provoca a comunicação entre a</p><p>cavidade torácica e o meio externo, permitindo a entrada e saída do ar e</p><p>ocasionando pneumotórax, hemotórax, colabamento pulmonar e redução da</p><p>capacidade ventilatória, além do risco de infecção. Como mecanismo de</p><p>compensação, ocorre a taquipneia, que acarreta aumento do esforço respiratório,</p><p>fadiga e insuficiência respiratória</p><p>• Fechado: decorrente da aplicação de força externa por contusão, compromete os</p><p>órgãos internos, não havendo ruptura da parede torácica. Dessa maneira, não</p><p>ocorre a comunicação com o meio externo.</p><p>7 AFOGAMENTO</p><p>Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que, anualmente,</p><p>cerca de 450.000 pessoas morrem por afogamento. No Brasil, de acordo com o</p><p>Ministério da Saúde, esse número esteve em torno de 5,3 mil em 2014,</p><p>correspondendo, inclusive, à segunda causa de morte na faixa etária entre 0 e 14</p><p>anos. Entretanto, o número real de afogamentos é extremamente maior, uma vez que</p><p>42</p><p>casos de desaparecimento não são registrados como óbito e, portanto, não fazem</p><p>parte dessa estatística. É prevalente entre os homens, aumenta no verão e durante o</p><p>período de férias, especialmente em atividades de recreação em balneários e praias.</p><p>Contudo, observa-se também um número alto de ocorrências no ambiente familiar.</p><p>Por ocorrer inesperadamente e muitas vezes ser presenciado pelos próprios</p><p>familiares e pessoas nas proximidades, medidas simples de prevenção podem evitar</p><p>o afogamento, por meio da educação da população, promovendo ambientes e atitudes</p><p>seguras, conforme mostra o Quadro constante no item 7.1.</p><p>Conforme a American Association (AHA, 2010), o afogamento é definido como</p><p>um processo decorrente da aspiração de líquido, em situação de imersão ou</p><p>submersão, e que resulta em insuficiência respiratória primária. Considerando que, na</p><p>imersão, pelo menos a face e as vias respiratórias estão cobertas por água ou outro</p><p>líquido e que, na submersão, todo o corpo está sob a água ou outro líquido, a vítima</p><p>pode apresentar dificuldades ou impedimento na respiração, podendo evoluir para</p><p>parada cardiorrespiratória (PCR) ou óbito.</p><p>Os acidentes, por imersão ou submersão, podem ocorrer por:</p><p>• Hidrocussão: quando a temperatura da água é superior ou inferior a 5°C em relação</p><p>à temperatura corporal, pode causar alterações cardíacas, bradi ou taquiarritmia,</p><p>síncope e PCR. Por isso, recomenda-se molhar os braços, a face e o pescoço antes</p><p>de entrar na água</p><p>• Água fria: a temperatura da água abaixo de 35°C causa hipotermia, PCR e até a</p><p>morte</p><p>• Afogamento: antes de submergir, a vítima apresenta sinal de pânico, fazendo</p><p>movimentos com os braços para se manter na superfície e chamar a atenção.</p><p>Quando submerge, provoca apneia voluntária, para não deglutir e aspirar. Com a</p><p>deglutição e a aspiração de pequena quantidade de líquido, ocorre laringospasmo</p><p>e fechamento da glote. O impedimento da passagem de ar causa hipoxia e perda</p><p>da consciência, resultando na entrada de mais líquido no pulmão e PCR.</p><p>As causas mais frequentes estão relacionadas a condições socioeconômicas e</p><p>educativas, incapacidade de julgamento, despreparo, confiança indevida e</p><p>irresponsabilidade dos pais perante as crianças e, principalmente, os adolescentes. O</p><p>afogamento é considerado de causa primária quando o mecanismo é desencadeado</p><p>43</p><p>por imprudência, ou seja, pela não avaliação adequada do local antes de entrar na</p><p>água, como ocorre com criança por descuido do responsável ou em tentativas de</p><p>prestar socorro. Na causa secundária, o afogamento é decorrente de outro trauma,</p><p>problema clínico – como desmaio –, síncope, problema cardíaco, respiratório,</p>