5 - Nefropatia Diabetica

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<p>Doença Renal do Diabetes - DRD</p><p>(Nefropatia Diabética)</p><p>Claus Dummer MD, PhD</p><p>Maio de 2024</p><p>Introdução</p><p>● O termo nefropatia diabética historicamente foi definido como a</p><p>presença de albuminúria acompanhada de retinopatia em pacientes</p><p>com DM1.</p><p>● Atualmente está claro que existem diversas formas de doença renal</p><p>atribuída ao DM incluindo lesões glomerulares não clássicas e doenças</p><p>tubulointersticiais</p><p>● DRD é um diagnóstico clínico baseado na presença de albuminúria,</p><p>redução da TFG ou ambos, em pacientes com DM.</p><p>Introdução</p><p>● A hiperglicemia resulta na produção de AGES e ROS.</p><p>● Estes produtos do metabolismo são aberrantes e ativam marcadores</p><p>pro-inflamatórios intracelulares e aumentam a expressão de genes pro-</p><p>fibróticos que levam a danos celulares.</p><p>● Além da hiperglicemia, hiperisulinemia, resistência a insulina e</p><p>lipotoxicidades também contribuem para diferentes apresentações</p><p>histopatológicas entre DM 1 e 2.</p><p>Introdução</p><p>● O declínio da TFG em decorrência da idade em indivíduoa sadios é de</p><p>0,5 a1 ml/min/ano.</p><p>● Em pacientes com DM o declínio é variável e pode chegar a 3</p><p>ml/min/ano, principalmente em pacientes com DM de longa duração</p><p>(>10 anos), albuminúria elevada e baixa TFG (<60 /min).</p><p>● O risco de evoluir para DRC terminal depende de diversos fatores como</p><p>tipo de DM, acesso ao cuidado, tipo de tratamento, fatores genéticos,</p><p>condições socioeconômicas.</p><p>Epidemiologia</p><p>● Globalmente, 537 milhões de indivíduos entre 20 e 79 anos são diabéticos.</p><p>● A Federação Internacional de Diabetes prevê um aumento progressivo no número de pacientes</p><p>diabéticos até 643 milhões em 2030 e 784 milhões em 2045 (1).</p><p>● O DM atinge 10,2% da população brasileira (Vigitel Brasil 2023). Índice representa aumento</p><p>com relação a 2021, quando era 9,1%. Também mostra que o diagnóstico é mais frequente</p><p>entre as mulheres (11,1%) do que entre os homens (9,1%).</p><p>● A prevalência do DM no Brasil é de 7,6%.</p><p>1. Diabetes Res. Clin. Pract. 2022, 183, 109119.</p><p>Epidemiologia</p><p>● Cerca de 33% dos pacientes com diabetes tipo 1 (DM1) e cerca de 50% dos pacientes com DM2</p><p>desenvolverão DRC.</p><p>● O envelhecimento da população, a obesidade e o sedentarismo são considerados os</p><p>principais fatores responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do DM em</p><p>todo o mundo.</p><p>● Entre 2008 e 2010 12,0% das hospitalizações foram em decorrência do DM.</p><p>● Isso representou 15,4% dos custos hospitalares do SUS.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Fenômenos vasculares</p><p>Acumulam-se em tecidos e parede dos</p><p>vasos</p><p>Induz síntese de citocinas (IL, IGF-1)</p><p>Proliferação de células mesangiais</p><p>Esclerose glomerular</p><p>Diacilglicerol (DAG) e ativação da</p><p>proteína quinase C (PKC).</p><p>Produção decitocinas</p><p>inflamatórias</p><p>Neovascularização</p><p>Síntese do colágeno</p><p>Diagnóstico</p><p>● Albuminúria e/ou TFG reduzida de forma persistente</p><p>○ Albuminúria = ≥30 mg/24 h ou ≥30 mg/g em amostra.</p><p>○ TFG reduzida <60 mL/min/1.73 m2</p><p>● A persistência destas anormalidades por mais de 3 meses necessita ser</p><p>confirmada</p><p>● Albuminúria não é mais necessária para o diagnóstico de DRD.</p><p>DRD Não Albuminúrica</p><p>● TFG reduzida pode estar presente em pacientes com DM sem albuminúria.</p><p>○ DM1 com TFG reduzida 7-24% são normoalbuminúricos.</p><p>○ DM2 com TFG reduzida 39-52% são normoalbuminúricos.</p><p>● A prevalência da DRC normoalbuminúria aumenta com a idade</p><p>● A prevalência de retinopatia diabética é menor em pacientes normoalbuminúricos.</p><p>Mecanismo distinto da microangiopatia?</p><p>● A progressão da DRD é mais lenta nos normoalbuminúricos.</p><p>Diagnóstico</p><p>● 1. Longa duração do DM</p><p>○ Pacientes com DM1 longa duração são 5 anos</p><p>○ Pacientes com DM2 a DRD pode estar presente no diagnóstico</p><p>● 2. Retinopatia estabelecida</p><p>Diagnóstico</p><p>● 3. Julgamento de que etiologias alternativas são improváveis</p><p>○ Albuminúria muito elevada (ex. ≥300 mg/day or mg/g) dentro de cinco anos após o início do diabetes</p><p>tipo 1 ou anos antes do início do diabetes tipo 2 (se a data de início for conhecida).</p><p>○ Cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário no sedimento urinário</p><p>○ Presença de outra doença sistêmica que está associada a doença renal (ex. LES)</p><p>○ Aumento súbito da albuminúria (5 a 10x em um período menor de 1 a 2 anos)</p><p>○ Rápido declínio da TFG (>5 ml/min/ano)</p><p>Biópsia renal!?</p><p>Rastreio</p><p>- Dosagem de microalbuminúria</p><p>- Presença de microalbuminúria em 2 de 3 amostras com intervalos de 3-4</p><p>meses</p><p>- Quando dosar microalbuminúria:</p><p>- DM tipo 1: após 5 anos (antes se adolescentes). Atenção: pode-se fazer após 1 ano.</p><p>- DM tipo 2: no diagnóstico</p><p>- Anualmente se negativo</p><p>Albuminúria</p><p>Novos biomarcadores</p><p>Novos biomarcadores serão úteis no futuro</p><p>para classificar melhor os pacientes com ND</p><p>de acordo com seu prognóstico futuro e</p><p>orientar os médicos na avaliação do manejo</p><p>clínico correto.</p><p>Classificação de Mogensen</p><p>Estágios</p><p>Copyrights apply</p><p>Diagnóstico histopatológico</p><p>Copyrights apply</p><p>Diagnóstico histopatológico</p><p>Copyrights apply</p><p>Novos marcadores</p><p>DM e DCV</p><p>● O DM é uma patologia de elevada morbimortalidade.</p><p>● Meta-análise com quase 1 milhão de pacientes mostrou que os pacientes</p><p>com DM apresentam um risco de mortalidade cardiovascular 2x maior do que</p><p>os pacientes sem DM.</p><p>Mortalidade CV</p><p>Kidney International Supplements</p><p>(vol 3, issue 1, January 2013), copyright 2013</p><p>Manifestações clínicas</p><p>● São tardias, quando as possibilidades de intervenção</p><p>são limitadas.</p><p>Fonte: Guyton (2012)</p><p>Tratamento e Prevenção</p><p>- Controle de PA (bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona)</p><p>- Controle glicêmico rigoroso</p><p>- Tratamento da dislipidemia</p><p>- Modificações no estilo de vida</p><p>- Estímulo à cessação de tabagismo e uso de álcool</p><p>Copyrights apply</p><p>Controle da Pressão Arterial</p><p>● Medidas não farmacológicas</p><p>● Alvo da PA ≤130/80 mmHg (KDIGO = kidney disease improved global</p><p>outcome guidelines)</p><p>● IECA/BRA tem ações hemodinâmicas glomerulares, antifibróticas</p><p>(remodelamento) e potencialização da ação da nefrina no podócito</p><p>(proteína responsável pela ancoragem do podócito).</p><p>● IECA e BRA levaram ao redução de cerca de 20% do risco de DRC</p><p>em comparação com o tratamento padrão.</p><p>● IECA e BRA retardam a progressão da DRC, mas até 40% dos</p><p>pacientes não respondem em termos de redução da albuminúria.</p><p>Controle da Pressão Arterial</p><p>● Bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos são uma opção.</p><p>● Espironolactona (potencializa ação antiproteinúrica dos IECA/BRA).</p><p>Aldosterona estimula células mesangiais na produção matriz</p><p>extracelular. Estimula o depósito de colágeno levando a fibrose.</p><p>● IECA/BRA podem acelerar a progressão da perda de função renal em</p><p>pacientes com DRC avançada (estágios IV e V) ou em idosos. A</p><p>descontinuação destas medicações retardou a evolução para diálise,</p><p>“sobrevida da função renal”.</p><p>Copyrights apply</p><p>Controle Glicêmico</p><p>● O controle glicêmico deve ser rigoroso (atenção com idade e fragilidade do paciente),</p><p>por meio do emprego de medidas farmacológicas e não farmacológicas.</p><p>● Hemoglobina Glicosilada (HbAc1) alvo menor ou igual a 7%.</p><p>● Uma HbA1c <7% diminui 30-40% a incidência de DRD tanto no DM1 e 2</p><p>● A diminuição de 1 ponto da HbA1c está associado a uma redução de 24% no risco de</p><p>evolução para DRC (J Am Soc Nephrol. 2014 Jun 5).</p><p>Controle Glicêmico (Medicamentos)</p><p>● É um desafio quando a TFG é reduzida</p><p>● Sulfoniluréias (metabolização hepática)</p><p>Glipizida (Minidiab) – atenção se TFG < 30 ml/min</p><p>Glicazida (Diamicron) - pode ser usada sem necessidade de ajuste</p><p>● Repaglinida (Prandin) – pode ser usada, cuidado com TFG < 30 ml/min</p><p>● Inibidores DPP-4 (Januvia, Galvus) e agonistas GLP-1 (Victoza) requerem ajuste de dose</p><p>● Metformina – evitar quando TFG < 30 ml/min</p><p>● Pioglitazonas (Stanglit) – podem ser usadas sem ajustes</p><p>● Acarbose (Glucobay) – evitar em TFG reduzida</p><p>● Insulina?</p><p>Inibidores da SGLT2</p><p>● Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) Trial</p><p>○ A canaglifozina promoveu uma redução de 30% no risco de eventos</p><p>renais (DRC terminal, dobrar a creatinine e morte por eventos CV e</p><p>renais) quando adicionada a inibidores</p><p>do eixo RAA.</p><p>○ Também houve redução no risco de morte CV, IAM e hospitalização por</p><p>ICC.</p><p>https://www.medscape.com/recap/921456</p><p>ESTUDO SONAR</p><p>Inibidores da SGLT2</p><p>Agonistas dos receptores GLP-1</p><p>● The AWARD-7 trial</p><p>○ O uso do dalaglutide em pacientes com DRD foi associado a menor</p><p>redução da TFG quando comparado com a insulina glargina.</p><p>Inibidores DPP-4</p><p>● Ao contrário dos agonistas do receptor de GLP-1, os inibidores de DPP-4</p><p>não preveniram o desenvolvimento ou progressão da doença renal em</p><p>pacientes com diabetes, nem trouxeram quaisquer benefícios</p><p>cardiovasculares.</p><p>Mineralocorticóide</p><p>● Finerenona (Firialta®)</p><p>● FIDELIO-DKD Trial</p><p>○ 5700 pacientes com DRD foram tratados com finerenona comparado</p><p>com bloqueadores do eixo RAA.</p><p>○ O grupo que usou finerenona o risco de desenvolver eventos renais foi</p><p>20% menor.</p><p>○ Se TFG ≥ 25 ml/min e potássio menor que 4,8mg/dl, Iniciar 10 mg/d</p><p>Dislipidemia</p><p>•Age >45 yrs in men, >55 yrs in women</p><p>•Smoking</p><p>•HTN or taking antihypertensives</p><p>•HDL-C <35 mg/dL</p><p>•Family history of CHD</p><p>Dislipidemia</p><p>Dieta Pobre em Proteínas</p><p>● Controverso</p><p>● Nos estágios 1 e 2 da DRC 0,8-1,0 g/kg/d</p><p>● Nos estágios 3 e 4 da DRC de 0,6-0,8 g/kg/d</p><p>Mais reduz risco de DM</p><p>Take-home message</p><p>● DM é uma das principais causas de DRC, está associada a um aumento de DCV e mortalidade.</p><p>● Fatores de risco para nefropatia diabética são hiperglicemia crônica, HAS, proteinúria e TFG.</p><p>● Em pacientes diabéticos a proteinúria age como um modulador de risco CV e é um biomarcador</p><p>de progressão da ND.</p><p>● IECA e BRA reduzem a progressão da DRC. Contudo, 40% dos pacientes não respondem quanto</p><p>a redução da proteinúria/albuminúria.</p><p>● Os inibidores da SGLT2 contribuem com a redução na progressão da DRC.</p><p>● DRD pode apresentar-se sem albuminúria</p><p>Take-home message</p><p>● PA <130/80 mmHg</p><p>● Proteinúria a menor possível (<0,3 g/24 h)</p><p>● Controle da dislipidemia</p><p>● HbA1c <7</p><p>● Dieta 0,8g/kg/d PTN AVB</p><p>● MEV</p><p>Copyrights apply</p><p>Manejo da DRD</p>