Amenorreia: definição, tipos e investigação

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AMENORREIA 
 
 
 
Definição: 
- Ausência ou interrupção anormal da menstruação em mulheres que estão na menacme; 
- Saber diferenciar com os demais distúrbios menstruais: 
Tipos: 
- Primárias (congênitas): 
 - Não há sangramento menstrual prévio à ausência de menarca; 
 - Ausência de menstruação em meninas maiores de 13 anos SEM caracteres sexuais secundários; 
 - Ausência de menstruação em meninas maiores de 15 anos COM caracteres sexuais secundários; 
- Secundárias (adquiridas): 
 - Ausência de sangramento menstrual em mulheres que já tiveram a sua menarca; 
 - Ausência de menstruação em mulheres que já apresentaram menarca; 
 - Tempo: 6 meses ou 3 ciclos menstruais consecutivos – se regulares; 
*Lembrar que a principal causa de amenorreia secundária é a gravidez, sendo que durante a 
lactação e após a menopausa, a amenorreia também é normal (amenorreias fisiológicas; 
 
CONGENITAS ADQUIRIDAS 
- Rokitanski/ Morris 
- Ginatresias (septo transverso, hímen 
imperfurado) 
- Síndrome de Asherman 
- Estenose do colo uterino 
 
 
Desenvolvimento Embrionário Sexual: 
- Determinação do sexo cromossômico (XY ou XX), após a fecundação; 
- Determinação do sexo gonadal (testículos ou ovários), a partir da 8ª semana; 
- Desenvolvimento dos fenótipos sexuais (estruturas masculinas ou femininas), em torno de 12 semanas; 
- Trato urogenital interno à 2 ductos: Wolff (mesonéfricos) e Muller (paramesonéfricos) à ambos, 
inicialmente presente em ambos os sexos; 
- Genitália interna – sexo feminino: ductos de Muller se fundem e originam as tubas uterinas, útero e 
vagina superior. Os ductos de Wolff regridem (podem existir de forma resquícia = cisto de Gartner); 
- Genitália interna – sexo masculino: ductos de Wolff dão origem ao epidídimo, vaso deferente, vesículas 
seminais e ducto ejaculatório. Os ductos de Muller regridem, por conta do hormônio anti- mulleriano 
(AMH); 
- Genitália externa – sexo feminino: 
 - Tubérculo genital à clitóris; 
 - Protuberâncias à grandes lábios; 
 - Dobras urogenitais à pequenos lábios; 
Compartimento 1 – Útero e vagina 
- Alterações uterinas ou vaginais à impedem a formação ou o extravasamento do fluxo menstrual; 
- Amenorreia primaria: 
 - Hímen imperfurado: criptomenorreia, dor pélvica cíclica, pode aumentar o volume abdominal; 
- Malformacoes Mullerianas à Síndrome de Rokitansky: agenesia mulleriana, não tem ductos de 
Muller, não forma útero. Pode ter anomalias no sistema urinário associadas; 
- Síndrome de Morris à síndrome da insensibilidade androgênica à feminilização testicular 
(genótipo XY), muita testosterona, ausência de útero e ovários à vagina com fundo cego à 
amenorreia primaria + queixas de dificuldade na relação sexual + pelos ausentes ou escassos + 
mamas presentes; 
 
- Amenorreia secundária: 
 - Síndrome de Asherman: sinequias uterinas + amenorreia + infertilidade; 
 
Compartimento 2 – Ovários 
- Amenorreia primária: 
- Síndrome de Turner: cariótipo 45X0, disgenesia gonadal (formação incompleta ou defeituosa das 
gônadas), principal causa de falência ovariana prematura; 
- Síndrome de Savage: ovários resistentes as gonadotrofinas; 
- Amenorreia secundária: 
 - Síndrome dos ovários Policísticos: ciclos anovulatórios; 
- Insuficiência ovariana (falência ovariana prematura, menopausa precoce): cromossomopatias, 
radioquimoterapia, quimioterapia, cirurgias, tabagismo; 
 
Compartimento 3 – Hipófise 
- Amenorreia primária: 
 - Hipoplasia hipofisária; 
- Amenorreia secundária: 
 - Hipotireoidismo; 
 - Hiperprolactinemia; 
 - Tumores hipofisários; 
 - Infeccoes; 
- Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária anterior por grave hipotensão pós parto à síndrome 
Simmonds quando a causa não for obstétrica; 
 
 Compartimento 4 – Hipotálamo 
- Amenorreia primária: 
- Síndrome de Kallman: incapacidade de produção de GnRH + anosmia; 
- Amenorreia secundária: 
 - Amenorreia hipotalâmica funcional à stress, distúrbios alimentares, atividade física excessiva; 
 
Classificação Das Amenorréias: 
- Hipogonadismo Hipogonadotrófico = diminuição dos estrogênios circulantes pela diminuição das 
gonadotrofinas (FSH e LH), hipófise ou hipotálamo não esta mandando hormônio suficiente; 
- Hipogonadismo Hipergonadotrófico = diminuição dos estrogênios mesmo com o aumento do FSH e LH, 
ovário não responde de forma adequada; 
 
 
Investigação: 
- Anamnese + exame físico; 
 - Idade da paciente; 
 - Data da ultima menstruação, atividade sexual; 
 - Se faz o uso de métodos contraceptivos; 
 - História menstrual, caracterização dos ciclos; 
 - Gestação, parto, amamentação; 
 - Dieta; 
 - Atividade física; 
 - Estresse, saúde psicológica; 
 - Cirurgicas; 
 - Radio/quimioterapia; 
 - Medicacoes à principalmente as psicotrópicas, que afetam a prolactina à hiperprolactinemia; 
 - Galactorréia; 
 - Hiperandrogenismo à aumento de pelos, acne, alopecia; 
 - Hipoestrogenismo à secura vaginal, fogachos; 
 - Presença de caracteres sexuais secundários; 
 
Exames complementares: 
- Para amenorréia primária: 
- FSH/LH 
- USG de pelve à via transabdominal se a paciente nunca teve relações sexuais; 
- Cariótipo 
- RM de crânio 
 
- Para amenorreia secundária: 
 - bHCG; 
 - TSH; 
 - Prolactina; 
 - Perfil androgênico; 
 - Teste da Progesterona; 
 - Teste do Estrogênio-Progesterona; 
 - RM de crânio; 
 
 
 
Fluxograma – Amenorreia Primária 
- 2 pontos importantes à Há desenvolvimento de mamas? Há desenvolvimento de útero? 
- Presença de mamas à sim (quer dizer que tem algum nível de estrogênio circulanto) à Presença de 
útero à sim à criptomenorréia à hímen imperfurado, septo vaginal transverso; 
 
- Presença de mamas à sim (quer dizer que tem algum nível de estrogênio circulanto) à Presença de 
útero à não à dosar testosterona à Se estiver alta = síndrome de insensibilidade aos androgênios = 
síndrome de Morris; Se estiver baixa = malformação Mulleriana; 
 
- Presença de mamas à não à Presença de útero à sim à solicitar cariótipo à disgenesia gonadal XY; 
 
- Presença de mamas à não à Presença de útero à não à dosagem de FSH à Se estiver alto = realizar 
cariótipo (XX ou X0) ou XY (deficiência de hormônio anti mulleriano); Se estiver baixo = RM de crânio à Se 
alterada = tumor; Se normal = amenorréia hipotalâmica; 
 
Fluxograma – Amenorreia Secundária 
- A principal causa de amenorréia secundária é a gestação à sempre pedir o bHCG; 
- Dosar prolactina e TSH; 
- Teste de Progesterona (simula a segunda fase do ciclo) à administração de progesterona por 7-10 dias; 
- Positivo = menstruou à Havia estrogênio circulante, trato genial é pérvio à quadro de 
anovulação crônica (ex: SOP) à realizar perfil androgênico; 
- Negativo = não menstruou à Não havia estrogênio circulante? Trato genital é impérvio? à 
realizar teste do estrogênio + progesterona; 
- Teste do Estrogênio + Progesterona (simula um ciclo completo) à administração de estrogênio por 21 
dias e de progesterona nos últimos 10 dias; 
- Positivo = menstruou à havia pouco estrogênio circulante (hipoestrogenismo), cavidade 
endometrial normal à dosar FSH e LH à Se normais ou aumentados = insuficiência ovariana ou 
menopausa precoce; Se baixos = insuficiência hipotalâmica ou hipofisária; 
- Negativo = não menstruou à cavidade endometrial comprometida à avaliação da cavidade 
uterina por histeroscopia à possível síndrome de Asherman; 
 
 
 
Tratamento: 
- Individualizado, direcionado à causa; 
- Hímen imperfurado à himenotomia; 
- Síndrome de Rokitansky à continuará em amenorreia, investigar trato urinário, avaliar comprimento 
vaginal; 
- Síndrome de Morris à remoção dos testículos, terapia de reposição hormonal após retirada da gonada, 
avaliar comprimento vaginal; 
- Insuficiência ovariana primaria à terapia de reposição hormonal (estrogênio e progesterona); 
- Síndrome de Turner à terapia de reposição hormonal para desenvolver caracteres sexuais secundários; 
- SOP à mudança do estilo de visa, avaliar as queixas (irregularidade menstrual, hiperandrogenismo, 
infertilidade); 
- Hipotireoidismo àlevotiroxina; 
- Hiperprolactinemia à corrigir causa; 
- Síndrome de Asherman à histeroscopia cirúrgica com lise de sinequias; 
- Síndrome de Sheehan à terapia de reposição hormonal + reposição de outros hormônios além da parte 
ginecológica; 
- Síndrome de Kallman à terapia de reposição hormonal; 
- Amenorreia hipotalâmica à corrigir causa – dieta, atividade física, estresse; 
 
 
*Causas Farmacológicas da Hiperprolactinemia: 
 - Plasil (metoclopramida); 
 - Verapamil; 
 - Risperidona; 
 - ISRS; 
 - Antidepressivos tricíclicos; 
 - Inibidores da monoaminoxidase; 
 - Fenotiazidas (clorpromazina); 
 - Butirofenonas (haloperidol);