MARC 2 - PRE NATAL

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<p>MARC 2 – PRÉ NATAL</p><p>Objetivos</p><p>Estudar como funciona o pré natal (consultas,</p><p>exames solicitados, vacinas, orientações,</p><p>medicamentos e suplementação)</p><p>Estudar sífilis: diagnóstico, tratamento e</p><p>complicações. (TORCHSZ)</p><p>Revisar o diagnóstico clínico e o exame físico da</p><p>gestante.</p><p>Pre Natal</p><p>Alguns pontos são cruciais para que o pré-natal</p><p>possa atingir seus objetivos:</p><p>• Estimativa precoce e acurada da idade</p><p>gestacional.</p><p>• Identificação de pacientes de risco para</p><p>complicações.</p><p>• Avaliação constante do estado de saúde da mãe</p><p>e do feto.</p><p>• Diagnóstico e terapêutica precoces, se possível,</p><p>para prevenção e redução da morbidade e da</p><p>mortalidade.</p><p>• Educação e comunicação com os pais.</p><p>• Visa diagnosticar ou confirmar da gravidez</p><p>(através do teste rápido); realizar o diagnóstico</p><p>de doenças pré-existentes; promover saúde para</p><p>mãe e para o bebê; amparar a gestante</p><p>socialmente e também psicologicamente;</p><p>preparar a paciente para o parto e para</p><p>maternidade.</p><p>Quando Iniciar: O ideal é que a gestante chegue o</p><p>mais precoce possível, sobretudo no primeiro</p><p>trimestre.</p><p>Número de Consultas: O número mínimo de</p><p>consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde</p><p>são 6 consultas (1 no primeiro trimestre, 2 no</p><p>segundo trimestre e 3 no terceiro trimestre). Mas o</p><p>ideal é que a paciente faça consultas mensais até a</p><p>28º semana de gestação, quinzenal a partir da 28º a</p><p>36º e semanal da 36º até a 41º. Quem realiza as</p><p>consultas: Até a 28º semana de gestação que as</p><p>consultas são mensais, pode ser alternado (1 mês</p><p>com médico e 1 mês com enfermeiro). Da 28º a 36º</p><p>de gestação, que as consultas são quinzenais, pode</p><p>ser alternado (a cada 2 semanas com 1). Da 37º a</p><p>41º semana de gestação, que as consultas são</p><p>semanais (só com médico).</p><p>Local: 90% das pacientes que chegam ao pré-natal</p><p>são pacientes de baixo risco e o seguimento será</p><p>realizado na atenção básica. 10% serão</p><p>acompanhadas no hospital pelo pré-natal de alto</p><p>risco. OBS: Vou encaminhar para o pré-natal de</p><p>alto risco as pacientes com (pacientes menores de</p><p>15 anos ou maiores de 35 anos, se tiver doenças</p><p>pré-existentes, pacientes com história de perdas</p><p>gestacionais frequentes ou perdas gestacionais</p><p>tardias, pacientes com alterações fetais e maternas</p><p>na gestação atual).</p><p>1º Consulta:</p><p>A primeira consulta é o contato inicial da paciente</p><p>gestante com seu obstetra, momento em que serão</p><p>estabelecidas as relações de confiança e empatia, e</p><p>tem como objetivos principais:</p><p>• Definir a condição de saúde da mãe e do</p><p>concepto.</p><p>• Estimar a idade gestacional.</p><p>• Iniciar o planejamento do acompanhamento</p><p>pré-natal.</p><p>• Nessa primeira consulta, devem ainda ser</p><p>discutidos:</p><p>• Número e frequência das consultas pré-natais.</p><p>• A rotina da consulta pré-natal (aferição do peso</p><p>materno e da pressão arterial, medida da altura</p><p>uterina, ausculta dos batimentos cardíacos</p><p>fetais, número de ultrassonografias e</p><p>necessidade de exames vaginais).</p><p>• Orientação sobre como localizar o médico fora</p><p>do horário comercial.</p><p>• Orientação sobre quando procurar a</p><p>emergência/pronto-socorro.</p><p>• Responsabilidades da gestante e expectativas</p><p>em relação ao desenvolvimento gestacional e</p><p>ao momento do parto.</p><p>Essa discussão deverá ser mais profunda nas</p><p>gestações de alto risco. A partir daí serão agendadas</p><p>as consultas de retorno ou acompanhamento</p><p>Avaliar na anamnese: Etnia (existem doenças que</p><p>são mais frequentes em algumas etnias); Estado</p><p>civil (para pensar se teve ou não planejamento);</p><p>Profissão (avaliar os riscos expostos);</p><p>Antecedentes Pessoais (para avaliarmos histórico</p><p>de hipertensão, diabetes, anemia, doenças</p><p>infecciosas, alergias, doenças neuropsiquiátricas</p><p>em uso de anticonvulsivante, tireoidopatia,</p><p>cardiopatias, doenças renais, asma, cirurgias</p><p>prévias, transfusão sanguínea para identificarmos.</p><p>se há risco de uma possível alo imunização),uso de</p><p>medicamentos, histórico de imunizações e</p><p>cirurgias, hábitos e vícios, prática e frequência de</p><p>atividade física.; Antecedentes Familiares</p><p>(hipertensão, história de eclampsia, diabetes,</p><p>doenças congênitas, gemelaridade, CA de mama,</p><p>tuberculose, hanseníase, doenças</p><p>infectocontagiosas); Hábitos de vida (tabagista,</p><p>drogas, etilista);</p><p>Antecedentes Ginecológicos (sobre ciclos</p><p>menstruais: menarca, características dos</p><p>últimos ciclos menstruais, como periodicidade e</p><p>duração, tratamentos ginecológicos clínicos e</p><p>cirúrgicos, métodos de anticoncepção e data do</p><p>último exame colpocitológico, início da</p><p>atividade sexual, número de parceiros, se estava</p><p>em uso de algum método contraceptivo, história</p><p>de infertilidade ou esterilidade, se já teve</p><p>doenças sexualmente transmissíveis, doenças</p><p>ginecológicas, se já realizou cirurgias</p><p>ginecológicas – conização para investigarmos</p><p>colo curto);</p><p>Antecedentes Obstétricos (quantas gestações já</p><p>teve, número de filhos que estão vivos ou</p><p>neomortos ou natimortos, se já teve algum</p><p>aborto espontâneo ou induzido, se já teve partos</p><p>prematuros, doença induzida por gestação –</p><p>diabetes gestacional e hipertensão gestacional</p><p>ou pré eclampsia, aleitamento materno, se já</p><p>teve parto cesárea anteriormente, qual o</p><p>intervalo interpartal – o ideal é que seja de 18 a</p><p>24 meses, como foi a evolução do puerpério).</p><p>A paridade de uma paciente consiste na</p><p>caracterização numérica discriminada de seus</p><p>antecedentes gestacionais, ou seja, o número total</p><p>de gestações e a discriminação dentre elas de quais</p><p>evoluíram além da fase de abortamento, ou seja,</p><p>para além de 20 semanas gestacionais.</p><p>Assim, denomina-se nuligesta a mulher que</p><p>nunca engravidou e também não está grávida no</p><p>momento da consulta. Primigesta é a mulher</p><p>que se encontra atualmente na primeira</p><p>gestação ou apresenta apenas uma gestação</p><p>pregressa em sua vida. A partir da segunda</p><p>gestação, seja ela atual ou já pregressa, a</p><p>paciente é considerada multigesta e</p><p>habitualmente discrimina-se, na terminologia, o</p><p>número total de gestações da paciente, por</p><p>exemplo secundigesta para quem já engravidou</p><p>duas vezes ou quartigesta para quem já</p><p>engravidou quatro vezes, seja a última gestação</p><p>atual ou pregressa.</p><p>Sobre a gestação atual (perguntar se gravidez foi</p><p>planejada, se fez uso de drogas no início da</p><p>gestação, se houve tentativa de aborto, sintomas</p><p>gravídicos que são as queixas).</p><p>Exame Físico na Primeira Consulta:</p><p>Avaliar o peso e a estatura (para calcular o IMC);</p><p>Aferir a PA; Checar os pulsos; Analisar se tem</p><p>alguma alteração (pele, cabeça, dentes e pescoço);</p><p>Avaliar a ausculta cardíaca e pulmonar; Fazer a</p><p>palpação do abdômen; Avaliar presença de edemas</p><p>e varizes em membros; Avaliar mamas e mamilos;</p><p>Medir a altura do fundo uterino; Auscultar os</p><p>batimentos cardíacos fetais; Exame especular</p><p>(mesmo que a gestante não tenha queixas, visando</p><p>identificar vaginites, cervicites, lesões verrucosas);</p><p>Realizar o toque vaginal (avaliar a evolução da</p><p>gravidez e verificar se há risco de parto prematuro).</p><p>OBS: Temos que orientar as gestantes que durante</p><p>a gravidez, as aréolas podem aumentar seu</p><p>tamanho, podem ficar mais escuras, que podem</p><p>aparecer tubérculos de Montgomery, geralmente</p><p>eles vão aparecer a partir da 8 semana.</p><p>OBS: Vamos conseguir auscultar o BCF a partir da</p><p>12 semana de gestação pelo sonar e através do</p><p>estetoscópio de Pinard só vamos conseguir realizar</p><p>a ausculta a partir da 20 semana de gestação.</p><p>Próximas Consultas: Temos sempre que avaliar o</p><p>ganho de peso das gestantes.</p><p>PESO: Para gestantes que antes de engravidar</p><p>apresentavam baixo peso, podemos considerar</p><p>como ganho de peso normal de (12,5 a 18 kg). Para</p><p>gestantes com IMC adequado antes de engravidar,</p><p>vamos considerar um ganho de peso adequado</p><p>quando (11,5 a 16 kg). Quando paciente com</p><p>sobrepeso, o ideal é que durante a gestação esse</p><p>ganho seja de no máximo (7 a 11,5 kg). Se</p><p>obesidade vamos considerar como ideal um ganho</p><p>de (5 a 9 kg);</p><p>O exame obstétrico inclui medida da altura</p><p>uterina e ausculta dos batimentos cardíacos</p><p>fetais com o sonar Doppler, que passa a ser</p><p>possível entre 9 e 12 semanas de gestação. A</p><p>ausculta com o estetoscópio de Pinard é possível</p><p>a partir de 16 semanas gestacionais.</p><p>A avaliação do crescimento fetal é feita pela</p><p>medida da altura uterina. A paciente deve estar em</p><p>decúbito dorsal, com os membros em extensão e</p><p>a bexiga vazia. A medida é realizada com fita</p><p>métrica entre a sínfise púbica e o fundo uterino.</p><p>A medida encontrada é colocada na curva de altura</p><p>uterina de acordo com a idade gestacional. Em</p><p>seguida, deve-se realizar uma avaliação para</p><p>verificar se essa medida está normal</p><p>A altura uterina auxilia no rastreamento das</p><p>alterações do crescimento fetal, das alterações no</p><p>volume de líquido amniótico e de gestação</p><p>múltipla, quando não está disponível a</p><p>ultrassonografia. A sensibilidade da medida da</p><p>altura uterina abaixo do percentil 10 para o</p><p>diagnóstico da restrição do crescimento fetal é de</p><p>78% e a especificidade, de 77%.</p><p>Deve-se: avaliar níveis pressóricos; Medir a altura</p><p>do fundo uterino (é fundamental a partir das 20</p><p>semanas, antes disso não é tão necessário. Das 20</p><p>semanas de gestação até a 32 semana, a AFU é</p><p>compatível com a IG);</p><p>Manobra de Leopold (posição fetal, apresentação,</p><p>avaliação da mobilidade do polo fetal, avaliação da</p><p>insinuação fetal);</p><p>Avaliar movimentação fetal e BCF;</p><p>Avaliar presença de edemas.</p><p>OBS: É importante projetarmos a AFU na curva da</p><p>altura uterina e irmos acompanhando a cada</p><p>consulta.</p><p>O exame de vulva e vagina inclui inspeção, exame</p><p>especular com visualização do colo uterino e toque</p><p>vaginal. No exame ginecológico, devem-se avaliar</p><p>possíveis lesões sexualmente transmissíveis e</p><p>secreções patológicas; no toque, avaliam-se</p><p>comprimento, consistência e dilatação do colo</p><p>uterino. O exame das mamas também é obrigatório</p><p>no pré-natal, tanto em busca de alterações</p><p>patológicas mamárias quanto para avaliação e</p><p>preparo do mamilo para a amamentação.</p><p>Nas consultas de acompanhamento, o exame</p><p>clínico completo não precisa ser repetido nas</p><p>gestantes de baixo risco. Rotineiramente, nas</p><p>consultas de acompanhamento avaliam-se peso</p><p>materno, pressão arterial e altura uterina e realiza-</p><p>se ausculta dos batimentos cardíacos fetais. O</p><p>exame dos demais sistemas é realizado diante de</p><p>alguma queixa clínica, assim como o exame</p><p>especular e o toque digital, que devem ser</p><p>realizados sempre que houver queixa de perdas</p><p>vaginais ou contrações,</p><p>Cálculo de DPP e IG:</p><p>Cálculo da DPP: Boerhaave / Nagele (+7 ao</p><p>primeiro dia da DUM e - 3 meses ao mês em que</p><p>ocorre a última menstruação ou + 9 meses se a</p><p>última menstruação for em janeiro 01 / fevereiro 02</p><p>/ março 03).</p><p>Cálculo da IG: Preciso saber quantos dias tem da</p><p>última menstruação até hoje, depois divido o total</p><p>de dias por 7 (o valor do quociente são as semanas</p><p>e o valor do resto são os dias).</p><p>O exame de vulva e vagina inclui inspeção, exame</p><p>especular com visualização do colo uterino e toque</p><p>vaginal. No exame ginecológico, devem-se avaliar</p><p>possíveis lesões sexualmente transmissíveis e</p><p>secreções patológicas; no toque, avaliam-se</p><p>comprimento, consistência e dilatação do colo</p><p>uterino. O exame das mamas também é obrigatório</p><p>no pré-natal, tanto em busca de alterações</p><p>patológicas mamárias quanto para avaliação e</p><p>preparo do mamilo para a amamentação (ver</p><p>Capítulo 27, “Amamentação”, da Seção 4, “Parto e</p><p>puerpério”).</p><p>Nas consultas de acompanhamento, o exame</p><p>clínico completo não precisa ser repetido nas</p><p>gestantes de baixo risco. Rotineiramente, nas</p><p>consultas de acompanhamento avaliam-se peso</p><p>materno, pressão arterial e altura uterina e realiza-</p><p>se ausculta dos batimentos cardíacos fetais. O</p><p>exame dos demais sistemas é realizado diante de</p><p>alguma queixa clínica, assim como o exame</p><p>especular e o toque digital, que devem ser</p><p>realizados sempre que houver queixa de perdas</p><p>vaginais ou contrações,</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>Os exames laboratoriais têm importante papel na</p><p>assistência pré-natal, como forma de rastreamento</p><p>e prevenção de possíveis doenças.</p><p>Solicita-se na primeira consulta o perfil pré-natal,</p><p>que inclui:</p><p>Tipo sanguíneo ABO e fator RhD.</p><p>Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para</p><p>pacientes RhD-positivo).</p><p>Hemograma.</p><p>Ferritina.</p><p>Sorologia para rubéola.</p><p>Sorologia para toxoplasmose.</p><p>Sorologia para hepatites B e C.</p><p>Sorologia para sífilis.</p><p>Sorologia para vírus da imunodeficiência humana</p><p>(HIV).</p><p>Glicemia em jejum.</p><p>Hormônio estimulante da tireoide (TSH).</p><p>Urina tipo I.</p><p>Urocultura.</p><p>Protoparasitológico de fezes (três amostras).</p><p>Colpocitologia oncótica (Papanicolaou).</p><p>Ultrassonografia.</p><p>No acompanhamento do pré-natal, são</p><p>solicitados os seguintes exames:</p><p>Mensalmente: pesquisa de anticorpos irregulares</p><p>(ou Coombs indireto): para as gestantes RhD-</p><p>negativo com parceiro RhD-positivo ou RhD-</p><p>desconhecido.</p><p>A cada dois meses: sorologia para toxoplasmose</p><p>no caso de a gestante apresentar imunoglobulinas</p><p>M (IgM) e G (IgG) negativas.</p><p>Entre 24 e 28 semanas de gestação:</p><p>Teste de tolerância oral à glicose de 75 g se a</p><p>glicemia em jejum na primeira consulta for</p><p>inferior a 92 mg/dL.</p><p>Ecocardiografia fetal nas pacientes com indicação</p><p>(detalhada em “Ecocardiografia fetal”, no</p><p>Capítulo 13, “Ultrassonografia”, da Seção 3, “Pré-</p><p>natal”).</p><p>No terceiro trimestre:</p><p>Hemograma.</p><p>Ferritina.</p><p>Sorologia para sífilis e para HIV.</p><p>No caso de a gestante apresentar fatores de risco</p><p>para hepatite, a sorologia de hepatites B e C é</p><p>repetida.</p><p>Pesquisa de colonização vaginal e perianal por</p><p>Streptococcus agalactiae entre 35 e 37 semanas.</p><p>ULTRASSONOGRAFIA</p><p>A ultrassonografia na gestação é uma ferramenta</p><p>indispensável na assistência pré-natal. Na maioria</p><p>dos países desenvolvidos, esse exame faz parte do</p><p>acompanhamento pré-natal, porém existe</p><p>questionamento sobre a influência da</p><p>ultrassonografia nos resultados perinatais.</p><p>Entre os principais benefícios da ultrassonografia</p><p>obstétrica estão a datação correta da gestação, o</p><p>diagnóstico da gestação não evolutiva, o</p><p>diagnóstico precoce da gestação múltipla, a</p><p>detecção de malformações fetais, o diagnóstico das</p><p>alterações placentárias, do cordão umbilical e do</p><p>crescimento fetal, além de ser um reforço</p><p>psicológico aos pais com a visualização das</p><p>imagens fetais.</p><p>IMPORTÂNCIA NUTRICIONAL</p><p>O estado nutricional da mulher deve ser avaliado</p><p>preferencialmente no período preconcepcional, e as</p><p>modificações alimentares necessárias também</p><p>devem ser iniciadas antes da gestação. O estado</p><p>nutricional materno adequado é considerado um</p><p>fator importante na redução da morbidade e da</p><p>mortalidade materno-infantil.</p><p>O ganho ponderal médio ideal da grávida é de</p><p>aproximadamente 12,5 kg. O feto, a placenta e o</p><p>aumento uterino e das mamas representam</p><p>aproximadamente 9 kg, sendo o restante tecido</p><p>gorduroso materno. O ganho ponderal máximo</p><p>recomendado para as obesas é de até 9,1 kg.</p><p>O ganho semanal para a gestante com peso ideal é</p><p>de aproximadamente 400 g no segundo e o terceiro</p><p>trimestres. Ganho menor que 1 kg ou maior que 3</p><p>kg em 1 mês é sugestivo de mudanças nos hábitos</p><p>alimentares ou de outros fatores que possam</p><p>contribuir para alterações no peso, como a retenção</p><p>hídrica na pré-eclâmpsia. As gestantes com ganho</p><p>de peso inadequado se beneficiam de</p><p>acompanhamento nutricional especializado e</p><p>individualizado. O ganho de peso excessivo</p><p>durante a gestação e a manutenção no pós-parto são</p><p>fatores predisponentes para obesidade no futuro e</p><p>recorrência do ganho acentuado em uma futura</p><p>gestação. Por sua vez, as gestantes que retornaram</p><p>ao seu peso pré-gravídico até o sexto mês pós-parto</p><p>têm menor risco de obesidade quando comparadas</p><p>às mulheres que não recuperaram seu peso.</p><p>NECESSIDADES DIÁRIAS</p><p>Recomenda-se um aumento de 300 kcal/dia</p><p>na</p><p>ingestão sobre os níveis pré-gestacionais. A</p><p>quantidade de calorias representa o principal fator</p><p>nutricional determinante do peso ao nascer.</p><p>A placenta e o feto consomem aproximadamente 1</p><p>kg de proteína durante a gestação, e a maioria desse</p><p>consumo ocorre nos últimos 6 meses da gestação.</p><p>Dessa forma, a grávida necessita ingerir de 5 a 6</p><p>g/dia adicionais de proteína, em relação à sua</p><p>dieta pré-gestacional. A principal diferença em</p><p>relação à fonte proteica animal ou vegetal é a</p><p>concentração de aminoácidos essenciais ou</p><p>indispensáveis. Os alimentos animais são</p><p>considerados mais completos e com qualidade</p><p>proteica superior, pois contêm todos os nove</p><p>aminoácidos essenciais de que o organismo</p><p>necessita para crescer e regenerar os tecidos. A</p><p>dieta vegetariana é usualmente incompleta, por ser</p><p>deficiente em um ou mais aminoácidos essenciais;</p><p>em razão disso, é necessária uma suplementação</p><p>com produtos de soja e complementos alimentares.</p><p>RESTRIÇÕES ALIMENTARES</p><p>Alguns alimentos devem ser limitados ou mesmo</p><p>evitados durante a gestação por conta de seu</p><p>potencial tóxico. Entre eles, estão alguns peixes,</p><p>cafeína, carnes cruas, frutas e vegetais não lavados</p><p>e produtos não pasteurizados.</p><p>A exposição ao metilmercúrio pela ingestão de</p><p>peixes contaminados pode causar alterações no</p><p>desenvolvimento do sistema nervoso central do</p><p>feto, as quais podem provocar prejuízos no</p><p>desenvolvimento intelectual e psicomotor. A</p><p>ingestão de crustáceos, salmão, linguado, atum e</p><p>bacalhau deve ser limitada para não mais de 340</p><p>g/semana. Não se deve ingerir esses peixes mais de</p><p>uma vez na mesma semana. Não devem ser</p><p>ingeridos mais de 170 g/semana de peixes cozidos,</p><p>originários de águas doces. Deve-se limitar o</p><p>consumo de atum a 120 g/semana.</p><p>VITAMINAS E SUPLEMENTOS DIETÉTICOS</p><p>Os componentes específicos ingeridos como</p><p>suplementos dietéticos não parecem ter efeito</p><p>significativo sobre o peso ao nascer e a placenta. A</p><p>suplementação de proteínas não apresentou</p><p>associação com o aumento do peso ao nascer,</p><p>porém foi observada uma menor incidência de</p><p>recém-nascidos de baixo peso e morte neonatal. As</p><p>dietas hipercalóricas estão associadas a aumento do</p><p>peso ao nascer em mulheres com desnutrição. A</p><p>suplementação de micronutrientes não tem efeito</p><p>significativo sobre o peso ao nascer ou a duração</p><p>da gestação em mulheres bem nutridas.</p><p>A deficiência de ferro é a principal causa de</p><p>anemia. No decorrer da gestação, ocorre aumento</p><p>das necessidades de ferro, por causa da captação de</p><p>15 a 20% do ferro total do plasma materno pela</p><p>placenta e pelo feto, além da expansão da volemia.</p><p>Os sais de ferro, provenientes apenas da dieta,</p><p>passam a ser insuficientes após 20 semanas para a</p><p>maioria das gestantes. Dessa forma, recomenda-</p><p>se sua suplementação desde 12 semanas de</p><p>gestação até o período de amamentação. A</p><p>partir do segundo trimestre, é recomendada a</p><p>suplementação de 40 a 60 mg/dia de ferro</p><p>elementar, que corresponde a 200 a 300 mg de</p><p>sulfato ferroso ou do ferro quelato glicinato.</p><p>Na gestação, observa-se também um aumento das</p><p>necessidades de ácido fólico, o que pode estar</p><p>relacionado aos seguintes fatores: diminuição da</p><p>absorção, inadequada utilização ou maior demanda</p><p>desse nutriente pelo organismo. Para prevenção</p><p>dos defeitos abertos do tubo neural em pacientes</p><p>sem antecedentes, recomenda-se suplementação</p><p>de 400 a 800 mcg/dia e, em pacientes com fatores</p><p>de risco, 4 mg/dia (antecedente pessoal, uso de</p><p>medicação anticonvulsivante, entre outros). Para</p><p>esse fim, a suplementação deve ser iniciada 3</p><p>meses antes da gestação e continuar nos 2</p><p>primeiros meses. Entretanto, como a deficiência</p><p>de ácido fólico está associada à maior incidência de</p><p>anemia megaloblástica, na Clínica Obstétrica do</p><p>HC-FMUSP, recomenda-se suplementação de 5</p><p>mg/dia de folato durante toda a gestação.</p><p>A ingestão de polivitamínicos contendo vitamina</p><p>A deve ser evitada, pois a alimentação já supre a</p><p>necessidade diária da gestante. A ingestão de</p><p>vitamina A em doses superiores a 10.000 UI/dia é</p><p>teratogênica. A suplementação de cálcio é</p><p>recomendada na dose de 600 mg/dia apenas</p><p>para gestantes que não consumam produtos</p><p>lácteos. As gestantes veganas necessitam de</p><p>maiores doses de suplementação de vitaminas B12</p><p>e D. A vitamina B6 é recomendada para gestantes</p><p>com nutrição inadequada (usuárias de drogas,</p><p>adolescentes e nos casos de gestação múltipla). A</p><p>necessidade de vitamina C na gestação é de 80 a</p><p>85 mg/dia e pode ser obtida pela alimentação.</p><p>IMUNIZAÇÕES</p><p>Preferencialmente, as mulheres deveriam ser</p><p>imunizadas antes da gestação, no entanto, muitas</p><p>vezes a vacinação é feita durante a assistência pré-</p><p>natal. Em geral, as vacinas produzidas com vírus</p><p>vivos atenuados são contraindicadas na gestação.</p><p>As pacientes não imunizadas devem ser orientadas</p><p>a tomar a vacina de rubéola, caxumba e sarampo</p><p>(tríplice viral) no puerpério. Mulheres não grávidas</p><p>que receberam alguma dessas vacinas devem</p><p>esperar um intervalo de 28 dias para uma gestação.</p><p>ALEITAMENTO</p><p>Entre os princípios da assistência pré-natal, estão o</p><p>incentivo e a orientação ao aleitamento materno.</p><p>Durante as consultas, o obstetra deve identificar os</p><p>conceitos maternos sobre a amamentação e se a</p><p>mulher já se decidiu sobre o assunto. Nas pacientes</p><p>com filhos anteriores, deve avaliar o aleitamento</p><p>dos seus filhos e os motivos da interrupção. Como</p><p>visto, o exame das mamas é obrigatório no pré-</p><p>natal.</p><p>O pré-natal é o momento de</p><p>informar às gestantes sobre</p><p>eventuais dificuldades, maneiras</p><p>de superá-las e preparação das</p><p>mamas e suas variações</p><p>anatômicas. Deve-se tentar</p><p>remover as ideias contrárias à</p><p>amamentação, por meio da</p><p>conscientização dos familiares</p><p>sobre a necessidade de aderir ao</p><p>aleitamento materno, mostrando</p><p>seu impacto na saúde materno-</p><p>infantil.</p><p>Sifilis</p><p>A sífilis pode ser classificada de duas formas:</p><p>• Segundo o tempo de infecção:</p><p>Sífilis adquirida recente (menos de um ano de</p><p>evolução);</p><p>Sífilis adquirida tardia (mais de um ano de</p><p>evolução).</p><p>• Segundo as manifestações clínicas da sífilis</p><p>adquirida:</p><p>Sífilis primária</p><p>Sífilis secundária</p><p>Sífilis latente</p><p>Sífilis terciária</p><p>Sífilis primária ou cancro duro: Após um período</p><p>médio de 21 dias de incubação (variando de 3 dias</p><p>a 3 meses), pode ocorrer o aparecimento de lesão</p><p>genital ulcerada, quase sempre única, indolor, de</p><p>bordos endurecidos, de fundo limpo e rica em</p><p>treponemas. Essas lesões ulceradas, geralmente</p><p>não possuem uma base exsudativa e podem ocorrer</p><p>em outras regiões além de genitália, como região</p><p>oral, faringe posterior e ânus. A lesão dura cerca de</p><p>2 a 6 semanas e desaparece espontaneamente. Além</p><p>disso, pode ocorrer, associado à lesão, adenopatia</p><p>satélite inguinal indolor, que se diferencia do</p><p>linfogranuloma venéreo por se apresentar, em</p><p>geral, bilateralmente. O cancro representa uma</p><p>infecção local inicial, mas a sífilis rapidamente se</p><p>torna sistêmica com ampla disseminação das</p><p>espiroquetas. Essa disseminação pode ou não estar</p><p>associada a sintomas sistêmicos concomitantes,</p><p>mas é a base fisiopatológica da sífilis secundária</p><p>e/ou tardia subsequente, incluindo a neurossífilis.</p><p>Sífilis secundária: Cerca de 25% dos pacientes com</p><p>sífilis primária não tratada desenvolvem uma</p><p>doença sistêmica que representa a sífilis</p><p>secundária. Pacientes com sífilis secundária podem</p><p>não ter tido apresentação do cancro</p><p>(assintomáticos) ou essa lesão ter passado</p><p>despercebida. Suas manifestações ocorrem cerca</p><p>de 4 a 8 semanas após o aparecimento do cancro.</p><p>Assim como na sífilis primária, as lesões</p><p>desaparecem espontaneamente, mesmo na ausência</p><p>de terapia, exceto em casos mais graves como na</p><p>lues maligna. Os pacientes com sífilis secundária</p><p>não tratada sofrem episódios de recidiva, que</p><p>podem ocorrer em até 5 anos após a infecção</p><p>inicial.</p><p>Os sintomas associados a sífilis secundária</p><p>acontecem, principalmente, pela resposta imune</p><p>rápida resultante da disseminação generalizada do</p><p>T. pallidum.</p><p>• Sintomas constitucionais: febre, cefaleia, mal-</p><p>estar, anorexia, odinofagia, mialgias e perda de</p><p>peso.</p><p>• Adenopatia: aumento de linfonodos palpáveis em</p><p>região cervical posterior, axilar, inguinal e femoral,</p><p>com consistência minimamente macia, firme e</p><p>aspecto emborrachado.</p><p>• Erupção cutânea: É o achado mais característico</p><p>da sífilis secundária. Se apresenta como erupção</p><p>macular ou papular difusa, simétrica, envolvendo</p><p>todo o tronco e as extremidades, incluindo palmas</p><p>das mãos e sola dos pés. A erupção cutânea também</p><p>pode acometer superfícies mucosas, se</p><p>apresentando com lesões grandes elevadas, cinza,</p><p>esbranquiçada, principalmente em boca e períneo,</p><p>sendo referidas como condiloma lata.</p><p>• Alopecia: É vista ocasionalmente e é chamada de</p><p>alopecia “devorada por traça”, devido ao padrão</p><p>irregular de queda de cabelo. Pode ocorrer em</p><p>região de couro cabeludo, sobrancelhas ou barba e</p><p>é reversível com o tratamento.</p><p>• Anormalidades gastrointestinais: A hepatite</p><p>sifilítica é caracterizada por aumento sérico de</p><p>fosfatase alcalina, geralmente com transaminases</p><p>normais. Quando leve, desaparece com o</p><p>tratamento. Pode ocorrer ainda infiltrados ou</p><p>ulcerações em TGI, o que pode ser diagnosticado</p><p>erroneamente como linfoma.</p><p>• Anormalidades renais: Albuminúria transitória</p><p>leve, síndrome nefrótica ou nefrite aguda com</p><p>hipertensão e IRA. O tratamento para sífilis é capaz</p><p>de reverter o quadro.</p><p>• Achados neurológicos/oculares: Cefaleia,</p><p>meningite aguda, déficit de nervos cranianos,</p><p>doença meningovascular ou AVC. Paciente com</p><p>sífilis pode ainda desenvolver uveíte anterior,</p><p>posterior e panuveíte, de características</p><p>granulomatosas, associado a diminuição de</p><p>acuidade visual. O envolvimento ocular deve ser</p><p>considerado uma manifestação da neurossífilis.</p><p>Sífilis latente: Representa o período de infecção</p><p>pelo T. pallidum comprovado por teste sorológico,</p><p>mas sem apresentação sintomática. A categoria</p><p>“sífilis de duração desconhecida” foi eliminada</p><p>pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças e</p><p>categorizaram novamente a sífilis latente em</p><p>precoce, quando a infecção ocorreu nos 12 meses</p><p>anteriores, e tardia quando após 12 meses. Essa</p><p>distinção, além da conduta terapêutica ser</p><p>diferente, é importante para entender o risco de</p><p>transmissão, visto que pacientes com sífilis latente</p><p>tardia não são considerados infecciosos em seus</p><p>contatos sexuais recentes, já que não apresentam</p><p>lesões que possam transmitir a doença. Pacientes</p><p>com sífilis latente precoce podem ter contaminado</p><p>seus parceiros sexuais através de lesão</p><p>recentemente ativa, mas que não está mais presente</p><p>ou por meio de lesão obscura ou indolor que não</p><p>foi descoberta no exame físico.</p><p>Sífilis terciária: Cerca de 25 a 40% dos pacientes</p><p>com sífilis não tratada pode evoluir para sífilis</p><p>tardia, podendo ser latente tardia ou terciária. Não</p><p>necessariamente os indivíduos tiveram sífilis</p><p>primária/ secundária sintomáticas antes de</p><p>desenvolver a tardia. Na sífilis terciária, os achados</p><p>são: Sífilis cardiovascular: aortite com</p><p>envolvimento do arco ascendente, resultando em</p><p>aorta dilatada e regurgitação da valva aórtica.</p><p>Relaciona-se esse distúrbio como consequência da</p><p>vasculite nos vasa vasorum, levando um</p><p>enfraquecimento da parede da aorta. Apresenta-se</p><p>com sopro assintomático ou insuficiência cardíaca</p><p>esquerda. Aparecem tipicamente 15 a 30 anos após</p><p>a infecção Sífilis gomatória: Também chamado de</p><p>Gummas. É mais raro, sendo um achado mais</p><p>frequente em paciente infectados por HIV. Pode</p><p>ocorrer em qualquer lugar, como pele, mucosas,</p><p>ossos ou órgãos internos.</p><p>Sífilis cutânea: as manifestações podem ser em</p><p>forma de nódulos, tubérculos, placas nódulo-</p><p>ulceradas ou tuberocircinadas e gomas. Podem ser</p><p>solitárias ou em pequeno número, assimétricas,</p><p>com pouca inflamação, endurecidas, com bordas</p><p>demarcadas, policíclicas ou em formato de</p><p>círculos, destrutivas, com tendência à cura central</p><p>com extensão periférica, com formação de</p><p>cicatrizes e hiperpigmentação periférica.</p><p>Neurossífilis tardia: Sífilis terciária do sistema</p><p>nervoso central (SNC) representado por paresia</p><p>geral e tabes dorsalis, meningite aguda, goma do</p><p>cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão</p><p>do sétimo par craniano, paralisia geral e demência</p><p>Diagnóstico: O materno é feito por meio de rastreio</p><p>no pré-natal com VDRL no 1 e 3 trimestre ou pode</p><p>ser solicitado também o teste treponêmico que é o</p><p>FTA – ABS. O VDRL é um teste que disponibiliza</p><p>o resultado em 60 minutos e tem baixo custo.</p><p>OBS: Vamos considerar positivo quando títulos</p><p>maiores ou igual 1:8, quando aumento em 4 x do</p><p>título anterior e quando positivação de sorologias</p><p>que antes eram negativas.</p><p>OBS: Quando mãe positiva, o diagnóstico na</p><p>infância pode ser feito por meio de VDRL, FTA</p><p>ABS. Também pode ser solicitado raio x de ossos</p><p>longos e exame do líquor céfalo raquidiano.</p><p>Tratamento:</p><p>Sífilis primária (cancro duro): Penicilina G</p><p>Benzatina – 2. 400.000 UI/ IM.</p><p>Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1</p><p>ano de evolução): Penicilina G Benzatina</p><p>2.400.000 UI/IM repetida a mesma dose uma</p><p>semana depois. Totalizando dose de 4.800.000 UI.</p><p>Sífilis terciária (sífilis com mais de 1 ano de</p><p>evolução, ou com duração ignorada): Penicilina</p><p>Benzatina 2.400.000 UI/IM em cada 3 aplicações,</p><p>com intervalo de 1 semana entre cada aplicação.</p><p>Dose total de 7.200.000 UI.</p><p>OBS: Em casos de alergia a Penicilina fazer</p><p>Eritromicina 500 mg de 6/6h ou Tetraciclina 500</p><p>mg de 6/6h ou Doxiciclina 100 mg de 12/12h por</p><p>15 dias.</p><p>IMPORTANTE, em gestantes vamos tratar sempre</p><p>como sendo terciária. E em caso de alergia a</p><p>Penicilina podemos usar o esquema anterior de</p><p>Eritromicina, Tetraciclina ou Doxiciclina. É</p><p>importante orientar para que os pacientes evitem</p><p>relações sexuais até que o seu tratamento e o do</p><p>parceiro com a doença se complete. É importante</p><p>orientar também que o casal utilize algum método</p><p>de barreira durante relação sexual, mesmo após</p><p>tratamento, até que o VDRL comece a cair.</p><p>Após tratamento iremos realizar o controle de cura</p><p>mensal da gestante através do VDRL. Iremos tratar</p><p>novamente quando tiver interrupção do tratamento</p><p>ou quadruplicar os títulos (exemplo: 1: 2 for para</p><p>1:8), ou quando os valores se manterem maiores ou</p><p>igual 1:8. Quando valor de VDRL abaixo de 1:8</p><p>vamos considerar como cicatriz sorológica.</p><p>Complicações:</p><p>As manifestações clinicas da sífilis congênita</p><p>precoce (antes dos 2 anos de idade), apesar de 60 a</p><p>90% dos recém-nascidos vivos são assintomáticos</p><p>ao nascimento, são:</p><p>• Hepatomegalia: pode ou não estar associada à</p><p>esplenomegalia, mas a esplenomegalia isolada não</p><p>ocorre.</p><p>• Icterícia: associado a hepatomegalia e colestase.</p><p>• Corrimento nasal: geralmente se desenvolve</p><p>durante a primeira semana de vida e raramente após</p><p>o terceiro mês. A secreção nasal é branca e pode ser</p><p>sanguinolenta (secundária à erosão da mucosa) ou</p><p>purulenta se houver infecção bacteriana</p><p>secundária.</p><p>• Erupção cutânea: podem ocorrer em qualquer</p><p>lugar, principalmente em costas, nádegas, coxas e</p><p>sola dos pés. A erupção geralmente progride em</p><p>uma a três semanas, seguida de descamação e</p><p>crostas. À medida que desaparece, as lesões ficam</p><p>vermelhas escuras ou cor de cobre, e a pigmentação</p><p>pode persistir. Se presente ao nascimento, a</p><p>erupção cutânea pode ser amplamente disseminada</p><p>e bolhosa (pênfigo sifilítico). Lesões ulcerativas e</p><p>líquido bolhoso contêm espiroquetas, são</p><p>contagiosas e podem transmitir infecção por</p><p>contato direto.</p><p>• Linfadenopatia generalizada, principalmente</p><p>epitroclear</p><p>• Anormalidades esqueléticas.</p><p>• Acometimento do SNC: O envolvimento</p><p>sintomático do SNC é raro em bebês com</p><p>sífilis</p><p>congênita, mas pode se desenvolver a partir da</p><p>disseminação. contínua em bebês que não são</p><p>tratados no período neonatal. A sífilis sintomática</p><p>do SNC em bebês tem duas apresentações</p><p>sobrepostas: leptomeningite sifilítica aguda e sífilis</p><p>meningovascular crônica.</p><p>Já as manifestações da sífilis congênita tardia (após</p><p>2 anos de idade) estão relacionadas a cicatrizes ou</p><p>inflamação persistente de infecção precoce e são</p><p>caracterizadas pela formação de goma em vários</p><p>tecidos. Se desenvolve em aproximadamente 40%</p><p>dos bebês nascidos de mulheres com sífilis não</p><p>tratada durante a gravidez. São representadas por:</p><p>• Abaulamento dos ossos frontais, depressão da</p><p>ponte nasal (nariz em sela”), maxila curta,</p><p>mandíbula protuberante.</p><p>• Ceratite intersticial: Inflamação da estrutura do</p><p>tecido conjuntivo da córnea. Geralmente é</p><p>bilateral.</p><p>• Alterações esqueléticas: curvatura anterior das</p><p>canelas (“canela de sabre”), artrite indolor dos</p><p>joelhos (“articulações de Clutton”). Esta última é</p><p>uma condição indolor que, geralmente, ocorre</p><p>durante os estágios finais da sífilis congênita.</p><p>Na sífilis congênita, é importante o diagnóstico</p><p>diferencial com condições semelhantes, como</p><p>infecção por toxoplasmose, por rubéola,</p><p>citomegalovírus e vírus herpes simplex. O</p><p>diagnóstico pode ser feito por visualização direta</p><p>ou coloração com anticorpo fluorescente de fluidos</p><p>ou lesões corporais infectadas, placenta ou cordão</p><p>umbilical; por testes sorológicos típicos da sífilis.</p><p>Pode ser realizado também a detecção de DNA do</p><p>T. pallidum por PCR.</p><p>Diagnostico gestação:</p><p>Existem 3 métodos para o diagnóstico da gestação:</p><p>• Método laboratorial: por meio da detecção</p><p>da fração beta da gonadotrofina coriônica</p><p>humana (beta-hCG).</p><p>• Método clínico: por meio de sinais e</p><p>sintomas de gestação.</p><p>• Método ultrassonográfico</p><p>Sinais clínicos: Os sinais de presunção incluem</p><p>manifestações sistêmicas e sinais mamários:</p><p>Manifestações clínicas (atraso menstrual de até 14</p><p>dias, náuseas, vômitos, polaciúria, sonolência,</p><p>alterações do apetite, sinal de Halban – lanugem –,</p><p>linha nigra). Manifestações mamárias</p><p>(hipersensibilidade dos mamilos, aumento do</p><p>volume das mamas, sinal de Hunter –</p><p>hiperpigmentação da aréola –, presença dos</p><p>tubérculos de Montgomery, rede venosa de Haller,</p><p>saída de colostro).</p><p>Os sinais de probabilidade são sinais do trato</p><p>genital: atraso menstrual maior do que 14 dias,</p><p>aumento do volume uterino, amolecimento do colo</p><p>uterino, alteração do muco cervical, sinal de</p><p>Piskacek (formato assimétrico do útero onde se</p><p>implantou o embrião), sinal de Hegar</p><p>(amolecimento do istmo cervical), sinal de Nobile-</p><p>Budin (ocupação dos fórnices laterais), sinal de</p><p>Kluge (arroxeamento da vagina), sinal de Osiander</p><p>(pulsação das artérias vaginais no fórnice lateral).</p><p>E os 3 sinais de certeza: sinal de Puzos (rechaço</p><p>fetal sentido ao empurrar o útero pelo fórnice</p><p>anterior), palpação e percepção dos movimentos</p><p>fetais e de partes fetais e ausculta dos batimentos</p><p>cardíacos fetais.</p><p>DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: É realizado</p><p>por meio da dosagem de gonadotrofina coriônica</p><p>humana (beta-hCG) para o diagnóstico precoce da</p><p>gestação, quando o atraso menstrual é menor do</p><p>que 14 dias. O teste imunológico de gravidez (TIG)</p><p>é sensível e confiável, porém é considerado caro e</p><p>deverá ser solicitado após atraso menstrual de 15</p><p>dias. Os testes urinários (beta-hCG qualitativo) têm</p><p>baixos resultados falso-positivos, porém podem</p><p>apresentar resultado falso-negativo, levando ao</p><p>atraso no início do pré-natal.</p><p>O beta-hCG quantitativo é detectado por meio do</p><p>sangue periférico, 8 a 11 dias após a concepção. A</p><p>maioria dos testes apresenta um corte de 25 a 30</p><p>mUI/mL, com resultados indeterminados e falso-</p><p>positivos entre 2 e 25 mUI/mL. São considerados</p><p>negativos valores menores do que 5 mUI/mL, e</p><p>acima de 25 mUI/mL são considerados positivos.</p><p>DIAGNÓSTICO POR IMAGEM: O diagnóstico</p><p>de uma gestação intrauterina pela ultrassonografia</p><p>obstétrica inicial pode ser realizado a partir de 4,5</p><p>a 5 semanas por meio da visualização do saco</p><p>gestacional. Já o embrião pode ser visualizado a</p><p>partir de 5,5 a 6 semanas, e os batimentos cardíacos</p><p>fetais devem estar presentes quando o embrião</p><p>apresenta o comprimento cabeça-nádega (CCN)</p><p>maior ou igual a 7 mm. O exame ultrassonográfico</p><p>oferece à gestante a oportunidade de confirmação</p><p>da idade gestacional, de detecção precoce de</p><p>gestações múltiplas ou de malformações fetais.</p><p>Porém, os benefícios da ultrassonografia ainda são</p><p>incertos, já que sua omissão não diminui a</p><p>qualidade do pré-natal (MINISTÉRIO DA</p><p>SAÚDE, 2012).</p><p>A datação da gestação em idade gestacional < do</p><p>que 15 semanas é realizada por meio do</p><p>comprimento cabeça-nádega (CCN). A medida do</p><p>comprimento cabeça-nádega é o método mais</p><p>preciso para avaliar a idade gestacional com um</p><p>erro de 5 dias quando medido antes de 9 semanas e</p><p>de 7 dias entre 9 e 14 semanas. Após 15 semanas, a</p><p>datação é calculada pela medida do diâmetro</p><p>biparietal, do fêmur e da circunferência abdominal</p>