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<p>PARTE II – EXAME FÍSICO</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO CARIRI</p><p>FACULDADE DE MEDICINA</p><p>ATIVIDADE DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO REALIZADA NA POLICLÍNICA JOÃO PEREIRA DOS SANTOS</p><p>BARBALHA / CE</p><p>2022</p><p>Caio Theberge Lima Leitão</p><p>Matrícula: 2018003740</p><p>ATIVIDADE DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO REALIZADA NA POLICLÍNICA JOÃO PEREIRA DOS SANTOS</p><p>Relatório referente à décima oitava atividade prática do Módulo de Semiologia do curso de Medicina da Universidade Federal do Cariri como requisito parcial à aprovação nessa disciplina.</p><p>Preceptora: Dra. Patrícia Rosane Leite de Figueiredo.</p><p>Monitora: Bacharelanda em medicina Geovana Carvalho de Freitas Soares.</p><p>Data: 18/08/2022 às 14:00.</p><p>BARBALHA / CE</p><p>2022</p><p>1 – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE</p><p>Maria Mikaele dos Santos Lima. 26 anos de idade, sexo feminino, parda, união estável, dona de casa, católica, ensino médio completo. Natural e procedente da cidade de Juazeiro do Norte-CE. Está acompanhada de sua mãe , Ângela dos Santos. Ambos apresentam precisas informações do estado de saúde da paciente. Encaminhamento realizado por meio do Hospital Estephânia Rocha Lima (R. São Pedro, 1038 - Centro, Juazeiro do Norte - CE, 63030-200).</p><p>2 – QUEIXA PRINCIPAL</p><p>“Mostrar exames pela descompensação da diabetes”</p><p>3 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)</p><p>Paciente procurou este serviço de saúde com queixa principal de descontrole da diabetes há 8 meses, cujos últimos indicativos de exames laboratoriais constam alterados: leucócitos 15.000/mm3; Glicose em jejum: 212 mg/dl; CT: 244,7 mg/dL; LDL: 134,07 mg/dL; VLDL: 74,11 mg/dL; HDL: 36,52 mg/dL; TG: 370,53 mg/dL; TGO: 58,1 mg/dL; TGP: 78,88 mg/dL; Hb1Ac: 11,3%. Porém, nega sintomatologia típica da doença: poliúria, polifagia, polidipsia, noctúria, astenia, dificuldade de cicatrização de ferida, perda de peso, febre, acuidade visual diminuída, etc. Afirma que possui diagnóstico de Diabetes desde os 18 anos de idade, nessa referida data, desenvolveu os sintomas supracitados acima, que só conseguiu controlar um ano depois. Paciente faz uso de insulina regular (10U/3x ao dia) e NPH (20U manhã/15U noite). O encaminhamento da última médica surgiu com fins de orientação especializada de endocrinologista para controle do referido quadro.</p><p>4 – ANTECEDENTES PESSOAIS</p><p>DM (não sabe referir se é 1 ou 2) há 8 anos, Doença de Leber desde seu nacimento e SOP (síndrome do ovário policístico) há 10 anos. Faz usou das insulinas já referidas e de Maleato de Timolol (2mg/2x dia). Na infância, contraiu rubéola. Refere diagnóstico de DM1 desde os 18 anos de idade; Possui alergia à pescados e ao medicamento Berotec. Sobre internações pregressas, teve passagem pelo Hospital Regional do Cariri no ano 2019, por infecção urinária e abdome agudo. Refere imunização completa na infância e atualmente possui todas as doses da COVID-19 . Nega acidentes, lesões e hemotransfusões. Nunca engravidou.</p><p>5 – HÁBITOS E COSTUMES</p><p>Nega etilismo, tabagismo e drogadição. Possuia dieta restrita ao sódio e às gorduras. Frequenta academia todos os dias da semana.</p><p>6 – HISTÓRIA FAMILIAR</p><p>Mãe, 48 anos, diagnosticada de hipertensão e DM2; Pai, 55 anos, sadio. Irmã também diagnosticada de SOP e DM2. Uma tia falecida por neoplasia no estômago e uma tia falecida por neoplasia no útero. Histórico familiar de HAS, DM2 e neoplasia. Nega nefro, cardio e hepatopatia.</p><p>7 – HISTÓRIA PSICOSSOCIAL</p><p>A paciente mora com seu esposo em casa de alvenaria, com saneamento básico. Faz ingestão de água tratada. Possui uma cadela vacinada. Relata ainda as seguintes informações: consome água mineral de galão de 20 litros; já em casa feita de taipa; conhece, mas nunca o viu; vai a missa regularmente; tem hobby de jogar videogame e ver séries; assiste telenovelas. No seu lar, refere um ambiente com clima familiar ameno. Sobre a renda, o capital econômico é a somatória de seu auxílio doença e a renda do marido.</p><p>8 – INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO</p><p>Geral</p><p>Afirma ganho de peso 2 quilos em um mes, aparentemente, não importante a ponto de ser patológico. Nega astenia, inapetência, febre, sudorese e fadiga.</p><p>Pele e Anexos</p><p>Nega alterações, lesões, manchas, pruridos ou qualquer outra anormalidade na pele e anexos.</p><p>Cabeça e Pescoço</p><p>Nega rigidez nucal, cefaleia, nódulos, massas, lesões ou qualquer alteração nessas regiões.</p><p>Olhos</p><p>Acuidade visual e campimetria prejudicados. Nega Lacrimejamento, hiperemia, glaucoma ardência, conjuntivite, prurido, secreções ou outras anormalidades</p><p>Ouvidos</p><p>Acuidade visual preservada. Nega dor, secreção, lesão, prurido , ototoxicidade ou zumbido.</p><p>Nariz e Seios da face</p><p>Nega obstrução, prurido, lesão, secreção, epistaxe ou ressecamento.</p><p>Boca e gargante</p><p>Dentes sem cáries, hígidos e tratados. Refere gengiva sem inflamação ou lesão. Palatos mole e duro também sem nenhuma anormalidade e língua sem atrofia e centralizada. Nega rouquidão ou alterações.</p><p>Respiratório</p><p>Nega Hemoptise, cianose, dispneia, tosse, dor torácica e cianose.</p><p>Cardíaco</p><p>Nega dispneia, palpitações, síncope, tosse, hemoptise ou outras anormalidades</p><p>Gastrointestinal</p><p>Deglutição normal. Nega pirose, náuseas, eructações, flatulências, meteorismos, plenitude pós-prandial, êmese, dor abdominal, intolerância alimentar ou outras anormalidades. Hábitos intestinais normais, sem presença de sangramentos, hemorróidas e alterações nas fezes.</p><p>Gênito-Urinário</p><p>Nega disúria, urgência, oligúria, poliúria, poliaciúria, anúria, nictúria. Não há qualquer alteração na urina, nem nos órgãos do sistema gênito-urinário. Nega também alteração nos ciclos menstruais, prurido, secreção vaginal.</p><p>Vascular Periférico</p><p>Sem claudificação ou cãibras. Nega também parestesias, sensação de peso em MMII ou dificuldade de cicatrização de feridas.</p><p>Musculoesquelético</p><p>.Nega Mialgia, rigidez matinal, artralgia, edema artrite e outras anormalidades</p><p>Neurológico</p><p>Sem convulsões, vertigens, tonturas, síncopes, lipotimia s e vertigem. Sensibilidade e equilíbrio sem alteraçóes.</p><p>Psiquiátrico</p><p>Nega tremores, Ansiedade, depressão, melancolia, irritabilidade, insônia e alterações na memória, delírios, alucinações ou outras anormalidades.</p><p>PARTE I - ANAMNESE</p><p>1 – ECTOSCOPIA</p><p>Estado Geral Bom, orientada no tempo e espaço, ansiosa, peso normal, com fácies atípicas. hidratada, eutrófica, normocorada, anictérica, acionótica e eupneica. Boa perfusão periférica. Aferição de pulsos:</p><p>· Normais em ritmo, intensidade e simetria: periféricos temporais, radiais, braquiais, tibiais posteriores, pediosos, carotídeos.</p><p>· Prejudicados por respeito ao pudor da paciente: axilares e femorais.</p><p>. Pele, anexos cutâneos e cabelo sem alterações. Linfonodos não palpáveis.</p><p>2 – SINAIS VITAIS E ANTROPOMETRIA</p><p>Frequência cardíaca</p><p>85 bpm</p><p>Frequência respiratória</p><p>20 irpm</p><p>Temperatura axilar</p><p>36,9°C</p><p>Pressão Arterial</p><p>150X90 mmHg</p><p>DOR</p><p>0</p><p>SatO²</p><p>99%</p><p>IMC</p><p>22,22</p><p>Circunferência Abdominal</p><p>78cm/80cm quadril</p><p>*azul: normal. amarelo: atenção. vermelho: alterado</p><p>3 – CABEÇA: Sem alterações</p><p>Crânio normocefálico e sem deformidades, sem pontos, massas ou nódulos dolorosos. Couro cabeludo e pálpebras sem alterações. Esclera anictérica. Pupilas de forma e localização normal, isocóricas e com reflexos fotomotor e consensual preservados. Nariz eutrófico, sem lesões, obstruções, desvio de septo ou dor nos seios paranasais. Campimetria e acuidade visual prejudicados. Cavidade oral hidratada, normocorada, sem lesões, tumores, caroços, odores, de sensibilidade preservada. Língua eutrófica, corada, eutrófica, centralizada, de implantação normal, de movimentação e sensiblidade preservada, não apresenta anormalidade. Palatos duro e mole sem sinais de inflamação, normocorados, sem alterações. Úvula centralizada e eutrófica, sem lesões ou inflamação.</p><p>4 – PESCOÇO: Sem alterações</p><p>Ausência de turgência jugular. Cilíndrico e de dimensões normais. À inspeção, nota-se traquéia centralizada</p><p>5 – TIREÓIDE: Sem alterações</p><p>Tireóide apresenta-se simétrica e eutrófica. Dimensões aparentemente normais e de consistência fibroelástica. Características determinadas à palpação pela deglutição.</p><p>6 –</p><p>APARELHO RESPIRATÓRIO: Sem alterações</p><p>Paciente apresenta biotipo normolíneo. Morfologia do tórax: chato. Constatada respiração toraco-abdominal. Espaços intercostais sem alterações. Traquéia centralizada. Não usa musculatura acessória para respiração, nem apresenta outros sofrimentos respiratórios como tiragem intercostal. Em suma, respiração normal em expansão torácica, ritmo e simetria. Frêmitos em tom acústico normal. À Ausculta percebe-se ausência de roncos, sibilos e crepitações. Murmúrios vesiculares normodistribuídos por todo o pulmão. Som claro pulmonar presente à percussão.</p><p>7 – CARDÍACO: Sem alterações</p><p>Não foi constatada a presença de quaisquer sopros, cliques, estalidos, hipo/hiperfoneses, desdobramentos ou outras anormalidades. Ictus cordis não foi palpado. Bulhas cardíacas normofonéticas, sem desdobramentos em quaisquer que sejam os focos pelo perímetro precordial. Ritmo cardíaco regular e simétrico em 2 dois tempos, o característico “tum-tá”</p><p>8 – ABDOME: Sem alterações relevantes</p><p>Abdome plano, aparentemente, pela silhueta da paciente, contudo não foi possível ver demais pontos da inspeção por conta da vestimenta da paciente. Por meio da manobra de vasalva não foi constatada herniações. Por meio da ausculta foi constatado que os ruídos hidroaéreos se apresentam normodistribuídos e de tonalidade e frequência normal. Timpanismo em todo o abdome exceto no hipocondrio direito, onde se localiza o fígado. Hepatimetria aferida acusa fígado de dimensões por 10 cm pela linha hemiclavicular direita e 5 cm pela linha mediana. Traube livre. Palpalçao superficial em 4 quadrantes e profunda em 9 evidenciando ausencia de pontos, massas ou nódulos dolorosos. Pela manobra de lemos-torres, Jobert e Mathieu-Cardareli, esse órgão apresentou bordas lisas e indolor. Sinal de murphy para vesícula biliar negativa. Sinais de Rosving e blumberg negativo para apendicite e irritação peritoneal; Semicirculo de skoda e piparote negativos para ascite. Punho-percussão negativo para dor/inflamação nos rins.</p><p>9 – MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: sem alterações</p><p>Ausência de deformidades, lesões, pontos dolorosos, ulcerações, crepitações, artrites, altragias e tumefações. Musculatura preservada, eutrófica e de tônus preservado. As amplitudes de todos os movimentos estão normais, tanto os ativos quanto os ativos. Manobras especiais aferidas: Tinel, Phalen, Squeeze, Filkelstein, Neer, Jobe, Gerber, Yocum, Teste de Cancela, Sinal do sulco, Palm Up Test, Teste da Gaveta, Yergason , Patte, Cozen, Fadir, Faber, Patrick, Ely, Trendelemburg, Gaenslen, Ober, Leg Supine, Macmurray, Appley, Pivot Shift, Valgo; sendo todas elas negativas</p><p>10 – NEUROLÓGICO: Sem alterações</p><p>Marcha, equilíbrio e motricidade normais. Força e sensibilidade tátil, térmica, vibratório e proprioceptiva preservados em todas as regiões do corpo. A condução óssea e aérea pela manobra de tinne não revelou anormalidades. Teste de weber negativo. Não apresenta fasciculações, disdiacocinesia. Não apresenta agnosia, afasia, dislalia, disastria ou qualquer outro distúrbio envolvendo as regiões de Wernick/broca. Reflexos profundos, superficiais e coordenação motora preservados. Exame minimental de inteligência não aferida.</p><p>11 – PARES DE NERVOS CRANIANOS</p><p>I - Olfatório</p><p>Distinção dos odores preservada</p><p>II - Óptico</p><p>Campimetria e Acuidade prejudicadas. Porém, não relacionado à patologia desse nervo</p><p>III – Óculomotor, IV- Troclear, VI - Adbucente</p><p>Mobilidade e reflexo fotomotor preservados</p><p>V - Trigêmio</p><p>Sensibilidade facial e movimentos dos masseteres, pterigóides e temporais preservados.</p><p>VII - Facial</p><p>Mímica facial normal. Reflexo córneo palpebral preservado.</p><p>VIII - Vestibulococlear</p><p>Condução preservada</p><p>IX - Glossofaríngeo</p><p>Úvula centralizada. Sem anormalidades</p><p>X - Vago</p><p>Fonia preservada</p><p>XI - Acessório</p><p>Força grau 5. Sem anormalidades</p><p>XII - Hipoglosso</p><p>Movimentação normal da língua</p><p>12 – LISTA DE PROBLEMAS</p><p>Exames laboratoriais alterados: leucocitose, hiperglicemia, Policitemia, glicosúria e hematúria microscópica. Ciclo menstrual desregulado devido á SOP.</p><p>· Diagnóstico sindrômico: Síndrome hiperglicemia? Síndrome metabólica?</p><p>· Diagnóstico etiológico: Autoimune? Resistencia insulínica? Ausencia de insulina? Desregulação hormonal?</p><p>· Diagnóstico patológico: DM1?</p><p>· Diagnóstico topográfico: Pâncreas? Ovário?</p><p>image1.png</p>