TUTORIAL DE SIFILIS

Prévia do material em texto

1. Definir Sífilis e conhecer suas formas de transmissão.
Sífilis
Trata-se de IST (Infecção sexualmente transmissível), causada por uma bactéria gram-negativa, denominada Treponema Pallidum. Essa infecção se dá em diferentes estágios (primária, secundária, latente e terciária/tardia) e formas (adquirida e congênita).
Essa infecção tem cura, o diagnóstico e tratamento são gratuitos, fornecido pelo SUS e realizado, na maior parte dos casos em UBS. Embora o tratamento seja simples, muitas vezes o mesmo não é realizado, por falta de conscientização e ou até mesmo por falta de diagnóstico.
 Pode ser transmitida durante as relações sexuais desprotegidas bem como o contato direto com lesões de mucosas e de mãe para filho, durante a gestação – transmissão vertical-, ou durante o parto se a mulher apresentar lesões.
2. Identificar as manifestações clínicas e classificar os estágios da Sifilis.
Sífilis primária 
O período para aparição dos primeiros sintomas varia entre 10 e 90 dias após o contagio, são quase imperceptíveis, pois geralmente aparece uma única lesão na região do pênis, vulva ou vagina (podendo acometer também: colo uterino, ânus, boca, ou outros locais da pele), indolor, inodora. Essa lesão tem um aspecto limpo, porém contém muitas bactérias, o que garante uma taxa maior de transmissibilidade da doença. Conhecida como cancro duro, a ferida desaparece sozinha, mesmo sem tratamento, em quatro ou cinco semanas, habitualmente deixando uma discreta cicatriz. Outro sintoma que pode ocorrer são ínguas na virilha, que acabam passando despercebidas. Dificilmente o diagnóstico é realizado nesse estágio, dado que os sintomas são quase imperceptíveis e regridem espontaneamente.
Sífilis Secundária
Aproximadamente de seis semanas há seis meses da cicatrização da lesão primária, começam as surgir então, os sintomas do segundo estágio da infecção.
Os sintomas são facilmente confundidos com os de uma síndrome gripal, pois as bactérias já invadiram células da pele e de outros órgãos. Aqui o indivíduo começa a apresentar máculas de cor eritematosa, riquíssimas em bactérias, aparecem principalmente nas palmas das mãos e na planta dos pés e dorso das costas, são descamativas parecido com psoríase. Além de desenvolver febre, mal-estar, dor de cabeça e ínguas pelo corpo.
Outro sintoma característico é alopécia difusa, principalmente em região temporo pariental e ocipital, vários gânglios aumentados pelo corpo (poliadenomegalias) e sintomas como mal-estar, astenia, anorexia, febre baixa, cefaléia, meningismo, artralgias, mialgias, periostite, faringite, rouquidão, hepatoesplenomegalia, síndrome nefrótica, glomerulonefrite, neurite do auditivo e iridociclite.
Sífilis latente
· Não aparecem sinais ou sintomas.
· É dividida em sífilis latente recente (menos de dois anos de infecção) e sífilis latente tardia (mais de dois anos de infecção).
· A duração é variável, podendo ser interrompida pelo surgimento de sinais e sintomas da forma secundária ou terciária.
Sífilis terciaria/ tardia
As bactérias que causam a sífilis têm maior atração por células neurais e cardíacas, ou seja, nesse estágio os órgãos mais atingidos são a pele e mucosas, ossos, sistema cardiovascular e nervoso.
É chamada de tardia pois se manifesta, cerca de 40 anos após o início da infecção
Sífilis cardiovascular
Os sintomas geralmente se desenvolvem entre 10 a 30 anos após a infecção inicial. O acometimento cardiovascular mais comum é a aortite (70%), principalmente aorta ascendente, e na maioria dos casos é assintomática. As principais complicações da aortite são o aneurisma, a insuficiência da válvula aórtica e a estenose do óstio da coronária. O diagnóstico pode ser suspeitado pela radiografia de tórax evidenciando calcificações lineares na parede da aorta ascendente e dilatação da aorta. 
Neurossífilis
A invasão das meninges pelo treponema é precoce, de 12 a 18 meses após a infecção, mas desaparece em 70% dos casos sem tratamento. Quando a infecção persiste, se estabelece o quadro de neurossífilis, que pode ser assintomática ou sintomática. 
A neurossífilis assintomática é definida como a presença de anormalidades do LCR - licor na ausência de sinais ou sintomas neurológicos. Poderá nunca se manifestar ou evoluir para uma das complicações neurológicas mais tardias do período terciário. As complicações mais precoces são as meningéias agudas, que podem acontecer no período secundário, principalmente em pacientes infectados pelo HIV, com a sintomatologia meningéia clássica. Nos quadros meningovasculares, a neurossífilis se apresenta como encefalite difusa com sinais focais, parecendo acidente vascular cerebral. 
Mais tardia é a neurossífilis parenquimatosa, que pode apresentar-se como uma paralisia geral progressiva ou progredir para a tabes dorsalis. E, por último, um quadro de neurossífilis gomosa com sintomatologia localizada e semelhante à dos tumores cerebrais ou medulares. 
Sífilis Congênita.
A sífilis congênita é um agravo de notificação compulsória, sendo considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistência à saúde materno fetal. 
É o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária. Sabe-se que:
· A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna.
· Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do T. pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero.
· A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não tratadas é de 70 a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna (latente tardia e terciária).
· Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da criança pelo canal de parto, se houver lesões genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrerá apenas se houver lesão mamária por sífilis.
· Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir de mães não-tratadas.
Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, poderá haver infecção assintomática ou sintomática nos recém-nascidos. Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, é muito importante a triagem sorológica da mãe na maternidade.
Acreditava-se que a infecção do feto a partir da mãe com sífilis não ocorresse antes do 4º mês de gestação, entretanto, já se constatou a presença de T. pallidum em fetos, já a partir da 9ª semana de gestação.
Por isso, é importante fazer o teste para detectar a sífilis durante o pré-natal e quando o resultado for positivo (reagente), tratar corretamente a mulher e sua parceria sexual, para evitar a transmissão. 
Recomenda-se que a gestante seja testada pelo menos em 3 momentos: Primeiro, Segundo e Terceiro trimestre gestacional, sendo que, em caso de gestantes com Sífilis tratada o teste deve ser realizado mensalmente até o fim da gestação (não treponêmico). 
As manifestações clínicas variam desde o abortamento espontâneo à morte perinatal, ocorrendo em cerca de 40% das gestantes infectadas não tratadas. Além disso, a sífilis congênita representa uma série de alterações clínicas importantes, podendo ser assintomática ao nascimento em até 50% das crianças infectadas. 
São complicações da sífilis congênita:
· Aborto espontâneo;
· Parto prematuro;
· Má-formação do feto;
· Surdez;
· Cegueira;
· Deficiência mental;
· Morte ao nascer.
Sífilis e HIV.
O Principal meio de transmissão de ambas as doenças são pela via sexual. Lesões ulceradas como as da Sífilis aumentam o risco de contrair e transmitir o vírus HIV. 
A sífilis nos pacientes infectados pelo HIV, não apresenta comportamento oportunista, mas possui características clínicas menos usuais e acometimento do sistema nervosomais frequente e precoce. 
Na sífilis primária a presença de múltiplos cancros é mais comum, bem como a permanência da lesão de inoculação que pode ser encontrada em conjunto com as lesões da sífilis secundária. 
Lesões ostráceas e ulceradas da sífilis maligna precoce foram descritas mais frequentemente e também acometimento ocular e oral.
Na maioria dos pacientes infectados com o vírus HIV os testes sorológicos apresentam-se dentro dos padrões encontrados nos pacientes não infectados. Entretanto, resultados atípicos podem ocorrer. A titulação poderá ser muito alta ou muito baixa; flutuações no resultado de exames consecutivos e falsa-negatividade poderão dificultar o diagnóstico laboratorial. 
3. Conhecer o tipo de notificação e o formulário para gestante com suspeita de Sífilis estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Procedimento Operacional Padrão (POP) para acompanhamento nos casos de sífilis:
· Busca da Gestante e orientação detalhada sobre a doença, risco para o bebê e o tratamento; 
· Iniciar tratamento segundo protocolo explicando a possibilidade de reação de Jarisch Herxheimer que não justifica a interrupção do tratamento e não significa alergia à droga; 
· Orientar sobre a transmissão de IST’s em geral e uso de preservativos como prevenção, principalmente durante o tratamento. Fornecer preservativos; 
· Instituir aprazamento para acompanhar a gestante com sífilis; 
· Preenchimento completo da notificação e ENVIO IMEDIATO da ficha para a epidemiologia; 
· Buscar o parceiro e realizar sorologia; 
· Se parceiro (s) com sorologia positiva notificar sífilis adquirida e tratar o parceiro. 
· Reiniciar o tratamento (mesma droga e dosagem) em caso de interrupção do tratamento ou em caso de um intervalo maior do que sete dias entre as séries; 
4. Identificar em qual momento do Pré-natal solicitar os testes diagnósticos e diferenciar os diferentes tipos de testes existentes.
Segundo o protocolo Municipal de Saúde de Londrina deve se realizar um teste rápido para sífilis na primeira consulta (abertura de PN), se negativo o teste rápido pode ser repetido em cada trimestre (ou VDRL), se positivo deve-se solicitar um VDRL mensalmente até o fim da gestação. 
O diagnóstico laboratorial da sífilis e a escolha dos exames laboratoriais mais adequados deverão considerar a fase evolutiva da doença. Na sífilis primária e em algumas lesões da fase secundária, o diagnóstico poderá ser direto, isto é, feito pela demonstração do treponema. A utilização da sorologia poderá ser feita a partir da segunda ou terceira semana após o aparecimento do cancro, quando os anticorpos começam a ser detectados. 
· Provas Diretas: Demonstram a presença do T. pallidum e são consideradas definitivas, pois não estão sujeitas à interferência de mecanismos cruzados, isto é, falso-positivo. Têm indicação na fase inicial da enfermidade, quando os microrganismos são muito numerosos. Encontram sua indicação na sífilis primária e secundária em lesões bolhosas, placas mucosas e condilomas. O emprego de material procedente da mucosa oral deverá considerar a possibilidade de dificuldade na distinção entre o treponema e outros espiroquetas saprófitas da boca, exceto no caso do teste de imunofluorescência direta. 
A) Exame em campo escuro: O teste consiste no exame direto da linfa da lesão. O material é levado ao microscópio com condensador de campo escuro, em que é possível, com luz indireta, a visualização do T. pallidum vivo e móvel. É considerado um teste rápido, de baixo custo e definitivo. A sensibilidade varia de 74 a 86%, podendo a especificidade alcançar 97% dependendo da experiência do avaliador. 
B) Pesquisa direta com material corado: Os métodos utilizados são: Fontana-Tribondeau, método de Burri, Giemsa e Levaditi. No método de Fontana-Tribondeau após a coleta da linfa é feito um esfregaço na lâmina com adição da prata. A prata por impregnação na parede do treponema torna-o visível. O metodo de Burri utiliza a tinta da China (nanquim).
Na coloração pelo Giemsa o T. pallidum cora tenuamente (palidamente), sendo difícil a observação do espiroqueta; e por fim, o método de Levaditi usa a prata em cortes histológicos. Todos os métodos de coloração são inferiores ao campo escuro.
C) Imunofluorescência direta: Exame altamente específico e com sensibilidade maior que 90%. Praticamente elimina a possibilidade de erros de interpretação com treponemas saprófitas. É chamado de DFA-TP (diret fluorescent-antibody testing for T. pallidum) 
· Provas Sorológicas: O T. pallidum no organismo promove o desenvolvimento de dois tipos de anticorpos: as reaginas (anticorpos inespecíficos IgM e IgG contra cardiolipina), dando origem aos testes não treponêmicos, e anticorpos específicos contra o T. pallidum, que originaram os testes treponêmicos. Os testes não treponêmicos são úteis para triagem em grupos populacionais e monitorização do tratamento, enquanto os treponêmicos são utilizados para confirmação do diagnóstico. 
A) Testes não treponêmicos: A prova do VDRL positiva-se entre cinco e seis semanas após a infecção e entre duas e três semanas após o surgimento do cancro. Portanto, pode estar negativa na sífilis primária. Na sífilis secundária apresenta sensibilidade alta, e nas formas tardias a sensibilidade diminui. 
A reação não é específica, podendo estar positiva em outras treponematoses e em várias outras situações. Essas reações falso-positivas podem ser divididas em transitórias e persistentes. As transitórias negativam em seis meses (malária, gravidez, mononucleose infecciosa, viroses, tuberculose e outras). As reações persistentes permanecem positivas além de seis meses (hanseníase virchowiana e doenças auto-imunes, como lúpus). 
Os títulos em geral são altos nas treponematoses (acima de 1/16), podendo ser superiores a 1/512. Os testes não treponêmicos podem ser titulados e por isso são importantes no controle da cura. A persistência de baixos títulos em pacientes tratados corretamente é denominada cicatriz sorológica e pode permanecer por muitos anos.
Após o tratamento as titulações baixam 4 vezes ou mais (sucesso no tratamento), chegando á 1:4 ; 1:2, ou seja, cicatriz sorológica, caso aumente 2 vezes a titulação, devemos considerar novo tratamento (reinfecção ou tratamento inadequado). 
B) Teste treponêmicos: Os testes treponêmicos utilizam a bactéria como antígeno e são usados para confirmar a reatividade de testes não treponêmicos e nos casos em que os testes não treponêmicos têm pouca sensibilidade, como na sífilis tardia. Positivam-se um pouco mais cedo que os testes não treponêmicos. Em 85% das pessoas tratadas com sucesso, os resultados permanecem reativos por anos ou até mesmo por toda a vida. 
Dentre os testes: FTA, TPHA, MHA-TP, EIA temos o FTA-ABS apresenta rápida execução e baixo custo, mas necessita de um microscópio fluorescente. Em doenças auto-imunes e outras treponematoses pode apresentar resultados falso-positivos. 
No início dos anos 90 duas técnicas de PCR foram descritas e passaram a ser empregadas, principalmente para detecção de antígenos treponêmicos na sífilis primária, com altas sensibilidade e especificidade. O PCR é também extremamente útil no diagnóstico da sífilis congênita e neurossífilis. 
· Testes rápidos treponêmicos: De grande importância no auxílio do diagnóstico devido à leitura imediata, foram desenvolvidos a partir dos testes de aglutinação. O ensaio imunocromatográfico é o mais eficaz. O teste imunocromatográfico promove a detecção visual e qualitativa de anticorpos (IgG, IgM e IgA) contra um antígeno recombinado de 47-kDa do T. pallidum em sangue total, soro e plasma humano. O sangue pode ser coletado por punctura do quirodáctilo. A leitura do teste é feita entre cinco e 20 minutos após sua realização. A sensibilidade e a especificidade do teste são de 93,7% e 95,2%. Entretanto, o teste não deve ser usado como critério exclusivo no diagnóstico da infecção pelo T. pallidum .
· Exame do Líquor: O exame do líquor cefalorraquidiano (LCR) deverá ser indicado nospacientes que tenham o diagnóstico sorológico de sífilis recente ou tardia com sintomas neurais e em pacientes que mantiverem reações sorológicas sanguíneas apresentando títulos elevados após o tratamento correto. A punção lombar nos casos de sífilis latente tardia (mais de um ano de duração ou de duração desconhecida) e em pacientes HIV-positivos independente do estágio da sífilis tem sido questionada, embora mantida como recomendação nos manuais de controle. O diagnóstico é feito pela combinação de positividade à prova sorológica, aumento da celularidade (maior que 10 linfócitos/ml) e proteínas no LCR (superior a 40mg/dl). 
O VDRL é a prova recomendada para o exame do líquor. O VDRL no líquor tem baixa sensibilidade (30-47% falso-negativo) e alta especificidade. O FTA-ABS pode ser positivo pela passagem de anticorpos por difusão do sangue para o LCR em pacientes com sífilis. Porém é um teste altamente sensível, e a neurossífilis poderá ser excluída diante de um FTA-ABS negativo.
5. Interpretar os resultados dos testes diagnósticos existentes e correlacionar com os dados clínicos, resultados dos testes laboratoriais, histórico de infecções passadas e exposição recente.
Os resultados dos testes devem ser interpretados em associação com os dados da história clínica do indivíduo e com os dados epidemiológicos. A seguir apresentamos a possível interpretação para diferentes combinações de resultados. 
Interpretação dos resultados:
Cicatriz sorológica é o termo utilizado para as situações nas quais o indivíduo, comprovadamente tratado, mas ainda apresenta reatividade nos testes.
Nestes casos, os testes treponêmicos tendem a ser reagentes, e os testes não treponêmicos quantitativos apresentam baixos títulos. É um erro considerar títulos baixos apenas como cicatriz sorológica ou como reação falsamente positiva.
Lembremos que a sífilis não confere imunidade permanente e os indivíduos podem se recontaminar tantas vezes quantas forem expostos ao Treponema pallidum. No início de cada infecção os títulos esperados são baixos. Só é possível determinar que se trata de cicatriz sorológica quando for comprovado que o indivíduo teve sífilis e realizou tratamento adequado. 
Somente os testes não treponêmicos quantitativos são indicados para avaliar a eficácia do tratamento da sífilis. Recomenda-se a realização de testes para acompanhamento da resposta ao tratamento a cada seis meses, até o final do segundo ano após o tratamento. 
Quanto mais precoce for o tratamento após a infecção, mais rapidamente haverá desaparecimento dos anticorpos circulantes, com a consequente negativação dos testes não treponêmicos – ou sua estabilização em títulos baixos. 
Para a maioria dos usuários tratados, espera-se que haja reversão dos resultados, e que os testes se tornem não reagentes entre 6 e 30 meses após o tratamento. Entretanto, na sífilis tratada tardiamente os testes podem nunca se negativar, persistindo a detecção de anticorpos em títulos baixos. 
A sorologia, quando se apresenta repetidamente reagente em títulos baixos em usuários corretamente tratados, não tem significado clínico e devem ser considerados curados. Segundo a literatura, os títulos diminuem cerca de quatro vezes após três meses e oito vezes aos seis meses após o tratamento.
Alguns autores já relataram que o teste permaneceu reagente nas seguintes percentagens, conforme o período de progressão da doença em que foi feito o tratamento: 
Segundo a literatura, cerca de 85% das amostras de indivíduos adequadamente tratados permanecem positivas nos testes treponêmicos durante muitos anos – em alguns casos, durante toda a vida. Além disso, aproximadamente 1% da população em geral apresenta reações falsamente positivas nos testes treponêmicos.
6. Conhecer o tratamento preconizado e o monitoramento da resposta terapêutica (sucesso tratamento).
A sífilis é uma doença que permite a sua classificação a depender dos sinais e sintomas apresentados. Entretanto a maioria das pessoas com sorologia positiva não apresentam qualquer evidência da infecção. Assim, da mesma forma que o parceiro na ausência de cancro duro (sífilis primária) ou exantema (sífilis secundária), a gestante deverá ser tratada como sífilis latente tardia ou terciária. Sendo o tratamento com uso de Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI Concomitante com o parceiro sexual.
Será considerado tratamento adequado quando:
· Todo tratamento completo, adequado ao estágio da doença, feito com penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente.
Será considerado tratamento inadequado quando:
· Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; 
· Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; 
· Tratamento inadequado para a fase clínica da doença; 
· Tratamento não instituído no prazo de até 30 dias antes do parto; 
· Ausência de documentação de tratamento anterior;
· Ausência de queda dos títulos (sorologia não-treponêmica) após tratamento adequado;Parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou quando não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento. 
7. Definir a relação de Jarisch-herxheimer e suas repercussões.
A Reação de Jarisch-Herxheimer é um tipo de reação cutânea caracterizado por eritema, dor ou prurido, febre, artralgia e mal-estar, que se relaciona a aplicação da penicilina quando a paciente se encontra na fase secundária da sífilis, sendo um evento que não requer maiores condutas além de sintomáticos. Já a reação à penicilina independe do estágio de qualquer doença ou mesmo se houve aplicação anterior da medicação requerendo um tratamento de emergência. Vejamos abaixo as principais diferenças entre essas reações. 
8. Conhecer como conduzir adequadamente os parceiros sexuais.
Um grande desafio no enfrentamento da sífilis congênita refere-se à dificuldade de testagem e tratamento da parceria(s) sexual(is) de gestante com diagnóstico de sífilis. Contudo, considerando que em cada relação sexual com uma pessoa infectada há uma chance em torno de 30% de contágio, todo parceiro sexual de gestante com diagnóstico é potencialmente ou presumivelmente infectado também, entretanto, alguns quando encontram-se na fase primária ou terciária da doença podem ter seus exames imunológicos negativos o que dificulta a abordagem bem como o tratamento subsequente.
Orientações básicas para parceria (s) sexual (is): 
· Gravidade da doença: a sífilis é uma doença grave que pode ou não ser sintomática a depender do estágio de evolução. Os sinais e sintomas embora possam demorar anos para serem percebidos pela pessoa podem determinar infecções em órgãos extragenitais como coração e sistema nervoso central (SNC) ocasionado sinais e sintomas inespecíficos; 
· Drogas para tratamento: embora seja bastante temido o tratamento com Penicilina é seguro e única forma de ser considerado adequado para a gestante e concepto. Pois quando não for possível realizar o tratamento com penicilina, o filho da gestante será considerado infectado e deverá receber tratamento completo com penicilina via endovenosa (EV) ou intramuscular (IM) por 10 dias além de ser exposto a todos os exames de investigação para sífilis congênita; 
· Possibilidade de Resultados sorológicos: considerando que toda parceria sexual de uma pessoa infectada presumivelmente é infectada também, mesmo diante de um resultado não reagente, não é possível excluir a sífilis, necessitando tratamento; 
· O Tratamento: o tratamento deverá ocorrer de forma CONCOMITANTE com a parceria. Na ausência de sinais e sintomas característicos da primeira ou segunda fase, não é possível determinar tempo de exposição ou localização do Treponema. Assim, da mesma forma que a gestante, na ausência de cancro duro (sífilis primária) ou exantema (sífilis secundária), parceria sexual deverá ser tratada como sífilis latente tardia ou terciária. Sendo o tratamento com uso de Penicilina G benzatina,2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI, concomitante ao tratamento da gestante. 
 
Considera-se TRATAMENTO CONCOMITANTE com a parceria sexual da gestante com sífilis quando o tratamento deste (a) ocorrer entre a data de início até a data de aplicação da última dose do tratamento da gestante. Nas situações em que o parceiro sexual encontra-se ausente, fora do convívio da gestante e sem relações sexuais com a mesma, o tratamento deverá ocorrer antes de voltar a ter contato sexual com a gestante tratada.
9. Definir cicatriz sorológica e seus parâmetros.
Os testes não treponêmicos (VDRL/RPR) devem ser realizados em gestantes mensalmente até o parto e população geral a cada 3 meses no primeiro ano e a cada 6 meses no segundo ano; 
· A redução em quatro vezes nos títulos da sorologia (1:64 para 1:8) ou sua negativação em seis a nove meses após o tratamento demonstra a cura da infecção; 
· No caso de sífilis primária e secundária, os títulos devem declinar em torno de duas vezes em 3 meses (Ex: 1:32 para 1:8) e três vezes após 6 meses (Ex: 1:32 para 1:4). Se os títulos se mantiverem baixos (<1:8) e estáveis em duas oportunidades, após dois anos, pode-se dar alta; 
· A elevação de títulos do VDRL/RPR em duas diluições (exemplo: 1:2 para 1:8) em relação ao último exame realizado, justifica um novo tratamento com a mesma droga e dose anterior; 
· Considerar a necessidade de oferecimento de testes periódicos em pessoas e parceria (s) sexuais com vulnerabilidade aumentada. 
 
10. Conhecer as repercussões ao RN exposto a sífilis, critério de diagnósticos e tratamento proposto
Sífilis Congênita Precoce 
Surge até o 2º ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliação epidemiológica criteriosa da situação materna e de avaliações clínica, laboratorial e de estudos de imagem na criança. O diagnóstico na criança, entretanto, representa um processo complexo, tendo em vista que mais da metade são assintomáticas ao nascimento ou os sinais são muito discretos ou pouco específicos, naquelas com expressão clínica. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnóstico da Sífilis na criança.
Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais características dessa síndrome são excluídas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou osteíte ou osteocondrite (com alterações características ao estudo radiológico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras características clínicas incluem: petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite.
Entre as alterações laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reação leucemóide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.
 pênfigo palmo-plantar
Sífilis Congênita Tardia
Surge após o 2º ano de vida. Igualmente à forma precoce, o diagnóstico deve ser estabelecido com base nos mesmos critérios. Além disso, é importante estar atento na investigação para a possibilidade de a criança ter sido exposta ao T. pallidum, por meio de exposição sexual. 
As principais características dessa síndrome incluem: tíbia em “lâmina de sabre”, articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados, molares em “amora”, mandíbula curta, arco palatino elevado, surdez neurológica e dificuldade no aprendizado.
Outras Situações:
· Óbito fetal (natimorto) por sífilis: Define-se natimorto por sífilis todo feto morto, após 22 semanas de gestação ou com peso igual ou maior a 500 gramas, cuja mãe portadora de sífilis não foi tratada ou foi inadequadamente tratada.
· Aborto por sífilis: Define-se aborto por sífilis toda perda gestacional, ocorrida antes de 22 semanas de gestação, ou com peso menor a 500 gramas, cuja mãe é portadora de sífilis e não foi tratada ou foi inadequadamente tratada.
1. Primeiro critério de caso suspeito de sífilis congênita: filho de mãe que recebeu diagnóstico de sífilis na gestação, ou durante o trabalho de parto que teve uma ou mais das circunstancias descritas abaixo: 
· Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; 
· Tratamento materno incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; 
· Tratamento inadequado para a fase clínica da doença; 
· Tratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto; 
· Parceiro (s) sexual (is) com sífilis não tratado (s) ou tratado (s) inadequadamente. 
2. Segundo critério de caso suspeito de sífilis congênita: Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes evidências sorológicas: 
· Titulações ascendentes (testes não treponêmicos); 
· Testes não treponêmicos reagentes após seis meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); 
· Testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; 
· Títulos em teste não treponêmico maiores do que os da mãe, em lactentes; 
· Teste não treponêmico reagente com pelo menos uma das alterações: clínica, liquórica ou radiológica de sífilis congênita. 
3. Terceiro critério de caso suspeito de sífilis congênita: 
· Aborto ou natimorto cuja mãe apresente teste para sífilis não treponêmico reagente com qualquer titulação ou teste treponêmico reagente, realizados durante o pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado. 
4. Quarto critério de caso suspeito de sífilis congênita: 
· Toda situação de evidência de infecção pelo Treponema Pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra da lesão, biópsia ou necropsia de criança, aborto ou natimorto.
A abordagem do tratamento do recém-nascido deve se realizar VDRL, em amostra de sangue periférico, de todos os RN cujas mães apresentaram VDRL reagente na gestação, no parto ou na suspeita clínica de sífilis. O sangue de cordão umbilical não deve ser utilizado pelo risco de falso-positivo e falso-negativo. 
O título do RN deve ser comparado com o da mãe, colhido no momento do parto, e será considerado positivo quando o título da criança for superior a 4 vezes o título materno. Porém, o teste pode resultar negativo se a mãe foi recentemente infectada ou, ainda se a mãe foi tratada na gestação e os títulos estão caindo. 
Portanto, o diagnóstico definitivo de sífilis congênita requer a avaliação da história clínico-epidemiológica da mãe, (incluindo a adequação, ou não, do tratamento específico) e de exames laboratoriais e de imagem para classificação final do caso e instituição da antibioticoterapia. 
Em resumo, na sífilis congênita, a utilidade do VDRL é:
a) Realizar triagem dos recém-nascidos possivelmente infectados, filhos de mães com teste não-treponêmico reagente na gravidez ou parto, para que sejam investigados com exames complementares.
b) Permitir o seguimento do recém-nascido com suspeita de infecção. Caso os títulos diminuam até a negativação, conclui-se que são anticorpos passivos maternos e não houve sífilis congênita. Caso os títulos permaneçam reagentes até o terceiro mês de vida, a criança deverá ser tratada, pois após esse período as sequelas começam a se instalar.
c) Comparar os títulos com o da mãe (se o título for maior do que o da mãe é uma forte evidência de infecção congênita por sífilis).
d) Seguimento de recém-nascido tratado. Os títulos deverão diminuir até a negativação, que pode ocorrer até o fim do segundo ano nos infectados.
Conforme algoritmo abaixo (Figura1) deve-se solicitar, além do VDRL, hemograma, Líquido Cefalorraquidiano (LCR) e radiografia de ossos longos. 
As alterações do LCR encontradas em recém-nascidos com neurossífilis são: celularidade > 25 leucócitos/mm3, proteínas > 150mg/dl em RN determo e > 170mg/dl em RN pré-termo e/ou VDRL reagente.
As crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo preconizado, devem ser convocadas para reavaliação clínico-laboratorial e reiniciado o tratamento, de acordo com os esquemas anteriormente descritos.
 Estudo do Líquido Cefalorraquidiano (LCR / líquor) no diagnóstico da Sífilis congênita:
A ocorrência de alterações no LCR é muito mais frequente nas crianças sintomáticas com outras evidências de sífilis congênita, do que nas crianças assintomáticas, apesar de infectadas.
Caso não haja contra-indicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o perfil protéico e o VDRL, em todos os casos de sífilis em crianças, para a exclusão do diagnóstico de neurossífilis. Não se recomenda o uso do RPR no LCR.
A presença de leucocitose (mais de 25 leucócitos/mm3) e a elevada concentração de proteínas (mais de 150 mg/dl) no LCR em um recém-nascido com suspeita de sífilis congênita deve ser considerada como evidências adicionais para o diagnóstico. Uma criança com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossífilis, independentemente de haver alterações na celularidade e/ou na concentração de proteínas do LCR.
Se a criança for identificada após o período neonatal (acima de 28 dias de vida), as alterações no LCR incluem: VDRL positivo e/ou concentração de proteínas de 40 mg/dl ou mais e/ou contagem de leucócitos de 5 células/mm3 ou mais.
Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda a criança com o diagnóstico/suspeita de sífilis congênita receba tratamento específico que seja adequado para o tratamento da neurossífilis.
Radiografia de Ossos Longos no diagnóstico da Sífilis Congênita:
As alterações radiológicas indicativas de envolvimento de metáfise e diáfise de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero) são encontradas em 75% a 100% das crianças que se apresentam com evidências clínicas (incluindo osteocondrite, osteíte e periostite) de sífilis congênita recente.
Entretanto, a utilização das alterações radiológicas como critério diagnóstico da sífilis congênita em crianças assintomáticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justifica-se a realização desta avaliação por imagem nos casos suspeitos de sífilis congênita tendo em vista que entre 4% a 20% dos recém-nascidos assintomáticos infectados, as imagens radiológicas representam a única alteração.
As alterações radiológicas mais frequentes são: osteocondrite, periostite (evidentes respectivamente com 5 e 16 semanas após aquisição da infecção fetal) e osteomielite.
Manejo adequado do recém-nascido:
· Realizar VDRL em amostra de sangue periférico de todos os recém-nascidos cujas mães apresentaram VDRL reagente na gestação, ou no parto, ou em caso de suspeita clínica de sífilis congênita.
· O sangue do cordão umbilical não deve ser utilizado para fins de diagnóstico sorológico devido à presença de sangue materno e ocorrência de atividade hemolítica, o que pode determinar resultados falsos.
· Realizar radiografia de ossos longos, hemograma e análise do LCR em todos RN com VDRL reagente ou suspeita clínica de sífilis congênita ou ausência de tratamento materno adequado.
· Tratamento imediato dos casos detectados de sífilis congênita e sífilis materna, incluindo a parceria sexual.
· Notificação e investigação obrigatória de todos casos detectados, incluindo os natimortos e abortos por sífilis (Portaria vigente que define a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional: no 2325 de 8 de dezembro de 2003 – Diário Oficial da União no 240 de 10 de dezembro de 2003, página 81, Seção 1).
Seguimento:
· Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimensais do 6º ao 12º mês;
· Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos;
· Realizar TPHA ou FTA-Abs para sífilis após os 18 meses de idade para a confirmação do caso;
· Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infecção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previsto acima;
· Diante de elevação do título sorológico ou da sua não negativação até os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
· Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos;
· Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliação liquórica a cada 6 meses até a normalização do mesmo; alterações persistentes indicam avaliação clínico-laboratorial completa e retratamento;
· Nos casos de crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criança para reavaliação clínico-laboratorial, e reiniciar o tratamento da criança, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.
Casos do Campo de Pratica:
Referencias:
· AVELLEIRA, João Carlos Regazzi; BOTTINO, Giuliana. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. An. Bras. Dermatol.,  Rio de Janeiro ,  v. 81, n. 2, p. 111-126,  Mar.  2006 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962006000200002&lng=en&nrm=iso>. access on  25  May  2020.  https://doi.org/10.1590/S0365-05962006000200002.
· Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases – Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64(RR-3):45-49. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6403.pdf
· Kolmann TR & Dobson SRM. Syphilis. In: Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Remington and Klein’s infectious diseases of the fetus and newborn infant. Christopher B. Wilson, Victor Nizet, Yvonne A. Maldonado, Jack S. Remington, Jerome O. Klein (eds). 8th edition. Philadelphia: Saunders; 2016, pg 512-543.
· SES-SP – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Referência e Treinamento DST/Aids. Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo. Guia de bolso para manejo da sífilis em gestantes e sífilis congênita. 2.ed. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde. 2016. 112p. [acesso em 07 set 2016]. Disponível em http://www.saude.sp.gov.br/resources/crt/publicacoes/outras-publicacoes/guiadebolsodasifilis-2edicao2016.pdf?attach=true. 
· Silva, Clediberta & Sousa, Rhayza & Assis, Elisangela & Galdino, Michelline & Sousa, Milena. (2017). Sífilis na gestação e a repercussão neonatal: o agravo da sífilis congênita. Revista COOPEX/FIP (ISSN:2177-5052). 8. 1-17.
· LONDRINA. Prefeitura do Município. Secretaria Municipal de Saúde Manual do cuidado no pré-natal e puerpério na atenção primária em  Saúde/ Eni do Carmo de Souza, Marcos André da Silva (col.)...[ et all] – 2. ed. – Londrina : SMS. 2016.
· Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Diretrizes para controle da sífilis congênita: manual de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST/Aids. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 72 p. il. – (Série Manuais 24)